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LEXER nr Köntosbebo nr Pb., Pbof. MADELUNG in Stbassbubo i. e., Pbof. HÄRTENS n Bebun, Pbof. MÜLLER in Rostock, Dr. A. NEUMANN in Berlin, Prof. PATR in Gbaz, Pbof, PERTHES in Lbipzio, PBof. POPPERT in Giebsen, Pbof. RIEDEL in Jena, Pbof. E. Rose in Bebun, Pbof. RYDYGIER in Lembebo, Oenebalbtabsabzt Db. SCHJERNING or Berlin, Pbof. SONNENBURG in Berlin, Prof. TRENDELENBURG nr Leipzig, Dr. WIESINGER in Hamburg, Prof. Wilms in Basel, Prof. WTTZEL in Bonn Pbof. Db. Rose m Berlin, UND unter MITWIRKUNG VON Prof. Db. Tbendelenbubg m Lbipzio, Pbof. Db. Bieb in Bonn REDIGIERT VON Prof. Dr. HELFERICH IN KIEL Siebenundachtzigster Band. Mit 47 Abbildungen im Text and 1 Tafel LEffZIG, VERLAG VON P. C. W. VOGEL 1907. 172238 Dniok von August Pries in Leipzig; Inhalt des Siebenundachtzigsten Bandes. Erstes, Zweites nnd Drittes Heft, ausgegeben März 1907. Seite L Au8 der chinirgiBclien Abteilang des Diakonissenhaases za Posen. (Dirig. Arzt : Med.-Bat Dr. Borchard.) Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlang. Von Med.-Bat Dr. Borchard 1 n. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Gtöttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrüge zur Nierenchirurgie: II. Hydro-Pyonephrosen und Stein- nieren. Von Privatdozent Dr. H. Doering, I. Assistenzarzt der Klmik 32 m. Traumatische Leberrupturen mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. Von J. Fertig, leitendem Arzt der chirurg. Ab- teilung des Landkrankenhauses in Hanau 87 IV. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu GK^ttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. Von Dr. Adolf Jenckel, Privatdozent und früherem Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) 94 y. Aus der chirurgischen Abteilung des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain zu Berlin. Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube (Ganglion Gasserie und Sinus cavernosus) und der Hypophyse. Von Dr. W. Braun, Oberarzt der Abteilung. (Mit 6 Abbil- dungen im Text und Tafel I.) 130 VI. Appendidtis und Ikterus. Von Dr. G. A Idehoff, Chefarzt des Elisabeth-Krankenhauses zu Halle a. S 160 VIL Ileus bei Appendicitis. Von Prof. H. Haeckel, Direktor der Chirurg. Abteilung des städtischen Krankenhauses zu Stettin . 170 lY Inhalt des siebenundachtzigsten Bandes. Seite VIII. Aus dem Landkrankenhaus zu Kassel. Das Meckelscbe Divertikel als Ursache des Darmverschlusses. Von Dr. A. Jäckhi dirig. Arzt der chirurgischen Abteilung. (Mit 3 Abbildungen.) 182 IX. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor : Geh..Rat Prof. Dr. Braun.) Ein Fall von Spontangangran an einzelnen Fingerkuppen der linken Hand. Von Dr. Fvers, Marine-Stabsarzt, kommandiert zur Klinik 209 X. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Qöttingen. (Direktor: Qeh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrag zur Kasuistik der Geschwülste des Hodensackes. Haemo- Lymphangioma cavemosum partim cystoides scroti. Von Dr. Wilhelm Bosenberger, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Ab- büdung.) 218 XI. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibiae. Von Dr. Fritz Linkenheld, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) 226 Xn. Seekriegs -Chirurgie (nach Erfahrungen des russisch-japanischen Krieges). Von Marine-Oberstabsarzt Dr. Matthiolius, z. Z. Yokohama 254 Xin. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor: Geh.-Bat Prof. Dr. Braun.) Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. Von Dr. Otto Creite, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Abbildung.) . . . 275 XIV. Besprechungen: 1. A. V. Bardeleben, Erfahrungen über Cholecystektomie und Cholecystenterostomie nach 286 Gallenstein-Laparotomien. Zu- gleich ein Beitrag zur normalen und pathologischen Anatomie der Gallenwege. (Baum) 310 2. Enderlen und Gasser, Stereoskopbilder zur Lehre von den Hernien. (Göbell) 311 Anzeigen literarischer Neuigkeiten 311 Berichtigung 312 L Ans der chimrg. AbteiluDg des Diakomssenhaases zu Posen. (Dirig. Arzt: Med.-Rat Dr. Borchard.) Die Yerletznngen des Nernis radialis und ihre Behandlnng, Von Med.-RAt Dr. Borehard. Die Yerletziiiigtti des Nerms radialis nehmen eine gewisse SonderstaUnng ein. Direkte Dnrcfatrennongen durch scharfe Oe* waUen sind seltener nnd weniger yon Nebenverletzongen wichtigerer Teile begidtet, Schädigungen durch stumpfe Gewalten häufiger wie bei anderen Nerven. Auch hierbei kommt es nur in einer geringen Anzahl, unter 79 Oberarmbrfichen 3 mal, zu völligen Durchtrennungen. Die Heilungsaussichten sind infolgedessen bei richtiger Therafue gute. Wegen der eigenartigen anatomischen Verhältnisse im Verlauf des Nerven haben unsere operativ therapeutischen Maßnahmen auf Um- stände Bftcksicht zu nehmen, Isolierung des Nerven von der harten Unterlage, Befreiung von dem Druck des Lig. intermus. extern., die wir anderswo nicht kennen. Nur aus der Kenntnis und Berftck- ncktigung aller dieser Umstände läßt sich eine erfolgreidie Therapie herleiten. Es schien mir wichtig genug, zumal in der Literatur zahlreiche Mißerfolge nur durch das Außerachtlassen der ^Verhütung postoperativer Schädigungen des Nerven zu erklären sind, gerade kieranf unter Zugrundelegung der von mir operativ 'behandelten FiUle hinzuweisen. Der Nervus radialis liegt in seinem spiraligen Verlauf um den Oberarmschaft vom Eintritt zwischen die lateralen Fasern des Tricepe bis handbreit oberhalb des Condyl. extemus unmittelbar dem Periost auf. Zwischen den Muskelfasern ist die Verschieb- barkeit sehr gering, besonders wenn der Triceps sich zusammen- zieht Außerhalb dieses Verlaufes ist die Verschiebbarkeit auf dem D«iitsobe ZeitscbrlA f. Obirargie. LXXXVn. Bd. 1 2 I. BOBCHARD Knochen relativ groß, wenn nicht der Sulcns radialis stark ausge- bildet ist. Ist das letztere der Fall, so wird bei Anspannung der Muskulatur der Nerv in den Kanal hineingepreßt Am meisten ist der Nerv Insulten ausgesetzt dort, wo er sich auf die Außenseite umschlägt, weil hier die innere Kante des Sulcus sehr stark vor- springt, und noch dazu der Nerv durch einen stärkeren Bindegewebe- streifen, welcher ihn von den Tricepsfasern trennt, überbrückt wird. Diese Stelle entspricht der oberen Grenze des mittleren Drittel des numerus. Es steht jetzt wohl allgemein fest, daß nach querer Durch- trennung der Nerven der periphere Nervenabschnitt vollkommen degeneriert, während die Degeneration am zentralen Stück gewöhn- lich an der ersten Ran vi ersehen Einschnürung Halt macht Die physiologische Degeneration geht der anatomischen voraus. Eine mäßige Kompression der Nerven ruft durch das Verschioben der Mark- und PerifibriUärsubstanz eine lokale Schädigung der Nerven- fasern hervor, welche zwar zunächst noch die Leitung zuläßt, mit der Zeit aber trotz der erhaltenen Leitungsf&higkeit zur Degene- ration führt Tägliche Reizung des peripheren Stumpfes beschleunigt die Degeneration wesentlich. Nach van Lier bleibt bei Narben- druck, der gleichmäßig ist und nach und nach intensiver wird, die Läsion geringer, der Nerv bleibt im ganzen, nur das Axoplasma wird durch das schnürende Bindegewebe fortgedrücktj Hört dieser Druck auf, so kann der Nervenstamm wieder leiten. — Bei Schädigung von gemischten Nerven ist die Deutung der Degeneration der sensiblen Fasern keine einheitliche. Auf die letzteren Theorien einzugehen, würde für unser Thema zu weit führen, konmit überdies praktisch für uns nicht in Betracht Die Regeneration ist nur durch Hindurchwachsen des Achsen- zylinders möglich, eine Regeneration |aus dem peripheren Stück; eine Regeneration des Achsenzylinders aus den übrigen Bestand- teilen gibt es nicht Die Regeneration der verletzten Nerven ist nur unter dem Einfluß des zentralen Endes möglich. Handelt es sich um völlige Durchtrennung der Nerven, so daß also die Achsen- zylinder sich völlig neu bilden müssen, so haben wir es mit einem Auswachsen derselben in der ganzen Länge zu tun. Femer ist experimentell nachgewiesen, daß das zentrale Ende der peripheren Nerven mit dem peripheren Ende eines andern verwachsen kann, ohne Unterschied in der Regeneration; sowohl zentrale wie peri- phere Stümpfe können je untereinander verwachsen, jedoch scheint Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 3 es, als ob eine gewisse Abneigong gegen das Zosammenheilen von Fasern gleicher Polarisation besteht Motorische and sensible Fasern können ebenfalls miteinander verwachsen ; ein doppelt durchschnittener Nerv kann an beiden Schnittflächen zusammen- wachsen. Wie ich in der kurzen Skizzierung der Anatomie hervorge- hoben habe, ist der Nerv am meisten Schädigungen ausgesetzt an der Stelle, wo er die höchste Erhebung der hinteren äußeren Kante des Hnmerus passieren muß; hier entspringt der äußere Kopf des Triceps, und die Fasern dieses Muskels kreuzen den an der Außen- seite ziehenden Nerven. Da sich der Muskel bei seiner Zusammen- ziehung an den Knochen anlegt, so müßte bei jeder Kontraktion des Muskels eine Kompression des Nerven erfolgen, wenn dieser nicht, wie es Gerulanos in seiner Arbeit dargetan hat, um 1 cm nach außen ausweichen könnte. Tritt nun eine Kontraktion des Triceps sehr plötzlich, unvermutet ein, so hat der Nerv, der durch die Zusammenziehung des äußeren Kopfes des Triceps sonst all- mählich verschoben wird, nicht mehr Zeit, auszuweichen; er wird aber der vorspringenden Kante gedrückt So entstehen die Läh- mungen des Radialis, wenn z. B. der Arm in seinem Übei^ang von der Beugung zur forcierten Streckstellung gehemmt wird. Gerulanos sah eine Lähmung des Nervus radialis zustande kommen bei einem Arbeiter, der beim Schaufeln plötzlich auf einen harten Gegenstand gestoßen war. — Ähnliche Fälle hatten vor ihm Oppenheim, Gowers beobachtet Später hat Bernhardt einen Fall mitgeteflt, wo durch das Aufstoßen mit einer schweren Eisen- stange auf einen Stein Lähmung des Radialis eintrat Schon Gerulanos wies darauf hin, daß eine gewisse Prädis- poaition oftmals nicht außer acht zu lassen wäre und glaubte, daß die häufige RadiaUslähmung bei Bleiintoxikation zurückzuführen sei; einmal auf die durch die Vergiftung bedingte Disposition, dann aber auf die Reize, welche der Radialis bei den meisten Bewegungen des Armes erfährt. So wirkt dies disponierende Moment und die schädigende Ursache zusammen, um die Lähmung komplett zu machen. Ähnlich haben wir uns auch den von Neugebauer mitgeteilten Fall zu erklären, wo 9 Jahre nach einem Oberarmbruch eine Läh- mung des Nerven eintrat, weil der betreffende Patient eine andere schwere Beschäftigung übernommen hatte. Ich selbst habe einen Patienten in Beobachtung gehabt^ bei welchem nach einem Oberarmbruch eine schwere Radialislähmung 1. BOBCHAJID eintrat, aod bei wekhem aafierdem eine äußerst hartnäckige Ischias sidi einstellte. Dem von Gernlanos beobachteten Fall von indirekter Nervea- lähmung möchte ich noch zwei andere hinzufügen. Die Kranken* geschichte des ersten ist folgende: I. K. St, 26 Jahre alt, aufgenommen am 80. VIII. 1898; entlassen am 12. XI. Im November 1897 schlag er beim Schipp^i mit der eigenen Schippe stark gegen die seines Mitarbeiters, als beide Schippen sieh in der Luft befanden. Die Schippe fiel ihm aus der Hand, da er gleich eine Schwäche und Schmerzen in derselben bekam. Nach 14 Tagen versuchte er weiter zu arbeiten, was ihm aber wegen Schwäche im Handgelenk nicht gelang. — Befund: rechte Hand hängt noch abwärts, kann nicht gehoben werden. Die Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Sensibilitätsstömngen nicht vorhanden. Elektrische Erregbarkeit zeigt keine wesentlichen Störungen. Behandlung mit Elektrizität und Massaga Bei der Entlassung arbeiten die Strecker wieder, jedoch mit gringerer Kraft IL In dem 2. Falle handelt es sich um einen 36 Jahre alten Zimmer- mann, der beim Hobeln plötzlich gegen eine harte Stelle im Holz stieß und nachher gleich Schwäche im Arm und Unfähigkeit, seine Hand zu gebrauchen, bemerkte. (Typische Radialislähmung.) Beide Fälle gingen in Heilung über. Derartige Läsionen des Nervus radialis sind wegen ihrer Ätio- logie äußerst interessant Fttr eine zu schwere Alteration der Nerven» die nicht durch eine Behandlung mit Elektrizität usw. rückgängig wären, geben sie nach den bisher veröffentlichten Fällen keine Veranlassung. Direkte scharfe Verletzungen des Nervus radialis sind wegen der geschützten Lage des Nerven relativ selten, nur an zwei Stellen kommen sie öfter vor, und zwar dort, wo der Nerv die Achselhöhle verläßt, kann ein Stich von hinten her den Nerven wie die Arteria brachialls treffen, und zweitens, etwa in der Höhe der Umschlag- stelle, also in der Mitte des Oberarmes, weil hier beim Parieren eines Stiches gerade die zu verletzende Stelle vorgehalten wird. Am Unterarm sind Durchtrennungen durch scharfe Gewalten selten und nur mit weitgehenden Muskelverletzungen möglich. III. J. J. Arbeiter, aufgenommen am 8. VI. 1904, entlassen am a IX. 1904. Am 31. V. 1904 fiel ihm eine Axt mit der Schneide auf den linken Unterarm, und verursachte 16 cm oberhalb deg Handgelenkes eine quer gestellte, glatte Schnittwunde. -- Befand: 44jähriger, großer Mann. Auf der Dorsalseite des linken Vorderarmes eine schräg verlaufende, nahezu Die Verletzungen des NervuB radialis und ihre Behandlung. 5 geheilte 2^2 ^^ lauge Wände. Linke Hand hilngt schlaff herunter. Beagang der Finger mOglich; jedoch ist die Kraft, mit der dieselbe itus- geftthrt wird, deutlich geringer wie rechts. Von der Streckmusknlatur ist nur der Extensor carp. rad. t&tig. Elektrische Erregbarkeit der Strecker nicht möglicL Sensibilität erhalten. Diagnose: Verletzung des Ramus profund, nerv, radialis. Nach Heilung der Wunde, um eine sichere prima intentio zu er^ fielen, Freilegung des verletzten Nervenastes durch L&ngsschnitt zwischen Extensor poUicis longus und brevis. Beide Muskelbftuche .erweisen sich verletzt Der Nerv ist durchtrennt, seine Enden, von denen der obere kolbig verdickt ist, stehen ca. IV2 ^^ auseinander, werden angefrischt und durch 2 feine Katgutnfthte direkt vereinigt. Vereinigung der Wunde durch Naht ohne Drainange. Heilung p. p. Nachbehandlung mii Massage and Elektrizität Bei der Entlassung, 2 Monate nach der Operation, noch kein Erfolg. Bei der Nachuntersuchung am 12. X. keine Besaerung in motorischer Beziehung. Dagegen hatten sich trophische Störungen einge- stellt, bestehend in blftulichroter Verfärbung des Unterarmes, Herabsetzung der Hanttemperatur, leichter Verdickung der Hand- und Fingergelenke. Untersuchung am 1. XI. 1905. Die trophischen Störungen sind ge- schwunden. Die Bewegungen in allen vom Radialis versorgten Muskeln sind wiedergekehrt, geschehen jedoch mit noch geringerer Kraft. Die Mus- kulatur der Strecker ist noch deutlich atrophisch. Die Fanstschlußkraft der Beuger ist stärker geworden. Ich möchte nur kurz darauf hinweisen, daß, um eine sichere prima intentio zu erzielen, erst die Vernarbung der Verletzung ab- gewartet wurde. Trotzdem die Verletzung sehr peripher lag, dauerte es dodi 8 Mon^ bis sich die motorischen Funktionen einstellten. Die trophischen Störungen waren vorhanden beim Fethlen jeder Sensi- bilitatsstörung. Die Leitung in den verletzten Nerven hat sich Völlig wiederhergestellt Bei den scharfen Durchtrennungen am Oberarm kann es pas- sieren, daß der Nerv nur teilweise verletzt ist Da die teilweise Dnrchtrennung des Nerven nicht immer Lähmungserscheinungen zur Folge zu haben braucht, so würde eine derartige Verletzung symptomlos verlaufen, wenn nicht im weiteren Verlaufe durch die Narbe oder ein sich ausbildendes Aneurysma ein Druck auf den Nerv ausgeübt und die Lähmung eine vollkommene würde oder Neuralgien einträten. Heule berichtet in seinen Erfahrungen aus dem russisch-japanischen Krieg über derartige Lähmungserschei- nuQgen, welche durch ein Aneurysma bedingt waren. Ich selbst habe einen sehr interessanten Fall in dieser Be- ziehung beobachtet, dessen Krankengeschichte folgt: IV. A. G., BaufOhrer, 27 Jahre, aufgenommen am 11. VI. 1902, ent- Ittsen am 21. VII. 1902. Anfangs Mai hat er von hinten einen g L BORCHARD Messerstich in die linke Schalter bekommen; es trat eine sehr starke Blutung ein. Am Tage nach der Yerletzang bemerkte Pat, daß die Hand schlaff hemnterhing and daß es ihm nicht möglich war, die Finger ausza- strecken. Es stellten sich gleich nach dem Unfall Schmerzen im ganzen Arm ein. Dieselben nahmen immer mehr zu. — Befund: £twas blaE aussehender, leidlich kräftiger Mensch. In der Höhe der hinteren Achsel- falte eine 1 cm lange, quer gestellte rötliche Narbe. Der linke Ann ist stark abgemagert, die Hand hängt schlaff herab. Streckung der Hand nicht möglich, ebenso nicht der Grundgelenke der Finger. Streckung des Unterarmes schwächer wie rechts. Der Musculus triceps kontrahiert sich kauin. Die Interossei, sowie die Beugemuskulatur ebenfalls etwas atro- phisch. Sensibilität im Radialis- und Ulnarisgebiet herabgesetzt. Elektrisch: Medianus und Ulnaris intakt; Radialisgebiet zeigt teilweise Entartungsreaktion. An der unteren Grenze der Achselhöhle befindet sich eine haselnuBgroße pulsierende Geschwulst. Diagnose: Aneurysma der Art. brachialis. Druck auf den Ulnaris, Lähmung des Radialis. Operation 14. VI. 1902: Längsschnitt tlber die Geschwulst in die Achselhöhle hinein in der Verlängerung der hinteren Achselhöhlenfälte, Unterbindung der Art axillaris; Herauspräparieren des ziemlich fest mit der Umgebung verwachsenen Anenrysmasackes. Über demselben verläuft nach vorn der N. medianus, etwas plattgedrückt. Derselbe wird mit der Vene seitwärts gelagert; nach innen-unten ist der N. ulnaris fester mit dem Sack verwachsen, gespannt; nach hinten liegt der in seinen äußeren 2/3 durchtrennte Radialis. Die durchschnittenen, scheinbar wenig verdickten Enden sind mit dem Sack und der Umgebung verwachsen. Sie werden aufgefrischt und ohne MOhe durch zwei feine Eatgutnähte vereinigt. Unterbindung der Art. brach, unterhalb des Sackes. Die Vene ist unverletzt Der Sack sitzt dem hinteren, unteren Umfang der Arterie auf, welche an dieser Stelle in etwa V3 ihres Umfanges durchtrennt ist Naht bis auf einen kleinen Tampon für das Bett des Aneurysmas. Heilung p. pr. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage. Schon am nächsten Tage begannen die Schmerzen im Arm nachzu- lassen, gleichzeitig war aber auch jede Spur von Beweglichkeit in dem Radialisgebiet geschwunden. Ende November traten die ersten Zeichen einer Besserung ein. Die Hand ließ sich ein klein wenig heben und senken. Die Besserung machte von da an sehr schnelle Fortschritte, so daß Pat. bereits am 1. März 1903 wieder eine Stellung annehmen konnte, wenn auch das Heben der Finger etwas schwer wurde und eine Schwäche im Arm bestand. Jetzt, d. h. am 30. XL 1906, ist die Gebrauchs- föhigkeit der Hand völlig normal bis auf eine leichte Schwäche in der Abduktion des Daumens. Letzterer ist auch in der Höhe des Grundge- lenkes gefühllos. Resum6: Bei der Durchtrennung des größten Teils der Nerven war es sofort zur Lähmung gekommen. Schmerzen waren anfangs gering. Dieselben steigerten sich infolge des ständigen Reizes durch die Pulsation des Aneu- rysmas, den Druck der Narbe bis zur Unerträglichkeit — Daß lediglich diese beiden letztgenannten Momente und nicht eine Neuritis die Be- schwerden verursacht haben, geht aus dem Verschwinden unmittelbar nach Die yerletKungen des Nervus radialis nnd ihre Beliandlimg. 7 der Operation hervor. Trotzdem erst 6 Wochen nach der Verletzung zur Zeit der Operation vergangen ^aren, dauerte es doch 6 Monate etwa bis xur Bftckkehr der ersten motorischen Erscheinungen. In praktischer Be- ziehimg ist die Heilung als eine vollkommene zu bezeichnen. Während man sonst nach längerer Zeit, zuweilen auch unmittelbar nach querer Durchtrennung des Radialis keinen Ausfall in der Sensibilität beobachtet, ist im vorliegenden Fall noch nach 4 Jahren ein völlig anästhetischer Be- zirk entsprechend dem Punct. maximum vorhanden. Nicht allein [durch die Begleiterscheinung der Narbenbildung eines Aneurysmas können partielle Nervenläsionen zu schweren Er- scheinungen fuhren, sondern auch infolge von Steckenbleiben kleiner Fremdkörperpartikelchen. Nach unseren Erfahrungen können durch die modernen Geschosse Nerven schlitzförmig durchtrennt werden. Es braucht nicht in allen Fällen zu nennenswerten Nervenerschei- nangen zu kommen. Wenn aber kleine Metallpartikel, Tuchfetzen im Nerv haften bleiben, so geben diese in der Folge zu Verdickungen am Nerv, Narbenbildungen, und durch den stetig ausgeübten Beiz, yielleicht auch durch die^Besorption des Metalls (Blei) am Orte der Ablagerung zu Lähmungen, Schmerzen Veranlassung. Bei der Seltenheit dieser Beobachtungen, zumal in Friedenszeiten, sei es gestattet, eine derartige Verletzung des Ulnaris hier mitzuteilen. lYa. P. M., 11 Jahre alt; aufgenommen am 25. I. 1906, entlassen am 23. ni. 1906. Schrotschnß vor 9 Wochen in den linken Unterarm, der besonders die Innenseite betroffen hatte. Die Hand zeigt typische Erallenstellnng. Interossei atrophisch, ebenso der Abductor poU. nnd die Muskeln des kleinen Fingerballens. Flexor carp. uId. ungestört. Die grobe Sensibilität zeigt keine Störungen, nur allerfeinste Bertlhrungen werden im Ulnarisgebiet nicht empfunden. Operation 3. IL 1906: Freilegung der Ulnaris am Übergang des mittleren zum unteren Drittel; hier zeigt der Nerv eine spindelförmige mit der Umgebung ziemlich fest verwachsene Auftreibung. Entsprechend dieser Stelle ist die Ulna etwas verdickt; oberhalb der Stelle zeigt der Nerv normales Aussehen, unterhalb sieht er aufgefasert, weißlich aus. Der Nerv wird von den Verwachsungen mit der Umgebung gelöst. In der Auftreibung der Ulna, die entfernt wird, sitzt ein Schrotkorn. Auch in der spindelförmigen Auftreibung der Nerven sitzen einige kleine Bleipar- tikelchen; Entfernung. Kein Tampon. Hautnaht. Heil. p. pr. Nachbe- handlung mit Massage und Elektrizität. Bei der Entlassung, also nach etwa zwei Monaten, funktionelle Hei- lung, deren erste Anzeichen sich schon 14 Tage nach der Operation bemerk- bar machten. Besnm6: Der Schrotschuß hatte den Ulnaris schlitzförmig durch- bohrt, ein Schrotkorn war bis in die Ulna selbst eingedrungen. Ob anfangs Ausfiallserscheinungen vorhanden waren, kann ich nicht entscheiden, da I. BOBCUABD der Patient hierOber nur angenaae Angaben machte. Bei der AnfDahme zeigte er das typische Bild der Ulnarisi&hmong. Wenn bei der Operation auch ein geringes Narbengewebe and eine Ideine Anftreibnng der Uina an der entsprechenden Stelle gefanden worden, so waren doch die Narben- fixationen nicht so fest, daß dadurch erhebliche Ausfallserscheinungen er- klärt werden konnten. Auch war der Nerv gegen die Verdickung der Ulna nicht angedrückt Es mußte deshalb noch das andere sch&digende Moment in Betracht gezogen werden^ and das waren die kleinen Bleipartikelchen, welche im Nerven im Narbengewebe eingebettet lagen. Diese haben dnrch den ständigen Reiz, event. auch durch die Resorption von Blei an Ort und Stelle die Lähmung bewirkt. Einen Beweis dafür möchte ich in der auffallend schnellen Besserung, welche schon nach 14 Tagen in erheblicliem Maße eintrat und nach acht Wochen komplett war, sehen. Neuralgien waren nicht eingetreten. Die direkten Läsionen durch stampfe Gewalt kommen nicht allein durch Elnochenbrttche zustande, sondern selbst stärkere Quetscbangen genügen. Trotzdem langdauemde komplette Läh- mung erfolgt, können die grob anatomischen Veränderungen in der- artigen Fällen sowohl am Nerven selbst wie in seiner Umgebung sehr gering sein. So sah ich bei einem kräftigen Patienten, der ,darch herabstürzende Lehmmassen verletzt war, nach einer ein- fachen Quetschung des Oberarms eine schwere Badialislähmung eintreten. Es ist dies derselbe Patient, bei welchem sich kurze Zeit nachher eine schwere Ischias einstellte, bei welchem wir also wohl von einer gewissen Prädisposition sprechen können. Der Operationsbefund zeigte eine relativ geringe Schädigung des Nerven. Auffallend waren ferner die sehr stark ausgesproch^en Sensibili- tätsstörnngen. y. E. J., Brunnenbauer, aufgenommen am 4. IX. 1899, entlassen am 3. XII. 1899. Am 8. Juni fiel ihm beim Ausschachten ein Zentner harten Lehmes gegen das Kreuz und die Außenseite des rechten Oberarmes, so da£ er hinfiel und sich beim Fallen auf die ausgestreckte rechte Hand stützte. Der rechte Oberarm wurde in dieser Stellung von den herabstürzenden Lehmmassen an der Außenseite betroffen. Gleich darauf trat eine Schwäche im rechten Arm und in der rechten Hand, sowie ein taubes Gefühl im rechten Daumen auf. Befund bei der Aufnahme: 8dj&hriger kräftiger, muskulöser Mann. Die rechte Hand hängt bei ausgestrecktem Arm herab und kann nicht ge- streckt werden. Unterarm 1^^ ^™ magerer wie links. Elektrische Er- regbarkeit der Streckmuskulatnr ist aufgehoben, während die Bengemuska- latur normal reagiert Die Oberarmmuskulatur funktioniert normaL Empfindungsvermögen ist an der Streckseite des Daumens und den untersten Phalangen der beiden nächsten Finger herabgesetzt Am Ober- arm sind keine Narben, keine Knochenverdickungen vorhanden. r" Die Verletzangen des Nervös radialis und ihre BehAndlaDg. 9 Diagnose: Uhmung des rechten Nerv, radialis durch Quetschung. Als bis zum 6. XL durch Elektrizität und Massage keine Besserung er- sielt war, wurde der Nerv, radialis in der Mitte des Oberarmes freigelegt. Er zeigte sich an der Stelle, wo er an die Außenseite des Oberarmes tritt, auf 1 Vi cm in derberes Gewebe eingebettet, etwas verdttnnt. Das zentrale Ende erscheint dicker wie das periphere. Der Nerv wird aus seinen Ver- wachsungen gelöst Naht der Wunde. Heilung p. pr. 3 Wochen später konnte Patient leichte Bewegungen im Hardgelenk ausfuhren, nach weiteren 2 Wochen stellte sich eine leichte Streckfähigkeit der Grundphalangen eio. Die Sensibilität besserte sich, blieb aber noch deutlich herabgesetzt. Auf seinen Wunsch wird Patient entlassen, um zu Hause von seinem Arzt weiter mit Elektrizität und Massage behandelt zu werden. Am 81. März 1900 (Untersuchung durch Dr. MO 11 er- Breslau) wesent- liche Besserung; die Hand kann in vollem Umfange erhoben werden. Die Finger können gestreckt werden, jedoch der 2., 4. und 5. Finger nicht ganz so vollkommen wie der Daumen und Mittelfinger. Die Kraft der Bewegungen noch herabgesetzt Die Streckmuskulatur des Unterarmes kräftig. Tanbheitsgefflhl am rechten Daumen und Zeigefinger, Sensibilität daselbst herabgesetzt Daneben hat sidi eine schwere Ischias rechterseits eingestellt Untersuchung am 18. März 1906. Sensibilität für Berfihrung und Sdimerzempfindung herabgesetzt auch an der Streckseite des Unterarmes, während der Temperatursinn erhalten ist. (Patient ist Rentenbewerber; seine subjektiven Angaben sind deshalb mit etwas Vorsicht au&unehmen.) Motorische willkftrliche Bewegungen im Gebiet der verletzten Nerven haben sich wesentlich gebessert; die elektrische Erregbarkeit ist noch wesentlich herabgesetzt. 14. YIII. 1908. Es ist noch eine geringe Schwäche in der vom Badialis versorgten Muskulatur; bei gewissen Verrichtungen will Patient noch behindert sein. Die Sensibilitätsstdmngen sollen noch bestehen. Dieser Zustand bleibt auch bei der Untersuchung am 16. II. 1905. VI. J. M., Arbeiter, 15 Jahre alt, aufgen. am 1. IX. 1902, entlassen am 17. XII. 1902. Am 81. Juli wurde Patient fiberfahren. Das Bad ging über den rechten Oberarm, wobei eine kleine Hautwunde, aber kein Knochenbruch entstand. Nach drei Wochen ärztlicher Behandlung war zwar die Wunde geheilt^ jedoch hing die Hand, wie unmittelbar nach dem Unfall, schlaff nach unten. Bewegungen im Ellenbogengelenk waren gut «asflüirbar, haben sich aber allmählich verschlechtert Befund: Gut entwickelter Junge; in gutem Eräftezustande. Der rechte Arm kann im Ellenbogen wohl völlig gebeugt, jedoch nur bis zu einem Winkel von 120 ^ gestreckt werden. Auf der Aufienseite des Ober- armes ist in der Mitte eine bei Betastung sdimerzlose, quer verlaufende 2 cm lange Narbe. Die Hand hängt nach abwärts, kann nicht gestreckt werd^i. Der Daumen kann nicht abduziert werden. Streckung des ersten Fingergliedes nicht möglich; Empfindungsvermögen am Daumen herabge- setzt Die elektrische Untersuchung ergibt völlige Entartnngsreaktion aller von der Unschlagsstelle des Nervus radialis abwärts versorgten Muskeln. Trioeps ist gut erhalten. Schultermuskulatur ziemlich abge- 10 L BOBOHliBD magert (Inaktivitfttsatrophie). Am Hnmeros ist keine Yerändernng zb konstatieren. Operation 5. IX.: Längsschnitt ttber die Narbe am Oberarm. Ra- dialis an der ümschlagsstelle anfgesncht Dicht unterhalb derselben er- weist sich der Nerv leicht verdickt, in einer Aasdehnnng von 1 cm. Dann folgt eine deutlich sichtbare Abflachnng der Nerven in einer Ausdehnung von */2 cm. An dieser Stelle ist der Nerv mit der Umgebung fester durch Narbengewebe verwachsen, das sich bis zu der Hautnarbe fortsetzt Losung aus dem Narbengewebe. Der Nerv ist durch die Operation leicht gedehnt, wird einfach zurück gelagert und die Haut darüber durch Nähte vereinigt. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage. Nach 3 Monaten konnte Patient mit völlig gebrauchsfähiger Hand entlassen werden. Besume: Auch hier war der anatomische Befund bei der Operation kein hochgradiger. Daß die Verdickung des Nerven etwas unterhalb der Um- schlagstelle lag, ist so zu erklären, daß durch das Bad des Wagens der Nerv nach oben verschoben war. Während hier eine kleinere äußere Narbe zu sehen war, war bei dem nächstfolgenden Patienten, der ebenfalls durch Überfahren eine Lähmung des Badialis erlitt, von außen weder eine Narbe zu sehen, noch eine Verhärtung in den Weich teilen zu fühlen; es fand sich nur an der Umschlagstelle ein scharfer Bindegewebsstrang, der den Nerv fest gegen den Knochen drückte. Auch hier trat völlige Heilung nach der Operation ein. VII. M. Sz., 62 Jahre alt, aufg. 5. XIL 1903, entlassen 13. IV. 1904. Am 23. IX. wurde er überfahren, das Bad ging über den linken Oberann. Seitdem ist die linke Hand gelähmt Befund: Linke Hand hängt in Beugestellung, Streckung nicht mög- lich. Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Pro- und Supination stark behindert Entartungsreaktion der vom Badialis ver- sorgten Muskeln mit Ausnahme des Supinators. Operation am 7. XII. 1903: Freilegung des N. radialis durch Längsschnitt zwischen Supinator long, und Brach, inter. Daselbst keine Veränderungen am Nerven. Weiter oben an der Umschlagstelle ist der Nerv fest gegen den Knochen durch einen scharfen Bindegewebsstrang fixiert und zwar gerade dort, wo er unter dem Triceps heraustritt. Der Nerv selbst erscheint wenig verändert Durchtrennung des Stranges. Am Knochen keine Veränderungen. Hantnaht. Heilung p. pr. Bei der Entlassung kann die Hand aktiv, wenn auch nicht mit so großer Kraft wie die gesunde Hand, gestreckt werden. Der Daumen ist normal beweglich, dagegen kann der 2. — 4. Finger noch nicht ganz ge- streckt werden. Untersuchung am 17. XL 1904 (Dr. Ziokowski) völlige Wiederher- stellung; keine Erwerbsbehinderung mehr. In allen drei FSUen waren relatiy geringe YerSnäeningeii am Nerven sowohl wie in der Umgebung. Größere Narben*- massen umlagerten den Nerren nieht und es bestand keine BefOrehtungy daß naeh Durchtrennung der kleinen einschnflren- den Bindegewebsstränge, neue schädigende Momente einwirken würden. Deshalb begnflgte ich mich mit der einfachen Ope- Die Verletzungen des NerTus radialis und ihre Behandlung. U ratlon der Darchtrenniuig ohne Einbettang der Nerren in WeichteUe. Länger mit der Operation sn warten, ersehien mir in keinem Falle tnnlielu wenn leh natflrlieh aneh die Moglieh- kelt, daß es ohne Operation gnt geworden wSre, nicht bestreiten kann. Daß die Sehidignng der Nerven immer in der NShe der ümsehlagstelle erfolgt war, ist nns ein Fingerzeig dafür, in allen FSllen stumpfer Oewalteinwirknng, wo Snßere Merkmale, wie Narben, Callnsmassen, fehlen, yor allem hier die Sehädi* gong SU suchen. Kommt es bei der Verletzung zum Knochenbruch, so haben vir verschiedene Momente, welche die Schädigung des Nerven be- wirken können. Nur selten wird gleichzeitig durch die einwirkende Gewalt der Knochen gebrochen und der Nerv durchtrennt. So in dem von Helferich mitgeteilten Fall, wo der Patient beim Auf- schlagen auf die Bootskante sich einen Bruch des Oberarms mit Zerreißung des Nerven zuzog. Viel häufiger ist es, daß durch die Fragmente die Läsion zustande kommt, indem entweder eine Auf- spießung erfolgt, oder aber der Nerv zwischen die Bruchstücke sich einklemmt und durch dieselben gequetscht wird. Im Verlauf der Heilung des Bruches können weiterhin die sich neubildenden Enochenmassen einen Druck oder eine Zerrung an dem Nerv aus- üben. Ob die Umwachsung mit Knochennarben allein imstande ist, die Läsion des unversehrten Nerven hervorzurufen, möchte ich da- hingestellt sein lassen. In der weitaus größten Mehrzahl der in der Literatur nieder- gelegten Beobachtungen war der Nerv innerhalb des Knochenkanals verändert, er erschien plattgedrückt, an anderen Stellen wieder ver- dickt, so daß es mir wahrscheinlicher ist, nur der 'geschädigte Nerv kann durch das Umwuchern mit Knochenmassen leiden. Finden sich innerhalb des Knochenkanals scharfe Yorsprünge, Kanten, 80 sind diese es, welche die Lähmung bewirken. Sehr häufig kommt zu der starken Knochen Wucherung noch der Umstand, daß die Bruchenden nicht in die richtige Stellung gebracht, sondern mit Verschiebung geheilt sind. Am schwerwiegendsten ist hierbei, dicht unterhalb des Oberarmkopfes, dort, wo der Nerv oben seinen Spiralgang um die hintere Fläche des Knochens beginnt, die Dislo- kation des Oberarmschaftes nach oben (Feßler), während in der Mitte die Verblegung nach außen-hinten und am Condylus extemus nach hinten am gefährlichsten ist. Selbst die Luxation des Badius- köpfchens kann zur Badialislähmung führen. 12 I- ßOBGHARD VIII. C. F., 4 Jahre; aufg. 5. XII. 1906. Fall auf den rechten Ann im September. Luxation des Badinsköpf- chens nach vorn. Lähmung des Radifdis. Bei der Aufnahme noch deutliche Badialisl&hmung, wenn auch eine leichte Streckung der Hand möglich erscheint. Die Beugung im Ellen- bogengelenk um ^/2 behindert. 10. XII. Resektion des BadiuskOpfchens. Naht Besume: Die Verletzung des Radialis mußte durch die Luxation des Köpfchens erfolgt sein. Eine Durchtrennung des Nerven erschien nach Art der Grewalteinwirkung, sowie nach dem jetzt bemerkbaren Beginn der Leitungs- wiederkehr ausgeschlossen. Jedoch war es wahrscheinlich, daß das dislo- zierte Köpfchen den Nerven und zwar oberhalb seiner Teilung noch weiter schädigte resp. die Wiederkehr der Funktion hemmte. Auf dem Quer- schnitt in der Höhe des Ellenbogengelenkes verläuft der ungeteilte Stamm der Radialis ziemlich dicht an der vorderen und .inneren Zirknm* ferenz des Köpfchens, also dort, wohin dasselbe bei der Luxation ausweicht. Da außerdem ein Bengungshindemis bestand, so erschien mir die Resektion geboten. Nennenswerte Narben in der Umgebung bemerkte ich nicht und deshalb habe ich den Nerven selbst nicht weiter aufgesucht. ') Auch die Art der Gewalteinwirkang ist ätiologisch in Betracht zu ziehen, weil, wenn die äußere Gewalt über das Zustandekonunen der Fraktur hinauswirkt, eine ausgedehnte Verschiebung der Brach- enden erfolgt (Riethus, Maschinenyerletzungen). Oft gelingt es an dem über den Callasmassen verlaufenden Nerv noch die Stellen der anfänglich stärkeren Schädigung ent- weder in Form von Verdünnungen oder Auftreibungen nachzuweisen. IX. J. N., Wirtssohn, 27 Jahre alt, aufgen. 81. V. 1905, entlassen 22. VIII. 1905. Vor 5 Jahren Bruch im rechten Ellenbogengelenk. Am 8. M&rz dieses Jahres Bruch des rechten Oberarmes am Übergang vom mittleren lum unteren Drittel. Gleich nachher konnte N. die Hand nicht mehr ordent- lich gebrauchen. Befund: Kräftiger Mann. Alter Bruch im rechten Ellenbogengelenk mit starker Enochenauftreibung geheilt. Beugung nur bis zum rechten Winkel, Streckung nur bis 45 ^, Snpination ebenfalls behindert. Am Übergang des mittleren zum unteren Drittel des Oberarmes starke Knochenaüftreibang an der Außenseite des Humerus. Letzterer ist an dieser Stelle mit Ver- biegung nach außen geheilt. Die Hand zeigt alle Erscheinungen der Ra- dialislähmung. Sensibilität ist auf der Streckseite des rechten Unterarmes, auf dem Handrücken und auf der Streckseite der beiden ersten Finger aufgehoben. Operation am 9. VI. 20 cm langer Hautschnitt an der Außenseite über die Gallusmassen. Freilegung des N. radialis zwischen Brachialis inter. und Supinator longus. Von da an wird der Nerv nach oben und 1) Anmerkung bei der Korrektur: Die Funktion des Radialis hat sich bedeutend gebessert Die VerletzuDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 13 abwärts in etwa 15 cm Länge frei gelegt Er liegt auf den sehr starken CaUaamassen, iat nirgends besonders fest yerwacbsen, ist auffallender Weise in seiner unteren Hälfte deutlich umfangreicher wie in der oberen. Er zeigt an zwei Stellen Einschnürungen und zwar liegt die unterste dort, wo der Nerv tkber den Rand der Callusmassen biegt Es wird in die Callusmassen entsprechend dem Verlauf des Nerven eine Rinne einge- iieiMt, und die Callusmassen der nächsten Umgebung flächenhaft abge- tragen. Zwischen diesem Knochenkanal und den Nerven wird Muskulatur gelagert, indem von dem M. brach» int und dem Triceps die einander zu- gewandten Bänder durch Eatgut vereinigt werden, nachdem ein Längs- schnitt in beide Muskeln gemacht ist . Über dem Nerven werden dann die lateralen Wnndränder der Muskeln vereinigt (BrQckenlappen) Hautnahl. Drainnge; faster Verband. Heil. p. pr. Bei der Entlassung sind alle Bewegungen im Handgelenk in normaler Weise möglich. Streckung der Finger ist noch etwas be- hindert. Sensibilität ist nur auf der Streckseite des Vorderarmes noch etwas herabgesetzt Resuni^: Der Über der Enocbenmasse verlaufende Nerv zeigte nur an zwei Stellen erheblichere Abweichungen von der Norm, und man wird wohl nicht fehlgehen in der Annahme, daß an diesen Stellen, welche der oberen and unteren Kante des Hnmerus entsprechen, der Nerv bei dem Unfall am meisten geschädigt war. Besonders auffiallend war die Verdickung in der unteren Hälfte, die nicht durch Narbengewebe aus der Umgebung, sondern durch Zunahme des Nerven selbst bedingt war. Hätte der Nerv durch die wachsenden Knochennarben allein seine Schädigung erlitten, so hätte man eher eine Verdünnung von der Stelle der größten Dehnung am Hunerus, vom Scheitel der Knochennarbe an, erwarten müssen. Ist es aach bei den Enochenbrüchen nicht sieber zu entscheideii, welchen Einflaß die anfängliche Schädigung anf die weitere Aus- bildung der Lähmung ansttbt und bleibt anch die Frage, welchen Anteil die Dehnung durch die Knochenwucherung an der Lähmung nimmt, in manchen Fällen unentschieden, so ist es doch anderer- seits gentlgend durch die Literatur bewiesen, daß die Dehnung dnrch die Knochennarbe allein ausreichen kann, um die Funktion des Nerven schwer zu schädigen. Feßler steht sogar auf dem Standpunkt, daß dieser Dehnung des Nerven die größte Bedeutung beizumessen sei. Auf der anderen Seite können feste Narben, be- sonders wenn sie den Nerv an Knochenkanten fixieren oder über dieselben spannen, zu schweren Störungen Veranlassung geben. Am ungünstigsten sind in dieser Beziehung die Narben nach Eiterungen, besonders am Knochen. So erwähnt Riethus einen Fall, wo drei Monate nach dem Trauma sich schwere Lähmungserscheinungen einstellten. Der Knochenbruch war unter Abstoßung von kleinen Sequestern geheilt, und der Nerv wurde durch die feste Narbe in die Lücken hineingezogen. Roland 0 sah nach einer Nekrotomie 14 !• BoacHABD am Oberarm, bei welcher der Nerv verschoben werden smßte und nicht verletzt war, Radialislähmang eintreten. Ich selbst habe bei einer 1 6jährigen Patientin 2 Jahre nach der Nekrotomie am Ober- arm eine schwere Badialislähmnng gesehen, und wie der Befund bei der Operation zeigte, war die sehr langsam beginnende Läh- mung verursacht durch das Hineinziehen des Nerven in die Knochen- höhle. Dort, wo der Nerv über die Enochenkante in die Narbe hineintrat, war er spindelförmig verdickt, und nun lag er auf einer .Strecke von 4 cm in festen Narbenmassen eingebettet gegen den Knochen fixiert. An der Stelle, an welcher er aus der Kaochen- mulde über die Knochenkante heraustrat, war ebenfalls eine spindel- förmige Verdickung, aber nicht so stark wie die obere, vorhanden. « X. K. W., Arbeiterin, 19 Jahre alt; aafgen. 2. Y. 1905, entlassen 8. VI. 1905. Vor zwei Jahren wurde Patientin wegen einer Osteomyelitis am rechten Oberarm operiert. Der Radialis wurde bei der Operation geschont. Bei der Entlassung war die Wunde geheilt, der Arm und die Hand funk- tionierten normal. Allmfthlich wurde der Arm schwächer und magerte ab. Seit einigen Wochen kann Patientin die Hand kaum mehr gebrauchen. Befund: Mittelkräftiges Mädcben; keine krankhaften Veränderungen. An der Außenseite des rechten Oberarmes befindet sich ein 20 cm lange, tief eingezogene, mit den Kopf stellenweise fest verwachsene Narbe. Der Oberarm ist stark abgemagert, seine Muskulatur schlaff. Die Hand hängt schlaff nach unten, kann nicht gestreckt werden, ebenso nicht die ersten Fingerphalangen. Abduktion des Daumens fehlt. Der Unterarm kann im Ellenbogen normal gebeugt werden. Sensibilitätsstörungen sind nicht vor- handen. Diagnose: Lähmung des Nerv, radialis durch Druck. Operation am 5. V. Spaltung der Narbe. Dort, wo der Nerv sich im oberen Drittel an den Hnmerus anlegt, ist er durch Narbenmassen fest gegen den Knochen gezogen und über einen Enochenvorsprung in die durch Entfernung des Sequesters entstandene Mulde eingezogen. Der Nerv ist an dieser Stelle spindelförmig verdickt Auf eine Strecke von 4 cm ist er dann in feste Narbenmassen eingebettet, gegen den Knochen fixiert. Nach unten tritt er über eine Knochen kante aus dem Narbengewebe in der Knochenmulde heraus, ist an dieser Stelle ebenfalls spindelförmig verdickt Oberhalb und unterhalb der Narbenmassen zeigt der Nerv normale Form und Aussehen, während er im Narbengewebe abgeplattet und weißlich ver- fllrbt erscheint Nachdem der Nerv vollkommen frei präpariert ist, wird aus. dem Triceps ein 8 cm langer, 4 cm breiter, 2 cm dicker Muskellappen genommen, dessen Basis nach oben liegt, die scharfen Kanten des Knochens vollkommen abgemeißelt und der Muskellappen der Fläche nach halbiert. Die untere Hälfte des Muskellappens wird in die Knochenmulde gelegt, darüber der Nery und darüber die andere Hälfte des Lappens. , Hautnaht Heilung p. pr. Schön nach 4 Wochen begannen sich Bewegungen in den gelähmten Partien zu zeigen. Die VerletznDgeii des Nervns radialis und ihre Behandlung. ^5 Jetziger Befand: Hand kann bis zur Horizontalen gestreckt werden, ebenso der Zeigefinger. Der Mittelfinger bleibt unterhalb der Horizontalen, der 4. und 5. Finger bleiben halb gekrümmt. Extension und Abduktion des Daumens möglich. Sensibilität im Gebiet des N. cutaD. post. int. her- abgesetzt Die Muskeln am dorsalen Teile des Vorderarmes sind fOr den faradiachen Strom nicht erregbar. Besame: Wenn auch die Schädigung durch einüachen Narbenzug gegen die Kanten der Knocbenmnlde zustande gekommen war, so mfissen doch die Veränderungen im Nerven im Verlauf der zwei Jahre so stark geworden sein, daß ein vollkommener Ausgleich nicht mehr möglich war. Der Forderung, den Nerven vollkommen aus seinem Narbenbett zu be* freien und jede weitere Schädigung durch neue Narben oder Knochen- wacherungen fernzuhalten, ist die Operation sicher gerecht geworden, da bei der letzten Untersuchung die Narbe völlig weich und verschieblich und eine Kante oder Unebenheit am Knochen nicht zu fahlen war. Even- tuell aach hat das auf Drängen der Patientin zu frühe Aussetzen der Nachbehandlung schuld an dem nicht völligen Erfolge. Praktisch kann man mit dem erzielten Resultate sehr zufrieden sein. Man wird nicht in allen Fällen von stampfen Verletzlmgen zwischen primärer und sekandärer Lähmung unterscheiden können, da wegen der Schwere der Begleiterscheinungen anfangs eine ge- naue Pr&fnng nicht möglich ist, und da andererseits eine Entschei- dang, ob yöllige Durchtrennung oder nur eine Quetschung^ vorliegt, aebr schwierig ist. Die Sensibilitätsprttfungen lassen uns sehr häufig im Stich, da zahlreiche Anastomosen an der Hand bestehen und auch das Punctum maximum nicht immer beweisend ist Tro- phische Störungen werden wir in der ersten Zeit noch nicht zu er- warten haben. Neben der Sensibilitä suppige kommt Motilitä suppige in Betracht, so daß eine genaue UntersuchuDg auf sehr große Schwierigkeiten stößt. Schmerzerscheinungen im Gebiete des Nerven fehlen, da die Durchtrennung des Nerven als solche keine Schmerzen verursacht und die Neuralgien erst einige Tage später eintreten (am 2. bis 5. Tage). Im weiteren Verlauf können dann schmerz- hafte Erscheinungen in Form von lancinierenden Schmerzen, ent- sprechend dem auswachsenden Achselzylinder, eintreten« Daß die Neuralgien immer Folge einer Neuritis sein müssen, glaube ich nicht, da traumatische Neuritis außerordentlich selten vorkommt und die Symptome nach Behebung der Narben Verwachsung sofort schwinden, der Prozeß auf einen umschriebenen Punkt beschränkt ist Die Unversehrtheit des Empfindungsvermögens wird dann am häufigsten sein, wenn Verletzung des Nerven in der Mitte oder im unteren Drittel des Oberarms liegt. Feßler glaubt sogar, daß in diesen Fällen das Punctum maximum L^tievantes keinen diagno- 16 I. BOBCHABD stischen Wert hat. Auch die elektrische Erregbarkeit unmittelbar nach dem Unfall geprüft, gibt nicht immer bestimmte Anhaltspnnkte, weil durch die Schwellung die Untersuchung erschwert ist und weil eine Erregbarkeit des peripheren Nervenendes noch möglich sein kann. — So sah Alb recht bei einer Verletzung des BadiaUs nodi eine elektrische Erregbarkeit des peripheren Endes nach 72 Standen. Die meisten Fälle zeigen einen Übergang von prim&rer zur sekun- dären Lähmung, indem der Nerv bei dem Unfall zwar geschädigt^ aber nicht funktionslos geworden ist Erst die eintretende Narben- kompression, Umwuchening durch Callus, Dehnung durch denselben bewirken den Funktionsausfall. Die Schwierigkeit der Unter- scheidung zwischen primärer und sekundärer Verletzung kann enorm groß sein; noch schwieriger aber wird es, zu unterscheiden, ob bei einer stumpfen Gewalteinwirkung primär eine yQU^e Durchtrennnng des Nerven eingetreten ist, oder nur eine starke Kompression yor- liegt, welche ohne unser operatives Eingreifen vielleicht sich wieder herstellen kann. Praktisch haben beide Fragen aber gar nicht so schwerwiegende Bedeutung, da es auf den Erfolg unserer Thenpie kaum von Einfluß ist, wenn wir die Operation um einige Wochen hinausschieben. Wir werden vielfach durch die Quetschung der Weichteile, durch die gleichzeitig bestehende Flraktur gezwungen, die etwa nötige Operation hinauszuschieben, bis eine Resorption des Blutergusses eingetreten ist und günstigere Chancen fBr die Wundheilung sich bieten, ganz genau so, wie wir bei EnieschdLben- brüchen auch besser erst einige Tage mit der Operation warten. Handelt es sich vollends um starke Quetschung ohne Enochenbrach, so ist es gar nicht gesagt, ob die Läsion des Nerven der Stelle der einwirkenden Gewalt entspricht, oder ob nicht durch Zerrung eine Verletzung weiter oben erfolgt ist. Nur beim Hornerschen Sym- ptomenkomplex wissen wir, daß eine sehr hochgelegene Nervenver- letzung erfolgt ist; aber gleichzeitig wird uns dann auch die traurige Tatsache zum Bewußtsein kommen, daß durch unser operatives Elin- greifen eine Besserung nicht zu erzielen ist. Der Hornersche Symptomen komplex besteht in der Trias: der Ptose, Miosis and Bulbus Retraktion und rührt her von einer Lähmung giatter Muskeln, welche namentlich vom Hals-Sympathicus inenriert werden, die vasomotorischeir Symptome fehlen. Ohne auf das weitere Zustandekommen dieser Erscheinungen näher einzugehen, da dieselben Vollhard in ausgezeichneterweise auseinandergesetzt hat, möchte ich nur erwähnen, daß in solchen Fällen die Läsion des Nerven dicht am Austritt der Wurzel aus Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 17 den Intervertebrallöchern stattgefunden hat. Wenn auch dieser Symptomkomplex gewöhnlich bei Lähmungen des ganzen Arm- plezus vorkommt, so können doch die Schädigungen der übrigen Nerven mehr zurücktreten. Die vom Radialis versorgten Gebiete werden aber am meisten in Mitleidenschaft gezogen, da der Radialis von sämtlichen Wurzeln her Zweige bekommt. Im späteren Verlauf ist die Diagnose, ob eine Radialislähmung vorliegt, eine relativ leichte. Wir werden auf den Eintritt der Symptome am meisten zu achten haben in der Zeit der beginnenden Narbenschrumpfung und der höchsten Callusentwickelung. Die leichtesten Grade der Nervenkompression verlaufen als Neuralgien. Vor dem Eintritt von Bewegungs- und Empfindungslähmungen zeigen sich Hemmungen in der Muskelernährung. Diese Atrophie aber kann wegen der Entartungsreaktion nicht als Inaktivitätsatrophie aufgefaßt werden. — Unsere Beobachtung hat sich vor allen Dingen darauf zu richten, ob unter zweckentsprechender, konservativer Be- handlung diese Erscheinungen zurückgehen oder stationär bleiben, oder sich verschlimmem, denn nur darauf können wir eine strikte Indikation für die Behandlung der Nervenläsionen gründen. Wenn wir auch bei totaler Empfindungs- und Motilitätslähmung, ver- bunden mit Entartungsreaktion, in den seltensten Fällen ein Zurück- gehe der Erscheinungen unter konservativer Behandlung sehen werden, sind doch sogar Heilungen durchtrennter Nerven ohne Ope- ration beobachtet worden, so dürfen wir doch mit derartigen Selten- heiten nicht rechnen, da bei dem längeren Bestehenbleiben der Lähmungen Veränderungen in der Muskulatur, in den Gelenken eintreten, deren Bestehen die beste Behandlung der Nervenläsion illusorisch macht. Selbst das Vorhandensein gewisser Motilitäts- erecheinungen ist bei Fällen, welche wir zur Beobachtung bekommen, nicht beweisend für oder wieder, da dies ebensowohl den Rest der verloren gegangenen Funktion, wie den Anfang der Besserung be- zeichnen kann. Auch eine anfängliche Besserung kann stationär bleiben und nichts beweisen, da bei der Narbenbildung neue Insulte den Nerv treffen und die beginnende Besserung verhindern können. Schon einen besseren Fingerzeig gibt uns die Art der Gewaltein- wirkung, da wir beim kurzen, schwächeren Trauma, wenn sonstige Zeichen äußerer Gewalteinwirkung fehlen, einen Rückgang unter konservativer Behandlung erwarten können. Bei der üngefährlich- keit der Operation brauchen wir nicht so zurückhaltend mit dem Eingriff zu sein und zumal, wenn wir berücksichtigen, welche aus- gezeichneten, zuweilen momentanen Erfolge wir durch unsere opera- Dentsehe Zeitsehrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 2 lg I. BOBCHABD tive Therapie erreichen; Helferich tritt für sehr baldige Operation ein, nar bei infizierten Wnnden soll die Reinigung abgewartet werden. Ebenso ist Reisiuger, Feßler für recht baldige Ope- ration. Sch]reiber will so lange exspektativ behandeln, solange keine Steigerang vorhanden ist; etwaige Nervenschmerzen will er durch BefreiuDgsversuche, durch Zirkumduktion beheben. Henle steht auf dem Standpunkt, daß, wenn die Kontinuitätstrennung nicht ganz sicher diagnostiziert ist, nur bei schweren Neuralgien und Ausbleiben einer Besserung zu operieren ist, bei kompletten Lähmungen will er nach 6—8 Wochen, bei Kontinuitätsunterbrechung sofort operieren. Wenn auch noch nach 3 V2 Jahren bei einer Druck- lähmung des Radialis durch Operation ein völliger Erfolg erzielt ist, so sind derartige Fälle doch nur Ausnahmen, und es sind glück- liche Zufälle, daß die Emährungs-Innervationsstörungen in dem Muskel noch nicht zuweit vorgeschritten waren und sich wieder ausgleichen konnten. — Ich glaube nicht, daß wir uns bei den Radialislähmungen so sehr auf die konservative Behandlung ver- lassen können, und ich halte die Versuche, durch Manöver an den Bruchenden den Nerv aus seiner Einklemmung ohne Operation zu befreien, für viel zu gefährlich und mit dem Stande unserer heutigen Chirurgie nicht vereinbar. Wenn ich auch die Möglichkeit zugeben muß, daß durch entsprechende Massage oberflächliche Verwachsungen gelöst werden, die Callusresorption angeregt, Narben gedehnt und weiter werden können, so ist doch damit nicht zu rechnen, und es wird kostbare Zeit verloren. leh stehe auf dem Standpunkt, bei scharfer Kontinaitkts- Irennnng sofort zn operieren, bei Kontinuitätstrennnng durch stumpfe Gewalt dann zn operieren, wenn die durch die Quet- schung verursachten Blutergflsse sich resorbiert haben, damit einmal die anatomische Übersicht eine leichtere wird, zweitens aber die prima intentio, auf die alles ankommt, nicht gefShr- det wird. Ist nicht sicher zu unterscheiden, ob eine Bnreh- trennung des Nerven, oder nur eine Kompression vorliegt, so rate ich, abzuwarten. Tritt nach 6—8 Wochen keine Besserung ein, so rate ich zur Operation; ich warte nicht einmal ab, ob Terschlimmerung eingetreten ist. Bei bestehenden Neuralgien ist am besten, mSgllchst firfihzeitig zu operieren; beim Bestehen des Hornerschen Symptomenkoniplexes sehe ich von einer Ope- ration ab; beim gleichzeitigen Torhandensein einer subkutanen Fraktur lasse ich, wenn die Bruchstflcke in gfinstige Stellung gebracht wei-den kffnnen, die Heilung des Knochen bruches, die Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 19 Catliisbildiiiig, erfolgen. Dieses Yorgehen erscheint mir des- halb sweekmSSiger, da auch dnrcli die Callnsbildong nach Psendarthrosen Operation, Lähmnng beobachtet ist. Operiere ich aber nach erfolgter Heilnng des Bruches, so kann ieh etwaige yorspringende Callaskanten, welche auf den Nery drficken, gleichzeitig mit beseitigen. Bei yerunreintgter äuJBe* rer Wunde warte leb ab, bis dieselbe entweder geschlossen ist oder sieh yoUstindig gereinigt hat. Die Operation soll nicht allein die wuchernde Knochennarbe, den druckenden Narben- strang beseitigen, sondern soll auch dafttr sorgen, däfi derartige, sehidigende Momente nicht wieder auf den Nery einwirken können; am Nery selbst soll sie, wenn eine Kontinuitätstrennung Yorliegt, nach Anfrischung den Nery yereinigen und die Yer- einigungsstellen so in Weichteile einbetten, daß ein späterer Narbendmck nicht mehr erfolgt. Die Beobachtungen sind nicht so selten, daß, trotz woUge- langener Neryennaht, die L&hmungserscheinangen bestehen bleiben und wenn die Operateure den Mut hatten zur zweiten 'Opera- tion, so fand sich eine einschnürende Narbe, nach deren Durch- trennung sich die Leitung oft unmittelbar wieder herstellte. Bleibt deshalb nach einer Neryennaht der erw&aschte Erfolg aus, hat man durch entsprechende Umfütterung oder Verlagerung den Nery nicht geufigend* geschätzt, so ist eine zweite Operation zur Elarlegung der Verhältnisse geboten. Handelt es sich nicht um eine Durch- trennung des Neryen, sondern findet man bei der Operation die Kontinuität des Neryen wohl erhalten, aber den letzteren selbst yerändert, so ist zu entscheiden, ob die yeränderte Stelle leitungs- fihig ist oder nicht, oder mit anderen Worten, ob eine Resektion in der Kontinuität erfolgen muß oder eine einfache Lösung aus der Umgebung. Der Versuch, durch elektrische Reizung bei der Ope- ration das Leitungsyermögen zu prüfen, gibt nur bei positiyem Ausfall eine sichere Entscheidung, da die Neryenenden im Muskel selbst geschädigt sein können nnd deshalb trotz Leitungsfähigkeit der yeränderten Partie eine Muskelkontraktion nicht erfolgt Selbst hochgradige Veränderungen im Neryen yerlangen nicht unbedingt eine Resektion. Die einfache Verbindung der Neryenenden durch einen Strang genügt manchmal, um beim Aufheben der Narben- kompression den anwachsenden Achselzylindern die Richtung anzu- geben und zur Vereinigung mit den peripheren Enden zu führen. Trotzdem würde ich in derartig hochgradigen Fällen zur Resektion raten, yorausgesetzt, daß der Defekt dadurch nicht ein zu großer 2* 20 L BOBCHABD Würde. Sonst pflegen wir, wenn wir frühzeitig operieren, den Nerv mehr oder weniger verfärbt, blntig infiltriert, leicht zerreißlich zn finden, das Nenrilemm ist als der widerstandsfähigste Teil erhalten, mit einem rötlichen Brei gefüllt. Ist der Yemarbnngsprozeß weiter vorgeschritten, so zeigt der Nerv, entsprechend den Narbenein- schntirungen, gewöhnlich eine Verdünnung, der oberhalb oder nnter^ halb eine spindelförmige Auftreibnng folgt. Diese spindelförmige Anftreibung ist znm Teil bedingt durch narbige Gewebe aus der Umgebung, zum Teil auch durch Wucherungen in dem Nerv selbst Wenn auch das Narbengewebe dem Durchwachsen der Achselzylinder ein großes Hindernis in den Weg stellt, so liegt doch der Grund dafür nicht so sehr in dem Narbengewebe selbst, als wie in der Kompression, welche dasselbe, auch innerhalb des Nerven gelegen, auf die auswachsenden Nervenfasern ausübt. Diesem Umstände tragen die Längsincisionen in den Nerven nach van Lier, die Nervenplastik nach Bruns, welche die veränderte Partie der Länge nach spalten und quer vereinigten, Rechnung; beide Yerfahi^en sind mit günstigem Erfolge ausgeführt und beide beweisen, wie auch aus zahlreichen anderen Beobachtungen hervorgeht, daß die Nerven- regeneration selbst in anscheinend stark narbig veränderten Nerven- abschnitten erfolgt ist, während die Leitung wegen des bestehenden Narbendruckes nicht erfolgte. Hält man die Veränderungen am Nerven für zu stark, als daß eine Kegeneration erfolgen kann, so rate ich, bei nicht zu großer Ausdehnung der veränderten Stelle zur Resektion und primären Ver- einigung; die Resultate sind, wenn dafür gesorgt wird, daß aus der Umgebung kein weiterer Druck erfolgt, günstig. Müßte ein zu großes Stück entfernt werden, so daß eine primäre Vereinigung der rese- zierten Enden nicht mehr möglich wäre, so ist es besser, den Erfolg der Auslösung aus dem Narbengewebe, der Einhüllung des Nerven in weiches Gewebe, abzuwarten. Mit einer einfachen Durchtrennung etwa drückender Narbenstränge soll man sich nur dann begnügen, wenn dieselben schmal sind, und wenn die sonstige Umgebung un- verändert ist. Von einer Dehnung des Nerven ohne weitere Auf- suchung des Hindernisses kann ich mir nicht viel Erfolg versprechen. Es bleiben uns also zur Behebung der Nervenläsionen bei erhal- tener Kontinuität zwei Operationsverfahren übrig, das ist die Lösung des Nerven aus den narbigen Verwachsungen, die Beseiti- gung aller schädigenden Veränderungen, Narbenbildung, Callus- massen aus der Umgebung, Einbettung des Nerven in weiches G^e- webe, um weitere Schädigungen zu verhüten, und zweitens, Resektion Die Verletzangen des NenmB radialis und ihre Beliandliuig. 21 des Yeräüderten Nervenstückes. Aber aach diese soll begleitet sein YOQ allen Maßnahmen, welche einen erneuten Narbendmck aus der Umgebung verhüten. Der erste einfachere Weg wird in den meisten Fällen Erfolg haben; der zweite eingreifendere ist nur dann streng indiziert, wenn eine Auffaserung^des gequetschten Nerven erfolgt ist, und ist nur dann erlaubt, wenn durch die Resektion die Mög- lichkeit einer sofortigen Vereinigung der resezierten Nerven nicht ausgeschlossen ist Um sicher jeden Narbendruck auszuschalten, muß der Nerv nach oben wie unten bis völlig an das Gesunde frei präpariert und die Narben der Umgebung beseitigt werden. Das Wiedereintreten des Narbendruckes zu verhüten, hat man auf die verschiedenste Weise angestrebt Als wichtigstes Mittel ist die prima intentio der Wunde, welche ohne Tamponade, ohne Drainage zu schließen ist, anzusehen. Durch Tamponade den Nerv zu iso- lieren, was Wölfler ohne Erfolg versucht hat, halte ich für ver- fehlt Olli er wollte den Druck durch Knochen Wucherung dadurch verhüten, daß er das Periost an der betreffenden Enochenstelle ent- fernte. Der Versuch Wölflers, durch Silk protectif eine Isolierung herbeizuführen, schlug ebenfalls fehl. Wenn auch sein zweiter Ver- such, durch Epidermislappen eine Wiederverwachsung zu verhindern, gelang, so blieb doch eine Epidermisfistel zurück. Sodann wurden Fettlappen zur Einhüllung der Nerven verwandt Henle hat hiervon in mehreren Fällen Gebrauch gemacht. Die Erfolge, was Wund- heilung anbelangt, waren gute, ob die Dauererfolge ebensogut sein werden, muß dahingestellt bleiben, da man mit einer baldigen Atrophie des implantierten Fettes zu rechnen hat. Viel zweck- mäßiger erscheint mir die von Trendelenburg, Feßler, Grisson geübte Methode der EiDla,gerung des Nerven in ein Muskelbett Entweder kann man dies in der Weise machen, daß man die be- nachbarten Muskeln, also gewöhnlich den Triceps und den Brachialis internus, unter dem Nerven miteinander vereinigt oder gestielte Muskellappen aus einem benachbarten Muskel nimmt und zwischen Nerv und Knochen lagert, oder indem man Brückenlappen flächen- haft spaltet und zwischen die beiden Partien den Nerv lagert oder indem man schließlich von den benachbarten Muskeln je einen oberen und unteren Lappen entnimmt Theoretisch gedacht wäre es am zweckmäßigsten, die Wundflächen dieser Lappen vom Nerv abgewandt zu legen; praktisch jedoch habe ich einen Unterschied in den Erfolgen nicht gesehen; man soll nur darauf achten, daß der Muskellappen unter dem Nerv dick genug ist und in der ganzen Ausdehnung der erkrankten und gefährdeten Nervenpartie den Nerv 22 I- BOBGHABD isoliert, und daß ferner aach nach der Haut za noch eine genügend dicke Polsterung vorhanden ist. Das einfache Vernähen der be- nachbarten Muskeln unter dem Nerv erscheint mir, besonders wenn es sich um dickere Enochennarben handelt, nicht sicher genug. Gerade wenn yiele Unebenheiten am Knochen, sei es nach Knochen- bruch oder nach Nekrotomie, bestehen, gerade in den Fällen ist das größte Gewicht darauf zu legen, jeden weiteren Beiz von dem einmal geschädigten Nerv fernzuhalten; und deshalb muß die Unter- polsterung eine sehr ausgiebige und dicke sein. Dem wird in erster Linie ein nach oben gestielter Lappen aus den benachbarten Muskeln gerecht. Wie die folgenden Fälle beweisen, kann man die ver- schiedensten Variationen der Lappenbildung anwenden; aber auch bei allen diesen Plastiken ist es ein Erfordernis prima intentio zu erzielen und die Wunde ohne Drainage und Tamponade zur Heilung zu bringen. XI. A. R, aufgenommen am 16. XII. 1905, entlassen am 28. V. 1906. 11 Jahre. Patient geriet am Tage vorher in das Räderwerk einer Dreschmaschine und zog sich hierbei eine ausgedehnte Quetschung und Weichteilzerreißong am rechten Oberarm zu. Befund: Kräftiger Junge. An der Außenseite und Hinterfläche des Oberarmes ist die Haut zerrissen, die Muskulatur in großer Ausdehnung zerfetzt bis auf den Knochen. Die schräg verlaufende Wunde reicht bis dicht oberhalb der Mitte der Ellenbeuge und nach hinten bis Ober die Mitte des Oberarmes. In diesem Bereiche sind alle Muskeln und Weich- teile zerquetscht. Der Nervus radialis ist in der Wunde, die .schmierig belegt, deren Bänder geschwollen, entzündet sind, nicht sichtbar. Die Art brach, ist nicht verletzt. Die Hand hängt schlaff herab. Leichte Be- wegungen der Finger im Sinne der Streckung sind möglich. Es wird die Beinigung und die Vernarbung der Wunde abgewartet. Erst nach 8 Wochen war dieselbe mit Hilfe Thierscher Transplantation vollendet Die Lähmung der Badialis war immer deutlicher geworden. Operation 15. II. Freilegung des Nerv, radialis, die in dem aus- gedehnten Narbengewebe nur schwer gelingt. Auf etwa 8 cm zeigt sich der Badialis nur von Narbengewebe und narbiger Haut bedeckt Dort, wo er sich nach der Vorderseite des Oberarmes umschlägt, ist er auf IV2 cm Länge spindelförmig verdickt, narbig. Er wird so weit freipräpariert, bis überall mindestens 2 — 3 cm weit normales Nervengewebe zu sehen ist und auch keine narbige Umgebung mehr vorliegt Nun wird nach innen der Biceps freigelegt und nach hinten bis auf gesundes Gewebe der Triceps fi'eigemacht Vom Biceps wird ein Muskellappen mit oberer Basis ge- bildet, indem der Mnskel der Länge und Fläche nach zur Hälfte gespalten wird. Dieser Lappen wird unter den Badialis gelegt und mit dem Triceps durch einige Katgutfäden vereinigt Um nun die narbige Haut zu ent- Die Verletzungen des NervuB radialis and ihre Behandlung. 23 spannen und einen etwaigen weiteren Drack auf den Radialis zu verhüten, vird ein nach oben gestielter Hautlappen zwischen die narbigen Haut- ränder gelegt. Heilung p. pr. bis auf eine kleine Nekrose am unteren Rande des Lappens. Die Stelle, von der der Hautlappen genommen, wird später trans- plantiert. Schon nach 4 Wochen zeigten sich die ersten Bewegungen in der Streckmaskulatur. Unter Massage und Elektrizität nahm die Besserung ständig zu, so daß bei der Entlassung, drei Monate nach der Operation, keinerlei Zeichen einer Radialislähmung mehr vorhanden waren. Durch die Narbenbildung bestand noch eine Bewegungsstörung im Ellenbogen- geleoke. Auch die Oberarmmuskulatur war noch abgemagert. Der vorstehende Fall kam wenige Tage nach der Verletzung mit stark verschmatzter Wunde, vollständiger Neryenlähniung, Zer- qnetschung der Haut und der Muskulatur in Behandlung. In der gequetschten Wunde nachzusehen, ob der Nerv yOllig durchtrennt wäre, eine Diagnose, welche durch die Untersuchung nicht ^^mit Sicherheit gestellt werden konnte, erschien mir bei der verun- reinigten Wunde zu gewagt. Ich beschloß deshalb, abzuwarten, bis eine Yemarbung der ausgedehnten Wundfläche eingetreten war. Dann spaltete ich die große, tief eingezogene, mit dem Knochen verwachsene Narbe der Länge nach, suchte oberhalb der Verletzungsstelle den Nerv auf, präparierte ihn aus allen Narben- geweben heraus, entfernte das Narbengewebe in der Umgebung; es zeigte sich eine spindelförmige Auftreibung am Nerv. Der Nerv selbst war in seiner Kontinuität nicht unterbrochen. Trotzdem sicher eine primäre Schädigung des Nerven vorgelegen hatte, trotz- dem also in der spindeligen Anschwellung Narbengewebe zu er- warten war, glaubte ich mit Bestimmtheit annehmen zu können, daß die Stelle leitungsfähig sei, weil 1. der Nerv unterhalb nicht wesentlich verdünnt, 2. die Regeneration im jugendlichen Alter eine viel kräftigere ist und 3. der Narbendruck als solcher genügte, die Aasfallserscheinungen zu erklären. Es waren hier die primären Ausfallserscheinungen in die sekundären direkt übergegangen. Die Aufgabe, den Nerv dauernd vor Druck zu bewahren, war nicht so leicht, da durch die weithingehende Zerquetschung der Muskeln und der Haut die Außenfläche der unteren Hälfte des Oberarmes eigentlich nur von Narbengeweben bedeckt war. Nach Exstirpation der Narbenmassen bestand ein ziemlich großer Defekt, in den ich daun zur Unterfütterung einen großen Lappen aus dem Biceps nahm, während ich von oben her durch einen dicken Hautlappen aus der Innenseite des Oberarmes den Nerven schützte. Der Er- folg dieser völligen Beseitigung des Narbengewebes und des Ein- 24 L BORCHABD hüUens des Nerven in weiches Gewebe war ein ausgezeichneter, da in den 3 Monaten nach der Operation yöllige Heilung eingetreten ist. Was den zweiten Fall yon Einlagerung des Nerven in Muskel- gewebe betrifft, so wurde hier der Muskellappen aus dem Triceps in 8 cm Länge genommen und seiner Fläche nach halbiert und zwischen beide der Nerv gebettet. (Fall 10.) Wie die jetzige Unter- suchung der Patientin ergibt, sind Kanten an den Knochen nicht mehr zu fühlen, die Weichteile gegen die Knochenmulde gut ver- schieblich, die Funktion des Triceps und aller vom Radialis ver- sorgten Muskeln eine gute. In dem dritten Falle (cf. Nr. IX) handelt es sich um eine Läh- mung durch Calluswucherung. Auch hier wurden erst die Knochen- massen abgetragen und dann der Nerv auf zwei aus dem Triceps und Brachialis gebildeten Brückenlappen gelagert und darüber die beiden zugekehrten Wundränder des Brachialis und Triceps ver- einigt. Eine einfache Vereinigung der Muskeln unter dem Nerv ohne Längsspaltung derselben erschien mir nicht genügend Sicher- heit zu gewähren, weil durch die Calluswucherung die Muskelbäuche verdünnt und auseinander getrieben waren. Alle drei Fälle haben zur völligen Heilung geführt, und ich glaube nicht fehl zu gehen, diese günstigen Erfolge dadurch zu erklären, daß peinlichste Bücksicht darauf genommen wurde, alle schädigenden Momente: Knochenwucherungeo, Knochenkanten, Weich- teilnarben zu entfernen, jede ausgedehntere Narbenbildung, sei es durch fehlerhafte Wundheilung, sei es durch Tamponade, zu ver- meiden und schließlich den Nerv so zu lagern, daß ein Druck auf ihn auch in der Folgezeit nicht mehr ausgeübt werden konnte. Dieser letzteren Forderung scheint mir die Einlagerung im Muskel- lappen in ihren verschiedenen Variationen gerecht zu werden. Geht man in dieser Weise vor, so werden sich noch Nervenleitungen wieder herstellen, bei denen man nach dem anatomischen Befunde der Operation eine Resektion als das Angezeigte erachten konnte. In ihrem Erfolge stehen alle Methoden der Nervenplastik der direkten Vereinigung nach und deshalb ist das Löbkersche Ver- fahren der Knochenresektion, was nachher von Trendelenburg, V. Bergmann in ausgedehnter Weise angewandt wurde, zu emp- fehlen, wenn man zur Resektion des veränderten Nerven gezwungen und eine direkte Vereinigung der Nervenstümpfe nicht möglich ist Nur bei sehr ausgedehnten Defekten werden wir auch diese Methode wegen zu hochgradiger Verkürzung des Gliedes nicht an- wenden dürfen. Die einfache Dehnung ist nur imstande, Defekte Die Verletzungen des Nervus radialis und ilire Behandlung. 25 Yon etwa 2 — 3 cm zu überbrttcken; bei extremer Beugung des be- nachbarten Gelenkes ist es y. Bergmann gelungen, einen Defekt YOQ 7 cm ohne weitere Operation durch direkte Naht auszugleichen. Im allgemeinen kann man sagen, daß ein Defekt von 3—4 cm nicht ohne Hilfsoperation zu überbrücken ist Mit der Lappenbildung aas zentralen, wie peripheren Stümpfen sind ebenfalls günstige Erfolge erzielt; aber auch diese Methode kommt nur für Defekte bis etwa 7 bis 8 cm in Betracht üngestielte Nervenlappen von demselben Nerven zu implan- tieren, wie es He nie in einem Fall ohne Erfolg gemacht hat, halte ich far unzweckmäßig. Versuche, Nervenstückchen von Tieren zu verwenden, sind wiederholt gemacht, aber nur mit spärlichem Er- folge. Besser sind die Resultate der Einlagerung von Eatgutfäden, sowie die Erfolge der Tubulamaht, sei es, daß dieselbe gemacht wird zwecks Isolierung der genähten Stellen, sei es, um größere Defekte zu überbrücken. Das Payrsche Verfahren ist deshalb nicht so zweckmäßig als die von Lotheisen angegebene Methode, weil die Magnesiumröhren zu schnell aufgesogen und rauh werden, während man es bei der Methode Lotheisens in der Hand hat, darch die verschiedenen Härtungen die Eesorption nach Möglichkeit hinauszuschieben; das Foramittische Verfahren wird nur in seltenen Fällen zur Anwendung kommen können, wenn zufälligerweise die benachbarte Arterie wegen Verletzung reseziert werden muß (Heule). Sowohl der Interposition von ungestielten Nervenlappen wie der Überbrückung durch andere animalische Gewebe, wie der Tubular- naht haftet eine nicht zu verkennende Unsicherheit des Erfolges an und deshalb sind diese Methoden nur als Aushilfe anzusehen. Gelingt es nicht durch Dehnung, Beugung des Gliedes, Resektion aas der Kontinuität des Knochens eine direkte Nervenvereinigung herbeizuführen, erweist sich die Lappenbildung wegen zu großen Defektes als untunlich, so bleibt uns schließlich die Nervenpfropfung fibrig, welche entweder mit Lappenbildung oder seitlicher Lnplan- tation vorzunehmen ist. Köllicker glaubt, daß die seitliche Im- plantation ein unlogisches Verfahren sei, da der unversehrte Nerv durch das Auseinanderdrängen seiner Nervenfasern erheblich ge- schädigt würde und zweitens jede Anfiischung fehle, so daß die Achselcylinder nicht miteinander verwachsen könnten. Jedoch sind Fälle bekannt, in denen dieses Verfahren von Erfolg begleitet war (Depr6s), was wir vielleicht so erklären müssen, daß bei dem Aus- einanderdrängen einzelne Nervenfasern durchtrennt waren. Besser ist es, aus dem Entnahmenerven einen Lappen zu nehmen und 26 L BOBCHARD diesen mit dem peripheren Stampfe zu vereinigen. Hackenbrach hat dieses Verfahren bei Peroneuslähmung mit Erfolg angewandt, indem er Vs ^^^ Tibialis an den angefrischten Stumpf des Peroneus ansetzte. Henle nahm Vs ^^^ Dicke des Entnahmenerven, .ohne Störungen im Innervationsgebiet zu sehen. Später hatte er sogar noch dickere Lappen genommen. Als Nerven, an welche periphere Badialstümpfe angenäht wer- den können, kommen in Betracht Medianus in erster Linie und der Musculo cutaneus; ersterer ist nach Unterminierung des Biceps zu erreichen. Ist nun aber der Entnahmenerv sehr dann, so läßt sich eine Lappenbildung nicht machen; außerdem geht bei der Lappen- bildung die Kraft des Zentralnervenendes verloren. Um letztere zu erhalten, gewissermaßen durch Arbeitshypertrophie den einge- schalteten Nerven an seine vermehrte Funktion anzupassen, bin ich in einem Fall, wo ich genötigt war, wegen einer Nervengeschwulst 12 cm aus dem Radialis zu entfernen, so vorgegangen, daß ich, da die obere Durchtrennungsstelle des Radialis hoch oben in der Achselhöhle lag, dies Zentralstttck einpflanzte in die auseinander gedrängten Fasern des Musculus cutaneus, und das untere Ende des Radialis an entsprechender Stelle ebenfalls; es diente so ge- wissermaßen das eingeschaltete Stück des Musculus cutaneus als Leitung zwischen den beiden Radialisstümpfen. -^ Die Operation habe ich vor ^/4 Jahren gemacht. Während unmittelbar nach der Operation ein Ausfall des Supinator und des Triceps vorhanden war, zeigt sich jetzt eine deutliche Wiederkehr in diesen Gebieten; dagegen sind die Strecker der Finger noch gelähmt Der Abduktor pallicis funktioniert etwas. Entsprechend dem allmählichen Aus- wachsen der Achselzylinder erscheint, da Innervation in den höheren Gebieten wiedergekehrt ist, die Prognose einigermaßen günstig. Bei der Einfachheit der Methode, bei der man nichts von anderen Nerven opfert, glaube ich, dieses Verfahren, das ja nur bei sehr hochgradigen Defekten in Frage kommt, empfehlen zu dürfen. — Auf die anderen Methoden der Kreuzung verschieden durchtrennter Nerven will ich nicht weiter eingehen. Da es sich bei dem Radialis um einen gemischten Nerven han- delt und die benachbarten Nerven ebenfalls dieselbe Beschaffenheit haben, so sind uns in der Auswahl der Nervenstämme keine Be- schränkungen auferlegt; seitliche Implantationen dickerer Nerven müssen natürlich so gemacht werden, daß die zu implantierenden Nervenstücke entsprechend zugespitzt werden. Es genügt eine einfache Naht durch die Nervenscheide. Direkte Nähte kämen nur Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 27 bei größerer Spannung in Betracht. In meinem Fall bin ich mit der Naht durch die Nervenscheide yollkommen ausgekommen. Als Nahtmaterial habe ich feinste Seide verwandt Unangenehme Zu- lUle sind sowohl nach Eatgut- wie nach Seidennähten beobachtet worden und deshalb glaube ich, ist wegen der Festigkeit feinste Seide vorzuziehen. Es kommt nicht darauf an, ob der implantierte Nerv genau auf den Wundflächen des auseinander gedrängten Nerven liegt, es ist nur nötig, daß die Wundflächen sich einander berühren. Die Knoten sollen deshalb nur so fest angezogen werden, daß die angefrischten Flächen gerade in Berfihrung sind, damit die durch- trennten Nervenfasern keine Krümmung erfahren. J. B., Nachtwächter; aufgenommen am 31. VIT. 1905, entlassen am 14. Augast Entfernung einer gänseeigroßen, verschieblichen derben Geschwulst aas der oberen Grenze des oberen Drittels der inneren hinteren Seite des rechten Oberannes. Die Geschwulst soll seit 8 Jahren entstanden sein. Nach 3 Monaten bemerkte Patient an derselben Stelle wiederum eine Ge- schwulst Die Kraft im rechten Arm und in der rechten Hand nahm ab. Zweite Aufnahme am 29. I. 1906, Entlassung am 10. VII. 1906. Befund: An der Innen- und Hinterseite des oberen Drittels des rechten Oberarmes eine faustgroße, derbe, etwas verschiebliche Geschwulst. Dieselbe ist nicht druckempfindlich. Die Haut aber der Geschwulst ist gat Yerschieblich. Die vom Radialis versorgten Muskeln sind sämtlich ge- lähmt; die Hand hängt schlaff herab; die Finger können nicht gestreckt werden; Sensibilität im Radia,bisgebiet stark herabgesetzt Am linken Oberarm ist an entsprechender Stelle eine taubeneigroße, ähnlich be- schaffene, verschiebliche Geschwulst. Rei der Exstirpation der Geschwulst am rechten Oberarm erweist sich der Radialis in die Geschwulst aufge- gangen, 80 daß er nicht aus derselben isoliert werden konnte; er mußte deshalb in einer Ausdehnung von 11 — 12 cm reseziert werden. Eine Ver- einigang der Nervenstflmpfe war nicht möglich; deshalb wnrde das zen- tale wie periphere Nervenstück in den längsgespaltenen Musculus cataneus eingepflanzt. Arm in Bengestellung verbunden. Heilung p. pr. — Die Untersuchung der Geschwulst, f&r die ich Herrn Prof. Busse am hiesigen pathol. Institut auch an dieser Stelle danke, ergab die Diagnose Sarkom; die vom linken Oberarm entfernte Geschwulst erwies sich als Neurofibrom. Nach 14 Tagen wurde die Nachbehandlung mit Massage und Elektri- xitAt begonnen, die Finger in der Zwischenzeit durch Zugverbände in ExtensLonsstellung gehalten. Über den jetzigen Befund vgl Seite 26. Die Nachbehandlung ist äußerst wichtig; nicht allein, um die Leitangsf&higkeit des Nerven durch Elektrizität schneller wieder herzustellen, sondern vor allen Dingen, um durch Massage, Bäder die Regeneration in den Muskeln anzuregen, die Muskelkraft nach Möglichkeit zu erhalten, Verlängerungen und Verkürzungen zu ver- htlten und Steifigkeit der Gelenke zu beseitigen. Auch die benach- 28 ^* B0BCIU.BD barten Nerven sind elektrisch zu behandeln; diese Behandlang ist über Monate fortzusetzen. Nur wenn wir so vorgehen, werden wir eine Eeihe der jetzt teilweisen Erfolge zu vollkommenen Erfolgen machen, denn diese partiellen Erfolge sind zum Teil nnr so zu er- klären, daß wohl die LeituDgsföhigkeit im Nerv sich wieder her- gestellt hat, daß also onsere Operation ihren Zweck erfüllte, daß aber die Folgeerscheinnngen in den Moskeln und Gelenken sich nicht wieder ausgleichen ließen. Hat man genügend Bücksicht auf Einbettung des Nerven in Weich teile genommen, so ist eine Behandlung der Narben nicht notwendig. Die Resultate unserer Operationen werden nicht sowohl durch die lange Dauer vorher, sondern durch die nicht genügende Nachbehandlung nachher beeinträchtigt Die Innervation wird zum Teil verlernt. Er am er hat keinen Fall, in welchem Muskel- schwäche nicht wenigstens in einem der gelähmt gewesenen Mus- keln erkennbar war. Abgesehen von der möglichst schnellen Beseitigung der im Verlauf jeder Lähmung auftretenden Nebenerscheinungen sind die Resultate der operativen Behandlung von Nervenverletzungen noch abhängig von den gleichzeitigen Nebenverletzungen« Auch in dieser Hinsicht steht der Radialis am günstigsten. Die Resultate nach Behebung des schädigenden Momentes labten oft überraschend schnell ein, weil, wie schon wiederholt betont, unter der drückenden Narbe die Regeneration des Nerven wohl er- folgt sein kann, die Leitung aber noch aufgehoben ist und erst in dem Moment der Beseitigung des Narbendruckes wieder eintritt Die Wiederkehr der Willensleitung geht der elektrischen Erreg- barkeit voraus, ja, es können noch hochgradige Ausfallserscheinungen der elektrischen Erregbarkeit nach Jahren bestehen, während die Willensfunktion vollkommen normal ist. Die Wiederkehr der Sen- sibilität ist kein Beweis für die Wiederkehr der Nervenfunktion; nur die Wiederkehr der faradischen Erregbarkeit ist als unbedingt sicher für den Erfolg anzusehen. Das Gebiet der physiologischen Störungen ist ein größeres wie das der praktischen. Je weiter peripher die Verletzung des Ra- dialis erfolgt ist, um so günstiger ist die Prognose und um so schneller wird sich die willkürliche Funktion wieder herstellen. — Bei Ver- letzungen am Unterarm ist es manchmal nicht möglich, zu einem genauen Resultat über den Beginn der Funktionswiederkehr zu kommen; im allgemeinen wird ein schnellerer Erfolg zu erwarten sein, wenn es sich um sekundäre Lähmungen des Nerven durch Die VerletzoDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 29 Narbendrack handelt, vorausgesetzt, daß derselbe nicht zu lange Zeit bestanden hat Kombinieren sich Kompressionen des Nerven bei der Verletzung mit später eintretendem Druck, so wird längere Zeit nach der Ner- venlösung vergehen, bis sich die Funktion wieder einstellt; im all- gemeinen kann man in günstigen Fällen nach 6—8 Wochen auf den Beginn der Wiederkehr der Funktion rechnen und ungefähr nach Ablauf von 1 — 1 % Jahren ist die Restitutio ad integrum, so- weit Oberhaupt möglich, erfolgt Hat das schädigende Moment lange Zeit eingewirkt, so wird im allgemeinen auch die Zeitdauer nach der Operation eine größere sein, obwohl auch hieraus unbedingt bindende Schlüsse nicht zu ziehen sind: So sah Drewitz bei einer Lösung 3V2 Jahre nach dem Unfall 3 Tage nach' der Operation die ersten Funktionserscheinungen wiederkehren. Nach völliger DurchtrennuDg des Nerven ist die Dauer, bis die ersten Funktions- erscheinungen wiederkehren, etwa 3—4 Monate, also annähernd doppelt so lange wie nach einfacher Nervenlösung, während bei Nervenplastiken und Nervenpfropfungen man auf noch längere Zeit gefaßt sein muß. Im allgemeinen kann man sagen, daß die Wieder- herstellung der Funktionsfähigkeit bei Nervenlösung innerhalb von 1*2 Jahren erfolgt, während dieselbe bei Nervendurchtrennung und Nervenpfropfungen innerhalb zweier Jahre sich einstellt Zur Prüfung der Funktion ist die motorische und elektrische Untersuchung der einzelnen Muskeln das wichtigste Hilfsmittel. In der Unfallpraxis aber ist es für uns von Wichtigkeit, auch Auf- schluß darüber zu erhalten, mit welcher Kraft die ursprünglich ge- lähmten Muskeln ihre Täti^eit wieder aufgenommen haben, und da geben die Dynamometer-Untersuchungen Aufschluß. Man kann eben aus der Beugekraft der Finger auf die Extentionskraft schließen, da erstere nur bei Fixation im Handgelenk erfolgen kann. Die definitiven Resultate der Operation am Nervus radialis sind als äußerst günstige zu betrachten. Nach Murray heilten alle 38 ope- rierten ßadialislähmungen aus; Blanke sah einen Erfolg in 85,3 Proz. der Fälle; Kr am er in 84,6 Proz. Nach der Zusammenstellung Krämers waren unter 35 operierten Radialislähmungen zwei sichere und ein wahrscheinlicher Mißerfolg. Wenn wir aber die Mißerfolge genauer analysieren, so werden auch aus diesen noch viele ausscheiden, welche nicht der therapeutischen Methode zur Last zu legen sind, sondern der irreparablen, infolge der Lähmungen auftretenden Yer- ändemngen; ein Beweis wiederum dafür, daß nur in der möglichst frühzeitigen Operation die günstigen Resultate begründet sind. 30 I« BORCHABD Von meinen 12 Fällen waren 2 f&r operationslose Behandlung geeignet Zweimal wurde die Naht des durchtrennten Nerven, ein- mal mit Exstirpation des Aneurysmas gemacht, dreimal genügte die einfache Nervenlösung, dreimal mußte die Entfernung des Nar- bengewebes, der Enochenmassen und Einbettung in Muskelgewebe vorgenommen werden; einmal war die Besektion des luxierten £&- diuskOpfchens als schädigendes Moment indiziert und im letzten Falle mußte die Nervenpfropfung zur Oberbrückung des großen Defektes herangezogen werden. Hier kann man ein definitives Urteil über den Erfolg noch nicht abgeben, während bei allen üb- rigen Patienten sowie auch bei der Entfernung der Bleipartikel aus dem Ulnaris in praktischer Beziehung eine vollkommene HeUung der Lähmung -erfolgte. Der Fall von Besektion des BadiTj|sköpf- chens ist noch zu frisch; aber auch bei ihm beginnt schon die Wiederkehr der Funktion« Bei X. (Badialislähmung nach Nekro- tomie) sind noch Ausfallserscheinungen in gewissen Muskelgruppen, die Leitung im Radialis ist aber völlig wiederhergestellt Ich habe also keinen Mißerfolg zu verzeichnen. Wenn auch unter den Fällen 5, 6, 7, der eine oder andere durch konservative Behandlung vielleicht hätte geheilt werden können, ein Einwand, der bei jeder früh und rechtzeitig vorgenommenen operativen Therapie erhoben werden kann, so bin ich mit der Operation doch auch hier schneller und sicherer zum Ziel gekommen, zumal eine konservative Therapie er- folglos versucht war. Man könnte nach der Statistik Krämers, nach welcher primäre Nervennähte in 20Proz., sekundäre in 18,8 Proz. erfolglos waren, zu der Ansicht kommen, daß die sekundäre Nervennaht g&nstigere Erfolge gäbe. Jedoch muß man dabei in Betracht ziehen, daß bei den primären Nervennähten viele Mißerfolge in der Wundheüung zu verzeichnen waren, weil bei den bestehenden Wunden allen aseptischen Anforderungen nicht entsprochen werden konnte. Be- rücksichtigt man diesen Umstand, so wird man die Erfolge der primären Nervennaht über die der sekundären setzen müssen, so daß also auch bei völligen Nervendurchtrennungen die baldige Operation, vorausgesetzt, daß die Wundverhältnisse uns eine prima intentio erwarten lassen, die besten Chancen bietet Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 31 Literatuirerzelchnis. 1. Albrecht, Deutsche Zeitschrift für Chir., Bd. 26. 2. Bernhardt, Berl. klin. Wochenschr. 1889 u. 1904. 3. Blanke, Monatschrift für Unfallheilkunde, 1903. 4. Brandenburg, J. A. D. Qreifswald 1883. 5. Drewitz, Monatsschrift für Unfallheilkunde, 1896. 6. Etzold, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 29. 7. Fefiler, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 78. 8. Gerulanos, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 47. 9. Grisson, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 10. Hackenbruch, Deutsche med. Wochenschr. 1905 11. Hector, J. A. D. Berlin 1901. 12. Henle, Chir.-Eongr. 1906. 13. Krämer, Bruns Beiträge, Bd. 28. 14. van Lier, Bruns Beitrage, Bd. 46. 15. Lotheisen, Langenbecks Archiv, Bd, 64. 16. Neu gebauer, Bruns 'Beiträge, Bd. 15. 17. Oppenheimer, J. A. D. Kiel 1902. 18. Payr, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 54. 19. Reisinger, Bruns Beiträge, Bd. 36. 20. Biethus, Bruns Beiträge, Bd. 24. 21. Bolando, La clinica chir. 1904. 22. Vollhard, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 23. Zietzke, J. A. D. Grei&wald 1899. Aufierdem die Literatur nach Scheede im Handbuch von Pentzold- Stintzing und den „Fortschritten der Chirurgie^' von Hildebrandt. * IL Aus der chirurgischen UniversitätskliDik zu Göttingen. (Direktor: Geheimrat Prof. Dr. Braun.) Beilage znr Nierenchirni^e. Von Dr. H. Doering, Privat-Dozent a. I. Assistenzarzt der Klinik. IL Hydro-Pyonephrosen und Steinnleren. Küster (1) 0 bat in seiner Monographie über Nierenkrankheiten den Vorschlag gemacht, sämtliche Eetentionsgeschwülste der Niere unter dem Sammelnamen der Sackniere zusammen zu fassen, ohne dabei auf die einzelnen Phasen des Erankheitsprozesses, die morpho- logischen oder pathologischen Unterschiede zwischen aseptischen Hydronephrosen, infizierten Hydronephrosen und primären Pyo- nephrosen Rücksicht zu nehmen. Der Name hat sich nicht ein- gebürgert; Israel (2) nennt aus den eben erwähnten Gründen die Bezeichnung keine glückliche, da gerade das ätiologische Moment in der neuen Nomenklatur genügende Berücksichtigung und Ausdruck finden sollte und die Bezeichnung Sackniere durchaus nicht auf alle Fälle von ßetentionsgeschwülsten, wie z. B. auf die vielkammerigen Hohlräume einer primären Pyonephrose passe. Israel schlägt daher vor, den Begriff der Hydro- und Pyonephrose beizubehalten und für die sekundär infizierten Formen der ursprünglich aseptischen Hydro- nephrosen die Bezeichnung infizierte Hydronephrose zu gebrauchen. Ich möchte mich der Israelschen Nomenklatur anschließen, wenn- gleich auch sie, wie Küster einwirft, in keiner Weise allen Wand- lungen des Krankheitsprozesses gerecht wird — dies dürfte für eine 1) Die Zahlen beziehen sich auf das am Schlüsse dieser Arbeit befind- liche Literaturverzeichnis. Beitrage zur Nierenchirurgie. 33 eiozige Bezeichnung bei einem so vielgestaltigen Prozeß überhaupt unerreichbar bleiben — , und werde im folgenden zunächst eine Be- sprechung der von Geh. Bat Braun in den Kliniken zu Jena, Marburg, Königsberg und Göttingen, sowie in der Priyatpraxis be- handelten Fälle von aseptischen bez. infizierten Hydronephrosen geben. Alsdann sollen die Pyonephrosen und die Steinnieren folgen. Die durch Steine erzeugten Hydro- bez. Pyonephrosen werden zusammen mit den Steinnieren abgehandelt werden. — Am Schluß eines jeden Kapitels befinden sich die zu ihm gehörenden Kranken- geschichten. Ein gemeinsames Literaturverzeichnis findet sich am Schluß der Arbeit A. Hydronephrosen. Statistik und Ä^tiologie. Von aseptischen Hydronephrosen gelangten im ganzen 1 1 Fälle, von infizierten Hydronephrosen 2 Fälle zur Beobachtung. Davon fielen 5 auf das weibliche, 8 auf das männliche Geschlecht Die rechte Seite war bei unseren Kranken 5 mal befallen, die linke 8 mal. Das Alter schwankte zwischen 6 und 60 Jahren. Zwei Patienten waren jünger als 10, 2 jünger als 15 Jahre. Die Dauer des Leidens war eine sehr verschiedene; die längste Leidenszeit betrug 14 Jahre (Fall 7). Eine Beteiligung beider Nieren, oder die Bildung der Hydronephrose in einer Hufeisenniere haben wir nicht beobachtet Es kann demnach unsere Statistik des Prävalieren des weiblichen Geschlechts und als Sitz der Erkrankung die Bevor- zugung der rechten Seite im Gegensatz zu anderen Beobachtungen (Küster(l), Geiß(3), Delkeskamp(4), Lobstein(5), Wyß(6) u. a.) nicht bestätigen. — Hinsichtlich der Ätiologie der Hydronephrosen hat man 2 Haupt- gmppen zu unterscheiden: Entwicklungsfehler am Nierenbecken, Ureter und den Nierengefäßen und im späteren Leben erworbene krankhafte Prozesse an diesen Organen. Die kongenitalen Ver- änderungen können einmal sehr frühzeitig den Urinabfluß stören, so daß gelegentlich die durch sie verursachte Hydronephrose zum Geburtshinderois wird (Ahlfeld(7)). Meist machen sich ihre Störungen jedoch erst längere Zeit nach der Geburt oft erst viele Jahrzehnte später bemerkbar, unter unseren 1 1 Fällen finden sich 6, bei denen das Leiden auf angeborene Lage- und Ge- staltveründerungen des Ureters und des Nierenbeckens zurückgeführt ▼erden konnte und zwar waren spitzwinkliger Abgang des Ureters Deatsohe Zeitschrift für Chinirgid. Bd. LXXXVn. 3 34 !!• DoEKiKG aas dem Nierenbecken unter gleichzeitiger Faltenbildung und scUitz- förmiger Verziehung des üreterlumens in 4 Fällen (Nr. 2, 3, 4, 6) die Ursache des behinderten Harnabflusses. Einmal muß aus dem Einsetzen des Prozesses in sehr früher Jugend auf angeborene Bildungsfehler geschlossen werden (Fall 12) und einmal war eine Verdoppelung und Kreuzung des Ureters, die zur Kompression ge- ffthrt hatte (Fall 7), schuld. Unter den im späteren Leben erworbenen Ursachen für die Entstehung der Hydronephrose sind Wandernieren, Traumen, Steine und Geschwülste wohl als die wichtigsten zu erwähnen. Der Wandemiere und der durch sie verui-sachten Drehung und Knickung des Nierenstieles wird von mancher Seite (Landau (8), Küster (1)) eine große Bolle beigelegt, wenngleich es nicht an Stimmen gefehlt hat, die das bei Hydronephrosen gefundene Herabsinken der Niere als das Sekundäre, verursacht durch die übermäßige Schwere des vergrößerten Organs, aufgefaßt haben (Bazy(9)). Unter unseren Beobachtungen finden sich drei sichere Wandemieren (Fall 1,6, II). Im Fall 1 war durch das Herabsinken der Niere eine zweimalige winklige Knickung des Ureters verarsacht worden, Fall 6 wies ähn- liche Verhältnisse auf, nur war der Ureter einmal geknickt Im Fall tl traten die Anfälle sehr häufig nach übermäßig reichlicher Mahlzeit ein, so daß hier an eine Torsion des Nierenstieles, viel- leicht bedingt durch Magenblähung, gedacht werden mußte. — Der Einfluß von Traumen auf die Entstehung der Hydronephrose wird zwar von mancher Seite hoch angeschlagen, aber es finden sich doch nur verhältnismäßig wenig sicher beobachtete Fälle — Küster (1) zählt in seiner Monographie nur 10 aus der Literatur auf; Suter(26) erhöht die Zahl durch seine Zusammenstellung auf 43 — , in denen durch die Untersuchung der exstirpierten oder doch wenigstens freigelegten Niere das Residuum einer Verletzung, wie Narben, Zerreißungen oder Verstopfungen des Ureters durch Blutgerinnsel gefunden wurden. Auch dürften gelegentlich Ver- wechslungen mit perirenalen Urinergüssen und Hämatomen vor- kommen. Man wird daher mit der Verwertung eines anamnesti- schen Traumas recht vorsichtig sein müssen und auch uns liegt es fern, bei 2 unserer Fällen (Nr. 9 u. 12 Schlag gegen die linke Seite und Aufschlagen des Bauches auf den platten Boden) das erlittene Trauma als sichere Ursache für die sich entwickelnde Hydronephrose hinzustellen, um so weniger als in beiden Fällen eine anatomische Untersuchung nicht ausführbar war (Fall 9 nicht operiert; Fall 12 Anlegung einer Nierenflstel). Den von Küster (1) und Suter auf- Beiträge zur Nierenchirurgie. 35 gef&hrten Fällen von echter traumatischer Hydronephrose möchte ich ans der neaesten Literatur noch eineBeobachtung von B j abo w (10) binzüfQgen. Die Hydronephrose, die sich hier im Anschluß an eine Ver- letzung bildete, war verursacht durch eine Verstopfung des intakten Ureters durch Blut- und Fibringerinnsel, die sich auf der üreter- wand organisiert hatten. Durch diese Mitteilung wird die von Schede als unrichtig bezeichnete Ansicht Arnolds, der für die Entstehung der Hydronephrosen gelegentliche Verstopfungen des Ureters durch Blutkoagula annahm, als zu Recht bestehend; er- wiesen. Bemerken mOchte ich jedoch, daß ein derartiges Vorkommnis zu den größten Seltenheiten gehören dürfte, da selbst außerordent- lich große und lange Blutgerinnsel den Ureter anstandslos passieren können. Wir hatten Gelegenheit, allerdings bei einem Fall von malignem Tumor der Niere, den Abgang von 8, ca. 15 cm langen und bis zu 4 mm dicken Blutausgüssen des Ureters zu beobachten. Die durch Steineinkeilungen geschaffenen Hydronephrosen werden bei dem Kapitel: Steinniere besprochen werden. Geschwülste als ursächliches Moment haben wir nicht beobachtet; ebensowenig Skoliosen, auf deren gelegentlich ätiologische Bedeutung Israel (2) jungst aufmerksam gemacht hat. Pathologische Anatomie. Bei unseren 13 Fällen wurden wir durch die operative Ent- fernung der erkrankten Niere 9 mal in die Lage versetzt, Niere, Nierenbecken und Ureter anatomisch untersuchen zu können (Fall 1, 2,3,4, 5, 6, 7, 10, 11, 12). Nierensubstanz war in allen untersuchten Fällen vorhanden; in zweien allerdings bis auf geringe Reste ver- schwunden (Fall 2, 10). Im letzteren Falle erwies nur eine genaue histologische Untersuchung einer verdickten Stelle des hydronephro- tischen Sackes das Bestehen geringer Mengen, allerdings stark ver- änderter Nierensubstanz. Der totale Schwund des Nierenparenchyms gehört zu den Seltenheiten (Ayrer (12)). Eine Erweiterung einzelner Kelche konnten wir nicht beobachten; die Folgen der Urinstauung betrafen stets die gesamte Niere; die Größe der Geschwulst schwankte zwischen der Größe eines Mannskopfes (Fall 10) und der eines Hühnereies (Fall 3). Das Nierenbecken war in einigen Fällen (Fall 3) papierdfinn, in anderen derb, lederartig und an seiner Innenfläche mit Zotten und Leisten, aus organisiertem Fibrin be- stehend, bedeckt. Die Schleimhaut war meist atrophisch; bei den 3* 36 I^* DOEKTKO sehr ausgedehnten NiereDbecken fehlte sie; das Gewebe hatte dort einen leicht perlmatterartigen Glanz angenommen. Der Inhalt der Cysten war fast ansschließlich klar, von farblosem bis leicht gelblichem Aassehen. Nur in einem Falle (Nr. 4) hatte er eine fast schokoladen- braune Farbe und war durch feine, flockige Fibringerinnsel getrftbt. Es war das der Fall, bei dem es zu verschiedenen Malen zu heftigen Blutungen in den hydronephrotischen Sack hinein gekommen war. Im Fall 6 war das erweiterte Nierenbecken durch einen Sporn in zwei Teile geteilt Der obere war wesentlich kleiner. Der Ureter ging aus dem unteren Abschnitt ab. Die Verbindung zwischen beiden Hohlräumen wurde durch eine ca. V2 cm im Durchmesser betragende rundliche Öffiiung hergestellt Der Abgang des Ureters aus dem Nierenbecken war mit Ausnahme von Fall 7 ausschließlich am unteren Pol des erweiterten Beckens gelegen; seine Abgangs- stelle war schlitzförmig verzogen, so daß nur ein kleiner, feiner Spalt übrig blieb (Fall 2 und 3). Gleichzeitig fand sich hier auch ein schiefer Durchtritt des Ureters durch die Nierenbeckenwand. Der Verlauf eines Stückes des Ureters in der Nierenbeckenwand war ein scheinbarer. Der Ureter erwies sich stets durch Bindegewebe- stränge an die Nierenbeckenwand herangezogen und mit ihr durch Adhäsionen verlötet, Befunde, die mit denen anderer Untersucher durchaus übereinstimmen (Fall 2, 3, 4, 6). Schleimhautklappen resp. Falten an der Abgangsstelle des Ureters wies Fall 2 und 3 auf. Im Fall 4 war das Nierenbecken an der Abgangsstelle des Harn- leiters divertikelartig ausgezogen; die Spitze des Divertikels wurde von der sehr engen Einmündung des Ureters, in deren Umgebung sich 2 faltenartige Erhebungen der Schleimhaut befanden, ein- genommen. Der Anfangsteil des Ureters erwies sich sehr eng. Narben oder Geschwüre der Schleimhaut sind niemals beobachtet worden. Lageanomalien zwischen Nierengefäßen und dem Ureter, die gelegentlich zu Kompression des letzteren führen können, fanden sich ebenfalls nicht vor. Dagegen wurde einmal eine Verdoppelung des Ureters konstatiert (Fall 7). Obgleich der Fall bereits im Jahre 1890 durch Geh. Rat Braun veröffentlicht ist, mag er seiner Seltenheit wegen hier noch einmal kurz Erwähnung finden. Der funktionierende Harnleiter mündete am oberen Pol des sehr großen Nierenbeckens ein; er war mit der Wand desselben durch Adhäsionen verklebt, und wurde geknickt und abgeplattet durch einen zweiten, an seiner Muskulatur deutlich erkennbaren, ebenfalls dem Nieren- becken adhärenten, aber obliterierten Ureter, der über den ersten hinwegzog und ihn dabei fast rechtwinklig kreuzte. Beitrage zur Niereochirurgie. 37 Bei den sekundär infizierten Hydronephrosen war im Fall 1 eine doppelte V-förmige Knickung des Ureters die Ursache für das Znstandekommen der Urinstauung. In der Umgebung der geknickten Ureterpartie fanden sich zahlreiche Adhäsionen zwischen Ureter- wand und Nierenbecken. Narben in der Ureterschleimhaut waren nicht vorhanden. Die Schleimhaut des Nierenbeckens war dunkel- rot und fein granuliert Die Nierenkelche waren wenig erweitert. Nierensnbstanz war in fast normaler Ausdehnung vorhanden. Das Nierenbecken war etwa hühnereigroß. Die decapsulierte Partie der Nierenrinde — an der Patientin war 4 Wochen vorher zur Heilung ihrer Hydronephrose eine Nephropexie ausgeführt worden — war durch sehr derbes Bindegewebe flächenhaft mit der hinteren Banchwand verwachsen. Die Trennung der verwachsenen Partie war mit Schwierigkeiten verbunden. Im Fall 5 war die Nieren- snbstanz erheblich geschwunden, die Wand der faustgroßen Hydro- nephrose sehr derb und mit Zotten besetzt. Der Ureter ging dicht am unteren Pol ab, seine Einmündungssteile war schlitzförmig ver- zogen, der Durchtritt durch die Nierenbeckenwand schiefver- laufend. Klappen oder Narben waren nirgends zu finden. Den Inhalt des Cystensackes sowie die sekretorische Funktion des Restes der Nierensubstanz konnten wir in diesem Falle genau untersuchen, da der Cystensack von andrer Seite für eine Echinococcusblase der Leber gehalten, in die Bauchwand eingenäht und incidiert war. Der Inhalt hatte ein gelb weißliches, trübes Aussehen und war sedimentiert. Sein Geruch war faulig, in keiner Weise an zer- setzten Harn erinnernd. Die Trübung wurde durch zahlreiche Leukocyten und Bakterien bedingt. Die Reaktion war alkalisch. Es fanden sich geringe Spuren von Albumen nebst wenigen hyalinen Zylindern. Per os und subkutan einverleibtes Methylenblau und Indigokarmin ging nur in Spuren in die sezernierte Flüssigkeit der Hydronephrose über; ebenso gab eingenommenes Ol. therebint. der- selben den typischen Veilchengeruch in kaum nennenswerter Weise. Harnstoff fand sich in 160 ccm der Flüssigkeit in Mengen von 0,3 bis 0,4 g vor. Die Tagesmenge der Flüssigkeit konnte nicht genau gemessen werden, schätzungsweise betrug sie etwa 500 — 600 ccm. Symptome und Verlauf. In einer Reihe von Fällen (Nr. 2, 4, 6, 11) entwickelte sich das Leiden allmählich mit zunehmenden Verdauungsbeschwerden, Übel- keit und häufigem Erbrechen. Dazu gesellten sich in Zwischen- 38 II« DOESINO räumen auftretende Schmerzen, x)ft von kolikartigem Charakter. Plötzlich und mit sehr heftigen Beschwerden seheu wir das Leiden bei Fall 1, 3, 9 entstehen. Hier trat auf der Höhe des Anfalles mehrfach Erbrechen ein. Einen Tumor konnten wir in allen Fällen nachweisen. Seine Größe schwankte zwischen der eines Mannes- kopfes und der eines Hühnereis. Die Konsistenz bei der Palpation war meist prall gespannt. Deutliche Fluktuation fand sich bei Fall 3, 10 und 13. Die Oberfläche hatte eine ausgesprochen höcke- rige Beschaffenheit bei Fall 4, sonst war sie, abgesehen von Furchen, die durch den darüber hinziehenden Darm verursacht wurden (Fall 2, 4, 10), glatt Eine erhebliche Schmerzhaftigkeit des Tumors ließ sich bei Fall 1, 3, 4, 6 konstatieren; eine Yerschieblichkeit war meist nur in geringer Ausdehnung möglich. Eine enorme Größe der Geschwulst wurde 2 mal beobachtet (Fall 2 u. 10)- Im ersteren Falle reichte die Anschwellung handbreit über die Median- linie und nach unten bis zur Höhe des Spina oss. ilei. Im letz- teren nahm sie fast die ganze Bauchhöhle ein und lag auf dem Eingang zum kleinen Becken auf. Sie sollte angeblich erst 2 Jahre bestehen. Blutungen in erheblichem Grade, mehrere Tage nach dem Anfall noch auftretend, sind nur bei Fall 4 konstatiert worden, urämische Erscheinungen haben wir nicht beobachtet Der Urin war fast immer normal, abgesehen yon dem eben erwähnten Fall 4, enthielt er nur noch einmal (Fall 3) Spuren von Albumen. Ausge- sprochen intermittierenden Charakter der Hydronephrosen hatten Fall 1, 3, 4, 6, 9. Bei letzterem kam es mehrfach durch plötzliche Überwindung des den Urinabfluß hemmenden Hindernisses zur Aus- scheidung auffallend großer Urinmengen und zum zeitweisen Ver- schwinden der Anschwellung. Geschlossen war die Hydronephrose viermal (Fall 2, 5, 7, 10). |Eine Verwechslung mit Ovarialkystom kam einmal bei der enormen, die ganze Bauchhöhle einnehmenden Ge- schwulst, die Fall 10 bot, vor. Einmal war die Hydronephrose außerhalb der Klinik für einen Leberechinococcus gehalten, in die Bauchwand eingenäht und eröffnet worden. Hervorheben möchte ich auch noch, daß gelegentlich Hydrone- phrosen mit großen kalten Abszessen verwechselt werden können. So beobachteten wir vor kurzem einen 20jährigen Mann, bei dem sich ganz allmählich ein prallelastischer Tumor der linken Nieren- gegend, der bis zum kleinen Becken hinabreichte, entwickelt hatte. Nur die genaue Anamnese, die im Beginn des Leidens eine ausge- sprochene Ischias ergab — ein Umstand, der für das Bild der Hydronephrose nicht paßte — veranlaßte Geh. Rat Braun, diese Beitrage zur Niereochirargie. 39 Diagnose fallen zu lassen und einen kalten, von den Wirbelsäule ausgebenden Abszeß anzunehmen. Eine Punktion bestätigte die Diagnose; der Abszeß, der tief ins kleine Becken hinabreichte, wurde durch Incission entleert. Seine Wand bestand aus tuberku- lösem Granulationsgewebe. Therapie. Abgesehen von den nur in den seltensten Fällen ausführbaren plastischen Operationen am Ureter und Nierenbecken, wie sie hauptsächlich von Trendelenburg (13), Kelly (14), Küster (t). Israel (2), Reisinger (15), Snegnireff (16) u, a. angegeben sind, ist für die Hydronephrosenbehandlung die Nephrotomie, die typische Operation (Küster (1), Geiß (3), Mendelsohn (17), Guyon (18), Wagner (19). Die primäre Nephrektomie (Simon) ist zu verwerfen und wird geradezu von diesen Autoren als Kunst- fehler bezeichnet. Die sekundäre Nephrektomie ist bei den Hydro- nephrosen nur dann indiziert, wenn die Nierenbeckenflstel jahre- lang stark sezerniert und das dauernde Tragen eines Urinrezi- pienten erfordert, oder wenn starke Schmerzen und heftige Eiter- entleerungen bestehen. Eine Ausdehnung der Indikation für die Nephrektomie über diese Grenze hinaus wird von Küster (l) als ein bedauernswerter Rückschritt bezeichnet. Welche Stellung müssen wir nun nach unseren Erfahrungen und operativen Erfolgen zu dieser kategorischen Forderung, nur die Nephrotomie sei als eine rationelle Therapie erlaubt, ein- nehmen? Von unseren 13 Patienten wurden alle mit Ausnahme von Fall 9 — intermittierende Hydronephrose — operativ (Geh. Rat Braun) behandelt. Und zwar gelangten folgende Eingriffe zur Ausführung: Primäre Nephrektomie: lumbal 6 mal (Fall 1, 2, 3, 4, 6, 7). transperitoneal: Imal (B^all 10). Sekundäre Nephrektomie: 2 mal (Fall 5, 12). Nephrotomie: 2 mal (Fall 8, 13). Nephropexie: 2 mal (Fall 1, 11). Von den primären lumbalen Nephrektomien wurden nach durchschnittlich 5—6 Wochen langem Krankenhausaufenthalt alle 6 Patienten geheilt entlassen. Gestorben ist an Kollaps eine Frau (Fall 10), bei der eine außerordentliche große Hydronephrose per laparotomiam — einziger Fall — exstierpiert war. Es ergibt dies 40 II. DOEBIMG eine Operationsmortalität yon 8,6 ^. Die sekundären Nephrek- tomien (Fall 5, 12), die bei 2 nephrotomierten Kindern, deren Nierenfisteln sieb nacb längerer Zeit nicht schließen wollten, not- wendig wurden, führten beide Male zu dauernder Heilung. Von 2 Nephrotomien (Fall 8, 13) wurde die erste mit stark sezemieren- d«r Fistel entlassen. Der Junge ist später infolge Fortgangs von Geh. Bat Braun aus Marburg von seinem Nachfolger Küster durch eine plastische Operation — Besektion des verengten Ureters und Neueinpflanzung des Stumpfes ins Nierenbecken — geheilt Der zweite Patient ist mit sehr wenig sezernierender Fistel, die durch einen Stöpsel verschlossen wird, entlassen. Die zweimal aus- geführte Nephropexie (Fall 1 u. 11, interm. Hydronephrose) gab im Fall 11 ein gutes Besultat. Sämtliche entlassene Patienten konnten einer Nachuntersuchung unterzogen werden — Sommer 1906 — und es zeigte sich, daß dauernd geheilt geblieben waren: 9 = 81,8 Proz., gebessert: 2 = 18,2 „ Trotz dieser allein für sich sprechenden günstigen Erfolge be- darf unser operatives Vorgehen, namentlich der zahlreichen primären Nephrektomien wegen, der Begründung, zumal die Art des Vorgehens der Operateure bei den Hydronephrosen durchaus verschieden ist und der oben erwähnte Standpunkt mancher Autoren, (Küster (1), Guyon (18), Wagner (19) u. a., bei den Hydronephrosen prinzi- piell die Nephrotomie anzuwenden, in keiner Weise allgemeine An- erkennung gefunden hat Dies lehrt folgende kurze Übersicht über das in verschiedenen Kliniken geübte Vorgehen I. Kiedel (Grobe (20)). Plastische Operation selten ausführbar. Nephrotomie führt fast stets zur sekundären Nephrektomie, daher primäre Nephrektomie unter den genügenden Eautelen vorzuziehen. IL Trendelenburg (Perthes (21)). Nephrektomie, wenn irgend möglich, anzuwenden, gleichgültig, ob lumbal oder transperitoneaL Großer Vorzug einer schnellen und sicheren Heilung. Bas Opfern noch funktions- fähigen Nierengewebes bei normaler zweiter Niere, ohne weiteres bei ge- schlossenen Hydronephrosen erlaubt. Bei offenen Hydronephrosen kann zwar auch eine hochgradig veränderte Niere das Gesamtausscheidungs- bedürfnis des Körpers übernehmen. (Braun (22), Guth (27).) Im all- gemeinen tritt aber die gesunde zweite Niere zum größten Teil als Er- satz ein — im hydronephrotischen Sack oftmals kein Harnstoff. — Auch ist zur Heilung in den meisten Fällen bei Nephrotomie der völlige Unter- gang des Nierenparenchyms notwendig. Daher bei vollkommen intakter Beitrage 2ur Nierencbirurgie. 41 zweiter Niere, anch bei noch teilweise fnoktionsfähiger hydronephrotischer Niere am besten Nephrektomie. IIL Czerny (Lobstein (6)). Unter 11 operierten Hydronephrosen 7mai primäre Nephrektomie, 4msd Nephrotomie. IV. Krönlein (Wyß. (6)). In erster Reihe wenn möglichst pla- stische Operationen. Nephrektomie nur bei großen Hydronephrosen, da eine Regeneration der Glomemli nach Drnckentlastang nicht stattfindet (Barth n. a.). Nephrotomie führt oft zn sekundärer Nephrektomie. Ent- scheidung von Fall zn Fall. V. Garr^ (Delkeskamp (4)). Bei größeren Hydronephrosen pri- märe Nephrektomie. Unter 9 Operierten 6 mal die primäre Exstirpation des Organs. VI. Israel (2). Bei kleinen und mittleren Hydronephrosen Versuch die Niere zu erhalten. Große nur durch Exstirpation rasch und sicher zn heilen. Vor allem sind oft die äußeren Verhältnisse der Patienten fQr die Art des Eingriffes maßgebend. Nephrektomie stets bei geschlossenen Hy- dronephrosen. Nephrotomie allein, ohne sichere Wiederherstellung des normalen Urinabflusses, gibt unvollkommene Resultate, zumal bei verloren gegangener Eontraktilität des erweiterten Nierenbeckens. VII. Eiselsberg-Clairmont (24). Nephrotomie die Operation der Not, ftlr Fälle, bei denen die zweite Niere krank. Sie führt meist erst nach völligem Schwund des Nierenparenchyms zur Heilung. Bis dahin oft jahrelang bestehende Fistelbildung. Auch schützt die Nephrotomie nicht vor Insuffizienzerscheinungen durch reflekt. Anurie. Schmieden (25). Exstirpation der Niere bei Hydronephrose 124 Fälle mit 4 Proz. Urämie, Nephrotomie der Niere bei Hydronephrose 88 Fälle mit 3 — 4 Proz. Urämie. Ans dieser kurzen Zosanimenstellung geht hervor, daß die pri- märe Nephrektomie als berechtigte Operation bei hydronephroti- schen Nieren durchaus nicht verlassen ist und oft in außerordent- lich kurzer Zeit zur Heilung führt Bei unsern 9 Nierenexstirpa- tionen hat es sich viermal um geschlossene Hydronephrosen gehan- delt (Fall 2, 5, 7, 10). Von diesen war bei Fall 2 und 10 fast das ge- samte Nierenparenchym atrophisch geworden. In Fall 7 war der den Urinabfluß vermittelnde Ureter durch einen ihn rechtwinklig kreuzenden 2. Ureter derartig komprimiert und verengt, daß es technisch nicht möglich gewesen wäre, in diesem Falle eine plas- tische Operation am Ureter aasznfilhren, vorausgesetzt, daß man sich bei der Freilegnng des Nierenbeckens allein eine genügende Übersicht über die kompliziert liegenden anatomischen Verhältnisse hätte verschaffen können. Bei Fall 5, der auswärts nephrotomiert ▼ar, und bei dem eine dauernde Urinfistel zurückgeblieben war, ergab sich bei der Nephrektomie ein durch Knickung und schiefe 42 U. DOEBINO Einmündung bedingter Verachloß des Ureters and noch eine nicht unerhebliche Menge sezernierenden Nierengewebes. Es wäre also ohne Entfernung des 'Organs ein Sistieren der Urinsekretion aas der Fistel wohl überhaupt nicht eingetreten. Bei den Fällen von intermittierender Hydronephrose, die trotz- dem mit Nephrektomie behandelt wurden (Fall 1, 3, 4, 6), war bei Fall 1, bei dem es sich um eine doppelte Abknickung des Ureters handelte, zunächst eine Lösung und Gradrichtung des Ureters ver- sucht. Die Ausführung gelang nicht; es wurde daher unmittelbar im Anschluß an die Operation zur Nephrektomie geschritten, znmal auch eine mehrere Monate vorher ausgeführte Anheftung der Niere eine Besserung des Leidens nicht herbeigeführt hatte. Bei Fall 3 und 6 handelte es sich um Angehörige der arbeitenden Klasse, die noch ziemlich viel sezernierendes Nierengewebe in der Hydrone- phrose hatten, deren Leiden aber schon jahrelang bestand und bei denen in erster Reihe eine rasche und schnelle Heilung erstrebens- wert erschien. Fall 4 hatte nur wenig brauchbares Nierengewebe auf der erkrankten Seite. Auch für ihn war es bei seinem Beruf — Arzt — die Hauptsache, so schnell wie möglich gesund zu werden. Sämtliche Nephrektomien sind, mit Ausnahme von Fall 10, der unmittelbar nach der Operation im Kollaps starb, nach ca. 5 Wochen- langer Behandlui^ dauernd geheilt worden. Der Operationsweg war stets, mit Ausnahme des übel verlaufenen Falles 10, bei dem eine Verwechslung mit Ovarialcystom vorgelegen hatte, der lumbale. Wir benutzen stets einen Schnitt entlang dem lateralen Rande des Erector trunci nach abwärts führend und etwas oberhalb des Darm- beinkammes, falls nötig, nach vorn ziemlich scharf umbiegend. Nach Freilegung wird die hydronephrotische Niere durch Punktion verkleinert und dann ausgeschält. Die Wundhöhle wird in manchen Fällen lose tamponiert, meist drainiert Eine zweietagige Naht schließt die Wunde. Die Patienten bleiben bei ungestörtem Wund- verlauf drei Wochen zu Bett Von Komplikationen bei der Operation haben wir, abgesehen von gelegentlich aufgetretenen stärkeren Blutungen nichts Unange- nehmes' erlebt Das Peritoneum mußte bei Fall 5 eröffnet werden, da hier von anderer Seite das erweiterte Nierenbecken für einen Echinokokkensack gehalten und in die vordere Bauchwand einge- näht und eröffnet war. Unbeabsichtigte Verletzungen des Perito- neums kamen nicht vor, ebenso keine Komplikation durch Wund- infektion. Beiträge zur Nierenchirurgie. 43 Die zweimal ausgeführte Nephropexie (Fall 1 a. 11) ergab einmal ein gutes Resultat (Fall 1 1). Die ebenfalls zweimal ausgeführte Nephro- tomie (8, 13) heilte im Fall 13 unter Fistelbildung, deren Flüssig- keitsabsonderuDg bei der letzten im Sommer 1906 vorgenommenen Nachuntersuchung jedoch eine äußerst minimale war. Die Nephro- tomie war hier ausgeführt, weil das Vorhandensein der 2. Niere nicht mit Sicherheit festgestellt werden konnte. Fall 8 wurde eben- falls mit Fistel entlassen, ist dann jedoch später yon Küster durch Dreterresektion und Neueinpflanzung des Ureterstumpfes ins Nieren* becken geheilt worden (s. Fall 12 bei Geiß (3), 18 Jahre Nieren- chirurgie, Marburg 1900, S. 56). Es ergibt sich mithin yon unseren 12 operierten Fällen acht- mal eine schnelle, dauernde und gründliche Heilung durch Nephrek- tomie. Einmal führte die transperitoneal ausgeführte Exstirpa- tion der Hydronephrose zum Tode. Ein Fall wurde durch Nephro- pexie geheilt. Zwei Kranke durch Nephrotomie gebessert bezw. geheilt Betrachten wir nun dem gegenüber die operativen Resultate eines ausgesprochenen Anhängers der Nephrotomie (Küster (1) wie sie Geiß (3) in seiner eben zitierten Arbeit niedergelegt hat Yon 10 Hydronephrosen wurden 8 primär nephrotomiert, 1 transperi- toneal exstirpiert und 1 durch eine plastische Operation behandelt. Von diesen starb unmittelbar nach der Operation die transperitoneal operierte Frau; einige Jahre später starben 2 nephrotomierte Pa- tienten, der eine an Nieren- und Blasentuberkulose, der andere an InsufQenzerscheinungen der Niere, bedingt durch Nephritis. Von den andern Operierten konnten bei 5 weitere Nachrichten einge- zogen und das Dauerresultat der Operation festgestellt werden. Sie waren alle gesund geblieben, doch befanden sich unter ihnen drei, die mehr weniger lange Zeit nach der Nephrotomie sekundär nephrektomiert waren. Es hatte also nur bei 2 Patienten die Ne- phrotomie allein zur Heilung geführt Bei diesem Ergebnis können wir die prinzipielle Ausführung der Nephrotomie als allein erlaubte Operation für Hydronephrosen- behandlung nicht als richtig ansehen, schon allein deshalb nicht, weil es mißlich erscheinen muß, sich bei der Behandlung eines so variablen Leidens von prinzipiellen Gesichtspunkten leiten zu lassen. Wenn irgendwo, dürfte hier die Entscheidung über die Wahl der Operation von Fall zu Fall zu treffen sein, oftmals schon aus äuße- ren, sich aus den Verhältnissen der Patienten ergebenden Gründen; denn nicht jeder hat, wie Israel (2) betont, die nötige Zeit und 44 1^* DOEBIMO das nötige Geld, sich eine lange Behandlung, wie sie die Nephro- tomie doch fast stets erfordert, zu leisten. Der Standpunkt der Brannschen Klinik in der Frage der Hydronephrosenbehandlung ist daher kurz zusammengefaßt folgen- der: Die prinzipielle Nephrotomie ist zu verwerfen; sie fährt allein nur in wenigen Fällen zur Heilung und auch bei diesen läßt sie lange Zeit auf sich warten. Ihr Versuch bei ausgedehnten Hydro- nephrosen ist nutzlos, um so mehr, da sie, wie die Erfahrung lehrt, nicht imstande ist, Insuffizienzerscheinungen der anderen Niere mit Sicherheit zu verhüten. Auch ist das lange Krankenlager, das sie im günstigsten Falle voraussetzt, oft aus äußeren Gründen den Pa- tienten zu ersparen. Es bleibt daher, abgesehen von den Fällen, bei denen eine ideale plastische Operation das Abflußhindemis be- seitigt und die in erster Reihe bei noch funktionstüchtigem Organ anzustreben ist, bei sicherem Nachweis einer gut funktionierenden zweiten Niere, die primäre lumbale Nephrektomie, das ungefähr- lichste, sicherste und schnellste Mittel zur radikalen Heilung der Beschwerden. Das Opfern des oft noch nicht völlig unbrauchbar gewordenen Organes wird durch die rasche Wiederherstellung des Kranken voll aufgewogen. Eine Schädigung der Funktion der an- deren Niere durch Nephrektomie haben wir bei der Nachuntersuchung unserer Patienten in keinem Falle gefunden. Wir können deshalb den Ausspruch Küsters, die Ausdehnung der Nephrektomie bei der Behandlung der Hydronephrosen, über die von ihm gesteckten engen Indikationsgrenzen sei ein bedauernswerter Rückschritt, nicht zu dem unsrigen machen. Krankengesohiohten. 1. Sehn., Sophie, 25 J., unverh. Gesund bis zum Jahre 1897. Als- dann iivechselnde Schmerzen in der rechten Seite und im RQcken. Kein Appetit Obstipation. Vielfach Übelkeit, nie Erbrechen. Status: Grazil. Leib weich, nicht aufgetrieben. Rechte Nierengegend druckempfindlich. Niere vergrößert, tief stehend, deutlich bimannell abzu- tasten. Bei den Auftllen schwillt die Niere mehr an, Linke Niere nicht fühlbar. Urin normal. Diagnose: Rechtseit. Ren. mobilis mit intermit- tierender Hydronephrose. Operation: 16. X. 1900. Nephropexie durch Annähung der Ränder der gespaltenen Capsula propria an die seitliche Bauchwand. Verlauf: Glatte Heilung. Beschwerdefrei entl. am 24. XL 1900. Beiträge zur Nierenchinirgie. 45 Zwei Tage nach der Entlassaog plötzlich wieder sehr heftige Schmerz- anfUle in der r. Nierengegend. Erbrechen, kein Fieber. Status: Rechte Niere an der fixierten Stelle. Deutlich vergrößert — schmerzhaft Ureterenkathetrismus: rechter Ureter: keinen Urin; linker Ureter: Urin normal. 5. 1. 1901 Operation: Freilegung der r. Niere. Es zeigt sich, daß der Ureter an seinem Abgang 2 mal geknickt ist. Alle Versuche, ihn zu strecken oder plastisch eine Erweiterung zu erreichen, mißlingen. Daher Nephrektomie, die leicht gelingt. Es finden sich dabei feste Verwachsungen der Niere mit der Bauchwand. Glatte Heilung. Entl. am 4. II. 1901. Nachuntersuchung Sommer 1906: Narbe fest Ffihlt sich andauernd vohL Beschreibung des Präparates: M&ßige Erweiterung des Nieren- beckens und einzelner Kelche. Schleimhaut dunkelrot, entzündet — granu- lierte Oberfläche. Nierensubstanz wenig verändert Niere 10 cm lang, 6 cm breit Ureter dicht unterhalb seines Abganges geknickt. — Adhäsionen in der Umgebung der Rnickungsstelle. — Reine Narben, kein Stein. An den dekortizierten Partien der Niere derbe Bindegewebsentwicklung. Feste Verwachsung mit der Bauchwand. Nierengewebe ohne Veränderungen. 2. B., Johanna, 48 J. Seit einigen Jahren Schmerzen, die sich von der Magengegend nach der linken Bauchseite hinzogen, aber niemals kolikartig auftraten. Seit Herbst 1901 wird in der linken Bauchseite ein allmählich größer werdender Tumor bemerkt Status: Die linke Seite des Abdomens ist durch eine kindskopfgroße, prall elastische, gut verschiebliche, die Mittellinie überragende Geschwulst, die eine glatte Oberfläche hat, eingenommen. An der medialen Fläche des Tnmors ist eine deutliche Einziehung fählbar. Ausdehnung der Geschwulst: nach oben bis an den 1. Kippenbogen, nach rechts 5 cm über die Median- linie hinaus, nach unten 2 Querfinger unterhalb der Spin. oss. ilei., nach hinten bis in die Mitte zwischen Mammillar- und Axillarlinie. Die Lenden- gegend ist nach hinten nicht vorgewölbt, auch läßt sich die Geschwulst nicht gegen sie verschieben. Cysto skopie: Rechter Ureter: gut und weit sondierbar. Klarer, nor- maler Urin. Linker Ureter: nur wenige Zentimeter sondierbar. Keine Hamsekretion. Operation: 5. IIL 1901. Freilegung der Geschwulst durch Flanken- schnitt Entleerung des Cysteninhalts durch Punktion (8 1 klare Flüssig- keit). Ausschälung des Sackes leicht nach Ligatur der Gefäße und des Ureters. Tamponade. Naht Verband. Glatte Heilung. 29. IIL Mit fester Narbe entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Alles heil. Beschreibung des Präparates: Nieren Substanz bis auf geringe Beste geschwunden; letztere jedoch noch makroskopisch erkennbar. Nieren- becken stark kindskopfgroß. Wand verschieden dick — papierdünn bis lederartig. Ureter, im untern Drittel des Sackes abgehend, ziemlich weit, ohne Narben, etwas ans Nierenbecken herangezogen. Durchtritt durch die Nierenbecken wand schief. — Einmfindungsstelle schlitzartig; eine Klappe ans der vorderen Wand deckt die Öffnung bei gefülltem Sack vollständig. 46 II- DOERTNO 3. Gr., Ida, 37 J. Aufg. 27. V. 1903. Ab und zu Schmerzen seit Winter 1903 in der rechten Seite. Vor 14 Tagen plötzlich bedeutende Verschlimmerung mit Erbrechen und sehr heftigen Seitenstichen rechts. Gleichzeitig entwickelte sich in der rechten Nierengegend eine Geschwulst, die an Größe ständig zunahm; doch wech- selte letztere sowie die Lage der Anschwellung. Status: Sonst gesund. In der rechten Nierengegend ein faustgroßer beweglicher, elastisch sich anf&hlender Tumor, der bis zur Mitte zwischen Bippenbogen und Oss. ilei reicht und sich fast bis zur Medianlinie erstreckt. Der Tumor ist gut nach der Lendengegend zu verschieblich. Auf Druck ist die Anschwellung schmerzhaft. Leber nicht vergrößert Magen etwas erweitert. Cystoskopie: Linker Ureter weit und gut sondierbar. Urin konzen- triert Geringe Mengen von Albumen — sonst normal. Rechter Ureter bis zu 20 cm gut sondierbar. Dann Hindernis. Kein Urin. Operation: 30. V. 1903. Lumbaischnitt Freilegung der Geschwulst. Ausschälung und Exstirpation der Hydrouephrose. Tamponade. Naht Glatte Heilung. 23. VI. entlassen, Nachuntersuchung Sommer 1906: Ganz gesund. Beschreibung des Präparates: Nierenbecken gänseeigroß. Nieren- kelche alle erweitert. Papillen stark abgeplattet Sezernierende Nieren- scfaicht 1 V2 — 2 cm breit Länge der Niere 18 cm. Breite 8 cm. Wand des Nierenbeckens papierdünn, Schleimhaut atrophisch. Nierengefäße am obern Pol ohne Bezug auf den Ureter. Letzterer tritt dicht am unteren Pol aus dem Nierenbecken heraus. Seine Abgangsstelle ist schlitzförmig verzogen; der Ureter verläuft schräg durch die Nierenbeckeuwand. Dicht am Ober- gang des Ureters ins Nierenbecken liegt eine kleine Schleimhautfalte. Keine Narben. 4. H., Richard, 26 J. Aufgen. 17. XI. 1904. Rheumatismus — kompensierter Herzfehler. Seit 6 Jahren bestehende, in verschieden großen Zwischenräumen auftretende Koliken in der rechten Bauchseite. Lange an chron. Perityphlitis, später an Magenerweiterung be- handelt. Die Anfälle, die anfangs selten auftraten, haben in den letzten Jahren an Häufigkeit zugenommen. Sie treten jetzt vornehmlich nach Ge- nuß größerer Flüssigkeitsmengen auf und sind auf der Höhe des Anfalls regelmäßig mit Erbrechen kompliziert Jedesmal ist beim Anfall eine schmerzhafte Auftreibung im rechten Hypochondrium ftlhlbar gewesen. Im August 1904 wurde zum erstenmal bei einem Anfall Blut im Urin be- merkt Derselbe war 5 Tage lang fleischwasserfarben. Seit der Zeit noch 2 Anfälle, die von den gleichen Erscheinungen begleitet waren. Beim letzten Anfall viel reines Blut entleert Status: Untersuchung im Anfall: Im rechten Hypochondrium ein derber, höckriger, sehr schmerzhafter, kindskopfgroßer Tumor ftlhlbar, der bis zur Medianlinie reicht und sich nach unten fast bis zum Oss. ilei. er- streckt. Der Tumor ist wenig verschieblich. Das Colon liegt vor ihm. Rippenkorb reicht sehr dicht bis ans Becken heran. Im Urin kein Blut Cystoskopie: Linker Ureter: klarer Urin, normal; rechter Ureter: kein Urinabfluß. Beitrage zur Nierenchirurgie. 47 Operation: 19. XL 1904. Lnmbalschnitt Resectio costae XII. Frei- legung der Geschwalst Panktion derselben and Entleemng von ^/2 l blotiger, braunrot gef&rbter Flüssigkeit £xstirpation der Niere samt dem sehr ausgedehnten Nierenbecken. Tamponade. Naht. Glatte Heilung. Entl.: 16. XII. 1904. Nachuntersucht Dezember 1906: Ganz gesund. Nie mehr Beschwerden. Beschreibung des Präparates: Niere 18 cm lang, 4 cm breit. Nierensubstanz V2 — I V2 ^™ ^^^^' Nierenbecken über faustgroß, Nieren- kelche stark erweitert Wand des Nierenbeckens ziemlich derb, lederartig; Schleimhaut atrophisch. Ureter: Mündung dicht am unteren Pol des Nierenbeckens gelegen, durch Adhäsionen auf 3— 4 cm an die Nieren- beckenwand herangezogen. Verlauf leicht gekrümmt Abgangsstelle diver- tikelartig aasgezogen. An ihr zwei als Wülste vorspringende Schieimhaut- falten. Ureter an der Abgangsstelle sehr eng, aber frei von Geschwüren and Narben. 5. H., Frieda, 11 J. Aufgen. 15. III. 1905. Seit längerer Zeit langsam wachsende, prall elastische Geschwulst in der Lebergegend, den Rippenkorb um Handbreite überragend und vom Lebergewebe nicht deutlich abtrennbar. Vor 1 Jahr von selten des be- handelnden Arztes incidiert, weil für Echinococcus gehalten; es blieb eine beträchtliche Mengen übelriechender, ziemlich klarer Flüssigkeit sezernie- rende Fistel zurück. Status: Gesundes, kräftiges Kind. Temp. normal. Thoraxorgane ge- sund. Abdomen: weich, nicht aufgetrieben. Keine Kesistenzen. Operations- narbe 5 cm lang, 2 Quei^nger unterhalb des r. Kippenbogens vom mit ihm parallel laufend; in ihrer Mitte liegt eine Fistel, die 15 cm in die Tiefe fthrt Spontan entleert sich tropfenweise klare, zersetzt riechende Flüssig- keit Auf Druck sprudelt die Flüssigkeit hervor, wird bald trübe. Keaktion alkalisch. Mikroskop.: viel Leukocyten. Keine Verdaunngsfermente. Die aaf normalem Wege entleerte Urinmenge beträgt 800 — 1000 pro die. Keine path. Bestandteile. Untersuchung der durch die Fistel entleerten Flüssigkeit: Kein Zucker, Spuren Albumen; keine Enzyme. Spuren von Harnsönre. Harn- stoff 0y3— 0,4 gr in 160 ccm der Flüssigkeit. Per OS und subkutan gegebenes Methylenblau resp. Indigkarmin' färbt den per vias naturales entleerten Harn dunkelblau; der aus der Fistel ent- leerte Urin ist schwach gefärbt. Auf Eisenchloridzusatz keine Zunahme der Färbung. Ol. therebinth. 0,2 per os gibt dem normalen Urin den typischen Geruch; dem aus der Fistel entleerten in kaum nennenswerter Weise. 15. IV. Operation: Zuerst Freilegung der Niere und des hydro- nephrotischen Sackes durch Lumbaischnitt. Dann Umschneidung der Fistel g nach Entfernung des Steines (Okt. 1892). Geh. entl. Dauerresultat unbekannt. 3. E. P., Pastor aus Mariampol in Rußland. 65 J. Auf gen. 18. IV. 1893. Seit 12 Tagen völlige ürinverhaltung; bisher stets gesund. Ursache für das Leiden unbekannt. Statins: Ziemlich fetter Mann; Sensorium leidlich frei. Puls etwas beschleunigt. In der linken Nierengegend eine deutliche Resistenz fühl- bar, die etwas schmerzhaft ist. Blase leer. 19. IV. Operation: Incision auf die linke Niere. Eröflfnung einer großen Hydrouephrose und Einnähung des Sackes in die Wand. Ein Stein wird nicht gefunden. Während der Operation Verschlechterung des Zu- standes. Exitus im Kollaps am 20. IV. 1893. Autopsie: Linke Niere bildet einen schlaffen Sack, der leer 27 cm lang und 17 cm breit ist. Capsula adiposa derb, kallös. Nierengewebe fast gänzlich geschwunden. Ureter inseriert mehrere cm über dem tiefsten Punkt des Sackes; seine Wand ist eine kleine Strecke weit mit der Cysten- wand verwachsen und zwar ringsum, so daß die Insertionsstelle in einer trichterförmigen Einziehung des Sackes liegt. Die Cyste ist vielkammrig. Beiträge znr Nierenchirurgie. 79 Der Anfang des Ureters setzt sich scharfwinklig von der Cystenwand ab; dadarch, daß die äußere Wand mit dem Nierenbecken verwachsen ist, bildet sich ein Elappenventil. Ureter im obersten Teil, soweit er mit der Cyste verwachsen ist, erweitert; sonst sehr eng, aber bis zur Blase durch- gängig. Rechte Niere vergrößert, derb; Oberfl&che garanuliert Nieren- becken, mäßig dilatiert, enthält eine schmutziggraue Flüssigkeit, vermischt mit spärlichem Harngries. Wand des Nierenbeckens derb, mit einzelnen Blutungen durchsetzt Am Abgang des Ureters ein erbsengroßer, schwar- zer Stein eingekeilt. Blase, stark kontrahiert, leer. Schleimhaut gerötet Mikroskop. Befund der rechten Niere: Nekrose der Epithelien besonders in den gewundenen Harnkanälchen sehr ausgedehnt; stellen- weise ist das Epithel ganz verloren gegangen. In der Rindensubstanz spärliche kleinzellige Infiltrationsherde, desgleichen im Nierenbecken. 4. H. R., 88 J., Kaufmannsfrau aus Eowno. Aufgen. 27. YII. 1895. Vielfache Schmerzanfälle, der erste im Anschluß an ein Wochenbett Rechtsei tige Wanderniere, öfters auftretende und wieder verschwindende Anschwellung — schmerzhaft — in der r. Nierengegend. In der letzten Zeit Häufung der Anfälle. Status: Leichte Auftreibung des Leibes. In der rechten Nieren- gegend kindskopfgroßer, glatter, verschieblicher, fluktuierender Tumor, nicht schmerzhaft Urin: Viel Albumen und Eiter, wenig rote Blutkörperchen. Die Größe der Geschwulst wechselt. 5. VIII. Operation: Lumbaischnitt Zuerst Eröffnung eines peri- nephrit Abszesses. Verletzung des Peritoneums. Naht. Die Niere selbst ist in eine schwappende Geschwulst verwandelt, die sich leicht ausschälen läßt Ureter fingerdick. Tief unten in ihm ein Stein. Freilegung des Ureters. EntferÄung des Steines, dabei reißt der Ureter ab, Nephrek- tomie. Tampon. Naht Glatter Wundverlauf. 13. rX. Geh. entl. Dauerresultat unbekannt. 5. J-, Gh., 60 J., Gastwirt aus Luthorst Aufgen. 31. VIII. 1897. Vor 8 Tagen in ein Brunnenloch gefallen; von der med. Klinik ver- legt Schlug beim Fall mit der linken Bauchseite auf einen harten Rand. Heftige Schmerzen. Blutunterlaufene Stelle am Bauch; seit dem Fall keinen Tropfen Urin gelassen. Katheterismus entleerte nur wenige Tropfen blutigen Harns. Beginnende urämische Erscheinungen. Status: Adipositas maxima. Nichts zu fohlen. Erguß im Abdomen wahrscheinlich. Blase bis auf wenige Kubikzentimeter leer. Laparotomie (Dr. Sultan) wegen Diagnose Blasenruptur: Es zeigt sich, daß eine solche nicht vorhanden. Im Abdomen wenig Flüssigkeit. Naht Exitus unmittelbar p. oper. Sektion: Blase leer, nicht verletzt Linke Niere stark vergrößert, Ureter durch einen Stein verschlossen. Rechte Niere kleiner, kinds&ustgroße Hydronephrose, Ureter ebenfalls durch einen Stein ▼erschlossen. Links keine Dilatation des Nierenbeckens. 6. M., C., 26 J., Bureaugehilfe aus CasseL Aufg. 30. III. 1898. %Q IL DOERING Vor 4 Jahren Fall — V2 Stockwerk tief — auf die rechte Seite. Blutiger Urin. Arzt konstatierte Nierenqnetschung. Urin seit jener Zeit immer trOb. Ständige Schmerzen in der rechten Seite, besonders beim Liegen. Verschlimmerung seit 6 Wochen. Urinieren beschwerdefrei, Status: Thoraxorgane gesund. In der rechten Nierengegend eine sich langsam vergrößernde Resistenz, die druckempfindlich ist Mäßiges Fieber. Im Urin viel Albumen und im Sediment reiner Eiter, keine Tuberkelbazillen. Cystoskopie: links Urin klar, rechts trübe. Blasenschleim- haut normal. Gefrierpunktsbestimmung des Urins der gesunden Niere 14. V. Operation: Schnitt von der 12. Rippe bis zur Spin. oss. ilei ant. In der Nierengegend derbes schwieliges Gewebe; Orientierung schwer. Niere hoch oben gelegen, kaum unter dem Rippenrand hervor- ragend; Lösung infolge der Verwachsungen nicht möglich. Beim Lösungs- versuch Eröffnung einer mit eitrig-fettigem Detritus erfüllten Höfale. Punktion der Niere vorher hatte keinen Stein erkennen lassen. Elender Kräftezustand; großer Blutverlust. Tamponade. Naht. 15. V. Kollaps. 16. V. Exitus. Autopsie: r. Pjonephrose infolge unvollständigen Abschlusses des Ureters durch einen Stein. Akute Myo- karditis. Sepsis. 7. K, C, 73 J., Bäcker aus Gr.-Bodungen. Aufgen. 22. VIL 1898. Seit mehreren Jahren anfallsweise kolikartige Schmerzen in der rechten Nierengegend, durchschnittlich alle 4 Wochen. Dauer einige Tage. Gestern Abend wieder Anfall; Drang zu urinieren, kein Tropfen Urin entleert Status: Stark gefüllte Blase bis zum Nabel. Eatheterismus: im hinteren Teil der Urethra kleiner Stein. Entleerung von 1500 ccm Urin, trübe. Abends spontanes Urinieren — Abgang mehrerer linsengroßer grauer Steine. Allgemeines Befinden gut. Nierengegend ohne Besonderheiten. Cystoskopie: in der Blase kein Stein; rechte Ureteröffnung kraterfömiig eingezogen. Klarer Urin. Links alles normal. Geringe Prostatahypertrophie. Es entleeren sich noch 2 Steine in den nächsten Tagen. 30. VII. Auf Wunsch entlassen. 8. P., A., Förster, geb. 20. II. 1863, aus Altendorf bei Holzminden. Aufgen. 29. VL 1900. Fiel 1882 vom Reck; seit dieser Zeit Schmerzen in der linken Nieren- gegend. 1885 entwickelte sich dort ein Tumor unter heftigen Schmerzen, der sich erst verkleinerte, nachdem viel Blut und Eiter mit dem Urin ent- leert war. Dann trat andauerndes Wohlbefinden ein. Beginn der jetzigen Erkrankung am 27. VI. 1900 mit heftigen Schmerzen in der rechten Nierengegend, völliger Anurie und Zeichen von Unbesinnlichkeit, außerdem trat Erbrechen und Schüttelfrost auf. Status: Blasses Individuum; Cyanose; stark benommen. Erbricht Puls klein. Thoraxorgane ohne Befund. Abdomen etwas aufgetrieben; in der rechten Nierengegend eine druckempfindliche, wenig scharf umschrie- bene Resistenz; linke Nierengegend ohne eine solche. Blase völlig leer. Des elenden Zustandes wegen wird von einer Operation abgesehen. 2. Vfll. Exitus. Autopsie: Linker Ureter gut 2 Daumen dick er- weitert und stark geschlängelt, fast geknickt. Die linke Niere in einen ßeiträge zur Nierenchinirgie. gt kindskopfgroßen, schwappenden Sack umgewandelt. Aus ihm wie aus dem Ureter entleert sich wasserklare Flüssigkeit. An dem mehrfachrigen Nierensack sind Reste des Parenchyms nur in den vorspringenden Leisten andeutlich zu erkennen. Dicht vor dem Eintritt des Ureters in die Blase ist der Unke Ureter narbig verschlossen. Steine sind nicht aufzufinden. Der rechte Ureter kleinfingerdick erweitert, leicht geschlängelt, enthält eine trfibe, ziemlich helle Flüssigkeit. In seinem unteren Ende, dicht vor der Einmündung in die Blase, sitzt ein halberbsengroßer Stein, der die Lichtung völlig verschließt. Da, wo der Stein anliegt, ist die Schleimhant blaß, ober- und unterhalb des Steines leicht gerötet. Blutungen im leicht erweiterten Nierenbecken. Oberfläche der Niere unregelmäßig und stark granuliert Schnittfläche zeigt verwaschene Zeichnung und ziemlich buntes Aussehen in der Rinde. Im Mark zahlreiche kreideweiße Stippchen. In den ' Nierenvenen , keine Thromben. Mikroskopisch: Gichtische Schrumpfniere. 9. Kl.M., 28 J., Bahnwärtersfrau aus Northeim. Aufgen. 25. L 1901. Seit 2 Jahren im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten Nierengegend. Trüber Urin. Angeblich nie Blut im Harn. Status: Rechte, ziemlich bewegliche Niere. Druckempfindlichkeit Linke Niere nicht palpabel. Nierengegend jedoch schmerzhaft Cysto skopie: Kleine Ulcera am rechten Ureter. Schleimhaut blaß. Im Urin keine Tuberkelbazillen. Rechter Ureter: Urin klar, ohne gallige Elemente; kein Albu- men. Gefrierpunkt — 0,47. Linker Ureter: Urin trübe. Eiter. Staphylokokkenreinkultur. Gefrierpunkt — 0,58. 30. IIL Operation: Nephrotomie links. Extraktion eines zackigen Steines aas dem Nierenbecken. Naht Verband. Glatte Heilung. 28. lY. Entlassen. Nachuntersuchung Juli 1901: Klagt jetzt über Schmerzen in der rechten Niere. Urin normal. Niere sehr beweglich. Nephropexie rechts. Dabei im Nierenbecken und der Niere kein Stein zu fühlen. Glatte Heilung. Entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Es sind in der Zwischenzeit noch mehrfache Anfälle aufgetreten. Auch wurden hin und wieder Steine mit dem Urin entleert. 10. D. A., 63 J., Arbeitersfrau aus Erbsen. Anfgen. 14. XII. 1903. Bisher gesund. Seit Herst 1903 Blut im Urin; keine Schmerzen. Urin roch zersetzt Nie Abgang von Steinen oder Gries mit dem Urin. Status: Im Abdomen nichts Pathologisches zu fühlen; keine lokalen Schmerzen. Urin: Stark bluthaltig, ammoniakalisch. Cystoskople: Rechter Ureter durch Blutkoagulum verschlossen, nicht sondierbar; es fließt aus ihm jedoch ab und zu Blut aus. Linker Ureter erst nach Injektion von Indigkarmin zu sondieren. Starke Balkenblase. Urin: Links ganz klar, normal. Rechts keine Urinentleerung. Schwere Cystitis. Deatsche Zeiteohrift f. Ghirargie. LXXXYII. Bd. 6 82 II. DOEBINO 18. XII. Operation: Freüegang der rechten Niere; Lumbalschnitt Die Niere ist wenig mit der Umgebung verwachsen, vergrößert und in ihrem unteren Teil sehr schlaff und weicL Sie wird ausgeschalt. Dabei platzt sie an einer kleinen Stelle. Entleerung kleiner Steine, Eiter und bröckliger nekrot. Massen. Stielung und Exstirpation der Niere. Tam- pon. Naht Verlauf: Glatt; abgesehen von geringer Eiterung im Anfang. 4. II. 1904 Entlassen: Beschwerdefrei. Nachuntersuchung: nicht auffindbar. Beschreibung des Präparates: Nierengewebe fast völlig verödet. Nierenoberfläche bucklig, Organ lederartig derb. Nierenkelche stark er- weitert. In der ganzen Niere ei System von Höhlen mit unebenen, rauhen Wänden; die Höhlen sind mit braunrotem Nierengries, nekrotischen Massen und kleinen — hanfkorngroßen — Steinen vollgestopft Schleimhaut des Nierenbeckens derb, granuliert Letzteres nicht vergrößert. Ureter normal. 11. St A., 33 J., Bäckersfrau aus Osterode. Aufgen. 5. III. 1904. Im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten Nierengegend und Eiter im Urin. Abnahme der Körperkräfte. Unregelmäßiges Fieber. Blut soll im Urin nicht vorhanden gewesen sein. Status: Sehr elend. Temp. 38,2. In der rechten Bauchseite bis zum Nabel und zur Spina oss. ilei reichend eine harte, druckempfind- liche Geschwulst, glatt, wenig verschieblich. Im Urin viel Albumen und Eiter. 10. II. Nephrotomie, Entleerung kleiner Steine und Eiter. Niere groß, ganz fest mit der Umgebung verwachsen. Exstirpation unmöglich. Tampon. Naht. Im Verlauf entleeren sich Steine aus der Lumbaiwunde, aber nicht mit dem Urin aus der Blase. Mit Fistel entl. am 17. IV. 12. I. 1904 Wiederaufnahme: Fistel eitert beständig, schmerzt Im Urin Eiter. Linke Niere gesund. 14. X. Nephrektomie: Faustgroße Niere mit Steinen vollgestopft; mehrere perinephritische Abszesse. Tampon. Naht 12. XL Geheilt entl. Beschreibung des Präparates: Niere klein. Viel Fett in der Umgebung. Nierensubstanz stark reduziert. Die ganze Niere voügekeilt mit Steinen, die fast alle Abgüsse der einzelnen Nierenkelche darstellen, zackig mit verschiedenen Fortsätzen versehen sind und die Größe eines Taubeneies erreichen. Farbe gelblichweiß. Konsistenz bröcklig. Die Höhlen, in denen die Steine liegen, z. T. glattwandig, z. T. mit Detritus und nekrotischen Massen an den Wänden bedeckt An den Wänden, z. T. in ihnen sitzend, viele kleine, etwa hirsekorugroße Steine. Das Nierenbecken wird ebenfalls durch einen Stein ausgeftlllt In der Umgebung der Ne- phrotomiewunde starke Schwielenbildung. Nachuntersuchung Dezember 1906: Gutes Allgemeinbefinden. Be- schwerdefrei. Inzwischen eine gute verlaufene Geburt 12. Seh. W., 27 J., Arbeiter aus Lippstadt. Aufgen. 26. IV. 1905. Krank seit Februar 1904. Damals Schmerzen in der rechten Seite des Bauches, anfallsweise, sehr heftig. Juli 1904 im Krankenhause zu Beiträge zur Nierenchirargie. g3 Lippstadt laparotomiert wegen einer harten Anschwellang in Nabelhöhe. Dieselbe erwies sich als chronisch entzündeter Pankreaskopf. Be- schwerden bleiben bestehen; seit März 1905 bei den Anfällen Blut im Urin. Status: Kolikartige Schmerzen in der rechten Nierengegend. Sonst nichts zn finden. Urin klar, ohne pathol. Bestandteile, abgesehen von konstant mikroskopisch nachweisbarem Blut, das aus dem rechten Ureter stammt. Nierenfunktion beiderseits normal. 13. V. Operation: Freilegung der rechten Niere. Niere durch Schwarten mit der Fettkapsel stellenweise verwachsen. Im ziemlich ge- fällten Nierenbecken ein deutlich zu ftthlender harter, bohnengroßer, zackiger Stein. Incision des Nierenbeckens, Extraktion des Steines, der maul- beerartig aussieht Naht. Drain. Verband. Verlauf: Zirka 14 Tage lang Urinabfluß aus der Operationswunde. Dann völlige Heilung. Beschwerdefrei entl. am 17. VI. 1905. Nachuntersuchung Juli 1906: Alles heil geblieben; beschwerdefrei. 18. Th. L., 61 J., Förster aus Bovenden. Aufgen. 23. XII. 1905. Seit November krank infolge von Erkältung. Ziehende Schmerzen in beiden Nierengegenden. FrtÜier Gallensteinkoliken mit Itkerus. Seit 8 Tagen kein Urinentleerung. Status: Sensorium benommen. Urämie. Cyanose. Adipositas uni- versalis. Im Abdomen nichts Path. zu fUhlen. Urin: wenige ccm in der Blase, leicht blutig. Zylinder. Albumen. Exitus: Kurze Zeit nach der Aufnahme. Sektion: Doppels. Verschluß der Ureteren, dicht am Abgang aus dem Nierenbecken, durch bohnengroße, walzenförmige Steine. Starke ent- zflndliche Infiltration des Fettes der Nierenkapsel und des Hilus, die so mäditig ist, daß eine Palpation der Konkremente völlig unmöglich ist. Frische parenchymatöse doppeis. Nephritis. Blase ganz leer. Ureteren von den Steinen abwärts gut durchgängig. 14. B. E., 30 J., Schlossersfrau aus Alfeld. Aufgen. 27. I. 1906. Seit der Kindheit hin und wieder kolikartige Schmerzen in der rechten Seite. Vor 5 Jahren post partum vorfibergehende Anschwellung unter Schmerzen in der rechten Nierengegend. Der Zustand kam öfters wieder. Status: Im rechten Hypochondrium kindskopfgroße Nierengeschwulst, sehr weich, fluktuierend. Dickdarm zieht deutlich ttber sie hinweg. Ge- schwulst schmerzhaft, verschieblidt Gystoskopie: Linker Ureter normalen klaren Urin, Funktion der Niere gut Rechter Ureter sondert nichts ab. 4. IL Operation: Freilegung der Hydronephrose durch Lumbai- schnitt Punktion der aus mehreren Abteilungen bestehenden Geschwulst Entleerang von ca. 1500 ccm klarer, farbloser Flfissigkeit. Exstirpation der Niere. Drain. Naht 28. IL Geh. entl Nachuntersuchung Sommer 1906: Völlig gesund. Beschreibung des Präparates: Niere in ein vielkammriges, kindskopf großes, prall gefälltes System von glattwandigen Höhlen, deren einzelne bis gänseeigroß sind, umgewandelt Oberfläche stark buckUg. 6* g4 n. DOEBINO Nierensubstanz bis auf einen kleinen Rest verschwanden. Schleimhaut des Nierenbeckens atrophisch, mehrfache kleine Gänge miteinander in Ver- bindung. Ureter ganz an die Nierenbeckenwand herangezogen und durch Adhäsionen fixiert. Abgang weit, nicht geknickt Ca. 5 cm vom Abgang entfernt, Ureterlumen durch einen fest eingekeilten bohnengroßen, harten, schwarzen Stein verschlossen. Ureter bis zur Yerschlußstelle bleistiftdick. Ausgedehnte perinephritiscbe Adhäsionen. 15. V. L., Berlin. Auf gen. 14. VI. 1890. Der etwa 14 jähr. Junge hat seit seiner frühesten Jugend Blasenbeschwer- den gehabt und ist deshalb von vielen Ärzten untersucht worden. Jetzt klagt er über Schmerzen in der linken Seite, ist fieberhaft und sehr elend. Status: Allgemeinzustand elend. Septischer Eindruck. Puls 88, Temp. 38,6. Rechtsseitiger Tumor der Nierengegend, etwa 8 cm nach links von der Medianlinie reichend; Tumor schmerzhaft, prall — elastisch. Operation 16. VI. 1890: Incision der Bauchwand. Freilegung des Sackes. Incision der 2 mm dicken Nierensubstanz. Entleerung von 1000 ccm Eiter, der sedimentiert ist. Die erste Eiterportion roch etwas urinös. Der Sack nach innen, oben und hinten mit dem Finger leicht auszutasten; nach anten zu nicht. Auch mit Sonde und Kornzange kein Stein zu fühlen. Tampon-Drain in den in die Bauchwunde einge- nähten Sack. 26. VII. 1890. Mit stark eiternder Fistel entlassen. 17. VI. 1892. Wegen dauernder Eiterung wieder aufgenommen. Fistel wird erweitert. Es gelingt jetzt, 2 kirschgroße Steine aus dem Nierenbecken herauszuziehen. Von der anfangs beabsichtigten Nephrektomie wird nach diesem Fund abgesehen, um abzuwarten, ob sich der Urin nach Beseitigung des Hindernisses in die Blase entleert. Entlassen. 8. V. 1893. Wiederaufnahme: Fistel sezerniert immer noch sehr stark. Pat elend, wird dadurch sehr belästigt. Urin der anderen Niere normal. Nephrektomie: Niere mäßig verwachsen; läßt sich ohne Zwischen- fall entfernen. 27. VI. 1898. Nach' glatter Heilung entlassen. Nachuntersuchung 1906: Ganz gesund; nie wieder Beschwerden. Fühlt sich sehr wohl. Urin normal. 16. E. W., Bäckermeister aus Königsberg, 55 J. Aufgen. März 1894. Seit 10 Tagen völlige Urinverhaltung; Beginn mit heftigem Sdimerz in der Nierengegend, Ursache unbekannt, bisher stets gesund. Status: Außerordentliche Adipositas. Ooma uraemicum mäßigen Grades. Temp. normal. In der Blase kein Tropfen Urin. In der Nieren- gegend des starken Fettes wegen nichts zu fühlen. Operation: Lumbaischnitt zur Freilegung der rechten Niere. Bei der gewaltigen Dicke der Fettschicht — ca. 20 cm — und den großen Fettmassen der Nierenkapsel gelingt es trotz großer Mühe nicht, die Niere • zu Gesiebt zu bekommen. Da der Zustand des Pat. sich während des Ein- griJQfes wesentlich verschlechtert, muß die Operation abgebrochen werden. Exitus wenige Stunden später an Kollaps. Autopsie: Beide Ureteren sind bald nach ihrem Austritt aus dem " Beitrage zur Nierenchirargie. g5 Nierenbecken durch fest eingekeilte Steine völlig verschlossen. Nieren- becken leer. Nierenparemchym im Zustand frischer hämorrhagischer Ent- zfladnng. 17. V. S. R, Berlin. Aufgen. 23. II. 1889. Marburg. Längere Zeit an Diabetes leidend; gestern heftige Schmerzen in der rechten Seite, Anschwellung der Nierengegend. Koliken. Urin ohne Blut 24. II. 1889. Freilegung der Niere; Pyelotomie nach vollständiger Ausschälong der Niere, an der krankhafte Prozesse nicht zu sehen waren. Tamponade der Wunde mit Jodoformgaze nach Naht des Nierenbeckens. Ein Stein konnte nicht gefunden werden. 28. II. Heute ein etwa linsengroßer Stein im Urin gefunden. 1. III. Plötzlich Temperaturerhöhung. Tampon fort; Jodoformekzem leichten Grades. Sekretion gering. Sensorium nicht benommen. 2. III. Schmerz in der Tiefe der Wunde. Leichte Infiltration der Gegend nach dem Lig. Pouparti zu. Sensorium leicht benommen; stark verwirrt; hat das Gedächtnis verloren. Im Urin starke Jodreaktion. 3. III. Yerbandwftchsel: aus der Wunde entleert sich nur spärliches sanguinolentes Sekret Sensorium stärker benommen. Unter zunehmender Schwäche Exitus am 8. III. 1889. Sektion ist nicht gemacht Nachtrag. Ein Fall von infizierter Steinniere ist bei der Bearbeitung dieses Kapitels übersehen worden nnd soll in folgendem noch knrz er- wähnt werden. Es handelt sich um eine 43jährige Frau, deren Leiden seit ca. 14 Jahren bestand, häufig intermittierenden Charakter annahm, in den letzten Jahren aber stetig heftiger wurde. Abgang von Steinen wurde mehrfach beobachtet; im Urin fand sich viel Eiter und häufig Blut Es wurde daher am 23. IV. 1895 die Ne- phrektomie vorgenommen. Dabei zeigte sich die Niere von mehre- ren, stinkenden Eiter enthaltenden Abszessen durchsetzt. In den Abszessen lagen zahlreiche zackige Steine. Der Verlauf war gut; Pat wurde geheilt entlassen und war jahrelang nach der Operation gesund. Eine Nachforschung nach ihrem Befinden im Winter 1906 war erfolglos. Es erhöhte sich mithin diej Zahl unserer Stein- kranken auf 18, von denen 15 operiert wurden. Literaturrerzeielinis. 1. Küster, E., Chinirgie der Nieren, Deutsche Chirurgie, Lf. 52b. 2. Israel, J., Chirurg. Klinik der Nierenkrankh. Berlin 1901. 3. Geiß, P., 18 Jahre Nierenchirurgie. Marburg 1900. gg II. DoBRiNO, Beitrage zur Nierenchirurgie. 4. Delkeekamp, G., Beiträge zur Nierenchirurgie. Beitr. zur klin. Chir., Bd. 44, 8. Iff. 5. Lobstein, £., Die Wandernieren und Hydronephrosen d. Heidelb. Klinik. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 27, 8. 231. 6. WysB, M. 0., Zwei Dezennien Nierenchirurgie. Beitr. zur klin. Chirurgie, Bd. 32, 8. Iff. 7. Ahlfeld, Wanderniere, Hydronephrose. Operation. Genesung. Arch. f. Gyn. XV. 1879, 8. 114. 8. Landau, L., Rezidivierende Hydronephrose einer Wanderniere. Arch. f. klin. Chir, Bd. 26, 8. 1881. 9. Bazy, De l'hydron^phrose et de son traitement par ruretero-pyelo-neosto- mie. Bull, de PAcad. de m6d. 30 Mars 1897. Derselbe, Sur la pathog^nie de Thydronephrose in termittente. La presse medlcale 1904, No. 62. 10. Bjabow, Hydronephrose durch Trauma. Russki Wratsch 1903, Nr. 36. Zit. n. Hildebrandt Jahresber. üb. d. Fortsch. d. Chir. 1904. 11. Arnould, Contribution k l'^tude de Thydronephrj^se. Th^se de Paria 1891. 12. Ayrer, Beitrag zur Lehre von der Hydronephrose im Kindesalter. Inaug.- DisB. Göttingen 1891. Derselbe, Über den völligen 8chwund des Nierengewebea in Hydrone- phrosensäcken. Deutsche med. Wochenschr. 1893. 13. Trendelenburg, OberBlasenscheidenfisteloperationen. Samml. klin. Vor- träge 1890, Nr. 355. 14. Kelly, H. 0., Üereteral anastomosis — uretero — ureterostomy. Bull. John Hopkins Hosp. Oct. 1892. 15. Reisinger, Beitrag zur Behandlung der Hydronephrose. Arch. f. klin. Chir., Bd. 61. H. 2. 16. Snegireff, Über einen Fall von Hydronephrocystoneostomie. Arch. für klin. Chir., Bd. 67, H. 4. 17. Mendelssohn, M., Hydronephrose. Eulenburgs Realencyklop. d. ges. Heilk. Wien XI, 3. Aufl. 18. Guyon, Quelques remarques sur les pyonephroses. Annal. des mal. d. org. genito-urin. XI Q. 1895. 19. Wagner, P., Grundzüge der operativen Hydronephrosenbehandlung. Zen- tralbl. f. d. Krankh. der Harn- und Sexualorgane IX. 1898. 20. Groh^, B., Weiterer Beitrag zur Nierenchirurgie. Arch. f. klin. Chir., Bd. 66. 8. 178.^ 21. Perthes, G., Über Nierenexstirpationeo. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 42. 8. 201. 22. Braun, Über Nierenexstirpatiouen. Deutsche med. Wochenschr. 1881, Nr. 31 fi. 23. Guth, Ein Fall von Hydronephrosis sin. mit kong. Mangel d. rechten Niere. Ver. Bl. d. pfalz. Ärzte IX. Mai 1891. 24. Clairmont, P., Beiträge zur Nierenchirurgie. Arch. f. klin. Chir., Bd. 79, 8. 667. 25. 8chmieden, Die Erfolge der Nierenchirurgie. Deutsch. Zeitschr. f. Chir. Bd. 62, 8. 205. 26. 8uter, F. A., Über subkutane Nierenverletzungen. Beitr. z. klin. Chir.» Bd. 47, 8. 349. III. Tranmatische Leberruptnren mit spaterer Ausstoßung großer Leberseqnester. Von Dr. J. Fertig, leitenddm Arzt der Chirurg. Abteil, des Landkrankenhaases in Hanan. Auf dem Chirurgenkongreß 19ü4 machte Gras er auf trauma- tische Leberrupturen mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester aufmerksam. 2 ähnliche derartige seltenere Fälle habe ich beob- achtet und möchte sie hier zur Kenntnis bringen. Der erste ist bereits in der Diskussion zum Gras ersehen Vortrag erwähnt wor- den und fällt in meine Assistentenzeit in Göttingen. Herrn Ge- heimrat Braun, meinem hochverehrten Lehrer, danke ich für die gütige Überlassung des Falles, welchen ich während seiner Ab- wesenheit in den Ferien behandelt hatte. Der Verletzte, ein 21jahriger Knecht aus Hemmendorf war früher stets gesund. Am 10. September 1903 war er von einem Pferde mit der rech- ten Bauchseite sehr gewaltsam gegen die scharfe Kante einer Mauer (Stall- eingang) gedrflckt worden. £r konnte darauf nur noch einige Schritte weiter wanken, fiel um und soll circa 5 Minuten bewußtlos gelegen haben. Im Leibe traten rechts sehr heftige Schmerzen auf. In den ersten beiden Tagen kam 2 mal Erbrechen, das sich später nie wieder einstellte. Wenige Tage nach der Verletzung trieb sich der Leib auf, Stuhlgang erfolgte erst am 5. Tage auf Klistier. Wegen der peritonitischen Reizung hatte der behandelnde Arzt eine Eisblase verordnet und Opium gegeben. Nach 7 Tagen trat Ikterus ein nebst Durchfällen. Fieber war nicht vorhanden, aber der junge Mann verfiel zusehends. 14 Tage nach erfolgtem Trauma wurde Pat. in die chirurgische Klinik za Gröttingen gebracht. Der kachektisch aussehende Mann war stark ikte- risch, der Urin durch Gallenfarbstoif dunkelbraun gefärbt, der Stuhlgang vollkommen entfärbt. Die Körpertemperatur betrug 36,2 — 36,7^, Puls 90, war schwach. Die Atmung war sichtlich erschwert, beschleunigt, mit Schmerzen verbunden, die bis in die rechte Schulter ausstrahlten. Das 88 in. Fertig Abdomen fand sich gleichmäßig aufgetrieben, der größte Umfang betrug 86 cm. Die Leber erschien sehr stark nach oben verdrängt und ver- größert. Der rechte Rippenbogen war auf Druck schmerzhaft, ebenso das gespannte Epigastrium. Bei der Perkussion des Abdomens fand sich ober- halb des Nabels lauter, tympanitischer Klang in halbmondförmiger Figur, während die abhängigen Partien gedämpft erschienen und Fluktuation gaben. Der festgestellte Flüssigkeitserguß war nicht frei verschieblich. Durch Punktion in der Mittellinie des Leibes wurden 2700 ccm einer tief dun- kelgrünen galligen Flüssigkeit entleert Ein Ausstrich dieser Flüssigkeit auf Glyzerinagar blieb steril. Als nach Verlauf von 2 Tagen, der aller- dings nicht vollkommen entleerte Erguß sich zu früherer Höhe im Ab- domen wiederangesammelt hatte, mußte wohl nach der Anamnese und dem aufgenommenen Status zu schließen, eine Verletzung der abführenden Gallen- wege angenommen werden. Da der Stuhlgang vollkommen entfärbt war, so glaubte ich, daß es sich hier um eine Leberverletzung mit Zerreißung des Ductus choledochus handele. Am 29. IX., also 19 Tage nach erfolgter Verletzung, eröffnete ich mit einem 20 cm langen, in der rechten Mamillarlinie vom Rippenbogen ab- wärts laufenden Schnitt das Abdomen. Das Peritoneum parietale, wie auch die Darmschlingen waren schwarzgrün verfärbt und überall zeigten sich ausgedehnte flächenförmige Verwachsungen zwischen den einzelnen Darm- schlingen einerseits und der vorderen Bauchwand andererseits. Nach I>ösuDg einiger Verwachsungen entleerte sich dunkelgrüne Galle, wie sie bei der Punk- tion zutage gefördert worden war. Durch Lösung von Darmschlingen wurde die Unterfläche der Leber freigelegt und fand sich hier die leere Gallenblase vollkommen intakt. Auch am Ductus cysticus wie choledochus konnte eine Verletzung nicht entdeckt werden. In der Bursa omentalis hatte sich keine Galle angesammelt. Um nun die konvexe Leberfläche zu besichtigen, mußten auch hier festere Verklebungen zwischen unterem Leberrand und vorderer Bauchwand gelöst werden, wodurch eine enorm große subphrenische Höhle eröffnet wurde, die angefüllt war mit mehreren Litern einer schwarzgrü- nen zähen Galle, in der eine Anzahl alter Blutgerinnsel schwamm. Das Zwerchfell war sehr stark nach oben gedrängt, seine Kuppe stand in der Höhe der 3. Rippe. Im rechten Leberlappen fand sich ein sehr langer, unregelmäßiger, tiefer Einriß, der durch Fibrinauflagerungen z. T. ge- glättet und ausgefüllt war. Die Ausdehnung der Verletzung nach hinten- oben konnte man wegen der schweren Zugängigkeit nicht ganz übersehen. An eine Verkleinerung des Risses konnte natürlich nach Lage der Ver- hältnisse nicht gedacht werden, es wurde die subphrenische Höhle mit steriler Gaze tamponiert, auch ein Tampon zwischen die Darmschlingen eingeführt und die Bauchwunde verkleinert. In den ersten 7 Wochen nach der Operation befand sich der Kranke in einem sehr elenden Zustande. Das infolge des Eingriffs eingetretene anfangs hohe Fieber ging nach 3 Wochen zurück, um aber dann wie- der aufzutreten. Alle Galle, welche die Leber produzierte, floß durch die Wunde ab, so daß täglich 2 mal der Verband gewechselt werden mußte. Die Tampons wurden am 16. Tage entfernt und durch ein dickes Drain- rohr ersetzt, das in den subphrenischen Raum zu liegen kam, denn nur von da entleerte sich die Galle. Der Ikterus verschwand nach circa 3 Traumat. Leberruptiiren mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. gQ Wochen, nach welcher Zeit auch der Urin frei von Gallenfarbstoff gefun- den wurde. Der Stuhlgang blieb tonfarben, das Körpergewicht ging auf 77 Pfund zurück. Aus der Wunde entleerte sich mit der Zeit auch viel Eiter. Dann trat zunehmende Besserung ein, die Wundhöhle verkleinerte sich, Eiterung wie Fieber ließen nach, der Stuhlgang ffirbte sich ein wenig, Appetit und Körpergewicht nahmen zu. Am 23. XII. 1903, also 15 Wo- chen nach erfolgtem Trauma, stieß sich unter plötzlich einsetzendem Fie- ber und Schmerzen ein etwa hühnereigroßes, gallig gefärbtes Stück der Leber ab, worauf Schmerzen und Fieber wieder verschwanden. Hiernach erholte sich der Patient schneller, der Gallenfluß aus der Wunde wurde immer weniger, der Stuhlgang färbte sich normal. Bei der Entlassung aus der Klinik am 17. I. 1904 fühlte sich der Mann vollkommen wohl, er hatte in den letzten 7 Wochen 20 Pfund zugenommen, aber es bestand immer noch eine Galle absondernde Fistel. Am 1. III. 1904 stellte sich Pat nochmals vor, er hatte noch 13 Pfund zugenommen, war beschwerde- frei und arbeitsfähig. Die Fistel war vollkommen geschlossen, die Wunde fest vernarbt, ein Bruch nicht entstanden. Es hatte sich also in unserem Falle um eine schwere subkutane Leberyerletznng gehandelt^ deren Ausdehnung sich zur Zeit der Operation gar nicht mehr genau feststellen ließ. Jedenfalls müssen durch die Verletzung eine Anzahl größerer Gallengänge eröffnet worden sein, wodurch die Möglichkeit gegeben wurde, daß alle Galle sich durch die Wunde entleerte und nichts mehr nach der Gallenblase und dem Darm abgeführt werden konnte. Die relative Unschädlichkeit der Galle für das Peritoneum hat sich auch in diesem Falle wieder einmal gezeigt. Trotz der großen Mengen, welche über 2 Wochen lang .in den freien ßauchraum einflössen, sah man doch nur eine serofibrinöse Eeizung des Bauchfells, welche zu den allseitigen Verwachsungen geführt hat, eine eitrige Perito- nitis hat die Galle nicht zu erzeugen vermocht Wie große Mengen sich im Peritonealraum nach Verletzungen, ohne großen Schaden zu verursachen, ansammeln können, dafür noch einige Beispiele aas der Literatur: Schlatter beschreibt einen Fall, bei dem 10 Liter Galle 2 Wochen lang sich in der freien Bauchhöhle befanden, ohne aasgesprochene peritonitische Reizerscheinungen auszulösen. Landau aspirierte in 29 Tagen 27 Liter Galle und erzielte Heilung dadurch. Landerer bei einem überfahrenen in 5 Sitzungen 35 Liter inner- halb 27 Tagen. Michaux entleert mit gutem Erfolge am 17. Tage post trauma den Gallenerguß. Nach einer statistischen Zusammen- stellung von Terrier und Auvray sind von 21 Gallenpunktionen nach Verletzungen der Gallenwege 1 2 geheilt worden, die sekundäre Laparotomie wurde weiterhin dann noch 7 mal mit 4 Heilungen aasgeftthrt. 90 lil. Fektig Die Frage, ob normale Galle imstaDde ist, eine Peritonitis zu erzeugen, ist noch immer wechselnd beantwortet worden. Ehr- hardt hat nnn durch seine Versuche an gesunden Tieren nachweisen können, daß die normale Galle in allen Abschnitten der Gallenwege außer dem letzten Teil des Ductus choledochus steril ist Ehr- bar dts Experimente haben ergeben, daß normale Galle, wie sie aus der Gallenblase, Ductus cysticus und Ductus hepaticus, nach Anlegung einer intraperitonealen Gallenfistel entleert wird, entzünd- liche Erscheinungen im Peritoneum nicht hervorruft Die Galle wurde in vielen Fällen bei den operierten Tieren vom Peritoneum resorbiert. Eine Peritonitis durch die chemische Wirkung der Galle, wie man früher zum Teil annahm, gibt es nach Ehrhardts An- sicht nicht Im zweiten hierher gehörigen Falle handelte es sich um einen 14jährigen Landwirtschaftsgehilfen aus Westuffeln, welcher am Nachmittag des 25. Mai 1905, nachdem ihm die Pferde durchgegangen waren, vom Wagen fiel und überfahren wurde. Das eine Rad des schweren , allerdings leeren Acker- wagens ging dem Jungen quer über den Leib, er war einige Zeit bewußt- los, mußte erbrechen und konnte nicht mehr gehen. Der herbeigeholte Arzt fand den Jungen wieder bei besserem Befinden, ordnete deshalb Bett- ruhe an, sobald aber wieder Erbrechen einträte, solle man den Patienten sofort ins Krankenhaus bringen. Am nächsten Vormittag begann das Er- brechen wieder mit erneuter Heftigkeit, man ließ aber den Kranken ruhig liegen, auch ohne zum Arzt zu schicken. Als dieser am 27. V. nochmals vorsprach, ordnete er die sofortige Überführung ins Landkrankenhaus zu Kassel an, da Patient fortwährend erbrach. Er konnte auch keinen Urin mehr lassen, weder Flatus noch Stuhlgang gingen ab und es waren heftige Schmerzen im ganzen Leibe vorhanden. Bei der Untersuchung, 48 Stunden nach erfolgter Verletzung, fand ich einen schmächtigen, im Wachstum wie Entwickelung zurückgebliebenen, blaß aussehenden Jungen, der fortwährend laut stöhnte. Außer einer kleinen, oberflächlichen Wunde am Knie war keinerlei äußere Verletzung vorhanden. Die Zunge war belegt. Puls voll, 110 in der Minute, Temperatur in der Achselhöhle 37,6 ^ im After gemessen 38,3^. Der Leib erschien gleich- mäßig aufgetrieben, stark gespannt und äußerst druckempfindlich, besonders in der Lebergegend. Darmperistaltik war deutlich wahrnehmbar, die oberen Partien des Abdomens ergaben bei der Perkussion tympaniti^chen Schall, die abhängigen waren gedämpft. Nach dem aufgenommenen Befunde glaubte ich, es handele sich um eine beginnende Peritonitis infolge Darmruptur, möglicherweise könne noch eine Leberverletzung dabei sein. Es wurde sofort zur Operation geschritten und das Abdomen zuerst in der Medianlinie unterhalb des Nabels eröffnet. Stark geblähte, leicht ikterisch verfärbte Dünndarmschlingen quollen aus der Wunde hervor und zugleich eine sehr große Menge dunklen Blutes, die Därme schwammen im Blut. Nach genügender Reinigung der Bauch- höhle von Blut wurde nun der Darm abgesucht, aber nirgends eine Ver- Traumat. Leberrupturen mit späterer Ansstoßung großer Lebersequester. 9X letzung an ihm wie an seinem Mesenterium gefunden. Da nun aus der Lebergegend immer noch Blut nachlief und von der Leberunterfläcbe eine Menge Cruor entfernt werden konnte, so maßte es sich doch wohl allein am eine Verletzung der Leber handeln. Um mir dies Organ nun leichter zugänglich zu machen, wurde ein zweiter Bauchschnitt rechts von der Mittellinie durch den Musculus rectus vom Rippenbogen abwärts führend angelegt. Nach Entfernung reichlicher Cruormassen zeigte sich der rechte Leberlappen fiberall glatt und unversehrt. Links vom Ligamentum Suspen- sorium und Lig. teres, dicht an diesen Bändern und parallel mit ihnen laufend fand ich nun einen sagittalen, sehr tiefen Riß durch die ganze Leber hindurchgehend, der sich bis zum Zwerchfell hinauf verfolgen ließ. Der linke Leberlappen war vom rechten abgetrennt und hing eigentlich nur noch am Ligamentum coronarium, er war vollkommen blutleer und hatte eine blaßgelbe Färbung. £ine Naht erschien nach diesen Verhältnissen natfirlich zwecklos und kaum ausführbar, hätte wohl auch die Blutung nicht exakt zum Stehen gebracht, es war deshalb zweckmäßiger, den Riß fest auszutamponieren, aber femer auch den ganzen anämischen linken Leberlappen von Tampons za umhflllen, da seine Abstoßung wohl vorauszusehen war. Die seitliche Bauchwunde wurde dann verkleinert, die mediane ganz geschlossen. Nach der Operation war der Puls sehr schlecht, es wurden Eochsalz- infusionen gemacht. In den nächsten Tagen war Patient sehr blaß und schwach. Starker Gallenfluß aus der Wunde trat ein, ferner auch leichter Ikterus, der allerdings nach 5 Tagen wieder verschwand. Die Temperatur war etwas erhöht Patient hatte einmal erbrochen, was sich nicht wieder- holte. Stuhlgang erfolgte schon am ersten Tage nach der Operation auf Glyzerinklysma. Nach 14 Tagen wurde die Temperatur normal, die Wunde fing an zu eitern, die Tampons lockerten sich und konnten allmählich ent- fernt werden, der letzte 4 Wochen nach der Operation. Der Gallenabfluß hatte allmählich aufgehört, aber die Eiterung war ziemlich stark. Nach 7 Wochen hatte sich Patient soweit erholt, daß er das Bett zeitweise ver- lassen konnte. Am 54. Tage nach der Operation wurde beim Verband- wechsel der sequestrierte linke Leberlappen aus der Wunde herausgezogen. Der Sequester war 8,5 cm lang, 8 cm breit und 2 — 3 cm dick, die Leber- substanz sah vollkommen normal aus, die Zeichnung war sehr gut erhalten. Nun schloß sich die Wunde schnell, Appetit wie Allgemeinbefinden wurden sehr gut, so daß Patient am 15. August, 10 Wochen nach erfolgter Ver- letzung, vollkommen gebeilt entlassen werden konnte. Bei einer Nach- untersuchung Mitte September war der Junge bltlhend, ohne Beschwerden, ein Bauchbruch war nicht vorhanden. Was die Symptomatologie subkutaner Leberverletzungen an- langt, so wird als charakteristisch angegeben: 1. Shok; 2. Anaemie; 3. Kontraktur der Banchdecken, infolge peritonealer Eeizung; 4. rechtsseitiger. Schulterschmerz wird schon von altersher als für Leberverletzungen charakteristisch bezeichnet, die Übertragung nach der Schulter soll der Phrenicus bewirken; 5. primärer Ikterus; 6. traumatische Hepatitis, Schwellung der Leber. Jedoch nicht 92 ni. Fertio immer wird sich die Diajpiose, besonders bei ganz frischen Fällen, exakt stellen lassen, da Verletzungen des Magendarmkanals ganz ähnliche Erscheinungen hervorrufen. Die Verletzung des linken Lappens kommt anscheinend ziem- lich selten zur Beobachtung. Langenbuch berechnet, daß der rechte Lappen sechsmal häufiger Sitz der Leberrisse sei als der linke und die konvexe Seite doppelt so häufig betroffen werde als die konkave. Einem unserem zweiten ähnlichen Fall hat Wilms auf dem Chirurgenkongreß 1905 Erwähnung getan. Dem betreffen- den Patienten war eine Brechstange, die er in das Rad eines rollenden Eisenbahnwagens gesteckt, mit voller Wucht in die Magengegend geschlagen. Auf Grund der Erankheitssymptome: Schmerzen, Span- nung der Bauchdecken, mäßige Anämie, nahm Wilms eine schwere innere Verletzung an, wahrscheinlich des Magens oder der Leber. Bei der Operation fand ^er eine starke Ansammlung von dunklem Blut in der Oberbauchgegend. Hier lag der durch den Schlag gegen die Wirbelsäule vollkommen abgetrennte linke Leberlappen frei in der Bauchhöhle. Wilms brachte durch ausgiebige Tamponade die Blutung zum Stehen und den Fall zur Heilung. Was nun die therapeutischen Maßnahmen bei derartigen schweren Verletzungen betriflt, so ist man sich jetzt wohl darüber einig, daß nur ein schnelles chirurgisches Vorgehen am Platze ist Schi atter sagt in seiner Abhandlung über die Behandlung traumatischer Leberrupturen: „Der fast durchweg tödliche Verlauf der nicht ope- rativ behandelten Leberrupturen gibt dem Chirurgen das Kecht, gestützt auf eine bloße Wahrscheinlichkeitsdiagnose, eine Laparo- tomie vorzuschlagen, um rechtzeitig der eventuellen LeberblutuDg entgegentreten zu können. Je früher der operative Eingriff ausge- führt wird, desto günstiger ist die Prognose." Nötzel plädiert sehr für ein schneidiges Vorgehen: Wenn auch nur ein begründeter Verdacht einer intraabdominellen Verletzung, speziell der Leber, bestehe, so sei die Probelaparotomie auf jeden Fall angezeigt, da sie niemals schade, häufig aber das Leben rette. Auch der Shok bilde keine Kontraindikation für sofortige Operation, da ja der durch die intraabdominelle Verletzung unterhaltene Kollaps erst schwinde, wenn dessen Ursache beseitigt wäre. Wenn heut zutage nach diesen Grundsätzen verfahren wird, so ist wohl zu erwarten, daß wir späterhin eine günstigere Statistik erhalten werden, als die, welche Edler im Jahre 1887 gegeben bat Die Mortalität betrug nach seiner Berechnung bei Leberverletz- ungen 66,8 Proz., speziell bei Eupturen 85,7 Proz. Edler hat 1S9 Tranmat. Leherniptnren mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. 93 Fälle subkutaner Leberverletzungen znsammeDgestellt, 162 davon sind gestorben, und zwar gingen zugrunde an der Größe der Ver- letzung nur 19; an Blutung 69; an entzündlichen Prozessen 34 und 40 an anderen Ursachen. Literaturrerzeiehnis. 1. Edler. Langenbecks Archiv, Bd. 34, 1887. 2. Ehrhardt, Verhandl. der Deutschen Qes. f. Chir. 1904, II. 3. Gras er, ibid. 1904, II. 4. Landau, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 29. 5. Lander er, ibidem. 6. Michaux, Bull, et m^m. de la soc. de chir. 1893. 7. Nötzel, Bruns Beitrage, Bd. 48, Heft 2. & Schlatter, ibid. Bd. 15. 9. Wilms, Verhandl. d. Deutschen Ges. f. Chir. 1905, L I IV. Aus der königl. chirurgischen ümyersitätskÜDik zu Göttingeu. (Direktor: Geh.-Rat Prot Dr. Braun.) Beitrag znr Pathologie des AlTeolarediiiiococciis. Von Dr. Adolf Jenokel, PrivatdoEont and früherem Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) Während in der hiesigen Gegend der hydatidöse Echinococcus beim Menschen nicht selten beobachtet wird — innerhalb der letzten 10 Jahre wurden in der chirurgischen Klinik zu Göttingen 13 Fälle von Echinococcus hydatidosus hepatis behandelt — , sind nur wenige Publikationen über das Vorkommen des Alveolarechinococcus beim Menschen hier in Norddeutschland, speziell in der Provinz Hannover vorhanden. Wohl konnte ich durch meine Untersuchungen vor zwei Jahren (14) den Nachweis erbringen, daß die Angaben in der Veterinärmedizin über das Vorkommen des Alveolarechinococcus beim Vieh sehr ungenau und schwankend sind, und wir hier in Göttingen zürn Beispiel gai* nicht selten diesen Parasiten beim Schwein und Rinde vorfinden, jedoch war es mir nicht möglich, außer dem von Meyer (32) im Jahre 1881 beschriebenen Fall von Alveolarechinococcus beim Menschen einen weiteren zu eruieren als jenen, welcher mir Veranlassung gab, auf Grund mikroskopischer Untersuchungen meinen Standpunkt über das Verhältnis zwischen Echinococcus alveolaris und hydatidosus zu präzisieren. Damals sprach ich die Ansicht aus, daß der Grund für das seltene Vor- kommen des vielkammerigen Blasenwurms beim Menschen hier in Norddeutschland wohl in der Unkenntnis des klinischen Bildes zn suchen sei, daß auch in unserer Gegend diese Erkrankung öfter vor- komme, als man nach den wenigen Publikationsfällen vermuten Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 95 därfe, aber nicht richtig erkannt, womöglich nur fnr die interne Behandlung geeignet erachtet wttrde, zumal wenn erst Tumoren in der Leber, mit Ascites, Ikterus, Kachexie einhergehend entstanden sind, die, als Carcinom der Leber gedeutet, jeden operativen Eingriff far nutzlos erachten lassen. Stößt doch bekanntlich die Diagnose nicht nur zu Lebzeiten in den meisten Fällen auf große Schwierig- keiten auch in Gegenden, wo, wie in Sttddeutschland und Tirol dieser Alveolarechinococcus häufiger auftritt, als die hydatidöse Form, sondern auch post mortem bei der Autopsie. Ist es doch einer Autorität auf dem Gebiete der pathologischen Anatomie wie Baum- garten 0, der in seinem früheren Wirkungskreise zu Könisgsberg : niemals Gelegenheit hatte, den multilokularen Echinococcus zu sehen, passiert, makroskopisch den betreffenden Tumor der Leber fttr ein Carcinom zu halten, während die mikroskopische Untersuchung eine Erkrankung durch vielkammerigen Blasenwurm feststellte. Posselt (39) (S. 127) führt in seiner Besprechung der pathologischen Anatomie des Alveolarechinococcus noch verschiedene Fälle an, wo I nicht nur seitens der Chirurgen bei der Autopsia in vivo, sondern anch post mortem von den Pathologen die Diagnose auf Carcinom der Leber gestellt wurde, während ein Alveolarechinococcus vorlag. Wurde ja doch diese parasitäre Leberaffektion eben wegen dieses makroskopischen Anblicks lange Zeit hindurch als besondere Erebs- form, Kolloidkrebs, betrachtet. Auch D6v6 (6) weist gerade auf diese durch nekrotischen Zufall im Zentrum bedingte Eigenschaft des beim Menschen vorkommenden Alveolarechinococcus hin, der wie ein Carcinom in das umgebende Gewebe vordringt, dasselbe durch seine Toxine zur Nekrose bringt und ebenfalls Metastasen hervorruft von der gleichen Beschaffenheit und demselben Charakter, wie das Muttergewebe. Berücksichtigt man außerdem den chro- nischen Verlauf dieser Erknankung, der die betreffenden Individuen erst nach Jahren zum Opfer fallen, und zieht man die Tatsache in Betracht, daß gerade derartige Kranke, die für den Arzt und die Klinik gi-oßes Interesse bieten, seitens der Angehörigen möglichst bald aus den Krankenhäusern entfernt werden und so der Autopsie nndgenaueren Nachuntersuchung entgehen, so wird man anch darin eine Erklärung f&r das scheinbar seltene Vorkommen dieser Erkrankung in hiesiger Gegend finden. Nach meiner Ansicht hat man in Nord- deutschland wegen der Unkenntnis auf das Vorkommen des multi- lokularen Echinococcus weniger geachtet als in Süddeutschland, wo 1) Siehe Liebermeister, Nr. 24, S. 37. 96 IV. Jemckel infolge der einmal erhobenen eigenartigen Befunde die Untersuchung strenger durchgeführt wurde, und wo man dann, nachdem einmal darauf aufmerksam gemacht worden war, auch öfter Gelegenheit hatte, gleiche Befunde an anderen Individuen zu erheben. Da mir im Sommersemester 1905 Gelegenheit geboten wurde, nicht nur den klinischen Verlauf eines Falles von multilokularem Leberechinococcus bei einem jungen Mann zu beobachten, sondern auch post mortem die mikroskopische Untersuchung auszuführen, so möchte ich nicht unterlassen, diesen Fall genauer zu beschreiben und dem bekannten Material an Einzelbeobachtungen hinzuzufügen. Es handelte sich um einen Sljährigen Arbeiter aas Eisenach, der dort geboren war und niemals in einer südlicheren Gegend gelebt hatte. Seit 15 Jahren wohnte der Mann in der Umgebung von Göttingen. Der- selbe wurde am 7. III 1905 zwecks Operation von der hiesigen medizini- schen Klinik der chirurgischen zugewiesen mit der Diagnose „Echinococ- cus hepatis hydatidosus. Aus der Anamnese ging hervor, daß der mittelgroße Mann ein Jahr vorher beim „Baumausputzen'' aus einer Höhe von 5 m herabgefallen und mit dem Rücken auf harten Erdboden aufgeschlagen war. Damals be- standen heftige Schmerzen in der Lumbal- und Schultergegend. Auch soll sich seitdem in der Lebergegend eine Schwellung langsam entwickelt haben, die besonders in den letzten Monaten an Umfang zunahm und zu Atem- beschwerden Veranlassung gab, die speziell beim Herumgehen sich bemerk- bar machten. Auch der Appetit wurde allmfthlicb geringer, die früher völlig gesunde Gesichtsftirbe schlechter. Der Befund in der chirurgischen Klinik lautete: Sehr elend aussehen- der mittelgroßer, abgemagerter Mann. Die Haut ist leicht ikterisch ver- färbt, die Wangen sind eingezogen, überhaupt ist das Fettpolster recht spärlich entwickelt. Das Abdomen ist faßförmig aufgetrieben, besonders erscheint die rechte Seite und das Hyphochondrium vorgewölbt. Die untere Lebergrenze ragt gut 8 Finger breit über die Nabelhorizontallinie nach unten hinweg, fühlt sich in toto hart an, läßt aber an der Oberfläche keine höckrige Beschaffenheit erkennen, sondern ist glatt. Der höchste Punkt der Vor- wölbung liegt etwa in der Mitte zwischen Schwertforsatz und Nabel, etwas nach rechts von der Linea alba. Hier klagt der Mann über Schmerzen bei Druck. Die Lebergrenze reicht links fast bis zur Mammillarlinie, die Linea alba in Nabelhöhe überschreitend, der obere Rand endet in Höhe der 6. Rippe. Die Auftreibung des Leibes ist hauptsächlich bedingt durch freien Ascites der Bauchhöhle. Der Umfang des Leibes in Nabelhöhe be- trägt 87 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz 87 cm, über dem Schwertfortsatz 88 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse 71 cm. Bei Lageveränderung deutlicher Schall Wechsel. Unter dem rechten Musculus rectus in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel fühlt man eine etwa faustgroße Partie der Leber, die sich deutlich vorwölbt und bei Druck Schmerzen auslöst. Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 97 Die Bmstorgane lassen keine Veränderungen erkennen. Im Harn kein Albamen, keine Sacharum. Vom Rektum aus konnte nichts Patho- logisches festgestellt werden. Nach dem ganzen Befunde neigten auch wir der Ansicht zu, daß ein einkammeriger Echinococcus der Leber vorhanden sei, dessen Kuppe an der Stelle der buckelartigen faustgroßen Vorwölbung in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel lag. Diese Partie wurde am 10. III. 1905 in CUoroformnarkose freigelegt (Geb. Rat Braun) und zwecks späterer Punktion und Eröffnung durch zahlreiche Seidennähte fixiert, welche die Ld>erkappe mit dem Peritoneum parietale vereinigte. 4 Tage später wurde dann die eingenähte Leberpartie, an der makroskopisch keine Ver- änderungen zu erkennen waren, punktiert, und zwar nach verschiedenen Richtungen hin und in verschiedener Tiefe. Von einer Cyste wurde jedoch nichts gefunden, obwohl zur tiefen Punktion die längsten Hohlnadel benutzt waren; überall konnte nur normales Lebergewebe und Blut entfernt werden« Daher Vereinigung der Wundränder nach Unterminierung der Haut durch dicke Seidennähte. Asept. Verband. 18. III. 1905. Leib stark aufgetrieben, deutliche Undulation, starker Juckreiz bedingt durch den stärker gewordenen Ikterus. Der Umfang des Leibes beträgt Ober dem Schwertfortsatz 89 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz 94,7 cm, über dem Nabel 92 cm, zwischen Nabel und Symphyse 91 cm. Die Entfernung des Nabels von der Spina ilei ant. snp. beträgt 28 cm beiderseits. Beide Beine zeigen deutliches ödem, das bis zum Oberschenkel hinauf reicht. Der Appetit ist gering, Stuhlgang regelmäßig. Der Harn deutlich ikterisch, Eiweiß ist nicht nachweisbar. Temperatur 88,2; Puls 112 klein, regelmäßig. Überall an der Haut Eratzstellen. Ziemlich oft Nasenbluten; der Mann klagt über häufigen Juckreiz in der Nase und bohrt infolgedessen viel mit den Fingern in derselben herum. Starke Ektasie der Venae epigastricae. Vom 25. III. bis 7. V. 1905 lag Patient isoliert, da sich im Anschluß an die Ejratzaffekte in der Nase ein Erysipel des Kopfes eingestellt hatte. Der Ascites, sowie das ödem der Beine hatten bedeutend zugenommen, letzteres war bis zur Inguinalgegend nach oben hin nachweisbar; die Ge- nitalien waren unförmlich gestaltet 8. IV. 1905. Punktion des Abdomens mittels Trokar in der Median- linie zwischen Nabel und Symphyse. Entleerung von etwa 8 Liter leicht ikterisch verfärbter, klarer Flüssigkeit, die einen hohen Eiweißgehalt zeigte, da kleinere Mengen im Glasgefäß sofort koagulierten. Patient fühlt sich nach der Punktion bedeutend erleichtert, die Wunde in der. Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel granuliert noch ober- fliehlich. Kein Fieber, Puls ISO, klein, leicht uuterdrQckbar. Appetit Spring. Seitens der Lungen und des Herzens sind keinerlei Veränderungen nachweisbar. 15. IV. 1905. Da sich wieder Flüssigkeit angesammelt hat, noch- malige Punktion mittels Trokar etwas unterhalb der letzten Stieböffnung. Entleerung von etwa 6V2 l Flüssigkeit, in der zahlreiche Fibrinflöckchen liegen. 19. IV. 1906. Aus der mit einer Seidennaht geschlossenen Troicar- wnnde entleert sich nach außen viel Ascitesflüssigkeit. Das ödem der Deatscfae Zeitschrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 7 98 IV> Jbnckel Beine und Äußeren Genitalien besteht weiter. Pat. ist seiir verfiallen, schläft viel. Zeitweise Nasenbluten. 3. VI. 1905. Da sich wieder viel Ascites gebildet, wird heute in Chlorofornnnarkose das Abdomen durch einen Schnitt in der Medianlinie zwischen Nabel und Symphyse eröffnet und etwa 5 1 Flflssigkeit entleert Darauf Inspektion der Leber von der kleinen Bauchwunde aus. Eine weitere Aufklärung des Leberleidens ergibt sich daraus nicht Um die Zirkulationsverhältnisse zu bessern, wird nach dem Vorschlage von Talma das ziemlich atrophische Netz mit dem Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand in breiter Ausdehnung durch feine Seidennähte vereinigt. Bauchnaht, asept Verband. 9. VI. 1905. Patient fühlt sich sehr elend. Puls klein, 120. Leib wieder stark ausgedehnt, das ödem der Beine ist nicht wesentlich zurückgegangen, der Ikterus hat etwas an Intensität verloren. Zeitweise abends Fieber (38—38,8). Starke Bronchitis, Auswurf gering, ohne Besonderheiten« PrieBnitzscher Umschlag um die Brust Kampferölinjektionen zur An- regung der Herztätigkeit Der Stuhlgang ist regelmäßig, die Fäces sind nicht acholisch. 20. VI. 1905. Da sich wieder viel Ascites gebildet hat, wird heute nochmals die Punktion des Abdomens in der Medialinie dicht unterhalb des Nabels ausgeführt, und gut 8 1 gelblicher Flüssigkeit entleert Der Ik- terus besteht in geringem Grade, im übrigen Status idem. 15. VII. 1905. Nochmalige Punktion des Abdomens und Entleerung von etwa 9 1 klarer, gelblicher Flüssigkeit Temp. 38,2 abends; Puls 114. 20. VII. 1905. Patient war in der letzten Zeit öfter benommen, re- dete unverständliche Worte, ließ Harn und Stuhlgang unter sich. Heute unter den Erscheinungen zunehmender Schwäche Exitus letalis IIV2 ühr p. m. Die Sektion ergab folgendes. (Obduzent Prof. Borst): Keine Totenstarre, starke Abmagerung, Auilreibung des Leibes, Atro- phie des in der Bauchhaut befindlichen Fettpolsters und der Bauchmusku- latur. Große Mengen klarer, stark gelblicher Flüssigkeit in der Bauch- höhle. Starke Ektasie der Bauchvenen, besonders der Venae epigastricae. Das Netz ist mit zum Teil sehr großen Gefäßen versehen und an der Bauchwand ausgedehnt adhärent Auch die Vorderfläche der Leber zeigt zum Teil breite, straffe Verwachsungen besonders an der Grenze zwischen rechtem und linkem Lappen und im Bereich des rechten Lappens. Im Ligamentum teres, das verdickt ist, verläuft nach der Bauchwand eine Reihe von offenen Gefäßen, zum größten Teil von venösem Charakter. Das ganze Mesenterium ist etwas verdickt und verkürzt Die Konvexität des rechten Leber lappens ist ausgedehnt durch mächtige Schwielen mit Bauchwand und Zwerchfell verwachsen. Andererseits bestehen feste Verwachsungen des Unterlappens der rechten Lunge mit dem Zwerchfell. Die Leber ist im ganzen stark vergrößert, die Kapsel in toto etwas verdickt Der linke Lappen zeigt auffallend große Acini von weißlichgelber, zum Teil mehr dunkelgelb gefärbter Peripherie und mit dankelroten Zentren. Im rechten Lappen befindet sich eine kindskopf große Cyste mit trüber, schmutziggelber Flüssigkeit. Die Innenfläche der Cyste zeigt ein in Fetzen zerfallenes, im Wasser flottierendes, maceriertes Gewebe von schmutzig gelbgrünlicher Farbe, Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 99 in dem zinnoberrote F&rbungen auffallen. Die Gysteninnenwand ist nicht glatt, sondern grobhtlgelig, fast kotyledonenartig gegliedert. Die Gysten- wand wird gebildet von einem mehrere Zentimeter breiten Saum eines grauweißen, schwieligen Gewebes, das massenhaft mattgelb weiß gefärbte Inseln einschließt und in den peripheren, mehr gegen das Lebergewebe zu- gekehrten Schichten in einer mehr graurötlichen Zone reichlich kleinste, mit bloßem Auge eben sichtbare, dicht gelagerte, rundliche Hohlräume enthält In der Umgebung der großen Gyste findet man einige mit gemischten Thromben versehene, gelbweiße, körnige Prominenzen verschiedenster Größe unter der Leberkapsel. Wo diese mit dem Zwerchfell verwachsen ist, treten diese Knötchen an der der Lunge zugekehrten Oberfläche des Zwerch- fells auf, und sind ebenfalls in den Verwachsungen des Lunge nachweis- bar. Die Pleura visceralis ist an der Basis des rechten Unterlappens in dieser Masse aufgegangen. Die Vena portarum ist durch den Lebertumor komprimiert. Der Unterlappen der rechten Lunge ist zusammengedrückt, luftleer, dunkelrot, schlaff. Die tlbrigen Teile beider Lungen sind luft- haltig, blut- und sehr saftreich. Das Herz ist schlaff, besonders rechts; braune Atrophie. Klappen in Ordnung, kleinste, freie rötliche Gerinnsel im rechten Vorhof und den Ästen der Art pulmonalis. Milz mäßig vergrößert, blaurot, hart; Pulpa blutreich, Trabekelsystem verdickt Magenschleimhaut feinkörnig, zum Teil schiefrig pigmentiert and mit vielem Schleim bedeckt Darm ohne Besonderheiten. Beide Nieren weich, Rinde nicht verbreitert, aber von trüber, blaßgraugelber Farbe. Das Bindegewebe zwischen rechter Niere und Leber ist stark verhärtet Die Vena cava in ihrem untersten Teil, und die Vena iliaca sin. zeigen wandständige, rostbraun gefärbte Stränge und flach prominierende Platten. Von der Grenze des unteren und mittleren Drittels der Vena cava beginnt ein der Wand einseitig adhärenter, flacher, zentral weicher, außen schwach geriffelter Thrombus, der bei sukzessiver, nach oben zuneh- mender Kompression der Vena cava zu einer schmalen Spalte, bis in die Gegend der Einmündung der Lebervenen verfolgt werden kann. In dieser Gegend ist die Vena cava von starr infiltriertem Gewebe umgeben und derartig verengt, daß nur die feinste Sonde den Best des Lumens zu pas- sieren vermag. Von dieser Stelle stärkster Stenose bis zur Mündung der Vena cava in den rechten Vorhof ist die Vene wieder weit An der Ste- « nose sieht man reichlich graugolbe Körnchen und Bläschen in das Lumen :hinococcus multilocularis der Leber. Inaug.- Dissert., München 1883. 16. Ko^arow, siehe Posselt, Zur pathol. Anat. des Alveolarechinococcus. Zeitschr. f. Heilkunde, Abt. f. int. Medizin 21, 1900, S. 147. 17. Krabbe, Becherches Helminthologique en Denmark et en Islande. Paris. London et Gopenhague 1866, 7. tab. 88 p. 18. Krückmann, Über Fremdkörpertuberkulose und Fremdkörperriesenzellen. Virch. Arch., Bd. 138, Suppl. S. 118. 19. Kuhn, Becherches sur les Acephalocystes et de la mani^re, dont ces pro- ductions peuvent donnerlieu ä des tubercules. M^m. de la Soc. d'hist. nat. de Straßbourg, T. I, 1830. 20. Küchenmeister und Zürn, Die Parasiten des Menschen. ' H. Aufl.. 1. Liefg. 21. Langen buch, Chirurgie der Leber und Gallenblase. Deutsche Chirurgie 1894. 22. Lehne, Über seltenere Lokalisation des multil. Echinococcus beim Men- schen nebst Bemerkungen über die durch £)chin. hervorgebrachte histol. Veränderung. Arch. f. klin. Chir. 1896, Bd. 52, 3. Heft. 23. Leuekart, Die Parasiten des Menschen. 2. Aufl., Bd. T, Abt 1. Leipzig und Heidelberg 1879—1886, S. 789-798. 24. Liebermeister, Beitrag zur Kasuistik des multiloculären Echinococcu8. Dies., Tübingen 1902, S. 37. 25. V. Linstoir, Echinococcus alveolaris und Plerocercus Lachesis. Zool. Anzeiger, Bd. 26, Nr. 690, 29. XXL 1902. 26. L j u b i m o w , siehe P o s e 1 1 , Zur pathol. Anatomie des Alveolarechinococcus . Zeitschr. f. Heilkunde, Abt. f. int. Medizin, 21. Bd., S. 147. 27. Madelung, Beitr. mecklenburg. Ärzte zur Lehre von d. Echin.-Krankheit. Stuttgart 1885. 28. Mangold, Über den multil. Echin. und seine Tänie. Beri. klin. Wochen Schrift 1892, Nr. 2, 8. 21—25; Nt 3, 8. 50-55. 128 rV. Jenckel 29. M^guin, Sar une noaveile fonne de ver v^iculaire. Journ. de FaDatomie et de la physiologie 16, 1886, S. 181. 30. Melnikow-Kaswenkow, 1. Unterenchungen über Alveolärechiookokken beim Menschen. Bericht über die Verhandlungen des VII. Kongresses russischer Ärzte zum Andenken an Pirogow. Sekt. f. pathol, Anatomie und allgem. Pathol. Sitzangsbericht vom 30. April (12. V. 1899). Antorefent im Zentralbl. f. allgem. Pathol. und pathol. Anatomie 1899, X, Nr. 16/17, S. 670. 31. Derselbe, 2. Studien über den £ch. alveolaris sive multilocularis. Histol. Untersuchungen, Jena. Beitr. z. pathol. Anatomie und zur allgem. Patho- logie, 1901. Suppl. 32. Meyer, Ein Fall von Echinococcus multilocularis. Inaug.-Dissert, Göttin- gen 1881. 33. Müller, Ernst, Ein Fall von Knochenechinocoecus. Beitr. z. klin. Ohir., Bd. 2, 1886, S. 400. 34. Müller, A., Beitrag zur Kenntnis der Taenia echinococcus. Münch. med. Wochenschr. 1893, Nr. 13, S. 241. 35. Nannyn, De echinococci evolutione. Diss. in Berol. 1862. Obers, in Müllers Archiv f. Anatomie und Physiologie, Jahrg. 1862, S. 612. 36. Neisser, Die Echinokokkenkrankheit, Berlin 1877. 37. Ostertag, Ober Echinokokken bei Menschen und Tieren. Deutsche Zeit- schrift f. Tiermediziu, Bd. 17. 38. Posselt, 1. Echin. multilocularis in Tirol. Arch. f. klin. Med., Bd. 50, 1897. 39. Derselbe, 2. Zur pathol. Anatomie des Alveolarechinocoocus. Zeitschr. f. Heilkunde, Abt. f. int. Medizin 21, 1900. 40. Derselbe, 3. Zur Pathologie des Echin. alveolaris multilocularis der Leber. Symptomatologie und klinische Diagnose. Deutsch. Archiv f. klin. Med. 63. Bd., 1899. 41. Derselbe, 4. Die geographische Verbreitung des BlasenwurmleideDS ins- besondere des Alveolarechinococcus der Leber und dessen Kasuistik seit 1886. Stuttgart 1900. 42. Derselbe, Zur Stellung des Alveolarechinococcus. Münch. med. Wochen- schrift, Nr. 12, 1906. 43. Prougeansky, Ober die multilokulare ulcerierende Echinococcusgeschwalst in der Leber. Diss. Zürrich 1873. 44. De Quervain, Über Fremdkörpertuberkulose des Peritoneums bei multi- lokularem Echinococcus. Zentralbl. f. Ghir., Nr. 1, 1897. 45. Raillet und Morot, L'^chinocoque multiloculaire observ^ en France chez les animaux. Bulletin de l'Acad^mie .3, S.39; 10, S. 428; 19, 4, 189S. 46. Keiniger, Zwei neue Fälle von multil. Echinococcus der Leber. DIbs. Tübingen 1890. 47. Riemann, Über die Keimzerstreuung des Echinococcus im Peritoneum. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 26, H. 1. 48. Romanow, Zur Frage über den multil. Echinococcus der Leber. Wissen- schaftliche Mitteil, aus d. 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Vogler, Korrespondenzblatt Schweiz. Ärzte 1885. 6L Wilms, Echin. multiloc der Wirbelsaule und das Verhältnis des multilok. Echin. zum Echin. hjdatidosus. Beitr. z. kl. Chir. 21, S. 163. 62. Zürn, Beitrag zur Kenntnis der Verbreitungswege des Echin. multiloc. und der bei demselben auftretenden Biesenzeilen. Inaug.-Diss. Heidelberg 1899. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. 9 i V. Aus der chirurgischen Abteilang des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain zu Berlin. Zur Freilegimg der zentralen Teile der mittleren Schädel- grnbe (Ganglion Gassen nnd Sinns cayemosns) nnd der Hypophyse. Von Dr. W. Braun, Oberarzt der Abteilang. (Mit 6 Abbildungen im Text und Tafel I.) Die Frage, welcher Weg zur Freilegung der mittleren Schädel- grube, insbesondere des Ganglion Gasseri, der beste ist, wird nicht einheitlich beantwortet; es hat beinahe den Anschein, als nähmen in letzter Zeit die Anhänger der zygomatico-infratemporalen und der zygomatico-basalen Methoden zu.* Als Schüler Fedor Krauses hatte ich in den Jahren 1898 bis 1903 häufig Gelegenheit, zu sehen, in welch meisterhafter Weise Krause auf rein temporalem Wege die Exstirpation des Ganglion Gasseri ausführte. Aber als Assistent bei diesen Operationen konnte ich gleichzeitig lernen, daß es sich hier um technisch ganz ver- schieden schwierige, zuweilen durch Blutung, Hirnspannung und -kompression, äußerst gefährliche Eingriffe handelte. Krause selbst hat stets das lebhafteste Interesse an allen zur Verbesserung der Operationstechnik vorgeschlagenen Modifikationen genommen. So regte Krause mich auch bereits vor Jahren dazu an, die verschie- denen, vorgeschlagenen Operationsverfahren noch einmal vergleichend anatomisch, an einem größeren Leichenmaterial zu prüfen, um nicht dem Fehler der Subjektivität bei der Wahl des Operationsweges zu verfallen. Im letzten Jahre habe ich nun Gelegenheit gehabt selbständig diese Untersuchungen auszuführen, und zwar habe ich Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 131 an25 Leichen etwa 50 yergleichende Darstellangen und Exstirpationen des Ganglion ausgeführt. Über diese will ich im folgenden berichten. VieUeicht haben dieselben deshalb etwas mehr Wert, weil mir bei ihrer Ausführung die Verhältnisse am Lebenden völlig geläufig waren und weil ich gleichzeitig während dieser Zeit dreimal Ge* legenheit hatte, Operationen in der mittleren Schädelgrube auszu« fuhren und dadurch meine an der Leiche gewonnenen Vorstellungen zu kontrollieren und zu ergänzen. Denn schließlich ist die Frage nach den Vorzügen der verschiedenen Operationsverfahren, nur zum Teil anatomisch, in erster Linie vielmehr praktisch zu lOsen. Ich möchte mich deshalb im folgenden auch nicht auf einen rein anatomischen Vergleich der verschiedenen Methoden beschränken, son- dern unter Berücksichtigung der besonderen Gefahren der Operation (insbesondere Größe des Voraktes, Gefahr der Blutung und Him- läsion) prüfen, welche operativen Maßnahmen im allgemeinen geeignet sind, die Gefahren derartiger Operationen herabzusetzen. Die Leichenversuche sollten vor allem die Frage beantworten, ob unter gleichen anatomischen Bedingungen, also an derselben Leiche, das temporale Verfahren einen schlechteren Zugang zum Ganglion Gasseri gewährt, wie die übrigen Verfahren, und zwar insbesondere das zygomatico-infratemporale von Oushing und das zygomatico - basale von Qu6nu-8ebileau und Lexer. Diese Modifikationen verdanken ihre Entstehung dem Bestreben, die Ge- fahren für das Gehirn dadurch herabzusetzen, daß man von unten an das Ganglion heranzukommen versucht. Nach Oushing, Tichono- witsch, Lexer und anderen, soll bei dem temporalen Vorgehen nach Krause der Weg zum Ganglion kein direkter sein, oder das Ganglion mehr zu heben sein, wie bei den von ihnen angewandten bezw. empfohlenen Methoden. Ich habe mich von solchen Nachteilen der temporalen Methode nicht überzeugen können. Ehe ich das temporale mit den erwähnten Hauptvertretern der übrigen Verfahren vergleiche, ist es notwendig, die Technik bei temporalem Vorgehen zu präzisieren. Krause bevorzugt prinzipiell — in erster Linie allerdings aus kosmetischen Gründen — die Resektion des Schädelknochens in der bekannten Weise. Den daraus erwachsenden Zeitverlust, den Krause anerkennt, hält er nicht für wesentlich genug, um auf die temporäre Resektion zu verzichten. Für weniger geübte Gehimoperateure möchte aber die Bildung des Weichteüknochenlappens in dieser Form doch manch- mal eine ganz erhebliche Verlängerung und Vergrößerung des Ein- gri& bedeuten. Deshalb möchte ich der definitiven Preisgabe des 9* 132 Knochens prinzipiell den Yorzng geben. Kranse selbst hat fibrigeos des öfteren bei elenden Indiyidaen den Enocben geopfert and sein Vorgeben in solchen Fällen In seinen verschiedenen Abhandlung«! genan geschildert. Abb. 1. a SchnlttlHbniTiK. b| eigene SchnlttfBlminK. Nach meinen üntersnchnngen ist es nan nicht nötig, den Weicb- teilknochenlappen bei temporalem Vorgehen so weit nach obn tu bilden, wie Eranse es tat (Abb. 1, a). Ich möchte die Bildung ein« Weiehteillappens mit breiterer Basis, dessen Scheitel aber nur wenif Zur Freilegang der zeDtralen Teile der mittleien Schfidelgrube niw. 133 die Ohrmuschel fiberschreitet, bei deflnitiTer Preisgabe des Eaochens Ar anereichend halten (Abb. Ib). Die diesem Weichteillappen eot- sprecheade Knocheabresche hat etwa eine H&he tod 2,5 — 3 cm, eine Abb. 2. ^■■»ralea Targehen (JiwhbogaB wfaftllaa ; i»U and tetualer Teil des OugUan Breite von 3 Vj— 4 cm ; sie soll möglichst die ganze Breite der mittleren Sehädelgrabe, soweit sie bequem zugänglich ist, einnehmen (Abb. 2). Für die Eröffanng des Schadeis und die Enveiterang der Enocheo- bresche empfehle ich mit Krause Doyens Perforatorieu und die Luersche ZtDge. 134 V. W. Ba^uN Für diesen niedrigeren Enochendefekt fallen die kosmetischen Bedenken Krauses fort. Ein solcher hat aber meines Erachtens noch direkte Vorzüge vor der ausgedehnten Schädelresektion. Einmal wird das Gehirn in weniger großer Höhenausdehnung freigelegt und behält an dem bedeckenden I^nochen einen größeren Schutz gegen den Spateldruck, wie bei den großen temporalen Lappen, ein Umstand, den Lex er auch als Vorzug bei seinem Vorgehen erwähnt Nach meinen Erfahrungen w&hlt man übrigens statt den von Krause und Lexer angegebenen dicken Spateln besser etwa 2 — 3 cm breite, dUnne und biegsame Instrumente, die möglichst wenig Ranm einnehmen. Weiter habe ich den Eindruck gewonnen, daß bei dem großen Knochendefekt der laterale Pol des Qehirns wegen der ausgedehnten Lösung der Dura weniger Halt behält und ein wenig mehr nach unten rückt, wie bei kleinerer Ejiochenbresche. Die Annahme Schloffers, daß bei großem Knochendefekt das Gehirn besser aus- weichen kann, entspricht nicht den tatsächlichen Verhältnissen. Ist die Knochenbresche zu klein, so gibt die Dura und das Gehirn zu wenig nach. Die oben angegebene Größe der Ejiochenbresche dürfte deshalb nach meinen Erfahrungen die beste sein. Vergleiche in dieser Bichtung zog ich in der Weise, daß ich entweder an den beiden Seiten die verschiedenen temporalen Variationen zur Aus- führung brachte, oder aber, daß ich, nach anfänglicher Anlegung einer kleineren Knochenlücke, nachträglich die Bresche bis zur Größe von Krauses Defekt erweiterte. Eine absolute Voraussetzung für die bequeme Zugänglichkeit des Ganglion bei temporalem Verfahren ist nun, daß, wie Krause immer betont hat, und Cushing völlig mißverstanden hat, der Schädelknochen bis zur Basis entfernt wird, gleichgültig, ob dabei der Knochen im übrigen temporär oder definitiv reseziert wird. Um das temporale Verfahren würdigen zu können, darf man natürlich nicht, wie Gushing, glauben, daß Krause einen Knochenrand stehen läßt. Das würde einen prinzipiellen Fehler bedeuten. Um eine möglichst klare Vorstellung zu geben, möchte ich darauf hin- weisen, daß der Knochen nach Krause bis zum tiefsten Punkte der mittleren Schädelgrube, bis zur bezw. über die Crista infra- temporalis hinweg, zu resezieren ist Der Abstand des medialen, unteren Bandes der Knochenbresche vom äußeren Rande des Foramen ovale in der Frontalebene beträgt etwa 2V2— 3V4 cm nach einigen Messungen (s. Abb. 3). Der dann noch bleibende Best der mittleren Schädelgrube bildet Zu Freilegnng der lentralen Teile der mitüeren Schädelgiube ubw. 135 DQD feeine Höhle mehr, sondern eine dorch einige Emioentiae un- regelmäliig gestaltete Ebene. Es kommt vor, daß ein oder mehrere lateral von den Ästen oder der Art. meuingea stärker vorspringende Uiki; KDoehenbnsabe bat tamponlem Voisshan (lateral nur 2Dm Teil siebtbar). Sonde von dissar BrMche aaa antsT dem t. Ast snd dem BInna caveToosos in dls Sella tnrDiGa eiogsluhrt. BMbto; KniKhanbreaoha bal Lesers Torgeben. Punktierte Linie: mediale Orenz« von CDsbiDgi Knoehenbreeoba. KnoclienliiVcker den Zugang so sehr stören, daß sie flach wegge- meifielt werden müssen. Aach senkt sich die erwähnte Ebene zuweilen noch etwas bis zu den Foramina, so daß diese dann etwas tiefer liegen, wie der Äußere Rand der Basis, ein umstand, der den 136 V. W. Bkaün Zugang nicht erschwert, da ein direktes Vordringen auf geneigter Ebene möglich ist. Bei guter Kenntnis der topographischen Ver- hältnisse kann man sich nun auf diesem Terrain ausgezeichnet orientieren. Man stößt beim Vordringen auf der beschriebenen Ebene unter schrittweisem Ablösen der Dura mit Sicherheit auf den durch den 2. und 3. Ast ausgespannten lateralen Band des Ganglion und hinter bezw. lateral vom 3. Ast auf die Meningea. Um das Ganglion mit Sicherheit darstellen zu können, ist meines Erachtens die Meningea zu durchschneiden; die Frage, ob dies nach direkter Ligatur derselben oder nach Unterbindung der Carotis externa zu erfolgen hat, soll später erörtert werden. Bei einem solchen Vorgehen habe ich nun in zwei einschlägigen Operationen an Lebenden (Fall I und III) sehr guten Zugang und Einblick in die Tiefe erhalten. In Fall I gelang es mir, ohne An- wendung des Himspatels, also ohne Heben des Gehirns, die ganze Freilegung, bis auf die medialen Teile des Ganglion, auszufahren. Die Dura wurde während des Vordringens nur etwas mit dem Baspatorium gelüftet; man konnte über dem Jochbogen ganz bequem unter dem Hirn bis an die Äste und den lateralen Teil des Ganglion in die Tiefe sehen. In Fall I und III konnten auf dem Sektions- tisch noch, allerdings nachdem beide Male Tamponade vorangegangen war, die Aste und der laterale Rand des Ganglion bezw. das leere Bett des Ganglion ohne Lüftung durch den Himspatel demonstriert werden. In Fall I wurde die Tiefe ebenso noch photographiert, in Fall III auf dem Sektionstisch eine Sonde vor dem zweiten Ast medianwärts eingeführt. Auch an frischen — sezierten und nichtsezierten — Leichen war es sehr oft möglich, völlig ohne Anwendung des Spatels die Freilegung des Ganglion zu beendigen, mehrmals sogar die Äste und den lateralen Hand des Ganglion ohne Spatelhub des Gehirns zu photographieren (Abb. 2). In dem Abbildung 4 entsprechenden Fall ist das Ganglion ebenfalls rein temporal dargestellt worden. Nur, um bei dem herrschenden, trüben Wetter einen besseren Lichtein- fall für die photographischen Aufnahmen zu bekommen, wurde nach- träglich der Jochbogen reseziert. Ohne Vergleich mit Abb. 2 würde man auf die Idee kommen können, dieser ausgezeichnete Zugang wäre erst durch die Jochbogenresektion geschaffen worden (s. Abb. 4). Für die günstig liegenden Fälle treffen also zunächst die gegen das temporale Verfahren vorgebrachten Argumente nicht zu. Ea wäre aber möglich, daß unter weniger günstigen Bedingungen die Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren SchSdelgrube usw. 137 Zngängliclikeit bei den übrigen Verfahren erheblich besser, und deshalb die Gefahr einer Hirnläsion hei dieaen erheblich geringer sei. Ich habe hier besonders Vergleiche mit Cnshinga, von Kocher besonders empfohlener, zygomatico-infratemporaler und mit Qu^nu- ,; i.,,W'" a>i]gl[oa ohne Heben des Ueblms alcbtbar. a ODd liUralei Teil des Sebileaus und Lexers zygomatico-basaleii Methoden gezogen, ärtei aber auch Doyens, Poiriera, Coelhos und anderer Modifi- kationenberücksichtigt Gnshings, Qu^nn-Sebileaas undLexers Verfahrea seien zunächst kurz skizziert: 138 V. W. Brauk 1. CnshiDg: Breiter Temporallappen aas den Weichteilen mit un- terer Basis in ganzer Breite des Arcns zygomaticns. (Die Faßpnnkte des Lappens reichen soweit nach unten, daß dadurch der Facialis gesch&digt werden muß.) Besektion des Jochbogens, sabperiostale Abschiebnag des M. tempora- lis, bis die Crista infratemporalis völlig frei gelegt ist. Trepanation ohne Erhaltung des Knochens in 3 cm Breite bis über die Crista infratempo- ralis nach unten. (Tgl. Abbildung 3 rechts die punktierte Linie.) Dar* Zur Freilegmig der Eentralen T^e der mittleren SchSdelgrube ubw, 139 stdlnng der Aste und des OaogUon unter Yerzicbt anf die tiDterbindang nnd DarchBcbneidang der Art meningea. 2. Qu^nn-Sebilean: Nach oben konvexer Bogenschnitt Jochbogen- reaektiOD. Abschieben der Weicbteile vom Knochen so tief wie möglieb. Vorgshsn Doch Leiei. 1) ». Ast. t) S. Ast. S) UanglloD. Eröffnung des Schädels dicht oberhalb der Crista temporalis des Os sphe- üoidale. Nach Abschieben der Dura nach oben, der Weicbteile nach unten Resektion der Basis mit der HohlmeiSehange bis zum Foramen ovale. 3. Lexer: Umscbneidang des Weicht ei Happens (vorderer FuBpnnkt etwas oberhalb des oberen Jochbein winkeis, hinterer etwa fingerbreit vor dem Ohre. Oben schneidet der Lappen etwa mit der Höhe der Ohrmuschel ab). 140 • V. W. Braun Temporäre Besektion des Jochbogens, Lösen des ganzen Lappens bis zur Grista infratemporalis nnd Freilegnng der Fossa inf ratemporalis , Öffiien der Schädelhöhle, Ablösen der Dura bis zum Foramen spinosum, Weg- nahme der Schädelbasis bis in die Nähe des Foramen spinosnm, Unter- binden der Art meningea, Offnen des Foramen ovale; Hochlegen des Ober- körpers, Präparation des Ganglion nnd Aasdrehung nach Krause. Zunächst zu der Frage der Jochbogenresektion. Krause hat niemals die Resektion des Jochbogens ausgeführt; auch bei mieinen Leichenversuchen und Operationen war sie nicht notwendig, bei den Leichenversuchen war außerdem zu konstatieren, daß die nachträg- liche Resektion keinen besseren Zugang gab. Dies ist verständlich, wenn man sich erinnert, daß wenigstens für die in Deutschland in Frage kommenden Rassen fast immer der Jochbogen in oder sogar unter dem Niveau der Innenfläche der Schädelbasis liegt (s. Abb. 3). Nur zweimal habe ich bei den von mir untersuchten Leichen ein ganz minimales Überragen des Jochbogens konstatiert, ohne dadurch aber im temporalen Vorgehen gestört worden zu sein. Für das weitere Vordringen in die Tiefe nützt die Resektion des Jochbogens allein also gar nichts, da wir zwischen Schädelbasis und Dura in horizontaler oder bisweilen auch in einer wenig von oben nach unten geneigten Richtung vorzudringen haben. Eine Resektion des Jochbogens allein, ohne ausgedehnte Basisresektion (Cushing), er- scheint deshalb bis auf Ausnahmefälle mit stark nach oben vor- springendem Jochbogen völlig überflüssig. Der bessere LichteinfalL der mir bei einer photographischen Aufnahme an der Leiche ein- mal zu statten kam, spielt beim Lebenden keine Rolle, da wir ge- eignete Hilfsmittel haben^ die Lichtmenge zu verstärken, wenn das Tageslicht nicht genügt, z. B. durch Stirnlampe, Reflektor usw. Die Kombination des großen temporalen Lappens nach Krause mit der Jochbogenresektion (Coelho u.a.) erscheint ebenfalls über- flüssig. Wenn Cushing auf der einen Seite bestrebt ist, durch Jochbogenresektion das Operationsfeld zu vergrößern, so beengt er es andererseits wieder dadurch, daß er eine kleine Knochenbresche anlegt, und daß er ohne Durchtrennung der Meningea, wie Dol- linger, zum Ziele zu kommen versucht. Gerade hierdurch wird das Operationsfeld aber nach hinten sehr beengt und die exakte Freilegung des hinteren Teiles des Ganglion und des Nervenstammes sehr erschwert, da die Dura sich erst nach Dnrchschneidung der Meningea bequem weiter medianwärts abschieben läßt Es liegen mir Photogramme von Leichenpräparationen vor, welche zeigen, wie wesentlich besser die Isolierung des 3. Astes und des hinteren Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schadelgrube usw. 14X (ranglionabschnittes nach Darchschneidang der Meningea gelingt. Ganz abgesehen von der Blutnngsgefahr, auf die ich später zurück- komme, halte ich also den Verzicht auf die Durchschneidung der Meningea (Dollinger, Gushing) in vielen Fällen für gleichbe- deutend mit einer Erschwerung der exakten Darstellung des Gang- lion. Die Gefahr der Facialisverletzung, wie sie nach Gushin gs Abbildung notwendig eintreten muß, ist durch weniger tiefes Her- abfBhren des V7eichteilschnittes zu vermeiden. Bei Vergleichen von Cushings Methode mit der temporalen ergab sich in allen Fällen, daß auf der Seite, auf der nach Cushing operiert war, das Gehirn genau so hoch gehoben werden mußte, wie an der Seite der temporalen Darstellung, trotzdem Gushing nach seiner Abbildung noch etwas von der Basis entfernt Nun zu den zygomatico-basalen Methoden: Auch diese Verfahren, deren wesentlichster Punkt die Wegnahme der Basis bis an das Foramen ovale ist, haben meines Erachtens keine Vor- zöge vor dem temporalen Vorgehen. Die Verfahren von Doyen, Poirier und Jakob sind wegen der größeren Weichteilknochen- Verletzung, der großen Blutungsgefahr und zum Teil schlechten Orientierang durch Qu^nu-Sebileaus und Lexers Modifikationen Bberholt, bei denen subperiostal in das Planum temporale und infra- temporale vorgedrungen wird. Wir können uns deshalb im großen und ganzen auf einen Vergleich mit diesen Verfahren beschränken. Nach Tichonowitsch erieichtem all diese Verfahren im Gegensatz zum temporalen Vorgehen den Zutritt zum Ganglion und schaffen einen geraden Weg zu demselben, während im Gegensatz dazu bei temporalem Vordringen das Gehirn auf die Höhe einer Linie vom unteren knöchernen Wundrand zum Cavum Meckelii gehoben ▼erden mflUite. Nach Lex er soll bei seinem Vorgehen nur eine Lftftung der Dura nötig sein. Wir haben bei dem Vergleiche der Verfahren den intrakraniel- len Teil der Operation in zwei Abschnitte zu zerlegen: 1. von Eröffnung des Schädels bis zur Freilegung des 3. Astes, 2. von da bis zur Entfernung des Ganglion. 1. Bei dem Verfahren von Doyen, Poirier und Jakob werden die Äste bezw. die Foramina extrakraniell aufgesucht und dadurch tatsächlich die Möglichkeit geschaffen, ohne Berührung der Dura und des Gehirns bis zum 3. Ast vorzudringen, was Krause schon in seiner Monographie bei der Kritik von Doyens Verfahren erwähnt i 142 V. Wi Braun Qa^QU-Sebileau und ebenso Lexer gehen gleichzeitig extra- und intrakraniell vor; Lexer insbesondere löst die Dura zuerst Ton der Innenfläche der Basis bis zn den Ästen und der Meningea ab und reseziert erst dann die Basis. Bei den ersterwähnten Methoden, die die gleiche Blutnngsgefahr wie die extrakraniellen Resektionen an der Basis haben, ist die Orientierung oft sehr mühsam. Ich habe öfter den Versuch ge- macht, ohne vorherige Ablösung der Dura, rein extrakraniell bis an die Foramina zu gelangen. Dabei fehlte aber die exakte Eontrolle und kamen unbeabsichtigte Verletzungen der Meningea und des 3. Astes beim Eröfhen von deren Foramina vor. Es ist mit solchem Vorgehen verglichen, die Darstellung unter Leitung und ständiger Orientierang durch die blanke Innenfläche des Schädels ganz erheblich ein- facher und schneller möglich. Lexer bezeichnet deshalb auch als den der Basisresektion vorangehenden Teil der Operation die Ab- schiebung der Dura vom Knochen und hat bei manchen schwierigen Operationen die Lösung derselben mit dem Baspatoriunif dem Finger oder Tupfer vornehmen m&ssen. Außer der Meningeaunter- bindung ist aber bei temporalem Vorgehen überhaupt nichts weiter auszuführen als Abschieben der Dura vom Knochen bis zu den Ästen. Dies gelang an der Leiche immer ohne Spatel, und zwar bei temporalem Vorgehen ebensogut und mit der gleichen Schonung des Gehirns wie bei basalem Vorgehen. Wenn es, wie in einigen von Lexers Fällen, notwendig wird, die Dura mit dem Finger ab- zuschieben, so bedeutet dies das Maximum dessen, was bei tempo- ralem Vorgehen bei stärkerer Hirnspannung an Anheben der Dura und des Gehirns überhaupt einmal erforderlich sein kann. Treten bei diesem Abheben der Dura vor Resektion der Basis Blutungen auf, so muß die in beiden Fällen notwendige Tamponade natürlicli den gleichen Baum beanspruchen. Da Lexer vor Abschieben der Dura aber nur durch eine kleine Knochenbresche Zugang zum Schädelinnern hat, so hat er bei Eintreten der Blutung auf einem engeren Terrain mit derselben fertig zu werden. Die Meningea hat Lexer in seinem Fall VII unterbunden, ehe er die Knochenbresche bis an das Foramen spinosum erweitert hatte, da, wo er die Meningea von unten oder nach Eröffnung des Foramen spinosum unterband, ist zuzugeben, daß dies ohne Berühren des Gehirns möglich ist. Tichonowitsch bezeichnet dies auch als einen Vorzug von Qu6nus Verfahren. Die extrakranielle Unter- bindung der Meningea ist aber nach meinen Erfahrungen auch nicht immer leicht und bei den bisher berichteten Operationen sind wohl Zar Freilegnng der zentralen Teile der mittleren Schädeigrube usw. 143 ebenso häufig wie beim temporalen Vorgehen Verletzangen derselben vorgekommen (z. B. Lex er and Körte), ehe zu ihrer Unterbindung geschritten werden konnte. Immerhin ist anzuerkennen, daß bei Eintreten von Blutungen aus derselben die Komplikation, die durch Tamponade oder längere Manipulationen zwischen Dura und Basis bei temporalem Vorgehen geschaffen werden können, bei Quenus und Lexers Vorgehen zuweilen zu vermeiden sind. Dieser Komplikation können wir aber durch Verzicht auf die Unter- bindung der Meningea und durch präliminare Unterbindung der Carotis externa ebenfalls entgehen. 2. Auf dem Teile des Weges, auf dem die Gefahr der Hirn- l&sion am größten ist, nämlich auf dem zwischen Foramen ovale and dem medialen Teil des Ganglion, nützt aber die Wegnahme des Knochens bis ins Foramen ovale nichts, vielmehr ergeben sich hier gewisse Nachteile bei basalem Vorgehen. Bei der Ablösung der Dura muß hier genau so wie bei Krauses und Gushings Ver- fahren horizontal zwischen Basis und Dura gearbeitet werden. Würde man hier von unten arbeiten wollen, so würde man, da zwischen Ganglion und Foramen ovale einerseits und anderseits lateral vom Foramen rotundum doch noch eine nicht unbedeutende Kaochenplatte stehen geblieben ist, nicht gegen das Ganglion, sondern gegen lateral vom Ganglion gelegene Hirnpartien arbeiten, wie ich mich oft an der Leiche überzeugt habe. Leichen mit geringer Hirnspannung geben hier natürlich ebenso- wenig eine richtige Vorstellung von den möglichen Schwierigkeiten wie Operationen an Lebenden bei stark zurückgesunkenem Gehirn, Ist das Gehirn schlaff und zurückgesunken, so ist die Operation auf der temporalen Seite ebenso einfach, und ebenso oft ohne Spatel möglich, wie auf der anderen Seite. Ich habe deshalb noch besonders an nichtsezierten , frischen Leichen die Verhältnisse studiert und hatte das Glück, einige Fälle mit stärkerer Himhyperämie und völliger Ausfüllung der Schädel- kapsel durch das Gehirn zu finden. Hierbei habe ich festgestellt, daB an beiden Seiten die Darstellung gleich mühsam und das Ge- birn gleich weit zu verdrängen war. Der bessere Lichteiufall bei zygomatico-basalem Vorgehen kann ebensowenig wie für Gushings Verfahren maßgebend sein. Un- befangene Zuschauer fanden sogar einige Male, daß die Übersicht an der temporalen Seite besser, das Operationsfeld heller sei, eine Auf- fassung, die ich mir mit der leichteren Möglichkeit der Orientierung bei erhaltener Basis und besseren Kontrasten zwischen der weißen i 144 V. W. Braun Schädelfläche und dem Ganglion wie zwischen der roten etwas vor- qnellenden Muskulatur und dem Ganglion erkläre. Es fand sich aber bei basalem Vorgehen der Nachteil, daß nach Eröffnung des Foramen ovale das Ganglion seine natürliche Spannung einbüßte, die uns bei der stumpfen Ablösung der Dura nach Krause 60 sehr zustatten kommt, ein Nachteil, gegen den sich ftbrigens Lex er durch Anschlingen und Anspannung des 3. Astes mit einem Faden zu schützen sucht In Ausnahmefällen kann übrigens auch bei erhaltener Basis die Ablösung der Dura wegen mangelnder Spannung schwierig sein; so hatte z. B. bei einer mageren Leiche der 3. Ast am Rande des Foramen ovale und in der schlaffen Kan- muskulatur keinen Halt mehr. Mit Krause muß ich deshalb betonen, daß unter weniger günstigen Verhältnissen bei jedem Verfahren das Heben des Gehirns nötig werden kann, unter günstigen Bedingungen ist aber bei tem- poralem, ebenso wie bei basalem Vorgehen häufig nur ein gering- fügiges Heben des Gehirns bezw. nur eine Lüftung der Dura er- forderlich. Wenn somit eine irgendwie nennenswerte, stärkere Gefährdung des Gehirns in gleichartigen Fällen bei temporalem Vorgehen, mit den für die Meningea-Ünterbindung gemachten Einschränkungen, nicht erwiesen ist, so spricht gewichtig gegen das zygomatico-basale Vorgehen die Größe des vorbereitenden Aktes. Ich habe manchmal bei muskulösen Leichen mit festen Knochen die größte Mühe gehabt, den Schädelknochen mit der Luerschen Zange wegzukneifen bezw. wegzumeißeln. Der Schädel splitterte in solchen Fällen weithin, so daß das Foramen spinosum und ovale, ehe es beabsichtigt war, eingebrochen waren. Auch Lex er er- wähnt (Fall IV), daß er die fingerdicke Basis bis zum Foramen wegmeißeln mußte. Wenn bei temporalem Vorgehen schon die venöse Blutung zwischen Schädel und Dura enorm störend sein kann, so kommt bei basalem Vorgehen zu dieser noch die Blutung aus dem Knochen und aus dem Plexus pterygoideus. Daß diese letztere lebensgefährlich werden kann, wiasen wir. So hat Krause infolge von Blutungen aus dem Plexus pterygoideus bei einer extrakraniellen Operation an der Basis eine Patientin verloren. Bei Körtes zweitem Fall gestaltete sich die Operation schwieriger „durch die reichliche Blutung aus Weichteilen und Knochen, welche das enge Operations- feld beständig überschwemmten und häufige Unterbrechung der Operation durch Tamponade erforderten. Die Arteria meningea riß Zur FreilegaQg der zentralen Teile der mittleren Schädeigrabe usw. 145 beim Ablösen ein. Blutstillang durch Eindrücken eines Hakens ins Foramen spinosum."^ Lexer selbst hatte mehrfach beim Freilegen der Foramina heftige Blutungen, die z. B. in Fall YII aus dem ge- öffneten Foramen ovale kam und in Fall IV bei Lösung des fest am Knochen haftenden 3. Astes eintrat Der Baum, der durch die Resektion der Basis gewonnen wäre, kann in solchen Fällen durch die Notwendigkeit ausgedehnterer Tamponade wieder verloren gehen. Eine weitere Gefahr liegt in der Möglichkeit von Facialisläsionen, wie sie z. B. auch Körte begegnet ist. Das temporale Vorgehen unter Preisgabe des Knochens in der oben geschilderten Weise bedeutet im Vergleich dazu einen ganz erheblich geringeren Eingriff. Kombinationen des temporalen mit dem zygomatico-basalen Ver- fahren mochte ich ebenso wie Krause und Lexer meist für un- angebracht und entbehrlich halten. Sollte einmal aus irgend einem Örunde eine ausgedehntere Freilegung des Operationsfeldes nötig ▼erden, so gestattet das temporale Vorgehen in der geschilderten Form eine beliebige Erweiterung der Knochenbresche nach oben nnd unten und nachträgliche Jochbogenresektion. Man muß aber sich bewußt sein, daß die Schwierigkeiten bei Ganglionexstirpationen meist nicht auf anatomischem Gebiet beruhen, sondern durch Blutungen und Himspannung bedingt werden. Durch die bisher bekannt gewordenen Sektionsbefunde wird meines Erachtens nur die Tatsache bestätigt, daß es sich bei der Exstirpation des Ganglion um eine Operation handelt, welche schwere Gehirnverletzungen mit sich bringen kann; es kann daraus aber bisher nicht die größere Gefährlichkeit der temporalen und die geringere der basalen Methoden gefolgert werden. Denn es ist nicht erwiesen, daß die Läsionen des Gehirns, die nach temporalen Operationen beobachtet sind, nicht auch bei Anwendung anderer Methoden eingetreten wären. Da, wo während der Operation wegen Blutungen tamponiert werden muß, werden bei keinem Ver- fahren direkte und indirekte Läsionen des Hirnes und der Hirn- nerven ganz zu vermeiden sein. Bei Beschränkung der Knochen- bresche und Benutzung aller sonstigen technischen Hilfsmittel und größter Vorsicht sind diese Gefahren bei temporalem Verfahren m. E. genau so zu reduzieren wie bei basalen Operationen. Ich halte es deshalb nicht für richtig, wenn Poppert, der sonst nie Gehirnerscheinungen nach Ganglionexstirpationen nach Krause gesehen hat^ nach einem unglücklichen Ausgang bei einem Deatocha Zeitschrift f. Ohirargie. LXXXVII. Bd. 10 146 V. W. Braun 69 jährigen Eraukea von jetzt an die Methode Doyens und Lexers bevorzugen will. Die Operation war in diesem Fall durch starke venöse Blutung aus der Dura und häufige Tamponade kompliziert und dauerte zwei Stunden. Es fand sich bei der Sektion eine Er- weichung und Quellung des Marklagers der gleichseitigen Him- hälfte, im Corpus striatum ein kirschgroßer Erweichungsherd, in dessen Umgebung beginnender Zerfall und außerdem Erweichung der Bindensubstanz. Poppert nimmt Kompression der Art fossae Sylvli durch Spateldruck und eine dadurch bedingte Schädigung des Gehirns an. Wenn ich hier auf meinen Sektionsbefund in Fall I verweisen darf, so zeigt dieser, daß die schwere Änderung der gesamten Zirkulationsverhältnisse, wie sie bei Ganglionoperationen an alten Leuten immer eintreten werden, auch ohne direkte Einwirkung des Spatels verhängnisvoll werden kann. Denn hier fand sich eine Encephalomalacie der andern Gehirnhälfte, wohl bedingt durch Embolie, sicherlich nicht bedingt durch lokale Insultierung des Hirns, denn auf zahlreichen Querschnitten des gehärteten Gehirns zeigte sich die Erweichung des linken also gleichseitigen Temporal- lappens als „ganz superficial und unbedeutend". Dies ist um so bemerkenswerter, als wegen der Meningeaverletzung und Blutung eine feste Tamponade nötig geworden war. Die Gefahren für das Gehirn, die Gefahr der intrakraniellen Blutungen und die der Hirnner venverletzung können durch die Art der Anlegung der Knochenbresche meiner Ansicht nach nicht wesentlich beeinflußt werden. Glücklicherweise aber sind wir in der Lage, denselben mit Hilfe anderweitiger technischer Maßnahmen« wenigstens bis zu einem gewissen Grade, erfolgreich zu begegnen, und zwar ganz gleichgültig, ob temporal oder basal vorgegangen wird. In diesem Sinne wirken alle Bestrebungen, welche darauf ge- richtet sind, den intrakraniellen Eingriff möglichst zu beschränken. Je weniger zwischen Dura und Schädel manipuliert werden bezw. tamponiert werden muß, um so weniger ist das Gehirn gefährdet. Es fragt sich nun zunächst, in welcher Weise wir arteriellen und venösen Blutungen am schonendsten begegnen, bezw. sie am besten beschränken können. Zunächst die Frage der Versorgung der Arteria meningea media. Dollinger und Cushing. wollen prinzipiell ohne Unter- bindung bezw. Verletzung der Meningea media die Exstirpation des Ganglion ausführen; Krause und Lex er halten diesen Ver- zicht auf die Meningea-Unterbindung aber nicht für eine Verbesse- Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 147 mng der Methoden. Nach meinen Leichenerfahmngen leidet, wie erwähnt, die FreilegUDg des Ganglion in manchen Fällen darunter. In meinem Fall I und III hatte ich bei der Operation mit Komplikationen infolge von Blutungen aus der nicht exakt ver- sorgten Meningea zu tun. Im Fall I verletzte ich bei der Durch- trennung des 3. Astes dicht oberhalb der Basis die zwar etwas oberhalb Ugierte, aber nicht durchschnittene und deshalb nicht hinreichend isolierte Meningea und mußte die Operation un- mittelbar vor ihrer Vollendung abbrechen. In Fall III riß die Meningea beim Abschieben der Dura ab; hier konnte die Blutung nach mehrfacher Tamponade durch Einführen eines Hakens ins Foramen spinosum gestillt werden. Nach diesen eigenen Erfah- nmgen werde ich mich nicht mehr zu dem Versuche verstehen, ohne sorgfältige Vorbeugung einer Meningeablutung den letzten Akt der Operation auszuführen. Nach Durchsicht der in der Literatur niedergelegten Kranken- geschichten auf Komplikationen, die durch die Meningea bedingt waren, kann ich mich wie Friedrich dem Eindruck nicht verschließen, daß solche in einem recht großen Prozentsatz der Operationen ein- treten. Krause wie Lexer sind mehrfach Blutungen aus der Meningea begegnet; entweder dadurch, daß sie vor der beabsichtigten Unterbindung abriß, oder daß sich die zentrale Ligatur löste. In Eörtes Fall II riß die Meningea ebenfalls ab; König mußte die Operation deswegen unterbrechen. Ebenso erging es mir im Fall I, in dem die Unterbindung an sich äußerst leicht möglich gewesen war. Czerny erlebte in allen drei Fällen Meningea- blutnngen und in seinen beiden ersten Fällen schwere Störungen infolge derselben. Auf weitere Beispiele sei verzichtet. Jede nicht ganz glatt verlaufende Versorgung der Meningea bedeutet eine Gefahr für das Gehirn, die allerdings in manchen Fällen durch extrakranieUe Unterbindung derselben nach Lexer zu be- schränken ist. Tritt eine Meningeablutung auf, so ist manchmal die Einfahrung eines Häkchens nach Krause oder irgendeiner Plombe ins Foramen spinosum möglich, aber öfter doch auch erst nach manchen vergeblichen Versuchen (mein Fall III) und stärkerem Anheben des Gehirns und wiederholter Tamponade. Zuweilen ge- lingt die Blutstillung nur durch Tamponade (mein Fall I). Aber eine solche Tamponade legt uns völlig lahm, ganz abgesehen da- von, daß bei alleiniger Tamponade Nachblutungen auftreten können (Fall II). Unter diesen Umständen möchte ich doch Fowlers, Fried- 10* 148 V. W, BEjLüif richs und anderer Vorschlag, die Carotis externa prophylaktisch zu unterbinden, für sehr diskutabel halten. Ich habe mich wie Friedrich cach Unterbindung der Carotis externa bei Oberkiefer- resektionen dayon überzeugt, daß die Blutung aus dem Grebiet der Maxillaris interna ganz minimal oder gleich null ist Ich kann die Befürchtung, daß der Nutzen einer solchen Unter- bindung durch die zahlreichen Anastomosen in Frage gestellt würde, nicht teilen. Wird die Carotis externa unterbunden, so kann auf den Teil des intrakraniellen Aktes, der durch die Meningeaversorgung sonst bedingt wird, verzichtet werden, da dieselbe einfach scharf durchschnitten werden darf. Daß die Blutung zentral hierbei absolut steht, sah ich in meinem Fall I, in dem ich 30 Stunden nach der ersten Operation die Carotis ligierte und daraufhin die Tamponade aus dem Schädel entfernen konnte, ohne daß irgendwelche Blutung aus der Meningea eintrat Sollte eine geringfügige Blutung aus dem peripheren Ende auf- treten, so macht dieselbe keine Schwierigkeit, da sie durch üm- stechung an irgendeiner, in der Wunde bequem vorliegenden Stelle im Verlauf der Meningea gestillt werden kann. Ich möchte ebenso wie Friedrich die tiefe Extema-Ünter- bindung am Halse, nicht di« hohe Unterbindung nach Fowler empfehlen. Sie läßt sich hier schnell und schonend ausführen, so daß man mit dem Zeitverlust nicht zu rechnen braucht, denn man spart schon allein infolge der fehlenden Blutung bei der Bildung des Weichteillappens in der Schläfe Zeit und Blut. Die in den Weichteilen vorhandenen Anastomosen vei^ hüten einerseits eine Nekrose des Lappens, andererseits sind sie nicht stark genug, um irgendwelche nennenswerte Blutung bei der Operation zu verursachen. Wenn es auch von Dollinger und anderen für unwahrschein- lich gehalten wird, daß die Carotisunterbindung einen Einfluß auf die venösen Blutungen an der Basis haben kann, so halte ich dies doch nach Art der Venenverzweigungen für sehr wohl möglich. Auch bei den Oberkieferresektionen sehen wir nach Carotisligatur eine ganz erhebliche Abnahme der venösen Blutungen. Da ein großer Teil des Blutes durch die verschiedenen Äste der Maxil- laris interna in die Knochen und die Dura geführt wird, so ist es selbstverständlich, daß auch die Meningea- und Basisvenen nach Unterbindung der Carotis externa erheblich wenige Blutzufluß haben. Ich glaube deshalb, daß, soweit die Blu- tungen nicht direkt oder indirekt aus den Sinus stammen, und Zur Freilegung der zentralen Teile der mitüeren Schädelgrube usw. 149 diese kommen doch erst im Bereiche der Foramina und medial YOQ diesen in Betracht — auch für die Beschränkung der venösen Blutungen die einfache Ligatur der Carotis externa nützlich werden kann. Leider sind die Erfahrungen in dieser Richtung noch zu gering, ich glaube aber mit Friedrich, daß es nicht berechtigt ist, einfach über diese Frage zur Tagesordnung überzugehen. Je weniger wir Ton Zufälligkeiten bei solch eingreifenden Operationen abhängen, um so besser sind erfahrungsgemäß schließlich für die Gesamtzahl der Beobachtungen die Erfolge. Für Lexers Vorakt könnte die durch GwrotiBunterbindung gewonnene Blutersparnis übrigens besonders ▼esentlich sein. Ein ausgezeichnetes Hilfsmittel, das uns gegen Hirnspannung, wie venöse intrakranielle Blutungen zu Gebote steht, ist die Hoch- lagemng des Oberkörpers. Krause hat seine Kranken immer halb sitzend operiert; Lexer. empfiehlt für den rein intrakraniellen Tdl der Operation srenge Hochlagerung. Ich selbst bin in meinen Fällen in völliger vertikaler Sitzstellung (Steilsitz) von Anfang der Operation an vorgegangen und habe dadurch eine vorzügliche Übersicht des Operationsfeldes infolge des Zurücksinkens des Öehims erhalten, und nur sehr geringfügige venöse Blutung im Schädelinnem beobachtet. Lex er setzt erst nach Eröflfhung der Foramina ovale und spinosum die Kranken aufrecht Bei einem so großen Eingriff, wie Lexers Basisresektion, dürfte ein Operieren in Steilsitz von vornherein vielleicht wegen der Gefahr der Ohn- macht und Narkosenzufälle seine Bedenken haben; bei dem kurz dauernden Vorafct, wie ich ihn empfehle, läßt sich ohne solche Be- denken die Trepanation schon im Steilsitz ausführen, wie ich das praktisch erprobt habe. Das Zustandekommen der Hyperämie während des ersten Aktes der Operation wird auf diese Weise schon von vornherein erheblich eingeschränkt. Man gewinnt übrigens ms Lexers Krankengeschichten den Eindruck, daß trotz der basalen Knochenbresche der Zugang zur Tiefe erst in dem Moment günstiger ▼ird, in dem die Bjranken aufgesetzt werden. Sehr wesentlich beschränkt wird die venöse Hyperämie und dftnut die Blutung und Himspannung durch die sorgfältigste Beach- tang der Atmung und Narkose. Die geringste Respirationsstörung steigert die Hyperämie und die venösen Blutungen. Deshalb ist Äther nicht anzuwenden. Die Lumbalpunktion bezw. die Incision der Dnra, um durch Liquorabfluß das Himvolumen zu vermindern, sind nicht unbedenklich und durch Steilsitz, wie Lexer betont. 150 V. W. Braun ZU ersetzen. Medikamente, welche geeignet wären, die Hirnspannang oder die venösen Blutungen zu vermeiden, stehen uns noch nicht zur Verfügung. Das letzte Mittel, uns gegen die Gefahren der Operation zu schützen, beruht auf dem zweizeitigen operativen Vorgehen. In den Fällen, wo trotz der erwähnten Maßnahmen die Blutung sehr stark oder die Gehirnspannung sehr groß bleibt, soll man ab- brechen, die Wunde tamponieren und nach wenigen Tagen die Operation vollenden. Die Übersicht über das Operationsfeld ist, wie ich mich auch in meinem Fall I und III überzeugen konnte, nach Entfernung der Tamponade eine ausgezeichnete. Das einzige Bedenken gegen zweizeitiges Operieren, Steigemng der Infektions- gefahr und Wiederholung der Narkose, dürften völlig zurücktreten, wenn man berücksichtigt, wie sehr die schweren Operationsgefahren, welche in solchen'FäUen das einzeitige Operieren bedingt, vermindert werden. Ich möchte auf Grund dieser Ausführungen ein Vorgehen, bei denen folgende Gesichtspunkte berücksichtigt sind, weiterer Prüfung wert halten: 1. Unterbindung der Carotis externa am Halse. 2. Hochlagerung des Kranken (Steilsitz). 3 Bildung einer temporalen Enochenbresche unter Preisgabe des Knochens (vgl. Abb. 2). 4. Freilegung der Äste und des Ganglion. Meine eigenen hierher gehörigen klinischen Beobachtungen sind folgende: Fall I. 73jährige Frau, leidet seit 25 Jahren an heftiger, links- seitiger Trigeminasneuralgie. In den Jahren 1887 — 1888 etwa 9 extrakranielle Operationen, dar- unter einmal die Resektion des III. Astes an der Basis. Die Neuralgie kehrte trotzdem immer wieder, und zwar wechselten Zeiten geringerer mit Zeiten exzessivster Schmerzanfälle. 4. VIII. 1906. Wiederaufnahme wegen unerträglicher Schmerzen seit Juni. Pat befindet sich fnr ihr Alter in leidlichem Gesamtzustande. Hef- tige Schmerzen im Gebiet des 2.. und 3. Astes des linksseitigen Trigeminus. Totale Facialislähmnng. Während des Erankenhausaufenthaltes öfter hef- tige Schmerzanfälle. Pat. wünscht auf jeden Fall noch einen Versuch operativer Befreiung von ihren Sehmerzen, da sie so keinesfalls weiter leben will. 11. VIII. 1906. Operation: Chloroformnarkose, Steilsitz. Lappen- schnitt mit nach oben konvexem Bogen über den linken Jochbogen (vgl. Fig. 2). Ablösung der Muskulatur samt Periost vom Planum temporale. Eröff- nung des Schädels etwa 2 cm oberhalb des Jochbogens mit Doyens Per- ibratorium. Erweiterung der Knochenbresche nach unten bis zur Linea Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schadelgrube usw. 151 infratemporalis in ganzer Breite der mittleren Schädelgrabe. Nach vor- sichtiger Ablösung der ausgedehnt mit dem Sch&delknochen verwachsenen Dara liegen 2. u. 8. Ast. des Trigeminus und die Art meningea so deut- lich vor und scheinen die Raumverhaltnisse so günstig, daß auf die ünter- bmdung der Art. meningea zun&chst verzichtet wird. Durchtrennung des Doralrandes zwischen 2. u. 3. Ast; stumpfe Ablösung der Dura median- wärts, Darstellung der Äste und des Granglion in kurzer Zeit Blutung bis auf eine von der Basis herkommende venöse Blutung hinter dem Foramen rotundum minimal. Abhebung des Ganglion von der Basis mit dem Elevatorium. Um bei dem Herausdrehen des Ganglion einer even- tuellen Blutung durch Anreißen der Meningea zu entgehen, wird dieselbe doch noch, — ohne irgendwelche Mühe — schnell doppelt unterbunden, aber nicht durchtrennt, da die Darchschneidung des 3. Astes anscheinend unter Schonung der Meningea möglich erscheint Anlegung der Thiersch'schen Zange an das Ganglion. Bisher schneller, glatter Verlauf, die Darstellung des Ganglion bis auf seinen medialen Teil gelingt ohne Anwendung des Hirnspatels und ohne irgendwelche Hebung oder Schädigung des Gehirns. Bei der Durchtrennung des 3. Astes mit dem Tenotom Verletzung der Meningea media zentralwärts von der Ligatur; profuse, arterielle Blutung, die auf Fingerdruck und Tamponade zum Stehen zu bringen ist (Die Arterie war sehr weit, sklerosiert und näherte sich mit einer Windung dem 3. Ast dicht ober- halb des Foramen spinosum. £ine Verletzung wäre bei vorheriger Durch- trennung des unterbundenen Gefäßes sicher vermieden worden.) Die Ein- führung eines Stiftes in das Foramen spinosum gelingt nicht. Infolge- dessen wird mit Rücksicht auf das Alter der Patientin die Operation ab- gebrochen und die Wunde fest tamponiert Der Puls nach der Operation voll, ohne Besonderheit. 12. VIII. 1906. Pat hat bis heute mittag auf Anrufen reagiert und geantwortet, klagt über wenig Schmerzen, ist aber ziemlich apathisch. Gegen Abend schnell zunehmender soporöser Zustand. Wegen Verdachts auf Hirndruck, bezw. Reizung durch die feste Tamponade wird Beendigung der Operation beschlossen. II. Akt. Da in der kurzen Zeit (30 Stunden) mit einer Nachblutung sicher zu rechnen ist, zunächst Unterbindung der A. carotis externa am Halse in wenigen Minuten. Nach Lüftung der Tamponade bleibt die Höhle bei gutem Blutdruck bluttrocken und in ihrer ganzen Ausdehnung unver- ändert bestehen. Vorsichtshalber noch einmal schnelle Ligatur der Meningea dicht über dem Foramen spinosum (gegen eventuelle Nachblutung aus Kol- lateralen), Durchschneidung der Äste, Extraktion des Ganglion, Drainage der Wundhöhle, Naht der Weichteil wunde. Nach der Operation kehrt das Bewußtsein nicht wieder, Pat zeigt zunehmendes Goma. Auf Anwendung stärkster Reizmittel kehren die Re- flexe vorübergehend wieder, am 14. VIII. schließlich schneller Verfall. Exitus. 16. VIII. 1906 Autopsie (Obdukt Dr. Hart). „Geringe Blut- reste an der linken Hirnbasis, totale Erweichung der rechten Großhirn- hemisphäre, zirkumskripte Erweichung des linken Temporallappens. Keine wesentliche Arteriosklerose der basalen Hirngefilße." „Am gehärteten Präparat zeigt sich auf zahlreichen Hirnquerschnitten 152 V. W. Braun die Erveichung des ÜDken Temporallappens als ganz superficial und un- bedeutend." Atrophia cordis fusca; Arteriosclerosis levis, Pleuritis adhaesiva duplex etc. Die wichtigen Momente aus dieser Beobachtung haben wir oben bereits verwertet. Es sei nur noch einmal darauf hingewiesen, daß die schwere Encephalomalacie der rechten, also gegenseitigen Großhimhälfte nur durch eine Embolie erklärlich ist, und daJi im Vergleich dazu die Veränderungen am zugehörigen Schläfenlappen trotz der nötig gewordenen festen Tamponade und nachträglichen Oehirnentlastung (Dekompression) minimal waren. Nur kurz sei ein nur in gewisser Sichtung hierher gehörender Fall von Meningeazerreißung mit Atemstillstand während der Operation berichtet.*) Fall II. 14 jähriger Knabe. 8. VIII. 1906. Abends Schlag mit einer Flasche gegen die rechte Schläfe. Zunächst heftige Kopfschmerzen, Bewußtsein zuerst erhalten. Nach einiger Zeit Erbrechen und Benommenheit. 9. VIII. 1906. Etwa 14 Stunden nach der Verletzung schwere Be- wußtlosigkeit, Puls klein, stark verlangsamt (44). Temperatur 35,6. At- mung flach. Der linke Mundwinkel ist leicht herabgesunken, Ptosis des rechten Auges, die linke Pupille erscheint etwas weiter wie rechts, Läli- mungen der Glieder sind nicht vorhanden. Leichte Schwellung über der rechten Schläfe. In der Annahme einer Meningeablutung Bogenschnitt in der rechten Schläfe in leichter Chloroformnarkose. Pat machte schon vor der Opera- tion einen stark verfallenen Eindruck. Blutdruck bei Durchtrennung der Temporalgefäße noch gut Während der Ligierung der Geföße plötzlicher Atemstillstand. Künstliche Atmung, etwa 4 — 5 Minuten fortgesetzt, bleibt vergeblich; dagegen sind deutliche Herzpalpitationen wieder zu sehen, der Puls gut fühlbar. Pupillen maximal Yfeit, reaktionslos. Aussehen fahl. Deshalb unter Fortsetzung der künstlichen Atmung schnelle Eröffnung des Schädels mit Doyens Perforatorium und Luerscher Zange wie zur Frei- legung des Ganglion. Es quellen starke Blutcoagula aus der Tiefe. Weitere Goagula des mindestens faustgroßen epiduralen Hämatoms werden ausgeräumt. Das Gehirn pulsiert nun kräftig und die Atmung beginnt wieder einzusetzen. Tamponade der mittleren Schädelgrube, der Weich- teillappen wird provisorisch fixiert. Pat. erholt sich allmählich, die Atmung wird gleichmäßiger. Sensorium noch benommen. 10. VIII. 1906. Pat. reagiert noch nicht auf Anrufen. Keine weitere Blutung. 11. VIII. Pat. ist klarer, linksseitige Facialisparese im Abnehmen. Komplette Oklomotoriuslähmung rechts. Verbandwechsel, dabei Blutung, deshalb erneute Tamponade. 1) Herrn Direktor Dr. Neu mann danke ich bestens für die Überlassung des in seiner Vertretung von mir operierten Falles. Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrabe nsw. 153 Im Laufe der nächsten Wochen treten noch zwei weitere Nachblutungen auf, die allerdings leicht beherrscht werden. 16. X. Nach Zurückgehen aller Lähmungserscheinungen mit vernarb- ter Wunde beschwerdefrei entlassen. Hirnpulsation deutlich sichtbar. Keine Einziehung der Narbe. Der Fall ist interessant, weil es gelang, den Patienten durch die Eröffnung des Schädels noch zu retten, nachdem schon eine Athemlähmung eingetreten war. Weiter zeigt er wie Fall I, daß es im Notfall genügt, durch Tamponade Meningeablutungen zu stillen, andererseits aber auch wieder, daß bei dieser Form der Versorgung mit Nachblutungen zu rechnen ist. Ich glaube, daß in analogen Fällen die Unterbindung der Meningea an der Basis nach Krause, oder wenn die Meningea- Unterbindung Schwierigkeiten machen sollte, wieder die Carotis- Unterbindung am Halse nebep der Ausräumung der Goagula in Frage kommt. In'unserem Falle verbot sich irgend ein weiterer Akt wegeii des kaum wiedergewonnenen Lebens des Patienten. Fall 8. 27 jähriger Mann. 8. VIIL 1905 Selbstmordversuch durch zwei Schüsse in die rechte Schläfe. In den ersten zwei Tagen völlige Benommenheit. 10. VIII. 1905. Fat. ist zeitweise klar; es besteht völlige schlaffe Lähmung der linken Seite; völlige Lähmung der rechtsseitigen Augenmuskel- nerven, Störung im Bereich des 1. Ramus des Trigeminus. Rechte Pupille erweitert, völlig starr, Finger und sonstige Gegenstände in 1 m Entfernung gut wahrnehmbar. Gesichtsfeld nicht beschränkt. Funktion des linken Auges völlig normal. 1. IX« Allgemeinbefinden bis auf zeitweise heftige Kopfschmerzen gut- Arm- und Beinbewegungen machen schnelle Fortschritte, nur der rechte Faß ist noch fast völlig schlaff. 9. IX. Pat. kann auf dem rechten Auge nicht lesen, erkennt aber Gegenstände und zählt Finger richtig. 25. IX. Amaurose des rechten Auges; Lähmungserscheinungen nicht weiter zurückgegangen. 2. X. Rechtsseitige Sehnervenatrophie; 1. Ramus des N. trigeminus bypästhetisch; heftige Kopfschmerzen. 10. X. In der letzten Zeit öfter starkes Nasenbluten aus dem rechten Nasenloche. 14. X. 1905. Zeitweise sehr heftige Kopfschmerzen, öfter Nasenbluten; rechte Opticuspapille ganz abgeblaßt, scharf begrenzt. 1. XI. 1905. Steigerung der Kopfschmerzen und des Nasenblutens. Bei Palpation vom Rachen, ebenso durch Spiegelbefund nichts Bestimmtes nachweisbar. 8. XL 1905. Linke Papille und linker Augenhintergrund normal: Sehvermögen links normal. 154 V. W. Brauk 9. XI. 1905. Pat. klagt über schlechtes Sehen anf dem linken Auge. Fingerzäfalen in 1 m Entfernung richtig, gewöhnliche Druckschrift wird in 30 cm Entfernnng nur undeutlich gelesen. 11. XI. 1905. Sehvermögen rapide verschlechtert. Rechte Pupille ganz blaß, weiß glänzend, linke Pupille ebenfalls deutlich blaß, aber nicht so erheblich wie rechts; Umrisse scharf, an der temporalen Seite abge- flacht, Gefäße eng. Sonst nichts Abnormes im Augenhintergrund. Starkes Nasenbluten, starke Kopfschmerzen. 13. XI. 1905 völlige Amaurose. Bei der Spiegeluntersuchung der Nase läßt sich nur feststellen, daß von oben her das Blut hervorquillt. Oberer Nasengang ohne weiteres nicht zu übersehen. 17. XI. 1905. Auf Grund des Verlaufes und der Symptome mußten die rechtsseitigen Augenmuskelnerven im Bereich des Sinus cavernosus durchschossen, die Optici dagegen erst sekundär ergriffen sein. Und zwar war die Erblindung auf einen sekundären, fortschreitenden Prozeß zurückzuführen. In Betracht kamen zunächst vor allem eine Gallus- oder Narbenbildung, oder besonders in Anbetracht des Nasenblutens eine Blutung, die zunächst in oder um den rechten, dann um der linken Opticus einge- treten war, schließlich ein entzündlicher Prozeß, insbesondere auch eine Abszeßbildung. Aus dem Umstände, daß 7 Wochen nach Erblinden des rechten Auges auch das linke Auge plötzlich erblindete, mußte eine plötz- liche Fortpflanzung des Prozesses auf die linke Seite angenommen werden. Die Röntgenbilder ließen annehmen, daß das eine Geschoß möglicherweise in dem medialsten Teil der rechten mittleren Schädelgrube stecken ge- blieben war, während das andere anscheinend bis in den linken Oberkiefer gedrungen war. In Anbetracht des kurzen Bestandes der Erblindung auf dem linken Auge und weiter mit Rücksicht auf den trostlosen Zustand des Kranken (Hemiplegie, völlige Erblindung, rasende Kopfschmerzen, völlige Verzweiflung) und auf den dringenden Wunsch des Kranken entschloß ich mich trotz der geringen Aussichten zur Trepanation, in der Hoffnung, viel- leicht eine Flüssigkeitsansammlung irgendwelcher Art entleeren zu können. 17. XL 1906. Bei der Operation hatte ich die Absicht, die Richtung auf den Processus clinoideus anterior einzuhalten und hinter diesem mich zu orientieren. Schnittführung wie zur Freilegung des Ganglion (s. Abb. 1—3), rein temporal in völligem Steilsitz. Ziemlich flacher, 5 cm breiter Bogenschnitt, Herunterklappen des Weichteillappens, der die etwa bohnengroße Ein- schußöffnung in der Nähe seiner Basis umfaßt Eröffnung des Schädels mit Doyens Perforatorium , Erweiterung der Knochenbresche mit der Luerschen Zange. Das Hirn, etwas gespannt, wölbt sich ziemlich stark vor, pulsiert aber deutlich. Nach Ablösung der Dura sinkt das Gehirn ganz auffällig zurück. Bei weiterem Vordringen reißt die Meningea ein. Starke Blutung, welch ezunächst durch Tamponade zu stillen versucht wird. Da immer wieder Nachblutungen eintreten, Einführen eines Hakens in das Foramen spinosum. Darauf bequemes Vordringen nach der Mitte zu, ohne jegliche Blutung. Nach Freilegen des 2. und 3. Astes wird die Dura noch weiter nach vorne zu etwas abgeschoben und nun mit der Nadel nach der Mitte und nach vorne durch den Sinus mehrfach punktiert. Dabei wird mehr- fach ziemlich reichlich dunkles Blut aspiriert. Von einer kleinen Öffnung Zur FreileguDg der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 155 etwas nach vorn und innen vom 2. Ast, möglicherweise dem alten Schuß- kanal, wird nun mit einer mittelstarken Sonde eingegangen. Die Sonde ließ sich 3 — 8^/2 cm nach innen, also über die Mittellinie und durch den Sinns cavernosus hindurch vorschieben. Man hatte das Gefühl, sich in einer großen, mit weichen Massen angefüllten Trümmerhöhle zu befinden. Die Eugei wird nicht gefühlt. Die Blutung aus dem Sinus cavernosus, die erwartet worden war, bleibt aus, es blutet nur bei Einführen, nicht beim Herausziehen der Sonde aus dem EanaL Da die Hoffnung, einen Abszeß usw. zu finden, aufgegeben werden muß, wird die Operation abge- brochen, nachdem die Wundhöhle tamponiert und der HiüiLen aus dem Foramen spinosum entfernt ist 18. XI. 1905. Fat. hat die Operation gut überstanden. Verband etwas blutig, serös durchtränkt. Status wie vor der Operation, keine weiteren L&hmungen. 20. XI. 1905. Puls gestern und heute meist 80 — 92, zeitweise starke Unruhe, keine sonstigen cerebralen Erscheinungen. Beim Verbandwechsel wird der vordere Streifen entfernt, dabei setzt eine sehr starke venöse Blutung aus der Tiefe ein. Erneute Tamponade. 21. XI. 1905. Zeitweise starke Aufregung, Puls beschleunigt, abisr kräftig. Kein Druckpuls. Amaurose besteht beiderseits fort. 23. XI. 1905. Pat zeitweise nicht orientiert. V. W. Entleerung von etwas trübem Blut, kein Eiter. Schwere Blutung aus der Nase. Pat. sehr anämisch. 25. XI. 1905. Pat. verwirrter als bisher, verfällt Temperatur nie über 37,60. 27. XI. 1905. Exitus. Autopsie: Gehirnsektion (Prof. v. Hansemann). „An der rechten Schläfe ist eine Trepanation gemacht Man sieht in eine etwa hühnereigroße Höhle, eztradural gelegen. Dieselbe ist mit eitrigem Belage ausgekleidet und enthält etwas Blut In dem gebildeten Hautlappen sieht man die Narbe der vor Monaten eingedrungenen Pistolenkugel. Mit einer Sonde kommt man an einer Stelle durch die Dura bis in die Eeilbeinhöhle. Der rechte Schläfenlappen ist in großer Ausdehnung gelb erweicht (Encephalomalacia iaveterata). In der grauen Substanz sitzen mehrfach eingeheilte Knochen- splitter. Die Reste der alten Blutungen und Zertrümmerungen lassen sich bis weit auf die Konvexität des Gehirns verfolgen. Die Hypophysis ist zertrümmert Nach vorn vor derselben ist die Dura vorgebuchtet. Der darunter liegende Knochen ist resorbiert und nach Eröffnung der darüber liegenden Dura kommt man in eine große, mit Blut gefüllte Höhle, die im wesentlichen die Eeilbeinhöhle ist, die aber außerdem mit der Nase imd mit der Highmorshöhle kommuniziert In dieser Höhle findet sich ein Geschoß von 4 mm Durchmesser. Die linke Highmorshöhle ist mit Bdileim gefüllt Eine zweite Kugel nicht zu finden. Die Blutung in die Eeilbeinhöhle ist zum Teil alten Datums, zum Teil frisch. Die Blutcoagula liegen bis in die Nase hinein. Beide Opticuspapillen, besonders die rechte, sind deutlich atrophisch, die Nerven selbst lassen makroskopisch eine Atrophie nicht erkennen.'' Im Darm Blut, hochgradige Anämie. 156 V. W.Braun Daß nach Verlauf längerer Wochen zuerst der rechte Opticus, und dann wieder nach einiger Zeit der linke funktionsuntüchtig und atrophisch wurde, ist nach dem Ergebnis der Sektion wohl nicht anders als durch die Sehnerven komprimierende oder sonst- wie alterierende Blutungen zu erklären. Dieser Fall regt nun in erster Linie zu Erwägungen über die Angreifbarkeit der Sella turcica und der Hypophyse von der mitt- leren Schädelgrube aus an. Ich glaube, daß ein genaueres Ein- gehen auf denselben in dieser Richtung deshalb wichtig ist, weil nur durch Gewinnung eines größeren kasuistischen Materials Grund- lagen für die Ausbildung einer operativen Technik dieser Gegend gewonnen werden können. Welcher Art die Fälle sein werden, die später einmal durch chirurgische Maßnahmen zur Heilung ge- führt werden, und ob es überhaupt der Fall sein wird, entzieht sich heute noch unserer Schätzung. In Schloffers kürzlich erschienener Arbeit ist alles Wissens- werte über die verschiedenen auf extra- und intrakraniellem Wege gemachten Versuche und Vorschläge, die Hypophyse anzugreifen, mitgeteilt. Ich beschränke mich hier auf meinen Fall und einige Leichenversuche, welche die Angreifbarkeit der Hypophyse von der mittleren Schädelgrube bestätigen. Wie selten derartige Beobachtungen, wie die vorliegende sind, geht daraus hervor, daß Madelung 1904 bei der Demonstration seines, allerdings nur klinisch beobachteten Falles von Hypo- physis-Schußverletzung kein weiteres Beispiel einer Hypophysis- Verletzung aus der Literatur beibringen konnte. In meinem Fall hatte ich, um es kurz zu rekapitulieren, die Absicht, den Optieus bezw. die Gegend des Ghiasma hinter dem Processus clinoidens ant. zu erreichen. Ich habe dann bei der Operation zwischen Pro- cessus clinoidens anterior und 2. Ast des Trigeminus eine Sonde durch den Sinus cavernosus über die Schädelmitte in die Sella turcica eingeführt und hier eine größere, mit weichen Massen gefüllte Höhle konstatiert. Die Sektion ergab dementsprechend eine Zer- trümmerung der Hypophyse und an Stelle der Sella und des zer- störten Keilbeinkörpers die sondierte, mit Blut und Blutcoagula gefiillte Höhle und auf deren Grund das Geschoß (vgl. Tafel I). Vielleicht hätte ich, wenn ich in vivo die Verhältnisse völlig richtig gedeutet hätte, doch den Versuch gemacht, durch Tamponade dieser Höhle 4er später erfolgenden Verblutung entgegenzuwirken, da unter den hier vorliegenden pathologischen Veränderungen -^ völlige Durchschießung des rechten Sinus cavernosus und der in ihm ver- Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 157 laufenden Gebilde und irreparable Amaurose des rechten Auges, ein rücksichtsloses Vordringen durch den Sinus hindurch möglich gewesen wäre. 80 brach ich die Operation ab, als ich nur Blut und keinen Eiter oder serösen Erguß fand. Ich möchte besonders darauf hinweisen, daß die hier gefundenen Veränderungen am Knochen auch bei Hypophysistumoren vor- kommen können. Leider befürchte ich, daß die Deutung von Bönt- genbildern analoger Fälle immer recht schwierig sein wird. Trotz- dem [uns 3 verschiedene gute Aufnahmen zur Verfügung standen, wurden uns die Verhältnisse erst nach der Sektion klar, möglicher- weise allerdings, weil das bewegliche Geschoß seine Lage bei den verschiedenen Aufnahmen wechselte. Die Knochengrenzen der patho- logischen Höhle sind in den Bildern unschwer zu erkennen. Um aber einen Vergleich mit Schloffers Abbildungen zu ermöglichen, gebe ich im folgenden eine etwas schematisierte Abbildung (Tafel I) nach einem der Köntgenogramme. Nun zu den ergänzenden Leichenversuchen! Ca ton und Paul haben bei Hypopbysistumor die Absicht gehabt, nachdem sie zunächst zur Druckentlastung in der Schläfe eine Trepanation ausgeführt hatten, in einer zweiten Zeit den Hypopbysistumor von hier aus direkt anzugreifen. Sie planten, den Zugang darch Ausräumung der Orbita und Resektion der äußeren Orbitalwand zu erweitern. Nach Schloffer hat Caselli in einer anatomisch - experimentellen Studie vorgeschlagen, wie zur Freilegung des Ganglion den Schädel temporär za resezieren; nach Emporheben des Scbläfelappens soll mau dann den Pro- cessus dinoideus anterior, die Carotis und den Sinus cavernosus deutlich abtasten können. Knapp hinter dem ersteren soll man ohne Verletzung derletzteren in die Sella turcica eindringen und mit einer eigenartig konstruierten Curette ihren Inhalt ausräumen können. Nach S chloffer hat Heßler empfohlen, den Sinus cavernosus auf dem Wege aufzusuchen, den Kraiise zum Ganglion eingeschlagen hat und hat Voß so operiert, allerdings auf zygomatico-basalem Wege. Schloff er beurteilt das operative Vorgehen von der mittleren Schädelgmbe in folgender Weise: „Der Weg durch die mittlere Schädelgrube ist aber m. E. stets oder fast stets ungangbar. Denn wenn auch ausnahmsweise die Erweiterung der Sella in allen Dimensionen, sowie die dadurch bedingten anatomischen Ver- schiebungen zwischen Opticus, Carotis, Sinus cavernosus einen schmalen Zugang zur Sella ergeben können, so ist dies doch ge- wiß nicht die Regel, wie Caselli meint Die Erweiterung des Zu- ganges durch Wegnahme der äußeren Orbitalwand (eventuell nach Ausräumung der Orbita) würde hier nicht viel nützen." Ich habe mich nun an der Leiche mehrfach davon überzeugt. 158 V. W.Braun daß von der oben geschilderten temporalen Enochenbresche aus die Sella turcica und die Hypophyse leicht mit der Sonde zu er- reichen ist; und zwar kann man^ einmal zwischen 1. und 2. Ast anter dem Sinus cavernosus (in pathologischen Fällen durch den Sinus) und unter und vor dem offenen Winkel der Carotis interna dahin gelangen. Dieser Zugang ist aber für gewöhnlich zu eng; er ist aber bequem durch Resektion des IL Astes des Trigeminus und Abhebung des 2. Astes und des Ganglion bis zum 3. Ast von der Basis und Abschieben des Sinus cavernosus bis an die Fissura orbitalis superior nach vorne auf mehr wie 1 cm Breite, — von der Fissura superior bis zur Carotis interna, — zu erweitern, so daß man z.B. bequem mit einem Raspatorium nach der Sella zu eindriogen kann. Ich habe den Eindruck gewonnen, daß die Sella auf diesem Wege unter völliger Vermeidung der beim Vorgehen von der vorderen Schädel- grube aus den Optici drohenden Gefahren, unter gleichzeitiger Ver- meidung der Gefahren für den Sinus cavernosus und die Carotis interna unter normalen Verhältnissen erreichbar ist Ich kann deshalb zunächst die theoretischen Bedenken Schlof- fers, daß der Weg durch die mittlere Schädelgrube zur Hypo- physe stets oder fast stets ungangbar ist, nicht teilen. Die Be- trachtung der Abbildungen Schloffers macht es mir sogar wahrscheinlich, daß man bei Hypophysistumoren genau so gut, wenn nicht besser, wie unter normalen Verhältnissen unter dem Sinus cavernosus und den in ihm verlaufenden Gebilden und vor der Carotis zur Mitte gelangen kann. Die weitere genaue Prüfung analoger Beobachtungen in dieser Richtung wird hier, wie ich mit Schloff er glaube, gewisse Anhalts- punkte geben. Was für Zufälligkeiten und Komplikationen bei solchen Ope- rationen sich herausstellen mögen; wissen wir nicht Gegen Blu- tungen aus Venen, die vom Sinus cavernosus zur Basis gehen und gegen Sinusblutungen können wir uns voraussichtlich durch Tampo- nade und zweizeitiges Operieren schützen. Wieweit bei Thrombose des Sinus oder Amaurose des einen Auges ein rücksichtsloses Frei- legen des Clivus anterior und dessen Resekti(m angebracht sein wird, muß ebenfalls offen bleiben. Bei sehtüchtigem Auge be- fü rchte ich von der Resektion eine starke Gefährdung des Opticus, ^ denn bei den Leichenversuchen brach das Foramen opticum manchmal mit ein. Ob eventuell durch präliminare Unterbindung der Carotis Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Bchädelgrube usw. 159 interna am Halse (trotz ihrer Anastomosen im Schädel) der Zagang nach hinten erweitert werden kann, ist ebenfalls noch ungeklärt. Ich glaube aber, daß bei einer weiteren kritischen Prüfung der verschiedenen zur Hypophyse weisenden Wege, neben dem Wege ?oo der vorderen Schädelgrube und den extrakraniellen Wegen auch der Weg durch die mittlere Schädelgrube in der geschilderten Weise sehr wohl Beachtung verdient, denn wie ein Blick auf Ab- bildung 3 lehrt, f&hrt eine vom einer temporalen Enochenbresche eingef&hrte Sonde direkt unter dem 2. Ast in die Sella turcica. Literaturverzeichnis. 1. Von Beck (Czerny), Beitr. z, klin. Chir., Bd. XTII, H. 3. 2. Coelho, Revue de Chirurgie 1899 I. 3. 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Das Auftreten von schwerem Ikterus im Verlauf fortschreitender allgemeiner Sepsis — welchen Ausgangspunkt immer diese haben mag — ist ja zur Genüge bekannt und als Komplikation auch der Appendicitis, möge sie operiert sein oder nicht, sicher von allen Chirurgen beobachtet worden. Bei c hei kennzeichnet aber ein besonderes klinisches Bild; und zwar handelt es sich um einen bald nach der Operation einsetzen- den Ikterus, der schon der ernsten Prognose wegen eine besondere Würdigung verdient. Er beobachtete das Auftreten von Ikterus in den 3 Jahren 1903—1905 unter 165 Fällen von Appendicitis 18 mal. Von diesen 18 Patienten starben 10, d.i. 55,5 Proz.! In allen Fällen handelte es sich um eine akute Appendicitis. Von 43 im Intervall operierten Patienten bekam nur einer, dessen Wund Verl auf auch durch Eiterung gestört war, einen leichten Ikterus und niemand starb. Den klinischen Verlauf schildert Beichel folgendermaßen: „Bei Fehlen anderweitiger Komplikationen pflegen die bedroh- lichen stürmischen Erscheinungen nach dem Eingriff zunächst zu- rückzugehen, der Semerz läßt nach, das Fieber fällt ab, die Puls- frequenz mindert sich, mitunter auf 50—60 Schläge pro Minute. Der Patient macht zunächst bisweilen einen durchaus günstigen Eindruck, bis nach 36 bis 48 bis 60 Stunden ein leichter Ikterus 1) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. 83, 1.— 2. Heft. Appendiciüs nnd Ikterus. !(}{ bemerkbar wird. In einigen günstigen Fällen bleibt das Allge- meinbefinden anch weiterhin trotz des geringen Ikterus ungestört. Bei der Mehrzahl der Betroffenen fällt aber schon früh eine gewisse psychische Unruhe, Schlaflosigkeit, vorübergehende Unklarheit auf; auch pflegt die Pulsfrequenz zuzunehmen, während die Temperator bald normal bleibt, bald ansteigt. Die psychische Störung nimmt nun in den ungünstig verlaufenden Fällen meist mit zunehmendem Ikterus rasch zu, die Unruhe und Aufregung steigern sich zu fdri- bunden Delirien, so daß der Kranke kaum im Bett zu halten ist, die Unklarheit wird zur völligen Benommenheit, die Pulszahl geht auf 100—120—140 in die Höhe. Das Erankheitsbild erinnert in diesem Stadium sehr an das einer akuten Jodoformintoxikation, um so mehr, wenn die Temperatur niedrig bleibt Bei meinen Kranken wurde jedoch Jodoform nie in. Substanz benutzt; höchstens wurde ein Jodoformgazestreifen hehufs Tamponade in die Wunde eingelegt. Die Entfernung dieser Gaze änderte auch nichts an dem Symptomenkomplex; er trat in ganz gleicher Weise auf, auch in Fällen, in denen nur mit steriler Gaze tamponiert oder nur drainiert wurde. In wenigen Fällen gingen selbst diese bedrohlichen Erschei- nungen noch binnen 1—2 Tagen zurück und die Kranken genasen yollständig, ohne daß es etwa später zu Leberabszessen oder dergl. gekommen wäre. In der Mehrzahl der Fälle aber folgte den De- lirien tiefes Coma und binnen ca. 24 Stunden der Tod.*" Die Beobachtungen Reichel's kann ich in allen Einzelheiten bestätigen. Ich bin auf das Auftreten von Ikterus im Anschluß an Appendektomie seit etwa 3 Jahren aufinerksam geworden und habe ihn, wenn ich hier nur die genauer beobachteten Fälle der beiden letzten Jahre berücksichtige, unter 147 Fällen 14 mal gesehen. Von diesen 14 Patienten starben 3, d. i. 21,4 %. Am ausgesprochensten waren die Erscheinungen bei Kindern oder jugendlichen Individuen Die Komplikation hat mir um so mehr Sorge gemacht, weil ich ihre Ursache nicht ermitteln konnte. Bei der Suche nach dieser habe ich zunächst denselben Ge- dankengang durchgemacht wie Beichel. Den anfänglich gehegten Verdacht, daß das Chloroform anzuschuldigen sei» von dem wir ja wissen, daß es schwere Degenerationen in lebenswichtigen Organen mit Ikterus, Delirien, Bewußtlosigkeit herbeiführen kann, glaubte ich bald fallen lassen zu können. Abgesehen davon, daß die mikro> skepische Untersuchung des Urins in den betreffenden Fällen keine Nierenelemente, speziell keine Cylinder ergab, war die Chloroform- D«iitBche Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. H 162 VI. AliDEHOFF menge auch zu gering, um derartige schwere Folgezustände er- klären zu können. Außerdem erlebte ich diese Störung nur nach den Operationen der eitrigen Appendicitis, während sie bei zahl- reichen anderen, auch weit länger dauernden Laparotomien niemals auftrat. Die größte Ähnlichkeit bot das Bild in einem gevrissen Stadium — ich muß auch da Eeichel zustimmen — mit der Jodoform- intoxikation. Aber auch diese Annahme, zu der ich vorübergehend neigte, erwies sich bald als irrig. Ich pflege nach der Exstirpation des Wf. nur ein dünnes, in eine einfache Lage Jodoformgaze ge- schlagenes Glasdrain einzufuhren und im übrigen die Wunde zn vernähen. Es war von vornherein unwahrscheinlich, daß der kleine Streifen Jodoformgaze ein so schweres Erankheitsbild hervorrufen könne, und in der Tat blieb die Komplikation uns auch nicht er- spart, wenn die Jodoformgaze durch sterile Gaze ersetzt wurde. Die Ursache mußte daher in der Erkrankung selbst gesucht werden. Mit der Diagnose „fortschreitende Sepsis^ war das Erank- heitsbild, wenigstens anfangs, nicht recht in Einklang zu bringen. Ich betone, daß ich die Fälle, welche schon vor der Operation Ikterus boten und unter dem ausgesprochenen Bilde schwerer sep- tischer, durch den Eingriff so gut wie gar nicht beeinflußter Peritonitis verliefen, hier nicht im Auge habe. Bhs Eigentümliche lag im wesentlichen darin, daß nach der Operation die Temperatur zum Teil kritisch abfiel und eine kurze Periode des vollkommensten Wohlbefindens mit Fieberlosigkeit, ruhigem, zuweilen sogar ver- langsamtem Puls, mit Fehlen jeglicher Beschwerden, speziell auch von Seiten des Peritoneums, einsetzte. Etwa am zweiten oder an einem der folgenden Tage machte uns eine leichte ikterische Färbung der Skleren stutzig. Gleichzeitig damit pflegte sich eine gewisse, zunächst nicht besonders auffällige Schläfrigkeit einzustellen. Handelte es sich um Kinder, so erschienen sie weniger lebhaft, zögerten mit der Antwort, waren unfreundlich, schlössen, sobald man sie in Buhe ließ, wieder die Augen, um weiter zu schlummern. Dabei war der Leib vollkommen weich, nirgends druckempfindlich; 6S bestand niemals Erbrechen. Die Urinentleerung ging gut von statten. Am folgenden Tage oder nach weiteren 24 Stunden wurde der Ikterus intensiver, ging auch auf die Haut über, der Urin wurde dunkel, deutlicher gallenfarbstoffhaltig. Parallel damit nahm die Schläfrigkeit und Apathie zu. Temperatur und Puls ändei-ten sich nicht. Auffällig war mir in den meisten Fällen die Weite und die sehr träge Reaktion der Pupillen. Ging der Fall in Genesung über, so Appendicitis und Ikterus. 153 änderte sich das Bild meist sehr rasch, oft schon nach 24 Stunden. Der Blick wurde lebhafter, die Pupillen reagierten prompter, der Ikterus nahm nicht mehr zu, ging eher zurück, und damit wurde der Urin heller. Die Stimmung schlug bald wieder um, der Appetit meldete sich und die Genesung machte ungestörte Fortschritte« Immerhin konnte ich auch einen Fall beobachten — es bandelte ach um einen 12 jährigen Jungen, — bei dem der soporöse Zustand mit intensivem Ikterus mehrere Tage anhielt. Bei den letal verlaufenden Fällen ging die Schläfrigkeit unter zunehmendem allgemeinen Ikterus in schweren Sopor über, dem bald lebhafte Unruhe mit Delirien, Stöhnen und Aufschreien folgten. Der Puls wurde frequenter, die Pupillen erweiterten sich oft maxi- mal, sie reagierten nicht auf Lichteinfall, der Cornealreflex war er- loschen. Der Tod erfolgte im Coma, und zwar spielte sieh das Drama meist sehr rasch ab, innerhalb 2—4 Tagen nach der Operation. Da Eeichel über Verlauf wie Sektionsergebnis erschöpfende Mitteilungen macht, will ich von beiden Kategorien nur je 2 Erankheitsgeschichten in kurzen Auszügen wiedergeben. Folgende 2 zur Genesung gekommenen Fälle dürften deutlich das oben Gesagte illustrieren. Gertrud R, 8 J., aus W. Aufgenommen: 24. VII. 1906. Entlassen: 16. VIII. 1906. Das Kind war früher stets gesund. Erster Anfall am 23. Juli. 7 Uhr morgens Erbrechen, Schmerz in der Cöcalgegend. Da die Erscheinungen nicht zurückgingen, heute Überftlhrung in das Krankenhaus nach Halle. Status: Frisches Gesicht, kein Facies abd., Atmung ruhig, Zunge be- legt, leicht trocken. Puls mäßig voll, 140. Temperatur (9 Uhr morgens) 38,0. Abdomen nicht aufgetrieben. In der Cöcalgegend, an die Spina sich anlehnend, eine kleine Dämpfdngszone; schmerzhafte, nicht deutlich abgrenz- bare Resistenz. Sofortige Operation. Appendektomie, 38 Stunden nach initialem Er- brechen. 7 cm langer Schnitt am Rektusrand. Peritoneum nicht entzündet. Es liegt das Cöcum vor. Der Wf. ist an der Beckenschaufel leicht ad- härent, die Bauchhöhle sonst überall frei. Die Wurmfortsatzspitze liegt nach unten. Der Wf. ist in seiner ganzen Länge dem Cöcum dicht an- geschmiegt, von dem er lospärariert virerden muß. Amputation. Über- nähung mit doppelter Seidennaht; kleines Glasdrain mit Jodoformschürze an die Beckenschaufel. Bis auf dieses Etagennaht der Bauchdecken mit Seide. Wf. 8 cm lang, kleinfingerdick, in seiner ganzen Länge schmierig- grünlich verfärbt, im Zustande beginnender Gangrän. 26. VII. Temp. zur Norm abgefallen, morgens 37,0, Pals 120. Temp. abends 36,9, Puls 104. Das Kind hat sich nach der Operation gut erholt. 11* 164 ^^' Aldkhoff der Skleren and auch der Hatit des Körpers. Urin dunkel, gajllarbstoff- haltig. Keine Schmerzen im Abdomen. Bei Verbandwechsel sieht die Wunde tadellos aus. 28. VII. Temp. morgens 36,6, Puls 84. Temp. abends 37,2, Puls 92, voll und kräftig. Patientin ist heute wieder aufgeweckter, antwortet prompt. Ikterus noch immer deutlich* Nach Einlauf gute Stuhlentleerung. 29. VII. Temp. morgens 36,9, Puls 84. Temp. abends 86,9, Puls 92. Der Ikterus geht zurück, Urin wird heller. In den folgenden Tagen weiterer Rückgang bei bestem Befinden. 16. VIII. 1906 Entlassung; lineare Narbe. Erna W., 8 J., Halle. Aufgenommen: 21. V. 1906. Entlassen: 22. V. 1906. Das Kind ist angeblich stets gesund gewesen, soll auch nie an Magen- oder Darmstörungen gelitten haben. Am 19. V. machte es eine Kinder- gesellstthaft mit, hat dabei stark gegessen. In der Nacht zum 20. V. mehrmaliges Erbrechen, heftige Leibschmerzen. Ebenso an dem folgenden Tage, am 21. Die Schmerzen lokalisierten sich in der Blinddarmgegend, Beschwerden beim Urinlassen kamen hinzu. Am 21. V. stärkere Unruhe, Steigerung der Beschwerden. Ich sah die Kleine 11 Uhr im Konsilium, veranlaßte die Überführung in das Kranken- haus zur sofortigen Operation. Status: Frisches Kind, matter Blick, keine Facies abd., Zunge leicht belegt, etwas trocken, Atmung ruhig, Puls voll, 120. Temperatur (12 Uhr mittags) 38,3. Abdomen sehr empfindlich, namentlich in der Cöcalgegend und nach der Blase hin. Im Urin deutlicher Indikangehalt Operation: Appendektomie bald nach der Aufnahme, 38 Stunden nach initialem Erbrechen. In Narkose ergibt die Palpation einen zirkumskripten, etwa walnußgroßen Tumor an der Spina, der in eine diffuse Resistenz nach der Blase hin übergeht. 8 cm langer Schnitt am Bektusrand. Nach Eröff'nung der Peritonealhöhle strömt dünne, nicht kotig riechende, eitrige Flüssigkeit in ziemlich reichlicher Menge ab. Das Cöcum liegt vor, ist nur wenig entzündet, folgt leicht dem Zuge, und mit ihm der Wf. Beide werden vor die Wunde gelagert; die Wurmfortsatzspitze ist mit einem Netzmantel überdeckt, aus ihr strömt kotig stinkender Eiter. Das Netz wird reseziert, und dann der Wf. amputiert. Übernähung mit zweireihiger Seidenknopfnaht. 3 Ligaturen im Me- senteriolum. Glasdrain mit Jodoformschürze nach dem kleinen Becken zu. Dabei strömt reichlich Eiter nach, namentlich bei Druck von der linken Spina her. Schluß der Bauchwunde mit Etagennaht bis auf die Drain- stelle. Wf. 9 cm lang, stark entzündlich verändert; in den peripheren Zweidritteln matsch und brandig, grünlichschwarz. Spitze mit Netzzipfel hat etwa Kirschendicke, hier in 2 cm Länge völlige Gangrän der Wand. Bohnengroßer Kotstein. 22. V. Kritischer Temperatur- und Pulsabfall. 24. V. Stuhl auf Einlauf. 25. V. Verbandwechsel, Wunde tadellos. 28. V. Temperatur bis heute nie über 37,0; Puls 80 — 86. r Appendicitis und Ikterus. 155 26. VII. Temp. morgens 36,8, Puls 92. Temp. abends 36,8, Puls 96. Das Kind macht einen etwas apathischen Eindruck, ist weinerlich, schläfrig. Fragen werden nur langsam beantwortet. Keine Schmerzen im Leib. Skleren eine Spur ikterisch. Pupillen weit, jedoch gut reagierend. 27. VII. Temp. morgens 86,8, Puls 92. Temp. abends 37.5, Puls 96. Schlaf rigkeit heute auffällig; verstimmtes Wesen. Deutlicher Ikterus Seit heute leichter Ikterus der Skleren, Mattigkeit, Verdrießlichkeit, mangelnder Appetit. 28. V. abends Temperatur 87,3, Puls 84. 29. V. Das sonst sehr lebhafte Kind schläft viel. Ikterus deutlicher, in geringem Grade auch an der Haut des Körpers. Urin etwas dunkel, Stimmung mürrisch. Puls, Temperatur wie bisher. Pupillen mittelweit, träge reagierend. 81. V. Temp. abends 37,6, der Ikterus scheint sich zurückzubilden; das üdnd ist munterer. 3. VI. Urin hell Skleren noch eine Spur ikterisch. Temp. und Puls normal. Stimmung heiter wie in gesunden Tagen. Gutes Befinden. 22. VI. Entlassung. Narbe bis auf eine kleine granulierende Stelle am Drain verheilt. Bei beiden Kindern handelte es sich um Frühoperationen mit, namentlich im 2. Fall, schon recht schweren Veränderungen resp. Zerstörungen am Wf. Sofort nach der Operation kritische Wendung zum Bessern. Im ersten Fall trat am zweiten Tag, im zweiten so- gar erst etwa am 7. Tag bei normaler bis subnormaler Temperatur eine Störung des Befindens bei leichtem, jedoch deutlichem Ikterus au^ mit dessen Verschwinden nach einigen Tagen auch vollkommenes Wohlbefinden sich wieder einstellte. Nach den reinen Intervalloperationen konnte ich Ikterus eben- sowenig wie nach anderen Laparotomien beobachten. Tritt er trotzdem auf, so ist anzunehmen, daß immer noch ein, wenn auch noch so unbedeutendes Eiterdepot vorhanden gewesen ist, welches durch die Operation eröffnet wurde. So verhielt es sich im folgen- den Falle: Minna E., 18 J., aus Heldrungen. Aufgenommen: 1. IX. 1906. Ent- lassen: 9. X. 1906. Vor 10 Tagen Beginn der Erkrankung mit Schmerzen in der Cöcal- gegend. Kein Erbrechen, auch nicht in der Folgezeit. Status: Etwas blasses, grazil gebautes Mädchen. Temperatur 38,0 abends, Puls 84. Atmung ruhig; kleinapfelgroßer, epityphlitischer, wenig empfindlicher Tumor; Leib sonst überall weich. Im Urin Indikan. Es wird Intervalloperation beabsichtigt, da kein Frühfall vorliegt and der Tumor völlig lokalisiert ist. Er nimmt in den folgenden Tagen rasch ab, es bleibt jedoch immer noch eine kleiukirschgroße Kuppe inedianwärts von der Spina palpabel. Patientin drängt auf Operation. 166 VI. Aldehoff 19. XL 1906 Appendektomie; 7 cm langer Schnitt am Rektasrand. Peritoneum parietale an der Stelle des palpablenTumors mit Netz ver- wachsen. Wf. liegt an typischer Stelle in eine kleine Netzkappe einge- hüllt, nach deren stumpfer Lösung seine Basis zutage tritt Dabei Er- öffnung eines etwa bohnengroßen Abszesses an der Spitze. 3 Ligaturen am Netz. Amputation des Wf. in gewohnter Weise, ein kleines Glasdrain mit Jodoformschürze in die Tiefe; Etagennaht der Bauchdecken bis auf die Drainstelle. Wf. 6 cm lang, auf das Doppelte verdickt, zeigt Residuen alter Ent- zündung. Stenose etwa in der Mitte. Spitze in Netz eingeschlagen und in diesem perforiert. 22. IX. Temp. 36,8, abends 37,0. Puls 76. Leichter Ikterus der Skleren. Patientin f&hlt sich matt, ist schläfrig. Die Pupillen reagieren tr&ge, Urin etwas dunkel. Am Abend Ikterus deutlicher, Abgeschlagen- heit, sonst keine Schmerzen. 23. IX. Ikterus sehr deutlich, über den ganzen Körper verbreitet, sub- jektives Befinden jedoch besser. Urin gallen&rbstoffhaltig, Temp. 37,0 bezw. 36,5, Puls 76 bezw. 72. 24. IX. Der Ikterus geht zurück; Urin heller, Befinden gut. Temp. abends 37,5, Puls 72. 25. IX. Verbandwechsel, Wunde sieht reizlos aus. 28. IX. Ikterus seit gestern ganz verschwunden. Wohlbefinden. Appetit 9. X. Entlassung mit linearer Narbe. Auch hier handelte es sich wieder um ein jugendliches Indivi- 1uam. Die ursprüngliche Absicht, nach vollkommenem Ablauf der Entzündung zu operieren, konnte nicht durchgeführt werden, da die Patientin auf Operation drängte. Roux fordert, um sicher zu sein, daß man auf keine alten entzündlichen JReste mehr stößt', 6—8 Wochen nach dem Anfall mit der Operation zu warten. Auch in unserem Falle blieb, trotzdem 27 Tage seit dem Beginn der Er- krankung verflossen waren, noch immer ein kleinkirschengroßer empfindlicher Tumor zurück. Und in der Tat — es spricht das fftr die Berechtigung der Eojux'schen Forderung — fand sich in dem die Wf.-Spitze umhüllenden Netzmantel ein kleiner Eiterrest. fis"ist anzunehmen, daß von dieser Quelle aus noch Toxine in das Blut gelangt und zu dem Auftreten des Ikterus und der, wenn auch leichten Störung des Befindens geführt haben. Viel hochgradiger sind die Erscheinungen und viel schwerer entwickelt sich das Bild naturgemäß in den zum Exitus führenden Fällen. Von diesen seien zwei in Kürze mitgeteilt. Albert St., 27 J., aus Osternienburg. Aufgenommen: 2. X. 1905. Gestorben: 7. X. 1905. 3. Anfall. Beginn vor 8 Tagen mit Schmerzen in der rechten Seite. Kein Erbrechen. Obstipation. Starke Beschwerden beim Urinieren. Appendicitis und Ikterus. IQJ Status: Magerer Körper, Abdomen kaum aufgetrieben, beim tiefen Eingehen in der rechten Fossa iliaca empfindliche Resistenz. Temp. 38,1» Pals 80. Urin stark indikanhaltig. In Narkose läßt sich feststellen, daß die Resistenz im medianen Drittel oberhalb des Poupartschen Bandes nach der Symphyse sich hinstreckt. 3. X. Appendektomie, Schnitt am Rektusrand. Es liegt Netz vor, welches mit Cöcum und medianwärts nach Blase und Wirbelsäule hin ver- wachsen ist Hier in der Tiefe hflhnereigroßer Tumor; Bauchhöhle frei, mit Ausnahme nach der Beckenschaufel hin. Abdichtung mit Kompressen. Beim stumpfen Abschieben des Göcums von der Beckenschaufel entleert sich plötzlich ein halbes Wasserglas voll stinkenden Eiters. Die an der Wirbelsäule liegende Abszeßhöhle wird sorgfältig ausgetupft Der Wf. wird bald gefunden, geht direkt nach hinten in dieTiefe, taucht in die Abszeß- höhle. Spitze gangränös und perforiert Amputation ohne Schwierigkeiten, Übemähung des Stumpfes in zweifacher Naht Jodoformtampon in den Abszeß, außerdem ein Glasdrain nach der Beckenschaufel. Schichtennaht der Bauchdecken. Temp. abends 36,8, Puls 112. 4. X. Patient ist fieberfrei. Puls 100. Schmerzen an der Operations- stelle, Abdomen weich, nicht empfindlich. 5. X. Temp. 35,9, Puls 84. Leichter Ikterus. Patient ist somnolent^ dazu unruhig, will öfters das Bett verlassen. Ersatz der Jodoformgaze durch sterile Gaze. Krampf der Nackenmuskulatur, Zähnenknirschen; Pu- pillen weit, wenig reagierend. Allmählich zunehmendes Goma. 6. X. völliges Goma, Ikterus stärker, Pupillen reaktionslos. Temp. abends 38,4, Puls 140—160. 7. X. 6 Uhr morgens Exitus in Goma. Autopsie: Keine Peritonitis. Punktförmige Hämorragien im Netz und verschiedenen Organen. Frau Emma G., 30 J., Halle. Aufgenommen: 4. X. 1905. Gestorben: 8. X. 1905. Chronische Obstipation. 1. Anfall am 2. X. mit Erbrechen und Schmerzen in der rechten unteren Bauchgegend. Status: Mittelgroße, gutgenährte, blasse Frau; Zunge belegt; Leib et- was aufgetrieben. In der Cöcalgegend nahe der Beckenschaufel in der Tiefe eine etwa faustgroße, undeutliche, sehr empfindliche Resistenz. Temp. abends 38,7, Puls 120. Im Urin Indikan. 5. X. Appendektomie. Etwas schräger Schnitt in der Höhe der Spina. Bei Eröfbung der Bauchhöhle fließt serös-eitrige, nicht riechende Flüssig- keit ab. Peritoneum nach der Lende hin sulzig, ödematös. Göcum vor- liegend, ii^iziert, an der Beckenschaufel adhärent; mehr nach oben hin schmutzig eitrig belegt. Bauchhöhle sonst überall frei; sorgfältige Abdich- tnog. Wf. nach außen vom Göcum liegend, mit der Spitze nach unten. I^slösung schwierig, da die Basis weit hinten oben liegt. Blutung aus dem Mesenteriolum. Wf. wird abgebunden, der Stumpf tamponiert, da Über- Qähung nicht möglich ist. Schichtennaht der Bauchdecken bis auf die Drainstelle. Wf. 11 cm lang, vollkommen gangränös, an vielen Stellen perforiert. -Igg VI* Aldehoff Temp. abends 37,8, Puls 88. Wohlbefinden. 6. X. Fieberfrei, Puls 100. Pat. ist anfallend apathisch; leichter Ik- terus der Skleren. Abdomen weich, nicht druckempfindlich. 7. X. Kein Fieber, Puls 120, unregelmäßig, klein. Patientin liegt da mit starrem Gesichtsausdruck. Pupillen weit, träge reagierend. Verband- wechsel ergibt nichts Besonderes an der Wunde. Gegen Mittag wird Patientin allmählich verwirrt, ist desorientiert, un- ruhig. Die Erscheinungen steigern sich zu heftigen Delirien, so daß Pa- tientin um sich schlägt und nur mit Mühe im Bett gehalten werden kann. Fibrilläre Muskelzuckungen; Abdomen weich, nicht schmerzhaft Ikterus der Skleren und der Haut deutlich. Nach 0,01 Morphium ruhiger Schlaf. Unter Temperaturabfall und Anstieg der Pulsfrequenz 6 Uhr morgens Exi- tus im Coma. Auch hier entwickelte sich am Tage nach der Operation in beiden sonst klinisch keine auffällig schweren Erscheinungen bie- tenden Fällen, bei denen allerdings der Wf. schon yorgeschrittene Veränderungen zeigte, bei völliger Fieberlosigkeit, der mehrfach geschilderte Zustand in besonders hohem Grade und führte schon nach 2—3 Tagen unter zunehmendem Ikterus zum Tode. Es unter- liegt, vergleicht man diese Fälle mit den von Reichel geschilderten, wohl keinem Zweifel, daß es sich jedesmal um eine schwere Strep- tokokken-Sepsis handelt, die in jedem Falle mit Ikterus einher- gegangen ist. Die Erklärung ist wohl so zu geben, daß — vielleicht durch die Operation begünstigt — kleine bakterielle Thromben von den Mesenterialvenen aus in den Blutkreislauf hineingeschleudert worden sind. Ich habe den Eindruck gewonnen, daß namentlich die Patienten, bei denen die Operation Ligaturen oder Resektionen am Netz er- forderte, eher gefährdet waren, zumal, wenn die Eiterung sich in der Tiefe nach der Wirbelsäule hin abspielte. Bei mehreren der genesenen Kranken, bei denen die Komplikation nur in ge- ringem Grade zur Entwicklung kam, waren kleine Netzzipfel unter- bunden oder Netz vom Wurmfortsatz stumpf abgestreift worden. Daß unter unseren operierten und derart erkrankten Fällen ein größerer Prozentsatz wie bei Reichel doch diese Störung über- wand, dürfte zufällig sein. Jedenfalls ist der eingeschlagenen Therapie ein besonderes Verdienst kaum beizumessen. Sie bestand im wesentlichen, in dem Bestreben, die Giftstoffe möglichst rasch aus dem Kreislauf fortzuschwemmen, in reichlicher Flüssigkeits- zufuhr, Entleerung des Darmkanals durch Einlauf, Kochsalz-Infusio- nen, Excitantien. Ich bezweifle, daß es uns gelingt, derartige ernste Polgen einer Appendicitis und Ikterus. 169 sonst so dankbaren Operation mit Sicherheit zu vermeiden. Sie wirken um so deprimierender, weil man, getäuscht durch das Wohl- befinden am Tage nach der Operation, glaubt, sich in Sicherheit wiegen zu können, da jegliche Erscheinungen der doch in erster Linie zu befürchtenden, weiter fortschreitenden Peritonitis fehlen. Immerhin wird das Prinzip der möglichst frühzeitigen Operation und der prinzipiell durchgeffthrten Wegnahme des Wf. das einzig richtige bleiben, denn nur diese bietet uns die Sicherheit, die Erankheitsquelle definitiv verschlossen und damit dem Organismus die Möglichkeit gegeben zu haben, mit den schon vorhandenen Toxinen fertig zu werden. Ich möchte der Eeichel'schen Mahnung, daß man sich bei Operation eines typischen Anfalls nach Ablauf der ersten 48 Stunden im allgemeinen auf die einfache Spaltung des Abszesses beschränken solle, nur für Ausnahmen Folge leisten. Kurz zusammengefaßt sei das Resultat obiger Mit- teilungen dahin, daß im Anschluß an die Operationen wegen eitriger Appendicitis sich ohne jegliche Erschei- nung von Peritonitis ein septischer Allgemeinzustand, dessen prägnantestes Symptom ein verschieden intensiver Ikterus ist, entwickeln kann, der prognostisch als zwei- felhaft zu beurteilen ist. Er kann nach 2, 3 Tagen sich znrackbilden, aber ebenso rasch den Tod des Patienten anter Delirien und nachfolgendem Coma herbeiführen. Es ist zu hoffen, daß die frtlheste Frühoperation die Zahl dieser Beobachtungen vermindern wird. i VII. nens bei Appendicitis. Von Prof. H. Haeokel, Direktor der chirurgischen Abteilang des städtischen Krankenhauses zu Stettin. Eine der wichtigsten und folgenschwersten EomplikatioDen der Appendicitis, der Dens, fand bis vor kurzem in der deutschen medizinischen Literatur sehr wenig Beachtung, in auffallendem Gegensatz zu der ins Ungemessene anschwellenden Hochflut von Publikationen über diese Krankheit im allgemeinen und im be- sonderen. Während franzosische und englische Autoren, wie Broca, Mc. Burney, Gestan, Hawkins, Marion u. a. schon früher auf das Vorkommen von Ileus bei Appendicitis die Auf- merksamkeit gelenkt hatten, wurden von deutschen Chirurgen, von Christel, Heidenhain, Hermes, Wette u. a. wohl einzelne Fälle mitgeteilt, einer besonderen Untersuchung aber unterwarf erst Sonnenburg ^) diesen Gegenstand auf Grund yon sechs eigenen Fällen, welche Federmann 2) ausführlich publizierte. Es folgte Loevinsohn^) mit einer eingehenden Erörterung des Themas im Anschluß an sechs Beobachtungen aus der Mikulicz- schen Klinik und ganz neuerdings widmete Sprengel^) in seiner großen Monographie über Appendicitis diesen Komplikationen ein 1) Der Ileus postoperativus, besonderB Dach Operationen wegen akuter und chronischer Appendicitis. Freie Vereinigung der Chirurgen Berliss. Zentralbl. f. Chir. 1903, S. 1379. 2) Über Adhäsionsileus im Verlauf einer eitrigen PeritTphlitis. Arcb. f. klin. Chir., Bd. 75, 8. 962. 3) Dannverschluß und Darmrerengerung infolge von Perityphlitis. Mit- teilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. 14, 8. 620. 4) Appendicitis. Deutsche Chirurgie von v. Bergmann und y. Brnns. Liefg. 46 d, 1906. — Hier ausführliche Literaturangaben. r Ileus bei Appendicitis. m dpnes Kapitel, auch Wilms^ geht in seinem Werk über den Eeus näher darauf ein. Was die Häufigkeit dieses Vorkommnisses anbetrifll, so ist die Zahl der in der Literatur niedergelegten Fälle viel kleiner, als man erwarten sollte. Man sollte meinen, daß Darm Okklusionen sehr häufig nach Appendicitis eintreten müßten. Führt doch die schwere Entzündung an sich, die Tamponade nach vielen der Ope- rationen, die Abkapselung der Abszesse notwendig zu ausgedehnten Adhäsionen und Verlötungen von Darmschlingen untereinander. Allein der Organismus hilft sich in einer erstaunlichen Weise und vermag auch sehr feste und breite Adhäsionen zur ßesorption zu briDgen. Hat man einen appendicitischen Abszeß incidiert und, falls er einigermaßen lange bestand, sich von den dicken schwaii^igen Adhäsionen überzeugt, welche durch Verbackung der Därme unter- einander die schützende Barriere gegen den freien Bauchraum bilden, und öffnet man die Narbe nach einigen Wochen oder Mo- naten, um den Wurmfortsatz nachträglich zu entfernen oder die Narbenhernie zu beseitigen, so ist man oft überrascht, daß von den massigen Schwarten nur einige zarte}, dünne Fädchen übrig geblieben sind, daß die Därme frei beweglich geworden sind und sich völlig voneinander gelöst haben. Daher ist es wohl zu er- klären, daß Mc. Williams'^ im Jahre 1904 im ganzen nur 86 Fälle von Appendicitis nach Heus sammeln konnte — eine ver- schwindend kleine Zahl im Gegensatz zu der enormen Menge von Operationen, welche in den letzten 10 Jahren wegen Appendicitis ausgeführt worden sind. Es sind daher weitere Beiträge zur Kenntnis dieser wichtigen Komplikation der Appendicitis erwünscht; rechtfertigt sich so schon an sich die Mitteilung der 4 Fälle von Heus, welche au meinem Material von 380 Appendicitisoperationen der letzten 7 Jahre zur Beobachtung kamen, so veranlaßt mich dazu ganz be- sonders der Umstand, daß zwei dieser Fälle zur Klärung eines wichtigen Punktes auf diesem Gebiete sehr wesentlich beitragen können. Dieser Punkt, auf welchen bisher noch nicht mit der nötigen Schärfe hingewiesen wurde, ist die Frage: Wie sollen wir ans beim Ileus nach Appendicitis verhalten, wenn die abgeknickten 1) Der Ileas; Pathqlogie und Klinik des Darmverscblnsses. Dentsche Chirnrgie von v. Bergmann und v. Bruns. Liefg. 46g, 1906. 2) Intestinal obstrnction foHowing appendicitis operat. Medical and sur- gical report Presbyt. Hospital New York 1904; zit. nach Sprengel. 172 VII. Haecrel Darmschlingen die Wand des Abszesses mit bilden, wenn sie eitrig belegt sind, also nach Lösung der Adhäsionen die freie Baachhöhle infizieren können? In allen Stadien einer Appendicitis kann sich ein Ileus ent- wickeln. Es lassen sich der Entstehungsart nach vier Gruppen unterscheiden: 1. im akuten Anfalle wird durch lokale Darm- lähmuag die Peristaltik in einer Strecke des Darmes aufgehoben, 2. ein wachsender Abszeß druckt den Darm zusammen, 3. Darm- schlingen, welche die Wand eines Abszesses bilden, verlöten mit- einander und werden abgeknickt, 4. nach Heilung der Appendicitis, also im Intervall, führen schrumpfende Adhäsionen, Stränge, Ver- backungen von Schlingen zu Abknickungen, Strangulationen oder Volvulus. Den ersten Entstehungsmodus, Ileus durch lokale Darmlähmung, sehen wir im wesentlichen im akuten Anfall. Leichte Andeutungen gestörter Darmpassage sind sehr oft im aller- ersten Beginn der Appendicitis zu beobachten; häufig wird das Krankheitsbild eingeleitet durch eine allgemeine peritonitische Eeizung nach der Perforation der Appendix, deren Folge allge- meine, leichte Darmlähmung, Andeutung eines paralytischen, dyna- mischen Heus ist. Diese Erscheinungen gehen gewöhnlich in einigen Tagen zurück in dem Maße, als die Symptome auf die Cöcalgegend sich konzentrieren; sie können aber so imponieren, daß zunächst die Diagnose auf Ileus überhaupt, nicht auf Appen- dicitis gestellt wird, wie ich das öfters bei Konsultationen erlebt habe. Wie nun die diffuse Peritonitis allgemeine Darmlähmung, so macht die zirkumskripte eine lokale Darmlähmung, wie Reichet) und Heidenhain 2) genauer begründet haben. Die dem lokalen peritonitischen Entzündungsherde, welchen die Entzündung des Wurmfortsatzes beim Übergi-eifen auf seine Serosa darstellt, an- liegenden Darmschlingen werden durch Entzündung ihres peri- tonealen Überzugs und seröser Durchtränkung ihrer Muskulatur ihrer Kontraktionsfähigkeit beraubt. Der oberhalb gelegene, selbst noch gesunde Darm hat nicht die Kraft, seinen Inhalt durch die peristaltisch tote Schlinge hindurch zu treiben. Loevinsohn zeigt in seiner oben zitierten Arbeit, welche Rolle diese lokale Lähmung 1) Zur Pathologie des Ileus uud Pseudoileus, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, ßd. 35, S. 495. 2) Über Darmverschluß und Enterostomie bei Peritonitis. Arch. f. klin. Chir., Bd. 07, S. 929. Ileus bei Appendicitis. 173 Ton Dannschlingen in unmittelbarer Nachbarschaft eines appen- didtischen Herdes spielt. Dabei betont er mit Hecht, daß wohl selten diese lokale Darmlähmung allein, sondern meist nur in Kombination mit leichten mechanischen Störungen durch be- gianende Verwachsungen die Ileussymptome herbeiführt; beides wirkt zusammen, da die lockeren Adhäsionen im Beginn ihrer Bildung nicht sti*aff genug sind, den Darm allein zur Unbeweglich- keitszu fixieren. Manchmal mag mehr die lokale Darmlähmungi andere Male mehr die Adhäsion zur Darmunwegsamkeit beitragen, aber eine gemeinsame Wirksamkeit beider Momente liegt wohl stets Yor. — Die Therapie dieser Art von Ileus fällt meist zu- sammen mit derjenigen ihrer Ursache, der Appendicitis. Baldigste Eröffnung des Entzündungsherdes, möglichst mit sofortiger Ent- fernung des Wurmfortsatzes, bringt die lokale Peritonitis zum Schwinden, mit ihr schwindet die lokale Darmlähmung und damit die Passagestörung im Darm. In weitaus den meisten Fällen kommt man damit aus. Sollten trotz Eröffnung des Herdes Ileus- symptome fortbestehen, dann muß dem Darm direkt Luft geschafft werden. Dies geschieht am einfachsten durch Anlegung einer Eotfistel an einer geblähten Darmschlinge von der schon bestehen- den Wunde aus; das ist meist möglich, ohne den freien Bauchraum zu eröffnen. Gerade bei lokaler Darmlähmung ist die Entero- stomie von bestem Erfolg begleitet; Heidenhain, Broca, Cestan, Federmann u. a. verfuhren so, fast stets mit Erfolg. Auch mir bewährte sich in einigen Fällen dieser kleine Eingriff aufs beste. Falls der gewünschte Effekt dennoch ausbleiben sollte, wäre parallel der ersten Incision, einige Zentimeter von ihr entfernt, die Bauchhöhle frei zu eröffnen, das Hindernis durch Lösung der Adhäsionen zu beseitigen, wie Loeyinsohn es aus der Mikulicz- achen Klinik berichtet, oder man wird durch eine Entero- anastomose das Hindernis umgehen, wenn man fürchtet, bei Losung der Darmschlingen von der freien Bauchhöhle aus in die Abszeßhöhle zu geraten und von hier aus das intakte Peritoneum za infizieren. Die zweite Entstehungsart des Ileus bei Appendicitis ist zurückzuführen auf die Kompression des Darmes durch einen wachsenden Abszeß. Dies kann nur stattfinden in einem von harten Wänden umschlossenen Baum, in welchem ein Darmteil dem Druck des immer mehr den Raum beengenden Abszesses nicht aus- weichen kann, also nur im kleinen Becken bei einem Douglas- abszeß. Sprengel nennt die daraus resultierenden Obturations- i 174 VII. Haeckel erscheinungen, ebenso wie die oft gleichzeitig vorhandenen Blasen- Störungen sehr bezeichnend „Einengangssymptome**. Die Behand- lung dieser Form von Ileus besteht einfach in Beseitigung der Einengung, d. h. Eröffnung des Douglasabszesses. Mit dem Abflu£ des Eiters hört die Kompression des Darms auf, die freie Eot- passage ist wiederhergestellt. Den dritten Entstehungsmodus des Ileus bei Appendicitis: yerlötung und Abknickung von Darmschlingen welche, die Wand eines Abszesses bilden, übergehen wir zunächst, da er besonders wegen der einzuschlagenden Therapie am Schlüsse eine aus- föhrlichere Erörterung erfordert, und wenden uns zunächst zum vierten Entstehungsmodus: nach Ausheilung der Appen- dicitis, also im Interwall, eventuell lange Zeit nach Erledigung der primären Erkrankung führen Adhäsionen, Stränge, Verlötungen einer Anzahl von Darmschlingen untereinander oder mit dem Appendix zum Ileus. Das ist diejenige Form des Heus im Ge- folge der Appendicitis, welche im Vordergrunde des Interesses ge- standen hat und durch zahlreiche Beobachtungen bekannt geworden ist. Die Art der Darmokklusion kann eine sehr verschiedene^ sein. Es handelt sich entweder nur um scharfe Knickung einer ad- härenten Darmschlinge an den narbigen Schwarten, welche um den Wurmfortsatz nach Ausheilen der akuten Entzündung zurück- bleiben, oder es ist ein größeres Konvolut von Schlingen fest untereinander verbacken. In anderen Fällen kommt es zu echten Strangulationen, sei es, daß Adhäsionen im Laufe der Zeit in die Länge gezogen werden und Fallen bilden, in denen Einklemmungen erfolgen können, sei es, daß der Wurmfortsatz selbst sich kreis- förmig um eine Darmschlinge herumlegt und sie stranguliert. Oder es bleibt ein Netzstrang an den Narbenmassen um den Wurmfortr satz adhärent und bildet einen frei durch die Bauchhöhle ziehenden Strang, über dem Abknickungen erfolgen. Nicht selten verlötet die Spitze des Wurmfortsatzes mit einem Punkt der Bauchwand, dem Mesenterium, dem Uterus usw. und bildet eine gefährliche Brücke, oder es gehen von seinem Ende Adhäsionen aus, die in weiterer Entfernung einen Fußpunkt finden. Auch echter Volvulus durch Umdrehung einer Darmschlinge ist bei zwingenförmiger Um- schnürung durch Adhäsionen oder den Wurmfortsatz selbst beobachtet worden. Sehr zu beachten ist, daß der Darm oft nicht nur an einer Stelle, sondern an mehreren weit voneinander entfernten Punkten adhärent oder in sich verbacken ist; geradeso wie wir oft genug weit entfernt von der Cöcalgegend Abszesse antreffen, die Ileus bei Appendicitis. 175 durch versprengte Infektionsmassen im freien Bauchraum entstehen, 80 können bei geringerer Virulenz der bei der Perforation des Appendix an disseminierten Stellen gesetzten Enzündungsherde bloß Adhäsionen zustande kommen. Die Aufsuchung dieser Stellen und Lösung der Adhäsionen ist dann eine sehr mühsame Arbeit Die Therapie besteht in breiter Eröffnung des Bauches und Be- seitigung der Hindernisse. Das kann unter Umständen sehr schwierig oder unmöglich sein. In einem solchen Falle von Unentwirrbarkeit eines verbackenen Darmkonvoluts umging Sonnenburg (bei Feder- mann, Falll) das Hindernis mit Erfolg durch eine Enteroanastomose. Ohne Zweifel ist dieselbe weit der Anlegung einer Kotfistel vorzu- ziehen, welche von Broca und andern empfohlen wird. Schon Stijer- lin >) riet in einem Aufsatz über Darmokklusionen überhaupt, ohne solche im Anschluß an Appendicitis besonders im Auge zu haben, sich nicht mit Lösung der Verklebungen zu begnügen, sondern wo- möglich stets eine Enteroanastomose hinzuzufügen, da die Neigung zu Bezidiven der Verklebungen zu groß sei; eventuell brauche man dann die Verklebungen überhaupt nicht zu lösen. Jedenfalls ist Vorsicht bei Lösung der Adhäsionen ( dringend geboten, da leicht der Darm einreißt und Kotaustritt zu tödlicher Peritonitis führt. So berichtet Sprengel (1. c. S. 670) in einem Fall: „Außerordentlich schwierige Lösung des Wurmfortsatzes und der Ileumschlingen, wobei mehrere Dannverletzungen trotz größter Behutsamkeit nicht zu vermeiden sind. Schließlich wird nach Ent- leerung der sehr erheblichen Kotmassen das ganze Konvolut, 160 cm Dünndarm, reseziert. — Nach 3 Tagen Exitus an Peritonitis." und in einem weiteren Fall: „Bei dem Lösen von Adhäsionen ent- leert sich aus einem kleinen Einriß Kot. Lösung der Darmschlingen gelingt wegen der ungemeinen Festigkeit der Verwachsungen nicht. Die Übemähung muß in der Tiefe des Abdomens vorgenommen werden. Exitus am Tage nach der Operation.*" Auch v. Miku- licz (bei Loevinsohn, 1. c. S. 675, Fall III) erlebte das gleiche: „Beim Versuch, die Schlingen weiter zu lösen, reißt der Darm an zwei Stellen ein; das Cöcum liegt wie eingemauert an der Darm- beinschaufel. Der Versuch, dasselbe zu lösen, wird unterlassen, da aus den eingerissenen Darmschlingen sich reichlich dünnflüssiger Kot entleert." Der Tod erfolgt nach einigen Tagen. Im ganzen aber gehören diese Adhäsionslösungen, falls die Fälle nicht zu 1) Über Darmokklusionen. Korrespondenzblatt für Schweizer Ärzte 1601. Nr. 13 und 14. [ 176 VII. Hasckel sehr verschleppt sind, so daß schon Gangrän des Darms eingetreten ist, zu den dankbarsten aller Ileusfälle, wie eine ganze Anzahl Beobachtnngen aus der Literatur beweist. unter meinem Material befinden sich 2 solcher Fälle: 1. Frau F., 45 J. Aufgen. 6. XL 1899. Enti. 15. I. 1900. Vier Tage vor der Aufnahme stellten sich bei der Frau, welche nichts von einer frfther fiberstandenen Appendicitis oder Peritonitis wußte, Erschei- nungen von Ileus ein: Erbrechen, das allmählich fökulente Beschafienbeit annahm, Anftreibung des I^eibes, vollständige Verhaltung von Stuhl und Flatus. Puls klein, wechselnd, 90 — 110; Leib hauptsächlich in den un- teren Partien aufgetrieben, mäßig gespannt Man sieht deutliches Relief von Darmschlingen und peristaltische Bewegungen derselben. Querverlau- fende Dämpfung oberhalb der Symphyse bis zu den Spinae ant sup.. Bruchpforten frei. Trotzdem die Kranke von mehrstündiger Reise sehr angegriffen, sofort, nachts 12 Uhr, Laparatomie in Chloroformnarkose. Medianschnitt Reichlich klares, dunkelgelbes Serum im Bauch. Dünn- darm dunkelrot, sehr dilatiert, weniger durch Gas als durch massenhaften wässrigen Inhalt Rasches Auspacken desselben. Eine straffgespannte, stark gefüllte Dfinndarmschlinge zieht quer über den Beckeneingang von links nach rechts, hier durch feste Adhärenzen fixiert, und geht scharf ge- knickt im kollabierten Darm über, der das kleine Becken anftlUt Nach Lösung der Adhäsionen entfaltet sich der kollabierte Darm, die Passage ist jetzt frei. Rechts war der abgeknickte Darm fest auf der Vorderflächc des Ligamentum latum adhärent gewesen; demselben liegt an der gleichen Stelle der Wurmfortsatz flach angelötet auf; er ist in der Mitte spitz- winklig geknickt, sein Ende kolbig verdickt; nach mühsamer Lösung aus den Schwarten wird er exstirpiert Nahe dem Cöcum ist er stark verengt; in seinem kolbigen Ende findet sich eine alte Perforation, welche durch Anlötung an das Ligamentum latum verschlossen gewesen war. Der stark gefüllte Darm läßt sich erst reponieren, nachdem 1 Vs Liter dünnflüssigen Kotes durch Incision entleert; Naht dieser Incision; völliger Schluß der Bauch- wunde mit durchgreifenden Nähten in einer Etage. Gegen Schluß der Operation Puls zeitweise nicht fühlbar. Nach einigen Tagen auf Einlaof reichlich Stuhl. Entfernung der Nähte am 12. Tage, 18. XI., der Leib andauernd stark gespannt, trotzdem auf wiederholte Einlaufe und Rizinus- öl genügende Entleerungen erfolgt waren. 21. XL geht fast die ganze Bauchwunde wieder auf, stark geblähte Därme, untereinander verklebt, drängen sich heraus. In dem Maße, als der Leib zusammenfällt, ziehen sich in den nächsten Tagen die prolabierten Darmschlingen ohne weitere Maßnahmen von selbst in das Niveau der Wundränder zurück. 9. XIL Sekundärnaht der Bauchwunde; die eingekrempelten Hautränder worden durch Lospräparieren von der Unterlage entfaltet, was ohne Eröffnung der freien Bauchhöhle gelingt, und in der Mitte über den von Granulationen bedeckten Darmschlingen vereinigt Incision eines beiderseitigen Parotis- abszesses. 15. I. 1900 entlassen, geheilt bis auf eine Parotisfistel, welche später durch Naht geschlossen wurde. 2. Frl. K., 18 J. Aufgen. 1. IL 1906; enü. 2. III. 1906. Patientin Ileus bei Appendicitis. 177 hat froher schon öfters appendicitische Erscheinungen gehabt. Vor 3 Tagen erkrankte sie mit heftigen Schmerzen im Leib, dem bald Erbrechen folgte, welches zuletzt kotige Beschaffenheit annahm. Stuhl zessierte, Leib wurde stark aufgetrieben. — Bei der Aufnahme Leib stark, gleichmäßig aufgetrieben, mäßig druckemfindlich, kein besonderer Befund der IleocOcalgegend, eben- sowenig bei Untersuchung per rectum. Laparotomie in Beckenhochlagerung (in meiner Vertretung von Herrn Dr. Heller ausgefQhrt). Im kleinen Becken feste Verwachsungen des Darms; eine adhärente Dtlnndarm schlinge scharf geknickt, ihr zufahrender Schenkel stark gebläht, der abftlhrende kollabiert. Lösung der Adhäsionen; dabei zeigt sich, daß in dieselben der Wurmfortsatz hineingezogen ist, der von der Linea innominata abwärts ins kleine Becken geschlagen ist und an dessen hinterer Wand in derbe Schwarten eingebettet liegt; mühsame Lösung des Appendix; in den Ad- büsionen finden sich kleine Herde eingedickten Eiters, offenbar Beste eines alten appendicitischen Abszesses. Abtragen des Appendix, Einstfll- pong seines Stumpfes ins Cöcum und Übernähung. Jodoformgazestreifen aof das als nicht aseptisch zu betrachtende Operationsgebiet, sonst voUkom- meoer Verschluß der Bauchdecken in Etagennaht. In den ersten Tagen nach der Operation Zustand noch bedenklich; Besserung, nachdem Physo- stigmin guten Abgang von Blähungen bewirkt. Nach Entfernung des Tampons schließt sich die kleine Öffnung rasch. 2. III. geheilt entlassen. Die bedenklichste Form des Ileus nach Appendicitis stellt die oben genannte dritte Entstehangsart dar: die Okklusion er- folgt in Darmschlingen, welche durch Verlötung untereinander die Wand eines appendicitischen Abszesses mit seinem höchst infek* tiösen Libalt bilden. Ich beobachtete zwei Fälle dieser Art, deren einer die großen Gefahren dieser EomplikatioDen beweist, während der andere lehrt, wie man ihnen mit Erfolg begegnen kann. 3. Frl. B., 20 J. Operation im Hause in kleiner Landstadt 15. III. 1905. Vor 3 Wochen machte sie eine Appendicitis durch mit hohem Fieber, Erbrechen, typischem Schmerz in der Cöcalgegend. Nach einigen Tagen gingen alle Erscheinungen zurück. Vor 3 Tagen setzten unter leichtem Fieber Ileuserscheinungen ein. Als ich sie sah, hatte sie einen mächtig aufgetriebenen Leib, deutliche Peristaltik der Därme, weder in der Göealgegend noch im Douglas noch sonst im Leibe eine Resistenz; Yer* haltnng von Stuhl und Winden. Laparatomie in der Medianlinie. Rasches Aaspacken der geblähten Dtlnndarmschlingen. Am Promontorium sind mehrere DOnndarmschlingen adhärent, unterhalb dieser Stellen kollabierter Dann. Beim vorsichtigen Versuch der Lösung der Adhäsionen quillt stin- kender Eiter aus einem unter den Verwachsungen verborgenen Abszeß. Die Spitze des Appendix reicht in den Adhäsionsbezirk hinein. Der Eiter wird sofort ausgetupft; die gelöste Darmschlinge ist talergroß mit Eiter bedeckt, soweit sie an der Bildung der Abszeßwand teilnahm. Die Stelle wird mit Sublimat abgerieben, später an den eingeführten Tampon gelagert. Ein weiterer Versuch, die adhärenten Darmschlingen zu lösen, wird aufgegeben, ganz besonders Id eiDer Terschiebnog des ganzen abgebrochenen Enocheo- teils in toto nach oben und hiDten. Seine Länge beträgt 4 cm, die Dicke an der Spitze 1 cm, am oberen Ende 1,5 cm. Die Diagnose maßte also nach der Rdntgenaafiiahme auf doppelseitige Abrififrabtnr derTnbe- rositas tibiae gestellt werden. Es wurden zunächst zur Beseitigung des Blatei^sses in den Knie- gelenken Hochlagerung beider Beine und feuchte Einwicklungen der G«gend der Verletzung Torgenomnten. Nach allmählicher Resorption des Blut- ergusses ftlhlte mau deutlich, daß man zwischen der intakten und nach oben verschobenen Patella und dem abgerissenen KnochenstQck die Haut Fig. 1. RlBCrnktnT der Tuberositoa tiblM dei KmI reobtan Knlas. tief in den Gelenkspalt eindrQcken kann. I, ßere abnorme Beweglichkeit wie links. An Tuberositas fühit man eine Vertiefung. Am 9. Mai 1905, also 8 Tage nach .|f formnerkose von Herrn Prof. Braun die ab ^i durch je einen Längsschnitt freigelegt E- ' der Tiefe, and es wird auch eine Menge \a BrnchstOck und Tibiaoberflache liegen, eai läßt sich die Tuberositas, die nur um ilnr ist, leicht nach unten umlegen und durch :tores zeißt rechts eine gr&- ■itflle des normalen Sitzes der ■ Verlptzung, wird in Chloro- I i-sene Tuberositas beiderseiö liiillt etwas Httssiges Blut ans II Oiuormassen, die zwisdbm lernt. Auf der rechten Seite Querachse nach oben gedrdit I.L' ivHlgutnähte, die durch die ili'Mi gebliebenen SehnenresW . wo das abgerissene Fi^tir* " ilozie.rt ist, gelingt di« Doppelseitige RiBfraktur der Taberosiua tibiae. 229 IQ die Tibiadiaphyse aagenagelt SchlnB der Wanden dnrch Haatoabte. Aseptischer Verband. Hochlagernng beider Beine anfVolkmanaBcherT-Scbieoe. 15. V. 1906. Ke&ktionsloser Verlauf. Entfernung der Nähte, 29. V. 1906. Heute wird der Nagel auf der linken Seite, der sich gelockert hat, 20 Tage post op. herausgezogen. Die Hochlagerang wird Doch fortgesetzt. 7. Tl. 1906. Bie Schienen werden entfernt und es wird mit Massage and Torsichtigen passiven und aktiven Bewegungen begonnen. Pat bleibt Doch liegen. 14. Vi. 1906. Eine aktive Beugung der Knie ist bis zu einem Winkel von 140 Grad möglich. Heute wird mit orthopädischen Übungen der Anfang gemacht. r^ 29. VI. 1906. Patient wird geheilt entlassen. Er kann gut gehen, die Kniegelenke bis zu einem Winkel von 70 Grad aktiv beugen und wieder strecken und die Beine in Streckstellung hochheben und halten. Am 11. XI. 1906 gibt Patient auf Anfrage die Nachricht, daß er seine beiden Beine wieder in demselben Maße wie frttlier gebrauchen kann. Er hat schon wieder Jagden von morgens früh bis abends spät in bergigem Terrain mitgemacht, Kadtoureu ohne jede Errofidung unternommen und schließt seinen Bericht; „leb merke überhaupt nicht mehr, daß ich jemals eine Terletznng erlitten habe," Wir haben also in diesem Fall eine doppelseitige Abriß- fraktnr der Tnberositas tibiae vor uns, eine Verletzung, die auch einseitig zu den größten Seltenheiten gehört und über die miui in den Lehrbüchern über die Frakturen meist gar keine oder 230 ' ^I- LiNKENHELP nur sehr spärliche Notizen findet Sämtliche Autoren, die darfiber gearbeitet haben, sind darin einig, daß sie zu den AnsnahmefUlen in der großen Zahl der Verletzungen am Streckapparat des Knie- gelenks gehört, die meisten bringen aber nur sehr unvollständige Zusammenstellungen. Die erste wirklich vollständige Zusanmien- fassung finden wir in der Abhandlung von Gaudier und Bouret(7), die an der Hand eines Falles eine ausgezeichnete Bearbeitung dieser Verletzung gebracht haben. Da in der deutschen Literatur eine vollständige Mitteilung der bisher bekannten Falle noch nicht gebracht ist, habe ich, veranlaßt durch die Beobachtung der doppelseitigen Fraktur, versucht, alle mir bekannten Fälle von Abrißfraktur der Tiba soweit als möglich zusammenzustellen und an der Hand derselben genauer auf die Verletzung einzugehen. Wenn ich den von mir oben beschriebenen Fall abrechne, habe ich in der mir zugänglichen Literatur 27 Fälle von einseitiger, wirklicher Abrißfraktur der Tuberositas tibiae finden können. Ein prozentuales Verhältnis zu den übrigen vorkommenden Ver- letzungen des Streckapparates des Kniegelenks ausfindig machen zu wollen, wäre ein müßiges Unternehmen. Ich will hier nur er- wähnen, daß Lotheisen (12) sie zu den am seltensten vorkommen- den Verletzungen des letzteren rechnet, während Vulliet(36) meint, daß die Buptur des Kniescheibenbandes etwas seltener sei als die Abrißfraktur der Tuberositas tibiae. Sämtliche bisherigen Beobachtungen betreffen ausschließlich das männliche Geschlecht und vornehmlich das jugendliche Alter, zwei Umstände, die auf die später noch zu besprechende Ätiologie wichtige Schlüsse zu- lassen. Unter den 28 Fällen (der eigene Fall ist hier als einer gerechnet) finden sich 23 mal genaue Altersangaben und zwar trat die Ver- letzung ein im Alter von 14—20 Jahren 17 mal, 2 mal im Alter von 23 und je 1 mal von 27 — 45 — 49 und 59 Jahren. Bei 5 Mitteilungen war das Alter nicht angegeben (Fälle von Pitha (20), Mazzoni(15), Stabeil (33) und Ware (37). In dem ersten Fall von Pitha (20) handelt es sich aber um einen jungen Offizier und in dem von Stabeil (33) um einen jungen Mann. Unter 25 Fällen, die Altersangaben enthalten, finden wir also die auf- fallende Tatsache, daß 22 mal männliche Individuen im Alter von 14 — 27 Jahren betroffen worden, wenn wir die beiden Jungen Leute" hinzurechnen. Dies auffällige Betroffenwerden des jugendlichen Alters weist unwillkürlich darauf hin, daß sehr wahrscheinlich die Verletzung Doppelseitige Rißfraktur der Taberositas tibiae. 231 in engster Beziehung zu der Entwicklung der Knochen, die ja in diesem Alter noch nicht zum Abschluß gekommen ist, stehen muß. Über die postfötale Entwicklungsgeschichte dieser Körper- region gehen die Ansichten der einzelnen Autoren, die natürlich fast alle in ihren Abhandlungen über die Abrißfraktur der Tubero* sitas tibiae darauf zu sprechen kommen, sehr auseinander. Die meisten Lehrbücher der Anatomie geben nur sehr spärliche Mit- teilungen über dieses Kapitel. Der Kernpunkt der Frage ist der, ob sich die Tuberositas tibiae aus einem nach unten zu wachsenden und verknöchernden Fortsatz der Tibaepiphyse entwickelt, oder ob sie aus einem eigenen Knochenkem, also als Apophyse, entsteht. Müller (18) hat mehrfach Tibien an Personen im Alter von 15 — 20 Jahren untersucht, niemals aber einen durch eine Knorpelfuge von der Diaphyse und Epiphyse getrennten, gesonderten Knochenkern für die Taberositas tibiae nachweisen können. Auch Lotheisen (12) betont aus- drücklich, daß er nirgends einen Anhaltspunkt für eine Entstehung der Taberositas tibiae aus einem eigenen Knochenkern gefanden habe. Im Gegensatz hierzu weisen schon Vogt (34) und Send 1er (30) auf eine solche iiin. Rauber (22) gibt in seinem Lehrbuch der Anatomie eine Abbildung, die das Beispiel etnes getrennten Knocbenkerns für die Tubero- sitas tibiae darstellt. Sick (31) beschreibt ebenfalls die Bildung der Tubero- sitas aus einem eigenen Knochenkern und gibt ein entsprechendes Röntgen- bild in seinem Atlas. Sehr ausführlich verbreiten sich Gaudier und Bouret(7) über diese Frage, zitieren zur Stütze ihrer Ansicht mehrere französische Autoren und bringen die Ergebnisse ihrer eigenen Untersuchungen über diesen Teil der postfötalen Entwicklungsgeschichte: Sie stellen als Resultat derselben fest, daß die Tuberositas tibiae aus einem eigenen Knochenkern heraus sich ent- wickelt Dieser erscheint nach Sappey(27) zwischen dem 12. und 14. nach Rambaud und Renault (21) zwischen dem 8. und 14., nach Aboul, ker(l) nach dem 13. und nach ihren eigenen Röntgenuntersuchungen niemals vor dem 14. Lebensjahr. Bereits einige Monate nach dem Auf- treten des OsBifikationspunktes soll eine knöcherne Vereinigung mit der Tibiaepiphyse eintreten, so daß die Taberositas nach Sappey(27) ihr gleich einem Medaillon anhängt. Vom 15. Lebensjahre ab bilden Tubero- sitas und Epiphyse nur noch eine in einem rechten Winkel zusammen- hängende Knochenmasse, deren knöcherne Vereinigung mit der Tibiadia- pbyse erst um das 25. Jahr erfolgen soll. In neuerer Zeit hat Schlatter(28) darauf hingewiesen, daß die Zeit der knöchernen Vereinigung zwischen Epi- und Diaphyse sehr großen Schwankungen unterworfen sei und zweifelt, daß der Epiphysenfortsatz als solcher solange getrennt von der Diaphyse bestehen soll, wie manche Au- toren annehmen (12. — 20. Jahr). So hat er gesehen, daß in einem Falle schon im 14. Lebensjahre eine knöcherne Vereinigung zwischen Epi- und Diaphyse eingetreten war. Was die Entwicklung der Tuberositas anlangt, 60 ist er der Ansicht, daß sie meist entsteht aus einem von der Epiphyse 232 X^- LurSEKHELD nach anten wachsenden Fortsatz nnd einem isolierten Knochenkern, der nach oben wächst Die Yereinigongsstelle beider soll dann eine Zeitlang einen Locns minoris resistentiae darstellen, worauf ich später noch zurück- kommen werde. yulliet(36) tritt ebenfalls für die Entwicklung der Epiphyse aus zwei Enochenkemen ein, einem oberen, um die Zeit der Qeburt er- scheinenden, der die Gelenkflächen bildet und einem unteren, im 13. Lebens- jahr auftretenden, aus dem die Tuberositas tibiae entsteht. Einige Monate nach dem Auftreten des letzteren soll bereits die Vereinigung beider Enochen- kerne vollzogen sein. Nach diesen Ausführungen scheint der zuletzt beschriebene Entwicklnngsmodns sehr wahrscheinlich zu sein, ob er aber konstant bei allen Individuen vorkommt, oder ob das Auftreten eines Enochenkems, der die Tuberositas bildet, Schwankungen unterworfen ist, kann erst durch eine sehr große Zahl genauer Köntgenaufnahmen sowohl während mehrerer Jahre an ein und demselben Individuum als auch an einer großen Zahl jugendlicher Personen des verschiedensten Alters festgestellt werden. Soviel ist aber sicher, daß die Tuberositas und Epiphyse als Ganzes lange Zeit durch eine Enorpellage von der Diaphyse getrennt sind. Vulliet(36) gibt dann noch an, daß die Verknöcheruug zwischen beiden im Zentrum beginnt und daß eine Zeitlang die Epiphyse nur in den zentralen Teilen mit der Diaphyse knöchern vereinigt ist, während die Tuberositas und die Eandzonen der Epiphyse noch durch eine dünne Enorpelschicht vom Schaft getrennt sind. Nach diesen Ausführungen ist eä verständlich, daß zu einer Zeit, in der Tuberositas und Epiphyse entweder vollkommen oder, wie zuletzt beschrieben, unvollkommen durch eine Knorpellage von der Diaphyse geschieden sind, durch sehr heftig einwirkende Ge- walten Loslösungen oder Abreißungen in dieser Knorpelzone ein- treten können. Wir sehen dies darin bestätigt, daß fast sämt- liche vorliegenden Verletzungen ein Alter betreffen, in dem der be- schriebene Zustand die Regel ist Nur in 4 Fällen finden wir bei älteren Männern einen Abriß der Tuberositas. Diese Tatsache suchen Gaudier und Bouret(7) dadurch zu erklären, daß man auch bei älteren Personen Frak- turen in Linien verlaufen sieht, in denen in der Jugend knorpelige Verbindung zwischen den Knochenteilen bestand. Wenden wir uns nun der Ursache und dem Mechanismus zu, durch die die Abrißfrakturen der Tuberositas tibiae zustande kommen, so sehen wir, daß sie fast ausschließlich durch indirekte Gewalteinwirkung entstehen. Aus der Zahl der in der Literatur Doppelseitige Eißfraktur der Tuberositas tibiae. 233 niedergelegten Fälle lassen sich nur zwei finden, die für eine Ent- stehung des Braches durch direkte Gewalt sich heranziehen ließen: zunächst der Fall von Lauenstein (18), den Müller (18) veröffentlicht, bei dem ein Gymnasiast mit dem rechten Knie beim Springen gegen einen Bock schlug. Doch ist L. selbst der Ansicht, daß die Verletzung nicht durch das Anschlagen des Knies, sondern durch eine heftige Muskelaktion erfolgt sei. In dem Falle von Sendler(30) fiel der Kranke von einem Gewächshaus und schlug mit dem linken Knie auf eine Kante hartgefrorenen Bodens auf. Doch ist dabei ange- geben, daß der Unterschenkel im Kniegelenk maximal gebeugt war. Aus fast allen anderen Fällen geht hervor, daß die Fraktur durch indirekte Gewalt entstanden ist, und zwar durch eine über- mäßige und plötzliche Aktion des Musculus quadriceps. Gaudi er und Bouret(7) unterscheiden zwei verschiedene Arten von Mecha- nismus. Einmal entsteht die Abrißfraktur durch eine übermäßig heftige und gewaltsame Beugung des Unterschenkels im Knie- gelenk (also durch Überdehnung) oder sie kommt zustande, wenn das Individuum bei einem Fall oder Sprung nach Einsinken in die Eniee durch eine gewaltsame Quadricepskontraktion einen Fall nach rückwärts vermeiden will. Meines Erachtens ist diese scharfe Trennung meist nicht durchzuführen, sondern es wird sich beim Znstandekommen der Fraktur gewöhnlich um eine Kombination einer übermäßigen plötzlichen Dehnung des Kniestreckapparates infolge forcierter Beugung mit gleichzeitiger krampfartiger Kon- traktion des M. quadriceps handeln. In unserem Falle liegt dieser Mechanismus zweifellos vor, denn Pat. gab an, daß er durch den fehlerhaften Sprung in die Knie gesunken und mit dem Oberkörper gleichzeitig nach hinten übergefallen sei. Vergegenwärtigen wir uns nun die Ausführungen über die Entwicklungsgeschichte, so wird man leicht erklärlich finden, daß eine heftige, gewissermaßen krampfartig auftretende Muskel- kontraktion, verbunden mit einer maximalen Spannung des Knie- gelenkbandes zu einem Abriß der Tuberositas, an deren ganzer Oberfläche letzteres inseriert, führen kann, wenn sie einsetzt zu einer Zeit, wo Tuberositas und Epiphyse noch durch eine Knorpel- lage von der Diaphyse getrennt sind oder wenigstens die Ver- knöcherung eben erst im Beginn steht. Eine von den Kißfrakturen der Tuberositas tibiae ist als ein reiner Dehnungsbruch anzusehen; ich meine den Fall von Volkmann (35), in dem ein sehr lange Zeit im Gipsverbande immobilisiertes Knie- gelenk gewaltsam in Narkose gedehnt worden ist; hierbei brach die 234 ^I- Linkenheld Tuberositas ab. Eine eventuelle Kontraktur des Museal, quadri- ceps kann man ausschließen, denn Volkmann sagt selbst, daß dieser so atrophisch war, daß er das abgebrochene Enochenstück nicht einmal nennenswert zu dislozieren vermochte. Als sehr wesentlich für die Ätiologie der Verletzung muß noch angeführt werden, daß sie fast immer beim Turnen resp. Springen eintrat, also bei Gelegenheiten, die eine sehr lebhafte und kräftige Muskelaktion erfordern. Es ist daher sehr bezeiclmend, daß unter den 29 Fällen so sehr viele Gymnasiasten resp. Schüler sich befinden, die die Verletzung beim Springen in der Turnstunde akquirierten. Nach Gaudier und Bouret (7) kann man zwei Arten der Abriß fr aktur der Tuberositas tibiae unterscheiden: Eine voll- ständige und eine unvollständige. Bei ersterer ist das ganze Bruch- stück aus seiner Umgebung gelöst und nach oben disloziert, bei letzterer hängt es noch mit seinem oberen Ende mit der Epiphyae zusammen und ist mit seiner Spitze um die Querachse, gleichsam wie in einem Scharnier, nach oben gedreht. In unserem Fall haben wir beiderseits eine vollständige Abrißfraktur vor uns und nur die Art der Dislokation ist eine verschiedene. Auf der linken Seite ist das obere Ende wenig von seinem Platz verschoben, die Spitze dagegen so weit um die Querachse nach oben gedreht daß Tubero- sitas und Tibiadiaphyse einen Winkel von etwa 130 ^ miteinander bilden. Auf der linken Seite dagegen ist das Bruchstück nach hinten und oben in die Gelenkspalte selbst disloziert, während die Drehung um die Querachse nur gering ist Wenn wir unsern Fall als zwei Abrißfrakturen rechnen, liegt unter 29 Beobachtungen 14 mal ein vollständiger, 8 mal ein unvollständiger Abrißbruch vor. 7 mal findet sich keine Angabe. Die Größe des Bruchstückes ist sehr verschieden, je nachdem es nur aus der Tuberositas besteht oder noch einen Teil des Tibia- kopfes in sich begreift Es bestand 18 mal nur aus der Tuberositas und 7 mal noch aus einem Teil der Epiphyse resp. der Gelenk- flächen. In dem Fall von Gaudier und Bouret (7) war es in der Mitte noch einmal durchgebrochen infolge einer Einkeilung in den Gelenkspalt Auch die Art der Verletzung und die Größe des Bruchstückes müssen natürlich in einem Zusammenhang mit der jeweiligen Entwicklungsphase der oberen Epiphyse stehen. Tritt die Verletzung zu einer Zeit ein, wo noch ein gesonderter Enochen- kem der Tuberositas besteht, oder wo die Vereinigung zwischen ihm und der Epiphyse eben im Beginne ist, so wird der Brach Doppelseitige Kiflfraktur der TubenMitag tibiae. 235 sehr wahrscheinlich an dem TrefFpnutt von Epiphyse und Tubero- aitas eintreten, das Brachstück wird allein aua der Tuberoaitas bestehen. Bilden aber Tnberositas und Epiphyse ein festes Ganze and sind sie als solches noch vollständig oder UQVollst&ndig von der Tibiadiaphyse durch eine Knorpellage getrennt, so wird leicht die Brochlinie durch die Dicke der Epiphyse sich fortsetzen und ein Teil der Gelenkflächeo mit inbegrifieu werden können, wie die nebeostehende schematische Fi^r zeigt. Die Dislokation besteht entweder nur in einer mehr oder weniger starken Drehung der Spitze um die Querachse oder aber ani eine vollständige Verschiebung des Bracbstücks nach oben durch Quadri- r cepszng. In 3 Fällen wurde noch eine \ Einklemmung des nach oben dislozierten t_-^^ Bruchstäckes in den Gelenkspalt beob- ' achtet. (Sendler{30), Gaudier und J \i Boaret(7) und in unserem eigenen / 1 Fall auf der Unken Seite.) i — ^ T'™! Der Symptomenkomplez ist bei \ der Verletzung folgender: In dem Mo- ' / ment der Verletzung spüren die Patienten *^ ' einen heftigen Schmerz in der Knie- ^*^ * gegeud und bei der Palpation ist entweder die Gegend der Tnberositas oder aber auch das Kniegelenk selbst druckempfindlich. Die Patienten können nicht gehen, sie können keine Streckung im Kniegelenk ausfühi-en und auch nicht das ge- streckte Bein von der Unterlage erheben. Die Funktion des Knie- . geleuks ist also aufgehoben. Sehr rasch tritt nach der Verletzung eine Anschwellung des Kniegelenks und seiner Umgebung ein, verbunden mit blutiger Sugillation der ganzen Hautpartie, die in unserem Fall bis zur Mitte des Unter- bezw. Oberschenkels reichte. Die Schwellung ist oft nur eine reine Weiehteilscbwel- lung. In der Mehrzahl der Fälle geht die Verletzung aber noch mit einem sehr starken Bluterguß ins Kniegelenk einher. Dieser Bluterguß wurde in 11 Fällen konstatiert, davon 3 mal bei unvollständigem Abrili, und wird hier dadurch erklärt, daß der oberhalb der Insertionsstelle des Lig. patellae zwischen ihm und den Knochen liegende Schleimbeutel, der meist mit dem Gelenk kommuniziert, einreißt. Wir können also je nach der Beteiligung des Kniegelenks auch noch zwischen intra- und extraartiknlären Verletzungen der Tnberositas unterscheiden. 236 ^^* Linken HELD Laueiistein(18) gibt ausdrücklich an, daß wohl eine Schwellang der Gelenkgegend, aber kein Erguß in die Gelenkhöhle bestan- den habe. Dadurch, daß der untere Ansatz des Lig. patellae proprium durch den Abriß des Knochens, an dem es inseriert, nach oben verschoben wird, muß notwendigerweise auch die Patella mehr oder weniger nach oben rücken, je nachdem es sich um einen voll- ständigen oder unvollständigen Bruch handelt Dieser Hoch stand der Patella ist in 14 Fällen direkt angegeben und betrug bis zu 4 Querfinger. Sendler(3()) gibt in seinem Fall ausdrücklich an, daß kein solcher Hochstand bestanden habe; es ist dies aber sehr leicht aus der tiefen EinkeiluDg des Bruchstückes in den Gelenk- Spalt zu erklären. In den meisten Fällen besteht abnorme Beweglichkeit des abgerissenen Bruchstückes ; mitunter kann man Krepitation nach- weisen (Müller (18), Lauenstein (18), Lotheisen (12). Bei der Betrachtung der Symptome macht Gaudi er (7) einen scharfen Unterschied zwischen den unvollständigen und vollstän- digen Rißbrüchen: Bei ersteren soll die Schwellung mehr snbarti- kulär sitzen und weniger das eigentliche Gelenk betreffen. Der Hochstand der Patella soll gering (nur 1 — 2 cm) und die Form des Kniegelenks erhalten sein. Das fühlbare Bruchstück soll keine seitlichen Bewegungen zulassen und Krepitation infolgedessen nicht vorhanden sein. An Stelle des normalen Sitzes der Tuberositas ist eine Vertiefung fühlbar. Dagegen muß geltend gemacht werden, daß die Gelenkkonturen nur sehr selten erhalten sein werden, weil die Weichteile der Kniegelenksgegend sehr rasch anschwellen, auch wenn die Gelenkhöhle als solche nicht beteiligt sein sollte. Bei den vollständigen Abrißbrüchen soll man einen sehr star- ken Hochstand der Patella sehen, es soll sehr gi-oße Beweglichkeit der Patella und ein starker Bluterguß im Kniegelenk vorhanden sein. Oft sei Krepitation fühlbar und eine abnorme Beweglichkeit nach allen Seiten möglich. Von der Diagnose sagt Vullier(36), sie sei leicht und er leitet sehr schön und theoretisch die Differentialdiagnose zwischen Fractura patellae, Abriß der Tuberositas tibiae und Ruptur des Kniescheibenbandes ab. Er betont, daß im ersten Falle die Patella der verletzten Seite kleiner sei als die der gesunden, daß im zweiten Falle die Patella intakt gefunden wurde bei abnormer Beweglichkeit des Bruchstückes und bei Lokalisation des Schmerzes in die Gegend der Tuberositas. Endlich soll man im letzten Fall Doppelseitige Eißfraktur der Tuberositas tibiae. 237 fahlen, daß Patella nnd Tuberositas intakt sind und nur das Fehlen der Kniescheibe vor dem Gelenkspalt soll auf die Diagnose hinweisen. Meines Erachtens ist die Diagnose aber in den allerwenigsten Fällen so leicht zu stellen, denn meistens bekommen wir die Pa- tienten erst zu Gesicht, wenn bereits eine starke Schwellung der ganzen Eniegelenksgegend eingetreten ist, durch die man kaum etwas hindurch f&hlen kann. Daher kommt es auch, daß die Verletzung in diesem Stadium der Schwellung oft verkannt und für eine Patellar- fraktur gehalten wird, auch wenn man die Tuberositas fählt, die dann für das untere Bruchstück der Patella angesprochen wird. (Will (40), Gaudier und Bouret (7), eigene Beobachtung rechte Seite). Andere Autoren mußten zunächst überhaupt von der Stel- lung einer Diagnose absehen (Lotheisen (12), und Vulliet(36) dachte an eine Epiphysenlösung, weil der Druckschmerz nicht auf die Gegend der Tuberositas beschränkt war, sondern sich nach beiden Seiten erstreckte. Wenn man noch vor Eintritt der Schwellung den Kranken direkt nach der Verletzung zu Gesicht bekommt, oder wenn das Knie durch geeigaete Behandlung abge- schwollen ist, dürfte die Diagnose nicht schwer zu stellen sein. Der Hochstand der intakten Patella, die Fühlbarkeit und ab- norme Beweglichkeit (ev. Krepitation) der Tuberositas und der Mangel in der Funktion des Gelenks deuten schon auf die vor- liegende Verletzung hin. In dem Stadium der starken Schwellung der Gelenksgegend aber gibt uns nur die BSntgendurchleuch- tnng einen sicheren Aufschluß über die Natur des vorliegenden Falls, wie denn auch in unserem Fall erst die sofort vorgenommene Söntgenaufnahme völlige Klarheit schaffte. Die Prognose ist im großen und ganzen genommen günstig, man muß jedoch bei der Beurteilung derselben nach der vorliegenden Kasuistik scharf trennen nach der Art der Behandlung, die die Ver- letzten erfahren haben, d. h. ob sie mechanisch oder operativ be- handelt sind. Von den 29 zusammengestellten Fällen (unseren Fall wieder als zwei Verletzungen gerechnet) sind 23 nicht operativ und 6 operativ behandelt. Von den 23 erstgenannten wird in 1 1 Fällen das funktionelle Resultat als ein ausgezeichnetes bezeichnet. (Fälle 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 22, 29.) Bei dem Kranken von Morgan (17) blieb ein leichtes Lahmen zurück. Bei dem Fall Heydenreich (8) zog sich die Heilungsdauer sehr in die Länge und der Kranke mußte lange Zeit einen Apparat tragen. Der Patient von Vogt (34) behielt eine Beschränkung in der Flexion und Extension. Auch der Kranke von Sistach (32) mußte einen 238 ^* LiNKEKHELD Apparat tragen. In dem Fall von Sendler (30) bHeb die Unfähig- keit, länger zu gehen, zurück und Pat. knickte leicht nach hinten über, so daß später noch eine Operation notwendig wurde. Der verletzte Offizier Wollenbergs (43) erlangte zunächst wieder seine Felddienstfähigkeit für kurze Zeit, jedoch traten nach ^2 J^^^ wieder Beschwerden in dem verletzten Knie auf, und es hatte sich eine ausgesprochene Atrophie des Muskul. Quadriceps ausge- bildet. Der Fall Vulliet(36) war dadureh kompliziert, daß nach 2 Monaten ein abermaliger Abriß der eben angeheilten Tuberosita« eintrat, der nach weiteren 2 Monaten aber zur völligen Heilung führte. Die übrigen Fälle enthalten keine Angabe über den funk- tionellen Erfolg. In den 23 mechanisch behandelten Fällen kann man neunmal nachweisen, daß eine knöcherne Heilung erzielt worden ist Neun Fälle lassen keinen bestimmten Schluß zu und in 5 Fällen ist eine Pseudarthrose eingetreten [Vogt(34),Sistach(32), Heydenreich(8), 8endler(30), Wollenberg (43)]. Im Falle Heydenreich(8) hatte sich das nach oben verschobene Bruchstück verdickt und bildete eine Art supplementärer Kniescheibe, deren Natur erst 2 Jahre später, gelegentlich einer neuen Knieverletzung, erkannt wurde [Gaudier und Bouret(7)]. Was aus solch einem abgerissenen, dislocierten und fibrös angeheilten Knochenstück werden kann, zeigen die Röntgenbilder, die Wollenberg (43) in seiner Arbeit gebracht hat. Die abgerissene Tuberositas ist nach oben gestiegen und hat sich so vergrößert, daß sie durch ihren Sitz vor dem Ge- lenkspalt gewissermaßen die Funktion der nach oben dislozierten Patella übernommen hat. Die Behandlungsdauer schwankt in den mechanisch behandelten Fällen zwischen 2 und 5 Monaten. Vergleichen wir mit diesen Resultaten die der operativ be- handelten Patienten, so ergibt sich folgendes: Die 6 operierten Fälle [Will(40), Sandberg(26), Demmermann(4), Gaudier und Bouret(7) und unsere doppelseitige Verletzung] heilten alle mit Restitutio ad integrum sowohl in anatomischer wie in funktioneller Hinsicht aus. Die Behandlungsdauer betrug bei: Will (40) 2 Mo- nate, Dammermann(4) IV2 Monate, Gaudier und Bouret(T) 3 Wochen und bei unserer Beobachtung 2 Monate. Wir sehen also, daß der Erfolg der operativen Behandlung ein durchaus voll- ständiger und die Heilungsdauer eine relativ kurze ist. Von den mechanisch behandelten Fällen ist ja auch der größte Teil voll- kommen geheilt, aber wir sehen unter ihnen doch eine Anzahl von Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibia. 2ä9 fanktLonellen Mißerfolgen and von Pseudartfarosenbildungen ein- treten. Welchen Weg die Therapie einzuschlagen hat, ergibt sich ans den vorstehenden Ansführungen. Die Hochlagerung des Beins und die Fixation auf einer Schiene soll den Musculus quadricps entspannen und ein weiteres Hinaufrttcken des Bruchstücks und der Patella verhindern. Sodann muß der Schwellung durch ge- eignete Mittel, wie Eisblase, feuchte Einwickelungen usw. entgegen- gearbeitet werden. Erst wenn die Abschwellung erreicht ist, kann man sich über die weiter zu ergreifenden Maßnahmen schlüssig werden. Ist die Abrißfraktur eine unvollständige und die Spitze der Tuberositas nicht zuweit nach oben verschoben, so wird man eine mechanische Therapie versuchen können; ich stehe jedoch auf dem Standpunkte, auch in diesen Fällen lieber das absolut sichere operative Verfahren einzuschlagen. Die mechanische Therapie besteht mit einigen Variationen bei allen Autoren darin, daß man den Musculus quadriceps durch Hochlagerung entspannt, daß man die Kniescheibe nach unten zu drängen und das dislozierte Bruchstück zu reponieren und durch Heftpflasterstreifen in seiner Lage zu halten versucht. Das ganze Bein wird entweder auf einer Schiene oder durch einen Gips- oder Wasserglasverband fixiert Nach einiger Zeit wird mit Massage und passiven, später mit aktiven Bewegungen und ortho- pädischen Übungen begonnen. Wenn dagegen eine sehr starke Umdrehung des Bruchstücks um seine Querachse vorliegt und wenn es sich um eine vollständige Abrißfraktur mit Beteiligung der Gelenkflächen und einen starken Bluterguß ins Kniegelenk handelt, soll man nach unserer Ansicht immer operativ vorgehen. Ob man sich dazu eines U-förmigen Schnittes bedient, den Gaudier undBouret warm empfehlen, oder ob man sich 'die Frakturstelle durch einen Längsschnitt freilegt, wie es in den Fällen Will(40), Sandberg(26), Dammermann (4) und in unseren beiden geschehen ist, tut wenig zur Sache. Die Wahl des Befestigungsmittels des Bruchstückes wird sich dem Operateur aus dem Befunde ergeben, je nachdem die Eeposition leicht oder schwer war und das Bruchstück die Neigung zeigt, sich wieder zu dislozieren. Will (40) befestigte es mit einem Bohrer, der 17 Tage lang liegen blieb. Sandberg(26) und Dammer- iQann(4) geben an, daß das Bruchstück angenagelt wurde, in letzterem Fall mit einem Elfenbeinstift. Für Bruchstücke, die sich schwer reponieren lassen und die doppelt gebrochen sind, haben Gaudier und Bouret(7) ein besonderes Verfahren angewandt, 240 ^I* Linkenheld indem sie einen Silberfaden oberhalb der Tnberositas dnrch das Ligament Patellae und durch die Tibiadiaphyse führen. Damach haben sie das Bruchstück noch mit einer Art Zimmermannsklammer festgenagelt. In unserem Fall gelang auf der rechten Seite die Reposition leicht und das Fragment ließ sich durch dicke Eatgat- nähte gut fixieren. Auf der linken Seite ließ es sich schwerer an seinem Platze halten und wurde deswegen mit einem Metallnagel festgenagelt. Durch die operative Behandlung erzielt man einmal exakteste Reposition und sicherste Fixation der abgerissenen Tnberositas. So- dann können Massage des Quadriceps und Bewegungen früher ein- setzen, die das Heilverfahren nicht unwesentlich abgekürzen und eine vollkommene Wiederherstellung der normalen Funktion ge- währleisten. Mit einigen Worten muß ich noch auf die eingangs erwähnten, von Schlatter(28) als typisches Krankheitsbild beschriebenen geringfügigen Verletzungen im unteren Abschnitt der Tnberositas eingehen. Winslow(42) nennt dieselben direkt Schlattersche Krankheit. Ich lasse zunächst in ganz kurzen Zügen die E^ranken- geschichten folgen: Der erste Fall betrifft einen 13jährigen Jangen, nach dessen Angaben die Schmerzen vor etwa V2 ^^^^ plötzlich abends vor dem Zubettgehen entstanden sein sollen. Bewegungsstörungen und Anschwellung des Knie- gelenks sollen nicht, dagegen Druckempfindlichkeit des Tibiakopfes vor- handen gewesen sein. Untersuchungsbefund: Nur leichte Prominenz an der Yorderfläche des Caput tibiae und eine Druckempfindlichkeit, die auf diese Stelle lokalisiert ist. Geringe Abmagerung der Oberschenkelmuskn- latur. Das ^/4 Jahre nach der Verletzung aufgenommene Röntgenbild zeigt nach Schlatters(28) Ansicht, daß die Spitze des Hackenfortsatzes ab- gebrochen und nach vorn disloziert ist. Beobachtung 2. 16jähriger Mensch fiel vor 4 Jahren beim Fußball- spiel auf das rechte Knie, spielte weiter und spürte, abgesehen von einem leichten Knacken, nichts im Kniegelenk. Funktion in den nächsten 4 Wochen ungehindert. Nach dieser Zeit traten ganx leichte Schmerzen im Tibiakopf und eine geringe Gelenkschwellung ein. Erstere blieben die folgenden Jahre abwechselnd mehr oder weniger stark, ohne daß Patient seine berufliebe Tätigkeit unterbrechen mußte. Untersuchungsbefund 2 Jahre nach der Verletzung: Anschwellung der Haut Ober dem Caput tibiae von Handtellergröße. Scharf lokalisierte Druckempfindlichkeit 2V2 cm unterhalb des Gelenkspaltes in der Aus- dehnung eines 5 Centimesstackes. Keine Funktionsstörung. Röntgen- aufnahme 4V2 Jahre nach der Verletzung ergibt nur noch eine Promineni der Tnberositas, während Epi- und Diaphyse keine Trennung mehr auf- weisen. Doppelseitige Riflfrnkiur der Tnberositas tibiae. 241 Beobachtung S: Der 14jährige Junge gibt an, dafi Sctunerzen in seinem rechten Knie vor 1 Jahr ohne nachweisbare Ursache aufgetreten seien, ohne eine nennenswerle Bewegungsbeachrankung hervorzurufen. Auf Scbonung und Jodpinseinngen gingen sie zurdcli und traten nach '/s Jahre beim Turnen wieder ein, ohne imies zD schwereren Störungen zn führen und bestanden jetzt mit freien Intervallen fort Untersnchangsbefuad: Tuberositas rechts prominenter als links. Drnckempfindlichkeit, die scharf auf die Tuberositas lokalisiert ist Oeringe RontgogTkinin alncs oberen Tlbikkoptes von einem liJihrigeD Jhhrbd. Dia Tuberoaltaa ist noch vollkommen' knarpel ig. Abtoagemiig der Muskulatur de? rechten Oberschenkels. Keine Punktions- stAnmgen. Das R5ntgeubild zeigt eine breitere Spalte zwischen der Diaph;se und dem „abgebrochenen" Epiphysenfortsatz. Beobachtung 4. Der H.jiihrige Junge klagt seit '/a Jahre Ober Schmerzen im rechten Knie und schleppt das rechte Bein eiwas nach. Eine Ursache weiß er nicht anzugeben. Der Turnunterricht wurde nie- Untersuchungsbefund: Funktion des Knies normal. Inspektion ergibt keine Veränderungen. Einziges Symptom ist der Druckschmerz, der auf die Tuberositas lokalisiert ist und eine geringe Prominenz derselben. Im DenteoliB ZelWobrift f. Chirargia. LXXXVU. Bd. 1(J 242 ^- LiNEBKUKLD Röntgenbilde ist die nntere Spitse der Tnberoaitas etwas abgdiobea und die vordere Tibiakante soll nnterbalb der EpiphTsenspitse anschaif kon- tariert sein. Beobachtung 5. Patient fiel als 12jähriger Junge beim Springen aber ein Beil auf das rechte nnd linke Knie bei flektiertem Unterschenkel. 2 Wochen Bettruhe, darnach konnte er */j Jahr ohne Beschwerden eilt- hergehen. Darnach traten wieder Schmerzen anf nnd die ünterBOchong ergab eine geringe Schwellung der gansen Gelenksgegend, teigige Schwel- lung und scharf lokalisierte Schmerzhaftigkeit auf Druck ober der Tubero- Fig. 6. RCutgOKTUilin daa Ttbiakoprss einu isjährigan HtdohenB. Die TsberoilUi ist vsrfcnMiert und bildet mit dar obsreii Eplpkyse eia (Hmea. Aber beide Bind nocb von der Dlftpbfft durah ZwIsolieDkiiorpel gatremit. sttas. Flexion nidit gestört, aber mit Schmerzen verbunden. Verdacht anf Tuberkulose des Kniegelenks. Soolnmschlftge im Krankenhaus, nvii einigen Monaten waren alle Beschwerden verschwunden. Im Böntgenbild eoll die Spitze des Epiphyseufortsatzes gegeoQber dem gesunden Knie kaltos verdickt sein. Beobachtung 6. Der ISViJ^rige Junge erinnert sich nachtrl^iek, daB die Schmerzen im Unken Kniegelenk vor 2 Wochen beim Abspringen vom Pferd eingetreten und seit 8 Tagen infolge größerer Anstrei^ongen st&rker geworden seien. Bisherige Diagnose: EntzQndnng der Bursa in- frapatellaris profunda. Doppelseitige Bißfiraktar der Taberositas tibiae. 243 Untersachungsbefand: In der Gegend der Taberositas tibiae ist eine leichte Anschwellung sieht- und fühlbar. Eine Dmckempfindlichkeit ist sdiarf anf die Gegend der Tuberositas beschränkt Ein Eleisterverband ton 9tftgiger Dauer bringt die Beschwerden zum Verschwinden. Ein 2^2 Monate nach den Verletzung aufgenommenes Böntgenbild zeigt zwischen der Spitze des Epiphjsenfortsatzes und der Tibiadiaphyse eine klaffende Spalte. Beobachtung 7 ist unter die wahren Abrißfirakturen der Tuberositas tibiae zu rechnen und unter den Krankengeschichten dort aufgeführt. Beobachtung 8. Der 14j&hrige Junge leidet seit 3 Monaten an Sdmierzen in der (hegend der Tuberositas, Ober deren Ursache er nichts anzugeben weiß. Es wurde vom Pro£ Krönlein ein tuberkulöser Herd im Caput tibiae angenommen. Eine mäßige Schwellung Ober der Taberositas ging ganz allmählich ohne Behandlung zurück, so daß die Beschwerden mit der Zeit gänzlich verschwanden. Eine Böntgenuntersuchung konnte um diese Zeit (1896) noch nicht gemacht werden. Schlatter(28) bezeichnet die in den vorstehenden Kranken- geschichten beschriebene Affektion als Absprengungen des das Caput tibiae vorne schnabelförmig umfassenden Fortsatzes der oberen Tibia- epiphyse, also mit anderen Worten als Frakturen des Epiphysen- fortsatzes. Nach Schlatter(28) sind noch mehrere derartige Fälle beschrieben worden von Weber (38), der einen 14 jährigen Patienten betraf, bei dem. die Affektion ohne bemerkte Veranlassung eintrat, von Osgood (19) und von Donoghue(5), der als einziger die Be-. obachtnng bei einem 13 jährigen, muskelstarken Mädchen macht. Winslow(42) und v. Lesser(lO) beobachteten die von Schlatter mitgeteilte Erkrankung doppelseitig bei Knaben von 14 bzw. 14 V2 Jahren und ersterer erzielte Heilung durch Exkochlation der spongiösen Enochensubstanz. Da mit vollständiger Yerknöcherung der Tuberositas mit ihrer Umgebung die Beschwerden verschwinden, regt V. Lesser an, diese durch Einschlagen eines Elfenbeinstiftes zu beschleunigen. Diese Deutung des oben skizzierten Erankheitsbildes hat auf der Hauptversammlung des ärztlichen Zentralvereins in Ölten heftigen Widerspruch von selten der Herren Sc hui er (29) und Bahr (2) erregt Ersterer hielt Schlatter (28) entgegen, daß von einer Fraktur keine Bede sein könnte wegen des Mangels einer Ursache und einer Funktionsstörung und eines eindeutig aufzu- fassenden Böntgenbüdes. Er meint, daß die Diagnose Seh lat- ters (28) auf einem Jrrtum in der Deutung der Böntgenplatten beruhe und nimmt an, daß es sich, wenigstens in dem Fall 5, um eiae Ostitis in der Epiphysengegend an dem wachsendem Knochen 16* 244 ^I* Ltnkbkheld handelt Auch Bahr (2) wendet sich mangels jeglicher klinischer Erscheinungen gegen die Diagnose „Fraktnr'' und meint, daß es sich um eine falsche radiologische Deutung handelt. Schlatter(28) be- tonte demgegenüber nochmals ausdrücklich, daß er an seiner Diagnose der Fraktur des schnabelartigen Fortsatzes der oberen Tibiaepiphyse festhalten mfisse und betont, daß [die Abreißung resp. Abhebung eines kleinen Knorpelteils keine Fraktursymptome wie die Frak- turen ausgebildeter Knochen hervorzurufen braucht Gterade die langandauemden Beschwerden in dem Kniegelenk und der auf die Tuberositas lokalisierte Druckschmerz seien charakteristisch ffir die von ihm beschriebenen Verletzungen. Auch Vulliet(36) spricht sich gegen die Annahme einer Fraktur aus und zwar nicht allein aus dem Mangel klinischer Symptome, sondern weil er sich nicht durch die Böntgenbilder, die er mit der Erlaubnis Schlatters nochmals in seiner Arbeit zum Abdruck bringt, von dem Vorhanden- sein einer Fraktur überzeugen kann. Mir ist es ebenfalls unmöglich, mich der Schlatterschen An- sicht anzuschließen. Sehen wir uns nun den Symptomenkomplez dieser „Frakturen'* etwas näher an. Befallen sind Jungen im Alter von 12—14 Jahren und meist ist das rechte Knie betroffen. In den Fällen 1, 3, 4 und 8 kann eine Ursache für die „Fraktur** nicht angegeben werden. Im Fall 2 waren die Beschwerden eine Folge eines Falles auf das Knie, die Schmerzen setzten aber erst 4 Wochen nach der Verletzung ein. Im Fall 6 entstanden die Schmerzen, wie der Junge sich nachträglich erinnert, nach einem Sprung über das Pferd, die Funktion des Gelenks war aber nicht alteriert. Nur in dem Fall 5, wo Pat beim Springen auf das Knie gefallen war, mußte wegen der Schmerzen im Gelenk und einer geringen Quetschwunde an der Kniescheibe 14 Tage lang das Bett gehütet werden. Wir sehen also, daß in: 4 von 7 Fällen eine Ursache ffir eine Fraktur überhaupt nicht ausfindig zu machen ist, in einem Fall setzen die Schmerzen erst 1 Monat nach dem Unfall ein und in 6 von den 7 Fällen bestand keinerlei Veränderung der Funktion. Der Untersuchungsbefund wurde bald nach der Verletzung (14 Tage) im Fall 6, im Fall 5 nach 5 Monaten, im Fall 1 und 4 V2 Jahr, im Fall 3 1 Jahr und im Fall 2 nach 2 Jahren erhoben. Bei allen konstant wurde noch eine auf die Tuberositas tibiae lokalisierte Druckempfindlichkeit gefunden, in den Fällen 2, 5, 6 und 8. Es ist doch recht merkwürdig, daß ein lokalisierter Druck- schmerz noch 1 — 2 Jahre nach einer Fraktur bestehen soll und Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibiae. 245 daS ebensolange eine teigige Schwellung nach einer so gering- figigen Läsion znrflckbleiben soll. Aber auch die Durchsicht der Böntgenaufhahmen kann mich nicht davon überzeugen, daß es sich in den beschriebenen Fällen um Abrifibrüche handelt. Die Figuren 3, 4, 5 b und 6 zeigen lediglich einen Spalt zwischen Bpiphysen- fortsatz und Diaphyse^ der am unteren Ende etwas mehr klaffte als am oberen« In 5 b soll der Fortsatz kallGs verdickt sein gegenüber der gesunden Seite. Aber einmal ist dies Bild weniger scharf als das der gesunden Seite und dann kann der Fortsatz auf dem Eöntgen- bilde auch etwas dicker erscheinen, wenn die Aufnahme nicht ganz genau in senkreckter Richtung gemacht ist In Fig. 1 steht man einen Spalt zwischen einem an der Tibiadiaphyse sitzenden Enochen- körper und einem an der Epiphyse nach unten reichenden Fortsatz und ich kann mir sehr wohl vorstellen, daß es [sich hier um die zwischen dem Enochenkem der Tuberositas und dem nach unten wach- senden Fortsatz der oberen Epiphyse liegende Enorpelschicht handelt Ich hatte kürzlich Gelegenheit, ein oberes Tibiaende von einem 15jährigen Individuum zu erhalten, das auf dem beigegebenen Söntgenbilde Fig. 6 deutlich zeigt, daß eine Spalte zwischen dem nach unten reichenden Epiphysenfortsatz und der Diaphyse besteht mid unten weiter klafft als oben. Außerdem zeigt die Tuberositas in ihrer Mitte einen Knick, den man sehr wohl für eine Ab- kdckungssteUe halten könnte, der aber nur die YereinigungssteUe z¥risGhen dem Enochenkem und der oberen Tibiaepiphyse darstellt Nach diesen Ausführungen ist es mir unmöglich, in den von Schlatter mitgeteilten Fällen wirkliche Frakturen zu erblicken. Zum Schlüsse habe Ich die mir bekannt gewordenen Fälle von wirklicher Abrißfraktur der Tuberositas tibiae zusammengestellt und lasse die Krankengeschichten kurz folgen. 1. Key: The Lancet 1827. Vol. II, 8. 82. Männliches Individuum, 59 Jahre alt. Mechanismus und Ursache nicht angegeben. Gefallen? Mechanische Behandlung. Eine vollständige Vereinigung der Tuberositas schien erzielt zu. sein. 2. Morgan: Medical Times and Gazette 1858. t. I, S. 258. Männliches Individuum, 27 Jahre alt. Ursache: Wollte einen Fall nach rückwärts vermeiden. Linke Seite. Bruchstück besteht aus der Tuberositas. Vollständiger Bruch. Mechanische Behandlung (Extension und Elevation.) Kann nach 8 Wochen umhergehen und das Knie beugen« (Beide Fälle zitiert nach Gaudier und Bouret.) 3. Malgaigne: Trait^ des fractures et des luxations. t. II, S. 924. J^fibinliches Individuum, 28 Jahre alt Ursache: Machte ein gewaltige Anstrengung, seinen Unterschenkel, der unter einem zu Fall gekommenen 246 ^- Ln^KEHHELD Pferd festgehalten wurde, her?orznziehen. Behandlung: Einige Tage Buhe. M. sah den Fat 1 Jahr nach der Verletzung und konnte einen kleiDen knöchernen Tumor in der Gegend der Insertion des Lig. patellae pr. fest- stellen. 4. Richet: Trait6 pratique d'Anatomie et ni6dico-chirurg. S. 1052. M&nnliches Individuum, 45 Jahre alt. Ursache: Forcierte Beugung. Fragment besteht ans der Tnberositas. Bruch ist uuToUstandig. Meehm- niscäe Behandlung (Bandagen). Erfolg: der Kranke heilte, behieit aber einen knöchernen Vorsprung. (Zitiert nach Gaudier. und Bouret) 5. Pitha. Kondukteur, der ttber eine PfQtze springend, einen Fall nach rückwärts vermeiden wollte und dabei ein lautes Kiuchen verspQrte. Lig. Patellae samt Tuberositas ausgerissen. Hochstand der Patella vier Querfinger. 6. Pitha: Junger Offizier. Fall beim Tanzen. Wahrscheinlich gleicher Mechanismus. 7. Vogt. M&nnliches Individuum, 14 Jahre alt. Ursache: glitt beim Springen fiber ein Pferd aus und konnte durch fiberm&ßige Muskelanstrengung einen Fall vermeiden. Rechte Seite. Spürte sofort heftigen Schmerz und konnte darnach das Bein nicht mehr bewegen. Unvollständiger Abriß der Tube- rositas. Hochstand der Patella 2,5 cm. Starker Bluterguß. Mechanische Therapie. (Planum inclinat.) Eisblase. Heilung mit fibrösem Kallus. Funktion erheblich beschränkt. 8. Yolkmann teilt bei dem Referat Ober Vogts Arbeit eine eigene Erfahrung mit. Männliches Individuum, 20 Jahre alt, Student, der an Colitis mit starker Adductions- und Flexionsstellung Utt und dem zwecks Besserstd- lang das Hüftgelenk in Narkose beweglich gemacht werden sollte. Dabei wurde das Kniegelenk, das die ganze Zeit überhaupt nicht bewegt worden war, gebeugt und in demselben Augenblick riß die Tuberositas ab. In- folge hochgradiger Atrophie des Quadriceps wurde das Bruchstück nicht nennenswert disloziert und unter einem Gipsverband trat Heilung ein. 9. Sistach zitiert nach £. Müller: die Rißfraktur der Spina tibiae. 49jähriger Maurer wollte, als ihn zwei Personen überfallen hatten nnd zu Boden zu werfen suchten, einen Fall nach rückwärts vermeiden. Sah den Fall voraus, arbeitete ihm entgegen, fiel aber trotzdem endlich hin und konnte sich nicht erheben. Befund: Rechte Seite. Starker Er- guß im Kniegelenk. Patella steht 4,5 (!) cm höher als links. Streckung im Kniegelenk aktiv unmöglich. Das Fragment ist von der Tibia voll- ständig abgerissen und steht 4 cm oberhalb des Tibiakopfes. Horizontale Länge 4,9 cm. Vertikale Höhe 2 cm. Behandlung durch Heftpflasterstreifen und Dextrinverband. Heilungsdauer bis zur Wiederherstellung der normalen Funktion 17 Monate. Heilung erfolte unter Bildung einer Pseudarthrose zw. Fragment und Tibiakopf und war gestört durch das unsinnige Ver- halten des Pat. 10. Heydenreich, zitiert nach Gandier und Bourei Männliches Individuum, 18 Jahre alt. Ursache der Verletzung: For> j r Doppelseitige Bififraktor der Taberoütas tibiae. 247 derte Beugung. Behandlang: Eztensionsverband während 5 Monaten. Beagung und Streckung kehrten allmfthlich wieder. 11. Weinlechner, zitiert nach Müller, 1. a 17 jähriger Patient fiel nach dem Sprung Über einen Sprungbock der^ art, daß er auf seine linke Wade zu sitzen kam. Das Kniegelenk war gesehwollen und unterhalb 'der Patella ffthlte man ein walnußgroßes fttr sich verschiebliches Knochenstock. Herabziehen der PateUa und des Fraktiii:stUcke8 gegen die Tibia mit Bindentouren. 4 Wochen später Waaserglasverband für IV2 Monate. 2% Monate nach der Verletzung ließ sich eine gute Funktion des Gliedes feststellen. (Gaudier und Bouret) 12. Mazzoni, zitiert nach Oaudier und Bouret. Männliches Individiuum. Alter nicht angegeben. Ursache fol'derte Beugung. Verletzung sitzt auf der rechten Seite. Das Bruchstück besteht aus der Tuberositas und ist unvollständig abgerissen. Mechanische Be- handlung: Extension und Elevation des Beins. Eisblase. Gipsverband. Nach 1 Jahre Nachuntersuchung: Binnen kurzem wird er wieder seinem Beruf nachgehen. 18. Will, zitiert nach Müller. 17jähriger Steinmetz fühlte nach einem Sprung über eine Stange ^^etwas in der Gegend des Bjiies nachgebend Befand am Tage nach der Verletzung: Unmöglichkeit, das Kniegelenk aktiv zu strecken. Enormer Bluterguß ins Gelenk. Man konnte ein größeres oberes und ein kleineres unteres bewegliches Knochenstück ftlhlen, so daß Patellarfraktur ange* nommen wurde. Die Bloßlegung der Bruchstelle, die zwecks Ausführung einer Knochennaht vorgenommen wurde, ließ die wahre Natur der Ver- letzung erkennen. Das Bruchstück übertraf an Gestalt und Größe eine kleine Austernschale (bestand aus Tuberositas und einem Stück des Tibia- kopfes) und war durch Muskelzug nach oben dislociert. Es wurde mit einem Bohrer, der 17 Tage liegen blieb, an der Vorderfläche der Tibia befestigt Schienenverband. Nach Ablauf von 8 Wochen Gipsverband für 5 Wochen. Knöcherne Heilung. 3 Monate post op. vollkommene Restitutio ad integrum. 14. Stabeil, zitiert nach Müller, 1. c. Junger Mann, der während eines gefährlichen Sprunges plötzlich einen Bruch im Niveau des Knies fühlte. Konnte sich darnach nicht auf- recht erhalten. Geringer Hochstand der Patella. Unterhalb des Knies konnte man einen unter der Haut prominierenden harten runden Körper fUilen. Diagnose lautete: Abreißung der Spina tibiae. Reposition des Bruchstückes und Wasserglasverband. Knöcherne Heilung. Resultat: Pat erlangte allmählich wieder die vollkommene Gebrauchsfiüiigkeit seines Knie- gelenks. 15. Müller: 16jäliriger Gymnasiast fällt, als er vom Sprungbrett abspringen will, zu Boden und verspürt einen heftigen Schmerz im rechten Kniegelenk. Die Patella ist intakt, steht 2 cm höher als links und ballotiert Unter- halb von ihr, am oberen Tibiaende fühlt man einen dreieckigen Körper mit einer dem Gelenkspalt parallel laufenden 5 cm langen Basis und einer nach abwärts gerichteten Spitze. Innenseite des Bruchstücks 3 cm, Außen- 248 XI- LiNKEKHfiLD seile 5 cm lang. (Tuberositas und ein StQck des Tibiakopfes.) Es l&ßt sich in der Längs- und Seitenrichtnng unter Krepitation abnorm versdiieben. Behandlung: Gipsverband fftr 6 Wochen, nachdem das Bruchstück nach ab- wärts gedrängt und daselbst durch Achtertouren mit einer Binde festge- halten ist Resultat: Nach 9 Wochen Funktion normal. Am Knie kein Unter- schied mehr zwischen rechts und links zu bemerken. 16. Beobachtung von Lauenstein, veröffenlicht von Mftller. 18 jähriger Gymnasiast, der beim Springen mit dem rechten Knie gegen einen Bock schlug. Befund: Schwellung der Eniegegend ohne Erguß ins Gelenk. Am 3chienbeinkopf ein in seitlicher Richtung unter Krepi- tation verschiebbares Fragment. Behandlung: Heftpflasterstreifen, die das Fragment nach unten ziehen und Gipsverband fär 5 Wochen. Resultat: Wiederherstellung der vollen Funktion. 17. Sandberg zitiert nach Gaudier und Bouret Männliches Individuum, 18 Jahre alt Verletzung betrifft die linke Seite. Ursache: Forcierte Beugung. Vollständiger Abriß. Behandlung: Incision. Nagelung der Tuberositas. Am 15. Tag Entfernung des Nagels. In der 4. Woche passive Bewegungen und Massage. In der 5. Wodie Gehen mit Stock. In 3 Monaten wieder vollkommen normale Funktion. 18. Sendler: S. sah den Fall 1 Jahr nach der Verletzung, die sich ein 15 jähriger Realschüler dadurch zugezogen hatte, daß er beim Oberschreiten eines Gewächshausdaches herunterfiel und mit dem linken Knie auf den ge- frorenen Boden aufschlug; hierbei sei das Kniegelenk so stark gebeugt gewesen, daß der Fuß unter die Nates zu liegen kam. Damals zuerst starke Schwellung. Jetzt kann Fat nicht länger andauernd gehen uod stehen und bei unvorsichtigen Bewegungen knickt er leicht hinten über. Befund: In der Gegend der Tuberositas war ein kleiner, festsitzender KnochenkOrper zu fühlen. Kein Hochstand der Patella. Das Knie kaoii aktiv nicht vollkommen gestreckt werden. Der Grang ist unsicher, da das Bein geschleift wird und vom Boden die Fußsohle nur ungenügend abge- wickelt werden kann. Erheben des gestreckten Beins unmöglich. Die Operation ergab, daß die Tuberositas inklusive eines kleinen Teils der Gelenkfläche abgesprengt und in das Kniegelenk eingeklemmt war. Maße: Basis 7 cm, Höhe 5,5 cm, Außenseite 5,0 cm, Innenseite 5,5 om. Exstirpation des E^ochenstücks. Funktion nach 8^2 Wochen: Streckung normal Beugung noch etwas behindert 19. Dammermann: 15 jähriger Gymnasiast Mechanismus. nicht genau bekannt Glitt bei einem Sprung vom Sprungbrett aus. Das linke Knie beugte sich unter der Wucht der Körperschwere, so daß der linke Unterschenkel unter den Ober- schenkel geschlagen wurde. Befund: Bluterguß ins Kniegelenk. Tubero- sitas als Knochenvorsprung fQhlbar. Nach Abschwellung des Gelenks, 15 Tage nach der Verletzung, Freilegung der Tuberositas, an der Teile des Gelenkknorpels anhängen und Nagelung mit einem Elfenbeinstift Eio Jahr nach der Verletzung Funktion gut; kann nur noch nicht das gestreckte Bein in liegender Stellung vollkommen aufheben. Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibiae. 249 20. Willems: zitiert nach Gandier und Bouret: Männliches Individuum, 16 Jahre alt Verletzung betraf die linke Seite. Bruchstück bestand aus der Tuberositas. Über die Art der Ver- letzung keine Angaben. Ursache: forcierte Beugung. Behandlung: Buhe. Nach Ablauf einger Wochen ist vollkommene Beugung vorhanden. 21. Friis: zitiert nach Gaudier und Bouret: Männliches Individuum, 16 Jahre alt Verletzung sitzt rechts. Bruch- stück besteht nur aus der Tuberositas. Über die Art ist nichts ange- geben. Ursache: Vollkommen forcierte Beugung. Behandlung: Bandage nnd Schiene. Kann nach 3 Monaten das ausgestreckte Bein anheben und mit Hilfe eines Stockes gehen. Nach IV2 Jahren Bestitutio ad integrum, 22. Lotheisen: 16 jähriger Lehramtskandidat ist am 28. VI. 1897 mit beiden Füßcin ungleich aufgesprungen, zuerst mit dem rechten, dann mit dem linken. Über die Stellung der Kniegelenke beim Auf sprung vermag er nichts anzugeben. Bei der Au&ahme am nächsten Tage sehr starke Schwellung des rechten Knie- gelenks, so daß zunächst eine Diagnose nicht zu stellen war. Nach einigen Tagen nach Absch wellung des Gelenks Diagnose leicht. An Stelle der Taberoeitas war eine Vertiefung fühlbar. IV2 cm höher konnte man ein bohnengroßes Knochenstttck palpieren, das sich unter E[repitation in der Längs- und Querrichtung verschieben ließ. Hochstand der Patella 1,5 cm. Fixierung des Knochenstficks durch Heftpflasterstreifen. Vollkommene Heilung 3 Monate nach der Verletzung. 23. Gaudier und Bouret: Der 17 jährige Gymnasiast kam am 4. Febr., wollte beim Turnen an die Beckstange springen, konnte diese aber nur mit einer Hand erwischen, glitt aus und fiel so auf die gekreuzten Unterschenkel, daß sie die Hinter- backen berührten, während der Oberkörper nach rückwärts gebogen war. Eine Viertelstunde nach der Verletzung, die unter heftigen Schmerzen im linken Kniegelenk entstanden war, fand sich bereits ein sehr starker Bluterguß. Fat konnte den Unterschenkel nicht erheben. Es wurde zu- DSchst an eine Patellarfraktur gedacht Nach Abschwellung des Gelenks inude festgestellt, daß die Patella unverletzt, aber sehr hoch gezogen war. Unterhalb von ihr ftthlte man einen wenig beweglichen pyramidenförmigen EnochenkOrper und darunter wieder an der oberen Tibiakante, am normalen Sitz der Tuberositas, eine Vertiefung. Damit wurde die Diagnose auf Ab- riB der Tuberositas tibiae gestellt und durch die Böntgenaufnahme be- stätigt Das Bruchstflck war darnach in den (jelenkspalt eingeklemmt 18 Tage nach der Verletzung Operation (Dr. Gaudier). Durch U-förmigen Schnitt wird das Gelenk eröffiiet und von Blutkoagulis gereinigt Das Fragment, das in den Gelenkspalt eingekeilt ist, besteht aus zwei Bruch- stftckeh^ der eigentlichen Tuberositas und einem Stflck des Tibiakopfes, die doreh Periost und die ansetzende Sehne zusammengehalten und wie die Blätter eines Buches um die quere Achse gedreht werden können. Um das schwer repooible BruchstOck herunter zu bringen, wird ein Silberüaden durch die ganze Dicke der Lig. patellae geführt und die Fragmente um- fassend durch die Crista tibiae gelegt und geknotet. Nach der Beposition wird das Fragment noch mit einer Gussenbauersehen Klammer an die Tibia genagelt 250 ^* lüSKENHBLD Entfernung der Nähte nach 8 Tagen und Beginn mit Massage und leichten Bewegungen. Am 12. Tag Entfernung des Silberfadens. Die Klammer bleibt liegen. 21. Tage post op. kann Fat. seinen Unterschenkel bis zu 1 R. beugen und marschieren. 2 Monate später kann er alle Be- wegungen ausfflhren und ohne Ermüdung marschieren. 24. Wollenberg: 28 Jahre alter Leutnant verspfirte beim Weitsprung ttber den Yolti- gierbock, im Begriff in Kniebeuge zu gehen, ein^ heftigen Sdunerz im linken Kniegelenk. Unmöglichkeit zu gehen. Die Kniescheibe soll nach oben gerutscht sein. Heftpflasterverband. Fat wurde wieder felddienst- fiüiig. Fast ^2 Ja'^i' sp&ter traten wieder Beschwerden in dem verletzten (Gelenk auf. Bei der Untersuchung fiel die geringe Entwicklung des linken Quadriceps gegenttber dem rechten auf. Hochstand der Fatella. Vor dem Oelenkspalt sieht man im Röntgenbilde einen 5 cm langen, an der nach oben gelegenen Basis 4,5 cm breiten keilförmigen Knochenkörper mit nach unten gerichteter Spitze. IV2 cm unter ihm, an der Insertionsstelle des Lig. patellae eine abnorm vorspringende Knochenleiste, die direkt nach der Verletzung nur aus einem, von der Tibiadiaphyse getrennten Knochenstllck- chen bestand, das den stehengebliebenen Teil des schnabelförmigen Fort- satzes darstellt, während der obere größere Teil desselben abgerissen ist. 25. VuUiet: 17 jähriger junger Mensch wollte beim Tennisspiel am 3. V. 1903 in seinem Lauf plötzlich innehalten, machte dabei einen Sprung und fühlte in demselben Moment etwas im Knie reißen. Er stürzte der Länge nach hin und mußte nach Hause transportiert werden. Die Verletzung kam nicht durch einen Fall auf das Knie, sondern allein durch Muskelanstrengung zustande. Untersuchung am folgenden Tage ergab: Beträchtliche Sdiwellnng der Kniegegend mit Ecchymosen in der Haut Ober dem oberen Tibiaende. Sehr starker Bluterguß. Geringer Hochstand der Patella, die intakt gefunden wird. Schmerzhaftigkeit auf Druck nicht nur ttber der Tuberositaa, sondern auch an beiden Seitenflächen des oberen Tibiaabschnittcs. Es wurde zu- nächst an Epiphysenlösung gedacht In der Narkose wurde Abriß der Tuberositas festgestellt, die abnorm beweglich und deren Spitze leioht hoch- gezogen war. Patella leicht höherstehend. Das Böntgenbild bestätigt die Diagnose. Beposition leicht Behandlung bestand in einfacher Immobili- sierung 4 Wochen lang. Darnach vorsichtige Massage und passive Be- wegungen. Nach 2 Monaten glitt Pat. aus und fiel hin unter starker Flexion des Unterschenkels. Erneuter Abriß der angeheilten Tuberositas. Wieder ab- norme Beweglichkeit und Krepitation mit Erguß ins Kniegelenk. Wieder 4 Wochen Immobilisierung. Erneute Heilung unter starker Prominenz der Tuberositas. Geht wieder den sportlichen Übungen nach. 26. Ware, ref. in Hildebrandts Jahresbericht f. Chirurgie 1904, S. 981. Teilt einen Fall von Fraktur der Tuberositas tibiae mit, die entslandea war durch indirekte Grewalt Nach Reposition des Bruchstücks Fixation r Doppelseitige BiAfraktnr der Taberositas Übiae. 251 Bit Zinkpflaster. Heilung mit Eallnsbildang and infolgedessen anfangs starker Behindening der Beweglichkeit des Kniegelenks. 27. Schlatter: Ein 17 jähriger Eisenbahntechniker glitt beim Einsteigen in einen ISsenbahnwagen ans nnd glanbt mit dem rechten Knie anf das höher ge- legene Trittbrett aufgeschlagen zu sein. Er konnte zunächst noch gehen, aber bereits während der Eisenbahnfahrt traten derartige Schmerzen und eine solche Schwellung im Oelenk auf, daß er nach Hause geMren werden mußte. Untersuchungsbefund 8 Tage nach der Verletzung: Kniegelenk noch mächtig geschwollen, Haut suggilliert Hochgradiger Bluterguß ins Gelenk. Größte Druckempfindlichkeit Ober derTuberositas, wo eine deutliche Knochen- prominenz ftthlbar ist. Im Röntgenbilde sieht man, daß die Tuberositas an ihrer Unterlage abgehoben und um ihre Querachse mit der Spitze nach oben gedreht ist, während ihr oberer Teil noch mit der Epiphjse im Zu- sammenhang steht. Nach 5 Wochen erste Gehversuche. Nadi 10 Wochen Widdentufiiahme der Arbeit 28 u. 29. Eigene Beobachtung, siehe die Krankengeschichte; LlteratarTeneielmts. L Aboulker, Samuel, De Fost^ite apophysaire de. tibia pendant la croissance. & 14, Th^ Lyon 1899—1900, Nr. 171. 2. B&hr, Korrespondenzblatt L Schweizer Irzte 1904, S. 197. ' 3. Bruns, P., Die Lehre von den KnochenbrOchen. Deutsche Chir., Lfg. 65. 1880, 8. 157. 4 Damm er mann, J., Zerreißung des Lig. Patellae propr. und Bißfrakturen der Tuberositas tibiae. Diss. Berlin 1895. 5. 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Über WachBtam und Architdctur der untereu FemurepiphyBe and oberen TibiaepiphyBe. Ein Beitrag znr Böntgendiagnoetik. 14. Malgaigne, J. F., Trait^ des Fractnres et des luxations. 1805 t II eh. XXm, § 6. Luxation de la rotule en hant. 15. Mazzoni, Q., Distacco della tuberosita della tibia per ayiüsione. Bulle- tino della Societä Lomcisiana delgl Ospedali di Borna. Sitzung yom 25. Febr. 1882. 16. Mohr, Die unvollständigen Abrisse der Tuberositas tibiae. Monatsschr. f. Unfallheilkunde 1904, Nr. 8. 17. Morgan, Fracture of the tubercle of the Tibia by the muscular action of the rectus femoris. Medical Times and Gbizette London 1853 t. I, S.26& 18. Müller, £., Die Bißfiraktur der Spina tibiae. Beitr. z. klin. Ghir. 1888^ Bd. in,, ch, IX, S. 2^7. 19* Osgood, Lesions of the tibiale tabercLe öccuring during adolescenze. Boston medical and surg. Journal 1903, 29. Febr.. 20. Pitha, V., Zerreißungen des Eniegelenkbandes. Handbuch der allgemeinen und ^ipeziellen Chirurgie. IV. 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Das lebhafte Interesse, welches die dentschen Chirurgen stets in dankenswertester und f&rdemdster Weise der Eriegschimgie haben zuteil werden lassen, hat sich anch jetzt wieder darin be- währt, daß eine ganze Reihe der Vorträge des letztjährigen Chi- rorgen-Eongresses diesem Spezialgebiet und besonders den neuesten Erfahrungen aus dem russiach-japanischen Kriege gewidmet war. Nicht Erwähnung haben in denselben, soviel ich aus den bisher mir allein zugänglichen Referaten ersehen konnte, diejenigen Er- fahrungen gefunden, welche dieser Krieg für die Anwendung der Chirurgie in der Seeschlacht, für die Seekriegschirurgie, ergeben hat. Fast könnte es unnötig erscheinen, ftlr dieses kleine Gebiet noch ein besonderes Interesse zu beanspruchen, doch bietet dasselbe gewisse Eigentümlichkeiten, welche es untunlich erscheinen lassen, selbst die Erfahrungen des Landkrieges uneingeschränkt hierauf zu übertragen. Die Verwundungen der Seeschlacht sind besonders nach ihrer Zahl, aber auch nach ihrer Beschaffenheit derart Ton allen anderen verschieden, ihre Behandlung durch so eigenartige, nirgends wiederholte Verhältnisse beeinflußt, daß die Seekriegs- chirurgie ohne Zweifel an den auf ihrem Gebiete tätigen Arzt ganz besondere Anforderungen stellt Um so mehr aber ist es edoT- derlich, diese Anforderungen aus Kriegserfahrungen kennen zn lernen, als keinerlei Versuche oder anderweitige Erfahrungen hier wie auf anderen Gebieten einen auch nur annähernd voUwertigeo Ersatz zu geben imstande sind. Ich möchte mir daher erlauben, hier noch einmal ^) auf dieses Spezialgebiet hinzuweisen und korz 1) Vgl. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 62, S. 212 ff. SeekriegBchirurgie. 255 daqenige zasammen zu fassen, was wir bisher aus den Seeschlachten des jflngst verflossenen Krieges auf demselben lernen können. Nor gering ist bisher das Material, das ich meinen nach- folgenden Betrachtungen zugrunde legen kann: die offiziellen Be- richte des japanischen Flottenchefis, soweit ich sie in der hiesigen Tagespresse fand, andere mehr gelegentliche Mitteilungen, die ich in Japan während des Krieges erhalten und einzelne Beobachtungen, die ich machen konnte, besonders aber 2 ausf&hrlicher Berichte über die japanischen Erfahrungen: diejenigen des Flottenarztes Suzuki Hnd des amerikanischen Marinearztes Braisted, welche mir in Sonderabdrficken vorliegen, und die wenigen in dem Buche des rassischen Kapitäns Klado „The battle of theSea of Japan" ^) zu findenden hierher gehörigen Bemerkungen. Generalarzt Suzuki hat seine Erfahrungen, die er als Flottenarzt Togos während des ganzen Krieges sammelte, in einem allerdings mehrere uns besonders interessierende Punkte vorläufig aber nicht in Einzelheiten begrün- denden Vortrage, den er in Detroit Amerika hielt, zusammen gefaßt Braisted war von seiner Regierung nach Japan gesandt, um während des Krieges Beobachtungen über die sanitären Verhält- nisse und Einrichtungen zu machen und darüber zu berichten. Leider war es ihm nicht vergönnt, den kriegerischen Aktionen selbst zn folgen oder an solchen teil zu nehmen. Doch hat er unter sach- Teiständiger Führung alle Einrichtungen studieren können, der Veraorgung der Verwundeten unmittelbar nach der Seeschlacht Yom 27. Mai im Marinelazarett Sasebo beiwohnen und das Flagg- schiff „Mikasa^' gleichfalls wenige Tage nach dieser Schlacht be- SQchen dürfen. Alles dieses zusammen gehalten gibt uns inmierhin mm allgemeinen Überblick und manche Einzelheiten, welche auch ftr den deutschen Arzt und besonders Chirurgen nicht ohne Interesse gdn dürften. Um einen gewissen Überblick zu bekommen, welche Aufgaben den Arzt etwa in der Seeschlacht erwarten mögen, dürfte es zu- nächst angebracht erscheinen, einige diesbezügliche Zahlenangaben zu berichten. In meinem Vortrage über den Stand der Kriegs- dumrgie^ im Jahre 1902 hatte ich darauf hingewiesen, daß An- gaben über die voraussichtlichen Verluste in einer modernen See- flcUacht sich nur mit einem sehr geringen Grade von Wahrschein- 1) An anthorised translation from the Bussian by J. H. Dickinson and F. P. Marchant. Hodder and Stoughton publishers London. 2) DeatBche med. Zeitschr., Bd. 66, S. 215. 256 ^^^- Matthiolius lichkeit machen ließen. Ich hatte damals berichtet, daß ans fär die Benrteüang einer Seeschlacht von diesem fär den Arzt dorehaos nicht unwichtigen Gesichtspunkte im Grunde genommen nur die Verlustzahlen der Japaner in der Seeschlacht am Yalu zu Gebote ständen, in welcher etwa 8 Proz. der Besatzung der japanischen Flotte durch feindliches Feuer außer Gefecht gesetzt wurden, näm lieh 90 Tote und 208 Verwundete von 3826 Mann. Die größten Ver- luste hatte das Flaggschiff gehabt, welches 27 Proz. seiner Besatzung mit [35 Toten und 78 Verwundeten einbüßte. Das Verhältnis der Toten zu den Verwundeten hatte sich damals wie 1 : 2,3 gestellt, das z. B. in der Seeschlacht von Navarin bei den Franzosen 1 : 3, bei den Engländern 1:2,6 gewesen war. Wertvolle Angaben liegen uns nun über die Verluste der ja- panischen Flotte in den 3 Seeschlachten des letzt verflossenen Krieges vor. Danach betrugen dieselben bei dem Kampfe sm 10. VII. 1904. an Toten 65, an Verwundeten 161 (1:2,5). Über die Hälfte derselben entfallen auf das Flaggschiif Mikasa, das von einer Besatzung, die wir wohl auf über 800 Mann annehmen dürfen, etwa 15 Proz. nämlich 32 Tote und 88 Verwundete hatte (1:2,8). In dem Kreuzergefecht vom 14. VIII. 1904. geben die Japaner ihre Ve^ luste auf 36 Tote und 96 Verwundete an (1 : 2,7). Dabei waren die Verluste auf den einzelnen Schiffen anscheinend sehr ungleich, da z. B. eine Zeitungsnotiz diejenigen des Iwate allein auf 40 Tote, 27 Verwundete und 10 Vermißte bezifferte. Die eingehendsten Zahlenangaben haben wir über die Schlacht in der Japanischen See am 27. 8. V. 1905. Nach dem Bericht des Flottenchefs, Admiral Togo betrugen die Gesamtverluste der ja- panischen Schiffe in dieser Schlacht 116 Tote, 538 Verwundete, was einem Verhältnis von 1 : 4,6 entspricht Aus den Verlustzahlen der einzelnen Schiffe läßt sich entnehmen, daß die Panzer etwa 6 Proz., die Panzerkreuzer etwa 3 Proz. ihrer Eopfstärke an Toten und Verwundeten einbüßten, während das Verhältnis der Toten zu den Verwundeten auf ersteren 1 : 3,3, auf letzteren 1:4,2 auf kleineren Kreuzern wie 1:4,6 sich stellte. Es hatten nämlich von den Panzern Mikasa 8 Tote, 55 Verwundete, von denen 24 dem Landlazarett überwiesen werden mußten; Shikishima 13 Tote, 24 Verwundete, von denen sie 9 ausschifften; Asahi 10 Tote, 29 Verwundete mit 8 Ausgeschifften; Fuji 8 Tote, 20 Verwundete, von denen 11 in Landbehandlung Obergingen. Von den Panzerkreuzern mit je 1) Surg« and med. history of the naval war between Japan and Chma 94^ Tokio, Marazen-Kabushi-Kaisha 1901, 8. 226. Seekriegschirurgie. 257 etwa 700 Mann Besatzung hatten nur 4 nennenswerte Verluste: Nisshin 7 Tote, 20 Verwundete, davon ausgeschifft 12; Kasuga 6 Tote, 20 Ver- wundete, von denen keiner ausgeschifft zu werden brauchte; Izumo 3 Tote, 23 Verwundete, davon 7 ausgeschifft; Azuma 10 Tote, 29 Verwundete, darunter 9 dem Landlazarett überwiesen. Von geschützten Kreuzern mit etwa 800 — 350 Mann Besatzung hatte Otawa 6 Tote, 20 Verwundete; Naniwa 1 Toten, 16 Verwundete; Tsushima 4 Tote, 15 Verwundete; die flbrigen nur vereinzelte. Die Gesamtverlaste der Flotte während des Krieges gibt Saznki auf 1891 Tote und 1791 Verwundete an. Unter den Toten sind nun viele solche einbegriffen, welche bei Schiffsuntergängen zumeist infolge Minenexplosion ihr Leben verloren, so daß auf Ver- luste durch feindliches Feuer im engeren Sinne nur 563 Tote kommen. Hiernach betrüge das Verhältnis der Gefallenen zu den Verwundeten in der japanischen Flotte 1 : 3,2. Von den Verwundeten starben nachträglich noch 1 17 •== 6,5 Proz., wurden invalide 73 =- 4 Proz. Nehmen wir die Eopfstärke der Flotte zu etwa 23 500 an, so fielen im Kampf 2,4 Proz., wurden verwundet 7,6 Proz. Es starben von 647 den Landlazaretten Überwiesenen nur 32. Da es sich bei den letzteren naturgemäß wesentlich auch um Schwerverletzte handelte, ist dies ein guter Beweis daf&r, daß selbst den gefährlichen Ver- letzungen der Seeschlacht gegenüber die ärztliche Kunst unter günstigen Bedingungen und vor allem sorgsamen Vorbereitungen, die wir später zu betrachten haben werden, zu recht wesentlicher Hilfe imstande ist. Über die russischen Verluste konnte ich bisher nur einige wenige und noch dazu augenscheinlich ziemlich ungenaue Notizen sammeln. So wurde fttr den Varyag auf seiner Todesfahrt im Hafen von Ghemulpo die Zahl der Toten und Verwundeten auf 41 und 64 angegeben. ^) Nach einer Schilderung eines Offiziers des Burik^ über die letzten Stunden dieses Schiffes in der Schlacht vom 14. VIII. 1904 seien in dieser von 22 Offizieren 6 gefallen, 9 verwundet; von 800 Mann 200 getötet, 278 verwundet. Auf Dimitri Donskoi mit etwa 500 Mann Besatzung betrugen die Verluste am 28. V. nach zweistfindigem Kampfe auf Grund der Erzählung des Schiifs- kaplans^) 60 Tote und 120 Verwundete. Von Sissoi Veliki berichtet der 1) Deutsche militararzrl. Zeitschr. 1904, Nr. 6: Matthiolius, Seegefechte bei Chemuloo usw. 2) Elado, The battle of the sea of Japan, ß. 102. 3) Klado, a. a. 0., S. 151. 4) Klado, a. a. C, S. 214. 5) Vgl. dazu Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 65, S. 218. Deutsche Zeitschrift f. Chirnrgie. LXXXYII. Bd. 17 258 ^^' Matthiolivs Kommandant 4)j daß das sinkende Schiff 28 Tote, 29 Verwundete gehabt habe (Besatzung 620). Was nun die Bescha£fenheit der Wunden der Seeschlacht an- langt, so spricht sich Braisted nach dem, was er in Japan davon sah, dahin aus, daß diese zumeist Ergebnisse von Verletzungen durch Granaten und deren Fragmente, sowie durch anderweitige Splitter der Metallteile an Bord seien 0 und hebt hervor, daß sie sich wesentlich von den bei der Aimee zu beobachtenden Verletzungen unterschieden. Zumeist handele es sich um ausgedehnte Fleisch- wunden mit Verletzungen von Nerven und Gef&ßen und häufig um komplizierte Enochenbrfiche. Suzuki stellt als den allgemeinen Charakter dieser Wunden den der Zerreißung hin. Einschfisse sollen meist kleiner sein als Ausschüsse, doch komme auch das umgekehrte Verhältnis vor. Bei verstümmelnden Wunden, sagt er, seien die Gefäße oft „cut right across", dieselben rollten sich auf und zögen sich zurück. Oft käme es auch vor, daß Geschoßsplitter dicht an den Gefäßen vorbeiführen, ohne dieselben zu beschädigen. Ebenso soll es nach ihm auch bei Enochentreffern vorkommen, daß die Knochen selbst nur oberflächlich verletzt werden, oder nur feine Fissuren entstehen, die Regel aber ist, daß der Knochen durch auftreflFende Granatsplitter in Stücke zertrüramniert wiri Eine Reihe von Abbildungen der Wunden aus den verschiedenen See* schlachten war gelegentlich des medizinischen Kongresses in Tokio in der marineärztlichen Akademie ausgestellt. Ich sah darunter glattrandige genähte Wunden, ausgedehnte Fleischwunden, die an den Ecken durch Nähte verkleinert waren, glatte und klaffende Amputationsstümpfe. Vielfache Verletzungen eines und desselben Verwundeten sind in der Seeschlacht ganz besonders häufig, so bildet B. in seinem Bericht einen Russen mit 120 Verletzungen ab, die gleiche Anzahl sah ich bei einem der Opfer des Varyag. Auch Suzuki hebt her- vor, daß viele Verletzte mehr als eine Wunde hatten, „zuweilen be- trägt die Zahl der Wunden mehrere Dutzend oder gar über 100**. Nach B. zersprangen die japanischen Granaten infolge der ausgezeichneten Pulverwirkung und Kraft in zahllose kleinste Splitter, während die russischen oft gar nicht krepierten. Freilich kommen mehrfache Verwundungen nicht allein in der Seeschlacht vor. Aus meiner frühesten Jugend entsinne ich mich eines Ver- wandten, der 1870 neben einem explodierenden Protzkasten stehend schwer verwundet wurde. Noch als ich ihn als Rekonvaleszenten Seekriegschirorgie. 259 sah, fielen mir die zahlreichen Pflaster in seinem Gesicht anf. Während des südafrikanischen Krieges wurde mir von einem Boeren erzählt, der 17 Lanzenstiche erhalten hatte. In Burgersdorp-Eapkolonie hatte ich als Arzt bei den Boerenheeren tätig ein Urteil über die Transportfähigkeit eines englischen Obersten abzugeben, der durch ein krepierendes Schrappneil derart verletzt war, daß außer mehreren Wunden am Rumpf solche an allen 4 Gliedmaßen Am- putationen nötig gemacht hatten. Aus den Ghinawirren hatte ich einen Mann zu invalidisieren, der 5 Schüsse id das Gesicht er« halten hatte. Auch in der Friedenstätigkeit sah ich während meiner Zeit als Assistent des Herrn Geheimrat Braun in dessen Klinik einen von der Bahn überfahrenen Mann, bei dem gleichfalls Verletzungen beider Arme und Beine zu mehrfachen Absetzungen nötigten. Derartige Verletzungen sind doch aber nirgends in solcher Ausdehnung und Häufigkeit zu sehen, wie in der Seeschlacht, und haben hier deswegen eine ganz andere Bedeutung für die ärzt^ liehe Tätigkeit Betreffs der verschiedenen Arten der Verletzungen der See- schlacht unterschied der Bericht der japanischen Marineärzte über den chinesisch-japanischen Krieg: Quetschun^cen, Abschürfungen und rinnenförmige Wunden, Quetschwunden, blinde Schußkanäle, penetrierende, perforierende Wunden, Verstümmelungen (lacerated and mutilated w.), Verbrennungen und Verbrühungen und Platzen des Trommelfells. In einer Übersicht über die Wunden der japa- nischen Marine im letzten Kriege zählt der Flottenarzt auf: 480 Kontusionen, 212 Abschürfungen, 26 stichförmige Wunden, 53 Wunden von Verlust von Weichteilen, 691 zerrissene Wunden, 224 blinde, 113 perforierende, 43 pulverisierende, 129 verstüm- melnde, 129 Verbrennungen und Verbrühungen, 116 Beschädigungen des Trommelfells, 237 Frakturen und Luxationen, 570 „explosive wounds** und 25 Asphyxien. Zur Vergleichung der Anzahl der Verletzungen der einzelnen Körpergegenden jjibt Suzuki eine Zu- sammenstellung der 2565 Wunden, der ich zur Erleichterung der Übersicht die Prozentberechnung anfüge. Es kamen darnach zur Behandlung Wunden an Kopf und Hals . . 808 = 31,5 Proz. Brust 157 = 6,1 „ ^ Bauch 58 = 2,3 „ i 15,8 Proz. Kücken 189 = 7,4 „ ' oberen Gliedmaßen . 625 = 24,4 „ unteren „ . 728 = 28,3 „ 17* 260 ^^* Matthiouub Aus Tabellen des Berichts über den chinesch-japanischeD Krieg, betreffend die Lokalisation der einzelnen Wunden bei den Getöteten und Verwundeten, hatte ich berechnet f&r Kopf- verletzungen 35,7 Proz., Rumpf 22,6 Proz., Arme 19 Proz., Beine 22,6 Proz.1) Von Komplikationen wird ganz besonders die Häufigkeit der Vereiterung der Wunden der Seeschlacht hervorgehoben. Es steht dies im schärfsten Gregensatz, zu dem was uns die Erfahrungen der letzten Kriege über die Kleinkaliberverletzungen gelehrt haben, die wir darnach als an sich aseptische anzusehen lernten. Freilich kommt Suzuki durch seine Kriegserfahrung zu dem Schluß, auch Granatsplitter als aseptisch anzusehen, da Wunden durch kleine Splitter hervorgerufen gewöhnlich auf dem ersten Wege heilten. Doch fährt er fort, daß Gefahr der Vereiterung besteht, sobald ein Kleiderfetzen von dem Granatsplitter mit in die Wunde gerissen wird. Und Braisted hebt als Unterschied der Wunden der See- und Landschlacht hervor, daß erstere mit der ausgedehnten Zer- störung und Quetschung der Gewebe, dem reichen Exsudat, der häufigen Verunreinigung durch Fremdkörper, besonders Teile der Bekleidung, sehr zur Vereiterung neigen. Besonders bemerkenswert ist die Beobachtung, daß arterielle Blutungen in der Seeschlacht recht selten sind. Diesbezügliche Feststellungen Suzukis habe ich oben bereits mitgeteilt. Bekannt ist ja, daß schwere Quetschungen nicht selten von auffallend ge- ringer Blutung begleitet sind. Jedenfalls wird es von großem Werte sein, wenn spätere ausführliche Berichte über die Einzel- heiten dieser Beobachtungen, die wir wohl von japanischer Seite erwarten dürfen, uns nähere Aufklärung in dieser wichtigen Frage geben werden. Entsprechende Erfahrungen werden bereits in dem erwähnten Bericht der japanischen Marineärztfe aus dem Kriege gegen China hervorgehoben, wie ich in meinem Vortrage 1902^ betonte. Dieser Bericht kam zu dem Schluß, daß damals Blutungen allein als Todesursache sehr selten gewesen seien. Abgesehen von 2 Bauchschüssen, die möglicherweise durch innere Verblutung zum Tode geführt hatten, sollen nur 2 Fälle direkt tödlicher Blutung beobachtet sein, nämlich bei Verletzung der Carotis, Luft- und Speiseröhre und bei einer Verletzung der Brust, bei welcher 2 Rippen gebrochen waren. 1) Marine-Rundschau 1902, Heft 2, S. 198. 2) A. a. O., S. 219 und The surg. and. med. bist, etc., Gap. 5, 1. Seekriegschirargie. 261 Die nach der Seeschlacht gesehenen Verletzungen des Kopfes beschreibt Braisted als ganz besonders „schrecklich": Zerstörung der Gewebe und Entstellung seien oft „geradezu fürchterlich" ge- wesen. Sehr zahlreiche Verletzungen des Trommelfells und Schä- digungen des Gehörs werden erwähnt. Das bekannte Mittel, die äußeren Gehörgänge während des Feuerns der Geschütze mit Watte zu verschließen, war auch bei den Japanern im Gebrauch und sterile Watte wurde vor der Seeschlacht verteilt. Nach Suzuki genügte diese Vorsichtsmaßregel aber nicht und verlangt er, daß ein anderes besseres Mittel gefunden würde, um der Verletzung des Gehörorgans wirksam vorzubeugen. Den penetrierenden Wunden der Brust durch Granatsplitter stellt Braisted nach seinen Beobachtungen eine äußerst ungünstige Prognose — auch wieder ganz abweichend von den Erfahrungen über Eleinkaliberlungenschüsse, die nach unsern Kriegserlebnissen im allgemeinen eine recht gute boten. — Nach ihm ist häufig Hämopneumothorax oder Pyohämopneumothorax die Folge da- von, daß durch die scharfen Kanten der Granatsplitter das Lungen- gewebe zerschnitten und zerrissen wird. Betreffs der Bauchschüsse spricht er seine Verwunderung darüber aus, daß er gelegentlich seines Besuches in Sasebo, als die Verwundeten der Schlacht vom 25. V. am 30. ausgeschifft wurden, keine solchen mit penetrierenden Bauchwundeu zu sehen bekam und meint „why such an extensive surface as the abdomen should escape wounds is rather surprising." Er erwähnt aber selbst 2 Fälle von allgemeiner Peritonitis, bei denen allerdings eine äußere Wunde nicht vorlag und Suzuki zählt, wie wir sahen, 58 Bauchwunden auf. Es liegt demnach wohl der Gedanke nahe, daß diejenigen Verwundeten, welche am 27. penetrierende Bauchwunden erhalten hatten, bei der Gefährlichkeit solcher entweder bi& zum 30. diesen erlegen waren, oder ihr Transport von Bord an Land so kurze Zeit nach der Verletzung nicht rat sam erschien. Die häufig vorgekommenen Verbrennungen und Verbrühungen soUen zumeist 1. und 2. Grades gewesen sein. Hervorgehoben wird durch Suzuki, daß die Kleidung gegen Verbrennungen durch explodierendes Pulver und ausströmenden Wasserdampf relativ guten Schutz gewährte und daß im allgemeinen mehr die unbe- deckten Körperteile, Gesicht und Hände, unter solchen zu leiden gehabt hätten. Als gute Vorsichtsmaßregel bewährte es sich, wenn bei ausströmendem Dampf diejenigen Leute, welche dadurch ge- 262 Xn. Matthiolius fährdet waren, sich sofort niederwarfen. Wer dabei etwa zu ent- fliehen versuchte, setzte sich viel gefährlicheren Verletzungen aus. Die Verbrennungen und Verbrühungen des ganzen Körpers werden bei Suzuki mit deigenigen der „Pulverization'' desselben zu- sammen gefaßt und die beträchtliche Gresamtzahl von 527 solcher angegeben. Wir sahen also hier bereits eine Reihe von Besonderheiten, welche das Gebiet der Seekriegschirurgie unterscheiden, müssen aber nunmehr noch eine in den äußeren Verhältnissen bedingte und dasselbe ganz wesentlich beeinflussende hervorheben. Es ist dies der Umstand, daß sich hier so zahlreiche schwere Verletzungen wie nirgends anderswo auf engsten Raum und kürzeste Zeit zu- sammen drängen und auf die Hilfe einiger weniger Ärzte ange- wiesen sind. 2 oder höchstens 3 Ärzte befinden sich an Bord der für die Seeschlacht besonders in Betracht kommenden Panzer und Panzerkreuzer und wir sahen oben, mit welchen Zahlen von Ver- wundeten dieselben unter Umständen zu tun bekamen. Um mir ein Urteil darüber zu bilden, in welcher Zeit das Zusammenströmen der Verwundeten in den einzelnen Schlachten erfolgte, habe ich mir aus den hiesigen Zeitungen [die Berichte über die einzelnen Gefechte zusammengefaßt. Es ergeben sich daraus für die Dauer der Aktionen die folgenden Zeitangaben: Varyag wurde vor Ghe- mulpo in 50 Minuten niedergekämpft. Am 10. VIIL 1904 währte die Schlacht von 1 Uhr 15 Min. bis 3 Uhr 20 Hin^ wurde dann abgebrochen und erst wieder von 5 Uhr 23 Min. bis Sonnenunter- gang fortgesetzt Am 14. VIIL 1904 sichteten die japanischen Kreuzer das Wladiwostok-Geschwader um 5 Uhr morgens, um 9 Uhr vormittags hatten die russischen Schiffe bereits derartige Beschädigungen und Verluste erlitten, daß 2 derselben sich zum Rückzuge wandten, den hierzu unfähigen Burik seinem Schicksal überlassend. In der Entscheidungsschlacht am 27. V. 1905 wurde das Feuer um 2 Uhr 8 Min. nachmittags eröffnet, um 2 Uhr 45 Min. war nach Togos Angabe die Schlacht bereits entschieden. Es hatte dann augenscheinlich etwa gegen 5 Uhr eine Unter- brechung des Feuers stattgefunden und um 7 Uhr erfolgte der Befehl des japanischen Führers an seine Schiffe, nach Norden ab- zudrehen und erst am Morgen wieder zu sammeln. Seine Torpedo- boote übernahmen es, während der Nacht die durch die Artillerie der Japaner niedergekämpften Bussen weiter zu beschäftigen. Von größter Wichtigkeit ist es hiemach, alle Vorbereitungen für eine möglichst gute Versorgung der Verwundeten während der SeekriegBchirargie. 263 Schlacht schon vor derselben za treffen. Zu diesen yorbereitenden MaSnahmen gehört in erster Linie die Sorge dafür, daß ein geeig- neter Patz an Bord für die Behandlung der Verwundeten während der Schlacht bereit ist und daß alles yorgesehen ist, damit die Ver- wundeten in zweckmäßigster Weise dorthin möglichst bald nach ihrer Verletzung gelangen können. Je länger, je mehr ist es als yon höchster Wichtigkeit erkannt, daß der Verbandplatz eines Schlachtschiffes nicht improyisiert werden darf, sondern beim Bau des Schiffes yon yornherein für diesen Zweck ausgewählt und eingerichtet sein muß. Geschützte Lage, Geräumigkeit, leichte Zugänglichkeit, gute Beleuchtung und Zuführbarkeit guter Luft sind die Erfordernisse eines solchen Platzes. Erstere bedingt seine Lage unter dem Panzerschutz. Damm ist das Schiffslazarett, das möglichst hoch und luftig ge- legen ist, für diesen Zweck nicht geeignet War doch auch auf der Mikasa in der Schlacht des 27. Mai die Apotheke, die im gleichen Deck mit dem Lazarett lag und im Frieden als Raum für etwaige Operationen diente, durch eine einschlagende Granate ge- troffen und fast alle darin befindlichen Gegenstände zerstört Ebenso war in die Apotheke des Izumo eine Granate eingedrungen und hatte dort große Verwüstung angerichtet Im Kriege gegen China war auf dem Hiyei der ungeschützte Verbandplatz durch eine 30y5 cm Granate getroffen. Von den dort beschäftigten beiden Ärzten und ihren Helfern, dem Zahlmeister, 3 Pflegern, 4 Kranken- trägem und drei dort befindlichen Verwundeten waren durch diesen Schuß 9 getötet, 2 tödlich, 2 leichter yerwundet^ Hatten doch überhaupt in dem damaligen Seekriege die Ärzte mit 7 Proz. Toten die höchste Sterblichkeit aller Besatzungskategorien durch Ver- wundungen erlitten, wie ich aus den im Bericht der japanischen Marineärzte angegebenen Zahlen berechnete.^ Nach ihren Eriegs- erfahmngen stellten die Japaner die bestimmte Forderung, daß jedes größere Schifl* yorn und hinten je einen vollkommen einge- richteten Verbandplatz unter Panzerdeck haben soll. Durch künst- liche Ventilation ist für gute Luft auf demselben zu sorgen, elek- trische Beleuchtung yorzusehen und, da diese während des Kampfes leicht yersagen kann, müssen Kerzen in genügender Anzahl bereit stehen. Wasser, das Haupterfordernis der Verwundetenpflege, muß sterilisiert zu Verbänden und als Trinkwasser in reicher Menge 1) 8aig. and med. history etc., S. 562. 2) Marine-Rundschaa 1902, 8. 197. 264 ^^' MA.TTHI0LIU8 auf dem Verbandplatz sein, Operationstisch, Instrumente und Yer- bandmittel gebranchsbereii Letztere sterilisierten die Japaner alle Monate einmal und dann nochmals am Tage vor der Schlacht Das Hinschaffen der Verwundeten zum Verbandplatz den kämpfenden Kameraden derselben zu überlassen, ist durchaus unan- gebracht Zwar erzählt Suzuki, daß tatsächlich yiele Verwundete von ihren Kameraden gebracht wurden. Es könnte dieses Ver- fahren aber nur zu leicht dazu führen, daß Kämpfer in unkontrol- lierbarer Weise ihre Station verlassen, wie wir dies 1900 in Süd- afrika bei den Boeren zu sehen Gelegenheit hatten. Eigene Kranken- träger, wie solche auch bei den Japanern yorgesehen waren, sind daher ein unbedingtes Erfordernis. Diese auszubilden ist Sache der vorbereitenden Tätigkeit des Schiffsarztes. Eine ganze Reihe von Transportmitteln, Tragen verschiedener Art, Hängematten, Netzen waren auf den japanischen Schiffen für den Transport vor- bereitet Ich habe dieselben an Bord des Lazarettschiffs Kobe Maru und in der Marineärztlichen Akademie gesehen. Eine ein- fache, unserer Feldtrage entsprechende und eine zweite für den Transport an engeren Stellen, vertikal und horizontal, geeignete Trage dürfte allen Anforderungen genfigen. Auch nach den Be- richten waren auf den japanischen Schiffen einfache Bambustragen zum Transport bereit gestellt Mehrfach aber wurden diese durch feindliches Feuer zerstört oder die Transportwege an Bord für sie durch ausgedehnte Zerstörungen ungangbar. So erzählt Suzuki. daß nur etwa % aller Verwundeten mit erstem Verband versehen und auf Tragen zum Verbandplatz gelangte, die übrigen schnell aufgesammelt und durch Handtransport dorthin befördert wurden. Wenn wir uns auf den Abbildungen der beschädigten Schiffe, wie wir sie in dem Kladoschen Buche und in einem von den Ja- panern nach offiziellen Quellen herausgegebenen Album: The Russo- Japanese War: Naval" *) ansehen und betrachten, was für Zer- störungen in den einzelnen Decks der Schiffe zu finden sind, so erscheint es leicht verständlich, daß es oft recht schwierig für die Träger gewesen sein muß, sich mit einer beladenen Trage den Weg durch die her uni liegenden Schiffstrümer zu bahnen, und daß sie e^ vorzogen, wenn angängig, sich mit dem Verwundeten auf dem Arm leichter durch diese Hindernisse hindurch zu winden. Trotzdem wird aber immer eine nicht geringe Anzahl solcher Verwundeter vorhanden sein, deren Transport wegen der Ausdehnung oder der 1) Published by K. Ogawa, Tokyo. Japan. SeekriegBchirurgie. 265 Art der Verletzung nicht anders als auf Trage ausführbar ist. Und gerade für diese Fälle wird eine sorgfältige Ausbildung der Träger im Lagern und Transportieren auf der Trage, im Interesse der übrigen Verwundeten in einem schonenden Handtransport er- forderlich sein, soll nicht durch dieselben anstatt eines Nutzens for die Verwundeten eine weitere Schädigung dieser zustande kommen. Eine fernere vorbereitende Tätigkeit des Schiffsarztes bezieht sich auf die Mannschaften selbst. Frühere Beobachtungen, die auch der jetzige Krieg wieder yoUauf bestätigte, hatten ergeben, daß die Wunden der Seeschlacht ganz besonders zur Vereiterung neigen. Als ein Hauptgrund hierfür war und ist das Verunreinigen der- selben durch hineingelangte Stücke der Kleidung und die umgebende Haut anzusehen. Dieses hatte mit Veranlassung gegeben, zuerst in einer Zusammenfassung des ärztlichen Berichtes über den japanisch-chinesischen Seekrieg 0 und dann in meinem Vortrage über den Stand der Kriegschirurgie 2) 1902 den Vorschlag zu machen, die Mannschaften vor der Seeschlacht baden und frische Kleider anlegen zu lassen. Es fragte sich, ob Zeit zu dieser Maßnahme Torhanden sein werde. Nach den Zeitangaben über die jetzt ge- schlagenen Seeschlachten ist dies der Fall: In Chemulpo wurde bereits am Morgen offiziell bekannt, daß der japanische Admiral eine Herausforderung zum Kampf an die russischen Schiffe gesandt hatte, der diese gegen Mittag entsprachen. Am 10. August wurde das Auslaufen der russischen Flotte aus Port Arthur vom Morgen ab beobachtet und erst nach 1 Uhr mittags begann, wie geschildert, der Kampf. Auch am 14. August kamen die Gegner auf weite Entfernung einander in Sicht und am 27. V. 1905 erhielt Togo um 5 ühr morgens durch drahtlose Telegraphie von seinen Kreuzern die Meldung, daß die Feinde sich näherten, der Kampf entwickelte sich von 2 Uhr mittags ab. Und wenn auch die Russen an diesem Tage nach der im Beginne der Schlacht innegehaltenen Marsch- ordnung geurteilt anscheinend vom Feinde überrascht wurden, so liegen doch auch von ihrer Seite Angaben vor, daß sie auf den Kampf gefaßt waren. So berichtet ein Augenzeuge^) desselben auf dem russischen Transportschiff Korea, das am 26. abends der russische Geschwaderchef signalisiert hatte: ,.prepare for battle." 1) Marine-BaDdschau 1902, S. 207. 2) A. a. O., S. 221. 3) Klado, S. 191. i i 266 ^^- Matthiolius Tatsächlich hat auch der japanische Flottenarzt denselben Gedanken, auf solche Art der Vereiterung der Wanden nach Möglichkeit yor- zubeugen, durchgeführt und schreibt dieser Maßnahme einen großen Teil des guten Erfolges der Wundbehandlung auf japanischer Seite nach seinem Berichte zu. Daß auch bei den Russen eine gleiche Idee vorlag, darauf deutet eine Erzählung yom Bord des Kreuzers Oleg^), dem Flaggschiff yon Admlral Enquist hin, worin erwähnt wird, daß als am 27. etwa um 10 Uhr Alarm geschlagen wurde, die Mannschaft in „weißer, reiner Kleidung'' antrat Ein anderer Faktor, der in der Seeschlacht wegen der größeren Ausdehnung der einzelnen Wunden fast noch mehr Wichtigkeit haben dürfte als im Landkriege, wo demselben bereits große Sorgfalt gewidmet wird, ist das Bereithalten von geeigneten Verbandmitteln unmittelbar da, wo die Verwundungen eintreten werden. Bei der Armee ist in dieser Absicht jeder Mann mit einem Verbandpäckchen versehen, das er im Ejiege stets bei sich zu tragen hat, damit es an jedem Orte, wo auch immer eine feind- Kugel ihn trifft, zur Hand sei. An Bord entfernt sich der einzelne in der Regel nicht weit von seiner Oefechtsstation, hier erscheint es daher angebrachter, auf diesen das nötige Verbandmaterial niederzulegen. Die Japaner hatten dies durchgeführt und außer- dem den Krankenträgern solches ausgehändigt, sowie eine Reihe derselben mit Gummibinden zur Unterdrückung arterieller Blutungen ausgestattet Was nun die Größe der an Bord notwendigen Ver- bandpäckchen anlangt, so hatte sich bald herausgestellt, daß die- jenige der anfangs vorgesehenen den Anforderungen der Seeschlacht nicht entsprach, da, wie Suzuki sagt, „gunshot and splinter wounds'' gewöhnlich viel größer als diejenigen durch Kleinkaliber sind. Und außerdem, fügt er hinzu, kommt es der Regel nach vor, daß ein Mann, der durch eine explodierende Granate getroffen wird, mehr als eine Wunde hat Aus diesem Grunde hatte er die Anfertigung größerer Verbandpäckchen angeordnet Die früheren enthielten je 3 Stücke Sublimatgaze etwa in der Größe von 7,5:3 — 6 cm zu- sammengefaltet, die neueren 4 Stücke solcher von 60 cm Länge, dazu ein dreieckiges Verbandtuch. Wir werden später hören, daß nach Braisted die Wunden der Japaner gemäß ihrer viel besseren ersten Versorgung der Regel nach auch ein weit günstigeres Aus- sehen zeigten als diejenigen der Russen. Bei den Japanern war aber auch auf die Belehrung der Mannschaften über die Wichtig- 1) Klado, S. 177. Seekriegschirnrgie. 267 keit und Anleguug des ersten Verbandes großes Gewicht gelegt Wie wenig dagegen bei den Bussen der Gedanke von dem Werte des ersten Verbandes Allgemeingut geworden sein muß, dafür liefert einen sprechenden Beweis ein Passus aus der erwähnten Erzählung des Schiffskaplans des Dimitri Donskoi, nach welchem sogar der verwundet an Deck liegende Kommandant auf das Anerbieten, den Arzt herbei zu rufen, erwiderte, es sei nicht nötig, er habe bereits seine Wunde mit dem Taschentuche verbunden.*) Derartige Vorkomm- nisse sollten eine ernste Mahnung sein, daß die diesbezügliche Be- lehrung der Mannschaften gar nicht eingehend und eindringlich genug gestaltet werden kann und daß auch diese der Schiffsarzt zu den wichtigen Aufgaben seiner vorbeugenden und auf die See- schlacht vorbereitenden Tätigkeit zu rechnen hat. Wenden wir uns nunmehr nach der Betrachtung dieser, wie wir sahen, für den Heilungsverlauf der Wunden des Seekrieges äußerst wichtigen Vorbereitungen des Schiffsarztes zu dessen Tätigkeit während der Seeschlacht selbst. Ganz falsch wäre es, wollte sich derselbe verleiten lassen, dem ersten Schwerverwundeten, der in seine Hände gelangt, diejenige Hilfe angedeihen zu lassen, die er unter anderen Verhältnissen jedem Verletzten unbedingt zuwenden würde: Sorgfältige Untersuchung der Wunden, Reinigung, wohl gar unter Allgemeinbetäubung und Operation. Ein Schiffs- arzt, der dies täte, würde leicht einem Verwundeten viel helfen, viele vernachlässigen müssen. Stets muß er darauf ge- faßt sein, daß alsbald dem einen Verwundeten viele andere folgen, und darf sich und seine Gehilfen daher nicht bei dem einen für längere Zeit festlegen. Nur die notwendigste Hilfe darf er jedem zuwenden, um allen ein Helfer sein zu können, um jederzeit bald wieder für anderweitige Hilfstätigkeit verfügbar zu sein. So schwer der Entschluß zunächst jedem mitfühlenden Arzt sein wird, er ist ein unbedingtes Erfordernis in der Seeschlacht Immer muß der Schiffsarzt auch gewärtig sein, daß er jeden Augenblick vom Verbandplatz ab zu einem besonders wichtigen Verwundeten ge- rufen werden kann. Von größter Wichtigkeit für die Durchfüh- rung der Aufgaben des Schiffes, ja den Ausgang der Schlacht selbst kann es sein, daß der Kommandant oder Admiral, obgleich ver- wundet, auf seinem Posten verharrt, wenn dies irgend möglich ist, dann aber ist es ohne jeden Zweifel Pflicht des Arztes, ihm an 1) Klado, ß. 152. 268 ^^ Matthiouub Ort und Stelle seine Dienste zu widmen. Ein Beispiel 0: Der Kommandant des Grozny war im Beginne der Schlacht yon Tsushima am Kopf, beiden Armen, beiden Augen und einem Bein verwundet Derselbe behielt trotzdem das Kommando, rief sich nur einen Ofdzier zu seiner Unterstützung und ließ den Arzt auf die Brücke kommen. Hier war es doch unzweifelhaft wichtiger und richtiger, daß dieser sofort dorthin eilte, als daß er einem der kampfunfähigen Verwundeten eine nicht unbedingt sofort erforderliche Operation machte. Suzuki äußert sich über diesen Punkt: „Whilst the action is going on we can hope to accomplish nothing except the most urgent aid^ und zählt dann als solche auf: Unterbindung oder Kompression arterieller Blutung, Anlegen fertiger Schienen bei Frakturen, Eeinigen der Weichteilwunde, Anlegen steriler Gaze und Binde „but that is all". Betreffs der Frage, ob Asepsis oder Antisepsis spricht* er sich dahin aus, daß er von Anfaog an Asepsis und kouservative Chirurgie seinen Untergebenen anbefahl. Er sagt aber dann selbst in seinem Bericht, daß schon im Frieden auf Kriegsschiffen Asepsis schwer ist, während der Schlacht aber 10 mal schwerer: Das Feuern der Geschütze, Hin- und Hereüen der Mannschaften und vieles andere wirbelt Staub auf, große Zahlen von Verwundeten werden eingebracht, die alle sofortige Hilfe heischen, größte Eile ist erforderlich, alles das macht volle Asepsis uumöglich, doch wurde auf Seiten der Japaner stets ange- strebt, möglichst Asepsis zu erzielen. Man wird sich aber jeden- falls darauf einrichten müssen, jederzeit auch das antiseptische Verfahren anwenden zu können. Wesentlich wird sich also die Tätigkeit des Arztes während der Seeschlacht darauf beschränken müssen, Notverbände aseptisch oder antiseptisch, gegebenen Falles mit Schiene anzulegen. Stillen des Durstes der Verwundeten und Stillung ihrer Schmerzen durch eine Morphiumeinspritzung, wozu reichlich Trinkwasser und Morphiumspritzen und Lösung in aus- reichender Menge bequem zur Hand sein müssen, erfordern keinen Zeitaufwand und dürften wesentlich zur Erleichterung der Lage derselben beitragen. Die Blutung ist auch, wie wir sahen, bei den Wunden der Seeschlacht geringer, als wohl befürchtet wurde, so daß ein Eingriff wegen lebensbedrohlicher Blutung, abgesehen von dem Anlegen eines Gummischlauches oder einer Binde, nur höchst selten erforderlich werden wird. Wir haben uns ja auch oben davon überzeugen können, daß die Zeitdauer des tatsächlichen 1) Klado, S. 18o. SeekriegBchirnrgie. 269 Kampfes nach den bisherigen Erfahmngen der Regel nach eine so karze ist, daß selbst das Liegenlassen der letzer en während des- selben kanm je Schaden anrichten dürfte. Andere Operationen aber als durchaus notwendige Unterbindungen und etwa ein unaufschieb- barer Luftröhrenschnitt sollen während der Dauer des Kampfes yennieden werden und können es auch. Braisted erzählt ge- legentlich der Schilderung seines Besuches auf der Mikasa, daß dort der Begel nach keine Operationen gemacht waren, daß unter 120 Verwundeten, welche das Flaggschiff hatte, nur 2 primäre Amputationen sich nötig machten. Er fuhrt aus, daß wegen der relativ geringen Anzahl von Verwundeten auf den einzelnen japa- nischen Schiffen hier wohl Zeit und Umstände es gestattet hätten, schon während der Schlacht die etwa notwendigen chirurgischen Eingriff'e yorzunehmen. Ganz andere Verhältnisse hätten auf d6n rassischen Schiffen obgewaltet, derartige, daß die Ärzte geradezu „paralyzed" gewesen wären. Auf einem russischen Schiff' sei der ganze ärztliche Stab durch Einwirkung von Eohlendioxyd der explodierenden japanischen Granaten betäubt. Der Kommandant des Sissoi Veliki berichtet: „I had 28 killed and 29 wounded, the two doctors on board were suffocated." ') Andere russische Offiziere sprechen sich über den Zustand auf ihren Schiffen dahin aus: „Our ships were literaly strewn with a hau of 6" Shells. Ein russischer Arzt äußerte sich B. gegenüber dahin, daß er unfähig gewesen sei, überhaupt irgend etwas zu tun, da alles durch den Hagel der Explosivgeschosse der Japaner „was swept away". Die Abbil- dungen bei Klado und in dem genannten japanischen Album zeigen, welche ausgedehnten Zerstörungen an Deck einzelner Schiffe herrschten. Der Kommandant des Talbot, der den Varyag un- mittelbar nach dessen Bückkehr aus dem Todeskampf vor Chemulpo aufsuchte, berichtet nach hiesigen Zeitungsnotizen, das Deck habe wie Yon einem Eisenhagel überschüttet ausgesehen, überall, be- sonders aber um die Geschütze mit blutigen menschlichen Glied- maßen bedeckt, die Verwundeten zum Teil gräßlich verstümmelt. 64 Verwundete soll außer zahlreichen Toten der 3/4 stündige Kampf angehäuft haben. Unter 9 Verwundeten dieses Schiffes, die ich 5 Monate später sah, waren bei mehreren noch nicht alle Wunden geheilt, bei verschiedenen waren ausgedehnte Glied- absetznngen erforderlich geworden. Am 27. Mai gerieten Oslabaya, Knias Suwarow, Alexander bereits während des ersten Abschnittes 1} Klado, 8. 214. 270 ^^* MA.TTH10UU8 des Kampfes innerhalb ^/4] Stunden in Brand. Oslabaya sank nach einstündigem Gefecht, die beiden anderen am Abend. Ein Besucher des genommenen Orel schilderte mir, daß an Bord überall Spuren ausgebrochener Brände zu sehen gewesen wären. Wenn wir alle diese Verhältnisse berücksichtigen, dann können wir t^- stehen, daß es um die erste Versorgung der russischen Verwundeten vielfach schlecht bestellt gewesen ist Von wie großem Einfluß dies aber auf das weitere Schicksal der Wunden war, das geht aus den Worten Braisteds hervor, der seinen Eindruck, den er von den Verwundeten am 30. Mai und in den folgenden Tageu bekam, dahin zusammenfaßt: Die japanischen Verwundeten waren in außerordentlich gutem Zustande im Vergleich zu den Bossen. Erstere hatten tiberall gute erste Verbände gehabt und ihre Wunden waren im allgemeinen „in excellent condition''. Die russischen Verwundeten hatten selten, wenn überhaupt, ent- sprechende Verbände, oft waren ihre Körper mit Schmutz bedeckt, ihre Wunden schmutzig, ausgedehnte Eiterungen vorhanden. Bei 2 Bussen fanden sich unter übelriechenden Verbänden die ganzen Wundflächen mit Maden bedeckt Daß aber trotz aller Schwierig- mm keiten auch auf russischer Seite sich Arzte gefunden hatten, die das irgend Mögliche für die verwundeten Kameraden taten, dafar will ich nur das Zeugnis des Berichterstatters der Verhältnisse an Bord des Oleg anführen, der nach Schilderung der ärztlichen Hilfstätigkeit unter heftigstem Feuer schließt: „All the medical staff meanwhile displayed surprising fortitude and presence of mind, continuing their works as if nothing special had occnrred." ^) In der Erzählung des Endes des Burik wird erwähnt, nadidem der Befehl zum Versenken des Schiffes gegeben war, sei die Zeit bis zum Untergange desselben benutzt worden, die Verwundeten und sonstige Mannschaften mit Matratzen, die mit Kork gefallt waren, und anderen schwimmenden Gegenständen zu versorgen, damit sie möglichst über Wasser gehalten werden könnten, da die Boote weggeschossen waren 2), ein Verfahren, das vielleicht von vornherein bei der Lagerung der Schwerverwundeten Berücksich- tigung verdiente, da jedes Schiff in die Lage kommen kann, seine Verwundeten möglichst schnell über Bord zu setzen, um dieselben vor dem Untergange mit dem etwa sinkenden Schiffe zu bewahren. Darf somit die Tätigkeit des Arztes bei jedem einzelnen Ve^ wundeten während des Feuergefechts nur eine beschränkte sein. 1) Klado, S. 180. 2) Klado, S. 103. Seekriegschirurgie. 271 SO liegen nach Beendigung desselben die Yerhältaisse ganz anders. Nanmehr sollen nach Suzuki die Verwundeten sofort von dem engen und tief gelegenen Verbandplatz nach höher gelegenen, ge- räumigeren TeUen des Schiffes gebracht werden, wo mehr Raum in frischerer Luft und natürliche Beleuchtung zu Gebote stehen, und dort eine eingehendere Versorgung ihrer Wunden stattfinden. Da nun ein Überblick über Anzahl und Schwere der Verletzungen vorliegt, können jetzt die am dringendsten der Hilfe Bedürfenden zuerst und gründlich in Behandlung genommen werden. Bei der großen Grefahr der Vereiterung, welche den Wunden der See- schlacht, wie wir sahen, besonders infolge des Eindringens von Fremdkörpern, zumal Teilen der Kleidung droht, dürfte in erster Linie — abgesehen von etwa erforderlicher Blutstillung — an deren Beseitigung zu denken sein. Braisted beschreibt, wie leicht namentlich kleinere Holzsplitter übersehen wurden, da sie, umgeben von Blutgerinnseln, in der Tiefe der Wunden verborgen lagen. Für diese Fälle bewähi*te sich das Ausschaben der Ge- rinnsel mit dem scharfen Löffel und das untersuchen der Wunden mit dem — wohldesinflzierten — Finger. Gründliche Eeinigung der Wund- omgebung und Anlegen guter Verbände kann nunmehr in Buhe ausgeführt werden. Jetzt findet sich auch Zeit und bessere äußere Verhältnisse für etwa nötige Operationen, doch hält es Suzuki Ar besser, sich nicht mit komplizierten Operationen an Bord der Schlachtschiffe zu befassen, sondern die Verwundeten möglichst bald den begleitenden Lazarettschiffen zu übergeben. Kurz muß ich hier noch einmal auf einen besonderen Punkt der Wund- behandlung eingehen: Der japanische Flottenarzt erzählt, daß sie, wenn möglich, die Wunden genäht hätten. Er erwähnt selbst, daß man wohl denken sollte, deren primäre Vereinigung sei aus- sichtslos und das Nähen könnte hier nichts Gutes leisten. Ihre Erfahrung hätte aber gelehrt, daß die Bedeckung der Wundober- fläche mit Haut ein großer Schutz war. Wie bereits bemerkt, scheint mir sich dieses Nähen von Wunden nach den Bildern von solchen, die ich in der marineärztlichen Akademie in Tokio sah, wesentlich auf das Schließen kleiner, mehr glattrandiger Wunden und das Verkleinern größerer durch Zusammenziehen der Wund- winkel beschränkt zu haben. Von Lazarettschiffen, denen die Opfer des Seekrieges übergeben werden konnten, hatte die japanische Marine im Beginn des Krieges 2 in Dienst gestellt. Eins derselben, die Kobe Maru, konnte ich während desselben besuchen und mich überzeugen, daß alle Ein- 272 XII. Matthiolius richtungen für gründliche Versorgung von Verwundeten und Kranken vorhanden waren: gute Transportmittel, geräumige, wohl einge- richtete Krankenräume, Operationssaal mit Vorbereitungsraum, Sont- genraum, Instrumenten-Reparaturwerkstatt usw.^ Es dürfte hier nicht der Ort sein, näher auf das wichtige Kapitel der Lazarett- schiffe einzugehen und muß ich mir dies für eine andere Gelegen- heit versparen. Hier mögen nur einige Bemerkungen über Ver- wendung derselben Plarz finden. Betreffs der russischen Lazarett- schiffe Orel und Kostrama, welche das 2. und 3. Geschwader be- gleiteten wird durch General Linewitsch berichtet^), daß dieselben während der Schlacht von Tsushima augenscheinlich außerhalb der Gefechtszone waren. In hiesigen Zeitungen las ich nach derselben, daß 2 russische Lazarettschiffe von den Japanern genommen wären. Das eine sei später wieder frei gegeben, das andere dagegen, der Orel, vom Prisengericht für beschlagnahmt erklärt, weil es den Kapitän und 4 Mann vom englischen Schiff Oldhama, das die Russen seinerzeit beschlagnamt hatten, an Bord genommen hätte und wegen Verletzung der Genfer Konvention. Ob die japanischen Lazarett- schiffe der Marine während der Seeschlacht in der Nähe der kämp- fenden Flotte gewesen sind, darüber ist mir bisher nichts bekannt Aus den Erzählungen bei meinem Besuch an Bord der Kobe Mara schloß ich, daß die beiden Lazarettschiffe an der Flottenbasis ge- wissermaßen als schwimmende Lazarette gedient hatten. Sie be- handelten die Patienten der Schiffe ohne Arzt, nahmen von anderen Schiffen solche, wenn erforderlich, auf. Aus den Notizen über Schiffs- bewegungen während des Krieges konnte ich feststellen, daß die Lazarettschiffe in häufigen Fahrten Patienten in die Heimat übe^ führten, so scheinen auch sie hauptsächlich ebenso wie diejenigen der Armee und des Roten Kreuzes — im ganzen wohl 1 8 Schiffe — zum Transport von Kranken und Verwundeten gedient zu haben, wie dies mehrfach in den letzten Kriegen der Fall war. Ich will hier nur an die entsprechende Verwendung des amerikanischen Lazarettschiffs Relief im spanisch-amerikanischen Kriege*) erinnern, an die Verwendung zahlreicher, zu diesem Zweck ausgerüsteter Schiffe der Engländer im Burenkriege^), sowie an die Tätigkeit der Lazarettschiffe während der Boxer-Unruhen. 1) Vgl. Matthioiins, Aus japanischen Eriegslazaretten. Deutsche militärztl. Zeitschr. 1904, Nr. 10, S. 532. 2) Elado, S. 112. 3) Vgl. Senn, Medice- Surgical Aspect of the Spanish- American, War. S.64ff. 4) Zahlreiche Berichte im British medical Journal von 1900. Seekriegschirargie. 273 Auf die Tätigkeit ia den Lazaretten der Heimat, denen die Opfer des Seekrieges sobald als möglich zugeführt werden sollen, aasfahrlicher einzngehen, dürfte sich hier erübrigen. Diese nähert sich, abgesehen yon der bereits geschilderten Verschiedenheit der zn behandelnden Wunden und ihrer größeren Zahl, wesentlich der den Chirurgen bekannten Tätigkeit in den Beserve-Lazaretten des Heeres und dasjenige, was den Marinearzt seine Ausbildung in chirurgischen Kliniken gelehrt hat, wird hier voll zur Geltung kommen. Ein Bild yon dieser Tätigkeit gibt Braisted in seiner Schilderung des Marinelazaretts Sasebo am 30. Mai 1905; In langen Zügen näherten sich yon den aus der Schlacht heimkehrenden Schiffen die zahlreichen, mit Verwundeten beladenen Tragen dem auf das beste auf dieses Herbeiströmen der Patienten yerbereiteten Lazarett Nach Abnahme der Kleider wurden die Verwundeten in die bereit stehenden Betten gebracht und dann in einer 4 Tage und 4 Nächte hintereinander durchgeführten Tätigkeit einer ganzen Reihe yon Ärzten und Helfern mit den nötigen Verbänden yersehen bezw. operiert An 4 Operationstischen wurde zugleich gearbeitet, am die umfangreiche Tätigkeit mit möglichster Beschleunigung zu bewältigen. Genaue Befunde wurden aufgenommen, Zeichnungen, sogar Photographien der wichtigeren Verletzungen angefertigt Nach aseptischer Vorbereitung wurden die Wunden sorgfältig auf Fremd- körper untersucht, diese sowie etwaige lose Knochensplitter ent- fernt Von Operationen erwähnt Braisted besonders yorzüglich ausgeführte Plastiken im Gesicht und einige Operationen am Ge- hirn wegen Schädelbruch. Zur Herstellung der großen Zahl asep- tischer Verbände war ein entsprechender Vorrat yon Verband- material erforderlich, aber auch zur Stelle. Das sonst Wesentliche habe ich bereits besprochen. So scheinen mir die Betrachtungen der bisherigen Erfahrungen auf dem Gebiete der Seekriegschirurgie insbesondere unter Berück- sichtigung des jüngsten Krieges es zu gestatten, für alle die Ärzte, die berufen sein werden, ihre Tätigkeit während eines etwaigen Krieges an Bord der Schlachtflotte zu entwickeln, ein Bild dieser zu ei-wartenden Tätigkeit nach Art und umfang im yoraus zu- sammen zu stellen und daraus eine Reihe nicht unwichtiger Lehren für dieselbe zu entnehmen. Ein solcher Arzt muß damit rechnen, da£ das Verhältnis der Toten zu den Verwundeten sich in der See- schlacht yoraussichtlich etwas ungünstiger gestaltet, als dies im Landkriege der Fall ist Er wird es yorwiegend mit Wunden yon größerer Ausdehnung zu tun bekommen, welche wesentlich Merk- DeatoebeZeitsohrift f. Chirurgie. LXXXVn. Bd. 18 274 ^^* Matthioliub, SeekriegBchirnrgie. male der Quetschung aufweisen, und muß erwarten, recht oft mehrere Verletzungen an einem Verwundeten zu finden. Auf die drohende Gefahr der ' Vereiterung dieser Wunden muß er ganz besonders Rücksicht nehmen und seine Maßnahmen darnach ergreifen. Ver- letzungen des Kopfes werden ihm ganz besonders gefährliche Zer- störungen zeigen, diejenigen der Brust im Gegensatz zu den Klein- kaliberschttssen dieser zumeist eine ungünstige Prognose bieten, ebenso die penetrierenden Bauchwunden wohl weit verhängnisvoller noch sein als solche durch die Mantelgeschosse der Armee. Bei Knochenschüssen werden sich zumeist ausgedehnte Zertrümmerungen darbieten und Verbrennungen und Verbrühungen oft ärztliche Hilfe heischen. Während der Dauer des Feuergefechts selbst aber kann sich diese und darf sich nur auf die allemotwendigsten Maßnahmen bei dem einzelnen Verwundeten, wesentlich also auf das Anlegen schützender Verbände beschränken. Um so größeres Gewicht ist auf eine zweckmäßige und umfangreiche vorbereitende Tätigkeit des Schiffsarztes zu legen. Dieselbe hat sich insbesondere auf die Bereitstellung des oder der wohl ausgewählten und eingerichteten Verbandplätze, Sicherstellung des sachgemäßen Verwundetentrans- ports, Unterweisung der Krankenträger und Mannschaften besonders auch bezüglich der Wichtigkeit des rechten ersten Verbandes und der eigenen Beinlichkeit, sowie das Verteilen genügenden gebrauchs- fthigen Verbandmaterials an geeigneten Orten zu erstrecken, wobei auf einen größeren Umfang der Verbandpäckchen als der beim Heere üblichen Gewicht zu legen ist. Die Ausführung von Ope- rationen ist während der Dauer des Feuergefechts nach Möglichkeit zu vermeiden und wesentlich wohl nur auf ausnahmsweise Unte^ bindung spritzender Arterien oder etwa einen Luftröhrenschnitt zu beschränken. Nach Aufhören des Feuems können die unbedingt erforderlichen, also auch Gliedabsetzungen gemacht werden, welche aber auch nicht so oft notwendig werden dürften, als befürchtet wurde. Die Haupttätigkeit des Schiffsarztes hat sich nunmehr auf gute, der Vereiterung vorbeugende Versorgung der Wunden zu rich- ten, wobei besonders den eingedrungenen Fremdkörpern gebührende Aufmei^ksamkeit zu schenken ist Alle irgend aufschiebbaren Ope- rationen sind besser erst an Bord der wohleingerichteten Lazarett- schiffe oder gar im heimischen Lazarette auszuführen. Hier wird der Marinearzt die neuesten Lehren der chirurgischen Klinik zu Nutz und Frommen der Opfer des Seekrieges in Anwendung bringen. xm. Ans der chirargischen üniyersit&tskliDik zu Göttingen. (Direktor: GeL-Bat Prof. Dr. Braun.) Beitrage zur Ghtrargie des Magencardnoms. Von Dr. Otto Creite, ABBistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Abbildnng.) Seitdem ror etwas mehr als 2 Dezennien Billroth zuerst den Magenkrebs mit Erfolg operiert hat in dem Gedanken, diesen Krebs ebenso wie jeden andern mit dem Messer auszugreifen, ist diese Erkrankung bfiufig Gegenstand chirurgischen Eingreifens gewesen, and wenn auch die anfangs gehegten Hofinungen auf zahlreiche Dauerheilungen bei sorgfältiger Prüfung des Materials nicht ver- wirklicht wurden, haben sich die Technik sowohl, wie die diagno- stischen Hilfsmittel so weit vervollkommnet, daß es von Wert er- scheint, den bis jetzt erreichten Standpunkt festzulegen und an der Hand der von Herrn Geheimrat Braun beobachteten Fälle folgende Fragen zu beantworten versuchen: I. Wie oft ist der Magenkrebs durch die ßesektion heilbar? IL Wieweit verlängert die Gastroraterostomie das Leben der Patienten? ni. Wie lange überleben die Kranken eine Probelaparotomie? ly. Wie lange leben die Patienten, bei denen keine Operation gemacht wurde? Bevor ich näher auf die im folgenden mitzuteilenden Fälle eingehe, glaube ich, wird es von Wichtigkeit sein, einiges über die Indikationsstellung für die einzelnen Operationen und die Operations- tedmik voranzuschicken. Gerade jene Fälle, in denen die Patienten IS* 276 XIII. Creite nach der Resektion des erkrankten Magenteiles 1, 2 and mehrere Jahre ohne Rezidiv geblieben sind, werden in der letzten Zeit immer häufiger und geben den Beweis, daß nur so eine langdanernde, ja immerwährende Heilung möglich und daher erstrebungswert ist Aber diesem Ziele setzen sich oft unüberwindliche Hindernisse entgegen, die einmal in dem schlechten Allgemeinzustand des Kranken liegen, anderseits durch das zu weit vorgeschrittene Leiden bedingt sind. Es wird daher vom Geheimrat Braun nur dann die Resektion vor- genommen, wenn das Allgemeinbefinden des Patienten ein leidliches ist und wenn es sich um einen gut beweglichen Tumor handelt^ ohne Metastasen in der Leber oder andern Organen der Bauchhöhle. Ge- schwellte und möglicherweise schon metastatische Lymphdrüsen an der kleinen Kurvatur in der Nähe des Tumors bieten keinen Hinderungs- grund für die Operation. Ist dagegen die Geschwulst fest verwachsen und hat größere Ausdehnung angenommen, bestehen ferner die Ei> scheinungen einer Pylorusstenose, so wird in der Regel die Gastroen- terostomie ausgeführt und zwar bei leidlichem AUgemeinzustand mit Naht entweder als Gastroenterostomia retrocollca posterior, oder als antecolica anterior mit nachfolgender Braunscher Eutero- anastomose, letztere mit mittelgroßem Murphyknopf. Befindet sich aber der Kranke in elendem Zustande, ist es von Vorteil, die Operation schnell zu Ende zu führen, oder kann sie nur unter dieser Bedingung gemacht werden, wird die Gastroenterostomia posterior stets mit Murphyknopf ausgeführt Auf den Murphyknopf, seine Verwendbarkeit und Verwendung in der Magendarmchirurgie wird später genauer eingegangen. Bestehen schließlich keine Stenosenerscheinungen von seiteo des Pylorus, ist aber die Geschwulst groß und mit seiner Um- gebung fest verwachsen, so wird von einer Anastomosierung ab- gesehen und das Abdomen wieder geschlossen. Wenn nun auch im großen und ganzen in dieser Weise vorgegangen wird, so muB doch noch hervorgehoben werden, daß bei einzelnen Fällen die Indikationsstellung erheblich erweitert wurde. Es sind Kranke reseziert, die zwar in elendem Allgemein- zustande jwaren, die aber einen so kleinen beweglichen Tumor besaßen, daß der Versuch einer radikalen Heilung gemacht .wurde. Mancher Todesfall, der nach Ausführung der Operation erfolgte und derselben zur Last fällt, ist durch dieses Vorgehen veranlaßt Anderseits sind auch mehrere Patienten vorhanden, die eben gerade durch dieses Verhalten auf längere Zeit oder völlig geheilt wurden. Ebenso wie bei der Resektion ist auch die Anastomose zwischen Beiträge zur Chirurgie des Magencarciooms. 277 Hagen und Jejunum noch in einzelnen Fällen ausgeführt, die in äoBerst elendem Zustande in die Klinik kamen, die sicher auch ohne Operation in kurzer Zeit zugrunde gegangen wären, bei denen aber der Versuch gemacht wurde, ihnen Erleichterung von ihrem qualvollen Leiden zu verschaffen. Eine große Anzahl von ihnen hat naturlich die Operation nicht überstanden, vielen aber konnte doch auf Wochen und Monate ein erträglicher Zustand geschaffen werden. Wieweit in einzelnen Fällen gegangen wurde, ersieht man aus Fall 31 der Gastroenterostomien. Hier handelte es sich um einen äußerst elenden, 68 Jahre alten Mann, bei dem die Gastroentero- stomia posterior retrocolica mit Knopf wegen stenosierendem Carci- noma pylori gemacht wurde. Er starb am folgenden Morgen und bei der Sektion zeigte es sich, daß das Peritoneum am Knopf trotz mehrfacher Übernähungeu nicht mehr so viel Lebensenergie gehabt hatte, daß zwischen den Peritonealblättern Verklebungen zustande gekommen waren. Was nun weiter die Vorbereitung der Kranken zur Operation anbelangt, so ist gerade diese nach übereinstimmender Ansicht von außerordentlicher Wichtigkeit. Maßgeblich war zunächst der allgemeine Ernährungszustand, mit dem die Patienten in die Klinik eintraten. Leider kommeh auch heute noch Kranke erst dann zum Operateur, wenn sie nach Wochen-, monate-, ja jahrelanger interner Behandlung! extrem ab- gemagert und fast moribund sind. Solche Patienten sind möglichst schnell, in einzelnen Fällen schon am nächsten Tage der Operation miterworfen, während sonst 3—4 Tage mit der Operation gewartet wurde. In dieser Zeit werden die Körperkräfte nach Möglichkeit durch entsprechende Emähnmg gehoben. Eine leichte Diät in geringen Mengen mit kurzen Zwischenräumen (mehrere Eßlöflel alle 2—3 Stunden) wird eingehalten, Nährklistiere werden gegeben und durch Eochsalzeingießungen in den Mastdarm oder durch Jnfusion unter die Haut die Flüssigkeitsmenge des Körpers ersetzt. Besteht starke Betention im stenosierten Magen, werden mehrmals täglich Ausspülungen gemacht, wobei auch hier die Erfahrung gemacht wurde, daß noch Speisen herausgehebert wurden, die vor 8, 10 oder 14 Tagen genossen waren. Am Abend vor der Operation wird der Kranke gebadet und rasiert, erhält, wie es oft sehr nötig war, eine Kochsalziufusion (1000 g) und einen Sublimatumschlag auf die Magengegend. Vor der Narkose wird dann nochmals eine Magenausspülung vorge- nommen und das Operationsgebiet mit Holzwolle und Schmierseife 278 ^lU« OuiTc abgewaschen. Zur Venneidang der Abkühlung wird der Patieait auf warme Wasserlassen gelagert und mit warmen sterilisierten Tüchern zugedeckt Die Reinigung und Desinfektion des Operateurs und der Assi- stenten geschieht mit Holzwolle und Schmierseife, Alkohol und Sublimat. Zur Narkose wird in fast allen Fällen Chloroform (Schering) gebraucht, nur bei einzelnen Kranken, deren Herz eine Eontra- indikation bietet, wird Äther genommen. Die Schleichsche Lokalanästhesie kam in einzelnen Fällen äußerster Abmagerung zur Anwendung und konnte bis zum Schluß der Operation beibehalten werden. Auch hierbei wurden post^ operativ entstandene Pneumonien beobachtet, die dann die Ursache für den Exitus abgaben. Der Schnitt zur Laparotomie wird etwas unterhalb des Processus ensiformis beginnend bis zum Nabel geführt^ um dann je nach Lage der Verhältnisse noch über den Nabel nach unten verlängert zu werden. Zur Resektion wird proximal und distal vom Tumor der Magen und das Duodenum durch Klammern (Doyen, Gussenbauer) abgeklemmt, der Tumor nach Ligatur des Netzes exstirpiert und der Magenstumpf, sowie das Duodenum durch Naht in 3 Etagen (Schleimhaut mit Jodkatgut [Körte], 2 Peritoneal- nähte mit Seide) geschlossen. Für die Anastomose wird fast immer die Gastroenterostomia retrocolica posterior mit Murphyknopf ge- wählt und nur in den Fällen die antecolica anterior mit nach- folgender Braunscher Anastomose gemacht, in denen sidi der Magen nicht gut vorziehen läßt Der Schluß der Bauchdecken erfolgt mit einfacher, von innen nach außen gestochener Seiden- naht, die Peritoneum, Muskeln und Haut faßt. Nach der Operation wird durch Kochsalzinfusionen für die Zufuhr genügender Menge Flüssigkeit gesorgt; am Tage nach der Operation erhalten die Kranken bei sonst normalem Verlauf Flüssigkeiten (Milchkaffee, Ei, Wein) per os, denen nach weiteren 2 bis 3 Tagen Nährpräparate (Pepton, Somatose) zugesetzt werden. Am 8. oder 9. Tage nach der Operation bekommen die Kranken festere Speisen (gekochtes El geschabtes Fleisch). Die Nähte werden in der Begel am 10. Tage nach der Operation entfernt. Besteht jedoch starke Spannung der Bauchdecken, werden die Bauchmuskeln oft und heftig beim Ab- husten des Schleims aus Trachea und Bronchien angespannt, bleiben die Nähte 2, 3 bis 5 Tage länger liegen. Unter 100 Magenoperierten unserer Klinik wurden r Beitrfige zur Cbiraigie des MagencarcinomB. 279 bd 61 Patienten die Nähte am 10. Tage nach der Operation entfernt. 50 11 Q 12 ?» Ö ff ff ff ff 1^. ff ff ff ff ff V ^ n n n n ^'^" « »? »» 1» »» Ein Platzen der Bauchwunde und Vorfall der Eingeweide wurde trotzdem bei keinem einzigen Patienten beobachtet. Am 21. Tage nach der Operation verlassen die Kranken, falls keine weiteren Komplikationen eingetreten sind, das Bett und wenige Tage nachher die Klinik. Die postoperativen Erkrankungen werden an der Hand des Yorhandenen Materials bei jedem Kapitel besonders besprochen. Die im folgenden zusammengestellten Magenoperationen wegen Cardnom sind mit wenigen Ausnahmen von Herrn Geheimrat Braun in den Jahren 1884—1906 in den Kliniken und der Privatpraxis zu Jena, Marburg, Königsberg und Göttingen ausgeführt. Ihre Zahl beträgt 211. Sie verteilen sich in folgender Weise auf die einzelnen Operationen. Magenresektionen 50 Fälle Gastroenteroanastomosen .... 115 „ Probelaparatomien ...... 42 „ Gastrostomien 2 „ Jejunostomien ....... 2 „ 211 Fälle Hinzu kommen noch 30 Patienten, die nicht operiert wurden, so daß die Gesamtzahl der beobachteten Fälle 241 beträgt. Durch Nachforschungen bei Privatpersonen und Behörden ist es gelungen, über die größte Zahl der Operierten — bei Magenresektionen über alle Kranke — Nachricht zu erhalten, so daß die Erfolge der Ope- rationen berichtet und damit die anfangs vorgelegten Fragen be- antwortet werden können. I. Gastrektomien. (50 Fälle.) Die größte Anzahl der resezierten Patienten kamen relativ spät in unsere Behandlung, nachdem die Symptome von selten des Magens schon längere Zeit bestanden hatten. Es hatten die Magenerscheinungen I 280 Xin. Cbeitb 1 Fall seit 14 Tagen 1 . » 3 Vi Wochen 2 Fälle n 4 1 Fall n 5 1 « n 8 2 FäUe. »» »/« Jahr 20 „ n V2 » 5 . w % r, 7 „ w 1 » 2 „ » IV2 „ 2 . w 2 Jahren 3 . « 4 „ 1 Fall » 5 „ 1 . » 6 , 1 „ ohne bestimmte Zeitangabe 50 Fälle. Interessant ist dabei, daß die Kranke, die erst 14 Tage angeb- lich die Beschwerden hatte, einen hilhnereigroßen Tumor am Pyloms aufwies, und die Patientin, bei der der Beginn der ErscheinuDgeo 6 Jahre zurückliegt, einen kleinen, kaum den Pylorus überschreiten- den Tumor besaß, der an der Schleimhautseite das Aussehen eines zirkulären Ulcus zeigte, dessen wallartig erhabene Ränder carcino- matös infiltriert waren. Es ist wohl mit größter Wahrscheinlich- keit anzunehmen, daß wir es in letzterem Falle mit einem aus einem Ulcus entstandenen Carcinom zu tun haben und die Beschwerden anfangs auf Rechnung des Ulcus zu setzen haben, besonders da in der Krankengeschichte angegeben wird, daß in früherer Zeit das Er- brochene oft Blut enthalten habe und die stärkeren Stenosenerschei- nungen, besonders auch die Abmagerung erst vor ^/4 Jahren eingesetzt seien. Unter den Operierten finden sich 16 Männer und 34 Frauen. Haberkant 0 glaubt, daß dieses erhebliche Überwiegen der Frauen unter der Zahl der resezierten Magencarcinome durch die Schlaffheit der infolge vorausgegangener Entbindungen ausgedehn- ten Bauchdecken hervorgerufen werde. Die Palpation eines Tumors sei hierdurch wesentlich erleichtert. Hub er 2) hält die bei der 1) Haberkant, Über die bis jetzt erzielten unmittelbaren und weiteren Erfolge der verschiedenen Operationen am Magen. Arch. f. klin. Chir^ Bd. 51, 1896, 8. 484. 2) Huber, Über chirargieche Hilfe bei Magenkrankheiten. Korr.-£l. ftf Schweizer Arzte, 1902, Nr. V, S. 43. Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. 281 Enteroptose vorhandene Gastroptose für ein günstiges Moment zur frühen Diagnosenstellung. Er sagt: „Der Tumor am Pylorus und seiner Umgebung ist relativ oft nicht palpabel wegen seiner unter der Leber versteckten Lage. Erst dann, wenn er durch seine Schwere tiefer gesunken, oder an Ausdehnung wesentlich zuge- nommen hat, wird er palpabel. Ganz anders bei der als Teil- erscheinung der Enteroptose so häufig vorkommenden Gastroptose. Da liegen kleine Kurvatur und Pylorus der vorderen Bauchwand an. Da ist eine Palpation des Tumors sehr viel früher und häufiger möglich, und da Enteroptose sehr viel häufiger beim weiblichen Greschlecht vorkommt als beim männlichen, so ist auch nicht zu ver- wundem, daß wir relativ viel öfter beim Manne eine Diagnose auf Krebs sehr viel später stellen resp. ohne palpabeln Tumor stellen müssen. Es wäre der Mühe wert, aus den großen Operations- statistiken festzustellen, wie oft bei Männern, wie oft bei Frauen eine Eadikalbehandlung — die Gastrektomie — möglich war. Ich vermute, die Frauen werden wesentlich günstigere Chancen darge- boten haben." Wenn wir unsere Fälle durchsehen, so finden wir unter den 34 Frauen nur bei zweien angegeben, daß eine nicht scharf ab- grenzbare Resistenz fühlbar war. Alle übrigen 32 hatten einen deutlich palpabeln, höckerigen, vielleicht verschieblichen Tumor in abdomine. Unter den 16 operierten Männern konnte nur 8 mal ein deutlicher Tumor gefühlt werden, 4 mal war es eine undeutliche Resistenz und bei 4 Patienten wurde weder Tumor noch Resistenz gefunden. Ein Ergebnis, wie es völlig den oben erwähnten An- gaben entspricht. Der jünste Kranke war 29 Jahre, der älteste 65 Jahre alt. 42 Patienten hatten das 40. Lebensjahr überschritten. Anamnestisch gaben alle an, daß sie seit längerer oder kürzerer Zeit Schmerzen am Magen verspürten ; allmählich stellte sich Appetit- losigkeit, Druckgefühl am Magen ein, dem dann Aufstoßen und schließlich Erbrechen folgte. Nur bei 4 Patienten fehlte das Er- brechen. Hand in Hand mit den schwerer werdenden Erscheinungen geht die Abmagerung, die in einzelnen Fällen ziemlich hochgradig war, aber bei weitem nicht die extremen Grade erreichte, wie wir sie später bei den Gastroenterostomierten finden. Fast alle Operier- ten hatten einen gut beweglichen Tumor, ein Symptom, das mit großer Wahrscheinlichkeit auf die Möglichkeit einer Resektion schließen läßt In allen Fällen wurde eine chemische und mikroskopische Untersuchung des Magensaftes angestellt und es konnte nur mit 282 XIIL Cbeite wenigen Aasnahmen durch den hierbei erhobenen Befund die klinische Diagnose gestützt werden. 43 mal war freie H.Cl nicht vorhanden, 4 mal war sie nur schwach, 3 mal in normaler Menge nachzuweisen. Die Reaktion auf Milchsäure war 18 mal positiv, in 32 Fällen fehlte sie. Lange Bazillen wurden mehrfach gefunden, ebenso Hefe und Sarcine, letztere niemals zusammen mit freier HCl, dagegen immer mit Milchsäure und großen Mengen unverdauter, zum Teil zersetz- ter Speisen. In einzelnen Fällen der letzten Jahre wurde in der internen Klinik bei Patienten, die von dort kamen, die von Sa- lomonO angegebene Eiweißprobe angewandt und es zeig^ sich, daß besonders in allen den Fällen, bei denen ein Tumor zwar nicht zu fühlen war, wo aber die übrigen klinischen Symptome eioen solchen vermuten ließen, die Probe sich als ein wertvolles diagnosti- sches Hilfsmittel erwies. Abgesehen von den ersten 9 Operationen, bei denen nach Be- sektion des Tumors der Duodenalstumpf in den unteren Teil der Magen wunde zirkulär eingenäht wurde, ist in den andern 41 Fällen stets die 2. Billrothsche Methode zur Ausführung gelangt Nach Abklemmung, proximal und distal vom Tumor, wurde das von der Geschwulst eingenommene Magenstück reseziert, der Magen und das Duodenum mittels 3 etagiger Naht blind geschlossen und die oberste Jejunumschlinge in eine neue Öffnung an der Rückwand des Magens durch die Naht oder mit Hilfe des Murphyknopfes eingepflanzt, unter 38 sekundären Gastroenterostomien an der hinteren Magenwand wurden 30 mit Knopf, 8 mit Naht gemacht Die Peritonealhöhle wird dabei durch aseptische, feuchte, warme Bortücher vor Infektion geschützt Bei einem Patienten (Fall 27) mußte, um eine radikale Operatioo unter den sonst günstigen Bedingungen möglich zu machen, noch neben der Magenresektion ein 30 cm langes Stück des Colon transversnm mit- reseziert werden, da letzteres durch derbe Tumormassen, die vom Magen auf das Ligamentum gastrocolicum und das Colon übergegangen waren, mit dem Magen fest verwachsen war. Nach Ausführung der Gastroenterostomie wurde die zirkuläre Naht der beiden Colonlumina gemacht Der Verlauf nach der Operation war ein glatter. Patient konnte nach 24 Tagen gefieilt entlassen werden. Er ist seinem Beruf als Schlosser ohne Beschwerden nachgegangen, bis er 2 Jahre später wieder eine Greschwulst im Leibe be- merkte, sich in das Krankenhaus I, Hannover, aufnehmen ließ, dort aber nach dem Bericht des Herrn Prof. Dr. Schlange, dem ich auch an dieser 1) Salomon, Zur Diagnose des Magencarcinoms. Deutsche med. Zeit- schrift, 1903, Nr. 31, 8. 546. Beitrige lur Cbira^e des MagencRrciDomi. 283 Stelle meiiieD Dank fDr die MitteilaDg aassprecho, infolge groäer Leber- DcUstasen am 2. Tage starb, 2 Jahre 26 Tage nach der Operation. Bei der Sektion leigte sich der Uagen etva Vitnal so groß als Donnal. An seber groBen Kurvatur linke von der Uittellinie eine völlig verheilte, fltr gal 2 Finger darcbgElngige Oastroenterostomia anterior. Am Hagen keine neae Tamorentwicklang. Am Leberhilns vergrOßerle, weiche, von Qe- sehwaUtnietastasen zum größten Teil ersetzte LymphdrQaen. Leber im ganzen vergriJBert and fast völlig ersetzt durch galliggefarbtes derbes Tomorgewebe. Die Mäht des Colon ist völlig glatt (reheilt nnd verursacht keine Stenose des Lamens. Frische verrncöse Endokarditis der Mitralis. Bei der Seltenheit derartiger ansgedehnter Magen- nnd Colonresektio- Den möchte ich noch knrz auf das durch die Operation gewonnene Prä- parat eingehen. Wie die Figur zeigt, besteht dasselbe aus dem Pyloms- teil des Magens, Mesocolon, Colon trsnsversnm und großem Netz. Das resezierte MagenstOck ist an seiner kleinen Kurvatur 6 cm, an seiner groBen 12 cm lang. Der Pen tone alaberzng ist an der Vorderfiäche und besonders an der großen Kurvatur höckerig nnd durchsetzt von zahlreichen bis linsengroßen weißgelben Knoten. Sieht man von der Magenseite in das resezierte Stück hinein, so erblickt man einen hanptsächlich an der Vorder- wand, der großen Kurvatur und der Rttckwand gelegenen, zum Teil ulcerier- ten granroten Tumor, dessen Ränder gewulstet sind und die gerötete und 284 Xin. Creite geschwellte Magenschleimbaat wftllartig Oberragen. Der Tumor umgreift nicht völlig zirkulär den Magen, vielmehr bleibt ein etwa 2 cm breites Schleimhautstück an der kleinen Kurvatur frei von Geschwulst. Die Neu- bildung überschreitet den Pylorus nicht An die im Bereich der großen Kurvatur gelegene Tumormasse schließen sich knollige, derbe Geschwulst- knoten an, die durch das 6 cm lange Mesocolon hindurch als feste Platte bis zur Mitte des 80 cm langen resezierten Colonstückes sich erstrecken, hier aber nur die Serosa und die Muskulatur ergriffen haben. Die Schleim- haut ist makroskopisch frei von Geschwulst Das große Netz zeigt keine Metastasen. Ebenso wie die Verwachsungen des Tumors mit dem Mesocolon und dem Colon transversum (Fall 27), bildet auch der feste Zusammen- hang mit dem Pankreas eine ernste Komplikation. In einem Falle (29) war die sonst gut bewegliche Geschwulst ausgedehnt mit dem Pankreas verwachsen, so daß zur radikalen Entfernung des Tumors ein Stück vom Pankreaskopf mit fortgenommen werden mußte, um das Einfließen von Pankreassaft in die Bauchhöhle zu vermeiden, wurde ein Miculicz'scher Beutel eingelegt. Am 8 Tage nach der Operation entleerte sich neben dem auf das Pankreas geführten Tampon eine geringe Menge Pankreassaft, die in den nächsten Tagen bedeutend zunahm und schließlich in 24 Stunden 700 ccm betrug. Erst nachdem sich am 17. Tage nach der Operation ein etwa nußgroßes Stück nekrotischen Pankreasgewebes abge- stoßen hatte, ging die Flüssigkeitsmenge etwas zurück und be- trug noch, als Patientin am 51. Tage nach der Operation aus der Klinik entlassen wurde, 220 ccm in 24 Stunden. Im Laufe der nächsten Wochen hörte die Sekretion ganz auf und die kleine im oberen Mundwinkel noch vorhandene Fistel schloß sich voll- ständig, 5 Monate nach Ausführung der Resektion erlag die Pa- tientin einem ausgedehnten Rezidiv. In 5 anderen Fällen (15, 31t 32, 36, 45) entstanden nach oberflächlichen Verletzungen des Pan- kreas, bei denen ebenfalls ein Jodoformgazetampon eingelegt war. kleine Pankreasfisteln, die sich aber bald schlössen. Haberkant ^) berichtet, daß von 22 Carcinomen, die mit dem Pankreas ausgedehnt verwachsen waren, nur 6 geheilt wurden. Was die Größe des bei den übrigen Kranken exstirpierten Magenstückes anlangt, so schwankte sie zwischen Walnuß- und Doppeltfaustgröße, je nachdem ein mehr oder weniger großer Teü der kleinen oder der großen Kurvatur mit fortgenommen werden mußte. So mißt das resezierte Stück bei 1) Haberkant, 1. c, S. 512. Fall 26 an der kleinen Earvatur 2 cm, an der großen Kurvatur 4 cm n 32 »» 11 11 n 3 11 11 11 11 11 5 ,1 M 48 ?i 11 11 n 3 11 11 11 11 11 7 11 ?i 13 * ?7 11 11 11 3 11 11 11 11 11 6 11 n 37 ?7 1? 11 11 4 11 11 11 11 11 8 11. V 30 W 11 11 11 4 11 11 11 11 11 7 „ n 49 11 ^1 11 n 4 11 11 11 11 11 5 „ V 50 11 n 11 ^1 4 11 1» 11 11 11 10 „ w 38 11 ^t y^ 11 4 11 11 11 11 11 12 1, n 42 n 11 ^^ 11 5 11 11 11 11 11 8,1 n 31 ^^ n n 11 5 V 11 11 11 11 10 „ r> 17 ^1 n 11 V 5 11 11 11 11 11 12 „ rt 14 ^j 11 11 n 5 »1 11 11 11 11 16 „ « 35 j^ n ^^ ^1 6 11 11 11 11 11 11 11 M 28 11 11 11 1^ 6 11 11 11 11 11 H „ 7» 18 5) 11 11 r 6 11 11 11 11 11 15 „ n 29 11 1» 11 11 6 11 11 11 11 11 16 „ ?» 45 11 11 11 n 7 11 11 11 11 11 16 „ 285 Der postoperative Verlauf unserer die Operation überlebenden Patienten war bei den meisten ein glatter und reaktionsloser. Mehr- mals trat am 1. und 2. Tage Erbrechen ein, das, durch die lange Narkose veranlaßt, bald aufhörte. Zweimal (Fall 34 und 50) entstand an dem außerordentlich kur- zen Duodenalstumpfe durch Nachgeben der Naht eine Fistel. Die Infektion des Peritoneums war durch die Einführung eines Jodo- formgazetampons, der nur eingelegt wurde, sobald die Duodenal- oaht nicht sicher erschien, verhindert Es entleerte sich anfangs nur Galle, später Galle und Speisebrei. Allmählich schloß sich die Fistel vollständig. Bei einer Patientin (Fall 15) mußte fast 1 Jahr nach der Resektion eine Enteroanastomose mit Naht angelegt werden, da sich ein Coloncarcinom entwickelt und zu Stenoseerscheinungen geführt hatte. Der Fall ist von Herrn Geheimrat Braun ^) genauer beschrieben worden, es seien deshalb hier nur noch einmal die Hauptsachen hervorgehoben. Es fand sich bei der Kranken, die über Schmerzen im Leibe und Stuhlverstopfung klagte, ein Garcinom an der Kuppe des als ü-f5rmige Schlinge nach links unten zum Ligamentum Poupart. heruntergezogenen und hier fixierten Colon transversum. Es wurde eine Enteroanastomose mit Naht zwischen den beiden Schenkeln der Schlinge angelegt, doch kam die Patientin am 11. Tage nach 1) Braun, Über den durch Lage- und Gestaltsyeränderongen des Colon bedingten vollkommenen und unvollkommenen Darmverschluß. Deatsche Zeit- Bchrift f. Chir. 1906, Bd. 76, S, 519. 286 X^II- Obbits der Operation ad ezitam. Das Colon ascendens war infolge schar- fer AbknicknDg der oben an der Leber festfixierten Flexnra hepatica coli außerordentlich stark gebläht and an einer Stelle perforiert , Die Resektion war glatt geheilt und ohne Rezidiv, die nachfolgende eitrige Peritonitis hatte den Tod veranlaßt Ob in diesem Falle der Tomor als Metastase vom resezierten Magencarcinom aufzu- fassen ist, ist höchst unwahrscheinlich, obgleich gerade nach Magen- carcinomen häufig Rezidive in den übrigen Organen der Bauchhöhle zur Beobachtung gelangt sind, so besonders in der Leber und den Ova- rien. Daß in der Leber so häufig Rezidive auftreten, ist durch die Anordnung der vom Magen zum Leberhilus fährenden Lymphwege bedingt, ob aber auch die in den Ovarien entstehenden Carcinome als Metastasen des Magencarcinoms aufzufassen sind, ist doch sehr zweifelhaft. Veit*) sagt: „Derartige Fälle durchweg als Metastasen aufzufassen, erscheint mir nicht berechtigt, denn abgesehen davon, daß es sehr wunder- bar wäre, wenn gerade nur die beiden Ovarien von den im Blute kreisenden GarciDomzellen des Magens betroffen würden, nur daß zuweilen — wenn die prim&r aufgetretene Geschwulst erfolgreich entfernt werden konnte — der Zeitraum zwischen der ersten und der zweiten CarciDomerkrankung ein sehr großer war (bis zu 9 Jahren!), so läßt sich auch feststellen, daß die Carcinome des Eierstocks histologisch nicht von gleicher Struktur sind, wie die prim&ren Carcinome, daß es sich vielmehr um eine Disposition des Individuums za Oetchwulstentwicklungen handelt, wie dies gar nicht so selten zur Beobachtung kommt*' Zwei unserer Patienten haben, nachdem dn Pyloruscarcinom reseziert war, ein doppelseitiges Ovarialcardnom bekommen. Der ersten Kranken (Fall 19), bei der am 4. November 1899 die Magen- resektion wegen Carcinoma pylori ausgefahrt wurde, und die 89 Tage sp&ter geheilt entlassen werden konnte, wurde am 8. Oktober 1901, &st 2 Jahre später, vom Herrn Geheimrat Bunge, dem ich fbr die gfttige Überlassung der Erankengescbichte meinen Dank ausspreche, ein doppel- seitiger Ovarialtamor, der sich mikroskopisch als Adenocarcinom erwies, entfernt. Auf dem Peritoneum waren zahlreiche grauweiße Knötchen (Metastasen) sichtbar. Die Heilung kam glatt zustande. Bei einer Nach- untersuchung am 25. Januar 1902 waren deutliche Knoten rechts oben im Bauch, Lebergegend, und im Douglas fühlbar. Am 24. U. 1902 starb die Patentin. Die zweite Patentin (Fall 87), bei der am 18. I. 1905 die Besectio pylori ansgeftlhrt wurde, kam nach dem Berichte des Herrn Oberantes Dr. PlUcker-Wolfenbttttel, dem ich auch an dieser Stelle meinen Daak für seinen Bericht ausspreche, am 23. II. 1906, 18 Monate nach der Operation, in seine Behandlung. Sie klagte Ober zunehmende Sohmenen 1) Veit, Handbuch der Gynäkologie, Bd. HI, 1. Hälfte, 1806» 8. 358. Beiträge zur Ghinirgie dea Magencardnoms. 287 im EpigastmiDy die seit Wochen besteheD. Erbrechen war fast täglich erfolgt. Am 18. Mfirz 1906 wurde das Abdomen von neuem geöffnet (Dr. Pl&cker) und es fanden sich neben ausgedehnten Verwachsungen zwischen Netz und vorderer Bauchwand geschwellte Drüsen im Mesenterium, eine nufigroße Metastase im linken Leberlappen und ein mannesfaustgroßes Ovarialcarcinom rechts mit derber Infiltration des Parametrium. Von einer eraeitten Anastomose zwischen Magen und Dfinndarm wurde abgesehen und Patientin starb wenige Wochen später am 7. April 1906, 15 Monate nach der Resektion. In beiden Fällen ist wohl ein Zusammenhang zwischen dem Magen- und dem Oyarialtiimor anzonehmen. Denn einmal boten in dem ersten Falle beide Geschwülste das gleiche mikroskopische Bild, Adenocarcinom, dann aber konnten bei beiden Kranken schon bei der zweiten Operation deutliche Metastasen auf dem Peritonenm and im Netz nachgewiesen werden. Es ist deshalb wohl die An- nahme berechtigt^ daß entweder durch Vermittlung der Peritoneal- and der Netzmetastasen oder ohne diese die Ovarialtumoren durch die Magengeschwulst bedingt waren. In beiden Fällen waren Leber- metastasen vorhanden. Einen ähnlichen Fall von Sekundärcarcinom beider Ova- rien bei einem 22 jährigen Mädchen im Anschluß an Magencarcinom beschreibt Scholz.^ Glöckner^), Lamperter*) und Polano^) berichten fiber weitere Fälle. Noch ein Fall (8), der ebenfalls schon vom Hen*n Geheim- rat Braun ^) mitgeteilt ist und bei dem es sich um eine doppel- seitige Plexuslähmung handelte, bedarf der besonderen Er- wähnung. Es waren während der etwa 2 Stunden dauernden Narkose beide Hände der Kranken über den Kopf nach oben gezogen, teils um den Puls besser kontrollieren zu können, teils am das Herabfallen der Arme vom Operationstisch zu ver- meiden, teils um einem Hineingreifen der Hände in das Operations- feld vorzubeugen. Nach dem Aufwachen aus der Narkose bestand 1) Scholz, Über Magenkrebs im jugendlichen Alter. Diss. med. Breslau 1886. 2) Glockner, Über sekundäres Ovarialcarcinom. Archiv f. Gynäkologie, Bd. 62, S. 261. 3) Lamperter, Über Kombination maligner Ovarialtumoren mit Magen- carcinom. Diss. med. Tübingen 1904. 4] Pol an o, Der Magenkrebs in seinen Beziehungen zur Geburtshilte und Gynäkologie. Würzburger Abhandlungen aus dem Gesamtgebiete der prakti- ichen Medizin, Bd. VI, H. 11, 8. 82. 5) Braun, Über Druckläbmungen im Gebiete der Plexus brachialis. Deutsche med. Woehenschr. 1894, Jahrgang XX, Nr. 3, S. 49. 2S8 ^^^- Oreitb eine vollkommene Lähmung beider Arme, die viele Wochen dauerte, sich nur langsam besserte und, als die Patientin am 115. Tage nach der Operation infolge ihres Magencarcinoms starb, an beiden Armen zwar zurückgegangen, aber noch nicht vollkommen verschwunden war. Nach Braun wurden bei dieser Hyperextension in der Schulter die Arme stark abduziert, die Clavicula wird gehoben, der Wirbel- säule genähert und schließlich gegen die Processus transversi des 6. und 7, Halswirbels angepreßt, wobei der in dieser Höhe ver- laufende 5. und 6. Cervicalnerv gequetscht wird. Andere Autoren, Büdinger^), Gaupp^), erklären das Zustandekommen einer Pleius- lähmung dadarch, daß bei starker Erhebung des Arms die Clavicula sich nach hinten über die erste Bippe legt und hier gerade die Stelle preßt, wo der 5. und 6. Cervicalnerv aus der Scalenuslucke hervortritt Der so sehr gefürchtete und berüchtigte Circulus vitiosus, her- vorgerufen durch eine hochgradige Schlaffheit und Atonie des Magen- darmkanals, ein Hindernis in der Entleerung, Abknicknng an der Anastomosenstelle zu übei'winden, wurde in 3 Fällen beobachtet Bei dem einen Patienten (Fall 25) war nach der Resektion eine (xastroen- terostomia anterior antecolica mit Naht gemacht worden. Am 2. Tage nach der Operation trat Erbrechen auf, das trotz Magenaasspülungen nicht aufhörte und am 5. Tage post operationem zur nochmaligen Laparotomie führte. Es wurde eine tiefer gelegene Jejunumschling mit dem Magen anastomosiert und eine Braunsche Enteroanastomose hinzugefftgt, doch starb der Kranke schon wenige Stunden nach der Operation. Bei der Sektion zeigte sich als Ursache des Circulus vitiosus eine deutliche Sporn- bildung. Im zweiten Falle (36), der ebenfalls starb, war der Verschluß dadurch zustande gekommen, daß die gesamten Dünndarmschlingen, an sehr langem Mesenterium kollabiert im kleinen Becken lagen und durch ihre Lage einen Zug an der anastomosierten Schlinge ausübten. Beim dritten Kranken (Fall 47) war eine Ileumschlinge dicht oberhalb der Ileocöcal- klappe an dem Magen angenäht und hatte den Circulus vitiosus bedingt Eine zwischen zu- und abführendem Schenkel angelegte Enteroanastomose mit Naht konnte den Patienten nicht mehr retten. Die Verwechslung war dadurch zustande gekommen, daß das Mesenterium des Dünndarms stark verkürzt, das Cöcum mit dem untersten Teil des Ileums nach links oben verzogen und hier links neben der Wirbelsäule in der Gegend des oberen Jejunums fixiert war. 1) Büdinger, Über Lähmungen nach Chlorofermnarkosen. Arch. £klin. Chir., Bd. 47, 8. 121, 1894. 3) Gaupp, Über die Bewegungen des menschlichen Schultergürtels and die Ätiologie der sog. Narkosenlähmungen. Zentralbl. f. Chir., Bd. XXI, 1894, Nr. 34, S. 793. Beitrage zur Ghinirgie des Magencarcinoms. 289^ Von den 50 resezierten Patienten starben 19 an der Operation» während 31 yon derselben genasen. Von diesen starben später 24. 7 Kranke leben heute noch. Die 19 Todesfälle auf 50 Operationen ergeben eine Mortalität von 38 Proz. Es ist dies ein hoher Prozenlr satz, der einmal durch die schon anfangs erwähnte, häufig sehr weitgehende Indikationsstellung, dann aber auch dadurch bedingt ist» daß die Zusammenstellung alle Fälle enthält, auch die der ersten Jahre, wo naturgemäß die Mortalität eine größere ist als in den letzten Jahren. Die in den letzten Jahren veröffentlichten größeren Statistiken zu einer Tabelle geordnet» ergibt, was die Mortalität betrifft^ folgende Zusammenstellung: Sticht (6arr6) hatte unter 27 Resektionen 7 Todesfälle == 26,8 Proz. Kappeler^) „ „ 30 „ 8 Krönlein^) „ „ 50 „ 14 Kocher^) „ „ 76 „ 22 Roux*) „ „ 39 „ 18 Hahn^ „ „ 28 „ 10 V. Mikulicz "0 „ „ 100 „ 37 Steudelö) „ „ 24 „ 9 (Czerny) Braun „ „ 50 „ 19 Ringel 9) „ „ 64 „ 38 (Ettmmel) = 26,6 = 28 = 29,3 ,, — 83 „ , = 85,7 „ = 87 = 37,8 = 88 = 59,4 5) Es ergibt sich aus dieser Zusammenstellung ein Mittelwert von 38,9 Proz. Kocher hat eine der kleinsten Zahlen, die aber noch weiter heruntergeht auf 16 Proz., wenn er nur die Fälle aus den 1) Stich, Beiträge zur Magenchimrgie. Beitr. z. klin. Ghir., Bd. 40, 1903. S.342. 2) Kappeier, Meine ErfahrungeD über Magenresektionen wegen Gard- nom. Deutsche Zeitschr. f. Chir. 1902, Bd. 64, 8. 247. 3) Kronlein-Schönholzer, Die Chirurgie des Magenkrebses an der Krönleinschen Klinik. Beitr. z. kUn. Chir. 1903, Bd. 39, S. 442. 4) Kocher, Operationslebre. 4. Aufl. Jena 1902, 8.320. 5) Boux-Kolbe, Le^caucer de restomac et son [traitement chirurgical. Lausanne 1904, 8. 68. 6) Hahn, Verhandlungen des deutschen Chirurgenkongresses 1898. 7) Mikulicz, Chirurgische Erfahrungen über Magencarcinom. 73. Ver- sammlung deutscher Naturforscher und Arzte. Selbstbericht im Zentralbl. f. Chir., Bd. 28, 1904, Nr. 48, a 1198. 8) Steudel, Die in den letzten Jahren in der Czemyschen Klinik aus«» gef&hrten Magenoperationen. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 23, 8. 1. 9) Bin gel, Die Resultate der operativen Behandlung des Magencarcinoms. Bdtr. z. klin. Chir., Bd, 38, 1903, 8. 585. Dentoch» Zeitsohiift t Chirurgie. LXXXYII. Bd. 19 290 Xin. Creite Jahren 1898—1902 berücksichtigt. Auf Grund dieser Resultate sagt Kocher: ^Wir dürfen also wohl behaupten, daß eine recht- zeitige Besectio pylori, wo es sich um. ein bewegliches Carcinom handelt, eine ungefährliche Operation geworden ist. Ja selbst früher sehr gefürchtete Komplikationen, wie die Verwachsung des Colon transyersum, ändern an diesen guten Aussichten nichts.'' Wie schon oben gesagt, können wir diesen Ansichten nicht beipflichten und Schönholz er hat recht, wenn er betont, daß die Ergebnisse, die sich auf das gesamte Material einer Klinik ausdehnen, mit Aus- lassung auch nicht eines einzigen Operationsfalles, viel wahrheits- getreuer sind, als die Resultate von 24 Resektionen Kochers aus den letzten 4 Jahren. Auch unter unseren Fällen findet sich ein Kranker, bei dem ein 30 cm langes Stück Colon transversum mit reseziert wurde und während dieser geheilt wurde, überlebten in einer Anzahl anderer Fälle, wo der Tumor klein und beweglich war und die Operation schnell zu Ende geführt werden konnte, die Kranken die Resektion nicht, da ihre Widerstandskraft den Anforderungen nicht genügte. 4 Kranke (Fall 3, 28, 30, 31) starben kurze Zeit nach der Opera- tion an Herzschwäche. Sie standen im Alter von 65, 63, 61 und 56 Jahren. 3 hatten das 60. Lebensjahr überschritten, ein Alter, in dem eine länger dauernde Operation doch immer eine besondere Gefahr bedeutet, so daß Hahn^) sogar meint, hohes Alter (über 60 Jahre) solle eine Kontraindikation für die Magenresektion ab- geben. Von unsern 7 über 60 Jahre alten Patienten haben 3 den Eingriff gut überstanden, 3 starben kurz nach Schluß der Operation und ein Kranker ging am 6. Tage nach der Resektion infolge von Inanition zugrunde. Bei der Sektion zeigte sich eine ausgedehnte Darmdiphtherie. 4 mal ist die Todesursache Pneumonie gewesen. Sie begann meist kurze Zeit nach der Operation und führte in wenigen Tagen zum Tode. 8 Patienten starben an eitriger Peritonitis. Nur einmal war diese hervorgerufen durch Nachgeben einer Naht am Duodenalstumpf. Bei den übrigen 7 Patienten hielten die Nähte gut. über die 3 Todesfälle infolge von Circulus vitiosus ist schon an anderer Stelle berichtet worden. 31 Patienten wurden geheut entlassen, 24 starben aber nach kürzerer oder längerer Zeit zn Hause. Mit Ausnahme zweier Kranken (Fall 22 und 23) die 20 und 55 Monate nach der Operation ohne Rezidiv einer Lungeuentzün- 1] Hahn, 1. c. Beiträge zur Chirurgie des Mageocarcinoms. 291 diing erlagen nnd einer dritten, die 22 Monate nach der Resektion ebenfalls ohne Rezidiv an Phthisis puhnonnm starb, sind alle an Rezidiven ihres Magencarcinoms zugrunde gegangen, und zwar starben 10 Patienten innerhalb des 1. Jahres == 48 Proz. »' 7 « r ** 2. ?7 — 33 ?> 1» 4 « »7 » 3. 9J — 19 V Im Durchschnitt hat das Rezidiv nach 16 Monaten zum Tode geführt. Länger als 3 Jahre nach der Resektion lebt und ist gesund nur 1 Patientin (Fall 6), deren Operation 14 Jahre 5 Monate zurück- liegt Von den übrigen heute noch lebenden 6 Patienten ist bei einem die Operation erst vor 6 Monaten (Fall 50) ausgeführt, ein zweiter (Fall 43), der vor 1 Jahre reseziert wurde, hat seit etwa Vi Jahr wieder Magenbeschwerden bekommen. Er wnrde am 9. XL 1906 wieder aufgenommen and da Erscheinungen ▼on Dann Verschluß bestanden, am 9. XL 1906 relaparotomiert Es zeigte sich, daß ausgedehnte Peritonealmetastasen seines resezierten Magencarcinoms bestanden und daß durch diese und Adhäsionen ein fast vollständiger Ver- schluß am Colon transversnm entstanden war. Es wurde der verengte Darmteil ausgeschaltet, die proximal und distal von der Stelle gelegenen Darm teile blind geschlossen, einander genähert und durch eine seitliche Anastomose miteinander in Verbindung gebracht. Die andern 4 Kranken sind heute noch ohne Bezidiv, bei ihnen liegt die Operation 1 Jahr, 1 Jahr 2 Monate, 1 Jahr 3 Monate und 1 Jahr 4 Monate zurück. Krankengesohiohten. ^) 1. H., Frau, 46 J., Königsberg. Aufgenommen 28. V. 1890. Seit 1 Jahre Magenbeschwerden, die besonders als Schmerzen und Vollsein nach der Mahlzeit eintraten. Seit etwa 4 Wochen ist Erbrechen aufgetreten, das in den letzten Tagen täglich mehrmals erfolgte. Starke Abmagerung. In Nabelhöhe, rechts von ihm eine walnußgroße, glatte, harte, freibewegliche Geschwulst fühlbar. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Starke Magendilation. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 4. VI. 1890 (G.-R. Braun). Gut beweglicher Tumor des Pylorus. Resektion- 1) Die Fälle 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29 und 31 sind ausführüch bei Robert Müller, Über die Verwendbarkeit und Verwendung des Murphy- knopfes in der Magendarmchirurgie, Inaug.-Diss., Grottingen 1903, beschrieben worden. 19* 292 XIII. Cbeitb des Pyloras. Zirkuläre Naht des Dnodenams mit dem Magen. Glatter Verlauf. 6. VII. 1890. Geheilt entlassen. 1. V. 1892. Gestorben an Phthise. Magen nicht wieder erkrankt Konnte alles essen. Kein Rezidiv. 2. K., Hinde, 48 J., Händlersfrau aus Alezotten bei Kowno. Aufge- nommen 1. III. 1891. Seit 1 Jahre Übelkeit nach dem Essen, Aufstoßen. Hierbei traten jedesmal Schmerzen in der Magengegend auf. Niemals Erbrechen. Starke Abmagerung in letzter Zeit. Im Epigastrium rechts oberhalb des Nabels ein länglicher, kleinhühnereigroBer, harter, höckeriger Tumor fühlbar, der ziemlich leicht verschiebbar ist Dilatation des Magens. Chemismus: Spuren von Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 7. III. 1891 (G.-R Braun). Resectio pylori mit nachfolgender Einpflanzung des Duodenums in die Magenwunde. Am folgenden Tage 2 mal Erbrechen, im übrigen glatter Verlauf. 14. IV. 1891. Geheilt entlassen. Gestorben, nach einer gütigen Mitteilung des Herrn Dr. Meyerrowitz in Kowno, im Noyember 1895 an Lungenenzündung. Kein Rezidiv. 3. A., Oberförstersfrau, 56 J. alt, aus Königsberg. x\uf genommen: 14. XL 1900. Am Pylorus ein hühnerei großer, nur wenig mit dem Netz verwachsener Tumor. Operation: 17. XI. 1900 (G.-R. Braun). Resectio pylori and Einnähung des Duodenumstumpfes in die untere Ecke des Magenschnittes. Nach anfangs günstigem Verlauf plötzlicher Kollaps in der Nacht vom 18. auf 19. XI. 1900 und kurz darauf Exitus letalis. Sektion verweigert 4. V., Toni, 52 J., Fräulein aus Königsberg. Aufgenommen 14. 11. 1892. Vor */4 Jahren Magenbeschwerden mit Aufstoßen und Schmerzen be- sonders nach dem Essen. Appetitlosigkeit, kein Erbrechen. In der letzten Zeit stark abgemagert. In der Pylorusgegend bei halbgefülltem Magen ein deutlicher, leichtbeweglicher, höckeriger, harter Tumor ftlhlbar. Magen stark dilatiert mit vielen unverdauten Speiseresten. Chemismus: Keine freie Salz- säure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 16. II. 1892 (G.-R. Braun): kleiner, nicht verwachsener Pylorustumor. Resektion des Pylorus. Naht des Duodenumstumpfes an den Magen. Nach der Operation noch mehrere Male Aufstoßen, kein Erbrechen. Glatter Verlauf. 31. III. 1892. Geheilt nach Hause entlassen. Gestorben am 23. IX. 1892. 5. G., Auguste, 55 J., Handarbeitslehrerin aus Königsberg. Auf- genommen: 7. III. 1892. Seit V4 «l^^hr Magenbeschwerden mit saurem Aufstoßen, Erbrechen 1 — 2 Stunden nach dem Essen. Nach Einhaltung strenger Diät bessern sich zwar die Beschwerden doch hört das Erbrechen nie ganz auf. Stets leichter Druck in der Magengegend. Starke Abmagerung in letzter Zeit In der Pylorusgegend ein 4 % cm breiter, knapp 3 cm hoher, leicht höcke- riger, fester, ausgiebig beweglicher Tumor zu fühlen, Magen stark di- Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. 293 lauert. Chemismas: keine freie Salzßfture. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 12. III. 1892 (G.-R Braun). Leicht beweglicher, kleiner Tu- mor des Pylorus. Besektion des Pylorus und Naht des Duodenums mit dem Magen. Einmal Erbrechen, sonst glatter Verlauf. 14. IV. 1892. Geheilt entlassen. Narbe fest, kann alles essen, fthlt sich wohl. Gestorben im September 1898, nachdem sie in letzter Zeit viel am Magen gelitten hatte. 6. W., Amalie, 49 J., Eigenkäthnersfrau aus Schiwinnen. Aufgenommen: 27. V. 1892. Seit V2 Jahre Schmerzen am Magen, Appetitlosigkeit. Vor 8 — 10 Wochen bemerkte sie einen Knoten in der Magengegend. Nie Erbrechen. Starke Abmagerung. In der Gegend des Nabels ein harter, höckeriger Tomor durch die schlaffen Bauchdecken fQhlbar. Magen stark dilatiert. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Opera- tion: 3 VI. 1892 (G.-B. Braun). Sehr mobiler Tumor des Pylorus. Re- sectio pylori. Naht des Magens mit dem Duodenum. Länge des resezierten Stockes 17:5 cm. Glatter Verlauf. 7. VII. 1892. Geheilt entlassen. 25. VI. 1894. Frau völlig gesund, kann alles essen und vollständig ihrer Wirtschaft vorstehen. 3. IV. 1901. Vollkommen gesund. 1. X. 1906. Lebt noch, hat sich bis vor V4 Jahre wohl befunden, seitdem leichte Magenbeschwerden. 7. Kl., Maria, 40 J., Besitzersfrau aus Alexkehmen. Aufgenommen: 5. VIU. 1892. Seit ^1^ Jahren Magenbeschwerden, Aufstoßen, Übelkeit, Erbrechen, seit 3 Monaten hat sie eine Geschwulst im Leibe oberhalb des Nabels bemerkt, die Schmerzen wurden stärker und es erfolgte fast täglich nach dem Essen Erbrechen braunschwarzer Massen. Starke Abmagerung in der letzten Zeit. 3 cm oberhalb und rechts vom Nabel ein etwa pflaumen- großer, harter, höckeriger Knoten fühlbar, der leicht verschieblich ist. Magen stark dilatiert. Chemismus: keine freie Salzsäure, Milchsäure po- sitiv. Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 8. VIII 1892 (G.-R. Braun). Resectio pylori und Vereinigung des Magenstumpfes mit dem Daodenum mittels zirkulärer Naht. Länge des resezierten Stückes 9 : 5 cm. Glatter Verlauf. 8. IX. 1892. Geheilt entlassen. 28. IX. 1894. Nach der Entlassung sehr wohl gefühlt. Jetzt seit einigen Wochen genau die gleichen Beschwerden wie vor 2 Jahren. Im Leibe ist eine neue Geschwulst entstanden. 26. U. 1895 an Magenbeschwerden gestorben. 8. K., Amalia, 52 J., Besitzersfrau aus Paprotken, Kr. Loetzen. Auf- genommen: 28. II. 1893. Seit 6 Jahren saures Aufstoßen und zeitweiliges Erbrechen. Seit drei- viertel Jahren haben die Symptome an Stärke zugenommen. Die Schmerzen traten besonders nach der Mahlzeit auf. Das Erbrochene hat eine hell- braune Farbe gehabt, nie ist Blut dabei gewesen. 10 cm unter deur Pro- 294 XIII. Gbettb cessus ensiformis links von der Mittellinie ein glatter harter, gänseeigroßer, leicht verschieblicher Tumor. Magendilatation. Cbemismas: keine freie Salz- sänre. Diagnose: Carcinoma ventricali. Operation: 9. IL 1893 (G.-R.Braan) Der Tumor läßt den Pylorus fast ganz frei, hat sich vielmehr in der Haupt- sache an der kleineu Kurvatur entwickelt und geht von hier quer über den Magen nach der großen Kurvatur hinflber. Resektion des Tumors mit nach- folgender Einnähung des Pjlorusstumpfes in den unteren Teil der Magen- wunde. Abgesehen von geringer Eiterung einiger Bauchnähte ist der Ver- lauf am Abdomen ein glatter und ungestörter. Schon am Tage nach der Operation aber zeigte sich eine Lähmung beider Unterarme und Hände, die in den folgenden Tagen noch weiter nach oben schreitet und schließlich zu einer totalen Lähmung des Plexus brachialis am oberen Ende der Achsel- höhle führt, hervorgerufen durch das Nach-oben-schlagen beider Arme und die Quetschung des Plexus brachialis zwischen Glavicula und 6. und 7. Halswirbel. Unter Massage und systematischen aktiven Bewegungen stellt sich allmählich die Funktion der Muskeln wieder her und sie kann am 12. V. 1898 mit geheilter Bauchwunde und fast normal beweglichen Armen entlassen werden.*) 2. VII. 1893 gestorben. Hatte in letzter Zeit wieder häufig Erbrechen gehabt. Ein Tumor war nicht zu fühlen. Die Lähmung des rechten Arms war vollkommen, die des linken Arms noch nicht gang zurückgegangen. 9. St., Bertha, 46 J. alt, Arbeiterswitwe aus Königsberg. Aufgenommen: 12. Vn. 1898. Seit 4 Wochen Erbrechen, das oft wiederkehrte nach der Mahlzeit Starke Abmagerung. Bechts unterhalb des Nabels ein querverlaufender, nußförmiger, 5 cm langer, 8 cm breiter, nur wenig verschieblicher, auf Druck etwas schmerzhafter Tumor fühlbar. Starke Dilatation des Magens. Chemismus: keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Opera- tion: 17. VII. 1893 (G.-R. Braun). Hühnereigroßer Tumor des Pylorus. Resectio pylori, Einpflanzung des Duodenums in den unteren Teil der Magen- wunde. Nach der Operation Kollaps, von dem die Kranke sich nicht er- holt und am folgenden Morgen ad exitum gelangt. Sektion: Peritonitis purulenta hervorgerufen durch Kolibazillen, und Diplokokken. Nähte halten gut. 10. S., Wilhelmine, 58 J., Arbeitersfrau aus Königsberg. Aufgenommen: 1. II. 1894. Seit ^/4 Jahren Magenbeschwerden, Aufstoßen, Erbrechen seit ^J2 Jahre besonders nach dem Essen mit heftigen Magenschmerzen. Starke Abma- gerung. Im Epigastrium links von der Mittellinie mit seinem unteren Rande handbreit über den Nabel reichender, günseeigroßer, harter, knol- liger, nach allen Seiten beweglicher, druckempfindlicher Tumor fühlbar. Magen dilatiert. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 7. II. 1894 (G.-R. Braun). Beweglicher Tumor des Pylorus. Resektion des Pylorus nach Billroth II. mit Gastroentero- stomia posterior retrocolica mit Naht. Länge des resezierten Teils 9 : 7,5 cm. 1) Braun, Über Drucklähmungen im Gebiete der Plexus brachialis. Deutsche mediz. Wochenschr. 1894, Jahrgang XX, Nr. 3, S, 49. Beitrage zur Chirurgie des Magencarcinoms. 295 Nach anfangs gatem Allgemeinbefinden 2 Tage nach der Operation Kollaps mit kurz nachher erfolgendem Tod Sektion: Allgemeine eitrige Peritonitis, Nähte schließen gut, Atrophie des Herzmuskels. 11. K, Henriette, 44 J., Arbeitersfrau aus Behlacken, O.-P. Aufge- nommen 8. VIII. 1896. Vor ^/4 Jahr hat sie im Epigastrium einen nicht druckempfindlichen Tumor entdeckt Seit jener Zeit Verdauungsbeschwerden, wenig Appetit^ nach dem Essen Druck in der Magengegegend. Kein Aufstoßen und Er- brechen. In letzter Zeit starke Abmagerung. Im Epigastrium ein q^^er- gestellter etwa 7 cm langer, 2 — 8 cm breiter, wulstförmiger, harter, höckeriger Tumor ftüilbar, der sich frei hin und her schieben läßt. Geringe Magen- dilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Hefe, Sarcine und lange Ba- zillen in großer Menge. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 7. VlIL 1895 (G.-R. Braun). Dicht am Pjlorns an der großen Kurvatur eine harte, gut bewegliche Geschwulst ohne Metastasen. Resectio pylori nach Biilroth IL Gastroenterostomia retrocolica post. mit Naht. Mehrmals Aufstoßen, einmal Erbrechen. Die Temperatur geht allmählich in die Höhe, es treten Schmerzen im aufgetriebenen Leibe auf, die Kranke verfällt und kommt am 12. VIII. 1895 ad axitum. Sektion: Nähte halten gut Peritonitis purnlenta: hervorgerufen durch Streptokokken. 12. W., Christine, 60 J., Gastwirtsfrau aus Fttrstensagen. Aufgenommen: 12. V. 1897. Seit V2 Jähre Magenbeschwerden mit Appetitlosigkeit und starker Abmagerung, niemals Erbrechen. Seit 2 Monaten Geschwulst im Leibe bemerkt, Tag und Nacht heftige Schmerzen. Gewicht 98 Pfd. Links von der Mittellinie eine mit der Atmung verschiebliche, walnußgroße Geschwulst fühlbar. Geringe Magendilatation. Chemismus: Reichlich Salzsäure, keine Milchsäure. Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 22. V. 1897 (G.-R Braun). Tumor der großen Kurvatur in der Nähe des Pylorus, Netz mit der Vorderwand des Magens verwachsen. An der großen Kur- vatur einige geschwellte Lymphdrtlsen. Resektion des Pylorus nach Bill - roth II mit nachfolgender Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Naht In den beiden ersten Tagen nach der Operation häufig Erbrechen, deshalb Magenausptllungen. 24. V. 1897. Beim Ausspülen entleeren sich große Mengen stinkend blutiger Flüssigkeit. Temperaturerhöhung auf 88,8®. 25. V. Wieder mehrfach Erbrechen, deshalb Magenausspülungen. 29. V. 1897. Wieder Erbrechen galliger Massen. 2. VII. 1897. Nähte entfernt, Wunde glatt geheilt. Weiter gutes Allgemeinbefinden. 22. VI. 1897 geheilt entlassen. Gewicht 102 Pfd. Gestorben 16. II. 1899 an Magenbeschwerden. 13. H., Emma, 48 J., Fabrikantenfrau aus Hildesheim. Aufgenommen: 25. IX. 1897. Seit V2 Jahre zeitweises Erbrechen mit Beschwerden iir der Magen- gegend, starke Abmagerung in der letzten Zeit. Paranoia chronica mit massenhaften Wahnideen. Bechts vom Nabel hühnereigroßer, rundlicher, harter, Tumor, der bei 296 XIII. Cäkite der Atmung sich auf- und abschiebt Starke Mageodilatation. Chemismus: Wenig Salzsäure und Milchsäure. Diagnose: Pyloruscarcinonu Opera- tion: 30. IX. 1897 (G.-R. Braun). Resektion des Pylorus nach Bill- roth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Naht Länge des Tumors 6 cm. Glatter Verlauf. Kein Fieber. 30. X. 1897. Geheilt entlassen. 27. VII. 1898. Gestorben. Sektion: Leber-, Lungen- und Pleurametastasen, Magen selbst ohne Metastasen. Phthisis pulmonum durchgängig. Magendarmfistel gut 14. W., Wilhelmine, 37 J., Arbeitersfrau aus Geestemflnde. Auf- genommen: 22. II. 1898. Seit 1 Jahr Magenbeschwerden mit zeitweiligem Erbrechen. Seit 6 bis 7 Wochen Anschwellung im Leibe bemerkt. Halbkugeliger, apfelgroßer Tumor links vom Nabel. Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salz- säure, Milchsäure. Lange Bazillen. Diagnose: Carcinoma pylori. Opera- tion: 28. 2. 1898 (G.-R Braun). Resektion des Pylorus nach Billroth IL (17:9 cm langes Stück). Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Naht Am Operationstage Kollaps, keine Temperatursteigung, einmal ge- brochen. 3. IV. 1898 geheilt entlassen. Gestorben: 7. IX. 1900 an Magenbeschwerden. 15. P, Wilhelmine, 42 J., Frau aus Oldenburg. i) Aufgen.: 18. IL 1898. Seit IV2 Jahre Magenbeschwerden, Übelkeit, Aufistoßen und zuletzt Erbrechen nach dem Essen. Seit 4 Monaten Tumor fahlbar. In letzter Zeit ziemlich erheblich abgemagert. In der Pylorusgegend ein fast hflhnerei- großer, verschieblicher, derber, höckeriger Tumor fühlbar. Magen dilatiert Chemismus: Milchsäure positiv. Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carci- noma pylori. Operation: 20. II. 1898 (G.-R Braun). Tumor mit Pan- kreas verwachsen, an der großen Kurvatur geschwellte Lymphdrüsen. Ee- sectio pylori nach Billroth II. mit nachfolgender Gastroenterostomia retrocolica posterior mit Naht. Am folgenden Tage etwas Aufstoßen, sonst ungestörter Verlauf. 15. III. 1898. Geheilt entlassen. Rechts neben der Mittellinie eine Resistenz (Leberlappen?) fühlbar. 18. I. 1899. Wiederaufnahme. Heftige Schmerzen im Leibe und hartnäckige Stuhlverstopfung, während die Magenverdauung eine sehr gute und schmerzfreie war. Oberhalb des Lig. Pouparti ein kaum verschieblicher, höckeriger Tumor, der für ein metastatisches Carcinom der Flexura sig- moidea und für die Ursache der Beschwerden gehalten wurde. Bei der Laparotomie fand sich ein Carcinom des Dickdarms, das aber nach unten zu so feste Verwachsungen mit seiner Umgebung zeigte, daß die Resek- tion unmöglich war und eine Enteroanastomose zwischen einem proximal und distal vom Tumor gelegenen Darmteil angelegt wurde. Bis zrnn 2. Tage nach der Operation schien der Verlauf ein günstiger werden zu wollen, da Stahl und Flatus durch den After abgingen und kein £r- 1) Braun, Über den durch Lage- und Gestaltsveränderungen des Colon bedingten vollkommenen und unvollkommenen Darmverschluß. Deutsche Zeit- schrift f Chir. 1905, Bd. 76. S. 549. Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. 297 brechen vorhaDden war. Dann trat Erbrechen auf, das sich immer häu- figer wiederholte. Allmählich wurde der Leib schmerzhaft und aufgetrieben, besonders vom 28. 1. 1899. Von da an verfiel die Kranke und starb unter peritonitischen Erscheinungen am 31.1., 11 Tage nach der Enteroanastomose. Sektion: Gase und Kot in der freien Bauchhöhle, die durch eine im Colon ascendens gelegene Perforationsöffnnng hineingelangt sind. Die Fle- xura hepatica coli erscheint vollkommen fixiert und scharf abgeknickt, der proximal gelegene Teil des Colon ascendens so stark ausgedehnt, daß durch seine Distention die Perforation des Darms zustande gekommen war. En- teroanastomose fast geheilt. 16. N., Frau, 46 J., Amtsgerichtsfrau aus Lage, Lippe. Aufgenommen: 26. IV. 1898. Seit Va Jahre Verdauungsbeschwerden, die sich langsam verschlim- merten. In den letzten 8—10 Tagen heftige Schmerzen in der Magen- gegend mit Erbrechen und Verfall der Kräfte. Vater und Mutter der Kranken in hohem Alter an Magenkrebs gestorben. Starke Abmagerung. Oberhalb des Nabels in der Medianlinie und rechts davon ein derber, etwa kastaniengroßer, verschieblicher Tumor ftlhlbar. Magen dilatiert. Chemis- mus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 27. IV. 1898 (G.-R. Braun). Die Pylorusgegend des Magens ist einge- nommen von einer glatten Geschwulst. Resektion desPylorus nach Billroth II Gastroenterostomia retrocolica posterior mit Naht Länge des resezierten Magenstttcks 8 : 7 cm. Glatter Verlauf. 26. V. 1898. Geheilt entlassen. In der Lebergegend fühlt man eine Resistenz (Leberlappen). Kann alles essen. Fühlt sich wohl. 18. VII. 1899. Gestorben. In letzter Zeit viel am Magen gelitten. 17. B., Hermann, 48 J., Landwirt ans Heiden. Aufgenommen 13. X. 1898. Seit ^2 Jahre Magenbeschwerden. In den letzten Wochen mehrfach erbrochen. In der Pylorusgegend ein rundlicher derber Tumor. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure vorhanden mit langen Bazillen. Diag- nose: Carcinoma pylori. Operation: (G.-R Braiin). 18. X. 1898. Re- sektion des Pylorus nach Billroth IL Gastroenterostomia posterior re- trocolica mit Naht. Anfangs glatter Verlauf, leidliches Befinden. 7 Tage nach der Operation trat Temperaturerhöhung auf. 29. X. 1898 plötzlicher Tod. Keine Peritonitis; rechtsseitige Pneumonie. 18. W., Mathilde, 44 J., Schuhmachersfrau aus Clausthal. Aufge- nommen: 6. IX. 1899. Seit V2 Jaiire Magenbeschwerden ohne Erbrechen und Übelkeit. Ober- halb und links vom Nabel eine höckerige, klein apfelgroße Geschwulst. Starke Magendilatation. Chemismus : Keine freie Salzsäure, dagegen Milch- säure. Lange Bazillen. Gewicht 87 Pfd. Operation: 4. IX. 1899 (Dr. Sultan). Resektion desPylorus nach Billrothll. Gastroenterosto- mia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Kein Erbrechen, gutes All- gemeinbefinden. Am 7.x. 1899 geheilt entlassen. Keine Beschwerden. Gewicht 87 V2 P^d« Hnrphy-Knopf ist nicht abgegangen. Gestorben 1901 an Rezidiv. 29S XIJI. Cbette 19. A., 37 J., Eaafmaniisfraa ans Alverdissen. Aufgenommen: 2. XL 1899. Vor 3/4 Jahren Erbrechen, das als nervöses gedentet wurde, da Pa- tientin schwanger war. Vor ^2 Jahre normaler Partus, dann Kur in P\-r- mont mit mehrfachen Curettements. In der letzten Zeit sehr heftige Schmerzen in der Magengegend mit Erbrechen nach dem Essen. Starke Abmagerung. In der Magengegend, ein 12 cm langer, höckeriger, derber Tumor fühlbar. Magen dilatiert. Chemismus: Geringe Menge freier Salz- säure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 4. XI. 1899 (G.-R. Braun). Beweglicher Tumor des Pylorus. Kesektion des Pylorus nach Bill- roth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Sultanschem Knopf. Glatter Verlauf, erholt sich allmählich sehr gut. 13. XII. 1899. Geheilt entlassen. IBt alles. Hat 1 Pfd. zugenommen. 31. X. 1901. (G.-R Bjunge) doppelseitige Ovariotomie wegen Adeno- carcinom. Glatte Heilung. 25. I. 1902. Nachuntersuchung: Tumor in der Lebergegend und im Douglas. 24. II. 1902. Gestorben. 20 Z., Adolf, 62 J., Förster aus Zellerfeld a. Harz.^) Aufgenommen: 7. XI. 1899. Seit 4 Jahren Magenbeschwerden. Gefahl von Falle im Magen, zeit- weiliges Erbrechen. Guter Ernährungszustand. In Nabelhöhe ein undeutlicher Tumor zu fahlen. Geringe Dilatation des Magens. Gewicht 136 Pfd- Chemismus: Salzsäure positiv, keine Milchsäure. Diagnose: Carcinoma py- lori. Operation: 15. XL 1899 (G.-R. Braun. Am Pylorus eine nicht verwachsene, harte, höckerige, mehr als htthnereigroße Geschwulst Be- sectio pylori nach Billroth II: Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Nach anfangs gutem Verlauf verföUt Patient allmfili- lich immer mehr und mehr und am 21. XI. 1899, 6 Tage nach der Ope- ration, tritt der Tod ein. Sektion: Frische, serös-fibrinöse diffuse Peritonitis. Nähte am Duo- denum und Magen entsprechend einer Resectio pylori und Gastroentero- stomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf halten gut. Knopf in situ. Beginnende, z. T. vollendete Nekrose der vom Knopf eingeklemmten Wand- teile. Ausgedehnte frische hämorrhagisch-pseudomembranöse EntzUndaug des Dttnn- und Dickdarms, hämorrhagische Erosionen des Magens. Lungen- ödem. 21. Seh., Wilhelmine, 48 J., Arbeitersfrau ausBoffzen.^ Aufgenommen: 15. XII. 1899. Vor vier Wochen Magenschmerzen mit zeitweiligem Erbrechen nach der Mahlzeit. In der Pylorusgegend frei beweglicher, walnußgroßer, harter, höckriger Geschwulstknoten. Chemismus: Keine freie Salzsäure, dagegen Milchsäure. Lange Bazillen. Diagnose: Pyloruscarcinom. Operation: 20. XII. 1899 (Geh.-Rat Braun). Resektion des Pylorus nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Pyloruslumen 1) Siehe Müller, 1. c, 8. 119. 2) Siehe Müller, 1. c, S. 110. PeitrSge zur Chirurgie des Magencarcinoms. 299 für den kleinen Finger nicht durchgängig. Nach der Operation anfangs gater Verlaof. Am 24. XII. 1899 anter zunehmender Schwäche Tod. Sektion: Diffuse eitrige Peritonitis. Nähte schließen. 22. E., Eatharine, 49 J., Arbeiterin aus Landwehrhagen, i) Auf- genommen: 17. IV. 1900. Seit einem Jahre Übelkeit, Erbrechen und diffuse Schmerzen in der Magen gegend. In der Pylorusgegend ein beweglicher, höckriger, quer- gestellter Tumor. Chemismus: Keine freie Salzsäure, dagegen Milch- säure. Lange Bazillen. Gewicht 89 V2 Pfund. Operation: 18. IV. 1900 (G.-R. Braun). Resektion des Pylorus nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Befinden gut, kein Fieber. Knopf am 22. Tage nach der Operation abgegangen. 18. V. 1900 geheilt ent- entlassen. Gewicht 90 Pfund. 3. VII. 1900 Wiedervorstellung. Gutes Allgemeinbefinden, kann alle Speisen vertragen. 13. V. 1903 an Magen- beschwerden gestorben. 23. R, Regina, 41 J., Arbeitersfrau aus Steinbach. 2) Aufgenommen 8. VII. 1900. Seit V2 Jahre Magenschmerzen mit zeitweiligem Erbrechen. In Nabel- höhe ein gut verschieblicher, etwa walnußgroßer, harter Tumor, starke Dilatation des Magens. Chemismus: Keine freie Salzsäure, dagegen Milch- säure. Lange Bazillen. Körpergewicht 86 Pfund. Diagnose: Pylorus- carcinom. Operation (G.-R. Braun) 13. VII. 1900. Resektion des Pyloms nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Verlauf. 11. VIII. 1900 geheilt entlassen. Knopf . am 18. Tage nach der Operation abgegangen. Gewicht 80 Pfund. Gestorben 12. III. 1902 an Pneumonie. 24. B., August, 52 J., Fabrikarbeiter aus Everode. ^) Aufgenommen: 6.VL 1900 Seit 14 Tagen Magenbeschwerden mit Erbrechen gleich nach dem Essen. Geringe Abmagerung in der letzten Zeit Am rechten Leberrande eine harte, nicht scharf abgegrenzte Resistenz fahlbar. Starke Magen- dilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Dia- gnose: Carcinoma pylori. Gewicht 90 Pfund. Operation: 8. VI. 1900 6.-R Braun). Am Pylorus ein hühnereigroßer,' harter, beweglicher Tumor. Resektion des Pylorus nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Am Tage nach der Operation mehrfaches Erbrechen. Am folgenden Tage (2 Tage p. op.) Exitus letalis. Sektion: Keine Peritonitis, Nähte halten. Rechtsseitige Pneumonie. Knopf liegt gut, gut durchgängig. 25. E., Magdalena, 39 J., Maurersfrau aus Klump bei Freden. ^) Auf- genommen: 10. X. 1901. 1) Siehe Müller, 1. c, S. 100. 2) Siehe Müller, 1. c, S. 103. 3) Siehe Müller, 1. c, S. 111. 4) Siehe Müller. 1. c, S. 140. 300 XIII. Creite Vor 8 Wochen heftige Schmerzen in der Magengegend, saures Auf- stoßen und fast ständig V2 Stunde nach dem Essen Erbrechen. Ab- magerung. Tumor unterhalb des rechten Rippenbogens fühlbar. Gewicht 110 Pfund. Starke Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 14. X. 1901 (G.-R Braun). Am Pylorus ein harter, über walnußgroßer, beweglicher Tumor. Resektion des Pylorus nach Billroth II mit anschließender Qastroenterostomia anterior antecolica mit Naht und Enteroanastomose zwischen zu- nnd ab- führendem Schenkel mittels Murphy-Knopf. Am zweiten Tage nach der Operation Erbrechen, das trotz wiederholten Magenausspülungen anhält und am 19. X. 1901 zur nochmaligen Laparotomie fllhrt Erneute Qastro- enterostomia anterior antecolica und Braun sehe Anastomosen beide mit Naht nach der Operation: Exitus letalis. Sektion: In der Bauchhöhle etwa 20 ccm einer blutig gefärbten Flüssigkeit. Die Dünndarmschlingen sind mäßig gebläht, der Magen ist stark aufgetrieben, das Netz ans Quercolon retrahiert, verschiedene Adhä- sionen benachbarter Darmschlingen. Mit der Vorderwand des Magens eine Darmschlinge durch zahlreiche Nähte vereinigt Abwärts davon besteht eine Vereinigung dieser Darmschlinge mit einer anderen. Drittens ist eine Darmschlinge nahe dem resezierten Pylorusteil mit dem Magen anastx)mo- siert, welche ihrerseits weiter abwärts eine vierte Verbindung mit einer benachbarten Darmschlinge zeigt. An letzterer Stelle ist ein runder, harter Gegenstand, der Murphy-Enopf im Darm zu fühlen. Die Entfernung beider Enteroanastomosen voneinander beträgt 5 cm. Am Magen und Duodenum eine glatte Naht Verfettung des Leber- und Nierenparenchyms. Cyano- tische Infarkte der Leber, Hyperämie des Darms. Hypostasen in beiden unteren Lungenlappen, Kalkkonkremente im rechten Oberlappen. 26. G., Karl, 44 J., Kanzleigehilfe aus Göttingen. i) Aufgenommen: 8. IV. 1902. Vor 4 Jahren schwere Neurasthenie, seit V2 Jahre Magenbeschwerden mit Aufstoßen, Blähungen im Leibe und Erbrechen, die sich in letzter Zeit sehr verschlimmerten. Bedeutende Abmagerung. Hochgradige Schwäche. In der Pylorusgegend eine unbestimmte Resistenz fühlbar. Starke Dila- tation des Magens, sehr viel unverdaute Speisereste mit Blutbeimischang. Gewicht 95 Pfund. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carci- noma pylori. Operation: mit Schleichscher Lokalanästhesie 11. IV. 1902 (G.-R. Braun). Resektion des carcinomatösen Pylorus nach Billroth IL Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Nach der Operation schwerer Kollaps, von dem er sich nicht erholt Kein Aufstoßen oder Erbrechen. Am folgenden Tage Exitus letalis. Sektion: Keine Peritonitis. Pneumonie links. Debilitas cordis. Magen stark gefüllt mit 1 Liter grüner, trüßer Flüssigkeit An der Vorderfläche des Magens, genau dem Knopf entsprechend findet sich eine gelbliche Stelle. 27. B., Wilhelm, 41 J., Schlosser aus Sarstedt^ Aufgenommen: 1. VIL 1902. 1) Siehe Müller, 1. c, S. 114. 2) Siehe Müller, 1. c, S. 148. Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. 301 Seit ^/j Jahre Magenbeschwerden mit Aufstoßen. Kein Erbrechen. Starke Abmagerung in der letzten Zeit. In der Nabelgogend ein hühnerei* großer, höckriger, fester, leicht verschieblicher Tumor fühlbar. Keine er- bebliche Dilatation des Magens. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Dia- gnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 4. VII. 1902 (G.-R Braun). £in fiber faustgroßer Tumor der großen Kurvatur, der in seiner ganzen Aasdehnung mit dem Colon transversum fest verwachsen ist. Resektion des Pylorus nach Billroth II; mit dem Tumor zusammen wird ein 30cm langes Stück Colon transversum reseziert. Gastroent. anterior antecolica mit Marphy-Knopf. Zirkuläre Vereinigung des Colon, Glatter Verlauf. 1. VIII. 1902. Geheilt entlassen. 6. VII. 1908. Gutes Allgemeinbefinden, ißt alles, arbeitet als Schlosser. Knopf 8 Wochen nach der Operation abgegangen. 1. VIII. 1904. In das städtische Krankenhaus I, Hannover wegen Rezidivs aufgenommen, aber nicht mehr operiert, da die Kachexie zu vor- geschritten war. Etwa 3 Querfinger breit unterhalb des rechten Rippen- bogens in der Mammillarlinie eine breite, derbe Resistenz, die sich mit der Atmung verschiebt (Leber), 18. VIII. 1904. Exitus letalis. Sektion: Der Magen zeigt an der großen Kurvatur etwas links von der Mittellinie eine vollkommen verheilte und für gut 2 Finger durch- gangige Gastroenterostomia anterior. Magen im ganzen etwa V2 ^o groß als normal. Im Magen keine Tumorentwicklung. Lymphdrüsen am Leber- hilus vergrößert weich, ohne Metastasen. Leber im ganzen vergrößert, sehr schwer mit höckeriger Oberfläche. Fast die ganze Leber ist von gallig gefärbtem, derbem Tumorgewebe durchsetzt. Frische verrucöse Endo- karditis der Mitralis. Am Colon keine Veränderung, Naht stenosiert nicht, kaum noch zu erkennen. 28. L., Katharina, 42 J., Landwirtsfrau aus Meisenbach, i) Auf- genommen: am 11. VII. 1902. Seit ^/4 Jahren Magenbeschwerden mit Aufstoßen, Übelkeit und zeit- weisem Erbrechen. Starke Abmagerung. Links vom Nabel ein hühnerei- großer, harter, höckeriger, leicht verschieblicher Tumor fühlbar. Gewicht 86 Pfund. Starke Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 18. VII. 1902 (G,-R Braun). Resektion des Pylorus nach Billroth II. mit Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Nach anfangs günstigem Verlauf tritt 4 Tage nach der Operation eine Pneumonie des rechten Unterlappens ein. Von Seiten des Magens keine Komplikationen, kein Aufstoßen, kein Er- brechen. Leib weich, Appetit gut. Am 3. VIII. 1902 geht der Knopf ab, die Abendtemperatur beträgt 39,4^ C. Die Temperaturen bleiben an den folgenden Tagen hoch, es entwickelt sich in der rechten Brustseite eine Dämpfung. Am 8. VIII. 1902 entleert sich aus einer Stelle der Wunde Galle, die Naht am Duodenum hat nicht gehalten. Am 14. VIII. 1902 wird in Chloroformnarkose (G.-R. Braun) die X. Rippe rechts in der Skapularlinie reseziert und das Empyem eröffnet, es entleert sich über 1 Liter aashaft riechenden Eiters, Drainage, Verband. Nachdem 1) Siehe Müller, 1. c, 8. 117. 302 XIII. Obkite anfangs die Temperatur etwas gesanken war, stieg sie wieder an, die Eiterung dauert an, es treten unter Sinken der Temperatur Ödeme der Beine und des rechten Armes auf. Am 2. IX. 1902 unter Kollaps- erscheinungen Tod. Sektion: Resectio pylori Gastroenterostomia posterior retrocolica. Carcinom (Rezidiv) in der Magennarbe, eingewachsen in Leber, Pankreas und Ligamentum gastrocolicum. An der großen Kurvatur des Magens be- findet sich eine runde Öffnung mit glatten Rändern, durch welche der Finger ins Jejunum gelangt, es bestehen daselbst keinerlei entzündliche Erscheinungen. Diskontinuierliche Metastasen in den retroperitonealen und mediastinalen Lymphknoten. Lungenödem. Schluckpneumonie im rechten Unterlappen, abgesacktes operativ eröffnetes Empyem. Transsudate in beiden Pleurahöhlen und im Herzbeutel, Ascites, multiple Nierenabszesse, braune Atrophie des Herzens und der Leber. 29. R., Friederike, 46 J., Landwirtsfrau aus L&ttgenrode. ^) Auf- genommen: 4. XI. 1902. Seit V2 Jahre Magenbeschwerden mit häufig auftretendem Erbrechen nach dem Essen. Starke Abmagerung. In der Gallenblasengegend bis zum Nabel reichend, ein harter, höckeriger Tumor fühlbar, der sich leicht verschieben läßt. Gewicht 101 Pfand. Dilatation des Magens. Chemis- mus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 7. XL 1902 (G.-R Braun). Resektion des Pylorus. Hierbei muß ein Stück des Pankreas mit fortgenommen werden. Gastroenterostomia poste- rior retrocolica mit Murphy-Knopf. Jodoform gazetampon auf Duodenum und Pankreas. Die Heilung verläuft mit geringer Temperatursteigerang. Aus der Wunde entleert sich in großer Menge Pankreassaft. Am 25. XI. 1902 geht der Murphy-Knopf ab, es hat sich ein Stück des Pankreas nekrotisch abgestoßen. Am 14. XIL 1902 entleeren sich aus der Fistel immer noch 700 ccm Pankreassaft, bis zum 30. XII. 1902 ist die Menge desselben auf 200 ccm gesunken.. Die Patentin fühlt sich wohl. Die Wunde ist im übrigen fest vernarbt, der Appetit ist gut, sie wird ent- lassen. 24. II. 1903. Fistel geschlossen. Hinter der Bauchnarbe fühlt man einen ebenso großen Tumor wieder, hart, höckerig (Rezidiv). 16. V. 1903. Gestorben. Zuletzt heftige Magenbeschwerden. 30. M., Wilhelm, 65 J., Kleinhändler aus Linden bei Hannover. Auf- genommen: 6. XI. 1902. Seit 8—10 Wochen Schmerzen am Magen, stets Erbrechen nach der Mahlzeit. Starke Abmagerung in der letzten Zeit. Tumor nicht zu fühlen. Magen diktiert. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Lange Bazillen. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 8. XL 1902 (G.-R. Braun). Resektion des Pylorus, an dem ein ziemlich großes Cai- cinom zirkulär sitzt, nach Billroth II mit nachfolgender Gastroenterostomia post retrocolica mit Murphy-Knopf. Dauer der Operation 1 St 20 Min. Blutverlust sehr gering. Kollaps nach der Operation, aus dem sich der Kranke nicht mehr erholt und am folgenden Tage ad exitum kommt 1) Siehe Müller, 1. c, 8. 104. Beitrage zur Chirargie des Magencarcinoms. 303 Sektion: Keine Peritonitis. Nähte and Knopf sitzen gut. Schlaffes, braunes, diktiertes Herz, Lungenödem. 81. D., Fritz, 63 J., Grubenw&rter aus Lautenthal a. H. *) Aufgenom- men: 6. I. 1908. Seit Vs J^i*6 Schmerzen und Druck in der Magengegend, ab und zu £rbrechen. Bedeutend abgemagert in letzter Zeit. Links vom Nabel ein fester, höckeriger Tumor zu fClhlen, der mit der Atmung verschieblich ist. Starke Dilatation des Magens. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Dia- gnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 8. L 1903 (G.-R. Braun). Re- sektion eines 18 cm langen Magenstückes (Pylorus) nach Billroth II. Die Vorderfläche des Magens war mit dem Pankreas verwachsen, so daß ein etwa markstflCkgroßes Stack entfernt werden mußte. Einlegen eines Mikulicz sehen Beutels. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Morphy -Knopf. Erholt sich nicht von der Operation und kommt am 18. I. 1903 unter zunehmendei; Herzschwäche ad ex i tum. Sektion: Keine Peritonitis, senile Atrophie der Leber, Milz, Nieren, Cysten in der rechten Niere. Geringe hjpostatische Pneumonien beider Unterlappen, frische fibrinöse Pleuritis derselben. Emphysem besonders der Oberlappen, leichtes ödem, Bronchitis. Geringe Stenose des Aorten- ostinm, chronische, fibröse Endocarditis valvulae mitralis. Mageninhalt ira Kehlkopfeingang. Knopf liegt gut Nähte schließen vollkommen. 82. K, Doris, 52 J., Maurersfirau aus Dransfeld. Aufgenommen: 25. XL 1903. Seit IV2 Jahren Magenbeschwerden mit Übelkeit besonders nach fet- tigen Speisen. Seit 1 Jahre häufig Erbrechen etwa 1 Stunde nach dem Essen. Starke Abmagerung in der letzten Zeit. Gewicht 89 Pfd. In der Pylorusgegend ein halbhühnereigroßer, beweglicher, höckeriger Tumor f&hlbar. Starke Dilatation des Magens. Chemismus: Salzsäure vorhanden, keine Milchsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 1. XII. 1908 (G.-R Braun). Tumor am Pylorus, der mit dem Pankreas verwachsen ist, so daß ein Stück Pankreasgewebe mit fortgenommen werden muß. In- folge starker Blutung viele Unterbindungen hier nötig. Resectio pylori mit Gastroenterostomia posterior retrocolica mittels Murphy-Knopf. Schwerer Kollaps nach der Operation. Injektion von Kochsalz subkutan und in die Vene der Ellenbogenbeuge. Sie erholt sich nicht. 2. XII. Temperatur- erhöhung. Der Leib wird schmerzhaft aufgetrieben, und sie kommt am 4. XII. 1908 ad exitum. Sektion: Eitrige, diffuse Peritonitis, Nähte halten gut. 83. T., Heinrich, 56 J., Eisenbahnassistent aus Emden. Aufgenommen : 8. IL 1904. Seit 1 Jahre Magenbeschwerden mit Aufstoßen und Erbrechen in der letzten Zeit Starke Abmagerung. Gewicht 106 V2 ^^^* ^^^ Magen ist bei der Aufblähung sanduhrförmig, der Pylorusteil ist stark vergrößert und reicht weit nach abwärts, ein Tumor nicht zu ftlhlen. Chemismus: Viel freie Salzsäure, keine Milchsäure. Diagnose: Pylorusstenose. Gewicht: 106 Pfd. Operation: 26. IL 1904 (G.-R. Braun). Am Pylorus ein be- 1) Siehe Müller, 1. c, 8. 121. 304 XIII. Creite wegliches, nicht sehr großes Carcinom. Resektion des Pyloras nach Bill- roth II mit nachfolgender Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Verlauf mit Fieber bis 39,2^, starke Bronchitis, keine peritonitischen Erscheinungen. Nach Entfernung der Nähte, am 11. Tage nach der Operation, entleert sich neben dem auf den Duodenalstumpf ge- legten Jodoformgazetampon Galle, der Tampon wird durch ein Drain er- setzt, aus dem sich viel Galle entleert. 30. III. der GallenfluB hat aufgehört, die Wunde ist geheilt Ge- wicht 104 Pfd. Patient hat 5 Pfd. abgenommen, fühlt sich wohl. Ent- lassen. Knopf nicht abgegangen. 25. I. 1905. Die Gallenfistel ist wieder aufgebrochen und hat bis vor 4 Wochen bestanden. Gutes Allgemeinbefinden. Körpergewicht I89V2 ^^• Am 8. II. 1906 unter erneuten Magenerscheinungen gestorben. 34. N., Friedrich, 50 J., Privatmann aus Gottsbüsen. Aufgenommen: 9. IX. 1904. Seit V2 J^^^ Magenbeschwerden mit Aufstoßen und Erbrechen be- sonders in der letzten Zeit Starke Abmagerung. Am rechten Rippen- bogen undeutliche Resistenz fühlbar. Starke Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Gewicht 108 Pfd. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 14. IX. 1904 (G.-R. Braun). In der Py- lorusgegend eine kleine, harte Geschwulst Resektion des Pyloms nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-KnopC Es entsteht eine Gallenfistel durch nicht völligen Verschluß des Duodenam- endes, die aber allmählich zugeht und er kann geheilt am 10. XI. 1904 entlassen werden. Knopf am 15. Tage nach der Operation abgegangen. Gewicht 106 Pfd. 20. y. 1905. Sehr gutes Allgemeinbefinden. Am oberen Ende der Narbe kleine Fistelöffnung, aus der sich etwas hellgelbe Flüssigkeit entleert 20. IV, 1906 an Magenbeschwerden gestorben. 35. B., Luise, 40 J., Tischlersfrau aus Lemgo. Aufgenommen: 25. X. 1904. Seit 1 — IV2 Jahren leichte Magenbeschwerden, Druckgefühl, Vollsein am Magen; vor V4 J^^^ ^^^^ kleine Geschwulst im Leibe bemerkt Sie bekam nach dem Essen Schmerzen in der Gegend des Knotens und maßte in der letzten Zeit fast täglich abends nach dem Essen erbrechen. Be- deutende Abmagerung in der letzten Zeit. 3 Finger breit unterhalb des linken Rippenbogens in der Tiefe ein fingerdicker, harter, höckeriger Knoten f&hlbar. Starke Magendilatation, viel unverdaute Speisereste. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Lange Bazillen, Hefe Sarcine. Gewicht 83 V3 P^ Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 29. X. 1904 (G.-R. Braun). Zirkuläres, flaches Carcinom in der Pylorusgegend. Resektion des Pylo- rus nach Billroth IL Gastroenterostomia anterior antecolica mit Naht, Braun sehe Enteroanastomose mit Knopf. Glatter Verlauf. Knopf am 10. Tage nach der Operation abgegangen. 27. XL 1904. Geheilt entlassen. Gewicht 82V2 Pß*. Gestorben an Magenbeschwerden am 8. XII. 1905. BeitrSge zur Chirargie des Magencarcinoms. 305 36. J., Carl, 54 J., Spinner ans Eschwege. Aufgenommen : 2. XII. 1904. Seit V2 Jahre Schmerzen, Drackgefühl in der Magengegend. Erbrechen nach dem Essen in letzter Zeit täglich. Hochgradige Abmagerung. Ge- wicht 102 Pfd. Rechts und oberhalb vom Nabel ein faustgroßer, hOcke*- riger, auf Druck schmerzhafter, weit nach links verschieblicher Tumor ffthlbar. Dilatation des Magens. Chemismus: Keine freie Salzs&ure, viel nnTerdaute Speisereste. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 10. XII. 1904 (6.-R. Braun). Eesectio pylori nach Billroth II: Duodenum au&llend lang und verschieblich. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Naht Nach anfangs ganstigem Verlauf, beginnt nach 2 Tagen Er- brechen, das durch Magenausspalungen nicht zu beseitigen ist und 3 Tage nach der I. Operation eine nochmalige Eröffnung der Bauchhöhle nötig macht Es findet sich ein Circulus vitiosus, doch wird infolge des elenden Zustandes des Patienten von einer weiteren Operation abgesehen. Exitus letalis. Sektion: Linksseitige Aspirationspneumonie, die gesamten Dünndärme liegen Sa sehr langem Mesenterium völlig kollabiert im kleinen Becken, and haben durch den Zug eine Abknickung herbeigeftlhrt. Nähte halten gut 87. R., Auguste, 41 J., Landwirtsfrau aus Leinde. Aufgenommen: 12. L 1905. Seit V2 J&bi'e Magenbeschwerden, besonders nach der Nahrungsauf- nahme, GefOhl der Völle, Aufstoßen, Erbrechen. Starke Abmagerung in der letzten Zeit 2 Finger breit oberhalb des Nabels in der Linea alba eine nicht scharf abgrenzbare Besistenz zu fühlen. ' Gewicht 98 Pfd. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Ope- ration: 18. I. 1905 (G.-R. Braun). Resectio pylori nach Billroth II mit nachfolgender Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy- Knopl Glatter Verlauf. 9. n. 1905. Geheilt entlassen. Knopf am 14. Tage nach der Ope- ration abgegangen. Gewicht 102 Pfd. 29. XII. 1905. Seit einigen Wochen nach dem Essen Druckgefühl im Magen. In der Magengegend links vom Nabel ein Tumor fühlbar. Rechtes Ovarium zu einem faustgroßen Tumor angewachsen. 13. in. 1906. Relaparotomie (Dr. Plücker, Wolfenbüttel), Leber- metastase, Metastasen im Netz. Kechtes Ovarium faustgroßes Carcinom. Am Magenstumpf Verdickungen, zahlreiche Peritonealadhdsionen. Schluß der Bauchwunde. 7. IV. 1906. Gestorben. 38, K, Sophie, 46 J., Fleischbeschauersfrau aus Homberg. Aufge- nommen: 14. I. 1905. Seit 4 Jahren Magenbeschwerden, zeitweise Erbrechen. Seit V2 Jahre stark abgemagert. Im Epigastrium dicht oberhalb des Nabels fühlt man eine fist faustgroße, knollige, harte, mobile Geschwulst. Große Dilatation des Magens. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Ge- wicht 81 Pfd. Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 18. 1. 1905 (G.-R. Braun). Resectio pylori nach Billroth II. Gastroenterosto- Dutoche Zaiteehrift t Cfairnrgie. LXXXYII. Bd. 20 306 ^^^' Cbeite mia posterior retrocolica mit Marphy-Enopf. £rholt sich nach der Opera- tion nicht, sondern kommt 2 Tage p. op. zum Exitns letalis. Sektion: Difinse, eitrige Peritonitis. Nähte schließen fest. 89. B., Hermine, 55 J., Maarermeisterswitwe ans Wilhelmshaven. Aufgenommen: 1. V. 1905. Seit mehreren Jahren Magenbeschwerden, anfiangs mit leichtem Ik- terus, der aber bald verschwunden war. Zeitweise das Gefühl von. Voll- sein im Leibe. Vor 8 Wochen Lumbago, darnach wieder heftigere Schmerzen am Magen. In der letzten Zeit stark abgemagert. Links und nach oben vom Nabel ein mobiler, apfelgroßer, harter Tumor fühlbar. Dilatation des Magens. Gewicht 92 Pfd. Chemismus; Keine freie Salzsaure. Dia- gnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 6. V. 1905 (G.-R Braun). Faustgroßer, an der kleinen Kurvatur und am Pylorus gelegener Tumor. Resectio pylori nach Billroth II. Gaatroenterostomia posterior re- trocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Verlauf. 7. VI. 1905. Geheilt entlassen. Knopf ist 10 Minuten nach der Ankunft zu Hause abgegangen. Gewicht 90 V2 P^^^- 28. IL 1906. Pat. hat ein lokales Rezidiv. 81. III. 1906 an heftigen Magenbeschwerden gestorben. 40. R, Minna, 29 J., Arbeitersfrau aus Bevern. Aufgenommen: 8. V. 1905. Seit 1 Jahre heftiges, meidt nach dem Essen auftretendes Erbrechen. Starke Abmagerung. Am rechten Rippenbogen in Höhe der 8. Rippe eine deutliche, harte, walnußgroße Resistenz fühlbar. Starke Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 18. V. 1905 (G.-R Braun). Resectio pylori nach Bill- roth IL Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Pat erholt sich nicht und kommt am folgenden Morgen zum Exitus letalis. Sektion: Braune Atrophie des Herzens. Beginnende Peritonitis. Doppelseitige Nephritis. Kleine carcinomatöse Drüsen im Netz. Meta- stasen in der Leber. N&hte am Magen und Darm schließen fest. 41. P., Johanna, 65 J., Landwirtswi1;3¥e ans Crimmensen. Aufgenommen: 13. VIL 1905. Seit V2 J^re magenleidend, vor 6 Wochen zum ersten Male Er- brechen blutiger Massen, seitdem mehrfach erbrochen. Starke Abmagerung. Links vom Nabel hühnereigroßer, harter, höckeriger, beweglicher Tumor fühlbar. Magen dilatiert. Gewicht 98 Pfund. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv, Diagnose: Carcinoma ventriculi. Opera- ion 17. VIL 1905 (Dr. Jenckel). Resectio pylori nach Billrothll: Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Ver- lauf. Knopf nicht abgegangen. 10. VIIL 1905. Geheilt entlassen. Gewicht 103 Pfund. 1. X. 1906. Patientin fühlt sich wohl, kann alles essen ohne Be- schwerden. 42. M., Minna, 52 J., Schäfersfrau aus Gierswald. Aufgenommen: 15. VIII. 1905. Beiträge zur Chimrgie des Magencarcmoms. 307 Seit V2 Jftlii'e Magenbeschwerden, kein Erbrechen. Abmagerung. Links vom Nabel ein länglicher, harter, höckeriger Tumor zu ffthlen, der der kl. Kurvatur des dilatierten Magens angehört Gewicht 80 Pfund. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Diagnose: Carcinoma ventriculi. Operation: 17. VIII. 1905 (G.-R. Braun). Resec- tio pylori nach Billroth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Verlauf. Keine Temperaturerhöhung. 8. IX. 1905. Geheilt entlassen. Gewicht 82 Pfund. Knopf nicht abgegangen. 18. VII. 1906. Guter Allgemeinzustand, kein Tumor zu fühlen. Muß sich mit dem Essen noch etwas vorsehen. Narbe fest 1. IL 1907. Fflhlt sich sehr wohl, hat ab und zu Erbrechen, wenn sie zuviel auf einmal ißt, sonst keine Beschwerden. Gewicht 112 Pfund. 43. G., Wilhelm, 54 J., Knecht aus Dingelhausen. Aufgenommen: 12. IX. 1905. Seit 1 Jahre magenleidend, kurz nach dem Essen Schmerzen in der Magengegend und zeitweise Erbrechen. Starke Abmagerung. Kein Tumor ftthlbar. Chemismus: Keine freie Salzsäure, sehr viel unverdaute Speise- reste im dilatierten Magen. Gewicht 88 Pfund. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation (Dr. Jen ekel) 15. IX. 1905. Kleines, die Pylorus- gegend ringförmig einnehmendes Carcinom. Resectio pylori nach Bill- roth II. Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Verlauf. 7. X. 1905. Geheilt entlassen. Knopf nicht abgegangen. Gewicht 90 Pfund. 1. IX 1906. Seit V4 J&hre wieder Erbrechen, starke Abmagerung. Vorher völliges Wohlbefinden. 44. Seh., Anna, 37 J., Bahnarbeitersfrau aus Bischhausen. Auf- genommen: 14. III. 1905. Seit 3V2 Monaten Magenbeschwerden, heftige Schmerzen, die anfalls- weise kommen und nach dem Erbrechen aufhören. Starke Abmagerung. Faustgroßer, derber, mobiler Tumor am Pylorus. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchä&ure positiv. Lafige Bazillen, Hefe, Sarcine. Gewicht 70 Pfund. Diagnose: Carcinoma ventriculi (pylori). Operation: 18. III. 1905 (G.R. Braun). Resectio pylori nach Billroth II. Gastroen- terostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Glatter Verlauf. 9. IV. 1905. Geheilt entlassen. Gewicht 74 Pfund. 28. X. 1905. Gutes Allgemeinbefinden, kann alles essen. 28. XII. 1905. Knopf abgegangen. 10. I. 1906. Gestorben, hat seit 6 Wochen wieder heftige Magen- beschwerden gehabt 45. Seh., Wilhelm, 50 X, Schuster aus Eschwege. Aufgenommen: 22. IIL 1905. Seit 5 Wochen Schmerzen im Magen, täglich massenhaftes Erbrechen schwarzer Massen. Nur geringe Abmagerung. In der Pylorusgegend ein mobiler, hühnereigroßer Tumor zu fühlen. Gewicht 106 Pfund. Chemis- mus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation 25. III. 1905 (G.-R Braun). Resectio pylori nach 20* 308 ^n. Orbits Billroth IL Daodenam sehr kurz, kann nur sehr schwer übernäht w^en, einige Gef&ße werden mit Pankreasgewebe zusammen abgebnoden. Gastro- enterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Kein Erbrechen, er- holt sich aber nicht und kommt am 28. III. 1905 zum Exitus letalis. Sektion: Beginnende Peritonitis purulenta. Unten am Duodenal- stumpfe, wo die Gef&ße mit dem Pankreasgewebe abgebunden waren, ist eine ins Duodenum führende Fistel entstanden. Etwas Galle im Abdomen. Naht am Magen und am Knopf gut schließend. 46. T., Ludwig, 60 J., Musikdirektor aus Andreasberg a.H. Auf- genommen: 27. VI. 1905. Seit 2 Jahren Magenbeschwerden, Schmerzen, Brennen und Druck- gefahl. Seit 8 — 10 Tagen dauernd Erbrechen. Starke Abmagerung. In der Pylorusgegend ein deutlich fühlbarer, harter Tumor. Gewicht 96 Pfund. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsfture positiv, Diagnose: Car- cinoma pylori. Operation: 1. YIL 1905 (Dr. Jenckel). Resectio pylori nach Billroth II: Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Murphy-Knopf. Am dritten Tage p. op. linksseitige Pneumonie, sonst glatter Verlaul 27. YIL 1905. Geheilt entlassen. Knopf abgegangen. Gewicht 98 Pfund 14. XI. 1906. Kann alles essen, ffthlt sich sehr wohL 47. D., Wilhelm, 85 J., Fuhrmann aus Lemgo. Aufgenommen: 16. IX. 1905. Seit V2 Jähre magenleidend, seit 8 Wochen Erbrechen fast täglich kurz nach der Mahlzeit Starke Abmagerung. Etwas oberhalb des Nabels nach rechts von der Mittellinie ein kleiner Tumor fühlbar. Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 18. IX. 1905 (Dr. Jenckel). Gut beweglicher, den Pyloms einnehmender Tumor. Besectio pylori nach Billroth II mit nachfolgender Gastroenterostomia posterior retrocolica mit Naht. Nach anfangs gOnstigem Verlauf stellt sich am 12. Tage nach der Operation Kotbrechen ein, das trotz wiederholter Magenausspülung anhält und am 22. Tage p. op. zu er- neuter Laparotomie und zur Enteroanastomose mit Knopf (G.-R. Braun) zwischen zu- und abführendem Schenkel itlhrt. Abends am 10. X. 1905 Exitus letalis. Sektion: Circulus vitiosus, der dadurch entstanden ist, daß eine 10cm oberhalb der Ileocöcalklappe gelegene Ileumschlinge an die Rückwand des Magens genäht ist. Das Cöcum mit dem untersten Ileum ist ganz nach links oben verzogen und links neben der Wirbelsäule fixiert Sehr kurzes Dünndarmmesenterium. Keine Peritonitis, Pleuritis adhaesiva sin. Oedema pulmon. Bronchopnemonie rechts. 48. T., Friedrich, 51 J., Forstaufseher aus Herlichhausen. Auf- genommen: 30. X. 1905. Seit V2 J&bre magenkrank mit Schmerzen im Leibe, Appetitmangel und zeitweisem Erbrechen. In der letzten Zeit starke Abmagerung. Eui Tumor nicht zu fühlen. Gewicht 90 Pfund. Starke Magendilatation. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma pylori. Operation: 2. XI. 1905 (G.-R. Braun). Am Pylorus ein 4 cm breiter, den Pyloms Beiträge zur Chirnrgie des Magencardnoms. 309 yerengender Tamor. Resektion des Pyloras nach Billroth II. Oastro- enterostomia posterior retrocolica mit Marphy-Knopf. Nach anfangs gfin- stigem Verlauf verfällt er langsam and kommt am 7. XI. 1905 zum Exitus letalis. Sektion: Keine Peritonitis, Atonie des Dünndarms, Nähte halten gat Knopf liegt gnt 49. N., Gristoph, 57 J., Ackersmann aus Ilarchheim. Aufgenommen: 28. XL 1905. Seit ^/j Jahre Magenbeschwerden mit Völle und Druckgeftlhl im Leibe. Zeitweise Erbrechen. Starke Abmagerung. Kleiner, mobiler, wal- nosgroßer Tumor oberhalb vom Nabel fühlbar. Magendilatation. Gewicht 106 Pfd. Chemismus: Keine freie Salzsäure. Diagnose: Carcinoma ven- triculi. Operation: 5. XII. 1905 (Dr. Jenckel). Resektion des Pylorus nach Bill rot h II: Gastroenteiostomia posterior retrocolica mit Murphy- Knopf. Glatter Verlauf. 28. XII. Geheilt entlassen. 109 Pfd. Knopf nicht abgegangen, liegt im Röntgenbild links von der Wirbelsäule. 21. II. 1906. In den letzten Wochen oft kolikartige Schmerzen im Leibe. Auf Klysmen Erleichterung. Nicht völliger Darmverschluß. Knopf liegt in der Magengegend. 1. X. 1906. Hat in letzter Zeit wieder mehr kolikartige Schmerzen im Leibe gehabt, ist abgemagert. Kein Erbrechen oder sonstige Sym- ptome vom Magen. 6. XI. 1906. Wiederaufnahme. Darmverschluß, es stellt sich rechts vom Nabel eine Darmschlinge auf. 9. XI. 1906. Laparotomie (G.-R. Braun). Peritonealmetastasen, hier- durch Verschluß des Colon transversum. Enteroanastomose der beiden Colon transversum-Teile mit Naht. 50. R, Hermine, 49 J., Maurersfrau aus Dohnsen. Aufgenommen: 6. VIL 1906. Seit V2 J<^re Schmerzen nach dem Essen, seit 2 Monaten Erbrechen nach der Mahlzeit Abmagerung. Beweglicher, höckeriger, hfihnereigroßer Tumor, rechts von der Mittellinie in der Pylorusgegend itlhlbar. Magen dilatiert Chemismus: Keine freie Salzsäure, Milchsäure positiv. Dia- gnose: Carcinoma pylori. Operation: 11. VII. 1906 (G.-R Braun). Re- seetio pylori nach Billroth II mit nachfolgender Gastroenterostomia posterior retrocolica mittels Murphy-Knopf. Exstirpation einer kleinen geschwellten Drüse an der kleinen Kurvatur. Temperaturerhöhung bis 89,2^. Bronchopneumonie links, die gut überstanden wird. Aus dem oberen Wund- winkel entleert sich nach Herausziehen des auf den Duodenalstumpf ge- legten Tampons wenig Galle, es bildet sich eine kleine Fistel aus, die sich allmählich schließt. 6. Vni. 1906 geheilt entlassen. Knopf nicht abgegangen. XIV. Besprechungen. 1. A. von Bardeleben, Erfahrungen über Cholecystektomie und Cholecysten- terostomie nach 286 Gallenstein-Laparotomien. Zugleich ein Beitrag zur normalen und patholog. Anatomie der Gallenwege. Verlag von Gustav Fischer in Jena 1906. 131 Seiten. B. berichtet Aber seine operativen Erfahrungen bei der Gholelithiasisw Von 500 Gallensteinleidenden (seit 1898) kamen nur 286 zur Operation. Von diesen fallen 166 auf die Cholecystektomie und 25 auf die Chole- cystenteroanostomose. Beide Methoden hält B. für die besten bezüglich technischer Ausführung und Dauererfolg. Die Cholecystostomie wurde wegen der Ifistigen Fistelbildung zugunsten der Ektomie verlassen; die Chole- dochotomie vermeidet B. meist wegen der technischen Schwierigkeiten und der das Leben gefährdenden Operationsdauer. Die Blasendarmfistel, die keine Gefahr im Sinne einer Infektionsmöglichkeit der Gallenwege bietet, ist überall da indiziert, wo eine Cholämie möglichste Abkürzung der Ope- ration verlangt; sie ist selbst in lokaler Anästhesie leicht ausführbar. Von B.S 25 Cholecystenterostomien starben nur 3 Kranke und zwar Carcinoma* tose Individuen. Als Indikationen für die Operation der Cholelithiasis stellt B. die heute wohl an den meisten Kliniken geltenden auf: dauernde, den Allge- meinzustand beeinträchtigende Anfälle, chronischer Choledochusverschlafi, Empyem der Gallenblase. Dem klinischen Teil der Arbeit ist ein Kapitel über Anatomie und Physiologie der Gallenblase, sowie pathologische Ana- tomie und Entwicklungsgeschichte vorangesetzt Am Schluß folgt ein 78 Seiten langes Verzeichnis der seit 1897, seit Langenbuchs „Chirurgie der Leber und Gallenblase'^ erschienenen Arbeiten über die Pathologie der Gallenblase und Gallenwege, z. T. mit kurzem Beferat des Inhaltes. Banm-KieL 2. Enderlen und Gasser, Stereoskopbilder zur Lehre von den Hernien. Jena, Gustav Fischer 1907. In diesem Atlas haben die VerfF. den Versuch gemacht, durch stereo- skopische Abbildungen zahlreicher anatomischer Präparate die Lehre Ton Anzeigen literarischer Neuigkeiten. 311 den Hernien zu veranschaulichen. Der Versuch ist gl&nzend gelungen. Die Yerff. begnügen sich nicht damit, die normale Anatomie der Bruch pforten ^u demonstrieren, sie bringen auch Bilder, die sich auf die Ent- stehung der Hernien beziehen — man sieht den Descensus testiculorum, offi^ne und im Schluß begriffene Processus vaginales peritonei, auf die Be- deutung des Fettpfropfes für die Entstehung der Brüche wird in mehreren Bildern (Fettpfropf als Anfangsstadium einer Hernia ing. directa, einer H. femor., einer Hernia lumbalis) hingewiesen, und eine Vorstufe einer Hernia obturatoria wird vorgeführt. — Die Verff. sind in der glücklichen Lage, neben den höchst instruktiven Bildern der gewöhnlichen Hernienarten auch Bilder seltenerer Brüche demon- strieren zu können, z. B. H. ing. interstitialis, H. femoralis praevascularis, H. femoralis subfascialis und gewiß eines sehr seltenen schönen Specimen einer doppelseitigen tjrpischen Hern, femoralis mit doppelseitiger Hern, femoralis praemuscularis. Besonders reich ist die Sammlung an pracht- vollen Präparaten mehrfacher Hernien. Auch fehlen von der Hernia dia- phragmatica vera und spuria Paradigmata nicht In den letzten beiden Abschnitten werden die Recessus peritoneales und die inneren Hernien abgehandelt, und die Recessus wiederum in sehr belehrenden Bildern vorgeführt Die Verff. unterscheiden: Recessus duo- denalis, ileocoecalis, mesocolicus dexter, sinister, medius und sigmoideus und haben damit wohl eine sehr einfache Nomenklatur geschaffen. Alles in allem ist es ein großer Genuß, diesen Atlas zu studieren und zu durchmustern. Die stereoskopische Besichtigung verschafft dem Beschauer den Eindruck, als wenn er eine trefflich geordnete, höchst in- struktive Sammlung von Präparaten aus der Hernienlehre vor sich habe. Dazu der klare Text und die kurzen neben den Stereoskopbildern ange- brachten Erläuterungen. — Alles das verleiht diesem Atlas unschätzbaren Wert Er ist deshalb jedem Mediziner, welcher die Anatomie der Hernien lernen will, jedem Arzt und Chirurgen, welcher sich eine klare Vorstellung von den Unterleibsbrüchen verschaffen will, und jedem Dozenten, der seinen Schülern Anschauungsunterricht in der Lehre von den Hernien erteilen will, nur angelegentlichst zu empfehlen. 65bell-Kiel. Anzeigen literarischer Neuigkeiten, welche der Redaktion zugeschickt worden sind: Revue de Chirurgie, No. 2, F^vr. 1907. Sebileau et Schwartz: Technique de la d^couverte et de la r^section du sympathique cervicale (4 fig.). Hartmann: Les formes chinirgicales de la tuberculose il^-coecale (11 fig.). Lenormant: La colopexie, contributioD ä P^tude th^rapeutiqae de pro- lapsus du rectum (4 fig.). Soubejran: Sur nn mode special de suture de certaines perforatioDs du gros intestin (2 fig.]. Th^venot: L'appendicectomie sous-s^reuse (2 fig.). Lec^ne et Chevassu: L'ad^nome vrai dans le testicule ectopique (6 fig.). ^12 Anseigen literarischer Neuigkeiten. Ghevrier: Le ligament rond dans les bemies crorales. Imbert: Les ^rasements du membre införiear (conservation on ampntation?). Br^chot: Oontribution k P^tade de la pylorectomie dans les st^oses benignes da pylore (snite). Bulletins et M6moires de la Soci^t^ de Chirurgie de Paris, Ko.4u-5, F^vr. 1907. D^lag^ni^re: Un cas de chol^cystent^rostomie en Y. Gu^rison. Qaudier: A propos d'un cas d'actinomycose du maxillaire sup^rieur droit chez un enfant^ eimulant un ost^osarcome. Imbert: Quelle conduite tenir en cas d'an^vrisme artörioveineux bassitn^ de la carotide primitive. BeTue Fran9aise de M^decine et de Chirurgie No. 3, 1907. Babraz^s: Cytologie et pathog^nie des kystes spermatiques. The St Paul Medical Journal, No. 2, Febr. 1907. Biggs: Two cases of endothelial 8arcoma of the brain. ßuccessful remo- vals with Bubsequent deatbs. Murray: Some remarks of the submucous resection of the nasal septum for the correction of septal irregularities. American Journal of Surgery, No. 2, Febr. 1907. Swinburne: A note on the after-care of internal urethrotomy. Wile: Blood examination in surgical diagnosis. St07er: Boentgen diagnosis of renal calculi. Pool: Beport of a case of Perforation of the intestine by a Murphy button at a distance from the anastomosis; and a brief discussion on the use of the button. La Glinica chirurgica, Vol. XV, No. 1, 1907. C o r d e r o : Patogenesi , anatomia patologica, sintomatologia delie lesioni visce- rali para-appendicitiche; loro importansarispetto al decorso e alla cura. Pacinotti: Probabile correlasione tra contemporanea inrasione di tuber- colosi primitiva e Carcinoma dell' utero. Biondi: Contributo allo studio delle cisti del funioolo. Donati: Contributo sperimentale allo studio delF anatomia fisio-patologica e trattamento dell' idronefrosi. Baum-Sjel. Berlchtlgnng. In meiner Darstellung des Luxationsmechanismus bedarf es 8. 240, 86. Bd. der Deutschen Zeitschr. f. Chirurgie insofern einer Berichtigung, als es ia Zeile 21 von oben heißen muß: „und zwar erfolgt diese Drehung im Siuie eines Uhrzeigers bei der 1. im linken und umgekehrt im rechten Fuße.'* Seite 228, al. 2, 7. Zeile „müßte'' statt „mußtet „ 235 1. „ bei Supination „und^ Pronation, statt „der''. „ 287 3. „ „medialer unterer" Band, statt „medialer". „ 250 1. „ „pro", statt „quo". Dr. Beismann, San.-Bat. Deutsche Zeitschrift für Chirurgie. 87. Bd. Seitliche Aufnahme des Schädel) a) Kugel. b) Boden der Trümmerhöhle (Keilbeinhithle und Sella). d) Jochbogen (elwas durch schwar- ze Begrenzung schematislecl). 0) Orbita. g) Gehörgang, ') Gegend des Proc. Clin ■ ) Gegend des Clivus. n F. C. W. Vogel in Leipiig. XV. über die Znlässigkeit ansgedelmter Dflimdarmresektioneii. Von Dr. Storp, Dirig. Arzt der ohlmrg. Abteil, am IXiakonisBen-Erankeiüiaiis in Danzig. (Mit 1 AbbUduDg.) Je mehr wir heute bei der Ausbildung der chirurgischen Technik und im Vertrauen auf den Schutz der Aseptik an die operative Entfernung lebenswichtiger Organe, resp. mehr oder minder um- fangreicher Teile derselben herantreten, um so mehr bereichern wir dadurch gewissermaßen experimentell unsere Kenntnisse von deren physiologischen Funktionen im menschlichen Organismus, um so mehr tritt aber auch die Frage an uns heran, wie weit wir in imseren Eingriffen gehen dürfen, ohne den Gesamtorganismus, selbst bei zunächst günstigem Verlauf der Operation als solcher, durch Ausfallerscheinungen dauernd zu schädigen. Was speziell den Magendarmtractus in dieser Hinsicht anlangt, 80 wissen wir heute, daß zunächst der Magen kein für die Er- haltuDg des Lebens absolut notwendiges Organ ist. Wir können dies nicht nur schließen aus einer größeren Anzahl von täglichen Beobachtungen, bei welchen nach Ausführung einer Jejunostomie und dauernder Ernährung durch eine derartige Darmfistel der Kagen für die Aufnahme der Nahrung wenigstens vollständig aus- geschaltet wird, es beweisen dies auch zur Evidenz die Fälle von Schlatter»)undSchuchhardt2), bei welcher die Exstirpation des 1) Schütter, Beiträge zur klin. Chir., Bd. 19, Heft 3. Über Ernährung ^d Verdauung nach voUständiger Entfernung des Magens. 2) Schuchhardt, Verh. der Deutschen Gesellschaft f. Chirurgie 1896. Über Regeneration des Magens nach totaler Besektion. Deateehe Zeitschrift t Ohirargie. LXXXYn.Bd. 21 314 XV. Stobp ganzen Magens ohne dauernde Schädigung des Organismus ausge- führt worden ist. Es folgt daraus, daß für die Physiologie der Verdauung auch bei normalem Magen der Dann, speziell der Dünndarm augen- scheinlich der weitaus wichtigere Teil ist, welchem der Hauptanteil an der Verdauungsarbeit zufällt, welcher auch die Funktionen des Magens bei Ausfall desselben in toto zu übernehmen in der Lage ist Um so wichtiger ist naturgemäß bei allen ausgedehnteren Ein- griffen am Darm für den Operateur die Frage, wie viel Darm be- ziehungsweise wie viel von jedem Darmabschnitt entfernt werden ]i:ann, ohne das Leben und die Leistungsfähigkeit des Organismus durch Ausfallserscheinungen dauernd zu schädigen. Für den Dickdarm gestaltet sich die Beantwortung dieser Frage relativ einfach. Die funktionellen Leistungen des Dickdarms in bezug auf Resorption und vor allem Assimilation sind im Vergleich zum Dünndarm sehr geringe, wie ja ohne weiteres allein aus der Tatsache erhellt, daß man durch künstliche Ernährung von einer Cöcalfistel aus oder durch Klistiere per anum nur für kurze Zeit — etwa 14 Tage lang — einen Menschen bei Ejräften erhalten und vor Inanition bewahren kann. Damit steht im Einklang, daB Ausschaltungen fast des ganzen Dickdarms durch Enteroanastomose zwischen unterem Ileumabschnitt und Flexura sigmoidea^) ohne die geringsten nachteiligen Folgen in bezug auf Elmährung bereits in einer größeren Zahl von Fällen gemacht worden sind. Darnach kann man wohl ohne weiteres annehmen, daß ausgiebige Resek- tionen des Dickdarms selbst in seiner ganzen Ausdehnung keine besonderen Nachteile zur Folge haben werden. Erforderlich ist dabei nur, daß, wenn irgend möglich, der unterste Dickdarmab- schnitt, das Rektum mit dem Sphlocter ani erhalten bleibt damit der im Dünndarm dünnbreiige Stuhl sich eindicken kann und nicht kontinuierlich abläuft, sondern willkürlich in normaler Konsistenz | entleert wird. Allerdings ist dabei zu erwägen, daß ausgedehnte Resektionen am Dickdarm technisch relativ schwierig sind und demgemäß die operativen Resultate bisher nicht als besonders günstig bezeichnet werden können, so endeten z. B. nach einer Za- sammenstellung vonKuknla^ von 9 Fällen ausgedehnter Dickdarm- 1) Vgl. y. Eiselsberg, Über die Behandlung von Kotfisteln und Struk- turen mittels der totalen Darmausschaltung. Archiv f. kiin. Chirurgie, Bd. 56, Heft 2. 2) Kukula, Über ausgedehnte Darmresektionen« Archiv f. klin. Chir., Bd. 60, Heft 4. über die Znlässigkeit ausgedehnter Dünndarmresektionen. 315 Sesektionen 6 Fälle im unmittelbaren Anschloß an die Operation letal. Man wird daher, falls es sich nicht nm maligne Tumoren handelt, und die Natur des ursächlichen Leidens es irgend gestattet, an Stelle ausgedehnter Resektionen am Dickdarm in der Regel der Darmausschaltung durch Enteroanastomose den Vorzug geben. Ganz anders als bei Magen und Dickdarm liegen die ent- sprechenden Verhältnisse beim Dünndarm. Derselbe spielt bei der Verdauungsarbeit, sowohl in Bezug auf Assimilation wie Resorption, die Hauptrolle, und ist somit auch die Frage, wieviel Dünndarm im gegebenen Falle entfernt werden darf, um so wichtiger, als gerade aasgedehnte Resektionen des Dünndarms nicht nur technisch relativ leichter ausfuhrbar sind, als entsprechende Operationen an Magen und Dickdarm, sondern auch, wie die Erfahrung lehrt, besonders am Dünndarm die Notwendigkeit für derartige Eingriffe ganz be- sonders häufig vorliegt, sei es infolge von Darmgangrän bei In- carceration, Volvulus oder Thrombose einer Mesenterialarterie, sei es infolge von Intussuszeption , von ausgedehnten Darmverwach- sungen mit Fistelbildung, multiplen Ulcerationen mit konsekutiven Darmstenosen, Tumoren usw. Bei Gangrän erübrigt sich allerdings eine Erwägung darüber, ob die Ausgiebigkeit der notwendigen Darmresektion zu späteren funktionellen Bedenken Veranlassung geben könnte, da ja der gangränöse Darm in toto ohne Rücksicht auf die späteren Folgen entfernt werden muß. In anderen Fällen dagegen, wo eine derartige Indicatio vitalis nicht vorliegt, z. B. bei Mesenterialtumoren wird man es sich reiflich überlegen müssen, ob man abgesehen von der augenblicklichen durch die Schwere des operativen Eingriffs bedingten Lebensgefahr derartige ausgedehnte Dünndarmresektionen im Hinblick auf die späteren Ernährungs- verhältnisse in Angriff nehmen oder besser a priori von der Opera- tion abstehen solL Diese Frage, wieviel Dünndarm ohne dauernde Schädigung des Organismus entfernt werden darf, ist fast von allen Autoren, welche über ausgedehnte Dünndarmresektionen berichten, aufgeworfen worden. Eine Beantwortung derselben ist naturgemäß nur möglich, einmal durch Tierexperimente und ferner auf Grund von klinischen Erfahrungen und Beobachtungen nach derartigen Operationeil, von denen zurzeit bereits eine größere Anzahl vor- liegen. Der erste, welcher die Beantwortung dieser Frage auf dem Wege des Tierexperimentes versuchte, war Senn^), welcher 1892 auf Grund von 1) Senn, Experimentelle Beiträge zur Darmchimrgie. (Deutsch von W. SachB-Basel). 21* 316 XV. Stobp 7 Versuchen an Hunden und Katzen^ denen er verschieden lange Darm- stftcke resezierte, zu dem Resultat gelangt, daß eine Resektion von mehr als einem Drittel des gesamten Dünndarms eine lebensgefährliche Operation ist, welche zu Marasmus und Inanition und auf diese Weise früher oder später zum Exitus führt. Trzebicky*), welcher diese Versuche an 28 Hunden wiederholte, kommt zu günstigeren Resultaten. Wohl findet zunäi^hst bei den Versuchs- tieren nach der Resektion eine Abnahme des Körpergewichts statt, und zwar ist dieser Gewichtsverlust um so höher, je größer die absolute und relative L&nge des resezierten Darmstückes ist Wird nicht mehr als die Hälfte des gesamten Dünndarms entfernt, so hört die Abnahme des Körpergewichts allmählich auf und gelangt dann wieder auf die ursprüng- liche Höhe und darüber hinaus. £rst bei Resektionen von mehr als der Hälfte des Dünndarms kommt es zu dauernden Verdauungsstörungen, welche in der Regel unter Erscheinungen hochgradiger Inanition im Laufe der Zeit zum Tode führen, trotzdem kann auch hier in einzelnen Fällen bei sorgsamer Pflege und zweckmäßiger Ernährung das Leben erhalten werden. Trzebicky kommt auf Grund seiner Tierversuche zu dem Er- gebnis, daß in der Regel nicht mehr als die Hälfte des Dünndarms ohne bleibende Nachteile entfernt werden kann, und daß ferner unter sonst gleichen Verhältnissen Darmresektionen im Bereich des Jejunum einen relativ schwereren Eingriff darstellen, als solche im unteren Abschnitt des Ileum, da die Darmschleimhaut im oberen Dünndarm qualitativ und funk- tionell hochwertiger ist, als im unteren Abschnitt nach der Heocöcal- klappe zu. Monari^ exstirpierte bei 5 Hunden sieben Achtel des Dünndarms. Von diesen blieben 3 Tiere am Leben, wenn auch unter dauernden Diarrhöen und Abmagerung. Bei der späteren Autopsie zeigt sich, daß außer dem Duodenum nur noch 20 cm Jejunum vom Dünndarm übrig ge- blieben sind. In diesem restierenden Darmteil hat sich eine kompensato- rische Hypertrophie der Darmwandung, sowie der Schleimhaut, vor allem der Drüsenelemente ausgebildet, wodurch der Verlust des übrigen Dünn- darms teilweise wenigstens anscheinend ausgeglichen worden ist Bei Ent- fernung von acht Neuntel des Dünndarms erweist sich der zurückgelassene Darm zu gering zur Ernährung. Die Tiere gehen in kurzer Zeit an Inanition zugrunde. Monari rät trotz diesen relativ günstigen Resul- taten beim Hunde in entsprechenden Fällen beim Menschen nicht mehr als die Hälfte «des Dünndarms zu resezieren. Diliberti-Herbin^) hat bei 2 Hunden genau, die Hälfte des Dünn- darms reseziert und zwar das eine Mal das Jejunum, das andere Mal das Ileum und dann bis zum 93. Tage nach der Operation bei bestimmter gleichbleibender Diät Stoffwechseluntersuchungen angestellt Obgleich anfangs die fäkale N.- und Fettauscheidung bis zu ^/3 nach der Operation zunahm, so erholten sich die Tiere doch bald wieder, und nahm das Ge- 1) Trzebicky, Langenbecks Archiv, Bd. 48, 18d4. 2) Monari, Beitrage zur klin. Chirurgie, Bd. 16, 1896. 3) Dillberti-Herbin, Gazz. med. italiana 1903. Be£ im ZentialbL f. Ohir. 1904, Nr. 4. über die Znlässigkeit aiugedehnter Düzmdannresektionen. 3^7 wicht dann daaernd zu, so daß danach der Aator ebenfalls zu dem Schluß kommt, daß beim Hunde wenigstens die Hälfte des gesamten Dünndarms sowohl im Bereich des Jejunum, wie des Ileum ohne dauernden Nachteil entfernt werden kann. Geht somit aus allen diesen Versuchen hervor, daß man beim Tier und speziell beim Hunde ziemlich ausgedehnte Abschnitte vom Dftnndarm bis zur Hälfte mindestens und auch noch erheblich darüber 'hinaus ohne Schaden ausschalten kann, so lassen sich andererseits doch derartige durch Tierexperimente gewonnenen Er- fahrungen nicht so ohne weiteres auf menschliche Verhältnisse fibertragen. In diesem Falle um so weniger, als es sich, worauf schon Payr hinweist, dabei immer um Fleischfresser gehandelt hat, bei welchen die Magendarmverhältnisse sowohl in anatomischer wie chemischer Beziehung anders liegen, als beim Menschen. Wesent- lich mehr Bedeutung wfirde man derartigen Experimenten beimessen dörfen, wenn man hierzu Tiere, wie z. B. Schweine, verwendet hätte, welche von gemischter Nahrung leben, und deren Darmver- haltnisse den menschlichen relativ ähnlich sind. Da dies nicht der Fall ist, so wird man das Ergebnis der vorerwähnten Experimente doch nur mit einer gewissen Vorsicht als Grundlage für unser operatives Vorgehen beim Menschen ansehen dürfen und hierfür in erster Linie die klinischen Erfahrungen, welche in dieser Hinsicht vorliegen, berücksichtigen müssen. Bereits im Jahre 1899 hat Dreesmann^ über 26 in der Lite- ratur gesammelte Fälle von ausgedehnter Dünndarmresektion be- richtet Ein Jahr später stellte Eukula^ 31 Fälle zusammen, 6 mal waren hierbei über 200 cm und 3 mal sogar über 300 cm Dünndarm entfernt worden. Payr 3) konnte 1902 bereits 12 Falle aufzählen, bei welchen über 200 cm Dünndarm entfernt worden war, und in neuester Zeit hat Schlatter^) schon 20 derartige Fälle zusammenstellen können. Obgleich in diesen Zusanmienstellungen naturgemäß zum Teil wenigstens immer die gleichen Fälle figu- rieren, und es, um Wiederholungen zu vermeiden, genügen würde, darauf hinzuweisen, so habe ich der Übersichtlichkeit halber diese bis jetzt bekannten Fälle in der nachstehenden Tabelle nochmals aufgeführt, es handelt sich mit einem von mir operierten Fall um 1} Dreesmann, Über größere DarmreBektionen. Berl. kiin. Wochenschr. 1899. 2) Eukula, 1. c 3) Payr, Über ausgedehnte Darmresektioben. Arch. f. klin. Chir., Bd. 67. 4) Schlatter, Ober die Darmfunktion nach ausgedehnten Dünndarm- resektionen. Beitrage zur klin. Chirurgie, Bd. 49. 318 XV. &roHP o 'S I P r o 'In 1 1 s § o s ^ s o g 03 c3 3 o Ä über die ZalSseigkeit aasgedehnter Dflnndarmresektionen. 319 s ^ o S ^ S A ^ 1^1 S.8 ■•S I s 8-s •äi SS 2| -^1 ||» d ä i flg a I I OD Ü *-s s olz; »4 3 8-s I ^ £ e8 üS 0 M • I 8.-0 ill 4 4 j &i lit ° 3 CO CO W5l|o •s I tf s 5ä * 8S ^ «'S 'S 4il-* CS 73 9 00 •-I 04 CO lij I iiiiiii iirii •-|i?|ss- i! S 4 ll I |1l '||l Sil i 'ill ■si-ii gl iß «1» 1ä|a III Sil n i* s' 1.S > JK 11 • .1 Cber die Znläuigkeit aaegedehnt«! Dünndarmreflektiotiet). 321 li L tliiül 111 i|R _sl j ^flilli ajJ|Ili^ l^:ig ji^all s^ j-lalgllg IM il*t!L II Itillii m 1 1 I p ;ii |i 4a äihzi £g ^ jljjlli i!=a|| ig ll i||S| li li lii '1^ ^ " Ml :3ir .i# ll r ll m SJ 322 XV. Storp 22 Beobachtungen mit Erfolg ansgeführter Resektionen von mehr als 200 cm Dünndarm. Dabei möchte ich an dieser Stelle beilänfig bemerken, daß ich den von Obalinski mitgeteilten Fall im Gegen- satz ZQ den obenerwähnten Autoren nicht mit in diese Zusammen- stellung aufgenommen habe, weil der Patient nach einer Dünn- darmresektion von 365 cm bereits 22 Stunden nach der Operation wohl im Kollaps zugrunde ging. Für die Frage der späteren funktionellen Leistung des erheblich verkürzten Dünndarms kommt dieser Fall somit nicht in Betracht. (Tabelle S. 318—321). Aus diesen bisherigen Mitteilungen, wenn dieselben auch in mancher Hinsicht nicht einheitlich sind und namentlich bezüglich der funktionellen Endresultate untereinander divergieren, geht vor allen Dingen zweierlei unzweifelhaft hervor: erstens daß sehr ausge- dehnte EürzuQgen des Dünndarms mit günstigem operativem Erfolge ausgeführt werden können und ferner, daß in einer größeren Zahl von Beobachtungen irgendwelche wesentlichen Nachteile für die spätere Ernährung und Leistungsfähigkeit des Organismus daraus nicht resultieren. Als weiteren Beweis hierfür halte ich daher die Publi- kation des nachfolgenden Falles um so mehr für geboten, als es sich von dem Nigrisoli sehen Falle (Nr. 22) abgesehen, um die aus- giebigste Darmresektion handelt, welche mit Erfolg ausgeführt worden ist Der 21jährige Schmiedegeselle Paul D. wurde am 11. VIII. 1906 auf meine chirurgische Abteilung in Danzig aufgenommen. Derselbe stammte aus gesunder Familie und war bisher immer gesund gewesen. Seit März 1906 traten zeitweise Schmerzen im Leib auf, welche anfangs relativ un- bedeutend im Laufe der Zeit mehr und mehr an Intensität zugenommen haben. Die Schmerzen wurden gleichzeitig in der Nabelgegend und hinten im Rücken empfunden und traten meistens im Anschluß an grO^re körperliche Anstrengungen auf, um dann bei völliger Ruhe nach 5 bis 15 Minuten allmählich wieder zu verschwinden. Der früher sehr gute Appetit hatte in letzter Zeit sehr nachgelassen, und war Pat. erheblich abgemagert, bei der Aufnahme wog er 111 Pfund (früher 142 Pfund). Stuhl war in den letzten Monaten angehalten und erfolgte alle 2 — 3 Tage durch Abftkhr- mittel. £rbrechen war niemals aufgetreten. Status praesens: Die Untersuchung ergibt einen 174 cm großen, schlanken, ziemlich abgemagerten jungen Mann mit blasser Gesichtsfarbe« An den Brustorganen ist nichts Krankhaftes nachzuweisen, Hämoglobin- gehalt 60 Proz., Urin frei von Eiweiß und Zucker. Keine Ödeme. Das Ab- domen ist in den oberen Partien eingezogen, dagegen unterhalb des Nabels etwas vorgewölbt. Bei der Palpation konstatiert man in der rechten ünter- bauchgegend einen straußeneigroßen ovalen Tumor von ziemlich harter gleichmäßiger Konsistenz und teils glatter, teils großhöckeriger Oberfläche; Derselbe reicht nach oben bis fingerbreit unterhalb des Nabels, nach unten über die Zuläsaigkeit ausgedehnter Dünndarmresektionen. 323 hinter der Symphyse ins kleine Becken herab, nach rechts erstreckt sich derselbe bis nahe an die Beckenschanfel, beziehungsweise Spina ant. sup. und ist hier nur undeutlich von der Umgebung zu differenzieren, nach links reicht derselbe bis auf 3 cm an die Mittellinie heran und ist hier ziemlich gut zn umgreifen. Vom Mastdarm aus ftthlt man die untere Kuppe des Tumors hinten in der Ereuzbeinhöhlung. Bimanuell läßt sich die untere Kuppe der Geschwulst relativ leicht und ohne Beschwerden nach unten bis auf 5, cm etwa an die Afteröffnung herabdrtlcken und nach oben bis zur Höhe des Promontoriums heraufschieben, dagegen ist die seitliche Verschiebung gering und nur nach rechts bis zur Mittellinie und etwas dar&ber möglich, dabei klagt Pat. über ziehende Schmerzen im Kreuz. Die Geschwulst ist anscheinend von Darmschlingen überlagert, der Per- kussionsschali darüber gedämpft tympanitisch. Nach dem vorstehenden Befund wurde die Diagnose auf eine Mesenterialgeschwulst gestellt und dem Pat eine Laparotomie behufs ev. Exstirpation vorgeschlagen. Operation am 21. VIII. Narkose mit Schleichschem Narkosegemisch nach vorangeschickter Scopolamin-Morphium-Ii^ektion. Nach Eröffnung der Bauchhöhle durch einen vom Nabel bis zur Symphyse reichenden Schnitt konstatierte man einen in der Radix mesenterii gelegenen Tumor, welcher die Blätter des Mesenteriums auseinandergedrängt hatte, so daß ein großer Teil der Dünndarmschlingen demselben wie eine Halskrause zusammenge- fiiltet unmittelbar aufsaß (vgl. schematische Zeichnung). Es war ohne weiteres klar, daß eine Exstirpation des Tumors bei dieser Lage und der innigen Verbindung mit einer großen Zahl von Mesenterialgefäßcn nicht möglich war, ohne gleichzeitige Resektionen eines größeren Dünndarm- abschnittes, doch hoffte ich nach ungefährer Schätzung mit einer Resektion von etwa 2 m Dünndarm auszukommen. Bei den festen Verwachsungen der Geschwulst mit den Mesenterialgefäßen mußte schließlich aber erheb- lich mehr Darm entfernt werden, als von vornherein beabsichtigt war, da bei den zahlreichen Gefiäßunterbindungen dessen Lebensfähigkeit allzusehr in Frage gestellt war. Es gelang dann, den Tumor aus seiner ziemlich lockeren Verbindung mit der hinteren Bauchwand relativ leicht herauszu- schälen und mit dem darauf sitzenden Darm im Zusammenhang zu exstir- pieren. Dabei blieb vom Ileum nur ein ca. 12 cm langes Stück an der Ileocöcalklappe übrig, welches mit der proximalen Dünndarmpartie, augen- scheinlich bereits dem Jejunum angehörig, durch zirkuläre Darmnaht axial vereinigt wurde. Der nach der Entfernung des Tumors bei der Größe desselben auffallend kleine Schlitz im Mesenterium wurde durch doppelte Naht, je eine auf der rechten und linken Seite, vereinigt und dann die Bauchdeckenwunde durch dreietagige Naht ebenfalls geschlossen. Der exstirpierte Tumor samt den anhaftenden Darmschlingen wiegt 1680 g. Nach Entleerung der letzteren von ihrem Inhalt beträgt das Gesamtgewicht 1100 g. Die Länge des resezierten Darms, in der Mitte zwischen Mesenterialansatz und freiem Rande gemessen, ist 510 cm. Der Darm selbst ist von normaler Beschaffenheit Der Tumor mißt im Längsdnrchmesser 22 cm, im Querdurchmesser 11,5 cm. Derselbe zeigt eine glatte Oberfläche und nur auf der einen früher linken Längsseite eine mehr höckerige Beschaffenheit, einzelne Knollen bis zu Walnußgröße sitzen gestielt demselben auf und lassen sich leicht von demselben ablösen. 324 XV. Stobp Anf dem Durchschnitt zeigt dereelhe eine gleichmäfiige, ziemlich weiche Konsistenz und graurdtliche Farbe. Die mikroskopische Uatersachnng er- gibt ein zellreicbes Gewebe, welches größtenteils ans spindelförmigen Ele- menten besteht, die Kerne zeigen verschiedene Größe und Form, Letztere wechselt von normaler Blftschengestalt bis zur StAbchenfbrm, doch sind die ersteren Formen bei weitem vorherrschend. Die Zellen haben nur wenig Proloplasma, das an beiden Kernpolen meistens zn schmalen Fortsätzen ausgezogen ist. Diese spindelförmigen Elemente bilden Fascikel, welche nach allen Richtungen miteinander verflochten sind. Faserige Intercelln- larsnbstanz ist nnr an einigen Stellen nachzuweisen, dagegen finden sich Oberall zahlreiche weite Kapillargefaße. Es handelt sich somit um ein kleinzelliges Spindelzellensarkom. Am Schluß der über 2 Stunden währenden Operation war Fat ziem- lich koUabiert, erholte sich dann aber nach Kampferinjektiooen und reidi- lichen subkutanen Kochsalziafiisionen im Laufe vod 24 Stunden. In der Nacht und am folgenden Tage trat wiederholtes Erbrechen anf. Fat e^ über die ZulSssigkeit ausgedehnter Dünndarmresektionen. 325 kielt nichts per os, dagegen 8 mal täglich ein Nährklistier mit Digitalis- zosatz (Fol. Digital. 0,1) i Epigastrium. Curv. msg. reicht über den Umbilicus. Retentioa 40 HCl 55 Ta. Gastroenterostomia post. 8. X. 1904: Bei Curv. maj. weiche, rote, inflamm. Glandulae. Ausgebreitete Adhä- renzen, besonders zur Hepar. Es ist ein bedeutender Tumor zu ftüilen. Resektion unmöglich. — 1 Monat später: 115 Pf. — 6 Monate später: 189 Pf. Kann nun ihre Arbeit als Dienstmädchen versehen. Genießt jeder- lei Kost ohne Magensymptom. — 1 Jahr später: 137 Pf. do. — iVj Jahr später: Hat sich im letzten halben Jahr vollkommen gesund gefühlt 142 Pf. Genießt jederlei Kost. Stadien über Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 345 42. (XIII) Anna 6., 47 Jahre. Wird eingehender unter Resektion besprochen (bis weiter scheinbare Heilung). 48. (XIY) Christine E., 32 Jahre. Seit 20 Jahren Schmerzen und Erbrechen, hat wiederholt in dem Erbrochenen Blntstreifen gesehen. An- ^le waren periodenweise, zunehmend. Sie pflegte am Morgen auf nüch- fernen Magen eine Tasse voll klare, schleimige, nicht saure Flüssigkeit zu erbrechen. Abmagerung, Schmerzen. Status: Hämatemese. Curv. maj. erreicht den Umbilicus. Starke Retention 50 (45) HCl 77 (55) Ta. Will sich nicht operieren lassen. — Wurde 8 Monate später wiederum eingeliefert. Retention. + HCl 70 Ta. Gastroenterostomia post 5. IL 1905.: Großer Pylorustumor mit starker Stenose. Keine geschwollenen Glandulae. — 5 Monate später: 130 Pf. Befindet sich vollkommen wohl, ohne Magensymptom. — 10 Monate später: Andauerndes Wohlbefinden mit Ausnahme von etwas Übelkeit nach dem Essen. IL Bedingte Indikation für Operation. Fälle, welche sich trotz geeigneter interner Behandlung verschlimmern. 1. Benigne Fälle. 44. (I) Adolfine J., 35 Jahre. Seit mehreren Jahren Druck, Auf- stoßen und Diarrhöe. Niemals Hämatemese. Nur Erbrechen nach dem Essen und Schmerzen. Schwergefühle. Seit 1^2 ^^^^ wechselnde medi- zinische Behandlung ohne Besserung. Erbrechen, niemals kopiös, niemals alte Speisereste bemerkt. Keine Hämatemese. Fohlt sich sehr müde und „nervös". Vermehrens Gürtel ohne Wirkung. Status: 89 Pf. Curv. min. in Höhe mit dem Umbilicus, maj. 2 Finger breit über der Symphyse. Keine Retention bei flüssiger Kost. 39 (46) HCl 61 (83) Ta. Gastroenterostomia post. (40 cm Schlinge) 25. III. 1902: Ptosis und etwas Dilatation. Der kleine Finger kann nicht den Pylorus passieren. Das Lumen von gut Erbsen große; die Klappe etwas verdickt und fest. 1 Monat später: 79 Pf. Einzelnes Erbrechen. — 2^2 Monate später: Ab und zu Erbrechen, Schmerzen im Epigastrium. Emp- findet nach modif. Vollkost Übelkeit. — 3 Monate später: Enteroana- stomose. Jejunum ist bei der Anastomosestelle in einer Ausdehnung von 10 cm an den Magen festgewachsen. Wegen eines Knicks des Darmes ist die proximale Schlinge im Vergleich mit der distalen bedeutend dilatiert. — 3 Monate danach: Beständig zunehmende Kräfte. Ißt eigentlich alles ohne' Magensymptom. — IV2 Jahr später: Im letzten Jahr periodenweises Erbrechen und Übelkeit. Wiederholt medizinisch ohne Besserung be- handelt. Hat sie wenig gegessen, hat sie das Gefühl, als ob kein Platz mehr vorhanden wäre. Keine Retention. -f- HCl 26 Ta. Macht einen sehr neuropathischen Eindruck. 3 Jahre später: 88 Pf. Ziemlich gutes Befinden. Hat Appetit und verträgt alles ohne Erbrechen, jedoch immer geringe Schmerzen nach dem Essen. Sehr „nervös". 45. (II) Sine C, 24 Jahre. Seit 4—5 Jahren Dyspepsie. Vor einem Jahr wiederholt bedeutende Hämatemesen« Wiederholt medizinisch ohne Doatsche Zeitschrift f. Chirargie. LXXXYU. Bd. 23 846 XVI. Nyeop Besserung fftr Schmerzen und Erbrechen behandelt Status: Magen etwas gesunken. Keine Betention. 6 Stunden nach Fleisch und Zwetschen zahl- reiche Zwetschenreste. 45 HCl 70 Ta. Gastroenterostomia post. 15. III. 1903: Pylorns verdickt, Öffnung federkieldick, läßt sich nicht bei Anwendung gewöhnlicher Kraft dilatieren. Bei Curv. min. ein Ulcus mit verdickten Wällen. 5 Monate später: Verträgt gut modifiz. Vollkost. — 20 Monate später: 122 Pf.(+) Befindet sich ziemlich gut. Selten Erbrechen, 2ä3 Stunden nach dem Essen. — 2 Jahre später: 120 Pf. Arbeitsunfähig. Einzelne Male, mehrere Stunden nach dem Essen, Erbrechen. Magen- schmerzen. 46. (III) Anna C, 22 Jahre. Seit 3 Jahren häufig Erbrechen zu ver- schiedenen Zeiten, hat niemals alte Speisereste gesehen. Soll mehr als 30 Pf. verloren haben. Keine Hämatemesen oder Schmerzen. Wurde längere Zeit medizinisch ohne Besserung behandelt Macht einen sehr ^nervösen'' Eindruck. Status: Curv. maj. 2 Finger breit über den Umbilicus, min. geht nach oben unter die Kurvatur. 5 Stunden nach Fleisch und Zwetschen, etwas Zwetschen im Spülwasser, -f- HCl 20 Ta. -r- M Gastroenterostomia post. 28. XI. 1908: Der Magen sehr klein und darmähnlich, nicht ptotisch. Die Pylorns- klappe stark kontrahiert mit nur federkieldickem Lumen, und man muß eine gewisse Kraft anwenden, um die Klappe so erweitern zu können, daß ein Zeigefinger passieren kann. Keine Cicatricen. — 5 Wochen später: Erbrechen und Übelkeit. — 2 Monate später: Ein sehr typischer hyste- rischer Anfall. So gut wie keine Kardialgie. — 12 Monate später: 88 Pf. (-f-) Beständig keine Kräfte und keinen Appetit. Genießt nur flüssige Nahrung, da feste Schmerzen verursacht* Wenn sie sich gleich nach dem Essen bewegt, Erbrechen. In dem Erbrochenen soll Galle sein. Macht einen außerordentlich neuropathischen Eindruck. — Nephropexie wegen Ren mobilis d. Das Befinden hiernach wie früher. 47. (IV) Christine M., 34 Jahre. Als jung, für Colitis und ülc. ventric behandelt. Hat in etlichen Jahren Übelkeit und Erbrechen nach dem Essen gehabt. In dem Erbrochenen soll Blut gesehen sein. Müde, schwin- delig und hat Kopfschmerz. Sehr von Erbrechen geplagt Diätetische Behandlung hat niemals geholfen. Status: Macht einen sehr „nervösen" Eindruck. Curv. maj. 3 Finger breit unter dem Umbilicus, min. zwei über. Keine Retention. -r- (h-) HCl 10 (55) Ta. Gastroenterostomia post. 13. V. 1904: Der Magen ptotisch, nicht dilatiert. Die Pylorusklappe stramm, gibt nicht nach, das Lumen ist fär einen Zeigefinger nicht passabel. Im Saccus oment Spuren verlaufenen Ulcus. — 4 Wochen später: Einzelne Male Erbrechen. — 4 Monate später: Schmerzen waren gleich nach der Opera- tion geringer, nun haben sie wieder bedeutend zugenommen. Starke Emp- findlichkeit in Kardia. Gesundes, natürliches Aussehen, guter Ernährungs- zustand. Macht beständig einen sehr „nervösen" EindrucL Die Grenzen des Magens wie früher. Keine Retention. — 9 Monate später: So gnl wie unverändert. — 18 Monate später: Ganz gutes Befinden, guten Appetit, Studien über Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 347 Übelkeit, Aufstoßen, jedoch kein Erbrechen. Außerhalb der Essenszeiten unbestimmbare Schmerzen. Homöopathische Behandlung. 48. (V) Christine J., 57 Jahre. Vor 2'/2 Jahren bedeutende Häma- temese. Ist seitdem bis vor 3 Monaten krank gewesen, da in Kardia aus- strahlende Schmerzen entstanden. Kein Erbrechen. Die Schmerzen treten als Anfalle außerhalb der Mahlzeiten auf. In den letzten 3 Wochen ist die Abführung ein paar Male teerfarbig gewesen. Ist sehr mager geworden. War auf Milchdiät. Status: Geringe Empfindlichkeit im rechten Hypo- cbondrium. Fäces in den ersten Tagen teerfarbig. 50 — 60 Proz. Hämo- globin. Gastroentorostomia post. 2. VIII. 1904: Kein Tumor oder Ulcus im Magen oder Duodenum. Fibröse Pylorus- striktur, läßt sich, selbst bei recht starkem Druck nicht von einem Zeige- finger passieren. — 4 Wochen später: Befindet sich vollkommen wohl. — 5 Monate später: Noch Kräftemangel. Nimmt zu an Gewicht. Genießt jederlei Kost ohne Magensymptom. — 1 Jahr später: do. Allgemeinbe- finden nicht richtig gut. Schmerzen, welche von einer Colitis oder einem Uterusleiden zu stammen scheinen. — IV2 J^^i* später: Der Zustand so gut wie unverändert. 49. (VI) Josephine N., 26 Jahre. Ist in 3 Jahren wiederholt wegen Ulc ventr. und Nervosismus auf dem Hospital behandelt. Vor 6 Monaten wurde Operation vorgeschlagen. Hat, unbeeinflußt von der Behandlung, besonders Schmerzen in Kardia gehabt; kein Erbrechen oder Hämatemesen. Status: Einige Empfindlichkeit in Kardia. 6 Stunden nach Fleisch und Zwetschen ist der Magen leer. 17 HCl 88 Ta. Gastroenterostomia post. 18. X. 1904: Keine Dilatation, die Wände tüchtig verdickt. Pylorus verdickt, gibt nicht nach, mit Lumen wie ein Bleistift, kann nicht dilatiert werden. — 2 Monate später: Beständig Schmerzen. Medizinische Behandlung ohne Wirkung, befindet sich eher besser bei Vollkost. Sehr „nervös". Stark kutane Hyperästhesie im Epigastrium. Curv. m^. einen Finger breit über dem Umbilicus. — 6V2 Monate später: Kann 'nicht aushalten zu arbeiten. Sehmerzen, Übelkeit, Kopfschmerz und starke Spannung im Epigastrium nach dem Essen. — 13 Monate später: Der Zustand so gut wie unverändert. 50. (VII) Grethe T., 43 Jahre. In einem Jahr wegen Dyspepsie mit Ausspülung behandelt. Hat beständig Erbrechen nach dem Essen gehabt, Ist sehr abgemagert Status: 91 Pf. Starke Empfindlichkeit in Kardia. Gastroenterostomia post. 17. II. 1902: Es wird kein Tumor nachgewiesen. — 4 Wochen später: Befindet sich wohl. Verträgt das Essen ohne Gene. — 2 Monate später: 83 Pf. (-:-). — 4 Monate später: 89 Pf. Wohlbefinden. — 8 Monate später: 91 Pf. — 3 Jahre später: 86 Pf. Befinden nicht gut. Kein Appetit und genießt nur leichte Kost. 1 Stunde nach dem Essen Schmerzen. Wiederholt Galle- Aufstoßen morgens. — 3^2 Jahre später: 83 Pf. Befindet sich besser als vor der Operation. Seltenes gallenfarbiges Erbrechen. Brennen in Kardia und Herzklopfen nach dem Essen. 51. (VIII) Anna J., 25 Jahre. Vor 5 Jahren eine bedeutende Häma- 23* l 348 XVL Nyeop temese, später geringere. Erbrechen nach feist jeder Mahlzeit, Kardialgien. Im letzten halben Jahr lebte sie ausschließlich von leichter Eost Statas: Sieht angegriffen aus. Curv. msy. beim Umbilicns. Empfindlichkeit im Epigastrium. 9 HCl 12 Ta. Gastroonterostomia post 25. VI. 1903: Der Magen ptotisch. Pyloms passabel. Auf dem Übergang zwischen Antr. pylor. und Duodeum ist ein Knick. Aus diesem Grunde vielleicht Hindernis für die Passage, daher Operation. — 18 Monate später: Keine Kräfte, schlechtes Befinden. Reichliches Erbrechen gleich nach dem Essen, soll in demselben manchmal Sanguis beobachtet haben. Fast immer Schmerzen und Unruhe. — 21 Monate später: do. — 2 Jahre später: Tod. Hatte beständig an Kardialgie, Erbrechen und Obstipation gelitten. Todesursache vermeintlich cerebralen Ursprungs. 52. (IX) Berte H., 38 Jahre. Vor 8 Jahren Hämatemese. Hat sich in den letzten paar Jahren mehreren Operationen unterworfen, darunter 2 auf den Gallen wegen. Trotzdem beständige Schmerzen im Abdomen, be- sonders unter linker Kurvatur. Treten als Anfälle auf Tag und Nacht Kein Magensymptom. Status: In desolatem Zustand, vollständig arbeits- unfähig. Curv. maj. 2 Finger breit unter dem Umbilicus, min. 2 Ober. 50 (60) HCl 100 (100) Ta. Gastroenterostomia ant mit Enteroanastomose. 1. lY. 1902: Die Pyloruspartie adhärent zur vorderen Bauchwand. Von Lig. gastr. colis eine sehr breite und gespannte Adhärenz zum Periton, pariet Trans- versale, cicatricielle Einengung von Curv. min. zu Curv. maj., nicht be- deutend, jedoch genügend um fttr die Passage ein Hindernis zu bilden. — 1 Monat später: 105 Pf. — 2 Monate später: Gleichmäßige Fortschritte. Es gibt Tage, wo sie vollkommen schmerzfrei ist In den 2 letzten Wochen + 5 Pf — 2 Jahre später: Leidet an sehr starker Colitis. Ißt und ver- trägt jegliche Kost, ausgenommen fette. Der Magen scheint am normalen Platz zu liegen. 53. (X) Hansine A., 35 Jahre. Vor 12 Jahren Hämatemese. In 8 Jahren Schmerzen, Erbrechen, Obstipation. Wiederholt hospitalbehandelt. Nephro- pexia am 16. IX. 1903. Seit der Zeit beständig Erbrechen, worin sie be- hauptet alte Speisereste gesehen zu haben. Medizinisch ohne Besserung behandelt Status: 7OV2 ^^' ^®^^ „nervös". Linke Hälfte des Magens unterhalb des Umbilicus, rechte in Höhe mit dem Umbilicus. Keine Re- tention. 20 (20) HCl 50 (65) Ta. Gastoenterostomia post. 13. XII. 1902: Curv. min. in der Höhe mit dem Umbilicus. Pylorus für einen Finger passabel. — 4 Wochen später: 75 Pf. — 2 Monate später: 75 Pf. — 4 Monate später: 77^2 Pf« Befindet sich wohl, kein Erbrechen. — 8 Monate später: An Gewicht verloren. Erbrechen. Sehr neuropathisches Aussehen. 54. (XI) Inger 0., 40 Jahre. 3 Hämatemesen, zuletzt vor 8 Monaten, Kardialgie. In den letzten 4 Monaten medizinisch behandelt Hat be- ständig starke Schmerzen in Kardia gehabt, ab und zu Erbrechen nach dem Essen. Status: Empfindlichkeit in Kardia. Curv. maj. beim umbi- licus. Keine Retention. 30 HCl 70 Ta. Gastroenterostomia ant mit Enteroanastomose. 10. VI. 1908: Studien über Magenoperationen bei ,,benignen'' Leiden mit Stenose. 349 Der Magen scheint dilatiert and gesanken. Pyloras normal, jedoch findet man 3 cm links eine zusammengezogene, hart anzufühlende Cicatrix. — 4 Wochen spater: 104 Pf. Vollständiges Wohlbefinden. — 12 Monate später: Hat sich vollkommen wohlbefunden. Versieht ihre Arbeit. Verträgt jederlei Eost — 16 Monate später: 186 P£ do. Ab und zu kurzdauernde Schmerzen nach dem £s8en. — 20 Monate später: Kein Magensymptom. 55. (XII) Hans N., 62 Jahre. In 7 Jahren Schmerzen unter rechter Kurvatur, gleichzeitig schleimiges Erbrechen. Der Zustand etwas besser nach Milchspeisen in IV2 J&hr. Es vergehen doch höchstens 8 Tage zwischen den Perioden, wo er Erbrechen hat Status: Kein Tumor, keine Retention. 11 (-f-, -r-) HCl 44 (36) Ta. Laparotomia explor. 16. XI. 1903: Der Magen natürlich. Pylorus nur für die Spitze des Zeigefingers zugänglich und scheint im vorderen Teil etwas mehr voluminOs als im hinteren zu sein. — 1 Jahr später: 121 Pf. Lebt hauptsächlich von Milchspeisen (Nierenleiden), da er sonst Schmerzen bekommt Ein einzelnes Mal Erbrechen. IV4 Jahr später: 128 Pf. Zustand unverändert. 56. (XIII) Maren R, 26 Jahre. Hat früher an Dyspepsie mit Er- brechen gelitten, welche ein paar Male sanguinolent gewesen sein sollen. In den letzten paar Jahren 2 mal Nephropexie. Drückende Schmerzen, Erbrechen, nicht sonderlich an die Mahlzeiten geknüpft; ein einzelnes Mal meint sie Reste vom vorhergehenden Tage observiert zu haben. Schmerzen unbeeinflußt von Bettruhe und Diät Status: Keine Empfindlichkeit in Kardia. Keine Retention. 20 HCl 45 Ta. Laparotomia c Gastrolysis. 14. II. 1903: Der Magen leicht ptotisch, nicht dilatiert. Bei Curv. min. 3 — 4 cm vom Pylorus eine Cicatrix, von welcher saitenförmige Adhärenzen, welche unterbunden und durchschnitten werden. — 1^/2 Monat später: Wohlbe- finden, keine Schmerzen. Verträgt das Essen, Appetit gut. — 19 Monate später: 121 Pf. Ist sehr „nervös**. Ist wiederholt wegen Erbrechen hospi- talbehandelt. Nun kein Magenleiden. In 54 Fällen ist Gastroenterostomie vorgenommen, mög- lichst post mit kurzer Schlinge; in einem Gastrolyse und in einem anderen nur explorative Laparotomie. Nur einmal ist Murphyknopt angewendet Von den 54 Gastroenterostomien endeten 3 mit Tod, welche alle auf Fälle mit Retention kamen. Von diesen 3 war einer (Nr. 27) von 1901 wegen Peritonitis von einem Stichkanal ausgegaugen, der zweite (Nr. 11) — ein 66 jähr, anämisches Weib, das lange krank gewesen war — an Pneumonie, der dritte (Nr. 20) an „Circulus vitiosus^, worauf wir später zurückkommen und sehen werden, daß die Schuld in diesem Fall nicht auf chirurgischer, sondern auf in- terner Seite liegt, d. s.: Eine Operationsmortalität von 3,7 Proz., und eine Mortalität im Anschluß an die Operation von 5,6 Proz. 350 • XVI. Nyrop Was die Nachantersuchang anbelangt, so müssen wir scharf zwischen den Fällen unterscheiden, wo absolute, und denjenigen, wo bedingte Indikation vorhanden gewesen ist. Betreffs der 13 letzten will ich vorläufig, da die Fälle so verschieden sind, keinen 6e- samtabsohluß machen, sondern verweise auf die Krankenberichte. Von den 43 Fällen mit absoluter Indikation, endeten die 29 mit Heilung (einer starb doch später an Cancer intestin. (Nr. 3), ein anderer (Nr. 4) an Cancer uteri); 7 sind bedeutend gebessert, 4 sind ungeheilt (Ulc. peptic. jejuni, Hernia ventr., Kompression des Duo- denum seitens eines retroperitonealen Tumors, spontane Gastropexie) und 3 sind gestorben. Gegenüber den 14 Fällen von bis auf weiteres Tumor ulceris, muß man sich doch sehr reserviert verhalten, da es selbstverständlich nicht möglich ist zu entscheiden, wie sich der Tumor in der Zukunft entwickeln wird; in mehreren Fällen scheint doch Heilung eingetreten zu sein. — Die Nachuntersuchungen haben dadurch sehr an Wert gewonnen, daß es mir möglich gewesen ist allen Patienten zu folgen, und das spätere Resultat ist wirklich betreffs vieler Punkte vorzüglich und eigentlich merkwürdig zu nennen, wenn man in Betracht zieht, was gemacht ist: Aus- schließlich dem Magen einen besseren Ablauf zu schaffen, ohne irgendwie direkt auf die chronischen Veränderungen im Magen zu influieren. Man muß unwillkürlich darüber erstaunen, was sich ein Magen in Richtung von „laisser aller"" bieten läßt; sobald ein besserer Ablauf geschaffen ist, sind alle krankhaften Symptome spurlos verschwunden. Selbst in Fällen, wie 23 und 28, wo auf einem, unter der Operation entfernten und augenblicklich gehärteten Stück Schleimhaut Gastritis chronica diagnostiziert wird, gehen nach der Operation, bei gewöhnlicher Kost, augenblicklich alle krankhaften Symptome ohne besondere Behandlung zui-ück. Hier- durch erhält man einen guten Eindruck von der großen Bedeutung der Retention, zugleich auch, wenn man sieht, daß Jedlicka, der fast beständig seine Operationen ohne Narkose ausführt, kauteri- sieren oder in die Ulcerationen schneiden kann, ohne daß die Patienten das geringste merken — wenn man mit Schwarz und Brenner sieht, daß sehr adhärente stenosierende Ulcustumores, welche seit vielen Jahren sehr starke Schmerzen verursacht haben, von dem Tage an, wo Gastroenterostomie ohne Lösung der Adhä- renzen gemacht ist, vollständig symptomlos werden — und wenn man darauf achtet, daß Carcinome, welche Retention gegeben haben, lange Zeit durch eine, die Retention hebende Gastroenterostomie vollkommen maskiert werden können. Studien über Magenoperationen bei „benignen^' Leiden mit Stenose. 351 II. Wir gehen nun zur näheren Betrachtung der Fälle über, in denen nach der Gastroenterostomie entweder keine Besserung oder Tod eingetreten ist. Die Ursachen können teils prä-, teils post- operatiy sein. Zu den letzteren sind zu rechnen: 1. Ulcus pepticum jejuni; 2. spontane Gastropexie; 3. sekundäre Verengerung der Anastomose; 4. chronische Achsendrehung der Dünndarmschlinge; 5. Diarrhöen; 6. Eindringen von Galle oder Pankreassaft in den Magen; 7. Peritonitis; S. Blutungen von den Wundflächen im Magen und Darm. Zu den präoperativen gehören: 9. das schlechte Allgemeinbefinden des Patienten; 10. zu große Schlaffheit und Dilatation des Magens (9 und 10 sind so gut wie immer die prädisponierenden Ursachen zum Ent- stehen des sogenannten „Circulus vitiosus"). Wohl zu beiden in gleich hohem Grad gehörend steht: 11. Pneumonie. Bei den Ulcera peptica jejuni, mit denen wir uns zuerst beschäftigen wollen, finden wir eine Komplikation, welche, obwohl Aciditätsverhältnisse und ähnliches keine Bolle zu spielen scheinen, bisher nur bei benignen Leiden beobachtet ist, wo sie teils ganz akut, sogar mehrere Jahre nach der Gastroenterostomie den Tod der Patienten herbeiführte, teils wiederum außerordentlich starke Ülcusleiden hervorrief. Die Zahl der mitgeteilten Fälle ist vor- läufig nicht sehr groß; aber einerseits ist die Frage ja verhältnis- mäßig neu, anderseits sind nicht alle Formen, besonders die akuten, leicht zu diagnostizieren, welche sich unter jeder Perforationsperi- tonitis verbergen können. Und aus folgendem ist sogar ersichtlich, wie außerordentlich leicht etwas ganz Zufälliges in einen Bericht kommen kann. Wenn Petersen-Machol (Czerny) schreiben: „Wir haben bei unseren 104 Gastroenterostomien post. mit kurzer zu- führender Schlinge noch keinen Ulcus pepticum im Jejunum be- obachtet", so lautet dies ja vielsagend. Aber kurze Zeit darauf erscheint der Jahresbericht der Heidelberger Klinik von 1902, wo Czerny 3 Fälle mitteilt, welche nach dem Erscheinen der Peter- 352 XVI. Nybop sen-Macholschen Arbeit zu seiner Kenntnis gelangt waren (einer der Fälle gehört doch vielleicht zu einer früheren Serie). 1904 veröffentlichte Tiegel eine Arbeit über die bisher ge- kannten (deutschen) Fälle, im ganzen 22. Zu diesen fugt Gösset 1906, Fälle bei Mayo-Kobson, Jahr (Krause), Eiseisberg, Herczel, Kaufmann und einen eigenen vom Jahre 1905, zwei bei Hahn und einen bei Queny vom Jahre 1902. Außerdem fand ich einen Fall bei Cackovic, Fraenkel, Wendel, Brunner und Kreuzer (Krön lein) — die 3 letzten vom Jahre 1906. Selbst haben wir folgenden Fall, in dem es mir nicht möglich ist, die nach der Ope- ration aufgetretenen Symptome auf andere Weise zu deuten. Fall 19. Anna L., 17 Jahre. Seit vielen Jahren starke Erbrechen gleich nach dem Essen. Vor 3 Jahren große Hämatemese. Nach jeder Mahlzeit Schmerzen. Hat 1 Jahr lang am Morgen Aussptklungen erhalten; das Erbrechen hörten auf, so daß es seit 3 Monaten nicht kam. Im Spül- wasser am Morgen in der Regel alte Speisereste. Der Zustand hat sich in den letzten Monaten verschlechtert, kann absolut keiie Arbeit verrichten. Status: Curv. ms}, 3 Finger breit anter dem Umbilicus. Keine Retention, jedoch wahrend der ganzen Nacht starke Schmerzen (siehe Anamnese). 15 HCl 93 Ta. Gastroenterostomi'a post 10. IX. 1904: Magen ptotisch, dilatiert mit verdickten Wänden. Pylorus kaum für einen Bleistift passabel. Adhärenzen. — 4 Wochen später: Verträgt gut Yollkost ohne Roggenbrot Kein Magenleiden, befindet sich wohl. 95 Pfd. Entlassung. — 4 Monate später: Fuhr nach der Entlassung in einem sehr wenig federnden Wagen von der Eisenbahnstation nach Hause (8 Kil). Da sie etwas gefahren hatte, wurde ihr schlecht, sie bekam Schmerzen im Abdomen und wurde ohnmächtig; Temp. am Morgen 40. Lag einige Tage, fühlte sich dann einigermaßen wohl und stand auf. 2 Monate später wurde sie zufällig von einem Arzt untersucht, welcher noch jetzt Fieber von ca« 88,5^ konstatierte. Links von der Cicatrix wurde eine faust große sehr empfindliche Intumeszenz gef&hlt, welche den Eindruck machte, als ob sie mit der Bauchwand zusammen lag. Bei Umschlag und Bett- ruhe verschwanden Tumor und Fieber, und sie fühlte sich bedeutend besser als vor der Operation, jedoch beständig Übelkeit und Schmerzen. — Fünf Monate später: Wiederum eingeliefert. Keine Retention (keine Schmerzen während der Nacht). Aufblasen: So weit ersichtlich, liegt Curv. miy. 2 Fingerbreit unter, min. 3 über dem Umbilicus. Keine Ausfüllung zu fühlen. — 10 Monate später: Hat in der Zwischenzeit 2 Hämatemesen gehabt, jetzt geht es ihr gut; ab und zu Schmerzen, jedoch kein Erbrechen. 99 Pfd. — 14 Monate später: Hat sich während der ganzen Zeit schlecht befunden, Schmerzen gehabt und nichts genießen können. Hat fast während der ganzen Zeit zu Bett gelegen. — 15 Monate später: Wiederum zur Behandlung aufgenommen. Studien über Magenoperationen bei ^ybenignen'^ Leiden mit Stenose. 353 Das will sagen im ganzen 44 Fälle ^) (von denen 39 der ger- manischen Literatur angehören); 38 mal liegt Bericht vor, bei welcher Modifikation der Gastroenterostomie Ulcus jejuni aufge- treten ist: 27 mal bei Gastroenterostomie ant. 10 M „ „ post. und 1 » w r> en y. Von den 27 Gastroenterostomia ant. waren die 11, von den post eine mit Enteroanastomose verbunden. Will man daher entscheiden, welche Modifikation der Gastro- enterostomie man benutzen will, um Ulcera jejuni zu vermeideD, so scheint Obenstehendes in hohem Grade zum Vorteil für post zu sprechen, zumal da, soweit ich übersehen kann, eine bedeutend größere Anzahl post. als ant vorgenommen ist Und nach Tiegel veranlaßte die Mitteilung über die ersten Ulcera jejuni Mikulicz, welcher früher Vorkämpfer für ant gewesen war, diese bei den gutartigen Leiden zum Vorteil für post aufzugeben. Eiseisberg, der 91 Gastroent. hat, zieht (nach Clairmont 1905) post (80 Proz.) vor. Maragliano (Krause) hat 26 ant und 2 post Stich (Garr6) 29 Wölfler, 26 Hacker. Trendel: Nach Petersens Empfehlungen sind auf Bruns Klinik im Jahre 1901 in Mehrzahl der Fälle post gemacht. Nach Schönholzer wendet Krönlein nun nur post an. Steudel benutzt nur ant, wenn es nicht möglich ist, post. zu machen (96 zu 14 ant); Czerny hat im ganzen 215 Gastroenterostomien post gemacht Körte (84 Gastroent) hat früher ant benutzt, ist jedoch seit einer Reihe von Jahren dazu Obergegangen, nur post. zu benutzen. Bauzhaf: Für Steinthal ist Gastroenterostomia post „die Operation 1) Seitdem habe ich Dämlich weitere Fälle von Botgans (1905), Gras er (1906), Delaloye (1906) und Stauder (hier trat eine Fistula gastrocolica auf) angegeben gefunden. Auch hat Kraft (1906) einen Fall (Mors). In Grasers Fall war 4 Jahre vorher Gastroenterostomie post. gemacht. Bei der Sektion fand man den Ulcus jejuni in dem Anfangsteil des mit dem Magen verbundenen Jejunums. Die U Iceration war 2 Pfennig groß und in deren Boden eine frisch arrodierte, noch mit einem Blutpfropfen gefüllte Arterie; gleichzeitig war das Ulcus perforiert. — InDelaloyes Fall war Gastro- enterostomie ant vorgenommen. Der Fat. hatte 4 Jahre nach der Operation einen Anfall, der einer Perforationsperitonitis glich. 6 Jahre später plötzlicher Tod. £b wurde ein faustgroßer Tumor auf linker Seite der Linea alba ge- funden. Perforation des Ulcus jejuni, der an der Stelle der Anastomose und am angrenzenden Teil der vernähten Dünndarmschlinge lag. Czerny 8, von Tiegel mitgeteilten Fälle werden außerdem von Kramer besprochen. Nach Delaloye teilt Lieb lein 3 Fälle bei Cackovic mit, wäh- lend ich oben bei Cackovic nur einen angegeben habe. 354 XVI. Nyeop der Wahl^. Hartman n macht nur ant, wenn es wegen des Umfangs der Krankheit nicht mOglich ist, post za machen (12 za 40). Schmitt hat seine 40 letzten Gastroenterostomien ad mod. Hacker -Petersen ausgeführt Lorenz (Hochenegg) 90 Gastroent: „Es wird immer bei ans, wenn es irgend mOglich ist, post ausgeführt" Herczel hat 151 Gastroenterostomia post., darunter 59 bei nicht malignen Leiden. Mayo- Robson teilt ca. 500 Magenoperatioonen mit, von denen Gastroentero- stomie ad mod. Hacker-Petersen aasgeführt ist Kreuzer (Krönlein hat in 74 Gastroenterostomien bei benignen Leiden 66 Male post gemacht Prof Schon, der prinzipiell immer, wenn es möglich ist, post ausführt, hat 61 post und 19 ant Exner (Gussenbauer) hat 55 post. und 20 ant und infolge Noetzel macht Rehn immer post Kellin g hat 61 Gastroent, wovon 40 post Kocher 137 Gastroent mit 29 post Hacker selbst 159 Gastroent post. Bei einer Gastroenterostomie machen wir den Magen geradezu größer, wir fügen ein neues Stück Schleimhaut ein, welches sich gegenüber den Ghymus wie die des Magens verhalten soll, obwohl es nicht zur Aufnahme von Mageninhalt gebaut and gewöhnt ist, bevor dieser mit Galle und Pankreassaft gemischt ist. Ans diesem Grunde mußte man auch die Hacker-Pete rsensche Gastroente- rostomie wählen um ein möglichst kurzes Stück der Schleimhaut zu erhalten, welche einigermaßen an Säureneinwirkung gewöhnt war. Nach Tiegel aber lag der Ulcus 10 mal auf der Gastroana- stomosestelle und einmal bei der Enteroanastomose. In den übrigen Phallen lag er in der Jejunumswand, meistens in unmittelbarer N&he der Anastomose, nur von dieser durch einen schmalen Streifen in- takter Schleimhaut getrennt; in einem Fall doch 7 cm davon ent- fernt In Kreuzers Fall lag das Ulcus ebenfalls auf der Anasto- mosestelle, und in den weiteren 9, von Gösset mitgeteilten, wurden die Ulcerationen in den 5 Fällen, über welche Aufklärungen vor- liegen, 3 mal bei der Anastomose und 2 mal gerade in der Nähe derselben gefunden (siehe auch die Fußnote S. 353). Ich will nicht näher auf die Ätiologie eingehen, welche für die Ulcera ventriculi, so gleichartig wie diese gebaut sind, dieselbe zu sein scheint; sondern nur ein Kausalitätsmoment besprechen, auf welches sicherlich Rücksicht zu nehmen ist Fleiner führt mehrere Fälle an, welche zeigen, daß sich Magen- ulcerationen auf der Verwachsungsstelle für peritoneale, im Anschluß an eine Appendicitis entstandene Adhärenzen in der Pylorusgegend entwickelt haben, und Basmussen hat Ulcerationen an Stellen gesehen, welche dem Verlauf einer Schnürfurche auf dem Magen entsprachen. Ganz analoge Beobachtungen sind bei Hemia epi- ötudien über Magenoperationen bei „benignen'^ Leiden mit Stenose. 355 gastrica gemacht. König hat gefanden, daß die „eigentlichen Her- nien, welche Magenleiden hervorriefen, entweder in der Tiefe des Brachsackes einen kleinen gestielten Omentklampen haben, oder man findet auch einen Netzstrang im Sack, der eventuell an den Rand der Bmchpforte festgewachsen ist Dieser Strang ging in den Fällen, wo wir ihn verfolgen konnten, zar großen Kurvatur des Magens, so daß er bei den Bewegungen des Magens stark in die Kurvatur zog; und die Symptome verzogen sich erst bei voll- ständiger Lösung dieses Stranges." Kelling meint, daß eine Her^ nia epigastrica einen Irritationszustand des Magens herbeifuhren kann, welcher auf die Bildung eines Ulcus günstig einzuwirken vermag, und ähnliche Anschauungen haben Mikulicz und Berg aufgestellt Hierdurch kann man auch besser verstehen, warum diese Hernien bald symptomlos sind, bald in Verbindung mit so vielen Abdominalleiden gefunden werden, welche ganz anderen als den von Boas geglaubten zuzuschreiben sind: „Häufig sieht man, daß sich im Anschluß an diese Hernien Neurasthenie, Hysterie oder Hypochondrie entwickelt Sehr häufig beobachtete ich bedeutende Reduktion des Gewichts, offenbar artefizieller Art (infolge Essens- angst oder ähnlichem)." Bloch begründet seine Auffassung, daß wirülcera am häufigsten bei der kleinen Kurvatur antreffen, damit, daß sich diese unter Kontraktion und Dilatation wesentlich unverändert hält, da die Magenwand hier teils bei ihren zwei äußeren Punkten Cardia und Pylorus befestigt ist, teils in ihrer Stellung von der Hepar, welche die Partie um Curvatura min. ausfüllt, niedergehalten wird. Ent- steht nun in der Schleimhaut Erosion oder dergleichen, so vermag sich, nach Blochs Hypothese, die Muskulatur nicht zusammen- zuziehen und die Schleimhaut der anstoßenden Partien kann daher nicht den Riß decken oder: der Magensaft kann die entblößte Partie andauernd angreifen. ^Erinnern wir uns nnn gleichzeitig Max Matthes' Tierversache und des Umstandes, daß das Oberflächenepithel des Magens die Gewebe gegen die Einwirkung des Magensaftes beschfltzt, so werden wir teilweise er- .klilren können, wie die Magenwunde entsteht, und weshalb sie am häufig- sten bei der kleinen Kurvatur chronisch wird. Wir wissen von Max Matthes Versuchen, daß, sobald das nicht schleirahautbedekte Gewebe mit dem Magensaft in Bertkhrung kommt, sich die Muskulatur zusammenzieht, 80 daß die umliegende Schleimhaut die Wunde deckt. Hierdurch wird der Magensaft ferngehalten und die Wunde heilt schnell.^ 356 XVL Nybop Analog hiermit berichtet Clairmont über einen Fall mit Ulcus duodeni, wo eine Kompression des Duodenum nicht nur Stenose hervorrief, „sondern auch die Entwicklung der Ulceration begünstigte oder vielleicht sogar direkt hervorrief." Etwas Ahnliches erhält man außerordentlich leicht bei einer Gastroenterostomie bei und in der Nähe der Anastomose, wo Ulcera jejuni fast als absolute Regel lokalisiert sind. So waren in beinahe allen Fällen von Gastroenterostomia post die Darmschlinge möglichst kurz genommen, die 3 waren sogar Petersens'. Unter Füllung und Bewegungen des Magens wird die Anastomosestelle selbstver- ständlich gestrammt, gewissermaßen fixiert, und entsteht nun eine Erosion oder ein Biß, was ja unter der Operation geschehen kann, so ist es leicht begreiflich, daß wir dasselbe Verhältnis, wenn auch nicht so konstant, fast mehr intensiv als bei Curv. min. bekommen können. Und bedeutend gefährlicher, teils weil die Wand im Jejn- num dünner ist (Steinthals Fall perforierte am 10. TagO, tdls weil es hier unter den Bewegungen des Magens schwerer zu Ad- häsionen kommt Anderseits findet man in mehreren der E^ranken- berichte erwähnt, daß die Anastomose in Adhärenzen eingelagert lag — sind diese primär, wodurch die ganze Anastomosepartie so- fort fixiert wird, so läßt sich die Ulceration schon dadurch erklären. Bei Gastroenterostomia ant. kommt es bei der ca. 50 cm langen Schlinge leicht zu Enick, Adhäsionsbildung und dergl., welche die- selben fixierten Verhältnisse nach sich ziehen können; und da sich überdies nach Kocher der Darm unter der Anastomosestelle kon- trahiert, so wird der Ulcerationsprozeß auch dadurch begünstigt, daß im oberen Darmabschnitt Betention und längere Einwirkung des Mageninhalts entsteht Wird eine Enteroanastomose hinza- gefügt, erhält ant ein Minus mehr, indem der Duodenalinhalt da- durch direkt in die abführende Schlinge unter Umgehen der Darm- partie geleitet wird, welche zwischen der Gastro- und Enteroana- stomose liegt oder: man erhält das unglückliche Verhältnis wie bei Gastroenterostomie en /, daß ein Darmstück direkt dem Magen- inhalt ausgesetzt wird. Und gerade diese Darmpartie erwies sidi nach Tiegel als die gefährlichste Stelle, und er meint, den Grund in dem so häufigen Vorkommen von Ulcera jejuni (6) in Mikulicz' Klinik darin zu finden, daß bei den gutartigen Leiden immer ant mit Enteroanastomose gemacht wurde. Der Zeitraum zwischen der Operation und dem ersten Auf- treten der Ulcus jejuni-Symptome (denn dieser kann 8elbstve^ ständlich lange latent sein) liegt zwischen 10 Tagen und 8 Jahren. Stadien Aber Magenoperationen bei „benignen'^ Leiden mit Stenose, 357 Sie können sich ganz plötzlich durch Perforation zu erkennen geben, wie in einem Fall bei Tiegel während des Zeitnngslesens, mehr subaknt wie in Prof. Schons Fall, oder ganz chronisch, in der Begel mit dem Erscheinen von Entzündungstumoren. Man hat das Wiederanftreten der Retention dadurch beobachtet, daß der Ulcus an der Anastomosestelle saß oder Fäces-Erbrechen nach Per- foration ins Colon transversum hinein. 8 der Tiegel sehen Fälle waren rezidivierende. Von Gossets 29 Fällen, von denen man etwas Näheres weiß, endeten 10 mit Tod, bei mehreren der anderen wurde ein sehr schlechter Allgemeinzustand gefunden, und in einem Fall trat erst nach der sechsten Operation Heilung ein. Zugleich endeten Grasers, Delaloyes und Krafts Fälle mit Tod. Daß man anderseits nicht die Diagnose Ulcus jejuni ohne Autop- sie stellen soll, zeigt z. B. ein Fall von Jedlicka, wo am 4. Tag nach einer Gastroenterostomie ein Ulcus auf vorderer Funduswand perforierte und durch Peritonitis zum Tod führte. Da nun Ulcera jejuni in bedeutend überwiegender Anzahl bei Gastroenterostomia arit. eintreten, so sollte in der Regel post be- nutzt werden, besonders da diese in der Peters enschen Modifikation Verhältnisse bietet, welche sich den natürlichen soweit wie möglich nahe kommen. Um jedoch zu vermeiden, daß die Schlinge zu stark gespannt wird und um möglich ein Ziehen auf der Anastomose- stelle zu vermeiden, sind Kellings Untersuchungen über den Kon- traktionszustand des Darms sicher etwas zu berücksichtigen. Eel- ling fand nämlich, daß man beim Ziehen in einen lebenden Darm, bald eine Dehnungsgrenze fühlt, welche der Punkt ist, wo der elastische Widerstand der Muskeln überwunden ist und Serosa Mncosa gespannt werden: „Infolge der Dehnung ziehen sich in der Begel die Längsmuskeln des Darmes zusammen und zwar habe ich gefunden Werte bis zum Dreifachen. Spontaner Wechsel des Kon- traktionszustandes bis aufs Doppelte ist etwas ganz Ungewöhnliches. Ebenso kann die Ringmuskulatur Differenzen bis aufs Dreifache aufweisen« Man begreift also unschwer, daß man bei einer Hacker- schen Gastroenterostomie sehr leicht eine zu kurze Schlinge nehmen kann, wenn man die erste Jejunalschlinge in dem gegebenen Kon- traktionszustand in bequemer Anfassung an den Magen annäht. Für die Füllung, bei welcher sich die Längsmuskulatur kontrahiert, ist dann die Schlinge zu kurz.^ Man soll sich deshalb jedoch nicht verleiten lassen, post mit langer Schlinge zu brauchen — wodurch post alle ant. Mängel bekommt — ; in zwei unserer Fälle, wo sie ausgeführt wurde, entstand derart auf Grund von Adhärenzenbil- 358 XVI. Nyrop dang ein chronischer Hens, so daß später eine Enteroanastomose gemacht werden mußte. Wir kommen nun zu der Gefahr, welche in der sekundären .Gastropexie liegen kann; jedoch müssen wir hier erst die Gastro- ptosen etwas näher betrachten, die man auf folgende Weise ein- teilen kann: I. Gastroptosis verbunden mit ßetention. a) Die Betention ist der Ptosis wegen einer Enickbildung beim Pylorus zuzuschreiben. b) Die ßetention ist einer Stenose anderen Ursprungs zu- zuschreiben (cicatricielle oder Eompressionsstenose, Elap- penbildung etc.). Wird die Retention sowohl in a wie b beseitigt, so kann die Ptosis bestehen bleiben, ohne Symptome zu geben. IL Gastroptosis ohne mit Retention verbunden zusein. a) Kann ganz symptomlos sein. b) Kann zusammen mit krankhaften Symptomen gefunden werden, welche teils zurückzufahren sind auf: 1. einen „nervösen" Zustand, teils 2. der Gastroptosis als solche zuzuschreiben sind. Dasselbe läßt sich für die Nephroptosis aufstellen, wenn hier die Retention etc. mit dem entsprechenden erstattet wird, daß die Niere durch ihr Hinabsinken Veranlassung zu Schmerzen und Hy- dronephrose geben kann. Ebensowenig berechtigt es selbstverständlich angesehen werden kann, eine Niere oder einen Magen zu pexieren, wenn die Symptome auf einen rein „nervösen" Zustand beruhen, denn da kann man eben- sogut eine Costa decima fluctuans festnähen, ebenso berechtigt kann es a priori erscheinen zu pexieren, wenn die Symptome einer Be- tention in dem ptotischen Magen durch Enickbildung beim Pyloms zuzuschreiben sind, oder in der Gastroptosis als solche liegen. Die letzte Indikation liegt vollkommen außerhalb des Rahmens dieser Arbeit; ich soll nur hervorheben, wie schwer es sein muß, den Zu- stand hier gegen einen rein „nervösen" abzugrenzen, und wir sollen später sehen, welche Gefahren einem solchen Patienten durch Pexieren bereitet werden können. r Stadien über Magenoperationen bei ^«benignen" Leiden mit Stenose. 35g An und für sich ist die Ptosis absolut nicht als klinisch-patho- logisch aufzufassen. Es ist ja eine mehr als tagtägliche Erfahrung daß sie vollständig symptomlos verlaufen kann und auf viele Fälle mit Ptosis lassen sich sicher Strümpells Worte anwenden: „Nicht das Magenleiden macht den Menschen zum Hypochonder, sondern die Hypochondrie macht den Menschen zum Magenkranken." Und wie wenig die Ptosis häufig zu bedeuten hat, zeigen am besten die- jenigen Fälle, wo gleichzeitig Retention vorhanden ist Wird diese z. B. durch Gastroenterostomie beseitigt, so können alle Symptome mit einem Schlage verschwinden — und die Ptosis ist doch wie vor der Operation vorhanden; diesbezügliche Beispiele finden wir später angeführt Soll Gastroptosis daher wirklich von einem Inanitions- zastand begleitet sein (Rovsings ^^Gastroptosekachexie*"), so ist notwendigerweise ein Zwischenglied einzuschalten, welches ent- weder ein „nervöser** Zustand sein muß, wie er bei den anderen Ptosen zu finden ist, und wo das Primäre sicher mehr ein zentrales als ein abdominales Leiden und die Ptosis ein zufälliger Fund ist — oder ein organischer Zustand: Eine Knickbildung beim Pylorus oder Duodenum (ich sehe nämlich von den anderen Stenosen ab, deren Entstehen nicht der Ptosis zuzuschreiben ist). Die Differentialdiagnose zwischen diesen läßt sich nicht mittels eines Teiles vager Symptome stellen, welche für alle Magenleiden mehr oder weniger gleichartig sein können, sondern nur durch eine Retentionsprobe; und man sieht leicht, wieviel es bei der chirur- gischen Behandlung bedeutet, ob man eine bestimmte Indikation hat: die Retention zu beseitigen, oder nur mehr vage Symptome an- greifen soll. Ich führe folgende Beispiele an: Steudel: Fall 5. Starke Retention und Dilatation. Gastroentero- stomie. Befindet sich 2 Jahre später in jeder Beziehung wohl, absolut keine Retention. Der Fundus steht ungefähr mitten zwischen dem ümbüicus und der Symphyse, Curv. min. 1 Finger breit über dem Um- bilicus. Rencki, Fall 11. 87 jähr. Mann. 1 — 2 Liter große Erbrechen. Carv. maj. 2 Fingerbreit über der Symphyse, min. in Höhe mit dem ümbilicus. Starke Retention. Gastroenterostomie: Ptosis und starke Dilatation. „Die Ptosis, welche früher durch die Belastung der Retention hervorgerufen worden war, ging mit Curv. min. 2 Finger breit über den ümbilicus zurück. Gleichzeitig nahmen die Magendimensionen ab (Curv. maj. 3 Fingerbreit unter dem ümbilicus) und die Retention verschwand." Petersen-Machol. Fall 10. Retention. Curv. maj. 3 Finger breit witer dem ümbilicus. Gastroenterostomie: Pylorus stenosiert und zur 360 XVI. Nybop Unterfläche der Hepar hinanfgezogen. Der Magen steht tief und ist dila- tiert. 1 V2 J&hr später: + 56 Pfd. Ausgezeichnetes Befinden. Garv. mfl^. 3 Finger breit unter dem Umbilicus. Rooving (1. Gastropexie-Fall). 84jähr. Weib. — ^Ihr Magenleiden verschwand fast, wenn sie sich niederlegt, kehrt jedoch zurQck, sobald sie aufsteht und nimmt im Laufe des Tages an Intensität zu. Sobald sie ißt, wird das Gefühl der Schwere ganz unerträglich, und obwohl sie niemals nach dem Essen sich erbricht oder eigentliche Schmerzen hat, fürchtet sie sich doch davor zu essen und genießt nur ganz wenig.** Ourv. min. wurde 3 cm unter dem umbilicus gefohlt, maj. lag gerade tkber der Symphyse. Operation: Die Kardiapartie des Magens ist zu einem langen Rohr ausgezogen; der erste Teil des Duodenum war stark nach unten ver- rückt, wodurch beim Obergang zum fixierten Teil des Duodenum ein starker Knick entstand. Keine bedeutende Dilatation, der Pylorus fühlt sich natürlich und permeabel an. — Hier hat nicht die Ptosis als solche Kachexie hervorgerufen, sondern die Knickbildung, die durch die Stenose und die daraus folgende Reten- tion sie hervorgerufen hatte. Und hat man hier nicht die Retention gefunden, so liegt dies wohl in ihrer Furcht zu essen. — Bis zum 1. März 1905 hat Prof. Schon 54 mit Gastroenterostomie behandelte „benigne" Fälle. Unter diesen finden wir Gastroptosis 27 mal, darunter 21 mal zusammen mit Re- tention angegeben. Von diesen 21 sind die 18 entweder vollständig ge- nesen oder weisen keine Symptome auf, welche irgendwie mit der Ptosis in Verbindung zu setzen sind, welche bei mehreren sehr bedeutend war. Von den 8 anderen bekam einer Ulcus jejuni (Nr. 19), ein zweiter (Nr. 27) starb kurz nach der Operation. Und vergleicht man den Zustand bei dem dritten (Nr. 12) mit dem postoperativen Befinden bei zwei anderen (Nr. 46 und 49), bei denen absolut keine Gastroptosis vorhanden war, so finden wir, daß in den Symptomen, welche sich nach der Operation hielten, eig«nt- lich absolut kein Unterschied ist. Ich habe 13 nichtoperierte Gastroptosisfälle untersucht, wo keine Be- ten tion gefunden wurde. 7 derselben ließen sich verfolgen: Die 5 waren später von dem damaligen Magenleiden befreit, 1 hatte 4 Monate später be- ständig kardialgische Schmerzen, schlechten Appetit, kein Erbrechen. Bei dem 7. schien die starke Gastroptosis ein Leiden gezeitigt zu haben, das auf eine Knickbildung deuten kann. Betreffs der Gastropexie für Knickbildungen beim Pylorus durch die Gastroptose, will ich erst daran erinnern, daß es ausgesprochen ist, daß breite Adhärenzen zur Serosa der vorderen Bauchwand keine Schmerzen hervomifen. Es sieht daher merkwürdig aus, daß man da unter 1. Relaparotomie im unten angeführten Fall 3 starke Adhärenzen vom Magen und Colon zur vorderen Bauchwand gefunden werden, anführt: Da man vermutet, daß ihre Schmerzen von diesen stammen, werden sie gelöst. Danach will ich auf die soeben besprochene Blochsche Hypothese betreffs des Gnindes verweisen, daß Ulcera- tionen am häufigsten bei der kleinen Kurvatur angetroffen werden, Studien über Magenoperationen bei „benignen*' Leiden mit Stenose. 361 eine Hypothese, welche von Fleiners und den Beobachtungen an- derer bei Adhäsionen gestützt wird. Und bei der Gastropeade nach RoYsing bildet man gerade eine breite, fixierte unbewegliche Fläche. Ich kann keine weiteren Beweise fär diese mehr theoretischen Betrachtungen anfuhren, und erwiesen sich daher die praktischen Resultate gut, so hätte man in der Gastropexie, gleichviel ob ad mod. Duret, Bier oder Boysing ausgeführt, in geeigneten Fällen einen der denkbar prächtigsten Ablöser fQr die Gastroenterostomie; denn ohne besonders die physiologischen Verhältnisse zu verändern, wfirde sie sofort und gleichzeitig eine eventuelle Betention und die Unannehmlichkeiten beseitigen, welche in der Ptosis liegen. Aber leider sagen selbst die wenigen Fälle, welche zu meiner Disposition jrtehen, das Entgegengesetzte. Ich verweise hier erst auf die soeben zitierten Fälle bei Rencki nnd auf folgende Äußerungen bei Körte (von 1901): „Bei starker Gastro- plosis in Verbindung mit Pylorusstenose und Ektasie kann es angezeigt sein, zusammen mit der Gastroenterostomie Versuch zu machen, den sehr hinal^esunkenen Magen im oberen Teil der Abdominalhöhle zu fixieren. Dies wurde in Fall 16 auf die auch von Rovsing angegebene Weise ausgefbhrt Das Resultat erwies sich als gut. In einem anderen Fall wurde es ad mod. Bier gemacht Das Wesentliche war in beiden Fällen die Gastroenterostomie.^ Im Gegensatz hierzu hat Körte in einem Fall, welcher 1906 mitgeteilt ist, nur Gastroenterostomie vorgenommen: Der Patient hatte Dilatatio ventricali und Grastroptosis. Curv. maj. 3 cm unter dem Umbüicus. Der Pankreas ließ sich oben ttber Curv. min. palpieren. Gastroenterostomia post: Es wurde bei der Operation festgestellt, daß sich keine Pylorusstenose vorfand. Infolge der Gastroptosis war auf dem Pylorus ein Knick entstanden, und dieser hatte zur fortschreitenden Dila- tation geftthrt. Hiernach scheint die Gastropexie einem so ausgezeichneten Chirurgen wie Körte nicht angesprochen zu haben; und in deutscher Literatur habe ich tkber diese Operation nichts Besonderes angeführt gefunden, i) 1) Jedoch teilt Gelpke neulich mit, daß Beyer 4 Fälle ad mod. Bier mit gutem Resultat operiert bat, ebenfalls sollen mehrere Amerikaner (Copley, Stelle, Francini, Walker) Gastropexie gemacht haben (nichts bezfiglich der Methode). Gelpke hat 5 Gastropexien (wie es scheint nach seiner eigenen Methode) mit Py loroplastik verbunden gemacht. In Fall 5, mit blutigen Erbrechen (vikariierende Menstruation I) und „ausgesprochene Hysterie", hörten die krankhaften Symptome sofort auf, nach einigen Wochen Bexidiv. — Behandlung mit Suggestion und Hypnose (1). Im Jahre darauf wurde Gastroenterostomie gemacht, welche ein Jahr später vollständige Symptom- losigkeit ergeben hatte (ein merkwürdiger Fall von Hysterie II). Fall 6 und 7 kattea resp. „Magen extrem erweitert*' und „Magendilatation auf Grund von KarbenstenoBe. Fall 8 und 9 sind 1906 operiert. Deutsche Zeitschrift für Chlrargie. LXXXTII. Bd. 24 362 XVI. Nybop Die Gastropexie ist jedoch nicht ohne weiteres mit der Nephro- pexie zu vergleichen, da die Niere ja ein stabiles sezemiereodes Organ ist, während die dominierende Funktion des Magens in dessen motorischen Leistungen liegt. Man denke nur an Eellings yor- züglichen Vergleich des Magens mit einer Gummiblase, welche sich zur fixierten Linie zusammenzieht, deren äußere Punkte Cardia und Pylorus sind und wo wir die Eontraktion senkrecht zur Strom- richtung haben. Hieraus ist leicht ersichtlich, daß sehr nachteilige Eontraktionsverhältnisse geschaffen werden müssen, wenn der Magen ad mod. ßovsind durch eine breite Partie zur vorderen Bauchwand fixiert ist wie Prof. Schon sagt: „Demnächst nimmt die Gastropexie durchaus keine Rücksicht auf den Zustand der Magenmuskulatur, ja sie schafft sogar durch die ausgebreiteten Adhärenzen Schwierigkeiten für die Entleerung, indem die adhärente Partie des Magens in moto- rischer Beziehung als paralysiert betrachtet werden muß (Hart- mann und Saupault).^ Und schlimmer wird es, wenn die Magen* muskulatur im voraus schwach ist Dieses Verhältnis wird treffend bei folgendem von Prof. Schous Patienten demonstriert: Fall 1. Kirsten, B., 59 Jahre. Tumor und Retention. Gewicht 106 Pf. Aufblasen: Curv. min. liegt 1 cm über dem ümbi- Ileus, maj. 1 cm über der Symphyse. 6 HCl 38 Ta. Besectio pylori c. Gastroduodenostomia.: Walnußgroßer, barter Pylorustumor, welcher im Pylorus eine federkieldicke Öffnung hinterlassen hat Der Magen dilatiert mit stark verdickten Wänden. Mikroskopie des Tumors: Carcinom. — 16 Monate später: Ißt und verträgt jederlei Kost Kein Magenleiden, ausgenommen Aufblähungsgeftkhle. Gesundes Äußere. Keine Retention nach Fleisch und Zwetschen zum Abend, -r- HCl 40 Ta. 2% Jahre später: Hat sich im ganzen wohl befunden. Kein Magen- leiden. Glaubt etwas magerer geworden zu sein. Im Magen ist nichts Abnormes zu fühlen. Fleisch und Zwetschen zu Abend: Fastend ganz einzelne Zwetschenreste. Nach 6 Stunden dahingegen eine Menge Fleisch- reste. -f- HCl 58 Ta. -f- M. Aufblähen: Der Magen liegt ausschließlich links von der Mittellinie mit dem niedrigsten Punkt der Curv. maj. 1 Finger breit unter dem ümbilicus, 2^/4 Jahre später: Kann leichtere Arbeit ausfahren. Gewicht 128 K (-T-). Appetit geringer. Kein Erbrechen. Gegen Abend ein Teil Pressen und Schmerzen im Epigastrium. 3 Jahre später: Gewicht 103 Pf. Lebt bei leichter Kost Kein Er- brechen, bekommt täglich Magenausspfllungen. 3 Jahre 3 Monate später: Zunehmende Abmagerung. In den letzten 14 Tagen bettlägerig. Druck, Übelkeit, Aufstoßen; Erbrechen am Abend mit alten Speiseresten. Sehr emaceriert Auf nüchternen Magen reichliche Retention. -f- HCl 55 Ta. + M. Aufblähen: Curv. min. etwas unter dem ümbilicus, maj. ein Pinger breit über der Symphyse. Studien über Magenoperationen bei ,,benignen'^ Leiden mit Stenose« 353 Laparotomie: Das Peritoneum auf der Oberfläche des Magens ist zum Peritonaeum parietale festgewachseo, so daß man durch den unteren Wandwinkel ins Peritoneum hineingehen muß. Mit großen Beschwerden gelingt es, etwas von der Hinterfläche des Magens hervorzuholen, und es gelingt, eine Partie zu finden, welche zur Anlegung der Gastroenterostomia post groß genug ist Starb am folgenden Tage. Sektion: Starke fibröse Adhärenzen zwischen der Yorderfläche des Magens und dem Peritoneum auf vorderer Banchwand. P^-lorus reseziert und man findet eine alte, fflr einen kleinen Finger passable Anastomose. Der Magen ist etwas, aber nicht sehr dila- tiert. Nicht hinabgesunken. Nirgends Cancersymptome. Vergleicht man nun die Lage und den Zustand des Magens bei der Sektion, mit demjenigen, wie man ihn bei dem sehr emace- rierten Patienten beim Aufblasen fand, so erklärt sich der Fall leicht: Nach der Resektion hat sich eine sehr starke, künstliche Gastro- pexie gebildet, und da Gastroduodenostomie gemacht ist, ist der Aüsfahrkanal ungefähr wie normal belegen, d. h. daß sich der Magen znm Duodenum zusammenziehen soll. Die übriggebliebene Magen- moskulatur (welche vielleicht schon bei der Resektion etwas sekun- där atrophisch war), um nicht die hintere Fläche des Magens zu sagen, ist nun nicht stark genug gewesen, um den Mageninhalt sowohl gegen das Duodenum und durch dasselbe hinauspressen zu können. Es hat sich daher eine Dilatation der hinteren Magen- wand entwickelt, wodurch sekundär Retention mit der daraus folgenden Inanition entstanden ist. Wäre der Patient dahingegen nichtoperiert zugrunde gegangen, so hätte man sicherlich einem Eezidiv die Schuld beigemessen. Prof. Schon hat einen ähnlichen Fall besprochen, wo an an- derer Stelle Gastropexie wegen, wie es scheint, „reine" Gastroptose- symptome gemacht wurde. Die Patientin war hiernach ebenso nUervös" und allmählich entwickelte sich die Retention: Fall 2. Lavine C, 28 Jahre. Begann im Alter von 18 Jahren an Schmerzen aber der rechten Lende zu leiden. Vor 5 Jahren anderswo Nephropexia dextra. Danach verschiedene Genitaloperationen. Befand sich nach dieser Zeit während einiger Jahre einigermaßen wohl, mit Ausnahme von Schmerzen ia der linken Seite des Abdomen. Verschlimmerte sich vor 2 Jahren, beständig Schmerzen in der Lumbaigegend, Unwohlsein, ab und zu Erbrechen. Es wurde dann anderswo ein tuberkulöser Knoten in Colon entfernt und Gastropexia (von Rovsing) vorgenommen. Die Schmerzen hielten sich darauf während des letzten Jahres beständig, zeitweise so stark, daß sie nieht ansbalten konnte za gehen; häufig Unwohlsein, kein Erbrechen. Status: 6. VIL 1905. Man fühlt den unteren Teil der rechten Niere ongeÄhr in der Höhe mit dem Umbilicus. Magenaufblasen: Curv. min. 24» 364 XVI. Nybop 3 Finger breit Ober dem Umbilicus, maj. 4 Finger breit anter. 6. VII. Bedeutende Retention 12 Stunden nach Fleisch nnd Zwetschen. 8. VII. Keine Betention. 9. VII. und 10. VIL dahingegen wiederum Betention. 15. VII. Nephropexia dextra. 15. VIII. Laparo- tomie (Pro£ Schon): Beim Aufblähen des Magens (unter der La- parotomie) zeigt es sich, daß sich die Hinterfläche des Magens mit demMesocolon vorn sich niederwälzt, während yon der Vorder- fläche nur wenig zu sehen ist — 20. IX. Gastroenterostomia post — Wurde wiederum am 16. I. 1906 eingeliefert: Befand sich 3 Wochen nach der Entlassung ganz wohL So Druck im Epigastrium. Ab und zu Erbrechen mit unverdauten Speiseresten. Hält sie sich in Buhe, hat sie kein Erbrechen. Wechselnde Betention (diese — orthostatische — Betention wird von Prof. Schon in einer bald erscheinenden Arbeit eingehender behandelt). Es war hier sehr indiziert, eine Gastroenterostomie hinzuzu- fügen, nm die Entleernngsverhältnisse zn erleichtern, indem die Muskulatur den Inhalt dann nicht zum Duodenum emporheben soll, sondern den Magen durch Zusammenziehen zur fixierten Partie auf vorderer Bauchwand entleeren kann. Jedoch ist es wegen der Schwächung der Muskulatur nicht gelungen, die Betention gänz- lich durch die Gastroenterostomie zu beseitigen. Folgender Fall — derjenige unserer Fälle (Nr. 14), wo ich meine, daß die spontane Gastropexie der dünnen Magenmnku- latur das so baldige Wiederauftreten der Eetention bewirkt hat — , ist in gewissen Beziehungen mit den zwei vorhergehenden analog. Die primäre Stenose ist als spasmotisch vom Ulcus auf Gurr. min. stanmiend aufzufassen. Fall 3. Karen L., 47 Jahre. Yor 6 Jahren und in den folgenden Jahren bedeutendere und geringere Hftmatemesen. Bekommt nach schwerer Kost Brennen und Übelkeit. Die Eardialgien kommen doch häufig mehrere Stunden nach dem Essen, besonders gegen Abend. Aufblasen: Curv. maj. 2 Finger breit über dem Umbilicus. Wechselnde Retention nach Fieisdi und Zwetschen am Abend. Gastroenterostomie post.: Von der Yorderfläche des Magens geht eine recht stramme Adhärenz zum Colon hinab. Die Pylorusstelle natflr- lieh, für einen Zeigefinger passabel. Es ist eigentlich nichts Abnormes zu entdecken, auch nicht bezüglich des Duodenums und der Hepar, aasge- nommen, daß die Wand des Magens auffallend dünn und atrophisch ist 6 Wochen später: Ißt Yollkost. Hat etwas Druck, jedoch ist der Zu- stand außerordentlich gebessert. 14 Monate später: In 3 Monaten nach der Operation vollständiges Wohlbefinden; dann stellen sich wiederum die alten Schmerzen m. Er- brechen mit reichlich Galle; wenn eine Zeitlang keine AussptLlungen vor- genommen waren, in der Regel 1 Liter groß. In den letzten 6 Monaten Studien über Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 365 tägliche Ansspfilnngen, auf nfichternen Magen, in der Regel mit Aufholen alter Speisereste. 15 Monate später: Der Zustand wie früher. Häufig während der Nacht Schmerzen. Aufblasen: Curv. maj. 2 cm über dem Umbilicus. 18 Monate später wurde der Patient anderswo wiederholt relaparoto- miert: Man fand, daß Magen und Colon durch breite Adhärenzen zur vorderen Bauchwand festgewachsen waren. Die Anastomose lag ganz nach links, ungefähr bei Kardia. Es war unmöglich eine Enteroanastomose zu machen. Man vermutete, daß ihre Schmerzen den breiten Adhärenzen vom Magen und Colon zur vorderen Bauchwand zuzuschreiben seien und löste diese. — Nach vorübergehendem Wohlbefinden traten 5 Wochen später Schmerzen und gallenfarbiges Erbrechen ein, beständig zunehmend, und das Aussehen wurde sehr schlecht — II Relaparotomie: Adhärenzen vom Magen und Colon zur vorderen Bauchwand. Sie werden gelöst und es zeigt sich alsdann, daß der Magen auf sehr unglückliche Weise zusammen- ge<et ist, nun entfaltet et sich plötzlich. Pylorus für einen dicken Finger passabel und man^ entschließt sich zur Aufhebung der Anastomose. Sektion: Die Adhärenzen am stärksten nach oben zwischen Colon und Magen, ebenfalls auf der Rückseite desselben; mitten auf Curv. min. findet man eine recht bedeutende Cicatrix. Man kann wohl sagen, daß folgender Fall nicht rein ist, da der Sandnhrmagen sich weiter entwickelt haben kann. Jedoch kann die Sandnhrform nach dem vollständigen Wohlbefinden während der ersten 6 Monate nach der Operation zn rechnen, nicht stark ausgeprägt gewesen sein, und da die Gastropexie auf schlaffer Magenmuskulatur ausgeführt wurde, ist es bedeutend natürlicher, hier auch die weitere Dilatation der hinteren Magenwand zu ver- muten. Hätte man hier nicht die Gastropexie gehabt, sondern sofort Gastroenterostomie gemacht, so wäre die Annahme begründet, daß sich das Befinden andauernd gut gehalten hätte. Fall 4J) Christine A., 49 Jahre. Vor 2 Jahren einen Anfall hef- tiger Schmerzen im Abdomen. Vor einem Jahr, ein paar Monate nach einem Abort im 3. Monat bekam sie starke universelle Ödeme, wegen welcher sie wiederholt behandelt wurde. Vor einigen Wochen konstatierte man eine Ptosis des Magens und sie wurde nun zur Operation derselben eingeliefert, da man annahm, daß die wiederholten Ödeme hier mit in Ver- bindung ständen. Hat niemals Magenleiden mit Ausnahme von Erbrechen gleich nach dem Essen gehabt; ab und zu soll sie in demselben doch alte Speisereste gesehen haben. Status: Gewicht 110 Pfd. Aufblasen: Curv. min. zeichnet sich scharf in Höhe mit dem Umbilicus ab, maj. scheint ganz hinab ins Becken zu reichen und nach rechts über den Umbilicus zu 1) Ich danke Herrn Prof. Saxtorph ftlr die Erlaubnis, den Kranken« beHcht mitteilen zu dürfen. 366 XVL Nyrop steigen. Nach Fleisch und Zwetschen zum Abend beobachtet man am Morgen einzelne Zwetschenreste. H- HCl 50 Ta. Gewichl 110 Pfd. An- dauernde Schmerzen. Gravitation und Spannung im Abdomen, besonders des Nachmittags. Gastroplicatio-Gastropexie: Der Magen hat eine deutliche, Ver- engerung ungefähr auf der Mitte des Corpus, eine zweite, kaum so ausgeprägte mehr nach rechts im Pars pylorica, so daB der Magen das Aussehen einer doppelten Sanduhrform bekommt. Pylorus ftlhlt sich normal an. Die mittlere Abteilung des Magens ist sehr dilatiert und scheint derjenige Teil zu sein, welcher in der tiefen Lage am meisten ausgespannt wird. Auf dieser Partie wird Gastroplicatio gemacht. Danach Gastropexie zur vor- deren Bauchwand, worauf man sieht, daß der Magen hinauf zur Hepar fixiert ist. 4 Wochen später: Ist ganz ihrer fraheren Schmerzen entbunden; IBt gut und verträgt alles gut. 6 Monate später: Gewicht 128 Pfd. (+ 18). Hat ihre Arbeit bei gutem Wohlbefinden getan. Ausgezeichneter Appetit, und verträgt jegliche Eost. Kein Erbrechen. Bekommt selten des Abends den Mund voll gelb- grünem, das wie Galle schmekt 15 Monate später: Hat teilweise ihre Arbeit versehen können. Ziem- lich gutes Befinden. Gewicht 126 Pfd. Hat Appetit und genießt alles. Übelkeit und nun Erbrechen gleich nach dem Essen. Erbrechen sollen reichlich und mit alten Speiseresten sein. Hat jeden Tag Schmerzen im Abdomen, besonders gegen Abend. Beständige Unruhe und Jagen im Ab- domen. — 1^2 Jftbr später: Mittelgutes Aussehen, nicht besonders abge- magert. Erbrechen beständig vorhanden, beschreibt sie derart: Hat sie Sonntags Eohl und Speck gegessen, befindet sich einigermaßen wohl bis Montag inkl.; aber am Dienstag Morgen ist sie unpäßlich und bekommt grünliches Erbrechen, in denen sie Speisereste vom Sonntag deutlich erkennen kann. Befindet sich darnach wiederum vollkommen wohL Die Erbrechen wiederholen sich beständig auf diese Weise. Die Ödeme bedeutend weniger. Das hier angeführte scheint in direktem Widerspruch zu Bov- sings Worten in einer vor kurzem erschienenen Arbeit zu stehen: „Ich sagte oben, daß die Einwendung, die diese Chirurgen gegen meine Gastropexie gemacht haben, sie hindere, die physiologische Funktion des Magens, rein theoretisch sei, weil nicht die geringste Erfahrung darüber vorliegt" — so daß die Kritik dieser Chirurgen nicht so rein theoretisch zu sein scheine: „Man wollte nämlich meine Ope- ration verwerfen aus Furcht, die Fixation des Magens an der Bauchwand könnte derartige Motilitätsstörungen verursachen, daß Stagnation, Dilatation usw. aufträten." Und die spontanen Pexien bei Gastroenterostomie deuten, wie so viel anderes ernsthaft darauf hin, daß man bei Retention früh- zeitig Operation indizieren soll, um Gastroenterostomie möglichst dadurch zu vermeiden, daß man eine noch reparable Stenose an- Studien über Magenoperationen bei ,,benigDen*' Leiden mit Stenose. 367 trifft, welche zurückgehen wird, wenn dem Magen durch An- legung einer temporären Jejunostomie Ruhe geschaffen ist. Von den anderen postoperativen Ursachen bespreche ich ganz kurz die chronische Achsendrehang der Dünndarmschlinge, die sekundären Ver- engongen der Anastomose, die postoperativen Diarrhöen und die Aus- strömung von Galle und Pankreassaft in den Magen. Betreffs der Achsendrechung — „Darmverschlingung" — hebe ich besonders Eelling und Petersens Fälle hervor. In Eellings trat „Girculus vitiosus" auf und bei Relaparotomie fand man, daß die zu^ fthrende Schlinge in die Spalte hineingelangt war, welche sich zwischen der hinteren Bauchwand, dem Magen und der fixierten Dttnndarmschlinge be- findet In Petersens 8 Fällen wiirde 1. eine Achsendrehung in der fiichtnng des Uhrzeigers von 90 ^ mehr als beabsichtigt, und 2. daß die abführende Schlinge in dem Ring lag, der vom Magen, zuführenden Crus and hinteren Abdominalwand gebildet wurde. Es war nicht zu direkter Strangulation gekommen, das Wichtigste war in bedeutend höherem Grade die starke Torsion und Kompression des Mesenteriumstackes, das in den Ring hineingekommen war. Übrigens verweise ich auf Ghlumsky, Peham, Sonnenburg, Weber, Schröter, Föderl, Steinthal und Jedlicka. Anschatz teilt 6 Fälle heftiger Darmstörungen nach Gastroentero- stomie mit (nach Pawlow sind sie darauf zurückzuführen, daß Säuren und Fett nach der Gastroenterostomie in den abführenden Crus hinabreichen und das Duodenum umgehen, wodurch die Neutralisation schlechter wird); zu einer anderen Gruppe rechnet er die Diarrhöen, welche in den Fällen auftreten, wo man bei der Gastroenterostomie eine zu tiefe Darmschlinge bekommen hat: alle enden tödlich. Wir haben in Nr. 28 einen Fall, wo sich Diarrhöen und hohe Temperatur ein paar Tage nach der Operation einstellten, jedoch schnell verschwanden. Petersen-Machol haben drei ähnliche Fälle und Krause einen. Die Fälle infrapapillärer Duodenalstenose, in denen Gastroenterostomie gemacht ist, zeigen ausgezeichnet, daß der Magen von der gesamten Galle (and dem Pankreassaft) überschwemmt werden kann, ohne daß dies für das Wohlbefinden des Patienten von geringster Bedeutung ist; sieh z. B. Fälle bei Siegel, Ledderhose und Madsen, und läßt sich z. B. aus de Francescos Fällen Gholecysto- Gastrostomie ersehen. Petersen- Machol haben niemals nach Gastroenterostomie Störungen gehabt, welche auf das Vorhandensein von Galle im Magen schließen ließen, trotzdem daß sie sie in 60 Proz. der nachuntersuchten Fälle vorfanden. Kocher und Carle-Fantino machten ähnliche Beobachtungen. Wie verhält es sich nun in den Fällen, wo das Vorhandensein der Galle im Magen unerträgliche Zustände geschaffen hat, fragt Kellin g, nnd er meint, daß „es in einer cerebral bedingten Geschmacksanomalie*' bei Menschen liegen soll, welche durch Krankheiten im Zentralnerven- system zu abnormen Geschmacksempfindungen prädisponiert sind. Direkt als diesbezügliches Beispiel kann ich nur Nr. 46 nennen (vielleicht auch 12 und 50); aber es ist sicher ein weiterer Grund bestimmt zwischen den bedingten und absoluten Indikationen zu unterscheiden und sich nicht 868 ^VI. Ntäop bei hyperästhetischen Organismen ohne Yoriiegen dringender Indikationen auf Gastroenterostomie einzulassen. Neuweiler hat 20 Fälle sekundärer Schließung der Anastomose ge- sammelt; wie bedeutend sie werden kann, zeigt sein Fall bei J&ehr, wo sich 7 Monate später eine so bedeutende Verengung der Anastomose ergab, daß sich nur eine Unterinsonde hindurchführen ließ. Petersen-Machoi, Kausch, Körte, Maragliano, König teilen weitere Fälle mit. Zur Behandlung dieser Verengungen ist von. Mikulicz und später von Gzerny Gastroenteroplastik vorgeschlagen. Ein paar Male beobachtete man, daß Ulcera jejuni die Schließungsursache war (vielleicht spielen diese doch eine weit größere Rolle). In der Regel wird „Circulns vitiosns^ als ein an die Gastro- enterostomie geknüpftes Schreckbild betrachtet; aber mit weit größerem Recht wäre es auf deren Konto zu setzen, welche die Patienten zu spät zur Operation schickten und ihre Energie zu lange auf die interne Behandlung der Retention und der daraus folgenden Schwächung der Magenmnskulatur benutzten. Denn tech^^ nische Fehler liegen äußerst selten vor. Erst will ich Petersens Vorschlag bezüglich Ersatz des Na- mens Circulus vitiosus durch Magenileus wieder aufnehmen, um zu pointieren, daß es nicht ein speziell an die Gastroenterostomie geknüpfter Zustand ist, sondern nach den verschiedenartigsten Ope- rationen und krankhaften Leiden, wo er unter dem Namen akute Magendilatation beschrieben wird, angetroffen werden kann (des- halb ist Petersens 2. Name: Regurgitation nicht gut). Näheres über die akute Dilatation ist besonders in Necks Arbeiten, speziell in einer vorzüglichen Sammelarbeit über 46 Verfasser zu finden. Ich soll nur hervorheben, daß die Dilatation hier 28 mal im An- schluß an Narkose eintrat und von diesem allenfalls 7 mal bei Operationen außerhalb der Abdominalorgane. Wo Aufzeichnungen vorgenommen sind, war beständig Chloroform angewendet worden und als begünstigende Momente hebt Neck hervor: Allgemeiner körperlicher Schwächezustand nach Krankheiten, frühere Magen- leiden und Lageveränderungen des Magens und des Duodenum. Und außer der Narkose sind ja alle diese Momente & priori bei unseren Magenoperationen vorhanden, wo außerhalb den Gastro- enterostomien einen Magenileus-Fall nach Gastroplastik Box be* schreibt, und, Kausch teilt einen Fall mitj wo das Erbrechen nach Pyloroplastik andauerten, und der Patient starb 12 Tage später an „Adynamie." Auf Grund mehrerer Versuche ist Kelling zu den unzweifel- haft richtigen Beobachtungen gelangt^ daß das gefüllte Duodenum Studien Über MageDoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 309 reflektorisch die Entleerung des Magens hemmt, und er f> hinzu: „Es kann kaum Zweifel herrschen^ da£ der Wegfall des Hemmungs- reflezes seitens des gefüllten Duodenum auf die Magenmotilität die Ursache zu der auffallend schnellen Entleerung des Magens in den Gastroenterostomie-FäUen ist, wo der Mageninhalt beim Verlassen des Duodenum hauptsächlich in den abfuhrenden Grus hinabfließt Und nach Noeßke fandHirsch, daß sich der gastroenterostomierte Hagen langsamer entleerte, wenn die Fistel geschlossen gehalten wurde, und y. Mering, daß bei Füllung des Duodenum eine Ein- stellung der Magenentleerung entsteht. Nach Eelling ist nun die von dem jgefiUlten Duodenum auf den Magen ausgeübte Hemmung die Ursache, daß der Magen wegen Herabsetzung seines Tonus nicht die zur Heraustreibung durch das Duodenum notwendige Kraft entwickeln kann. Hiernach versteht man auch besser, warum Gastroenterostomia post mit kurzer Schlinge im Gegensatz zu ant. mit langer Schlinge, so verhältnismäßig selten von Magenileus begleitet ist, obwohl, wenn man mit Eelling den Magen mit einer Gummiblase vergleicht, welche sich ausschließlich durch ihre Kontraktion gegen den Ausfuhrkanal entleert, es an- genommen werden sollte, daß die Benutzung von ant. oder post. Ar die Entleerung gleichgültig sei. Denkt man jedoch an die Hemmung von selten des Duodenum, so wird der Fall verständ- licher: Bei ant haben wir eine lange Schlinge, in welcher der In- halt leicht stagniert, bei post. eine kurze, wo dies nur in sehr ge- ringem Grad der Fall sein kann. Wird bei ant eine Enteroanasto- mose auf die lange Schlinge gelegt, so hilft dies rein mechanisch zur Erleichterung der Arbeit auf der überarbeiteten DarmschUnge; der Inhalt wird weitergeführt und der Hemmungsreflex zum Magen verschwindet Die gemachten Vorschläge und angegebenen Modifikationen zur Vermeidung des Magenileus sind fast unzählbar — es ist für sie alle gemein, daß wenn die Bedingungen vorhanden sind, sie in i;leich hohem Grad Magenileus nach sich ziehen können. Gleich- zeitig läßt sich ja auch das Entstehen des Ileus beobachten^ wenn der Pyloms so gut wie impermeabel ist Und da anderseits nicht nach jeder Gastroenterostomie Heus eintritt, so muß es notwen- digerweise neben oder eher über dem Hemmungsreflex ein Kausali- tfttsmoment geben, das erst die Hemmung in wirklich gefährliche Funktion versetzen kann. Und dieses Moment haben wir in der sekundären Schwächung der Magenmuskulatur, besonders in den FUlen, wo der Magen eigentlich nur ein großer, schlaffer Sack ist 370 XVI. Nybop Selbst ob man nun jeden Magenileus mit den eigentlichen aknten Dilatationen parallelisieren will, so haben wir im yorans in diesen Fällen ein Pins in der schon bestehenden Mnskelschwächnng. Auf Grund folgender Beispiele will ich dies nun näher entwickeln und gleichzeitig das Übergewicht der Gastroenterostomia post über ant nachweisen. Clairmont berichtet aus Eiseisbergs Abteilung, wo post. möglichst vorgezogen wird, 5 eigentliche Ileusfälle bei im ganzen 163 Gastroentero- stomien: 1 bei post, 4 bei ant. Schönholzer hat bei 74 Gastroentero- stomien 6 Falle, von denen 8 nach Wölfler, die anderen 3 nach Hacker operiert waren (prozentweise 13,6 nach Wölfler, 6 nach Hacker). In allen Fällen war eine starke Dilatation und starke motorische Insuffizienz vorhanden. Petersen-Machol haben 215 Gastroenterostomien post ohne einzigen wirklichen Ileusfall. Ebenfalls hat Weber (Lindner) es nicht in 40 Fällen mit Gastroenterostomien ant mit Enteroanastomose, wohin- gegen EeUing einen ähnlichen Fall hat, wo es doch zu Ileus kam. Nordmann hat Ileus bei 45 Gastroenterostomien post. nur einmal be- obachtet, wo die Anastomose eines großen Tumors wegen hoch oben bei Kardia angelegt werden mußte (eine Enteroanastomose half). 19 mal wurde ant angelegt, 6 mal mit Enteroanastomose verbunden; nur einmal entstand Ileus: Der Patient hatte einen sehr großen und schlaffen Magen. Carle-Fan tino äußeren auf Grund ihrer Beobachtungen, daß die hintere Anastomose unvergleichlich bessere Resultate als die gibt, und Stich be- richtet über 29 ant und 26 post: die erste schuf wenigstens gute Ab- laufsbedingungen (es wurde doch niemals primäre Enteroanastomose an- gelegt). Als Beispiel: 66 jähriger Mann, Magen sehr groß und schlaff. Gastroent ant Ileus, Enteroanastomose, Heilung. Trendel äußert sich ebenfalls für post. (ad mod. Petersen), „indem diese die beste Garantie für eine sicher fungierende Anastomose bietet ** Körte, der prinzipiell post vorzieht, hat 3 Ileusfälle: 2 bei ant, 1 bei post, alle bei starker Dilatation. Kreuzer (Krönlein) beobachtet bei 74 Gastroenterostomien {66 post., 8 ant) 3 mal Magenileus, von denen 4 mit Tod endigten. In 3 Fällen wurden vielleicht mechanische Ursachen gefunden (Adhärenzen), in den übrigen 5 (3 ant und 2 post) ließ sich nur eine starke Dilatation des Magens und des Duodenums konstatieren. Schönholzer beobachtet es wegen der Tatsache, daß „Gircalos vitiosus" bedeutend seltener nach Gastroenterostomie für benigne Leiden als bei Carcinom auftritt, als bewiesen, daß nicht nur mechanische Mo- mente mit im Spiel sind: „Der durch Tumor und dessen Verfallsprodnktc paralysierte Magen, der sich wie ein dilatierter, tonusloser Sack verhält, die herabgesetzte Motilität der ganzen Verdauung, die verminderte Vitalität des ganzen Organismus scheinen die größte Rolle zu spielen.^ Und indem Schönholzer zwischen den verschiedenen Magencarcinomen unterscheidet, sieht er nicht annähernd so häufig Magenileus bei den reinen Fällen des Pyloruscarcinoms , wo infolge der Stenose und trotz der Dilatation fast immer eine Hypertrophie der Muskulatur gefunden wird, „welche für die spätere Funktion der Anastomose sicher von Wert ist" Und ebenso sagt Studien über Magenoperationen bei ^^benignen" Leiden mit Stenose. 37 1 Nordmann, daß das Entsehen der „Circulus vitiosus^ nicht anders zu erklären ist^ als daß die motorische Kraft des Magens wegen der schlecht entwickelten Muskulatur nicht zur WeiterfQhrung des Inhalts genügt; ebenso pointiert Weber, daß man es ja auch nach anderen Abdominal- operationen zu Lähmung des Magens, ,,um so mehr eines kranken, dilatier- t«D, atonischen Magens" kommen sieht Stieda hat folgende Experimente gemacht: Nach Schließung des Pylorus wurde eine Gastroenterostomia post. angelegt. Der Magen war nach doppelter Yagusdurchschneidung atonisch: Trotz Gastroenterostomie kam es ZQ Dilatation. Und Stieda hebt hervor, daß es doch auffallend sein muß, daß bei absolut demselben Operationsmodus einmal Ileus eintritt und ein anderes Mal nicht „Außerdem ist nicht selten das Eintreten einer Reten- tion zu beobachten, welche nach einer Magenausspfilung verschwindet Aber das, was bei den verschiedenen Kranken wechselt, liegt auf dem funktionellen Gebiet und ist die motorische Kraft des Magens. ** Und auch Carle-Fan tino behaupten, daß die wichtigste Ursache zum Ileus in der Atonie zu suchen ist Die wichtigste Ursache zu den außerordentlich vielen Modi- fikationen, welchen die Gastroenterostomie unterworfen gewesen ist, war die sogenannte Sporenbildung, obwohl schon Mikulicz be- hauptet hat: „Der Grund zum „Circulus vitiosus^ ist nicht eine Sporenbildung, wahrscheinlich ist diese nur eine Folge derselben." Von den vielen Versuchen, welche hierüber angestellt sind, hebe ich besonders Eelling, Steinthal und Petersens hervor, aber trotz aller dieser Modifikationen tritt Ileus bei ihnen allen eigen- mächtig auf, der beste Beweis dafür, daß Ileus auf die Atonie, sei es nun allein die des Magens oder die des ganzen Organismus, zu- rfickzufnhren ist Und wenn Petersen anführt, daß Czernys Klinik in 215 Gastroenterostomien post. keinen einzigen ernsthaften Magenileusfall beobachtet hat, so ist dies selbstverständlich sowohl m rein mechanischer Beziehung und mit Bttcksicht auf den Hem- mungsreflex vom Duodenum darauf zurückzufuhren, daß post mit kurzer Schlinge angewendet ist, aber fast mehr als dies hat es sicher, wie Czerny sagt, zu bedeuten gehabt, daß er „seine Resul- tate einem erfreulichen Zusammenwirken mit internen Klinikern verdanken kann." Und hier stehen wir beim Punctum saliens der ganzen Frage: Mehr als in allen Hypothesen liegt die Bedeutung in der Vornahme des Eingriffs auf einen möglichst gesunden Magen nud einen möglichst gesunden Organismus; wie Eelling schreibt: Ju den schwersten Circulus vitiosus-Fällen gehen die Patienten im Laufe weniger Tage zugrunde. Nach meiner Meinung sterben sie haupts&chlich wegen Wasserarmut des Organismus/' Es sind Fälle, ▼0 Hemmungsreflexe und Modifikation keine Rolle spielen, wo aber 372 XVI. Nybop der Eingriff auf den schwachen Organisrnns eine, mit den post- operativen Darmlähmongen analoge Paralyse hervorgemfen hat Dies ist in der Eegel der Fall, wo sowohl Patient wie Arzt jahre- lang ein unglaubliches laisser aller bewiesen haben durch interne Behandlung der Patienten, sich davon düpieren ließen, daß man die Betention anscheinend mittels Ausspülungen und Kuren überwunden hatte, ohne daran zu denken, daß jede Rezidiv die Vitalität des Magens und des Organismus und damit die Prognose für selbst unmittelbares Operationsresultat herabsetzt. Dieser Gruppe ist Prof. Schous einziger eigentlicher Magen- ileusfall (Nr. 20) zuzuführen. Der Magen war hier noch zum Teil dilatiert, aber die Wand war etwas verdickt Es war außerordent- lich starke Retention vorhanden, welche jahrelang intern behandelt war, und die durch eine bedeutende, fibröse Stenose erklärt wurda Das Gewicht betrug 96 Pfd. (bei einem 30 jähr. Mann), er war sehr mager und machte einen sehr heruntergekommenen Eindruck; die Diuresis hielt sich zwischen 300 und 700 ccm. Er war seit 20 Jahren krank gewesen, namentlich in den letzten und bei der Sektion wurde konstatiert, daß alle Organe klein und schlaff waren — in jeder Beziehung ein sehr angegriffener wasserarmer Organismus, absolut zur Operation ungeeignet, weshalb anderseits Indicatio vitalis vorhanden war. Es wurde auf gewöhnliche Weise Gastro- enterostomia post. mit kurzer Schlinge gemacht und der Verlauf nach der Operation gestaltete sich folgendermaßen: Unter ascen- dierender Temperatur (wozu bei der Sektion keine Ursache ge- funden wurde) Schlucken (Magenausspülung am 4. und 6. Tag mit Entleerung von ca. 1 L. grünlicher, bräunlicher Flüssigkeit), stärkerer und stärkerer Schwächung, tritt der Tod am 8. Tage ein, indem doch ab und zu Passage vorhanden gewesen zu sein schien. Bei der Sektion wurde, technisch gesehen, alles in Ordnung gefunden, ohne daß es möglich war, ein mechanisches Hindernis für die Passage nachzuweisen. Todesfälle wie diese sind also absolut auf Rechnung der Patienten oder der Internen zu schreiben, und ich hoffe, daß die letzten einen Bruchteil des deprimierenden Eindrucks empfinden mögen, den es auf die Chirurgen — unverschuldet — machta Selbstverständlich kann Magenileus auch, wie z. B. von Föderl hervorgehoben, technischen Ursachen zuzuschreiben sein. Derart bei ant, wenn der Darm so kurz genommen ist, daß durch Reißen über dem Colon ein Knick entsteht In 2 unserer Fälle (die einzigen, in denen post. mit langer SchliDge benutzt wurde) entstand dadurch Stadien über Magenoperationen bei ^^benignen^' Leiden mit Stenose. 373 ein mehr chronischer Ileus, daß Jejimum in mehreren Centimeter Äosdehnnng zum Magen befestigt war, wodurch ein Knick auf der Dannschlinge entstand. Einen ähnlichen Fall mit post. mit langer Schlinge teilt Exner (GusseDbauer) mit 2V2 Monate nach der Operation kam Erbrechen von Galle und Speiseresten, weshalb Eoteroanastomose und Lösung von zahlreichen Adhäsionen. Ei s eis- berg teilt einen Fall mit, wo im 2. Tempi eine Enteroanastomose angelegt wurde, welche doch nicht das Passagehindemis beseitigen konnte, da die Anastomose derart gelegt war, daß die hintere Lippe der Fistel das Lumen der Cruras ventilartig schloß. III. Wie ist es nun möglich die mit der Gastroenterostomie ver- bundenen Gefahren zu vermeiden? Hierauf kann die Antwort nur lauten: Entweder durch Verlassen derselben d, h. durch die Wahl eines anderen Verfahrens, oder dadurch, daß man in einem mög- lichst frühzeitigen Stadium der Krankheit gastroenterostomiert Neumann war eigentlich der erste, der vor der Gastroentero- stomie und deren Komplikationen warnte, und da sein Fall in mehreren Beziehungen interessant ist, führe ich ihn ausführ- licher an: 24 j&hr. Mann. Seit 6 Jahren Magenleiden. Sehr starke Dilatation und Betention. 29. III. 1897: Gastroenterostomia ant. wegen eines stark ver- engten Pylorus; erst ohne Enteroanastomose, aber wegen Magenileus Würde sie am 10. V. hinzugefügt. Entlassung am 29. VI. bei vollständigem Wohlbefinden. Einige Monate später entstanden kolikartige Schmerzen imd es bildete sich ein fester, schmerzhafter, apfelgroßer Tumor beim üm- büicus. 2. V. 1898: Spaltung des Tumors, man stieß auf eine Fistel, die in den Magen führte; Schließen der Fistel. — Besserung der Symptome; da diese jedoch wiederum heftiger wurden, operierte man wiederum im Nov. 1899: die Anastomose vollständig frei von Adhärenzen. Ein großer Teil der abführenden and ein kleiner Teil der zufahrenden Schlinge mit vorderer Bauchwand adhärent Beim Lösen von derselben wurde der Darm 3x2 cm geöffnet und es wurde ein Ulcus diesen ümfangs in vorderer Bauchwand konstatiert. Exzision. — V2 Jahr vollständiges Wohlbefinden. 29. VII. 1900: Es bildete sich plötzlich ohne Schmerzen eine Fistel in der Cicatrix. Wollte sich nicht schließen. Laparotomie: Ulcus auf der Gastroanastomosestelle. Exzision: Da der Magen nicht mehr dilatiert war und Pylorus sich für einen Finger passabel er- wies, wurde die Anastomose geschlossen, so daß der Weg nun wiederum 374 XVI. Nyrop durch Pylorus ging (und die Eateroanastomose). Bis auf weiteres Wohl- befinden. Äußer dem Auftreten von Ulcus pepticum jejuni ist dieser Fall besonders deshalb merkwürdig, daß es unter der letzten Laparo- tomie konstatiert wurde, daß die Stenose zurückgegangen nnd Py- lorus wiederum passabel geworden war. Eiseisberg teilt einen ähnlichen Fall mit starker Retention mit, wo Gastroenterostomia post wegen eines großen, den Pylorus bedeckenden stenosierten Ulcus mit kraterähnlicben Rändern gemacht wurde. V2 Jahr später wurde wiederum Laparotomie gemacht: Der Magen zeigte sich nun nicht dilatiert, Pylorus selbst normal und gerade vor diesem be- fand sich ein kleiner kraterförmiger Ulcus. Noch treffender, eben- falls bei Eiseisberg, zeigt uns folgender Fall das Zurückgehen einer Stenose: 60 jähr. Weib. Seit ihrer Jugend magenleidend, in den 3 letzten Jahren Verschlimmerung. Erbrechen einige Standen nach Mittag. Status: Äußerst elend. Harter Tumor in der Pylorusgegend. Kardiastenose. Operation: Beim Pylorus ein gut beweglicher harter Tumor, der deutlich gegen die gesunde Magenwand abgegrenzt ist. Bei Kardia findet man noch einen, von dem anderen durch eine 4 cm breite, gesunde Zone abgegrenzten Tumor, Wahrscheinlichkeits- Diagnose: Garcin. cardiae et pylori scheint zur Gewißheit zu werden. Jejunostomie. Aber 5 Monate später beginnt sie Fleisch per os zu essen und 11 Monate später nimmt sie jegliche Nahrnng per os zu sich. 8 Jahre später wird die Jejunostomie geschlossen und 9 Jahre später ist sie vollkommen gesund. Ähnlich diesem hat Jedlicka 2 Fälle, in denen bei der Lapa- rotomie ein harter Entztindungstumor konstatiert wurde, der das Lumen des Pylorus vollständig ausfüllte. Es wurde bei beiden Jejunostomie gemacht, und der erste kam 1 Jahr, der zweite 27 Mo- nate später wieder, um die Fistel geschlossen zu bekommen. Seit der Zeit war im Fall 12 Ernährung normal, hat 64 Pfd. zugenom- men'^und befindet sich 7 Jahre nach der Operation vollkommen ge- sund — Fall 14 hat ebenfalls an Gewicht zugenommen und lebt 5 Jahre nach der Operation vollständig gesund. Schloffer teilt 3 nicht weniger interessante Fälle mit In dem ersten war wegen der starken Retentionssymptome die Rede von der Vomahme einer Gastroenterostomie; da jedoch der Tumor, der als ein Carcinom an- gesehen wurde, sehr ausgebreitet war, begnügte man sich mit der Probelaparotomie. % Jahr später präsentierte sich der Patient in blühendem Gesundheitszustand, es ließ sich keine Spur d£8 früheren mächtigen Tumors fühlen, und ebenfalls waren die Stenosesymptome vollständig verschwunden. In dem zweiten Fall waren in 1 V2 ^^ Studien über Magenoperationen bei „benignen'^ Leiden mit Stenose. 375 Eetentionssjmiptome vorhanden gewesen, und da Wolf 1er den Pa- tienten untersuchte, fand er einen mächtigen Tumor und operierte deshalb nicht — aber innerhalb 6 Wochen ging der Tumor zurück und der Patient wurde vollständig gesund. Später kam es wie- derum zu Betention ohne Tumorbildung und bei der Operation fand man einen nach hinten fixierten Pylorusulcus. In dem dritten Fall fand man zwei Tumoren, welche als inoperables Carcinom mit Metastasen betrachtet wurden. Sofort nach der Eückkehr begann der Zustand besser zu werden und 6 Jahre später war er noch vollständig gesund. Stich hat einen Magen demonstriert, wo 10 Jahre im voraus, wegen eines Ulcus bei der kleinen Kurvatur und kon- sekutiver Stenose, Gastroenterostomie gemacht war. Ulcus restierte nun nur als eine unbedeutende Cicatrix und Pylorus war normal. Mehr indirekt läßt sich dies auch aus unseren Fällen mit Ulcus- tumoren ersehen. Weitere Fälle habe ich leider nicht finden können (ich rechne Dämlich nicht Fälle reinen Pylorospasmus mit, der zurückgegangen ist) weshalb es nicht möglich sein wird, etwas bezüglich der Häufig- ^ keit des Zurückgehens zu sagen, das u. a. davon abhängen muß, wie frühzeitig die entlastende Operation ausgeführt wird. Aber in derselben Richtung gehen Jedlickas Worte, welche wegen seiner 33 Resektionen „benigner" Fälle bedeutendes Gewicht erhalten: „Die entzündliche Exsudation in der Submucosa pflegt in der Umgegend des chronischen Geschwüres bei Pylorus bedeutend mehr ausgebreitet zu sein, als bei Ulcera anderswo im Magen. — Die Entzündung in dem submucosen Stratum scheint bei den pyloralen Ulcera die Regel zu sein und durch die häufig enorme Schwellung der Sub- mucosa kann die Stenose des Pylorus fast zu vollstän- diger Impermeabilität führen, namentlich wenn sich das Ul- cus, wie es häufig vorkommt, zirkulär im Antrum ausgebreitet hat." Kelling will nicht einen Spasmus als Ursache zu einer funktio- nellen Stenose anerkennen, sondern sucht sie in einem akuten Ödem um den Pylorus. Leiden, wie diese sagen uns, in wie hohem Grad es indiziert ist, Fälle mit Stenose frühzeitig zur Operation zu senden, indem be- gründete Hoffnung dann vorhanden sein wird, daß das Entzündungs- exsudat und Ödem sich noch nicht organisiert haben und durch Ruhe zur Norm zurückgehen können. Zumal da Jedlicka behauptet, daß er nie- mals gesehen hat, daß die cicatricielle Striktur — das Endprodukt einer geheilten peptischen Ulceration — die Ursache zu einer Stenose im Pylorus oder Magen war: „Die Fälle, welche einer cicatriciellen 376 XVI. Nybop Stenose ähnlich waren^ sind die in der 2. Kategorie besprochenen (s. oben). Doch bei allen diesen Fällen handelte es sich nm eine entzündliche Infiltration bei ofienem Ulcna, aber nicht nm eine Narbe. "* Bevor wir jedoch näher anf die Möglichkeit eingehen, diese Verhältnisse in Betracht zu ziehen, m&ssen wir einige andere and bei weitem nicht nnwesentliche Momente berücksichtigen. Die Probe auf die Permeabilität des Pylorus wird auf die Weise angestellt, daß man einen Finger zu invaginieren und dadurch zu jugerieren versucht, wie weit Pylorus ist Selbstver- ständlich können hier bei Elappenbildung, Knick, Kompressions- stenosen, Stenosis duodeni Irrtümer entstehen, wenn nicht auf die motorische Funktion Bücksicht genommen wird. Jedoch kann man auch auf ganz andere Weise getäuscht werden. Alberti führt einen Fall an, wo bei der Operation ein harter Pylorustumor gefunden wurde, der zu einer einfachen Hypertrophie der Muscularis allzu fest und dicht erschien. Man glaubte daher, es mit einem Neoplasma malign. zu tun zu haben und b^ann mit Besektion; da jedoch Omentum min. und maj. gelöst waren, war plötzlich jeglicher Tumor verschwunden und der Pylorus erschien weich und vollständig normal. Schnitz 1er führt eines Fall an, wo man einen Tumor von der Größe eines kleinen Apfels gefühlt hatte. Unter der Laparotomie sah oder fühlte man anfangs keinen Tumor; aber 3 Minuten später entstand doch ein „Pylorus- krampftumor'', der sich V4 Minute hielt und 3 mal wiederkam. In einem unserer Fälle findet man die Pylomsklappe stark kontrahiert, so daß sich nur eine federkieldicke Öffuung vorfindet, und es ist eine gewisse Kraftanwendung notwendig, um die Klappe so viel zu erweitern, daß ein Zeigefinger passieren kann. In entgegengesetzter BichtuDg hat Kausch folgenden Fall: Bei der Laparotomie fand man den Magen nicht deutlich vergrößert, der Pylorusring erwies sich stark kontrahiert, entschieden dicker als normal. Bei Be- rührung des Magens, dessen Wand im ganzen vielleicht verdickt war, entstanden lebhafte peristaltische Bewegungen, besonders beim Pylorus, in welchem man gerade eine Fingerspitze hineinlegen konnte: er kontrahierte sich dann augenblicklich und war unpassabel. Ähnliches finden wir in einem Fall bei Brunner: Der Pylorusring scheint etwas dick zu sein, doch läßt sich die Spitze des Zeigefingers invaginieren. Unter den angestellten Be- trachtungen treten im Pars pylorica auffallend starke peristaltisdie Wellen auf, so daß sich diese Partie hart wie Holz anfühlt Payr führt einen Fall an: Der. Pylorus spastisch kontrahiert Einige Studien über Magenoperationen bei ^^benignen*' Leiden mit Stenose. 377 Zeit später hört der Krampf auf, wiederholt sich jedoch noch ein- mal Während des Krampfes ist der Pylorus hart. Und daß Ver- hältnisse wie diese nicht ganz ungewöhnlich sein müssen, läßt sich eigentlich direkt beweisen. Derart steht in folgenden 7 von Prof. Schous Fällen (siehe Tab. Seite 378) bei allen angeführt, daß das Lumen des Pylorus federkieldick war (ich verweise gleichzeitig auf die- jenigen unserer Fälle, wo das Lumen als bleistiftdick oder dergL bezeichnet wird). 2 mal treffen wir. hier keine Eetention, Imal geringe, Imal wechselnde und 3 mal sehr bedeutende; in allen Fällen war die Pylomsöffnung wie ein Federkiel und die Behandlung die Gastroen- terostomie. Wohl spielt außer dem Lumen die Muskelkraft des Magens eine sehr große Bolle, man kann es allein aus den Fällen ersehen, in denen die Wand des Magens stark verdickt ist; aber in Nr. 5 ist sie doch sicher auszuschließen. Hier finden wir nämlich einen sehr kleinen, darmähnlichen Magen vor, die Klappe ist stark kon- trahiert mit federkieldickem Lumen und man muß eine gewisse . Kraft anwenden, um es so viel zu dilatieren, daß ein Zeigefinger passieren kann und doch ist Eetention nicht gefunden. Haltepunkte ftir den wechselnden Zustand des Pylorus erhalten wir auch bei der Betrachtung von Fällen wie Nr. 22. Hier waren seit wenigstens 5 Monaten Stenosesymptome vorhanden gewesen, jedoch war der Magen bei der ersten 12 Stunden-Betentionsprobe vollkommen leer; 2. Probe ergab ca. 100 gr dicke Flüssigkeit ohne makr. Speisereste. 2 Proben 6 Stunden nach Mittag ergaben resp. 200 ccm Alimente und außerordentlich starke Betention, und eines Abends 8 Stunden nach Mittag, enthielt der Magen ca. 2 L. Alimente mit alten Speiseresten. Bei . der Operation ließ sich kein Lumen im Pylorus fühlen; der Magen war diktiert mit verdickten Wänden. Dieser Fall ist nicht einzig. Derart fanden wir bei 2 anderen Patienten im nüchternen Magea nur ganz geringe Beste, während jeden Abend bedeutende Eetention konstatiert wurde. Bei einem 3. stand in der Anamnese angeführt: Er ist in der letzteren Zeit des Abends mit Ausspülungen behandelt; es zeigt sich alsdann , daß man 7 Stunden nach der letzten Mahlzeit, das Essen in derselben Menge wie verabfolgt vorfindet Wartet man dahingegen mit der Ausspülung bis zum nächsten Morgen, so läßt sich nur etwas gallen- gefärbter Schleim aufholen. Wir sehen also, daß es schwankende und wechselnde Momente im Zustand des Pylorus gibt, welche zeigen, daß andere Verhält- Oeatoche Zeitschrift U Chirurgie. LXXXYII. Bd. 25 378 XVL Nybop Fall * Betention Aufblasen Pylorus usw. 1 5 Stunden nach dem Mittag: Reste nach dem Mittag de« vor- hergehenden Tages. Curv. maj. 3—4 Finger breit unter dem Umb., min. ver- liert sich nach oben unter Hepar. Pylorus harty fest, das Lumen so groß wie ein Federkiel. — Sektion : Pylorus laßt kaum die Spitze eines kleinen Fingers passieren. Auf der Bückseite des Magens ein großer Ulcus, 3 — 4 cm vom Pylorus. 2 Keine Betention auf nüchternem Magen vauch nicht in der Anamnese). ft Pylorus verdickt Das Lu- men federkieldicky läßt sich bei gewöhnlicher Eraft- aufbietung nicht dila- tieren. Mitten auf Curv. min. ein Ulcus. 3 Bedeatende Beten- tion. Curv. min. 1 Fin- ger breit über dem Umb.. maj. mitten zwischen Umb. und Symphyse. Die Pylorusklappe fest, hart, das Lumen fe der kiel dick. Magen stark dilatiert mit verdickten Wänden. 4 Sehr bedeutendeBe- tention. Curv. mai. mitten zwischen Umb. und Symph.^ min. 3 Fin- ger breit unter Proc. ensif. Pvlorus fühlt sich fest an, fibrös verdickt, gibt abso- lut nicht nach. Das Lu- men kaum federkieldick. Enorme Dilatation und die Wände stark verdickt 5 5 Stunden nach Fleisch und Zwet- sehen : Etwas Zw. in Spülwasser (in der Anamnese keine Betention). Curv. maj. 2 Kinger breit über den Uin- bilicus, min. geht hinauf unter Curv. Die Klappe stark kontrahiert mit feaerkieldicker Ofi* nung. Man muß eine ge- wisse Kraft anwenden, um so viel zu dilatieren, daß ein Zeigefinger pas- sieren kann. Magen darm- ähnlichy sehr klein. 6 Etwas Betention. Curv. maj. ein paar Finger breit über d. Svmph., min. etwas über d. Umb. Das Lumen im Pylorus wird kaum einen Federkielani- nehmen können. Magen in nicht geringem Grade dila- tiert. 7 Wechselnde Beten- tion. Cnrv. maj. 1 cm über d. Symph., min. 1 cm über d. Um- bilicuB. Das Lumen im Pvlorus federkieldick, von testen, nicht ulcerierten Wanden umgeben. Dilatation, seiir stark verdickte Wände. Stadien über Magenoperationen bei „benignen" Leiden mit Stenose. 379 nisse als die momentane Pylorusweite in Betracht zu ziehen sind. Während Fälle mit Zurückgehen der Stenose den frühzeitigen Ein- griff pointieren, zeigen diese Fälle uns den Wert der Eetentions- probe während der Laparotomie. Ich erinnere gleichzeitig an die Tatsache, daß rezidivierende Pylorospasmus bald zu einer konseku- tiven, fibrösen, irreparabelen Stenose führen wird, wodurch die fiinktionellen Stenosen als solche nicht so unschuldig werden. Ich will an anderer Stelle ausführlich auf die ganze Beten- tioosfrage eingehen (mit Untersuchungen über 203 Patienten) und die außerordentlich große Bedeutung der Betention in so verschie- denen Beziehungen zu zeigen versuchen. Man wird davon sehen, daß ^ sich immer um eine grobe Störung der Magenfunktion handelt, wenn 12 Stunden nach einer reichlichen Mahlzeit aus Fleisch und Zwetschen Betention gefunden wird, d. h. daß dann beständig Indikation zur Vornahme einer Laparotomie vorhanden seio muß, da die interne Behandlung der Betention nur blindlings ohne Ahnung über Prognose oder Grundleiden vor sich gehen kann. Darauf will ich hervorheben, daß die Pointe der Betentionsfrage daran liegt, inwiefern Speisereste oder nicht zu finden sind, da- gegen absolut nicht daran, ob der Inhalt, den man findet, groß oder klein, wohl chymifiziert oder nicht ist, weil diese Verhältnisse so- wohl von der Permeabilität des Pylorus als auch von der Stärke der Muskulatur und dem Chemismus des Magens abhängig sind. Untersuchungen über „mikroskopische" und makroskopische Beten- tion dienen nur zu verwirren und die Betentionsprobe scheinbar verwickelt zu machen — Untersuchungen bedürfen wir dagegen im höchsten Grad, ob nicht die 12 Stunden-Probe eine allzu grobe Probe ist, die auf eine geringere Stundenanzahl herabzusetzen ist. Ob man nicht auch vollständig die Nachtprobe verlassen und zu einer Tagretentionsprobe übertreten soll, die an dem obengehenden Patienten vorgenommen wird (wodurch die Probe den natürlichen Verhältnissen des Lebens entsprechen wird), behalte ich mir vor, später anderswo etwas näher zu behandeln. Werden alle den Wert der Betention gewahr, so werden Be- trachtungen, wie die im vorhergehenden angestellten, weit größere Bedeutung erhalten, indem wir alsdann die Patienten während eines bedeutend frühzeitigeren Stadiums zur Operation bekommen, bevor es anzunehmen ist, daß der spasmodische, ödematöse oder entzün- dungsartige Zustand chronisch und irreparabel geworden ist, d. h. daß wir den Zustand durch eine entlastende Operation zum Zu- rückgehen zum normalen bewegen können; und einen derartigen 25* 380 XVI. Nybop operativen Eingriff haben wir in der Jejunostomie, welche keine Yerändemngen in den Entleerungsverhältnissen des Magens ver- ursacht oder der Gefahr aassetzt, welche in dem peptischen Jejn- nalulcus liegt. May dl hat sicher mit seiner Behauptung recht, daß sich zur direkten Ulcusbehandlung die Jejunostomie am besten eignet, indem sie Verhältnisse hervorruft, welche nach chirurgischen Anschauungen f&r ülcusheilung die günstigsten sind; und indem er diese Bemer- kungen auch auf alle Ulcera als gültig ausdehnt, sagt er: „Menschen- leben wären auf diese Weise genug zu retten, selbst wenn auch ein geringerer Prozentsatz der Bevölkerung an Magenulcera litte, und der Mortalitätsprozentsatz niedriger wäre als Mikulicz annimmt Stieda erscheint Neumanns Empfehlung der Jejunostomie bei Pylorospasmus mit Dilatation vollkommen berechtigt und Noeßke schreibt: „Wenn nun schon ohne operative Beihilfe schwere Pylorus- stenosen spontan zurückgehen können, wieviel eher kann es als- dann nicht durch zweckmäßige chirurgische Unterstützung der natürlichen Genesungsweise durch Ausschaltung des kranken Or- gans aus dem Verdauungskanal geschehen.*^ Ähnliche Äußerangen finden wir bei Lempp. Betreffs der Technik verweise ich auf Lempp, wo es nach seinem ausführlichen Vergleich zwischen den verschiedenen Methoden ersichtlich wird, daß die Witzel- Eiseis her gsche absolut als die beste zu bezeichnen ist, indem sie ein, technisch gesehen, leichter Eingriff ist, vollständige Kon- tinenz auch für Flüssigkeit gibt und sich, sobald sie ihren Zweck erreicht hat, spontan schließt, so daß die Vornahme einer Nachoperation unnötig ist Als technisch besonders wichtig hebt Lempp hervor, daß zur Bildung des Schrägkanals nur eine Reihe Suturen angewendet werden mtissen, da es bei mehrschichtiger leicht zu einer Stenose des Lumens des Darmes kommt; ferner, daß die Fistel immer unter der ümbilicaltransversale ein- zunähen ist, da ein zu hohes Einnähen zu einem Knick auf dem Darm fahren kann, wie Eiseisberg es in 2 Fällen erlebte. Da die Fistel später einen Granulationskanal bildet, kann es vorkommen, daß sie all- mählich etwas weiter wird, wobei neben der Gummiröhre Flüssigkeit hin- auslaufen kann. Man muß diese dann nicht mit einer dickeren ersetzen, sondern sie nur fOr einige Stunden entfernen, da sich der Granulations- kanal dann wiederum zusammengezogen haben wird. Lejars empfiehlt ebenfalls die Witzel-Eiselsbergsche Methode. Sollte man nun nach der Anlage einer Jejunostomie später zur Vor- nahme einer Gastroenterostomie gezwungen sein, so bildet die Jejunostomie nach Rausch und Heidenhain kein Hindernis dafür. Lempp hat einen direkten Beweis dafär, indem ein Patient 5 Wochen nach einer Jejuno- stomie den Katheter selbst entfernte, worauf sich die Fistel schloß. 7 Monate später mußte man wiederum Laparotomie vornehmen und man Stadien über Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 381 fand alsdann, daß die Stelle für die frühere Jejunostomie vollständig frei ohne Adhärenzen oder Stränge war, ebenfalls ließ sich auf dem Jejunum keine Spar der Fistel entdecken. Einen analogen Fall berichtet Hirsch- feldt, wo Witzeis Gastroent. ext. gemacht war: Am 21. XII. 1899 wurde die Drainage entfernt. Am 18. IL 1900 maßte Relaparotomie gemacht werden. Auf dem Platz der Gastrostomie fand man nur eine spindel- gewebedünne Adhärenz. Es kann aach, rein operativ gesehen, zum Vorteil ftlr die Jejunostomie sprechen, daß die Pneumonien hier sicher seltener als bei einer eigentlich hohen Laparotomie auftreten werden, namentlich weil der Eingriff kurz sein und keine Veranlassung zu so bedeutender Manipulation oder zu Unterbindungen geben wird. Der Zweck der Jejunostomie ist der, 1. durch vollständige Aus- schaltimg des Magens diesem Euhe zu schaffen, 2. dem Organismus die notwendige Nahrung zuzuführen. ^Sehr auffällig ist der Einfluß der Fistelemährung auf Fälle, welche einer jeden Therapie trotzten. Schon kurze Zeit nach der Jejonostomie verzogen sich die Schmerzen, selbst starke Blutungen ließen sich zum Stehen bringen, die Hyperacidität kann sinken, bedeutende Anämien zurück gehen, das ganze Aussehen sich ver- bessern. Es läßt' sich also nach dieser einfachen Operation, welche für das spätere Leben keine anatomische Komplikation hinterläßt, d. h. keine Veränderung im Entleerangsmodus des Magens verur- sacht, vollständige Heilung erzielen^ schreibt Lempp, und er macht ausdrücklich darauf aufmerksam, daß sie die Fistelemährung in mehreren Fällen sehr lange durchgeführt haben, bis alle Sym- ptome gehoben und jegliche Irritation verschwunden war. Was die Gewichtszunahme anbelangt, so erzielte Lempp bei einer täglichen, aus 3 L. Milch, i L. Bouillon und 5 Eier bestehenden, auf 10 Portionen verteilten Ernährung, innerhalb 4 Wochen eine Gewichtserhöhung von 10 Pfd. (Totalgewicht 96 Pfd.); in anderen Fällen verabfolgte er gleichzeitig künstliche Ernährungspräparate. Jedlicka hat Fälle, wo sich die Patienten, ein Jahr lang ausschließlich durch die Fistel ernährten. Pawlow hat nachgewiesen, daß sich Sekretion von den Drüsen des Magens sowohl vom Magen selbst, wie auch vom Dünndarm auslösen läßt, und Lempp hat Untersuchungen ausgeführt, nach denen es wahrscheinlich ist, daß kurz nach der Nahrungseinführung in den Darm, reflektorisch Sekretion im Magen ausgelöst wird, wenn auch nur für eine kürzere Zeit (ähnliches hat Brodnitz beobachtet). Er rät deshalb, besonders wo Hyperacidität vorhanden ist, gleichzeitig mit der Ernährung durch die Fistel Karlsbader- wasser teelöffelweise per os zu verabfolgen. 382 XVI. Nybop Lempp teilt einen Fall mit, wo bei Sanduhrmagen mit Stenosis pylori und heftigen Hämatemesen außer der Gastroenterostomie eine temporäre Jejunostomie angelegt wurde, um den Magen in den ersten Tagen schonen zu können; 2V4 Jahre später war der Patient vollständig gesund. Bunge, welcher in diesem Fall Operateur war, soll der erste sein, der eine derartige kombinierte Operation aus- geführt hat, welche in hohem Grad bei allen den Fällen anzuraten ist, wo gleichzeitig mit der Stenose ein blutender Ulcus vorgefunden wird. Ad mod. Bunge hat Krause einen sehr frappanten Fall' 29 jähr. Mann. In 4 Jahren typische Ulcussymptome mit Blntang. Äußerst angegriffen. Gewicht 82 Pfd. Der Magen diktiert Gastroentero- stomie: Fflgte, um den fast ausgehungerten Menschen gleich nach der Operation ernähren zu können, eine Jejunostomie hinzu. Wie richtig dies war, bewies der Verlauf: Noch 2 Tage nach der Operation blieben die Hämatemesen bei, ohne Jejunostomie wäre Ernährung unmöglich gewesen. In 13 Tagen ging sie ausschließlich durch die Fistel vor sich. Da alle Magensymptome verschwunden waren, wurde gleichzeitig Ernährung per os verabfolgt und die Fistel außer Funktion gesetzt 7V2 Monate später: blühend gesund, vollständig ohne krankhafte Symptome» -f- 44 Pfd. In derartigen Fällen verträgt, wie Krause sagt, der Magen trotz der beschleunigten Entleerung nicht die geringste Nahrung; sind überdies frisch arrodierte Gefäße vorhanden, so wird jede, noch so unbedeutende peristalitische Bewegung die Blutung erneuern. Ebenfalls empfiehlt Mikulicz die Gastroenterostomie bei schweren Ulcera mit Jejunostomie zu verbinden. Lempp führt einen Fall an, in welchem wiederholte starke Magen- blutungen zu einer sehr bedeutenden Anämie geführt hatten. Wiederholte interne Behandlungen waren wirkungslos; zum Schluß konnte die Patientin nicht einmal das geringste Quantum Milch zu sich nehmen, ohne daß Häma- temesen entstanden. Dasselbe war der Fall, nachdem in 2 Wochen aus- schließlich Rektalernährung durchgeführt worden war. Hier war die Je- junostomie „die Operation der Wahl", und sie wurde schnell in Lokal- anästhesie ausgeführt, während der Magen gar nicht berührt wurde. Die Blutung hörte prompt auf, und während 3 Monate langer, ausschließlicher Fistelernährung besserte sich das Aussehen allmählich. Auch im nächsten Quartal wurde der größte Teil der Nahrung durch die Fistel verabfolgt Im Laufe von 6V2 Monaten stieg das Körpergewicht um 20 Pfd. und ein Jahr später war kein Magensyraptom vorhanden, die Patientin sah gut aus und war nicht anämisch. Die Fistel war kontinent, wurde best&ndig als ^Sicherheitsventil" offen gehalten, obwohl sie ohne Beschwerde feste Nahrung per os genießen konnte. Wie Heidenhain früher schreibt: „Es drängt mich, die Frage zur Diskussion zu stellen, ob man nicht einen Patienten, der im Begriff steht, an Blutungen, Erbrechen und Inanition zugrunde zu gehen, durch eine tem- poräre Jejunostomie retten kann. Hahn und Karewski haben nach Stadien über Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 3g3 dieser Indikation gehandelt, and Hahns prächtiges Besaitet in einem Fall zeigt, daß der Weg passabel ist, and nach Verbesserangen in der Technik noch leichter als früher." Vor karzer Zeit hat Loyal eine Arbeit aas Garrös Klinik über JejnDOStomie veröffentlicht, welche in 25 Fällen angewendet worden ist, ▼on denen die drei „benigne" za sein scheinen. In dem einen der Fälle handelte es sich am starke Schmerzen mit beständig zanehmenden Er- brechen and ab and za Blat im Mageninhalt. Bei der Operation fand man einen gering aasgesprochenen Sandahrmagen. Aas verschiedenen Gründen ließ sich aaf dem Kardiamagen keine Gastroenterostomie machen, weshalb man zar Jejanostomie griff. Sofort nach der Operation waren die Leiden verschwanden and der Patient nahm an Gewicht za. In einem zweiten Fall war erst Gastroenterostomie wegen eines stenosierenden Ulcas pylori ohne Wirkung gemacht. Es warde deshalb eine Enteroanastomose angelegt — ebenfalls ohne Effekt Als altimnm refagiam legte man eine Jejanostomie an, welche Heilung zur Folge hatte, nachdem sie in 5 Mo- naten offen gehalten war (Lempp teilt einen analogen Fall aus Eisels- bergs Klinik mit). Bezüglich des Auftretens der Peristaltik und Sekretion nach Jejano- stomie sagt Loyal, daß man nurLempps Vorschlag zu befolgen braucht. «Das ist aber wohl sicher, daß die Jejunostomie die Magenfunktion mehr erleichtert, die Beize vom Ulcus mehr abhält, «Is eine Gastroenterostomie, and von diesem Standpunkt aus müssen wir es auch befürworten, wenn man bei gleichzeitiger Stenose und etwas bedrohlichen Ulcuserscheinungen (chronische Blutungen, Peritonitis) der Gastroenterostomie die Jejunostomie natürlich nur als temporäre Fistel, hinzufdgt." Bat auch eindringlich ad mod. Eiseisberg -Witzel zu operieren. Die Fisteln waren immer snifizient Hat man, meint Noetzel, bei einem perforierten Ulcus seine Sutur in morschem Gewebe angelegt, daß eine Entlastung desselben geboten ist, so ist es ratsam, Eiseisbergs Vorschlag zu folgen und eine Jejuno- stomie hinzuzufügen, um sich eine vollkommene Entlastung des Magens and die Möglichkeit der Ernährung zu sichern. Bei benignen Leiden gibt die Jejunostomie so gut wie keine Opera- tionsmortalität. Bevor wir zur Betrachtung der Fälle übergehen, in denen die Möglichkeit des Ersatzes der Gastroenterostomie mit .Jejunostomie gegeben ist, müssen wir erst eingehender die 13 unserer Fälle antersuchen, in denen bedingte Indikation für Operation verbanden war. Von diesen 13 müssen doch die zwei, wo keine Gastroentero- stomie gemacht wurde, unberücksichtigt bleiben, ebenfalls Nr. 50, der zu wenig observiert vorliegt, No. 52, wo gleichzeitig verschiedene Gallenkanaloperationen vorgenommen wurden, und wo der spätere Verlanf durch Stenosesymptome seitens des Darmes kompliziert inirde, und Nr. 51: Der Magen war in diesem Fall nur wenig ptotisch, aber bei der Operation fand man Knick auf dem Übergang 384 XVI. Ntbop zwischen dem Pylorus and Duodenum. Nach der Gastroenterostomie entstanden Symptome, welche auf eine sekundäre Schließung der Anastomose, oder vielleicht eine spontane Pexie deuten konnten; zum Schluß entstand ein cerebrales Leiden, woran sie starb. In den restierenden 8 Fällen wurde, mit Ausnahme von Nr. 48, wo vor kurzem Hämatemese aufgetreten war, Beten tionsprobe mit negativem Resultat gemacht (ich meine auch Nr. 46 mitrechnen zu können, wo angeführt steht: 5 Stunden nach Fleisch und Zwetschen etwas Zwetschen im Spülwasser), und die Behandlung war in allen Fällen: Gastroenterostomie. Bei dchematischer Ordnung der Fälle erhalten wir folgendes Bild: Keine Hämatemese. ^ Nr. 44 — starke Ptosis — keine Wirkung des G. „ 46 —keine „ — desgl. „ 47 — Mittel „ — desgl. „ 49 — ? — desgL Nr. 53 — bedeutende Ptosis — vorüber- gehender Effekt der Gastroenterostomie. VerschiedeneMagen- sympt. Nervöser Allgemeinzustand. 12 Jahre vorher Häma- temese. Beständig Magen- sympt. Nervöser Allge- meinzustand. Nr. 45 — keine Ptosis — palpabler Ulcus — et- was Besserung nach 0. „48 ? — vollständige HeiloDg des Magenleidens. „ 54— geringe Ptosis — palpabler Ulcus — vollständige Heilung des Magenleidens. Vorausgehende Hä- matemesen. Ulcus ventriculi. Selbst aus diesen wenigen Fällen sieht man ganz scharf, wo die Gastroenterostomie gewirkt hat, und daraus Grund zum Ein- schreiten auf operativem Wege vorhanden gewesen war. Handelt es sich um mehr vage Fälle auf „nervöser*" Basis, so beobachtet man keine Wirkung, liegen reelle Magenleiden zugrunde, die gate, und wie ist a priori von einer Operation anderes zu verlangen, deren Alpha und Omega in der Erleichterung der Entleerungsvei^ hältnisse besteht. Jedoch ist wohl daran zu denken, daß nach der Gastroenterostomie sehr häufig Galle in den Magen hineinfließt, wodurch eine Hyperacidität herabgesetzt werden kann, und faktisch entsteht eine schnellere Magenentleerung als sonst Außerdem braucht nicht der ganze Inhalt des Magens hinauf zum Pylorus und zur kleinen Kurvatur gepreßt werden, d. h. wir bekommen eine geringere Irritation eines eventuell hier sitzenden Ulcus. Allein hieraus läßt sich die günstige Wirkung der Gastroenterostomie in den 3 letzt- Stadien über Magenoperationen bei „benignen" Leiden mit Stenoee. 3g5 genannten Fällen erklären. Vielleicht — wie oben angedeutet — ist es auch zu weitgehend, den Magen erst 12 Stunden nach dem Essen zu prüfen; in Nr. 45 beobachteten wir derart 6 Stunden nach Fleisch und Zwetschen einen Teil Mageninhalt mit zahlreichen Zwetschenresten. Man kann sich nämlich denken, daß es sich in diesen Fällen um spasmotische Zustände gehandelt hat, deren schädliche Wirkungen durch die Anastomose entfernt wurden. Von den zuerst genannten 4 Patienten konnte bei 3 die Rede sein: Gastropexie zu machen. Aber teils waren die Symptome in Nr. 44 und 46 ganz gleich, und in dem einen war starke, in dem anderen keine Ptosis vorhanden, teils haben wir kürzlich eine Beihe Fälle gesehen, zufolge welchen die Gastropexie ganz aufge- geben werden muß, selbst wenn sie auch unmittelbar wirksam er- scheint; aber die Chirurgen sind nun nicht allein Operateure, son- dern sie haben auch die späteren Wirkungen in Betracht zu ziehen. Nein, in diesen Fällen mit nervösem Allgemeinzustand und keiner bestimmten Indikation für Eingriff (betreffs des Zustandes des Py- loros siehe früher) soll man sich absolut einer jeglichen Operation enthalten, was man auch mehr oder weniger direkt aus den Resul- taten anderer ersehen kann. Z.B. sieht ClairmontinOlGastroentero- stomiefällen nur in 58 Proz. ein günstiges Resultat Bei näherer Untersuchung findet er, daß die Patienten, deren Ulcus beim Pylorus saß, durch die Gastroenterostomie geheilt oder gebessert wurden, während diejenigen, deren Ulcus fern vom Pylorus, z. B. bei Curv. min. saß, nur in einzelnen Fällen infolge der Operation symptomlos wurden. Jedoch ist wohl an Fälle wie unseren Nr. 42 zu denken, welcher gleich ausführlicher besprochen wird. Er wurde anfangs als rein „nervös^ aufgefaßt, später wurde Retention nach- gewiesen und eine Gastroenterostomie half ausgezeichnet Anstatt zu Gastroenterostomie hätten sich obenerwähnte Fälle Nr. 45, 48, 53 und 55 zu Jejunostomie geeignet Unter den Patienten mit absoluter Indikation wird man Fälle wie Nr. 12 und 19 finden, in denen keine Retention nachgewiesen wurde, wo man jedoch in der Anamnese ganz evidente Retention fand. Fälle wie diese zeigen den Wert der Retentionsprobe in operativer Beziehung. Der Magen kann sich nämlich hier, nach dem Eonstatieren der Reten- tion, zu diesem oder jenem Zeitpunkt vollständig entleeren, d. h. es muß ganz zweifellos eine reparable Stenose vorliegen. Fälle wie diese werden sich daher sicher zur Jejunostomie eignen; in No. 19 sehen wir sogar, daß nach der Gastroenterostomie ein Ulcus jejuni auftrat. Hätten wir die Patienten frühzeitiger zur Operation bekommen. 386 XVI. Nybop SO lägen sicherlich bedeutend mehr Fälle vor, wo es möglich ge- wesen wäre, die Jejunostomie zn benutzen, wie in 7 und 18. In Fällen wie Nr. 14, wo sich später eine spontane Pexie gebildet zu haben schien, und wo die Sektion ergab, daß es sich um einen Spasmus gedreht hatte, fand man den Pylorus eigentlich ganz un- verändert; jedoch muß man hier, bevor man zur Jejunostomie schreitet, sorgfältig auf Elappenbildung, Elnick, Stenosis duodeni oder EompressioDsstenose untersuchen; wird etwas derartiges kon- statiert, so ist selbstverständlich Gastroenterostomie zu machen. Ich habe Beispiele dessen erwähnt, daß Entzundungstumoren mit Stenose sich ohne operativen Eingriff verzogen haben; jedoch sind die Erfahrungen zu geringe, um mehr als hierauf hindeuten zu können. Ob es praktische Bedeutung erhalten kann, wenn die Krankheit soweit vorgeschritten ist, muß die Zukunft zeigen. Wir sollen später unter der Besektionsfrage sehen, welche andere Be- trachtungen sich geltend machen können. Was die Resultate nach der Gastroenterostomie anbelangt, so zeigt das Entwickelte gut, wie bestimmt unterschieden werden muß, ob eine bestimmte Indikation: zur Hebung der Retention, oder nur schwächere Symptome, gefunden wurde. IV. Selbstverständlich werden immer Fälle, und zwar nicht wenige mit Indikation für Gastroenterostomie zurück bleiben, und nach dem, was wir gesehen haben, kommen wir, besonders unter Ulcus jejuni und Magenileus zu dem übereinstimmenden Resultat, daß man möglichst Gastroenterostomia post mit kurzer Schlinge ad modum Hacker-Petersen machen soll, indem, um Ulcus jejuni zu vermeiden, Rücksicht auf Eellings Unter- suchungen über die Eontraktion der Darmes zu nehmen ist; muß ant benutzt werden, so lege mau, ebenfalls um Ulcera jejuni zu vermeiden, in den Fällen nur Enteroanastomose an, in denen man nicht entscheiden kann, daß der Magen tonisch ist Denn Entero- anastomose ist durchaus nicht absolut notwendig ; anfangs wurde sie niemals angelegt und (siehe unsere Fälle Nr. 30 u. 31), viele Patienten lebten doch bei vollständigem Wohlbefinden. Stieda meint, d&S die Enteroanastomose im allgemeinen überflüssig ist; sie ist indiziert um Magenileus zu vermeiden, indem sie die zuführende Schlinge Studien über Magenoperationen bei ,,b6nignen'' Leiden mit Stenose. 3g7 entlastet. Anf gleiche Weise äußerte Mikulicz sich, und ebenfalls Nordmann nnd Körte, welche empfehlen Enteroanastomose anzn- zulegen, wenn der Magen sehr schlaff ist. Dahingegen verlangt Clairmont (Eiseisberg) immer nach ant die Anlage primärer Enteroanastomose, welche übrigens nach Witzel nicht als eine Panazee gegen Ileus zu betrachten ist Als tonisch ist sicher ein Magen wie in Nr. 27 aufzufassen, wo beim Aufblasen ein großer Magen gefunden wurde, während bei der Operation, vor welcher man Aus- spülungen vorgenommen hatte und wo er leer war, konstatiert wurde, daß er klein und dickwandig war. Um so natürliche physiologische Verhältnisse wie möglich zu schaffen, hat man versucht, die Gastroenterostomie durch plastische Operationen, Gastroduodenostomie, Divulsion, Gastrolyse undGastro- pexie zu ersetzen. Die Gastropexie haben wir früher besprochen, die Divulsion ist mit Recht vollständig ad acta gelegt und reine Gastrolyse wird in Fällen mit Stenose außerordentlich selten von Nutzen sein, über Kochers Gastroduodenostomia lateral, liegen nur sehr spär- liche Beobachtungen vor, außer bei Kocher selbst (5 Fälle), bei Koslowsky (2), Stich (1), Maragliano (2) und Schnitzler (5), in dessen 5. Fall mit „sackförmig nach unten erweitertem Magen*^ Ileus entstand, welcher erst nach einer Gastrojejunostomie gehoben wurde. Ebenfalls besprechen Lorenz, Goepel und Krause die Operation. Es wird wohl günstige Resultate nach Pyloroplastik mitgeteilt (Carle-Fantino, Mikulicz, Kausch, Clairmont, Berg, Mara- gliano, Stich, Schloffer, Steudel, Schnitzler, Petersen-Ma- chol, Boas, Gelpke); aber sie ist doch so unsicher und die Kon- traindikationen so vielseitig, daß man, leider im Hinblick auf deren theoretischen Vorzug: den Mageninhalt über Diverticulum Vateri ins Duodenum hineinzuleiten, Clairmonts Worten beistimmen muß: »Kausch trat auf Grund seiner postoperativen Untersuchungen für Pyloroplastik in die Schranke. Wir müssen Petersen-Machöl recht geben, welche Kausch antworten, daß es rationeller ist, sich an eine Methode und da an die Gastroenterostomie zu halten''. Hat man mit einem großen, schlaffen Magen zu tun, so kann man erst Schönholzer folgen, welcher zu systematisch ausge- fthrten Magenausspülungen vor der Operation rät, wodurch mittels Beseitigung der Retention dem Magen etwas Vitalität und Tonus zurückgegeben wird. Aber allgemeine Schwäche und dUatierter Magen werden häufig Hand in Hand gehen. Beide Zustände be- 388 XVI. Nyrop günstigen das Entstehen des Magenilens und der erste erfordert reichlich zngef&hrte Emähning. Um dies ausfahren und dem Hagen gleichzeitig Ruhe schaffen zu können, wird Indikation zur Hinzu- fügung einer Jejunostomie vorhanden sein, welche eventuell Aus- spülungen zuläßt, oder, wie vor kurzem von Wullstein vorge- schlagen, die Anlegung einer Sonde ä demeure durch die Nase. Sie soll 20 cm in den Darm hineinreichen, wodurch erzielt werden soll, daß die Anastomose ein großes rundes Lumen bekommt, und daS sich der Darm senkrecht darunter stellt Wullstein beginnt so- fort nach der Operation mit forcierter Ernährung durch die Sonde, welche 10—12 Tage liegen gelassen wird; hierdurch erhält der Magen auch vollständige Ruhe und Zeit, sich stark zu kontrahieren. Witzel-Hofmanns Gastroenterostomia ext (außer der Gastroen- terostomie wird eine Gastrostomie angelegt, wohindurch man einen Katheter in die Anastomose hineinführt) sieht nicht sehr verlockend aus und wird von Lindner und Föderl vollständig verworfen. Link, Ogarkow und Walzberg meinen, daß sich der Magen am leichtesten bei rechter Seitenlage entleert und raten, es therapen- tisch anzuwenden. Betreffs der technischen Seite der Sache will ich nur bemerken, daß Petersens Modifikation, gestützt auf seine vorzüglichen Unter- suchungen über die anatomischen Verhältnisse des Magens und des Duodenums, allgemeine Verbreitung gewonnen zu haben scheint Jedoch muß ich eingehender, außer auf Petersen selbst, z. B. aaf Steinthal, Clairmont und Lorenz verweisen. Der historischen Korrektheit wegen will ich darauf aufmerksam machen, daß Porges aus Gussenbauers Klinik 4 Jahre vorher denselben Vorschlag machte, wenn es auch zugegeben werden muß, daß Petersen der- jenige war, welcher die Methode erst wirklich begründete, und wie er selbst schreibt: „Ich kann meine Methode von 2t5 Gastroente- rostomien ausgehend verteidigen, wo nicht ein einziges Mal eine ernsthafte Regurgitation beobachtet worden ist.** Von Eiseisberg ist „Pylorusausschaltung" angegeben worden, teilweise um die sekundäre Verengung der Anastomose zu ver- meiden, teilweise um auf Ulcera im Pylorus kurativ einwirken oder einen ulcerierten Cancer von dem übrigen Magen ausschalten zn können. Bein theoretisch ist außerordentlich viel von Kelling daran gearbeitet; er schreibt u. a.: „In der Schließung des Pylorus liegt die einzigste Garantie für die dauernde Offenhaltung der Fistel. Gleichzeitig bewirkt sie eine schnellere Leerung des Magens und arbeitet Circulus vitiosus entgegen." Bei Tierversuchen fand Stadien über Magenoperationen bei »^benignen'' Leiden mit Stenose« 389 BT, daß immer durch die Anastomose unter 5 Proz. des durch Pylorus gehenden kam, wenn die Gastroenterostomie bei offenem Idioms angelegt war. Gegen Obenstehendes läßt sich ein Fall bei Sencki anführen, wo bei der Operation gefunden wurde, daß der Magen gänzlich vom Duodenum abgeschnürt und Pylorus nur für die dünnste Sonde passabel war — das will fast dasselbe wie Pylorusausschaltung sagen — und doch scheint der spätere Ver- lauf Stenosesymptome der Anastomose aufzuweisen. Entgegenge- setzt ist Sichs früher besprochener Fall: Da 10 Jahre nach einer Gastroenterostomie Sektion vorgenommen wurde, waren sowohl Pylorus wie auch Anastomose normal groß. Das Verfahren scheint überhaupt nicht häufig angewendet worden zu sein; Körte berichtet doch in diesem Jahr über einen Fall, in welchem es nicht möglich war, Resektion eines callösen Ulcus yorzunehmen. Es wurde deshalb Pylorusausschaltung und Gastroenterostomia post mit gutem Re- sultat gemacht. Ist die Retention einer Stenosis ventriculi, einer Sanduhr- bildung, zuzuschreiben, hat man: Gastroplastik, Gastroanastomose Gastroenteroanastomose, Gastroenterostomie, Gastropexie und Resek- tion (Büdinger, Eümmell) vorgeschlagen und ausgeführt Wird nur eine Stenose gefunden, so gestalten sich die Ver- hältnisse vollständig wie bei Stenosis pylori — die Stenose ist nur weiter nach hinten gerückt Aber bedeutend schwieriger ist es, wenn es sich um 2 oder 3 Stenosen handelt, indem man dann immer auf alle diese Rücksicht nehmen muß und auch darauf, ob, wie Mikulicz sagt, nicht möglicherweise ein Pylorospasmus zu konstatieren ist Am stärksten wird es von Schloff er betont: „In einem derartigen Fall ist natürlich die Entleerung des Sekretes aus dem Pylomsventrikel und der Nahrung, welche eventuell hin- einkommt, behindert; selbst wenn es auch durch Gastroenterostomie auf den Eardiamagen gelingt, die Eardinalsymptome der Magen- stenose zu beseitigen, so haben wir doch in der fortdauernden Re- tention im Pylomsventrikel einen Zustand, der zu sekundären Ver- änderungen (ülceration, Perforation) fuhren, oder wenigstens Ver- anlassung zu subjektiven Leiden geben kann. Ein vorzügliches Beispiel dieser Art finden wir bei Carle-Fantino (31), wo der Patient 45 Tage nach der Operation zugrunde ging, allein deshalb, weil derPylorusmagen sich nicht entleeren konnte. „Es ist ebenfalls nicht hinreichend Gastroanastomose anzulegen. Z. B. hat Schwarz Gelegenheit gehabt, die vollständigste Resultat- losigkeit derselben zu beobachten, während die 3 Jahre später hin- 390 ' XVI. Nybop zugefügte Gastroenterostomie zur yollständigen Heilung führte". In Nr. 25 haben wir ein prächtiges Resultat der Gastroenterostomie auf den Eardiamagen, indem Pylorus hier yoUkommen natürlich war. In Nr. 16, wo der Magen eigentlich in 3 Teile geteilt ist, finden wir zwischen der kardialen und der mittleren Loge eine zeigefingerdicke Passage, die mittlere Verengung scheint überhaupt unbedeutend gewesen zu sein, Pylorus war hart auswendig nur von der Dicke eines „kleinen Fingers*". Es wurde hier Gastroentero- stomie ant. auf der kardialen Loge gemacht und der Grund zu dem guten Resultat ist sicher darin zu suchen, daß sich beide pylorale Logen in die kardiale entleeren konnten. Bei Nr. 36 beobachteten wir vielleicht 4 Monate nach der Gastroenterostomie geringe H&ma- temese und ein Jahr später wird mitgeteilt: „Knurren und Empfin- dung von etwas Lebendem nach oben in linker Seite des Abdomen um die Essenszeit Später wird gemeldet, daß sie beständig Dnruhe im Abdomen und Schmerzen gehabt hat, weshalb sie in den 3 letzten Monaten gelegen hat. Es ist schwer zu sagen, ob die Leiden hier dem Tumor zuzuschreiben sind, der zu gleicher Zeit gefunden wurde (das Gewicht hielt sich konstant, 2V4 Jahre beobachtet), oder dem Pylorusventrikel , indem die Passage zum Eardiamagen sehr eng war. Ebenfalls will ich in Nr. 24 dem Pylorusventrikel die etwas schwankenden Magenleiden und die Hämatemese zuschreiben, welche 19 Monate nach der Operation auftraten. Nr. 52 weist nichts Be- sonderes auf. Trifft man eine so kleine kardiale Partie an, daß sie nicht zur Anastomose benutzt werden kann, so empfiehlt Lempp, Jejaoo- stomie zu machen, womit er günstige Resultate erzielt hat. Von den- selben Betrachtungen wie Schloffer ausgehend, hat sich Hacker früher dahin geäußert, daß bei doppelten Stenosen 2 Operationen gemacht werden müssen und er empfiehlt, 2 Gastroenterostomien auf derselben Schlinge anzulegen. Schloffer stellt ebenfalls die prinzipielle Forderung auf, daß beide Magenteile entweder direkt oder indirekt mit dem Darm in breite Kommunikation gebracht werden müssen. Er selbst hat einen derartigen Fall: Man findet einen kleinen Pylorusventrikel mit hypertrophiscfaen Wänden und einem größeren Kardiamagen, der eine anffallend dünne Wand hatte. Nach hinten Adhärenzen, so daß sich Gastroanastomose nicht durch- führen ließ. Gastroplastik. Gastroent. ant. mit Enteroanast. Im folgenden Jahr Wohlbefinden. — Ähnliche Fälle haben Körte und Kausch (Falll2), wo die Operation derart ausgeführt wurde, daß man die Gastroenterostomie in den unteren Teil der Gastroplastik einführte. Heilung. Stadien über Magenoperationen bei „benignen*^ Leiden mit Stenose. 391 Übrigens kann ich anf Stich, Guldberg, Pers, Wislicenus, Moynihan, Clairmont (6 Sandohrmagen bei 100 Magenoperationen) ferweisen. Es gibt in der Medizin sicher kein Gebiet, wo eine so intensive Zosammenarbeit zwischen Mediziner und Chirurg so notwendig ist, wie hier bei den Magenleiden, wo nun sozusagen, häufig die Chirurgen das ultimum refugium der Mediziner sind, ebensosehr wie es die Mediziner für die Chirurgen sind. Wenn Gastroenterostomie wegen sehr bedeutender Magenleiden ausgeführt ist, wirkt es fast zu überraschend, den Patienten ca. 3 Wochen später Vollkost ohne Gene genießend anzutreffen. In Fällen — leider nicht so selten — , wo die Patienten abgemagert und elend zur Operation kommen, besteht danach fast Indicatio vitalis, um sie so stark wie möglich ohne Bücksicht auf das beständig be- stehende, rein medizinische Leiden des Magens zu ernähren. Man bekommt auch den Eindruck, daß die Patienten selbst, trotzdem noch etwas Übelkeit und Druck vorhanden sein kann, sich voll- ständig darüber hinwegsetzen. Bedeutend besser wäre es jedoch, wenn man chirurgisch-medizinisch eingriffe, und nach den neueren Methoden scheint dies auch möglich zu sein, selbst ob man die Pa- tienten spät unter Behandlung bekommt; selbstverständlich: je später, desto schlechtere Prognose. Zur Behandlung der blutenden Magenwunde ist bekanntlich von Lenhartz ein neues Verfahren angegeben, das hier in Kopen- hagen mit gutem Resultat von Vermehren angewendet ist. Gleich vom Anfang verabfolgt Lenhartz eine starke eiweißhaltige Kost, und er hebt als einen großen Vorteil hervor, daß man hierdurch eine eventuelle Hyperacidität binden und unschädlich machen kann, außer dem äußerst wesentlichen, daß man gleich anfängt, nicht so wenige Kalorien zuzuführen. Ist die Betention nun durch einen operativen Eingriff entfernt und nur das rein medizinische Leiden des Magens restiert (betreffs Mikroskopie von Schleimhäuten siehe Fall 2n, 22, 23 und 28), warum sollte man dann nicht die operierten Patienten nach Lenhartz Kur behandeln und ihnen alle Chancen bieten, um ihren Ulcus so gut wie möglich geheilt zu bekommen. Ist der Ulcus anderseits seit langem geheilt, so schadet die Kur nicht. Es wäre auch möglich, daß eine derartige Nachbehandlung als Prophylaxis gegen das Auftreten von Ulcus jejuni von Bedeu- tuDg wäre; denn selbst wenn er auch lange latent sein kann, so deutet doch viel darauf, daß er in der ersten Zeit nach der Gastroentero- stomie entsteht, wo sich noch postoperative Erosionen oder Fissuren 392 XVl. Nybop antreffen lassen. Gerade gegenüber diesen wird eine ülcnstherapie sicher von Bedeutung sein, selbst wenn auch, wie früher hervorge- hoben, mechanische Momente für das Entstehen dieser Ulcera eine bedeutende Bolle spielen. Treten nach der Gastroenterostomie Diarrhöen auf, so ist die Anwendung säurebindender Stoffe, wie Ealk, Magnesia, Milch und Eiweiüstoffe, ratsam. V. Im Gegensatz zu den palliativen Eingriffen stehen die Resek- tionen, gleichviel ob segmentär oder zirkulär. Und wann soll man resezieren? Gäbe es sowohl klinisch wie unter der Autopsie in vivo einen be- stimmten Unterschied zwischen den malignen und benignen Leiden, so wäre die Antwort verhältnismäßig leicht; aber leider gibt es keinen. Als Illustration führe ich folgende 2 Krankengeschichten an und verweise übrigens auf unsere Fälle mit Tumoren, welche bis auf weiteres benigne verlaufen sind. Nr. 42. Anna G., 47 Jahre. Bestandig zunehmende Nervosität Vor gut einem Jahr soll sie angefangen haben an Übelkeit and Erbrechen ta leiden, was seit einem Jahr häufiger and stärker wurde. Niemals Hftma- temese oder Melaena. Vor 5 Monaten entstanden starke Schmerzen, welche sich in die linke Seite des Abdomens erstreckten. In dem Erbrochenen sollen selten Speisereste gewesen sein. Wurde vor 2 Monaten auf einer med. Abteilung eingelegt, anter der Diagnose: Gastritis acuta, Ulcus mit drohender Perforation. Wurde dort unter der Diagnose Nervosismas be- handelt und befand sich bei der Entlassung wohl. Der Magen war nicht untersucht worden. 3 Tage nach der Entlassung aus der medizinischen Abteilung entstanden wiederum Erbrechen und Schmerzen auf der alten Stelle unter linker Kurvatur. Die stark sauren Erbrechen treten h&ufiger auf, stehen nicht mit den Mahlzeiten in Verbindung; die Schmerzen sind am schlimmsten, wenn sie auf der rechten Seite liegt. Status: Sehr neuropathisches Aussehen und Wesen. Von ihr Auf- klärung zu bekommen, ist fast unmöglich. Liegt klagend stille« Nadi Fleisch und Zwetschen am Abend war das Spülwasser am nächsten Morgen vollständig klar (es war wegen des Widerstandes der Patientin nicht mög- lich, diese Untersuchung zu kontrollieren). Sie wurde deshalb intern behandelt (Bromkalium), ihr Zustand wurde eine Zeitlang besser und sie erbrach sich nicht Darauf begannen wiederum die Erbrechen und ihr Aussehen wurde beständig schlechter und schlechter. 6 Wochen nach der Einlieferung erbrach sie sich abends gegen 11 Uhr, in dem Erbrochenen Stadien über Magenoperatiooea bei ,,beikignen*' Leiden mit Stenose. 393 Reste von am Morgen genossenen Zwetschen. Am Morgen wird etwas Mageninhalt aufgeholt, in welchem gelbe Wurzeln nachznweisen sind, die von ihr am vorigen Tage genossen waren. Andauernde Schmerzen unter linker Kurvatur. 31 HCl 86 Ta. Es wurde sofort Laparotomie vorgenommen: Die Pyloruspurtie ist von einem gut walnußgroßen Tumor eingenommen, der sich ungewöhnlich weit auf das Duodenum fortsetzt und nach hinten an den Pankreas ge- heftet ist. Abgesehen von dieser Adhärenz wollte man wegen des be- deutenden Übergreifens auf das Duodenum Resektion vornehmen. Gastroenterostomia post I Monat später: Verträgt das Essen, fühlt sich gänzlich gesund. Aus dem früher ganz unumgänglichen Weib ist eine nette, angenehme Frau geworden. 7 Monate später: Gewicht 142 Pfd. (-f- 28). Befindet sich vollkommen wohl. Gesundes, blühendes Aussehen. Keine Vergrößerung der Leber. Im Abdomen läßt sich nichts Abnormes palpieren. — 9 Monate später: 146 Pfd. Befindet sich ausgezeichnet und versieht ihre Arbeit Guten Appetit und ge&leßt )egliche Kost Keine Magensymptome. II Monate später: 150 Pfd. Wie früher. Sieht gesund und frisch aus. Kein Tumor zu fühlen. 13 Monate später: 154 Pfd. Befinden unverändert ausgezeichnet 20 Monate später: ca. 150 Pfd. Versieht beständig ihre Arbeit Bis vor 3 Wochen gutes Allgemeinbefinden. Hat sich seitdem weniger wohl befcnden und an der alten Stelle Schmerzen gehabt In den letzten paar Monaten ein paarmale nicht alimentöses Erbrechen. Im Abdomen keine Unruhe. 23 Monate später: Allgemeinbefinden gut. Bei Aufregungen Schmerzen an der alten Stelle. Ab und zu in der rechten Seite ein stechendes Ge- fftbl. Appetit gut, Stuhlgang gut Gewicht 150 Pfd. Verspürt zu- adtnende Müdigkeit Frederikke J., 38 Jahre. Bedeutende Erbrechen und Abmagerung während der letzten Graividität vor gut zwei Jahren. Hämatemesen. Er- blichen bestanden nach der Geburt, oft mehrere Stunden nach der Mahlzeit und sind von Schmerzen begleitet Ohne Wirkung mit Gürtel behandelt Status: Gewicht 75 Pfd. Sehr mager. Der Magen zeichnet sich mit Curv. min. durch ümbilicus, maj. ungefähr bei der Symphyse. Im Epigastrium ein großer fester Tumor. Sehr reichliche Retention 12 Stun- dea mach Fleisch und Zwetschen. -f- {6) HCl 12 (20) Ta. Gastroenterostomia post 28. VI. 1904: Handflächengroßer Tumor in der Nähe des Pylorus; in seinem größten Umfang zum linken Lappen der Leber festgewachsen, der mit dem Tumor zusammen stark beweglich war. 3 Wochen später: 79 Pfd. — 4 Wochen später: 82 Pfd. — 5 Wochen später: 81 Pfd. Vollständiges Wohlbefinden. 9 Monate später: 127 Pfd. (+ 52). Ausgezeichnetes Allgemeinbe- finden. — 16 Monate später: „Ich befinde mich nun völlig wohl und erwarte in einem Monat meine Niederkunft Ich habe nur ein einziges Mal Er- breche» gehabt, esee jedoch alles und vertrage das Essen gut Ich merke DentBobe Zeitschrift 1 Chinirgla. LXXXYII. Bd. 26 394 XVI. Nyrop niemals mehr etwas von meinem alten Magenleiden und ich bin ungemein froh darQber, daß es mit der Gesundheit so gut geht, da ich viele Jahre recht schwach gewesen bin.^ Nach diesem war es absolut begründet, an einen Uicustumor zu glauben; aber: einen Monat später gebar sie ein ge- sundes Kind, 14 Tage später bekam sie Ikterus und 8 Wochen darnach war sie tot. In der letzten Zeit hatten sich geringe und untergeordnete Magensymptome bemerkbar gemacht. Sektion (18 Monate nach der Operation): Tumor cancrosa pylori Stenosis pylori. Cancer organ. (Oment. maj., pancreat, vesicae feileae, ovarii dextr.) Cancer dissem. peritonei et pericardii. Infiltratio cancrosa musc. pect. msg. sin. Metastases hepatis. Ascites m. gr. Die Anasto- mose erwies sich als passabel, war jedoch von verfallenen cancrösen Tumormassen umgeben. Nur geringe Dilatatio ventr. Fälle wie diese — ganz abgesehen davon, ob sich nnter der Operation Resektion möglich oder unmöglich erweist — und über- haupt benigne verlaufene Tumoren zeigen die Unmöglichkeit der Differentialdiagnose und bei näherer Betrachtung großer Reihen ma- ligner und benigner Fälle wird es einem auch klar, auf wie nacktem Boden man eigentlich steht. Denn wie ich an anderer Stelle eingehender besprechen werde, haben wir weder in Alter oder Abmagerung des Pt.y in palpablen Tumoren, Chemismus oder Dauer der Krankheit irgendwelchen festen Anhaltspunkt. Außerdem haben wir in den Ulcuscarcinomen eine Reihe Fälle, welche zwischen den malignen and benignen eine Art Zwischenglied bilden und es uns daher von vorn- herein unmöglich machen, entscheiden zu können, wie lange die Symptome bestanden haben; denn wer vermag zu entscheiden, wann das benigne Leiden maligne geworden ist Wohl will Gluziuski mit Hilfe des beständig sinkenden Salzsäurewertes eine „Früh- diagnose"' des ülcuscarcinoms stellen, jedoch haben seine Fälle in allzu hohem Grad ein Zufallsgepräge. Außer bei Noeßke und Tabora habe ich nur bei Sigel eine Besprechung seiner Unter- suchungen gefunden, und ich will nur auf Nr. 30 und 31 verweisen^ beide mit -f-HCl und großen palpablen Tumoren, welche resp. 6 und 7^2 Jahre nach der Gastroenterostomie ohne Magensymptome leben, und hier ließe sich doch wohl zu diesem oder jenem Zeit- punkt sinkender Salzsäurewert konstatieren. Oder wie in Prot Schous Fall, der unter spontaner Gastropexie besprochen ist: Vor der Resektion von Carcinom wurde + HCl beobachtet, aber danach, bis sie ca. 3 Jahre später ohne Rezidiv eines benignen Magen- leidens starb, -f-HCl. Im Gegensatz zu Gluzinski äußert sich Boas bedeutend re- servierter gegenüber der Diagnose des Ülcuscarcinoms und be- Studien über Magenoperationen bei „benignen*' Leiden mit Stenose. 395 trachtet ^die Diagnose nach dem Mageninhalt für vollständig irre- levant) da es keine Symptome gibt, die nicht auch bei gewöhn- lichen primären Carcinomen gefanden werden.^ Diesem stimmt Tabora bei, welcher obendrein sagt, daß die bei Pyloruscarcinomen ex ulcere auftretenden Symptome kaum von einem gewöhnlichen Pylomsulcus verschieden sind. In einer vorzüglichen Arbeit aus Mikulicz' Klinik findet Borrmann unter 63 mikroskopisch untersuchten Carcinom-Resek- tiottspräparaten höchstens einen Fall, den er Ulcuscarcinom be- nennen darf. Ein typischer Magenulcus, dessen Rand an einer einzelnen Stelle Carcinom aufweist. Im Gegensatz hierzu fand, nach Lang- hans' histologischen Untersuchungen, Matti (Kocher) Carcinom- entwickelung auf Basis eines Ulcus in 16 Fällen d.*s. 16,5 Proz. Dahingegen fand Nordmann unter 126 Carcinomen nur 5 mal ziem- lich sicher Ulcusgenese. Jedoch achte man hier auf Stichs Fall 26, wo neben dem inoperablen Tumor eine deutliche Cicatrix gefunden wurde, und trotzdem behauptete der Patient vor wie nach der Operation, niemals ein Ulcusleiden gehabt zu haben. Stich meint daher, daß die Ulcuscarcinome bedeutend höher zu veranschlagen sind; nach den Symptomen kann er sie selbst in 30 Proz., sicher in 10 Proz. beobachtet haben. Hammerschlag verfügt über 42 Carci- nomfälle, wo Ulcus in 8 Fällen vorausgegangen sein soll, und Jed- licka sagt: „Bei Durchsicht unserer Sammlung sämtlicher Resek- tionspräparate (87) habe ich gefunden, daß in der größten Anzahl der Pyloruscarcinome ein callöser Ulcus beobachtet wurde, der sich bei der histologischen Untersuchung als eine typische, peptische Ulceration erwiesen hatte. "" Und er fügt hinzu, daß im Gegensatz zu diesen die Zahl der Präparate, wo bei einem Carcinom kein typischer Ulcus zu finden war, überraschend klein ist Unter diesen ülcuscarcinomen erwähnt er 4 Fälle, in denen man nach der mikro- skopischen Untersuchung des Präparates absolut kein Carcinom er- wartet hatte. Diesen gegenüber ist jedoch wohl an die penetrieren- den, callösen Ulcera zudenken, au^^e auch Jedlicka aufmerksam macht, die „sich in die Muskulatur hineinfressen^' können und mi- kroskopisch ein Bild geben, das einem beginnenden Carcinom gleichen soll (siehe näheres bei Schwarz und Jäckh). Rovsing teilt einen Fall mit, der makroskopisch absolut einem Carcinom glich, während die mikroskopische Untersuchung von verschiedenem Ulcus chronicum mit Entzündung im Umfang bis auf eine erbsengroße Partie, ein Stück vom Pylorus, wo beginnende Carcinombildung konstatiert wurde. 26* 396 XVI. Nyrop Wird nur auf die Entzündungsstenosen Rücksicht genommen^ ohne die zn den malignen MageDkrankheiten gerechneten Ulcnscardname mitzurechnen, so findet Jedlicka, daß die careinomat&se Degene- ration seiner „benignen Pylorusstenosen" auf 26 Proz. zu berechnen ist. „Diese Zahl bedeutet doch nur, dafi 26 Proz. der mit Pylorektomie behandelten „benignen** Stenosen schon in dem malignen Degenerationsstadium operiert worden sind. Von welcher Bedeutung dies f&r die therapeutischen Indikationen bei den Entzündungsstenosen ist, braucht nicht näher entwickelt zu werden.** Crämer erwähnt einen Fall mit Ulcuscardnom, dessen Anamnese vollständig einem Pylorospasmus glich und Stieda hat einen Fall, ifo bei der Sektion „der cardnomatOse Charakter des Ulcus auch mikroskopisch bestätigt werden konnte.** Berechnet nach sämtlichen ülcusfällen findet Haus er Ulcuscardnome in 6 Proz., und nach Menno wurde im Anschluß an Ulcus yentriculi oder Ulcus cicatrix von Dittrtch in 5,4 Proz. der 160 Sektionen bei Cancer ventr. Carcinom beobachtet, Borst fand es in 5,66 Proz. von 159, Häberlein in 8,7 Proz. von 138 und Sönnichsen in 14 Proz. von 156 Sektionen, das bedeutet durchschnittlich 8,25 Proz, Mayo-Robson meint, daß 60 Proz. von seinen Magencardnomen auf Basis eines Ulcus aufgetreten sind. Bezüglich anderer Ver- fasser verweise ich auf Ewald, Körte, Petersen und Heiden- hain. Kaufmann hat bei einem 21jähr. Weib ein Ulcuscardnom von einer linearen Cicatrix bei der großen Kurvatur ausgehen sehen, aber anderseits fQgt er hinzu, ist daran zu denken, daß auch ein Ulcus pepticum auf einem Carcinom entstehen kann, be- sonders auf einem, das nur langsam wächst Steudel teilt 65, für sowohl benigne wie auch maligne Ldden, ausgeführte Gastroenterostomien mit, wo die Diagnose 9 mal nicht mit Sicherheit zu stellen war, derart wurde 3 mal Cardnom ge- funden, wo man ein gutartiges Leiden erwartet hatte. „Aber ab- gesehen von klinisch-diagnostischen Irrtümern, gibt es auch Fälle, welche anatomisch bei der Autopsie in vivo nicht diagnostiziert werden konnten.** Steudel erwähnt diesbezügliche Beispiele und andere sind bei Carle-Fantino, Häberlin, Fränkel und Nord- mann zu finden. Meinel beschreibt 3 PylorushypertrophiefMle, welche makroskopisch gutartig aussahen, während sie sich dahin- gegen mikroskopisch als scirrhöse Cardnome erwiesen. Beispiele, wie es mit Verdickungen bei dem Pylorus gehen kann, wo einfache Folgen nach Ulcus vermutet werden, finden wir bei Mayer und Verlauf, 1 MikrosL: änmin Ulcos 51 do. 8 do. 2 do.!! 3 Carcinom 3 do.ü 3 f Stadien Über Magenoperationen bei y^benignen'' Leiden mit Stenose. 397 Mikulicz (Fall 27). In Stichs Fall 22 glaubte man es sei ein Cardnoni und resezierte. Mikroskopie: Kein Carcinom. In Fall 44 ging es gerade entgegengesetzt, indem man einen Ulcus bei Curv. min. annahm und Gastroenterostomie machte: 4 Monate später starb der Patient mit großen Knoten im Abdomen. Ähnlich ging es in Schönholzers Fall 47, mit + HCl und keinem palpablen Tumor. Es wurde Beeektion in dubio vorgenommen und Mikroskopie ergab Carcinom. Folgende Tabelle von Petersen-Machol illustriert gut, wie schwer die Differentialdiagnose ist Diagnose vor der Diagnose unter der Operation : Operation : 1. Ulcus Ulcus 2. ülc? Carcinom? do. 3. do. Ulc? Carcinom? 4. Carcinom Carcinom 5. Ulc? Carcinom? Ulc? Carcinom? 6. do. Ulcus Von 27 Gastroenterostomien bei ,,benignen^ Leiden hat Noetzel gesehen, daß 3 Fälle nach 2 bezw. 3 Jahren besten Wohlseins an Carcinom gestorben sind. In 13 der 38 Fälle präsentierte sich bei Körte -Herzfeld die „entzOndlich verdickte, schwartig veränderte Verengerungs- stelle^ als ein Tumor, der manchmal vor, häufiger unter der Laparo- tomie zu fühlen war, „und in mehreren Fällen eine dringende Yer- nmtung einer cancrösen Degeneration hervorrief. Deshalb wurde auch einigemal Besektion vorgenommen, erst die mikroskopische Untersuchung gab Aufklärung über den wahren Sachverhalt^ In Erö n lein s Material findet Kreuzer ISmal (von 74), daß der Ulcus ein tomorartiges, callöses Aussehen, bis zur Hühnereigröße hatte. In 7 der Fälle fand man sogar bis zu haselnußgroße, feste Glandeln in der Nähe, hauptsächlich im Omentum majus. „Man kann aus solchen Fällen ersehen, daß die Differentialdiagnose zwischen Ge- schwär and Carcinom des Magens selbst bei der Autopsie in vivo oft recht schwer oder sogar unmöglich ist, um so peinlicher, da eine Resektion wegen Verwachsungen oft nur schwer geht^ Miku- licz ffthrt an, daß es sich bis 1897 6 mal ereignete, daß ein dia- gnostizierter Ulcus sich als ein Carcinom erwies. Anderseits be- riditet er ttber einen Fall, wo sich eine cicatricielle Stenose so schnell entwickelt hatte, daß vor der Operation Cancer angenommen wer- L 398 * XVI. Nyrop den mußte. Folgender Fall bei Rosenheim zeigt äußerst treffend, wie ,, maligne^' ein pathologisch benignes Leiden verlaufen kann. 58jähr. Weib. Starb 4 Monate nach dem Beginn der Krankheit, bis dahin gesand. Bekam Magensyroptome, welche bald sehr hochgradig wurden. Appetitlosigkeit, Erbrechen und rapide Abmagerung. Status: Dilatation. Nicht sehr großer, etwas schmerzhafter Tumor in Regio pylorica. -r- HCl + M. Sektion (Virchow): Keine Spur des erwarteten Caricinoms, da- hingegen starke Hypertrophie der Muscularis, welche 6 — 7 mm dick war. Bencki führt einen Carcinomfall an, wo weder das klinische Bild noch der makroskopische Fund bei der Operation dafftr sprachen: Fall 17. 37 jahriger Mann. Vor iVa Jahren Schmerzen im Magen und Pyrosis. Schmerzen beständig heftiger; in der letzten Zeit auch Er- brechen. Status: 110 Pfd. Curv« msj. 8 Finger breit unter Umbilicas. Kein Tumor. Retention + HCl 45 Ta. Resektion: 2 cm oberhalb des Pylorus wurde eine tiefe Ulceration gefunden, welche sich auf die Hälfte des Lumen des Pylorus erstreckte nnd von harten Rändern umgeben war. — Mikroskopie: Carcinom. Die ausführliche Erwähnung weiterer Beispiele würde hier allzu weit f&hren und ich beschränke mich darauf, auf Fälle bei Kausch, Gluzinski, Neuweiler, Heidenhain, Stich, Boas, Chlumsky, Clairmont, Schönholzer und Schmidt zu ver- weisen. Rydygier hebt mit Recht henror, daß die Statistiken über gastroenterostomierte benigne Fälle nicht das wirkliche Resultat ergeben, indem die Fälle, wo kurz nach der Operation Tod eintritt und wo die Sektion Carcinom feststellt, einfach eliminiert werden, weil man eine falsche Diagnose annimmt und sie zu den Carcinom- operierten rechnete. Wenn es so leicht ist, Beispiele größtenteils alter Fälle anzu- führen, wo man über seine Diagnose im Zweifel war, wie wird sich die Sache dann gegenüber den Tumoren im Anfangsstadium stellen, besonders bei Berücksichtigung des ätiologischen Momentes, daß man niemals wissen kann, wann ein anfangs gänzlich benignes Leiden cancrös degeneriert geworden ist. Man hat daher durchaus keine Erlaubnis a priori auf die vor kurzem erwähnten Fälle von Schloff er, Eiseisberg und anderen, wo der Tumor ohne Opera- tion zurückging, und ebensowenig auf die nach Gastroenterostomie benigne verlaufenen Tumors Rücksicht zu nehmen. Es kann sich um Fälle wie Czerny-Steudels drehen, wo die Patienten leben und sich 2V2, 4, 5 und 5^2 Jahre nach der Gastroenterostomie wegen ^ nicht mehr radikal operablen Carcinoms" Wohlbefinden; oder wie Stadien über Magenoperationen bei y^benignen*' Leiden mit Stenose. 39g Hahns, wo wegen „Carcinoma Oastroenterostomie gemacht wurde; starb 7 Jahre später und hatte sich während der ganzen Zeit wohl befanden. Krönlein hat ebenfalls einen Patienten, welcher nach einer Gastroenterostomie, indem wegen „Metastasen^ keine Besektion vorgenommen wurde, 7 Jahre lang lebte und gesund war. Es kann jedoch auch wie in folgenden Fällen bei Wulff resp. Aisberg gehen. Wurde vor 4V2 Jahren mit typischen Symptomen einer Pylorusstenose eingeliefert Bei der Operation konstatierte man einen Tumor, der wegen seiner Größe und wegen carcinomatöser Metastasen fUr inoperabel ange- sehen wurde. — Nach der Gastroenterostomie war der Patient in jeder Beziehung gesund und arbeitsfähig, bis er vor einigen Wochen krank wurde und ohne besondere Symptome starb. Die Sektion ergab ein kolossales gallertartiges Cai-cinom. Der Knopf lag im Magen. Die Anastomose gut passabel Fall 3. 56 jähriger Mann. 172 Jahre Magensymptome. Ein Jahr lang täglich Ausspülungen. Hämatemesen. -f- 40 Pfd. Status: Sehr «tarke Dilatation. Ein harter beweglicher Tumor, -r HCl. Operation: Ein walnußgroßer, harter, frei beweglicher Tumor beim Pylorus. Zahl- reiche erbsen- bis bohnengroße rötliche Knoten, weshalb nur Gastroentero- stomie. — War 8 Jahre vollständig gesund und arbeitete als Maurer. Darauf Abmagerung, Tumor, Ascites und er starb 8V4 Jahre nach der Operation. Sektion: Magen im ganzen verkleinert und in seinem äußeren ^If Teil stark infiltriert. Es läßt sich nirgends eine Tumormasse konsta- tieren. Mikroskopie: Gallertcarcinom. Denn mittels einer Gastroenterostomie läßt sich ein Carcinom ToUkommen maskieren, dies konnten wir z. B. prächtig in unserem kärzlich erwähnten Fall sehen. In klarer Erkenntnis dessen haben Maydl-Jedlicka kurzen Prozeß gemacht und die Resektion als „Operation der Wahl'' auf- gestellt, und betrachtet man ihre Resultate rein zahlenmäßig, so sprechen sie auch in hohem Grade dafllr, indem Maydl-Jedlicka seit 1891 34 Resektionen bei chronischen Ulcera und „benignen Stenosen*' vorgenommen haben, mit einer Mortalität von 3 Proz. Ebenfalls ist aus Jedlickas soeben angeführten Worten deutlich ersichtlich, daß ihre Indikationen richtig sind und er beweist dies z. B. durch folgenden Fall 31: Unter der Operation wurde ein typischer präpylorischer Ulcus mit charakteristischer EntzUndungsinfiltration in der Pyloruswand gefunden. Schon auf dem frischen Präparat erweckte doch eine kleine Schwellung auf dem pyloralen Ulcusrand den Verdacht eines Carcinoma. Nachdem loDgitudinelle Schnitte gelegt waren, fand man, daß die Muskelschicht im Aütrum pylori gegenüber der EntzUndungsinfiltration unterbrochen und an 400 XVI. Nybop dieser Stelle durch weiches, weißes Gewebe ersetzt war. Bei der Mikro- skopie erwies sich die Stelle als ein haselnaßg^oBes carcinomat. Tomor. Im folgeoden Jahr Besidiv, weshalb zirkal&re Besektion. Erwies es sich nan trotedem als ein benignes Leiden, so treffen sicherlich Schönholzers Worte das Richtige: „Falls man keine sichere Diagnose stellen kann, so ist wohl in Betracht zu ziehen, daß es besser ist, eine benigne Stenose zn exzidieren, als ein gnt bewegliches Carcinom zu gastroenterostomieren. Dies nm so mehr, da die Möglichkeit einer cancrösen Degeneration eines Ulcnstamors nicht als allzn gering anzusehen ist.*' und ebenso änßert sich schon Fritsche im Jahre 1888: „Bei freiem Pylorus entschließen wir uns, falls über die Natur des Tumors Zweifel herrscht, zur Pylorekto- mie, auch mit dem Risiko einer einfachen cicatriciellen Stenose diese gefährliche Operation zu unternehmen." Eydygier teilt mit, daß anter seinen Fällen einige sind, wo die genaueste Untersuchung seitens der Internen kaum den Verdacht eines Carcinoms erwe<^te, und wo sich nach der Operation mikroskopisch carcinomatöse Partien im Bande des Ulcus nachweisen ließen. Und Brenner berichtet, daß er einige Fälle unter der Diagnose Ulcus callosum reseziert hat^ wo jedoch mikroskopisch Carcinom gefunden wurde. Das anamnestische Bild der callösen Ulcera ist zuerst yon Hof- meister entworfen (nach Lempp sollte es doch Gerhardts Krank- heitsbild heißen), während Schwarz „penetrierend" hinzugefügt hat: Unter jahrelaDgen, mehr oder weniger ausgeprägten Magenleiden ent- wickelt sich in linker Begjo epigastrica ein langsam wachsenderTumor. Unter den Symptomen treten in den späteren Stadien sehr heftige, an die Tumorgegend lokalisierte Schmerzen in den Yordergrand; entstehen namentlich nach der Mahlzeit als kolikartige Anfalle. Zum Schluß leidet die Ernährung in hohem Grad und es entsteht bedeutende Abmagerung." Auf wie viele Carcinome könnte nicht dieses Bild passen und wie Stich schreibt, konnte er unter seines Carcinomen einige finden, deren Krankheitsverlauf sehr gut mit denen der callösen Ulcera im Einklang stand. Die Gefahr nach einer palliativen Operation ist nun nicht aliein die, daß die Diagnose unrichtig sein oder der Ulcus später dege- nerieren kann, sondern sie liegt auch in hohem Grad darin, daß die Patienten kurze Zeit nach einem derartigen Eingriff an Häma- temesen und Perforation zugi^unde gehen können. Es sind Fälle, welche der Besektion als unmittelbaren curativen Eingriff größere und größere Berechtigung gegenüber der rein palliativen Behand- lung geben, und welche uns zeigen, wie richtig es ist, einzuschreiten, Stadien über Magenoperationen bei „benignen'^ Leiden mit Stenose. 401 sobald man Betention konstatiert hat, indem der beständige Kampf des Magens znr Überwindung der Stenose sehr leicht die Heilang des Ulcus yerhindem kann. Ich habe Gelegenheit gehabt, einen Fall zu sehen, wo in der Anamnese zweifellos Betention war; der Patient starb ganz plötzlich an langwierigen Hftmatemesen und bei der Sektion fand man in der Nähe des Pylorus, dessen Mnskn- latnr sehr verdickt war, einen festen callösen tflcns, in dessen Boden sich ein arrodierter Zweig der Art. coronaria ventr. befand. Ähn- liche Fälle finden wir bei Körte (Fall 12), Heidenhain und Ni- kolia Oder wie Schloffers Fall 3 mit Perforation und Tod: 2 Jahre früher hatte man auf einer medizinischen Abteilung einen talergroßen Tumor gefUilt. Ja, selbst Fälle, welche klinisch als Pylorospasmus gedeutet werden, wie bei Kaufmann und Crämer, können plötzlich eines Tages zur Perforation führen. Merkel hat folgende Sektion: Das bedeutend über handflächengroße Ulcus war nach hinten vom Pankreas and dem retroperitopealen verdickten Bindegewebe begrenzt, nach links von dem stark angegriffenen unteren Teil der Milz. Im Grunde der Ulceration fand man die arrodierte Vena renalis sin. Kaufmann sezierte einen Fall, wo im Boden des kraterförmigen Ulcus ein arrodierter Zweig der Art. lienalis gefunden wurde. Ich teile nun einige Beispiele tödlicher Hämatemese oder Per- foration nach palliativem Eingriff mit Hofmeister führt einen Fall an, wo ein in Pankreas perforierter Ulcus einige Tage nach der Gastroenterostomie Tod nach Arrosionsblutang der Art. lienalis zur Folge hatte. In Krogins 2. Fall fand man den Pylorus schwielig verdickt. 12 Tage nach der Gastroenterostomie trat der Tod ein und bei der Sektion fand man eine auf der hinteren Pyloruswand liegende Ulceration, welche perforiert war. In Fall 3 mit demselben Fund und Operation, trat der Tod 22 Tage spater nach einer bedeutenden Hämatemese ein. Die Sektion ergab: Magen mit Blut geMllt und bei der kleinen Kurvatur, ungefähr 10 cm vom Pjriorus, wurde ein großer Ulcu: gefunden, in dessen Mitte ein ofeoea Grefftßlnmen zu sehen war. Also ähnliche Fälle wie Körtes 12 and 14; dasselbe wurde in Ero'gius Fall 4 gefunden, während in 5 und 6 Perforation des Ulcus nach Gastroenterostomie entstand. Peters en-Machol. Fall 6. 28 jähr. Weib. 5 Jahre Magenleiden. Iq einem Jahr MagenausspQlung, trotzdem -f- 40 Pfd. Btatus: Magen reicht bis znr Symphyse, enthält 3 Liter. Betention. Gastroenterostomie: Der Pylorus fühlt sich etwas fest an, ist von Pseudomembranen bedeckt. 2 Monate später: Plötzlich ein sehr heftiges Magenbluten, das innerhalb 9 Stunden den Tod zur Folge hat. Bei der Sektion fand man, daß die Anastomose in Ordnung war, fftr einen Finger passabel. Die Blutung stammte von einer arrodierten Arterie in der alten Pyloruaulceration. 402 XVI. Nyeop Kreuzer teilt 8 Fälle mit, in denen sich die Blutungen nach der Operation so abundant wiederholten, daß bei ihnen allen der Tod am 4. oder 5. Tage danach eintrat In 2 anderen Fällen stellten sich abundanten Hämatemesen und in einem eine geringere ein. Ein Patient in sehr elendem Allgemeinzustand starb unmittelbar vor der Operation an einer Magenblutung. Bei Noetzel starb 1 Fall mit profuser Hämat«mese 24 Stunden nach der Gastroenterostomie an ang. Blutung. Kocher bespricht einen Fall, wo er nach einer glatt verlaufenen und geheilten Gastroenterostomie sah, daß eine Blutung von einem Ulcus rapid den Tod zur Folge hatte. Jedlicka machte Gastroenterostomie bei einem Ulcusinfiltrat auf der Vorderwand dicht bei Curv. min., Pylorus kontra- hiert; am 4. Tage entstand Ulcusperforation und Tod. Ähnliche Fälle teilen Goepel, Krönlein, Rehn und Ziegler mit; Steinthal führt einen perforierten Ulcus an, der 8 Tage, nachdem er ttbemäht war, eine tödliche Hämorrhagie ergab (siehe ebenfalls GoldstQcker und Busses Arbeiten). Rydygier schreibt: „Ein weiterer Grund zur Resektion bei Ulcns sind die Beobachtungen, daß trotz vorgenommener Gastroenterostomien kurze Zeit nach der Operation wiederholte, sogar tödliche Blutungen vor- gekommen sind, bevor noch der Patient das Bett verlassen hatte", und Krogius sagt im Hinblick auf die vor kurzem angefahrten Fälle, welche kurze Zeit nach einem palliativen Eingriff an Hämorrhagie oder Perforation zu gründe gingen: „Die Fälle zeigen, daß selbst das latente oder an- scheinend geheilte Magenulcus in sich eine Gefahr ffir das Leben des Patienten enthält, die nicht zu ttbersehen ist,, und nicht mit Sicherheit durch eine ausgeführte palliative Operation abgewendet, ja sogar gerade durch die Operation hervorgerufen werden kann.^ Nach Noesske hat Gersuny, Neuweiler, Petersen, Schloffer, Steudel nach Gastro- enterostomie rezidivierende Blutungen teils mit tötlichem Ausgang beob- achtet. Andererseits finden Petersen-Machol in der Anamnese von 67 Patienten mit Ulcus, Blutung mit 60 Proz. angeben und in allen diesen Fällen hatte die Gastroenterostomie nicht nur Heilung der übrigen Sym- ptome zur Folge, sondern auch das Aufhören der Blutungen. Siehe auch unsere Fälle. Brenner sagt mit Becht, indem er doch hauptsächlich an die callösen Ulcera gedacht hat, daß es nicht leicht ist, eine Entschei- dung zwischen Resektion und Gastroenterostomie zu treffen, da man es meistens mit sehr angegriffenen Kranken zu tun hat, welche schwerlich eine Gastroenterostomie überstehen können, welche doch nicht in allen Fällen genügt Einerseits hat man die Möglichkeit cancröser Degeneration, Blutungen und Perforation, andererseits die faktisch guten Resultate in zum Beispiel unseren oder Eröu- leins palliativ behandelten Fällen. Außerdem ist nicht zu ve^ gessen, daß wir bei der Operation nicht gegenüber einer scharfen Diagnose zwischen maligne und benigne stehen, sondern gegenüber einer sehr dubiösen, und daß es sich in genau so hohem Grade Stadien fiber Magenoperationen bei „benignen'' Leiden mit Stenose. 403 um BadikalheiluDg eines benigaeo wie eines malignen Leidens dreht. Von unseren Fällen ohne Tumor hat sich sicher in Nr. 3 ein Ulcus- carcinom entwickelt; in Nr. 42 ist es sehr zweifelhaft, ob es ge- stattet ist, diesen Fall zu den benignen zu rechnen. In 2 von Erönleins 72 gastroenterostomierten Fällen entstand später Ulcus- cardnom. Aus Mattis Fall 80 ist es ebenfalls ersichtlich, daß eine Gastroenterostomie nicht gegen eine spätere Carcinomentwick- Inng schützt und Ssapeshko machte ähnliche Beobachtungen; im Hinblick darauf^ daß man bei einer Gastroenterostomie ein steno- sierendes Carcinom vollständig zu maskieren vermag, sind sicher- lich viele der als benigne verlaufen angeführten Fälle mit Tumoren allzu kurze Zeit beobachtet worden. Aber auch hier wird die Entscheidung leichter zu treffen und die Operation weniger eingreifend sein, wenn die Patienten früh- zeitig zur Operation geschickt werden, bevor die ülcera so ad- härent und penetrierend geworden sind, daß es wie in Brenners Fall 7 geht, wo es formlich zur Bildung eines Nebenmagens kam, oder wie in einem der Fälle bei Jedlicka: Man fand eine große Ulceration, welche in Bursa oment hineinperforiert war; diese war teilweise zugewachsen und zwischen den Adhärenzen wurde eine mit Granulationen bekleidete Höhle gefunden, welche mit dem Hagen kommunizierte. Denn, dauert es zu lange, so wird es wegen Adhärenzen unmöglich zu resezieren, man sehe nur unsere Fälle mit Ulcustumoren, und ich erwähne als Beispiel für die Natur der Adhärenzen einen Fall bei Nordmann, wo es sich um ein Car- dnom drehte. Es zeigt sich nämlich ganz typisch, daß man die Patienten frühzeitig zur Operation haben soll, denn wie Nordmann sagt: „Es herrscht kein Zweifel, daß die Adhärenzen nach der Ausschaltung des Magens zurückgegangen sind. Hätte man bei der Laparotomie dieselben Verhältnisse wie bei der Sek- tion gefunden, so wäre eine Resektion ohne wesentliche Mühe möglich gewesen'^: Fall 77. 52 jähr. Weib. Operation: Harter Pylorustumor, unlös- lich adhärent Die übrige Magenwand war in ihrem ganzen Umfang steif, infiltriert, so daß sich keine Falte zur Gastroenterostomie bilden ließ. Jejnnostomie. — 5 Monate später Sektion: Magen frei beweglich. Beim Pyloms ist eine ringförmige Stenose zu ffthlen; die übrige Wand ist etwas hypertrophisch, jedoch bei weitem nicht so infiltriert, wie bei der Autopsie. Mikroskopie des Tumors: Carcinom. Zu Besektionsresultaten bei Ulcus kann ich außer auf Jed- lickas ausführliche Zusammenstellung (33 Fälle mit einer Mor- 404 XVI. Nybop talität von 3 Proz.) auf Payr, Brenner, Hinterstoißer, By- dygier, Poppert, Noetzel, Bakes und BrÄchot^) verweiaea. Ich gehe nicht näher aaf die Technik bei den Besektionen ein; betreffs der segmentären verweise ich besonders auf Jedliekas Arbeit mit beigefügten Abbildnngen. Ich mSohte nnr bespreche wie es gehen kann, wenn nnr Ulcus exzidiert, jedoch eine Pyloro»- hypertrophie oder ein Spasmus unber&hrt gelassen wird. Berg hat 3 segmentäre Resektionen des vorderen Teiles der Magen- wand vorgenommen. In einem der Fälle wurde Setention, Dilatation mid geringe Sandohrform gefunden, infolge eines etwas links vom Pyloras liegenden stenosierenden Ulcus. Pylorus normal ^j^ Jahr später ent- standen wiederum Ulcussymptome, und Berg nahm an, daß sekundäre Veränderungen im Pylorus vorlagen, so daß man außerdem , wie von Mikulicz vorgeschlagen, hätte Gastroenterostomie machen sollen. Eiseis- berg hat einen Fall, wo Ezzision des Ulcus bei der kleinen Eurvatir vorgenommen wurde; da der Pjlorus relativ eng und nicht passabel be- funden wurde, machte er außerdem Pyloroplastik und 2 Jahre später war der Patient vollkommen gesund. Brenner macht ebenfalls darauf auf- merksam, ebenso wie Noetzel und Hirschel.^ Jedlicka macht, um diese Kalamität und hauptsächlich die cancröse Degeneration zu vermeiden, bei dem geringsten Grad you Hypertrophie oder Spasmussymptom immer zirkuläre Pylorektoinie. „Es soll doch nur so viel entfernt werden, wie zur vollständigen Eliminierung der spastischen Muskeln und zur Anlegung einer ge- nügend weiten Kommunikation zwischen dem Magen und dem Duo- denum notwendig ist.** Im Hinblick auf alle die in einem chronischen Ulcus liegenden Gefahren, wird es zweifellos so gehen, daß die Besektion .die Operation der WahP wird. Auf jeden Fall soll man, sobald Indikation dafßr vorhanden ist — z. B. die geringste Betention 12 Stunden nach einer reich- lichen Mahlzeit — so schnell wie möglich zu chirurgischem Ein- griff schreiten, wodurch die Chancen bezüglich aller Punkte besser werden. Und je frühzeitiger die Patienten zur Operation kommen, desto häufiger kann man resezieren und desto leichter und g6fah^ loser wird sie. Und die beste „Frtthoperation" wegen des Ca^ cinoms wird die Entfernung eines chronischen Ulcus — bevor es noch zur Entwicklung zum Garcinom gekommen ist 1) Br^chot. Revue de Chir. 1907, Nr. 1—2. 2) Hirschel, Münchner med. Wochenschr. 1907, 4. Stadien über Magenoperatiouen bei ,,bemgDen'^ Leiden mit Stenose. 405 Die benutzte Literstar. 1. Albert!« Dentache med. WocheuBchr. 1901, V. 13. 2. Alezander, Deutsches Archiv f. klin. Med. 1906, Bd. 86. 3. Alflberg, Münchner med. Wochenschr. 1896, 50. 4.An8chütz, Ibid. 1904, 40. Mitteil. ans den Grensgeb. 1905, Bd. 15. 5. Bakes, Arch. f. klin. Ghir. 1905, Bd. 76. 6. Banzhaf, Württemb. med. Eorrespondentbl. 1904, 22. 7. Bäum 1er, Mflnehner med. Wochenschr. 1901. 8. Berg, Nord. med. Arch. 1898, 22. Zentralbl. f. Chir. 1806, 8. 9. Bittorf, Münchner med. Wochenschr. 1904, 12. 10. Bloch, Hosp. Tid. 1905, 1. 2. 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Unter den verschiedenen Formen der Hasenscharte bereitet, was das kosmetische Endresultat anbelangt, die doppelte, mit doppelseitiger Gaumenspalte und mit starkem Vorragen des Zwi- schenkiefers komplizierte Lippenspalte dem Operateur zweifellos die größten Schwierigkeiten. Bekanntlich wird bei stark vorspringendem Os intramaxillare das Philtrum weit vor das Niveau der seitlichen Spaltränder ge- drängt, so daß in den hochgradigen Fällen eine direkte Vereini- gung der seitlichen Spaltränder mit däm Philtrum schon wegen zu großer Spannung ausgeschlossen erscheint Dupuytren half sich über diese Schwierigkeit einfach damit hinweg, daß er den vorragenden Zwischenkiefer abtrug. Das Ver- fahren wurde aber in der Folgezeit fast allseits völlig verpönt und allgemein wurde eine Beposition, ein Zurücklagern des Zwischen- kiefers ins Niveau der Seitenteile des Oberkiefers angestrebt Das angestrebte Ziel läßt sich in verschiedener Weise erreichen, am meisten gebraucht wurden das Ausschneiden eines dreieckigen Stückes aus dem Vomer (Blandin) und die subperiostale Durch- trennung der Nasenscheidewand mit nachfolgender subperiostaler Eine neue Operationsmethode für doppelseitige Hasenscharte. 411 Yerschiebung des vorderen Anteiles derselben (Bardeleben). Das letztere Verfahren gilt noch heute als das zweckmäßigste, als die Methode der Wahl, und nur einzelne Chirurgen geben zu, daß das Opfern des Zwischenkiefers in Ausnahmsfällen gerechtfertigt sei. Das Wegschneiden des Zwischenkiefers solle eine sehr häßliche Entstellung zur Folge haben; die Oberlippe müsse, der Stütze des Zwischenkiefers beraubt, nach rückwärts sinken, ja beim Atmen sogar eingezogen werden; es leide die Aussprache der Lippenlaute; die Kranken bekämen ein Vogelgesicht, da die Nase wie ein Schnabel ganz in der Luft hänge; mit dem Zwischenkiefer gehe ein Stuck verloren, dessen Verlust das gehörige Zerbeißen fester Speisen erschwere oder das wenigstens der Befestigung falscher Zähne dienen könnte; nach Verlust seines Mittelstückes könne der Oberkiefer sich nicht mehr zu normaler Breite und Größe ent- wickeln, sein Alveolarbogen müsse weit hinter den des Unterkiefers zurücktreten. Das sind die Haupteinwände, die gegen die Entfernung des Zwischenkiefers und für seine Verlagerung ins Feld geführt wurden. Ich habe die Verlagerung des Zwischenkiefers selbst geübt, habe genügend viele von anderer Hand so operierte Fälle, zum Teil jahrelang nach der Operation gesehen und das Endresultat, wenigstens bei allen schwereren Fällen, in kosmetischer Hinsicht stets als ein sehr klägliches empfunden. Die Entstellung, welche die Verlagerung des Zwischenkiefers nach rückwärts zur Folge haben muß, ist ohne weiteres aus den anatomischen Verhältnissen abzuleiten: Mit dem Zwischenkiefer muß ja auch die Nasenspitze nach rückwärts verlagert werden, die Profillinie der Nase wird zu sehr gebogen und da in den schweren Fällen ein Septum cutaneum vollständig fehlt, die Nasen- spitze sich kaum über das Niveau des Philtrum erhebt, so resul- tiert eine an ihrer Spitze abscheulich eingedrückte Nase; das Ge- sicht erinnert in seiner Profillinie an das eines Schafes. Die Entstellung wird noch durch die übliche Mobilisierung der Seitenteile der Lippe vermehrt. Man ninmit sie in der Begel so vor, wie es v. Ammon für die einfache, bis in das verbreiterte Nasenloch reichende Hasenscharte empfohlen hat: beiderseits werden die. Seitenteile der Oberlippe von ihrer Unterlage abgelöst und dann im Zusammenhange mit den Nasenflügeln nach der Mitte zu verschoben, um die Vereinigung mit dem angefrischten Philtrum möglich zu machen. Dadurch werden die von Natur aus schon übermäßig breiten 27* 412 XVII. Lorenz und flachen, durch das Eindrücken der Nasenspitze noch mehr ab- geflachten Nasenflügel sehr unschön gefaltet, die Nasenlöcher in die Breite gedrückt und die ganze Nase so plump, daß sie an die eines Bullenbeißers erinnert Der Operateur vertröstet die Angehörigen und sich selbst auf die Ausgleichsbestrebungen der Natur in der Folgezeit, aber die Natur tut für diese armen, von ihr schon von Anfang an so stief- mütterlich bedachten Geschöpfe auch später herzlich wenig; das wird jeder zugeben, der öfters solche Fälle jahrelang nach der Operation zu Gesicht bekommen. um nur ein die ganze Schwere der Entstellung beweisendes Beispiel anzuführen, erinnere ich daran, daß vor Jahren einmal y. Eiseisberg sich entschloß, einen kleinen Finger zu opfern, durch dessen Transplantation er die eingesunkene Nasenspitze auf- zurichten versuchte. Ein heroisches Verfahren, zu dem nicht viele Patienten sich entschließen dürften. Aber auch in funktioneller Beziehung bietet die Reposition des Zwischenkiefers nicht das, was man sich von ihr versprochen hat Trotz exaktester Anfrischung und selbst trotz Enochennaht bleibt der Zwischenkiefer in der Regel beweglich und produziert nur rudimentäre, schlechte und schief stehende Schneidezähne, die für den Eauakt gar nicht in Betracht kommen. Die Nachteile der Verlagerung des Zwischenkiefers haben von vielen Seiten Beachtung gefunden. So hat sich J. Wolff vor einer Reihe von Jahren dafür eingesetzt, den Zwischenkiefer unter allen Umständen zu erhalten, ihn an Ort und Stelle zu belassen und über ihm die Lippe zu vernähen, um der gespannten Lippe selbst die allmähliche Rücklagerung des rüsselartig vorspringenden Os intramaxillare zu überlassen. Das Verfahren gibt zweifellos gute Resultate dort, wo der Zwischenkiefer nicht sehr stark vorspringt, und in solchen Fällen ist es ja gewiß lange, bevor die Verlagerung des Zwischenkiefers aufkam, angewandt worden. In den schweren und schwersten Fällen ist die Spannung aber so bedeutend, daß die gleichzeitige Naht auf beiden Seiten nur mit großen Entspannungsschnitten mög- lich wäre und dann kommt die Methode dem alten Verfahren Simons sehr nahe, der Bogenschnitte um die Nasenflügel und seitliche Einschnitte in die Wange bis zu genügender Mobilisierung derselben machte. Endlich hat man, um die Entspannungsschnitte in der Wange und die daraus resultierenden unschönen Narben zu vermeiden, so operiert, daß man zunächst nur die eine Seite Eine neue Operationsmethode für doppelseitige Hasenscharte. 413 loit dem Phütrnm yernähte, so gewissermaßen die doppelte in eine einfache Hasenscharte verwandelte und die zurückbleibende Spalte erst später verschloß. Man kann wohl sagen, daß die Methoden, welche den promi- menten Zwischenkiefer an Ort und Stelle belassen und über dem- selben die Lippe verschließen, mit gutem Erfolg nur bei den leich- teren Fällen mit relativ geringer Prominenz anwendbar sind, während sie in den schweren Fällen mit hochgradiger Prominenz in kosmetischer Hinsicht, obwohl sie das Profil des Nasenrückens nicht schädigen, nur wenig befriedigende Resultate ergeben können. Ist doch diesen Methoden das eine gemeinsam, daß sie keine Sücksicht auf die mangelhafte Ausbildung, ja das manch- malige Fehlen eines Septum cutaneum nehmen. Die Nasenspitze überragt zu wenig die Oberlippe, die Nasen- löcher werden in die Breite gezerrte Schlitze, die Nasenflügel zu breit und unschön gefaltet. Zur Verbesserung der Gestalt der Nasenflügel hat Le Dentu Keilexzision aus denselben empfohlen, zur Verlängerung des Sep- tam cutaneum wurde V-förmige Anfrischung mit nachfolgender Y-formiger Nahtvereinigung versucht. Aber all dies nachträgliche Flickwerk setzt neue Narben, ohne die Entstellung ganz beseitigen zu können. Ende Jani 1906 wurde an der IL chirurgischen Klinik ein zehiyfthriges Mädchen mit doppelseitiger Lippen-Gaumenspalte aufgenommen. Die Bilder Fig. 1 u. 2 zeigen den Befand in seinen Einzelheiten: Ein kleiner, rudimentärer Zwischenkiefer, mit zwei verdrehten, ver- kUmmerten und kariösen Scheidezahnen besetzt, sprang rüsselartig vor; das schmale Philtrum saß fast der Nasenspitze auf, ein Septum cutaneum war kaum angedeutet. Das Lippenrot an den Seitenteilen der Oberlippe ging direkt in die Nasenflügel über, deren Ansätze lateral wärts verlagert waren. Kurzum, es bestand so ziemlich der höchste Grad der Entstellung, der bei der gedachten Mißbildung beobachtet werden kann. Dabei war der leicht gebogene Nasenrücken, wie gewöhnlich, ganz hübsch profiliert. Der doppelseitige Gaumenspalt war ungemein breit, die Gaumenplatten schmal und steil aufgerichtet. An eine direkte Nahtvereinigung der Lippe vor dem Bürzel war kaum zu denken und selbst wenn die große Spannung sie zugelassen hätte, so wäre das kosmetische Resultat bei dem Fehlen eines Septum cutaneum ein trauriges geworden; die übliche Behandlungsmethode mit Reposition des Zwischenkiefers wäre ausführbar gewesen, das Mädchen hätte aber die Yerschließung der Lippenspalte mit einer abscheulichen Entstellung der Nase gebüßt So legte ich mir einen neuen Opera- 4t4 XVII. LoaEHE tionsplan zarecht, dessen AasfQhniDg aber das Opfern des Zwisuhen- kiefers zur Voraussetzung hatte. Die EiDwäade, die gegen das Wegschneiden des Zwiscben- kiefers gemacht worden sind und noch heute gemacht werden. Fig. 1. habe ich oben aufgezählt. Wieweit sind sie aber wirklich sticli- haltig? Der Haupteinwand ist ja der, daß nach Entfernung des Zwi- schenkiefers der Alveolarbogen des Oberkiefers enger werde »Is jener des Unterkiefers und das galt einst als Dogma. Eiae neae Opemtionametbode fQr doppelseitige HaseDBcbart«. 415 Gotthelf, Fartsch a. a. haben aber daraaf hlDgewiesen, ctaS im Gegenteil in Fällen, bei deoen einst das Os intramazillare be- seitigt worden war, die Zähne beider Kiefer gut artikaUerten nnd das Masenia unserer Klinik verfügt über den Schädel eines Er- Fig. 2. vacbsenen mit nicht behandelter Gaumenspalte nnd prominentem ZviscbenkJefer, bei dem gleichfalls die oberen nnd unteren Zähne, soweit sie Torhanden sind, tadellos aafeinanderpassen. Warum sollte nach Abtragung des Zwiscbenkiefers die angeb- liche GestaltsveränderuDg des Oberkiefers Zustandekommen, bei 416 XVII. Lorenz Belassang des Zwischenkiefers an dem ihm von der Natur ange- wiesenen abnormen Platz aber ausbleiben? Der Haupteinwand muß also als eine sehr übertriebene Be- fürchtung bezeichnet werden und ähnlich steht es mit den übrigen Einwürfen. Man hat ferner vor der Entfernung des Zwischenkiefers ge- warnt, weil mit ihm ein Stück verloren gehe, dessen Verlust das ge- hörige Zerbeißen fester Speisen erschwere. Für das Zerkauen fester Speisen ist aber durch den fast immer wacklig bleibenden Zwischenkiefer so wenig etwas gewonnen, wie für die Befestigung einer Prothese. Was endlich die Entstellung infolge des Zurücktretens der Oberlippe hinter die Unterlippe anlangt, so ist sie gewiß nicht so sehr der fehlenden Unterstützung durch den Zwischenkiefer zuzu- schreiben, als vielmehr dem Umstand, daß man eben Defekte in der Oberlippe durch Heranziehen der Nachbarteile zu überbrücken ge- zwungen ist, was nicht ohne eine gewisse Spannung abgehen kann; dazu kommt, daß durch die Heranziehung der Nachbarteile die Mundwinkel der Medianlinie genähert werden, was ein stärkeres Vorspringen der jetzt gewissermaßen zu groß gewordenen Unter- lippe zur unvermeidlichen Folge hat.^ Kurz, ich konnte keinen einzigen Einwand als so stichhaltig anerkennen, daß er mir die Erhaltung des Zwischenkiefers auf Kosten des kosmetischen Endresultates wünschenswert gemacht hätte. Ich entschloß mich d^her zur Ausführung meines Planes, nach dem ich am 3. Juli v. J. folgendermaßen vorging: In Narkose, bei hängendem Eop^ wird mit einer starken Knochen- scheere der Zwischenkiefer weggeschnitten und der freie Vomerrand in seinem vorderen Anteil angefrischt Dann wird das Philtrum von seiner durch die Abtragung des Zwischenkiefers entstandenen Wundflftche aas bis ans Lippenrot gespalten, so daß jetzt ein langes, schmales, an der Nasen- spitze hängendes Läppchen vorhanden ist, das vorne aus Haut, dann aus Lippenrot und rückwärts aus Schleimhaut besteht (Fig. 8 u. 4). Dieser Lappen wird an den Seiten etwas zugeschnitten, auf die angefrischte Scheidewand gelegt und vorne mit einigen Nähten an der Septumschleimhaut fixiert Der Schleimhautteil des Lappens wird zum Verschluß der Lücke im Alveo- 1) Von diesem (Gesichtspunkte aus muß man die E^zision eines Eeiies aus der Mitte der Unterlippe (Simon) behufs Verkleinerung derselben und die Transplantation eines keilförmigen Stückes aus der Mitte der Unterlippe in die Mitte der Oberlippe mittels Wanderplastik (Abbe) als wohlbegründete Eingriffe anerkennen. E^ne neu« Operations methode für doppelseitige Hasenscharte. 417 Uibogen verwendet. Der Spalt im Älveolarbogen wird so angefrischt, daB beiderseits von kurzen, bis anf den Knochen dringenden Schnitten ans Mncosa nnd Periost mit dem Raspatorinm ein wenig abgehebelt werden. Der Schleim hantteil des aus dem Philtmm gebildeten Lappchens wird in die so entstandenen seitlichen Falze eingeschoben nnd dort ohne jede Spannung mit wenigen Nähten fixiert (Fig. 5). Dorch diesen Akt ist also gleichzeitig mit der Bildung eines Septnm mUnenm die doppelseitige Lippenspalte in eine mediane nnd die totale Ganmenspalte in ein Uranocoloboma posticnm verwandelt worden. Weiter werden beide KasenflOgel durch frontal geführte Schnitte genau in ihrer Basis von der Wange abgetrennt; die schmalen Seitenteile der Lippe und weiterhin beide Wangen werden dnrch Schnitte, welche von der Um Schlags falte im Mundvorhof eindringen, bis gegen den Augen- höhlenrand vom Enochengertkst — von den beiden Oberkiefern nnd den Fig. 4. Fig. 5. Jochbeinen — abgelöst, bis sich die beiden seitlichen Spaltrfinder bequem Dod ohne jede Spannung in die Mittellinie bringen lassen. Die Spalt- riader werden nach Miranlt angefrischt und in der Mitte vereinigt') (Fig. 6). Schließlich werden die Nasenflttgel wieder befestigt; sie werden der neuen Unterlage so aufgelegt, daB die Nase vollkommen symmetrisch, nor- mal geformt und normal breit aassieht, wodurch die NasenflOgel etwas mehr medialwBrts zu liegen kommen als vor der Operation; die so leicht zn ermittelnden Stellen werden angefrischt, wobei man neben dem auf- gelegten NasenflOgel wie neben einem Lineal schneidet, nnd mit ganz "enigen feinsten Nahten werden die Nasenflügel an ihrer neuen Basis fixiert (Fig. 7). Die Heilung ging glatt, durchwegs per primam, von statten. Die NKbte an den Nasenflügeln wnrden, da jede Spannung fehlte, schon am 4. nnd 5. Tage, die Übrigen am b. — 10. Tage entfernt. 1) Schon zur Naht des Lippenrotes worde das Kind aufgesetzt; die •iUende Stellung wird auch fQr den R«st der Operation, die Wiedetbefestjgung der Naaenflflgel, beibehalteD. 41 S XVn. LORBNZ Nach dieser ersten Operation blieb natürlich dort, wo die nengebildete Lippe sich mit dem neagebildetcn Septnm cntaneom nasi kreuzte, gerade dort, wo das Lippenrot des Philtmm zu liegen kam, eine kleine, in den Mundvorhof ftLhrende LtLcke zarttck. Dieselbe frischte ich am 21. Aug., nach meiner RQckknnft Ton den Ferien, an nnd verschloß sie durch etliche Nähte, worauf auch dieser Teil binnen wenigen Tagen per primam verheilt war. Weniger GltLck hatte ich, als ich am 6. Sept den Verschluß des noch vorhandenen hinteren Kolo- boms versuchte. Ich machte diesen Versuch auf Wunsch der Eltern, ob- wohl ich diesen und mir selbst von demselben wenig versprach. Der Spalt war ja enorm breit, die beiden Gaumenplatten schmal und steil aufgerichtet. Es gelang mir nach entsprechender Mobilisierung der Lappen zwar die Nahtvereinigung ohne jede Spannung, die Naht hielt aber nicht, sondern ging sukzessive auf und es entstand allmählich der Status quo ante, nar Fig. 7. daß jetzt, bei der Narbenbildung am Gaumen, an eine plastische Deckung des Defektes kaum mehr zu denken ist und vernünftigerweise wohl nur die Anfertigung eines Obturators in Betracht kommt. Eine Besichtigung der nach den Operationen angefertigten Auf- nahmen (Fig. 8—10) und ein Vergleich derselben mit dem Zustande vorher wird wohl jeden überzeugen, was ich auf dem von mir ein- geschlagenen Wege in kosmetischer Beziehung erzielte und was sich in ähnlichen Fällen — also gerade bei den schwersten — er- zielen läßt. Ich darf wohl behaupten, daß noch durch keine der bisher bekannt gewordenen Methoden ein annähernd so günstiges oder gar ein besseres Besultat erreicht wurde. Die Nase ist gewiß tadellos profiliert und auch bei der Ansicht en face normal gestaltet, die zarten Narben an der Basis der Nasen- flügel sind auf den Bildern gar nicht, an der Patientin selbst nur bei genauestem Zusehen zu entdecken. Die Oberlippe blieb freilich ein bischen zu kurz und wird von £JDe neue Oper&tioDBmethode füi doppelaeitige HaseDicbait«. 4\% der Unterlippe ein wenig Qberra^ was, wie ich schon oben gesagt liabe, dem fehlenden ZwischenÜefer and den fehlenden Zähnen nicht allein zuzuschreiben ist. Nat&rlich weicht die Oberlippe auch in ihrer Gestaltung einiger- maßen von einer normalen Oberlippe ab. Diese Abweichung von ^w Norm ist aber immerhin so gering, daß ich mich nicht ent- ä«lilieBen konnte, durch Simons Keilexzision aas der Unterlippe oder durch Abbes Überpflanzung eines keilförmigen Lappens ans "ß' Mitte der Unterlippe nach der Mitte der Oberlippe neue Narben ^Q setzen, während jetzt nur eine einzige Narbe, jene in der Mitte 420 XVII. LOEEHZ der Oberlippe, sichtbar ist Überdies wird sich durch das ESd- Betzen einer mit dem in Arbeit befindlichen Obturator zu Terbin- denden Prothese, welche die Oberlippe etwas unterpolstem nnd gleichzeitig die fehlenden Schneidezähne ersetzen soll, noch eine weitere] Verbessernng in einfacher Weise erzielen lassen. Das be- weist die Aufnahme Fig. 10, bei deren Anfertigui^ die geplante Pro- these darchVin 2 mm dickes Stückchen Brotrinde improvisiert wurde.') ]) Dia Prothese ist seither fertig geworden und entspricht Tollkommen den in sie gesetzten Erwartungen, Eine neue Operation smethode filr doppelseitige Hasenscbart«. 421 Die neue Oberlippe ist völlig beweglich nnd gar nicht gespannt lod Sberraschend schön hat sich die Mimik des Gesichtes in kurzer : Zeit den neuen Verhältnissen angepaßt; wenn das Eind den Unnd zam Lachen verzieht, sind tadellose Nasolabialfalten an normaler Stelle vorhanden. Was meine Methode von den bisherigen unterscheidet nnd ihr ^ einem besseren kosmetischen Erfolg auch in einem so schweren Falle verhilft, ist, kurz rekapituliert, folgendes: 422 XVIL LoBENz 1. Herstellung des fehlenden Septum cntaneum und Verschluß der Lücke im Alveolarbogen durch einen aus dem Philtrnm gebil- deten Lappen. 2. Verschiebung der Wange und der Seitenteile der Oberlippe nicht gemeinsam mit den Nasenflügeln, sonder nunabhängig von diesen und hinter denselben vorbei. 3. Einschränkung von außen sichtbarer Narben auf ein Mioimam. Dem 1. Punkt, der Herstellung eines normalen Septum cnta- neum, kommt außerordentliche Bedeutung zu; denn nur so läßt sieb eine normal profilierte Nase erzielen. Gegenüber der Erfüllung dieser in kosmetischer Beziehung an die Spitze zu stellenden Forderung braucht der Verlust des Zwischenkiefers nicht hoch eingeschätzt zu werden. Auch der 2. Punkt ist von hoher Bedeutung, nicht nur bei der Operation der doppelten, sondern auch bei jener der breiten einseitigen, bis ins Nasenloch reichenden Spalten mit Verbreiterung und Abflachung des entsprechenden Nasenflügels, ein Zustand, bei welchem in der Begel v. Ammons Ablösung von Nasenflügel und Wange geübt wird. Auf das Unzulängliche dieses Verfahrens wurde vielfach hin- gewiesen, vor nicht langer Zeit hat erst Küster wieder die schlechten kosmetischen Resultate desselben betont und eine von ihm bei den breiten, einseitigen Spalten seit vielen Jahren geübte Plastik em- pfohlen. 0 Küster geht folgendermaßen vor: „Die Anfrischung der Spalt- ränder und die Bildung eines Lappens vom Lippenrot nach der Methode Mirault-Langenbeck erfolgt in gewöhnlicher Weise. Bei breiten Spalten wird auch die Wange an der lateralen Spalt- seite unterminiert, um sie recht beweglich zu machen. Dann folgt die Ablösung des Nasenflügels durch einen Schnitt, welcher nicht am äußeren Nasenlochwinkel endet, sondern sich bis an den lateralen Spaltrand unter Bildung eines schmalen, aber doch derben Lappens fortsetzt Dieser Zipfel wird nun so weit nach der medialen Seite des Nasenloches hinübergezogen, bis man eine vollkommene Rundung des Nasenloches erreicht hat. An der entsprechenden Stelle wird der Lappen, der gewöhnlich etwas verkürzt werden muß, nach An- frischung einer kurzen Stelle am medialen Rande des Nasenloches angenäht; dann folgt die Naht der Lippenspaltränder. Zum Schluß wird auch der Nasenflügel wieder mit der Wange vereinigt, von 1) Zentralblatt für Chirurgie 1905, S. 713. Eine neue Operaüonsmeihode für doppelseitige Hasenscharte. 423 welcher ihn infolge der Verziehang der Umrandnng des Nasenloches ein klaffender Spalt trennt. Um aber durch diese Nähte nicht einen bedenklichen Zug auf die verlagerte Umrandung auszuüben, emp- fiehlt es sich, dieselben in der Eichtung von außen-unten nach innen-oben anzubringen, wodurch der Nasenflügel einen ziemlich kräftigen Zug nach abwärts erleidet"^ Gerade dieser Zug, der schließlich doch nicht so genau zu do- sieren ist und der auch vielleicht zu einer unschönen Narbenbildung neben dem Nasenflügel führen kann, scheint mir das Bedenkliche an Küsters Methode zu sein. Ich möchte vorschlagen, bei den breiten einseitigen, ins Nasen- loch hineinreichenden und mit Asymmetrie der Nase Hand in Hand gehenden Spaltbildungen lieber geradeso vorzugehen, wie ich es bei der beschriebenen doppelseitigen Spalte mit der seitlichen Spalt- begrenzung getan habe, also den Nasenflügel mit einem in frontaler Eichtung geführten Schnitt von der Wange abzutrennen, die Wange ohne jeden äußeren Entspannungsschnitt vom Knochengerüst abzu- lösen, hinter dem Nasenflügel vorbei medialwärts zu verschieben und endlich den Nasenflügel in einen neuen Anfrischungsschnitt einzupflanzen. 0 So gedenke ich in Zukunft vorzugehen und das scheint mir das Geheimnis zu sein, wie man die kosmetischen Eesultate bei der Operation der breiten einseitigen Spalte am günstigsten zu ge- stalten vermag. 2) „Als Engelsköpfe unter der sixtinischen Madonna könnten auch die gelungensten Eesultate der plastischen Chirurgie allerdings nicht abgebildet werden," So schrieb einst Albert. 1) Dieser Operationsakt erinnert an die von Schloff er für Oberlippen- nnd Wangenplastik nach operativ gesetzten Defekten empfohlene Methode. Schloffer trennt bei derselben die Nasenflügel durch Schnitte, welche genau der Nasen- Wangengrenze folgen, und dann auch das Septum naai durch einen in derselben Ebene verlaufenden Schnitt von ihrer Unterlage ab, klappt die knorpelige Nase empor und macht nun hinter derselben, nach Mobilisierung der Lippen- und Wangenreste, die Plastik, um schließlich die heruntergeklappte Nase in neue Anfrischungsschnitte festzunähen. Analog diesem Vorgang könnte man gelegentlich bei einseitiger Spalte mit starker Schiefstellung der Nasenscheidewand daran denken, dieselbe (eventuell auch nur das Septum cu- taneum) zu durchtrennen, zu verschieben und in einen neuen Anfrischungs- schnitt einzunähen. 2) Da diese im Oktober 1906 der Redaktion übergebene Arbeit erst jetzt zum Abdruck gelangt, kann ich berichten, daß ich im Januar 1907 auf diese Weise bei einer breiten einseitigen Spalte ein sehr günstiges kosmetisches Re- sultat erzielt habe. 424 XVII. Lorenz, Eine neue Operationamethode f. doppelseit Hasenscharte. Ich bin mir bewußt, auch in meinem Fall aus dem vorhandenen plastischen Material keinen Engelskopf herausmodelliert zu haben, aber ich schmeichle mir, daß ich einen Weg betrat, auf dem man gerade in den schwersten Fällen der in Bede stehenden Deformität weit bessere Resultate erreichen kann als bisher. Nach Abschluß der vorliegenden Arbeit hatte ich Gelegenheit, noch einmal in ähnlicher Weise vorzugehen. Es handelte sich um einen 2 V2J übrigen Knaben, der vor 8 Monaten in der Provinz wegen breiter doppelseitiger Lippen-Kiefer-Gaamenspalte operiert worden war. Die Operation, bei der Zwischenkiefer und Phil- trum offenbar weggeschnitten worden waren, hatte keinen Erfolg, sfimt- liehe Nähte waren aufgegangen, die Spaltränder und ihre Umgebung schwielig verändert und narbig verzerrt, und so bot der arme Junge, als er an&ngs Oktober 1906 an die Klinik gebracht wurde, ein Bild grauenhafter Entstellung. Es bestand eine von unregelmäßig geformten Narbenrändern begrenzte Spalte, die von dem einen bis zum andern Flügel der breitgedrflckten Nase reichte. Die Nasenspitze war eingezogen, ein Septum cutaneum fehlte und der freie, wie angefressen aussehende Rand des knorpeligen Septnms war nar von dünnen Narbenmassen bedeckt Die schweren narbigen Veränderungen der Spaltränder, das Fehlen des Septum cutaneum und auch des Philtrum, aus dem man es hätte ersetzen können, machten den Fall zu einem in operativer Beziehung sehr ungünstigen. Ich schloß den breiten klaffenden Lippenspalt am 16. X., indem ich die Nasenflügel von den Wangen und danach die letzteren vom Knochen- gerüst ablöste. So gelang es, die Oberlippe ohne jede nennenswerte Spannung zur Vereinigung zu bringen. Die Nasenflügel wurden, medialw&rts Te^ schoben, in neue Anfrischungsschnitte eingepflanzt, durch eine ziemlich komplizierte Iiippensaumverziehung wurde genügendes Lippenrot für die Oberlippe gewonnen. Die Nähte zwischen neugebildeter Lippe und angefrischtem Septom cartilagineum schnitten zwar durch, es kam aber allmählich zur Verheilung per granulationem und auch in diesem verzweifelten Fall wurde der kos- metische Erfolg ein relativ sehr guter. XVIII. Aus der Bonner chirurgischen Universitätsklinik. (Direktor: Geheimrat Prot Dr. Bier.) Ein Beitrag zum Wesen der Entzündung. Von Dr. Eugen Joseph. (Mit 1 Kurve.) Das Prinzip von der Nützlichkeit der Entzündung fesselt heute das biologische Interesse weit mehr als früher, weil es nicht bloß eine theoretische Streitfrage geblieben ist, sondern in der Praxis zahlreicher Disziplinen eine therapeutische form erfolgreich ge- wonnen hat. In Gestalt der Stauungshyperämie ist es zum ersten- mal geglückt, die Entzündung in allen ihren Erscheinungen ohne Schädigung der Gewebsfunktion zu verstärken. Die früheren, ent- zündungserregenden Mittel, wie die Derivantien, wirkten erst durch die Schädigung entzündlich, und wenn der Schaden auch oft gering war und von dem Nutzen der folgenden Entzündung überholt wurde, so waren sie in ihrer Wirkung nicht so mächtig und nicht so do- sierbar, wie die passive Hyperämie, welche die Entzündung ganz auffällig förderte und den Gedanken einer Nebenwirkung, wie er vielfach der Derivantienbehandlung zugrunde lag, nicht zuließ. Man muß zugeben, daß die Theorie vor der Zeit der Stauungshyperämie noch keinen sicheren Beweis für die Nützlichkeit der Entzündung erbracht hatte, erst durch die Erfolge der Praxis zu neuer Arbeit erweckt wurde und auch jetzt noch manche Lücke übrig gelassen hat Der Stauungshyperämie ist es ähnlich ergangen, wie anderen therapeutischen Methoden, welche sich zunächst auf der empirischen Beobachtung und Überzeugung ihres Erfinders aufbauten und in deren Gebäude der Praktiker schon lange aus- und einging, ehe Doatflche Zeitochrift f. Ohirargle. LXXXVII. Bd. 28 426 XVm. Joseph ihr wissenschaftliches Fundament fest gegründet war. Auch die Antisepsis eilte ihrer Wissenschaft, der eigentlichen Bakteriologie, voran und lange, bevor die Gesetze der Immunitatsforschung er- richtet waren, entgingen die Menschen durch die Schutzimpfung der Pockengefahr. Die Erfolge der Praxis werden immer das Be- weisende f&r den Wert eines neuen Verfahrens bleiben und die Theorie wird gut tun, wenn sie ihm nicht gerecht werden kann, nicht an den Erfolgen, sondern an sich selber zu zweifeln und nach neuen Wegen der Erklärung zu suchen. Über die Leistung, welche in der Entzündung verborgen liegt, wissen wir nur wenig. Ausgelöst wird sie, sobald irgendein Beiz das physiologische Maß überschreitet und an Dauer oder Intensität zunimmt Während z. B. ein heißer Umschlag noch als leichter physiologischer Reiz gilt, verbrüht kochendes Wasser bei kurzer Berührung die Haut und hinterläßt eine Entzündung. Während ein Eisbeutel durch Abkühlung reizt, erfrieren Finger oder Zehen, wenn sie lange Zeit strenger Kälte ausgesetzt sind und werden entzündet Der übergroße Reiz, welcher die Gewebe schädigt, ver- langt zu seiner und seiner Folgen Beseitigung eine übergroße Leist- ung und hinter jeder der zahlreichen Formen, unter welchen die Entzündung auftritt, liegt ein Teil dieser Leistung, eine Einzel- leistung, verborgen: hinter dem Ödem z. B., wie ich früher gezeigt habe, eine Art von Entgiftung, was jetzt wohl allgemein selbst von denjenigen anerkannt ist, welche keine Anhänger der Stauungs- hyperämie sind (Lex er ^), Baumgarten 2); hinter der Eiterbildung, wie C-onradi^) gelehrt hat, der Austritt und die Befreiung bakte- rizider Substanzen aus dem Innern der Zelle. Alle Entzündungs- erscheinungen, die Hyperämie, das Odem, der Eiter, sind gebräuch- liche, aber nicht notwendige Formen und treten ganz nach dem jeweiligen speziellen Bedürfnis in Erscheinung, welches durch den betreffenden Reiz gesetzt wird. So führt der Schlangenbiß mehr zum Ödem, das Erysipel mehr zur Hyperämie und die Tuberkulose mehr zur Einschmelzung. Die künstliche Produktion einer echten Entzündung, welche keines der mannigfachen Symptome vermissen läßt, ist recht schwierig. Chemische oder physikalische Mittel, die Verbrennung, 1) Lexer, Münchner med. Wochenschr. 1906, Nr. 14. 2) Baumgarten, Münchner med. Wochenschr. 1906, Nr. 48. 3) Conrad i, Hofmeisters Beiträge zar ehem. Physiologie. I (1902). 4)E. Salkowski, Über Autolyse. Deutsche Klinik 102.— 103, Lieferung. Ein Beitrag zum Wesen der £2ntzünduDg. 427 Erfriernng, die Verätzung durch Säuren oder Laugen führen zu einem solchen Wirrwarr von primärer Schädigung und sekundärer Reaktion oder Leistung, daß man beide kaum voneinander trennen kann. Ähnlich wirken diejenigen Stoffe, welche das osmotische Sieichgewicht der Gewebe verwirren, destilliertes Wasser oder konzentrierte Salzlösungen gleichsam durch Ertränken oder Ver- dtrstung der Zellen. Bakteriologisches Versuchsmaterial führt ent- weder zu einer sehr schwachen, lokalen £eaktion oder zu einer Allgemeininfektion, welche an Schnelligkeit und Verderblichkeit des Verlaufes meist etwas unmenschliches an sich trägt Der Beiz, welchen wir uns w&nschen, soll die Gewebe in Entzündung versetzen, ohne sie in ihrer Funktion, in der Entfaltung ihrer Schutz- kräfte wesentlich zu behindern. Er soll an nur für sich und ni<;ht auf dem Wege der Zellnekrose entzündlich wirken. Dieser Beiz steht uns in den zahlreichen Sorten artfremden Tierblutes zur Ver- fagang und ist schon vor einer Reihe von Jahren durch Bier therapeutisch verwandt worden. Die fremden Blutkörperchen, fremde tierische Zellen, wirken auf die Zellen des Körpers, in wel- chen sie eingeführt werden, genau so, wie Bakterien, fremde pflanz- liche Zellen und rufen durch ihre Zerfallsprodukte die gleichen Symptome hervor, wie eine Infektion mit virulentem Bakterienma- teriaL Nur verleiht uns ihre Unfähigkeit, sich zu vermehren und die Gewebe einzuschmelzen, im Gegensatz zu ihren bakteriellen Schwestern, die Macht, über die Infektion zu herrschen und sie nach der Erfahrung abzumessen. — Wir müssen zunächst auf die biologische Ähnlichkeit zwischen der Bakteriolyse und der Hämolyse, welche durch die scharfsinnigen Beagenzglasversuche der Immunitätsforscher schon lange bekannt ist, und auf die klinische Ähnlichkeit beider Vorgänge, bekannt durch die Transfusionsversuche Biers i), näher eingehen. Artfremdes Blut in das Gefäßsystem eines Tieres transfundiert, wirkt giftig, unter umständen tödlich. Dieser Lehrsatz, welcher in allen physiologischen Lehrbüchern steht und an dessen Rich- tigkeit nicht zu zweifeln ist, braucht uns nicht vor der Verwen- dung der Transfusion als Heilmittel abzuschrecken, denn unsere besten Heilmittel sind tödliche Gifte, und es kommt nur auf die Dosierung an, ob sie mehr heilend oder mehr giftig wirken. Die Giftigkeit der Transfusion, welche von der Menge und der Art des zogeführten Blutes abhängig ist, liegt ganz in unserer Gewalt So 1) Bier, Münchner med. Wochenschr. 1901. 28* 428 XVIIL Joseph vertragen Eanincben die einmalige Injektion von Hammelblut ohne Schaden in größeren Quantitäten, w&hrend 3—4 ccm frischen Schweioeblutes ihnen ein plötzliches Ende bereiten, jnngen Tieren noch geringere Mengen. 0 Spritzen wir einem Tiere eine solche tödliche Dosis in die Ohrvene ein, so fängt das Kaninchen fast unmittelbar nach der Transfasion heftiger and häufiger zu atmen an. Das Herz schlägt schneller, das sonst stumpfsinnige Tier wird unruhig und lebhaft. Durch die dünnen Bauchdecken sieht man eine schnelle Bewegung der Därme, die bei gefüllten Eingeweides zur Eotentleerung f&hrt, welche bisweilen eine Hamflut begleitet Bald darauf zerrt das Tier an seinen Fesseln und verfällt in Krämpfe. Der Kopf ist stark wie im Tetanus rekliniert; der Rflcken gekrfimmt, die Extremitäten zappeln. Nach wenigen Hi- nuten ist das Tier unter allgemeinen konvulsiven Zuckungen ver- endet Oft spielt sich der ganze Vorgang, wie Landois^) sagt, so schnell wie eine Blausäure- Vergiftung ab. Bei der Sektion des Tieres findet man eine dunkelrote kolossale Hyperämie der inneren Organe, der Milz, Nieren, Leber, Lunge, Darm usw. Auffällig ist daß das Blut nicht gerinnt und aus jedem Organschnitt flüssig her- vorquillt Eine greifbare Todesursache wird bei der Sektion nicht gefunden 3) und auch histologisch sind in dem Blute und den Or- ganen, entsprechend dem raschen Exitus, so gut wie gar keine Veränderungen zu bemerken. So spielt sich die Transfusion in ihrer extremen todlichen Stärke als Vergiftung ab. Ihre gemäßigte Wirkung, wie sie zu Heilzwecken verwendet werden kann, ist an dem stumpfsinnigen Kaninchen, dessen nervöser Apparat nur auf sehr grobe Insulte reagiert, nicht gut zu beobachten. Die beste Auskunft erteilt uns der Mensch. So schildert Bier^) die Wirkung der Transfasion bei einem Patienten mit doppelseitiger Tuberkulose der Ileosacral- gelenke folgendermaßen: „Am 10. XI. wurden 10 ccm Lammblat eingespritzt Der Patient be- kam jetzt zum erstenmal heftige Transfusionserscheinungen, Atemnot, starke 1) Die Tiere schienen im Sommer weniger Schweineblnt zu vertragen, ili im Winter. Selbst große Tiere gingen im Sommer nach l^|a— 2 ccm transftin- dierten Schweineblutea akut zugrunde. Im Winter war die t5tliche Dosis nicht selten auf das Doppelte erhöht, aufS— 4ccm. Den Qrund hierfür kenne ich nicht 2) Landoisy Die Transfusion des Blutes. Leipzig 1875. 3) Nach Batelli, Referat imZentralbl. f. Bakteriologie, Nr. 36, tritt keine intravaskuläre Gerinnung ein. 4) Bier, 1. c. Ein Beitrag zum Wesen der Entzündung. 429 Böte und Hitze im Qesiciit, Ansciiwellnng der Oberlippe, Schmerzen im Ereoz, LeibBchmerzen, Stahldrang, reichliclien wässerigen Stulilgang ohne Blatbeimischnng, großes Durstgeftkhl. Etwa 10 Minuten nach der Trans- fusion setzte ein heftiger Schüttelfrost ein. Die Temperatur stieg auf 39,9^; es brach reichlicher Schweiß aus, und in 6 Stunden kehrte die Temperatur zu* Norm zorflck. Am anderen Morgen fiel dem Kranken, der schon nach der ersten Einspritzung viel lieber essen mochte als frflher, sein rasender Appetit aal Im Urin fanden sich weder Eiweiß noch BlutfarbstoC^ Die Ähnlichkeit der Transfasion mit echten bakteriellen In* fektionen wird noch durch den gelegentlichen Milztumor, Haut- exantheme und den, wie bei Rekonvaleszenten, gesteigerten Stoff- wechsel erhöht.*) Die tödliche Transfusionswirkung im Tierexperiment und die Transfusion zu Heilzwecken beim Menschen haben natürlich den- selben physiologischen oder pathologischen Vorgang in verschie- dener Stärke als Grundlage. Von dem Blute des Empfängers wird das Blut des Spenders aufgelöst. Die zerschellten artfremden Blut- körperchen gelangen in die Zirkulation, in das Blutserum des Em- pfängers und rufen überall in den Kapillaren Stromverlangsamung, venöse Stase, Hyperämie und in ihrem Gefolge wieder seröse Tran- sudation hervor. Diejenigen Organe, welche das meiste Blut und das größte £apillargebiet umfassen, die Leber, Milz, Lunge, der Intestinaltractns, werden von den zerschellten Blutkörperchen am meisten behelligt und von der Wirkung der Transfusion am heftig- sten betroffen. Mit Stauungsblut überfüllt, geraten sie, wie es immer die Wirkung der Hyperämie ist, in lebhafte Tätigkeit, der Magen und Darm in schnelle Peristaltik, die Niere sezerniert reich- lich Harn und die Arbeitskräfte der übrigen großen Unterleibs- organe, wenn wir sie auch nicht sichtlich verfolgen können, dürften ebenfalls zu nehmen. Ist die Blutstase nicht zu unmäßig, so bildet sich die Behinderung des Kreislaufes durch Verstärkung der Herz- tätigkeit und allmählichen Ausgleich wieder zurück. In den tödlichen Fällen sind die Hindemisse für den Kapillarstrom zu gewaltig. Das Gehirn hat Mangel an frischem, zirkulierendem, Sauerstoff spendendem Blut; seine Zentren sind, wie nach der Unterbindung aller seiner zuführenden Gefäße, mangelhaft gelüftet, gereizt und unter konvulsiven Zuckungen verendet das transfundierte Tier. In Landois^ grundlegenden Arbeiten wird das fremde Serum be- 1) Bier, 1. c. 2) Laudois, Die Transfusion. 430 XVm. Joseph schuldigt, der Urheber des plötzlichen Transfusionstodes des Ka- ninchens durch Schweineblut zu sein. Die hinfälligen Blutkörperchen des Kaninchens sollen durch das fremde Serum zur AuflösuDg kommen. Zu diesem üi*teil war Landois auf Grund mikroskopi- scher Beobachtungen und Blutserumtransfusionen gelangt, bei denen er kleinen Tieren große Mengen Serum einspritzte. Unter diesen Umständen wirkt allerdings das fremde Serum tödlich. Aber selbst destilliertes Wasser, in den von Landois angewandten Mengen transfundiert, kann den Tod junger Tiere herbeifuhren, welche gegen jeden Blutverlust sehr empfindlich sind. Man kann sidi leicht experimentell davon überzeugen, daß nicht das fremde Serum, sondern die fremden Blutkörperchen der schuldige TeU an dem Transfusionstode, wenigstens bei der Transfusion von Schweineblut bei Kaninchen, sind. Ein ausgewachsenes kräftiges Kaninchen geht unmittelbar nach der Transfusion von 3—4 ccm frischen defibrinierten Schweine- blutes unter den beschriebenen Erscheinungen zugrunde. Trennen wir durch die Zentrifuge sorgfältig Serum und Blutkörperchen^), so bringt die Transfusion des Serums nicht den geringsten Schaden. Wir können sogar 5, 6 und mehr ccm Schweineserum transfim- dieren und die Transfusion nach einigen Tagen wiederholen. Ich habe einem Tiere innerhalb 3 Wochen in Abständen von 4—5 Tagen 25 ccm Schweineserum intravenös eingespritzt Wohl stellten sich nach der letzten Transfusion eine gewisse Unruhe und Fieber ein, wie immer nach wiederholten Eiweiß-Transfusionen, z. B. auch von Eiereiweiß, aber jede schwere Störung blieb aus. Wenn man dagegen die korpuskularen Elemente der 3 ccm Blut, durch wiederholte Suspension in physiologischer Kochsalz- lösung mittels der Zentrifuge und Pipette vom Serum befreit und in der entsprechenden Menge Kochsalzlösung untergebracht, trans- fundiert, so tritt der Tod ebenso rapide ein wie bei der Verwen- dung von defibriniertem Blut. Der Transfusionskomponent läßt sich noch näher begrenzen. Entzieht man den 3 ccm Blutkörpe^ chen Kochsalzlösung das Hämoglobin und transfundiert sämtliches Hämoglobin, wiederum in der entsprechenden Menge isotonischer 1) Bei der Technik ist nach den von Ehrlich und Morgenrot ange- gebenen Regeln zu verfahren. Vgl. Morgenrot, Methodik der HamolysiD- Untersuchung. Gesammelte Arbeiten zur Immunitatsforschung. ^er&IlBgegel)en von Ehrlichi 1904. Hirsch wald-Berlin. Ein Beitrag zum Wesen der Entzündung. 43 t Salzlösung ontergebracbt, so bleibt jede Transfdsionserscheinung aus.O Diese ist im weseatlichen an die Stromata der Blutkörperchen gebunden. ^ Je schneller die fremden £örperchen in der eigenen Blutbahn zersprengt werden, desto schwerer sind die Störungen. Gegen manche Blutarten ist der Empfänger äußerst empfindlich und lOst sie sofort nach der Transfusion mit größter Schnelligkeit auf, wo- durch schon nach der ersten Transfusion und bei Anwendung klein- ster Mengen eine schwere Störung der Zirkulation und ein gefähr- licher Zustand geschaffen wird. Gegen andere Blutarten ist der Organismus mehr tolerant. Die Blutkörperchen dieser Sorte werden nicht sofort aufgelöst, sondern kreisen tagelang in der Blutbahn des Empfangers. Sachs'), der die feine hämolytische Beaktion an Stelle der grob histologischen Untersuchung zu diesem Nachweis benutzte, konnte Ochsenblutkörperchen im Blute von Kaninchen nach 92 Stunden nach der Transfusion nachweisen. Bei wieder- holter Transfusion ein und desselben ursprünglich harmlosen Blutes geht die Toleranz des Organismus allmählich verloren. Die Blut- körperchen werden bei jeder folgenden Transfusion schneller auf- gelöst als bei der vorhergehenden und schließlich so plötzlich zer- stört^ daß die allerkleinsten Mengen tödliche Zirkulationsstörungen herbeiführen. So kann das für Kaninchen anfänglich harmlose Hammelblut bei wiederholter Transfusion ebenso giftig wirken, wie das Schweineblut gleich bei den ersten Transfasionen wirkt An Stelle einer Gewöhnung tritt eine gesteigerte Empfindlichkeit. Daraus geht hervor, daß die fremden Blutkörperchen an und f&r sich, solange sie ihre ursprüngliche Gestalt bewahren, keine Störungen in der Gefäßbahn hervorrufen; denn gerade die Elemente der harmloseren Blutarten kreisen zunächst tagelang im Blute des Empfängers. Erst ihr rascher Zerfall, wie er nach wiederholter Transfiision erfolgt, bewirkt die Störung. Einzelne Beispiele der menschlichen Pathologie beweisen, daß sogar der Zerfall des eigenen Blutes ganz ähnliche Folgen hat 1) Nach Achsendahl (Dissertation, Dorpat 1880) bewirkt gelöstes Hämo- globin einen explosionsartigen 2ierfall der roten Blutkörperchen. Es kann sich dabei wohl nur um die Verwendung großer Mengen handeln. 2) Batelli, (L c) hat dieselbe Ursache als den Transfhsionskomponenten henusgefunden. 3) Sachs, Archiy für Anatomie und Physiologie. 1903. 432 XVIIL JcsvH Ffir manche Individuen i), deren Blutkörperchen offenbar äußerst empfindliche Gebilde sind, genügt es schon, einen Finger fttr einige Zeit abzuschnüren, oder die Hand in Eiswasser zu tauchen und sofort stellt sich unter Schüttelfrost ein Zustand von Atemnot, Be- klemmung usw. ein, dem sehr bald eine mehr oder weniger reich- liche Htaioglobinurie folgt Die Neigung zum Blutzerfall, zu At- tacken von paroxysmaler Hämoglobinurie ist bei diesen Individuen angeboreu, bei anderen durch eine chronische Infektionskrankheit, Malaria, Syphilis z. B., im Laufe der Zeit erworben. Als Schiffsarzt hatte ich Gelegenheit, bei einem Kranken mit chronischer Malaria einen solchen Anfall zu beobachten, den man wegen des tinten- farbigen Harns als Schwarzwasser-Fieber bezeichnet. Während der Mann vorher leidlich munter und fieberlos war, setzte plötzlich unter den beschriebenen Symptomen eine schwere Hämoglobinurie ein. Das Fremdartige des Blutes ist bei der Tierbluttransfnsion demnach nur so weit fOr die Störung verantwortlich, als es die Ursache der Auflösung ist. Hinsichtlich der Natur der Stoffe, welche durch den Zerfall der Blutkörperchen in das Serum gestreut, die Transfusionserschei- nungen auslösen, werden wir an die Albumosen erinnert, mit denen Krehl^ Fieber erzeugen konnte. Überhaupt rufen wiederholte Transfusionen von eigenem und fremdartigem Eiweiß, bereits gespaltenes und gelöstes Zellenmaterial, eine ähnliche Wirkung hervor, wie transfundiertes Blut: so Albumosen, Peptone, Pankreatin, Trypsin die Zerfallsprodukte der roten Blntr körperchen, alles Eiweißstoffe, welche, für gewöhnlich in das (re- bäude der Zelle eingeschlossen, jedenfalls ungebunden in größerer Menge nicht in die Blutbahn gelangen. Schneller und energischer, namentlich in unserer Absicht, eine lokale Entzündung zu erzeugen, wirkt fremdes, defibriniertes Blut, dessen Elemente im Körper selbst erst zersprengt werden. Die Erscheinungen bei der lokalen, subkutanen Einspritzung von fremdem Blut, welche ich zunächst am Tier, dann am Menschen, an mir selbst und an anderen beobachtet habe, sind folgende: Am 1. August 1906 spritzte ich z. B. 10 ccm frisches defibri- niertes Schweineblut in den gesunden rechten Oberarm eines kräf 1) ChTOstek, über das Wesen der parozismalen Hämoglobinurie. Leiptig 1804. 2) Krehl , Archiv für experimentelle Pathologie und Pharmakologie, Bd. 35. Krehl und Matthes, dasselbe Archiy, Bd. 38. Ein Beitrag zam Wesen der EaUündniig. 433 tigen Hannes snbkatan ein. Diese erste Injetction rief staVl:e8 DnickgefQlil, geringe ani^agliche Schmerzen, aber gar keine ent- zündlichen Erscheinungen hervor. Am 7. VIII. spritzte ich an dieselbe Stelle irleder 10 ccm defibriniertes SchweiQeblnt An diese zweite Einspritzung schlössen sich die heftigsten Sntzün- dnngserscheinnngen. Eine intensive, erysipelartlge Sote überzog, von der Injetctionsstelle aasgeheud, gftrtelfVrmig den Oberann bis au die Schalter nnd abwärts bis an den Ellenbogen. Noch veiter, als die E5tang sich erstreckte, war der Arm m&cbtig geschwollen, dabei spontan und aaf Dmck so schmerzbaft, daß der Mann in der ersten Nacht schlaflos war. Die Entzfindungserscheinnngen ■m ma hielten etwa 4 Tage ao, verloren sich dann allmählich, und hinter- ließen an der Injektionsstelle eine derbe Infiltration, welche erat nach längerer Zeit verschwand. Die Temperatur verlief wie die beigefügte Kurve zeigt Ihrem Anstieg ging ein Schüttelfrost voraas, welcher eine Stunde nach der Injektion einsetzte. Ich mochte noch einmal darauf hinweisen, daß die EntzQnduugs- erscheinungen erst nach der zweiten subkutanen Injektion auf- traten, nachdem das Blnt durch die erste Injektion, ganz all- gem^ gesagt, ohne Böcksicht auf die Gesetze der Immunit&ts- forschung, auf Hftmolysme, Präcipitme usw., das fremde Blnt an&ulOsen und zu zerstCren gelernt hatte. Diese Fähigkeit hat Bier') bereits vor mehreren Jahren dem Blute durch regel- QüLßige intravenöse Injektion, durch die Transfusion, gegeben und 1] Bier, t. c 434 XVIU. Joseph SO gesteigert, daß wenige Eubikcentimeter von fremdem Blat, nnter lupöse Gesichtshaut gebracht, eine kolossale Entzündung erzengten und Gesicht, Hals, selbst die Schulter in eine mächtige, glühende Schwellung einhüllten. Bequemer wird das Blut durch subkutane IiVJektion zur raschen Auflösung der fremden Blutkörperchen er- zogen. Durch diese einfache Methode, durch welche die Immunitäts- forscher dem Tierkörper hämolytische Fähigkeiten beizubringen pflegen, wird auch dem menschlichen Blute die zerstörende Eigen- schaft verliehen. Das Blut, welchem auf einem dieser beiden Wege die auflösende Gewalt zuteil wird, nimmt den fremden Stoff nicht mehr unbehelligt auf, sondern zerstört ihn an seiner Eintrittsstelle, am Orte der Injektion. Wie die Erscheinungen einer schweren Allgemeininfektion bei der Transfusion durch die zerschellten fremden Blutkörperdien entstehen, so rufen dieselben Zersetzungsprodukte im subkutanen Gewebe alle Symptome einer heftigen öilüchen Infektion hervor. Aber nur die Zersetzungsprodukte, nicht die Blutkörperchen selbst in unveränderter Gestalt, wiederum genau so wie bei der Trans- fusion. Solange das Blut des Empfängers noch nicht die Fähigkeit gewonnen hat, den Infektionsstoff plötzlich zu zerstören, sondern ihn ohne Widerwillen aufnimmt, zeitigt weder die Transfusion die Symptome einer allgemeinen, noch die subkutane Injektion die Symptome einer örtlichen Infektion, einer Entzündung. Die Ent- zündung ist nicht die notwendige Folge der Infektion, der An- sammlung von Infektionsstoff an und für sich, vielmehr erst seiner Zerstörung und Auflösung durch das gewappnete Blut Die menschliche, straffe, schlecht resorbierende Haut hat eine größere Neigung zur lokalen Entzündung, als das tierische, faltige, gut resorbierende Fell Besonders auffällig trat die schnellere Resorptionskraft der tierischen Haut bei Injektion leicht zerstörbarer Farbstoffe hervor^ Versuche, die ich vor einigen Jahren zusammen mitVoelcker-Heidelberg unter einem anderen Gesichtspunkte anstellte. Derselbe Farbstoff wurde vom Tiere rascher und konzentrierter ausgeschieden, als vom Menschen, und schnell zersetzbare Farbstoffe traten noch in den Urin der Versuchstiere über, nicht mehr in den Urin des Menschen, in dessen Gewebe sie langsamer anfgesangt wurden. Diese Differenz macht es auch verständlich, daß das Tier weniger zur Ent- zündung and mehr zur Allgemeininfektion neigt, als der Mensch. Auch individuell schwankt die Empfänglichkeit für den Entzündangs- reiz, so daß bei dem einen Menschen gelegentlich schon die erste, bei dem andern die vielfach wiederholte Injektion von fremdem Blute entzündend wirkt Das Kaninchen bedarf stets einer Vorbehandlung mit fremdem Blate. Es muß erst einigermaßen hämolytisch geworden sein, d. h. die Zerstörung des fremden Blutes gelernt haben, ehe das fremde Blut im Ein Beitrag zum Wesen der Entzfindung. 435 subkatanen Gewebe eine Entzündung herbeiführt Die vollständige Hämo- lyse, die größte Zerstreuungskraft, welche das eigne Blut erreichen kann^ ist nicht notwendig für die Entstehung einer lokalen Entzündung, und es genügt, wenn das Blut den fremden Stoff mit einer gewissen Schnelligkeit aaf zulösen und zu zerstören vermag. Versuch 1. Kaninchen von 1500 gr erhält 1 ccm defibriniertes Schweineblnt in das Ohr subkutan. Das Extravasat besteht einige Zeit und verursacht keine Entzündung. Versuch 2. Kaninchen von 1800 gr erhält die serumfreien Blut- körperchen von 30 ccm Schweineblut, in 24 ccm physiologischer Kochsalz- lösung aufgeschwemmt, subkutan in die Bauchhaut 7 Tage später wird 1 ccm Schweineblut in das linke Ohr subkutan gespritzt Sofort stellt sich eine starke Entzündung am Orte der Ii^'ektion ein und breitet sich über das ganze Ohr aus. Nach 4 Tagen ist das Ohr wieder normal geworden. Nach den Erfahrungen der Serumtherapeuten ist diese einmalige sub- kutane Injektion nicht imstande, eine vollständige hämolytische Fähigkeit dem Blute des Versuchstieres zu geben. Bei der nahen biologischen Verwandtschaft zwischen Hämolyse und Bakteriolyse gewährt diese Erkenntnis einen Blick in die Wechselbeziehungen zwischen dem lokalen Infektionsherd, der Ent- zündung und dem Blute des Infizierten. Überall, wo eine heftige Entzfindungsreaktion gegen eine bakterielle Infektion hervortritt ist das Blut des Infizierten damit beschäftigt, den Infektionsstoff an seiner Eintrittsstelle festzuhalten und ihn durch die Entzündung aufzulösen und zu vernichten und überall, wo wir eine heftige Ent* Zündungsreaktion trotz reichlicher, lokaler Anhäufung von Infek- tionsmaterial vermissen, ist das Blut unfähig, dem Gegner die Tür zu verschließen, ihn zu zerstören, und bereit, ihn unbehindert in den Kreislauf zu übernehmen. ') Der erste Fall ist, glücklicherweise der normale. Da wir selbst und unsere Vorfahren die Wehrkraft unseres Blutes gegen die Bakterien, welche uns am häufigsten begegnen, durch unzählige Bakterientransfusionen erworben haben, so sucht das Blut in einer heftigen lokalen Entzündung den Infektionsstoff aufzulösen und zu vernichten. Der zweite Fall ist selten und verhängnisvoll. Das Blut, durch Gewöhnung unempfindlich und selbst mit Infektionsstoff überhäuft, kümmert sich nicht mehr um die Schädlichkeit und hat nicht die Kraft, sie an Ort und Stelle aufzulösen. Jeder Chirurg, 1) Dieses Gesetz gilt nur für frische Infektionen. Bei älteren Infektionen sind die Beziehungen zwischen dem Blute und dem Infektionsherde durch Andere Schutzvorrichtungen des Kdrpers, den Granulationswall, die Abszeß- membrane gestört* 436 XVIII. Joseph der Fälle von Pyämie häufiger gesehen und aufmerksam betrachtet hat, wird selbst große, progrediente Infektionsherde im Körper dieser Kranken mit geringer, oder ohne jede entzfindliche Zone antreffen. Ich habe solche Fälle wiederholt gesehen. Den auf- fälligsten möchte ich hier kurz schildern: Ein 18 Monate altes Mädchen hatte sich eine Brandblase am Finger zugezogen. Die Blase war aufgeplatzt und vereitert. Drei Tage später wurde das Kind in schwer septischem Zustande mit einem Eiterherd in den Weichteilen und unter dem Periost der rechten Tibia eingeliefert. Nach Abszeßspaltung und Stauungs- hyperämie kam der lokale Entzundungsprozeß zum Stillstand. Aber die Pyämie schritt weiter. Es schwollen plötzlich beide Beine an und es bildeten sich in den Bauchdecken ektatlsche Yenennetze aus, welche eine Thrombose der großen Ünterleibsvenen vermuten ließen. Im Verlaufe eines Monats vereiterte das rechte Ellenbogen- gelenk, Schultergelenk und Hüftgelenk. Man hätte diese ver- eiterten Gelenke leicht übersehen können. Denn sie waren wenig verändert, von weißer, leicht gedunsener Haut überkleidet, ohne Andeutung von Hyperämie und entzündlicher Reaktion. Die Ge- lenke wiirden gestaut Aber als Stauungseffekt ließ sich nur ein starkes Ödem und eine leicht livide Verfärbung, nicht die geringste kapilläre Hyperämie erzielen. Das Kind bekam schließlich eine eitrige Iritis und der konsultierte Ophthalmologe war ganz erstaunt, trotz eines starken Hypopyons keine Spur von ciliarer Iiyektion zu finden. Nach dem Tode des Kindes fanden sich bei der Sektion zahlreiche eitrige Metastasen. Der Herd über der Tibia war aus- geheilt. In diesem Falle war der Infektionsherd, welcher die Keime versprengt hatte, erloschen und die Amputation des Gliedes hätte den tödlichen Ausgang nicht aufgehalten. Oft aber kann man ge- rade wegen der mangelhaften lokalen Reaktion durch das vergiftete Blut sehr schwer ein Urteil fällen, ob der primäre Herd noch ein bedeutendes Quantum an Infektionsstoff enthält und durch seine radikale Beseitigung, wie sie z. B. durch die Amputation zu e^ möglichen wäre, das Leben gerettet werden könnte; und oft ist man später bei der Autopsie oder nach der Amputation septischer Glieder erstaunt über die Größe des Krankheitsherdes und der eitrigen Zerstörung, welche nach der geringen lokalen Reaktion am lebenden Gliede nicht zu vermuten war, z. Bj Der 37jährige Laternenanzünder H. erkrankte 10 Tage vor Ein Beitrag zum Wesen der EDtzündung. 437 seiner Aufnahme an einer rezidivierenden Osteomyelitis des linken Oberschenkels. Er wurde hoch fieberhaft in schwer septischem Zustande ein- geliefert Das Kniegelenk war vereitert, ein embolischer Herd hatte sich in der Lunge festgesetzt und lieferte blutig-eitrigen Aus- warf, Der untere Teil des Oberschenkels war leicht geschwollen and zu beiden Seiten sanft strichförmig gerötet Auch die Stauungs- hyperämie gestaltete die Reaktion nicht lebhafter. Das Bein nahm an Umfang wenig und an sichtbarer Hyperämie gar nicht zu. Wir begnügten uns anfangs mit der Spaltung kleinerer Abszesse, welche anter der Stauung entstanden waren. Aber der Kranke erholte sich nicht Er delirierte in der Nacht, nahm am Tage wenig Nah- rang zu sich und fieberte hoch, also ein ganz anderes Krankheits- bild, als wir es gelegentlich bei reinem Stauungsfieber gesehen und beschrieben haben. Wir entschlossen uns deshalb zur Amputation des Oberschenkels, welche, in Lumbalanästhesie ausgeführt, dem Kranken die Genesung brachte. Bei der Präparation des ampu- tierten Gliedes zeigte es sich, da£ das Knochenmark von zahllosen gr&nlichen Eiterherden durchsetzt war. Das Kniegelenk war von dickem Eiter erfüllt, ebenso einzelne Muskelinterstitien von ihm darchwühlt Nach der Ausdehnung und Malignität der Infektion hätte das lebende Glied von der Leiste bis zu den Zehen unförmig geschwollen und glühend hyperämisch sein müsseuw Aber das Blut des Pyämischen hatte sich an den Infektionsstoff gewöhnt zerstörte ihn nicht mehr und gab weder eine spontane, noch eine Stauungs- reaktion. Die Entzündung ist also nicht allein die notwendige Folge einer lokalen Ansammlung von Infektionsstoff. Sie verlangt ein gesundes, unverdorbenes, die Schädlichkeit nicht gewohntes, die Schädlichkeit zerstörendes Blut Verdorbenes Blut strömt achtlos an dem Verderber und an dem verdorbenen Gewebe vorüber. Wir kommen damit auf die alte Anschauung von der Dyskrasie zurück, welche sich niemals, selbst nicht in der besten Zeit der Cellular- pathologie, gänzlich verloren hat Sogar Virchow^ hat die Be- rechtigung einer erworbenen Dyskrasie in dem Buche anerkannt in welchem er das Dogma der Oellularpathologie gründete. „Wenn man von einer Säuferdyskrasie spricht, so wird niemand die Vorstellung haben, daß jeder, der einmal betrunken gewesen ist, eine per- manente Alkoholdyskrasie besitzt, sondern man denkt sich, daß, wenn immer 1) Virchow, GeUularpathologie, 2. Anfl., 1859, S. 119. 438 XVIII. Joseph neue Mengen von Alkohol eingeführt werden, auch immer neue Verfinde- rangen des Blntes eintreten, so daß die Yerftndening am Blute so lange bestehen muß, als die Zufahr von neuen schädlichen Stoffen geschieht, oder als infolge früherer Zufuhr einzelne Organe in einem krankhaften Zustande verharren. Wird kein Alkohol mehr zugeführt, werden die Organe, welche durch den früheren Alkoholgenuß beschädigt waren, zu einem normalen Verhalten zurückgeführt, so ist kein Zweifel, daß damit die Sftnferdyskrasie zu Ende sein wird. Dies Beispiel, angewendet auf die Geschichte der übrigen Dyskrasien, erläutert ganz einfach den Satz, daß jede Dyskrasie abhängig ist von einer dauerhaften Zufuhr schädlicher Substanzen von ge- wissen Punkten her.^ In der gleichen Weise entsteht die pyämische Dyskrasie. Durch die dauernde Zofahr toxischer Substanzen, durch häufige, starke oder gar kontinuierliche Infektionen wird das Blut atrophisch, ann an Schutzkräften und verliert immer mehr die Fähigkeit, den In- fektionsstoff zu zerstören. Im umgekehrten Sinne wirken leichte, durch Intervalle sehr langer Erholung getrennte Infektionen. Sie machen das Blut hypertrophisch, reicher an Schutzkräften, zur schnellsten Zerstörung des Infektionsmaterials fähig. Man kann dem alten Volksglauben, daß der Schnupfen, der Katarrh, welchen jeder in seinem Leben mehrmals durchmacht, ein nützlicher Vor- gang ist, dessen Ende man mit Geduld abwarten soll, eine gewisse Berechtigung nicht absprechen. Das Blut verhält sich in seiner Arbeits- und Leistungskraft sehr ähnlich, wie der Muskel, der durch methodische, von Erholungs- pausen unterbrochene Übung an Kraft gewinnt und durch unerhörte Daueranstrengung erschöpft, seinen Dienst versagt. Die Hyper- trophie des Blutes kann eine ganz gewaltige werden. Das Serum von Typhusrekonvaleszenten hat die 1000 fache bakterizide Kraft, als das Serum normaler Menschen, und immunisierte Tiere ver- tragen ohne Schaden die 10 fach tödliche Giftdosis, weil ihr an Schutzkräften reiches Blut den Infektionsstoff mit größter Schnellig- keit bindet und den Körper vor seiner deletären Wirkung bewahrt Die Stärke des Blutes kann ebenso, wie diejenige des Muskels, nur durch Übung aufrecht erhalten werden und geht, wenn die Übung fehlt, nach kürzerer oder längerer Zeit verloren. (Daher müssen die Schutzimpfungen wiederholt werden.) Es läßt sich nicht be- streiten, daß selbst die furchtbaren Bakteriengifte für uns Heil- mittel sind, wenn sie nur in der richtigen Anwendung und Dosierung in den Organismus einströmen. Für das Blut sind sie Gifte, wenn sie so stark, so reichlich und so oft in den Organismus gelangen, daß das Blut sie nicht Ein Beitrag zum Wesen der Entzündung. 439 mehr zerstören kann, sondern sich an sie gewöhnen mu£. Denn nicht nur an Morphium, Opinm, Nikotin und Alkohol kann sich der Körper anpassen, auch an die lOOOfach schlimmeren Bakteriengifte, wie der Pyämische zeigt. Dem Blute dieser Unglücklichen, welches größere Mengen unzerstörten Giftes enthält, fällt die lokale An* Sammlung von Infektionsstoff nicht mehr auf. Es zerstört ihn nicht mehr und kann deshalb auch keine Enfzfindungsreaktion auf- bringen. Denn zur Entzündung gehören, wie wir gesehen haben, zwei Faktoren: die Schädlichkeit und ein die Schädlichkeit zer- störendes Blut. Sobald sich der eine Faktor verändert, ist es um die Entzündung geschehen. Wenn das Infektionsmaterial entleert ist, kUngt die Entzündung von selbst ab. Ist der Kranke pyämisch, hat sein Blut die Kraft zur Zerstörung verloren, so reizt selbst ein großer Infektionsherd nicht mehr zur Entzündung. Diese Erkenntnis ist nicht nur für die Entzündung, sondern auch für die Stauungshyperämie von Bedeutung. Denn als Ver- breiterung und Verstärkung der Entzündung steht sie unter dem- selben Gesetze wie diese. Die Stauungsreaktion erlischt, wenn der Infektionsstoff verschwunden ist oder wenn der Kranke pyä- misch wurde. An den Gliedern dieser Vergifteten erzeugt die Binde ein rein statisches Ödem, eine Veränderung der Blutfülle, ähnlich wie am gesunden Arm. Es fehlt die eigentliche Re- aktion des Blutes, die intensive Kapillarhyperämie, die erysipela- tose Böte, wie sie Lex er nennt. Diese gUt uns mitBecht als ein erfreuliches Zeichen dafür, daß der Kranke über ein gesundes^ noch nicht verseuchtes Blut verfügt, daß der Infektionsstofi' von dem Blute noch aufgelöst und zerstört werden kann. Sie ist der wesent- lichste und auffälligste Teil der Stauungsreaktion und verlangt eine eingehendere Besprechung. Zunächst ist es leicht, zu beweisen, daß die Beaktion nichts anderes ist, als eine Hyperämie der Kapillaren. Der Fingerdruck unterbricht die Röte; die komprimierte Stelle wird für einen Augen- blick weiß. Aber rasch kehrt das Blut in seinen früheren Sitz zurück und stellt die Hyperämie wieder her. Bisweilen tritt die Beaktion unter der Stauung besonders stark auf und breitet sich als heißer, roter Gürtel bis an die Binde. Nach unseren Beob- achtungen ist diese starke Form der Kapillarhyperämie weder von der Schwere, noch von der Art der Infektion abhängig. Leichte und schwere, staphylomykotische und streptomykotische können sie geben. Dagegen ist es notwendig, daß die Infektion frisch ist, und damit kommen wir wieder auf unsere Grundbedingung zurück, da& 440 XVIII. Joseph das Blut noch nicht von Infektionstoff überh&oft ist Alte Infektionen geben diese Reaktion niemals. Die Bedeutung der Kapillarhyperämie ißt mir durch einen Tier- versuch klar geworden. Ein ausgewachsenes Kaninchen geht, wie bereits erw&hnt wurde, in wenigen Minuten zugrunde, wenn man ihm ca. 3 ccm Schweineblut (defibriniert) zentralwärts nach dem Herzen zu durch die Ohrvene transfundiert Setzt man die Kanüle peripherw&rts in der Richtung gegen die Spitze des Ohres zu ein, so vertr> das Tier schon größere Mengen. Das Doppelte bis Dreifache der töd- lichen Dosis kann man injizieren, wenn man in folgender Weise verfährt: Die Kanttle wird peripherwärts in die Ohrvene eingeführt und unterhalb der Kanüle das Ohr durch eine Binde blutleer abge- schnürt Jetzt kann man das ganze Ohr von der Vene aus mit fremdem Blute anfüllen. Zunächst füllen sich die Venenstämme. dann die Kapillaren straff bis zum Platzen. An einigen Stellen reißen sie tatsächlich ein und es entstehen dort kleine Petechien. Es ist erstaunlich, wieviel fremdes Blut man in ein Kaninchen- ohr hineinbringen kann, 8 ccm und mehr. Nach einigen Minuten löst man den Schlauch. Aber das Tier wird nicht von dem Trans- fusionstode ereilt Es bleibt am Leben und zeigt einige Stunden später die heftigsten Eutzündungserscheinungen an dem injizierten Ohre. Das Ohr wird heiß, dunkelrot verfärbt und bedeutend volu- minöser, als das gesunde Ohr. Die Entzündung hält mehrere Tage an. Aber nach einer Woche hat das Ohr, ohne eine Nekrose, Siü>- stanz Verlust oder Eiterung erlitten zu haben, sein normales Aus- sehen wiedergewonnen. Denselben Versuch habe ich in der gleichen Anordnung am Oberschenkel des Kaninchens wiederholt Dort werden die Kapil- laren nicht einmal durch eine Füllung mit 15 ccm fremden Blutes gesprengt Aber selbst wenn man diese riesige Giftdosis nach 5 Minuten langer Blutleere dem zirkulierenden Blute eröffnet so nimmt das Tier keinen Schaden. — Die folgende Entzündung war an der Extremität schwächer als am Ohre. Man kann also das 4—5 fache einer tödlichen Dosis von giflagem Zellmaterial ungestraft in die Kapillaren bringen. Würden die Kapillaren ihren Inhalt ebenso schnell abgeben, wie er ihnen zu- geführt wurde, so wäre der augenblickliche Tod des Tieres gewit. Sie geben ihn aber entweder gar nicht oder nur so allmäblich ab, daß dem Körper kein Unheil geschieht Ein Beitrag zam Wesen der Entzündung. 44 1 Diesen günstigen Ausgang könnte man verschiedenen Umständen zuschreiben. So reißen, wenn der Versuch am Ohr gemacht irird, die Kapillaren vielfach ein, so daß für das Blut Gelegenheit ge- geben ist, durch den Biß in das Unterhautzellgeirebe und aus der Blutbahn zu treten. Abgesehen davon, daß die in den miliaren Petechien enthaltene Blutmenge nur sehr klein ist und gegenüber der riesigen Giftdosis kaum in Betracht kommt^ geht derselbe Ver- such, an der Extremität angestellt, mit dem gleichen Eesultat ohne Verletzung der Kapillaren vor sich. Femer könnte eine Throm- bose die injizierten Kapillaren und Venen der Zirkulation ver- schließen und die Veranlassung sein, weshalb das Blut nicht in den Kreislauf gelangt Aber man findet keine Thrombose und ihr widerspricht überdies die heiße Entzündung der folgenden Tage, die vollkommene restitutio ad integrum in ganz kurzer Zeit, das Ausbleiben von Gangrän und Nekrose selbst bei der stärksten ÜberfüUuDg mit fremdem Blute und bei häufiger Wiederholung des Versuches. Es bleibt also nur die Erklärung übrig, daß die Blut- welle der reaktiven Hyperämie, welche der Lösung der Blutleere folgt, die fremden Blutkörperchen auflöst, aber die Trümmer nicht plötzlich in den Kreislauf hinausschwemmt, sondern in dem Endo- thelrohr der Kapillaren haften läßt. Dabei sind durch den Ver- such weder die Zirkulations-, noch die Eesorptionsverhältnisse wesentlich verändert, wie folgender Versuch zeigt Ich setze zu 8 ccm Schweineblut 0,008 Strychnin zu und fülle mit dieser Mischung von der Vene aus unter Blutleere das Ohr intrakapsulär an. Nach 3 Minuten löse ich die Blutleere. Nach 25 Minuten ist das Tier im Strychnintetanus verendet Die Kapillaren lassen also lösliche Gifte, wie das Strychnin, passieren, teils in das Unterhautzellgewebe, wo es von dort wieder in andere Kapillaren übernommen wird, teils in die Blutbahn selber und halten die Vergiftung nicht wesentlich auf. Die entzündungs- erregenden Trümmer fremder tierischer Zellen, und wohl auch der Bakterien, fremder pflanzlicher Zellen, halten sie zurück und liefern sie nicht sofort an die allgemeine Zirkulation ab. Man sieht daraus, wieviel die Kapillarhyperämie leistet, wie sie das 3— -5 fache einer tödlichen Infektionsdosis in ihrem Endothelrohr umklammert und unschädlich macht Wir können sehr zufrieden sein, wenn wir eine starke Kapillar- hyperämie in der Form der erysipelatösen Röte Lexers durch die Staaungsbinde zu erzeugen vermögen. Sie nimmt dem Körper viel an Infektionsstoff ab, der sonst dem Kreislauf überlassen würde. Ist Deutsch« Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXYII. Bd. 29 442 XVin. JoBEPH, Ein Beitrug zum Wesen der £ntzündung. es üäs gelungen, sie über das ganze Qlied bis an die Binde zu verbreiten, so bleibt sie in dieser großen Ausdehnung und anch an- nähernd In derselben Stärke erhalten, wenn wir die Binde l&ften Und duroh Hochlagerung des Gliedes in der staufreien Zeit f&r einige Stunden den Blutgehalt vermindern. Wie ein langer, roter Handschuh dehnt sich in diesen Fällen die Eapillarhyperämie selbst am suspendierten Arme bis zu der weißen Grenze, welche den Platz der Stauungsbinde anzeigt. Diese Tatsache stellt sich den angeblichen Gefahren entgegen, welche die Suspension bieten soll. Während durch die Hochlage^ riing ein Teil des Ödems 0 verschwindet, welches den Gesetzen der Statik folgt, bleibt die Eapillarhyperämie so weit und auch an- nähernd so stark, als sie zur Stauzeit sich erstreckte, bestehen und hält in ihrem Endothelrohr vieles zurück, was an infektiösen Trümmern hineingeraten ist Wo wir eine heiße, rote Stauung er- zielen konnten, haben wir von der Suspension keine Gefahren, höchstens die i geringen Nachteile gesehen, welche wir früher be- schrieben haben. Dieser Anschauung entspricht das negative Resultat der Prü- fung auf vermehrten Eeimgehalt des Blutes zurzeit der Suspension, welches Heller^) erhalten hat und ich bestätigen kann. 1) Das Ödem ist steril. Vergl. Joseph, Münchner med. Wochenschrift. 1905. 2) Heller, Beobachtungen bei der Behandlung akut enttündllcher Pro- zesse mit der Bierschen Stauung. Medizinische Klinik 1906, Nr. 22, S. 12. XIX. Ans der chirnrgischen Abteilung des städtischen Erankenhanses Moabit in Berlin. (Geh. Bat Pro£ Dr. Sonnenburg.) Ül)er das akut in die freie BanchhSlüe perforierende Magengeschwür. Voll Dr. Federmann, ehemaliger Assistent der chimrg. Abteilung, jetzt Chirurg in Berlin. (Mit 5 Kurven.) Was mich veranlaOt die im Krankenhatts Moabit in den 5 Jahren 1901—1906 beobachteten Fälle von akuter Magenperforation zu bearbeiten, ist die auch heute noch außerordentlich hohe Mortalität dieser Affektion. Wie ist es möglich, daß an einer Krankheit, von der doch jeder Arzt weiß, daß sie bei rechtzeitiger Operation heil- bar ist, so viele Menschen zugrunde gehen? Das Material, das meinen Untersuchungen zur Grundlage dient, kam in der Zeit vom 1. IV. 1901 bis 1. IV. 1906 zur Beobachtung. Ich habe mich auf diese 5 Jahre beschränkt, weil ich in dieser Zeit als Assistent beinahe jeden Fall selbst miterlebt habe und mich somit auf eigene Anschauung stützen kann. Wenn auch die Zahl der aufgenommenen Fälle keine allzu große ist, so erhält sie doch dadurch vielleicht einen gewissen Wert, daß sie das ganze, in einem gewissen Zeitabschnitt zur Aufnahme gekommene Material eines großen Krankenhauses umfaßt und dadurch ein wahrhaftes Bild der Eesultate der Behandlung dar- stellt Alle Sammelstatistiken leiden an dem Fehler, daß sie zu gttnstige Heilungsziffern ergeben, weil ja überwiegend mehr ge- heilte als gestorbene Fälle veröffentlicht werden. Dies hebt auch 29* 444 XIX. Fedebmann Friedrich Brunner ^ ansdrücklich hervor, der bei seiner großen Sammelstatistik von 387 Fällen von Magenperforation eine Heilnngs- ziffer von 52 Proz. berechnet hat. Er hält diese aus xler Lite- ratur ausgerechneten Prozente für viel zu optimistisch und nimmt selbst an und begründet seine Ansicht eingebend an der Hand mehrerer größerer Einzelstatistiken, daß von allen bis jetzt wegen Perforatio ventriculi Operierten höchstens ein Drittel geheilt worden ist. Ein solches Resultat würde ungefähr mit dem unsrigen über- einstimmen. Nicht aufgenommen in diese Arbeit habe ich jene Fälle von subakuter Perforation, bei denen es zur Abszeßbildung kam, weil bei ihnen der klinische Verlauf ein völlig anderer als bei freier Peritonitis ist. Ebenso habe ich die Fälle von Duodenalperforation fortgelassen. Von reinen Fällen von akuter Magenperforation kamen 16 zur Beobachtung. Davon wurden 11 Fälle operiert, in 5 Fällen war ein Eingriff nicht mehr ausführbar. Diese letzteren 5 Fälle sind alle kurze Zeit nach der Aufnahme gestorben. Von den 11 Operierten sind 7 gestorben, 4geheilt, d.i28Proz.Heilungen. Es kamen zur Aufnahme: in den ersten 12 Stunden 3 Fälle; geheilt 1 Fall in den zweiten 12 Stunden 2 „ ; „ 1 „ am zweiten Tage 7 „ ; „ 2 Fälle am dritten Tage 2 „ ; „ 0 Fall unbestimmt 2 „ ; „ 0 Fall 16 Fälle; geheilt 4 Fälle Von 1 6 Fällen wurden also nur 5 Fälle im Laufe des ersten Krank- heitstages dem Krankenhaus überwiesen und nur 3 Fälle in den ersten 12 Stunden. In nur 5 Fällen ist also am ersten Erankheitstage die richtige Diagnose gestellt worden. Diese Tatsache ist immerhin auffallend und nur damit zu erklären, daß von den meisten Ärzten in erster Linie ein gutartiger Charakter ins Auge gefaßt wirl £^ ergibt sich aus dieser Erkenntnis, daß wir darnach streben müssen, die Diagnostik möglichst zu verfeinern und auszugestalten, damit der praktische Arzt, in dessen Händen das Schicksal der Patienten in erster Linie liegt, imstande ist, rechtzeitig, das heißt in den ersten Stunden die Diagnose so weit zu stellen, daS 1) Friedrich Brunner, Das akut in die freie BaachliÖhle perforierte Magen- und Duodenalgeschwür. Deutsche Zeitschr. f. Ghir. 09. Bd., 1901 Ober das akut in die freie Bauchhohle perforierte MageDgeschwür. 445 er einen Chirurgen zuzieht. Vorläufig, solange wir nur beginnende Peritonitiden heilen können, ist eine Verbesserung der Statistik nur von der möglichst frühzeitigen Diagnose und Opera- tion zu erwarten. Und sollte, was bei der Appendicitis erreicht inirde, bei der ungleich gefährlicheren Magenperforation nicht mög- lich sein? Im folgenden werde ich nur die Beobachtungen und Erfahrungen, die ich persönlich gemacht habe, verwerten, indem ich davon Ab- stand nehme, ausfuhrlich auf die in der Literatur niedergelegten HitteQungen einzugehen. I. Allgemeines. Unter unseren Fällen waren 9 Männer, 7 Frauen; es bestand also ungefähr das gleiche Verhältnis. Alle Geheilten sind Männer. Das Alter der Erkrankten schwankte zwischen 19 und 55 Jahren, und zwar lag es bei den Männern am häufigsten zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr, bei den Frauen tiefer, um das 20. herum; nur 2 Frauen waren über 30 Jahre alt. Ich glaube, daß beim weib- lichen Geschlecht die Chlorose, beim männlichen der Alkohol und die Arteriosklerose die Hauptentstehungsursachen des Ulcus ventriculi darstellen. Diese Annahme würde durch obige Altersstatistik gestützt In allen Fällen ist angegeben, daß der Anfall plötzlich eintrat, 4 mal während der Nacht im Schlafe, 5 mal am Tage bei der Arbeit, Imal nach dem Essen; in den übrigen Fällen fehlen nähere An- gaben. Allerdings ging nahezu in allen Fällen mehrstündiges Un- behagen in der Magengegend, ja in einigen sogar schon tagelang voraus. Ich bin der Meinung, daß der heftige Schmerzanfall nicht mit dem Eintritt der Perforation identisch ist, sondern daß diese auf eine frühere Zeit verlegt werden muß. Dafür sprechen vor allem die Peritonealveränderungen, die man bei frühesten Opera- tionen in der Bauchhöhle antrifft und die meiner Meinung nach sich in diesem Zeitraum nicht ausbilden können. Beinahe in allen Fällen fand sich eine positive Anamnese insofern, als die Patienten schon früher, oft seit Jahren, am Magen gelitten hatten. Die vor- angegangenen Beschwerden waren verschieden, einfach dyspeptischer Natur bis zur Hämatemesis. Es ist natürlich, daß eine positive Anamnese von größtem Wert für die Diagnose ist. Bei negativer Anamnese ist die Diagnose schwieriger und unsicherer. In 3 Fällen fehlten frühere direkt auf den Magen hinweisende Beschwerden. 446 XIX. Federmann II. Pathologlsch-anatomisehes. a) Veränderungen am Magen. Die Perforation lag 15 mal an der Vorderseite, nur einmal an der Hinterseite des Magens, In diesem einen Fall auch nur mit grßßter Wahrscheinlichkeit, da die Perforationsstelle selbst bei der Opera* tioQ nicht zu Gesicht kam (Fall 4). Am meisten bevorzugt^zeigte sich, wie auch aus anderen Statistiken hervorgeht, die kleine Kur- vatur, an der 13 mal das Ulcus saß, nur 2 mal an der großen. Die Perforationsstelle saß ebensooft in der Nähe des Pylorus wie der Cardia, seltener gerade in der Mitte. Meist war die Perforationsöffnung linsengroß, nur iü 3 Fällen größer; die größte war fünf pfennigstückgroß. — Die lUlnder waren scharf, wie mit dem Locheisen ausgeschlagen, dabei hart Jind derb; zerfetzte Ränder haben wir niemals gesehen. Die Um- gebung der ■ Ränder ist beinahe stets brüchig, so daß die Nähte leicht durchschneiden. Diese Brüchigkeit kann mehrere Zentimeter weit reichen; sie entspricht wohl der Ausdehnung der Infiltration an der Innenseite des Magens. Fast stets ist die Öffnung mit Fibrin bedeckt, so daß die Auffindung, falls nicht Inhalt ausströmt hierdurch häufig erschwert oder unmöglich gemacht wird, wie in Fall 6. In diesem Falle handelte es sich jedoch gleichzeitig um €inen Sanduhrmagen, wo der proximale Teil gänzlich unter dem Rippenbogen versteckt lag. Die Perforation befand sich oberhalb der EinschnOrungsstelle. Mehrere gleichzeitige Perforationen fan- den sich in keinem Falle, dagegen perforierte in Fall 5 im Verlauf der Nachbehandlung ein zweites Geschwür an der Hinterseite des Magens, der die Patientin erlag. Im Fall 3 wurden bei der Sektion noch mehrere ülcera an der Hinterwand gefunden, deren Perfora- tion aber bei Lebzeiten nicht mit Sicherheit nachgewiesen werd^ konnte. — Da in einem Teil der Fälle die Sektion nicht ausgeführt wurde, so geben obige Zahlen natürlich keineswegs ein richtiges Bild, wie oft in der Tat noch mehrere Geschwüre neben den per- forierten vorhanden gewesen sind. Brunner nimmt an, daß in '/i bis V:< aller Fälle sich mehrere Ulcera finden. Diese Tatsache ißt für die einzuschlagende Therapie von großer Wichtigkeit. über das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 447 b) Peritoneale Veränderungen. Von größtem therapeutischen wie diagnostischen Interesse ist das Studium der Veränderungen des Peritoneums bei der Magen- Peritonitis. Sie sind zwar wie bei jeder andern Peritonitis im ein- zelnen Fall abhängig von der Stärke der Infektion und der Dauer des Bestehens der Entzündung, immerhin jedoch hat die if agenperitonitis gewisse typische Eigentümlichkeiten, die sie von andern, vor allem von der häufigsten, der Wurmfortsatzperitonitis, die ich hierbei besonders im Auge habe, unterscheiden. Wenn wir fragen, wie es kommt, daß die Magenperitonitis so selten im Vergleich zur Warmfortsatzperitonitis zur Abkapselung und Begrenzung führt, daß wir bei keiner Magenperforation mit dieser günstigen Even- tualität rechnen können, so müssen wir dafür in erster Linie 2 Mo- mente verantwortlich machen * 1. die große Menge des infizierenden Materials 2. die zentrale Lage der Infektionsquelle. Nicht die besondere Beschaffenheit des Mageninhalts bedingt die größere Bösartigkeit der Magenperitonitis, da ja der bei Ulcus yentriculi meist stark saure Mageninhalt an sich viel weniger virulent ist als der appendicitische Eiter. Die Menge jedoch, die mit einemmal in den Bauchraum austritt, und die Plötzlichkeit^ mit der es geschieht, sind bei beiden Formen durchaas verschieden. Bei der Perforation des Wurmfortsatzes tritt meist nur ein Tröpfc «hen in die Bauchhöhle, worauf sich gewöhnlich die minimale Öff- nung sehr rasch wieder schließt Hat man doch oft Mühe, dieselbe am herausgenommenen, oft noch stark gefüllten Appendix aufEu- finden. Bei der Magenperforation verläßt mit einemmal ein Strom von Flüssigkeit den Magen, verschieden stark je nach seiner Füllung. Auch hier schließt sich wohl das Loch rasch durch Fibrinbeschlag, aber was bedeutet dieser schwache Schutz gegenüber einem nur etwas stärkeren Druck, wie er durch Bewegungen des Patienten, durch Erbrechen oder durch erneutes Trinken leicht zustande kommt. Von geringerer Bedeutung im Vergleich zur Quantität des Infektionsmaterials scheint mir seine besondere Zusammensetzung ans Speiseresten, Luft und Galle. Die beiden letzteren haben zwar großes diagnostisches Interesse, bedingen aber an sich gerade nicht eine bösartige Peritonitis. In diagnostischer Hinsicht möchte ich be* sonders anführen, daß in 5 Fällen angegeben ist, daß Luft im Bauch- ranm vorhanden war ; dieselbe stammt natürlich aus dQm Magen. Galle 448 ^^X- Federmakn fand sich besonders bei Perforationen in der Nähe des Pyloms vor. Infektiös ist normale Galle nicht. Speisereste sind ausdrücklich in 2 Fällen angegeben. Von besonders ungünstiger Bedeutung ist ihr Vorhandensein keineswegs. Von noch größerer Wichtigkeit für den rapiden Verlauf der Magenperitonitis halte ich aber die zentrale Lage der Perfora- tionsOffnung, vor allem der auf der Vorderseite gelegenen« Man ziehe nur zum Vergleich auch hier wieder die Verhältnisse bei der Appendicitis heran. Wie gefährlich und jedem Operateur un- angenehm sind die Fälle, wo der Wurmfortsatz mitten unter Dfinn- darmschlingen liegt, wie außerordentlich selten kommt es hierbei zur Begrenzung, wie rasch wird das Infektionsmaterial über die ganze Bauchhöhle verstreut, und wie gutartig verlaufen meist die Fälle mit randständiger Lage des Wurmfortsatzes auf der rechten Beckenschaufel. Alle Magenperforationen an der Vorderwand haben die gefährliche zentrale Lage, und es liegt auf der Hand, daß aus- tretender Inhalt in kürzester Zeit die ganze Bauchhöhle infizieren muß. Er fließt einfach das große Netz entlang in das Becken und wird durch die Peristaltik in alle Partien geworfen. Ein bestimm- ter Weg braucht gar nicht angenommen zu werden. Schon in den ersten 12 Stunden findet man alle Gegenden der Bauchhöhle, aacb die subphrenischen Bäume, infiziert. Liegt die Perforationsöffnong an der flinterwand, also an einem rahigen Winkel, so kommt es nicht so oft zu fortschreitender Entzündung; die. spontane Begren- zung ist dann häufiger, und es entsteht ein subphrenischer Abszeß (s. Fall 4). Solche Fälle sind so gutartig, daß sie selbst auf ein- fache Tamponade hin ausheilen. In anderen Fällen wieder kann unter besonderen Umständen die Peritonitis auf die eine Bauchseite beschränkt bleiben, dadurch, daß nach der anderen Seit« hin Ver- klebungen einen mehr oder weniger festen Abschluß herstellen. Ein derartiges Bild, das man sonst am häufigsten bei Duodenalper- forationen antrifft^ hatten wir in Fall 8, der genas. Im großen ganzen hat auch die Magenperitonitis ihrea typischen Verlauf. Typisch allerdings nur für den jeweiligen Sitz der Per- forationsstelle, ob an der kleinen Kurvatur, am Pylorus oder an der Hinterseite des Magens. Darunter verlaufen die letzteren am gutartigsten, führen am häufigsten zur Begrenzung, während die ersteren am schnellsten die ganze Bauchhöhle infizieren und zum Tode führen. In den ersten Stunden ist das pathologisch-anato- mische Bild nahezu in allen Fällen dasselbe. Die Därme sind in- jiziert, wenig gebläht, z. T. mit Fibrin bedeckt. Die Peritoneal- Ober das akat in die freie Bauchhöhle perforierte Ifagengeechwür. 449 fl&ssigkeit ist erheblich vermehrt, trüb-serös, öfters mit Mageninhalt, Luft and Galle vermischt Sie ist geruchlos oder riecht saner, nie koliartig, ein wichtiges ünterscheidungsmittel gegenüber der Wurm- fortsatzperitonitis. Dicker Eiter ist in den ersten 12—24 Stunden von uns nie gefunden worden. Je mehr die Peritonitis fortschreitet, desto mehr nähert sich das Bild dem jeder anderen Peritonitis. Das Exsudat wird trüber, reichlicher, eitrig-jauchig. Immer findet man aber noch Stellen gutartigen Charakters. Eine sehr starke Fibrinausscheidung wird häufig beobachtet Schließlich tritt Darm* lähmung ein und je nach der Stärke der Infektion und der Wider- standskraft des Organismus erfolgt der Exitus. IIL Symptome. Es ist nicht meine Absicht, eine ausführliche Symptomatologie der Magenperforation zu geben, ich möchte nur einige mir besonders wertvoll scheinende und gerade für die Magenperitonitis wichtige Symptome hervorheben, indem ich mich auch bei ihrer Wertschätzung in erster Linie an die bei unserm Material gemachten Erfahrungen halte. Es ist vor allem darauf hinzuweisen, daß es ein pathognosti- sches Einzelsymptom der Magenperforation nicht gibt und niemals geben wird. Nur die Gesamtheit aller Symptome und die Anamnese ermöglichen eine Diagnose. Gerade die Anamnese, deren sorg- fältigste Aufnahme von der allergrößten Wichtigkeit ist gibt häufig erst den Ausschlag über die Natur der Erkrankung. Um ihre Be- deutung hervorzuheben, möchte ich nochmals betonen, daß unter unseren 16 Patienten nur bei dreien heftigere vorangegangene Hagenbeschwerden vermißt wurden, die übrigen waren schon seit Jahren magenleidend. Von allen Einzelsymptomen ist das wichtigste und konstanteste der Schmerz, der spontane Schmerz, wie der Druckschmerz. Die Krankheit beginnt allermeist mit einem enormen Schmerzanfall, der nach der Schilderung der Patienten sehr heftig sein muß. Manche werden ohnmächtig. Dieser initiale Schmerz, der gewöhn- lich am Orte der Perforation selbst empfunden wird, ist auf die Oberbauchgegend lokalisiert. Seine genaue anamnestische Fest* Stellung ist von großer Wichtigkeit für die Diagnose. Dem heftigen 450 XIX. FEDEBNANlf Schmerzaiifall selbst gehen öfters schon einige Stunden — in sei- teueren Fällen tagelang — ^ leichtere, unbestimmte Beschwerden voraus, die aber den Patienten meist nicht von seiner gewohnten Tätigkeit abhalten. Der Schmerz bleibt yon Beginn an danernd bestehen und nimmt an In- und Extensität zu« Er verbreitet sich allmählich über die ganze Bauchgegend, dabei bald mehr die Eichtung nach der einen oder anderen ünterbaucbgegend bevor- zugend. Die Ausbreitung erfolgt oft 90 rasch, daß bereits nach 6—12 Stunden jede Stelle des Abdomens im höchsten Grade druck- empfindlich sein kftnn. Diese Ausbreitung des Schmerzgebietes ist natürlich die Folge, der fortschreitenden peritonealen Ents^ündung. Neben den spontanen Schmerzen besteht an verschiedenen Stellen des Bauches ein verschieden starker Druckschmerz, durch dessen Feststellung das Bild der Ausdehnung der Peritonitis vervoUstän- tigt wird. Ich habe besonders den Flankenschmerz und. den Druck- schmerz im Douglas im Auge. Neben dem Schmerz halte ich für das wichtigste und konstan- teste Symptom bei der Magenperforation die brettharte Bauch- deckenspannung, die bereits in den allerersten Stunden auftritt um wohl 12 — 24 Stunden anzuhalten und dann in eine mehr oder minder starke Auftreibung des Bauches überzugehen. Worauf sie beruht, ist mit Sicherheit nicht festgestellt, wahrscheinlich ist sie eine Folge der entzündlichen Beizung der Muskelnerven. Die Muskeln sind bretthart, der Bauch platt oder sogar eingezogen. Es kommt auch bei anderen Baucherkrankungen, z. B. Appendidtis, diese Spannung vor, meist sitzt sie jedoch dann nur auf der rechten Seite. Was sie so wertvoll macht, ist ihr früher Eintritt Schon nach wenigen Stunden ist sie zu beobachten, hält allerdings nur selten länger als höchstens 24 — 36 Stunden an (Fall 7 und 8). Von den am ersten Tage operierten Fällen wurde sie nur in Fall 1 (6 Stunden alt) vermißt. Ich bin geneigt, ihr Vorhandensein als ein günstiges prognostisches Zeichen anzusehen, da sie nur in einem frischen Entzündungsstadium bestehen bleibt Ist sie bereits in Meteorismus übergegangen, so liegt eine Darmlähmnng infolge fort- geschrittener Entzündung vor. Die Chancen des Eingriffes sind nun ungünstiger, immerhin ist auch in diesem Stadium eine Ge- nesung nur von einer Operation zu erwarten, da eine spontane Be- grenzung jetzt auf keinen Fall mehr zu erwarten steht Je stärker der Meteorismus ist, desto schmäler wird die Leberdämpfung, da das aufgeblasene Colon die Leber kantet. Beatehen Verwachsungen der Leber, so kann die Leberdämpfüng bestehen bleiben. Irgend- Ober das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 451 eine größere diagnostische Bedeutung hat die fehlende Leberdämp- fang nicht Diese beiden Symptome halte ich für die wichtigsten bei der HagenperforatioQ. Initiales Erbrechen fehlt selten (unter unseren Fällen 2 mal); es ist reflektorischer Natur, bedeutet aber nichts für eine vorliegende Magenaffektion. Abnorme Dämpfungen als der Ausdruck von FlüBsigkeitsansammlungen in den abhängigen Partien werden öfters angetroffen und können bei rechtsseitiger stärkerer Ausprägung leicht zu Verwechslungen mit Appendicitis fuhren. Hinsichtlich Puls und Temperatur möchte ich darauf hin- weisen, daß sich ein bestimmtes Schema nicht aufstellen läßt, daß selbst bei bestehenden schweren Veränderungen noch völlig nor- male Werte angetroffen werden. Es ist nötig, diese Tatsache immer von neuem zu betonen, deren Außerachtlassung bei geringer Er- fahrung die Annahme einer Peritonitis oft von der Hand weisen läßt In der folgenden Tabelle sind je nach der Dauer des Bestehens der Perforation unsere Fälle zusammengestellt: 'aU Dauer des Bestehens Temperatur Puls • Leuko- cytenzahl ahme Ausgang. bei der Anfin 1 6 Standen 37 72 18000 geheilt 2 6 r» 38,2 88 12000 gest. 3 7 n 37,5 76 28000 gest. 4 24 1» 39 120 2800Ö gehellt 5 24 m 38,5 120 20000 gest 6 j- 39 140 7000 gest.' " 7 37,8 120 20000 geheilt 8 38,8 120 15000 • geheilt 9 2 Tage 38,2 120 18000 gest. ^ 12 37 96 16000^ ohne Ope- 15 37,5 144 6000 ration 16 37,2 100 17000 gest. 101 13 1 3 Tage 38 39,2 132 160 12000 • 17000 1 gest, Es geht aus dieser Tabelle die wichtige Tatsache hervor, daß in den ersten 12 Stunden Temperatur und Puls völlig norinal sein können, also gar keinen Hinweis auf die Schwere der Erkrankung ergeben. Auch am zweiten Krankheitstag können Temperaturen von 37—37,5 Grad bestehen und trotzdem ist ein Eingriff schon 452 XIX, Fedebmakn völlig aussichtslos (s. Fälle 12, 15, 16). Allerdings sind sowohl er- höhte Temperatur wie frequenter Puls die Eegel. Auch in prognosti- scher Hinsicht sind Puls und Temperatur — abgesehen von solchen Fällen, wo der Puls kaum noch fühlbar ist — nicht von größerer Bedeutung, da Fälle mit gutem langsamen Puls trotz früher Operation zugrunde gehen können (Fall 2—3), während andererseits FäUe mit einem Puls von 120 glatt durchkommen (Fälle 7 und 8). Vielleicht hat in dieser Hinsicht die Leukocytenunter- suchung größere Bedeutung, von der in den bisherigen Veröffent- lichungen über Magenperforation nichts Näheres erwähnt ist Wie ich 0 schon in früheren Arbeiten hervorgehoben habe, stellt die Leukocytose eine außerordentlich empfindliche Reaktion auf eine Infektion dar, die noch mehr wie Temperatur und Puls von der wechselnden Infektionsintensität und Widerstandskraft des Körpers abhängig ist Eine Leukocytenzahl ist aber auch nur verwertbar bei Berücksichtigung der Dauer des Bestehens einerseits und aller übrigen Symptome andererseits. Sonst ist. sie nicht nur wertios, sondern geradezu irreleitend. Betrachtet man deshalb oberflächlich die Zahlen in obiger Tabelle, so wird ihre Beurteilung sehr schwierig erscheinen. Und doch dürfte in manchem Fall auf Grund der Über- legung und Erfahrung der Leukocytenbefund eine wichtige und wesentliche Bereicherung unseres diagnostischen und prognostischen Hilfsschatzes darstellen. Ich glaube, daß auch die Magenperitonitis eine typische Leukocytenkurve aufweist, ebenso wie jede andere Peritonitis. Eine Kurve, die einen ansteigenden Schenkel, einen Höhepunkt und einen absteigenden Schenkel hat Diese Eorre variiert je nach der Intensität der Infektion, behält aber ihren Charakter stets bei. Je schwerer eine Infektion ist, desto rascher und zu desto höheren Werten steigt sie an, um aber auch rasch wieder zur Norm und darunter abzusinken. Betrachten wir die Werte in unserer Tabelle, so sehen wir, daß sie am ersten Erankheitstage zwischen 12000 und 28000 schwanken. Ist nun eine niedrige Leukocytenzahl kombiniert mit schweren klinischen Symptomen stets ein prognostisch ungünstiges Zeichen, so ergab uns die Bichtigkeit dieser Annahmen wiedenm der Fall 2, der bei 12 000 Leukocyten 7 Stunden nach Beginn der Erkrankung operiert zugrunde ging. Alle übrigen Fälle des ersten Tages zeigten eine erhöhte, z. T. sogar sehr stark erhöhte Leukocyten- 1) Federmann, Grenzgebiete ftlr Medizin und Ghirargie, Bd. XII u. XDI, 1903, 1904. Münchner med. Wochenschr. 1904. über das akut in die freie Baachhöhle perforierte Magengeschwür. 453 zahl. Ich habe stets die Ansicht festgehalten, daß hohe Leokocytose aach bei sonst schwerem Erankheitsbild ein relativ günstiges Zeichen darstellt Nun sind zwar die Fälle 3 und 5 trotz 20000 resp. 28000 Leukocyten gestorben. Wenn man jedoch den postoperativen Ver- lauf dieser beiden Fälle ins Auge faßt und sieht, welche Kompli- kationen bei beiden nachträglich noch auftraten,, so konnte die Prognose günstig gestellt werden. Jedenfalls sind so hohe Werte stets der Ausdruck einer weit verbreiteten Infektion und insofern schon von wertvoller diagnostischer Bedeutung. Im Einklang mit unserer obigen Behauptung, daß, je schwerer die Infektion, um so rascher die Leukocytose absinkt^ stehen die Resultate des zweiten Krankheitstages, an dem wir nur in einem genesenen Falle noch einen Wert von 20000 antreffen. Alle anderen Fälle zeigen Werte darunter. Und unter ihnen allen ist nur ein FaU durchgekommen mit einer Leukocytenzahl von 15000. Dieser Fall stand offenbar an der Grenze seiner Leistungsfähigkeit Das rasche Absinken der Leukocyten bei der Magenperforation rührt von der raschen Beaktionsunfähigkeit des Organismus her. Je niedriger die Leukocytenzahl bei sonst schweren Symptomen, desto schlechter die Prognose. Alle Fälle mit einer Leukocyten- zahl unter 15000 sind gestorben. Von Interesse ist die Kurve von Fall 16, der am 2. Krank- heitstage mit 17000 Leukocytenzahl aufgenommen, aber wegen zu schlechten Allgemeinzustandes nicht mehr operiert wurde. Die Patientin lebte noch 5 Tage und die Leukocytenzahl sank schon am vierten Tage auf 12000, wo sie bis zum Tode verblieb (s. Kurve 5 unter Krankengeschichten). Die ausgeführten Leukocytenuntersuchungen sind natürlich noch viel zu wenig zahlreich, um allgemeinere Schlüsse aus ihnen ziehen zu können. Immerhin möchte ich heute vor Ausführung einer Operation diese Untersuchung nur ungern missen, da sie doch geeignet ist, bestätigend oder warnend zu wirken. Aller- dings muß immer und immer wieder betont werden, daß die Leuko- cytenuntersuchung allein niemals die Indikation zur Operation geben darf. Auf die große Bedeutung der Leukocytenuntersuchung für die Nachbehandlung gehe ich weiter unten ein (s. Kap. VI). 4g4 XIX. Fki>ermakn IV. Differentlaldiagnose. Es geht aus der Symptomatologie hervor, daß die Diagnose einer Magenperforation sehr leicht sein kann und oft auf den ersten Blick mit Sicherheit gestellt wird. In anderen Fällen wieder ist es nicht möglich, zu einem Resultat zu kommen. Wenn es nun auch keiifeswegs gleichgültig ist, eine unnötige Laparo- tomie zu machen, so ist es andererseits noch trauriger und be- schämender, den richtigen Zeitpunkt zum Operieren verpaßt zu haben. Ich nehme davon Abstand, alle die Erkrankungen hier aufzu- führen, mit denen eine Magenperforation verwechselt werden kann und verwechselt worden ist^ möchte aber doch einige wichtige Affektionen hervorheben, in denen ich selbst Gelegenheit hatte, die differentielle Entscheidung zu stellen. 1. Appendicitis. Am häufigsten wird Magenperforation mit schwerer Appen- dicitis verwechselt, besonders dann, wenn Beschwerden, die auf ein Magenleiden hindeuten, nicht vorangegangen sind. Uns ist die Verwechslung zweimal passiert (Fälle 4 und 8). Je genauer man jedoch die Anamnese aufnimmt, desto seltener kommen solche Fehl- diagnosen vor. Wenn auch bei Appendicitis hin und wieder der erste Schmerz in der Magengegend , empfunden wird, so ist dieser Schmerz gar nicht zu vergleichen mit dem bei Magenperforation, der ja ungleich heftiger ist. Der Hauptschmerz liegt bei Appendicitis stets in der rechten Unterbauchgegend. Andererseits aber können auch bei Magenperforation besonders am zweiten Krankheitstag Druckschmerz und Dämpfung so vorwiegend auf die rechte Seite lokalisiert sein, daß ganz das Symptomen- bild der Appendicitis mit rechtsseitigem Exsudat vorgetäusöht wird. Am meisten beobachtet man solche Bilder bei Pylorus- und Duodenalperforationen, wenn die Peritonitis im wesentlichen auf die rechte Seite beschränkt bleibt. So war es bei Fall 8. *- In Fall 4 kam die Täuschung durch die starke Druckempfindlich- keit, die lediglich auf die rechte Unterbauchseite beschränkt war, zustande. Auch die Bauchdeckenspannung kann irreführen, da sie Ober das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Mageogeschwür. 455 h&nfig, wenn auch nicht konstant, bei schweren Appendicitiden beobachtet wird. Gewöhnlich wird eine Magenperforation irrtümlich für eine Appendicitis gehalten. Aber auch das Umgekehrte kann vor- kommen, eine schwere Appendicitis kann völlig das Bild einer akuten Magenperforation vortäuschen. Ich möchte einen derartigen Fall hier in Kürze mitteilen, der in seinem ganzen Verlauf so viel des Interessanten darbot, daß sich seine Wiedergabe ver- lohnt. Berts Oierach, Verkäuferin, 22 J. alt, auf gen. 28. lY« 1905, geheilt entla«^eü am 28. YIL 1905. Anamnese: Vor 4 Jahren Blinddarmentzündung. Voriges Jahr 4 Wochen Magenkatarrh mit Erbrechen. Seit 4 Wochen ist Patientin wieder in Be- handlang wegen eines Magenleidens. Gestern früh um 5 Uhr trat plötzlich ein heftiger Schmerz in der Magengegend ein, der sich bald über den ganzen Leib ausdehnte und trotz Morphium an Intensität zunahm. Erbrechen war nicht vorhanden, dagegen Aufstoßen und Frost Die Pa- tientin wurde heute vormittag auf die innere Abteilung aufgenommen, aber sogleich unter der Diagnose perforiertes Magengeschwür auf die äußere Abteilung verlegt. Status: Die Patientin macht einen schwerkranken Eindruck. Der Urin ist frei. Die Brustorgane 0. B. Temp. 39^. Puls 124, sehr klein; Leuk. 18Ö00. Die Patientin ist außerordentlich unruhig, stöhnt dauernd* Erbrechen ist nicht vorhanden. Der Leib ist etwas aufgetrieben, jedoch nicht besonders gespannt; überall empfindlich, besonders in der Magengegend und in der rechten Unterbauchgegend; beiderseitiger Flankenschmerz. In der Ileocöcalgegend besteht eine undeutliche Schall- abschwächung ohne Resistenz. Der Uterus ist anteflektiert; Adnexe normal^ die rechten jedoch ziemlich empfindlich. Diagnose: Schwere akute Appendicitis. L Operation: 28. IV. (Nach 36 Stunden.) (Dr. Hermes) Chloro- formnarkoäe. Rechtsseitiger Flankenschnitt Starke ödematöse Durch- tränkung der Bauchdecken. Nach Eröffnung des Peritoneums fließt trübe, seröse Flüssigkeit ab. Vom Becken her kommt etwas Eiter. Die Darm- schlingen sind gerötet, nirgends verklebt. Der W.-F. liegt medianwärt» und ist nicht verwachsen. Er wird typisch luxiert und mit Klammer ab- getragen. Katgutübernähung, Schür zentamponade. Der W.-F. ist 6 cm lang ttod reichlich mit Fibrin bedeckt, im Innern mit dickem, stinkendem Eiter erfüllt Die Schleimhaut ist völlig nekrotisch; die Gangrän reicht nahezu bis auf die Serosa. Verlauf: 28. IV. — 2. VI. Der Wundverlauf war ein völlig unge- störter. Die Temp. schwankt zwar in den ersten 14 Tagen nach der Ope- ration immer noch zwischen 38 und 39^, während zugleich die heftigsten Uagenschmerzen aufs neue den Gedanken einer gleichzeitigen Magenperfora- 456 XIX. Federmann tion nahelegen. Doch gingen ohne irgendeinen Eingriff alle Symptome zur Norm zurück, während zugleich die Wunde reaktionslos heilte. Unter reiner Milchdiät verschwanden auch die Magenschmerzen allmählich. Somit war der Zustand der Patientin ein durchaus befriedigender; irgendwelche Be- schwerden bestanden nicht mehr und die Patientin verlangte dringend ihre Entlassung. So war der Befund am 1. VI. 2. VI. In der Nacht vom 1. zum 2. Juni bekam Patientin ohne er- kenntliche Ursache einen schweren Kollaps, heftigste Magenschmerzen, die nach links unten ausstrahlten; dabei heftiges Erbrechen. Am Morgen des 2. YI. ist der Puls kaum zu fühlen, 160; die Temp. 88,2; Gesichts- züge völlig verfallen. Dabei reichliches Erbrechen grünlicher Massen. Der ganze Leib außerordentlich empfindlich^ besonders die Magengegend und die Flanken, zugleich aber ziemlich weich, nicht gespannt und auch nicht besonders aufgetrieben. Am Nachmittag steigt die Temp. auf 40^. Unter Eochsalzinfusion und reichlich Morphium hebt sich der Puls und der Allgemeinzustand etwas. Der Leib erscheint etwas^ mehr auf- getrieben. Die Zunge ist feucht. Am Abend ist der Zustand unverändert. Wiederholtes Erbrechen. 3. VI. Der Allgemeinzustand ist etwas besser. Nach Morphium tritt Schlaf ein. Der Puls 180, kaum zu fühlen. Temp. um 39^. Der Leib ist sehr aufgetrieben, noch sehr empfindlich, aber weich. Die Patientin macht einen außerordentlich verfallenen Eindruck. Auf Glyzerin erfolgt etwas Stuhl; Patientin erhält alle 2 Stunden Eochsalzkly stiere. 8. VI. Seit 2 Tagen haben Schmerzen und Erbrechen nachgelassen, die Temp. ist bis auf 38^ heruntergegangen. Heute tritt nun aufs neoe Erbrechen unter sehr starken Magenschmerzen ein. Patientin genießt nar kalte Milch, der Leib ist weich, aber aufgetrieben. 14. VI. Hin und wieder Erbrechen. Patientin ist jetzt fieberfrei; klagt aber über Schmerzen an der linken Unterbauchgegend. Der Allgemein- zustand ist leidlich. Die Genitaluntersuchung ergibt den Uterus nach rechts verschoben. Zwischen Blase und Uterus einen cystischen, etwa hühnereigroßen Tumor. Die Probepunktion ergibt stinkenden Eiter. Es wird deshalb in Steißlage von der Vagina aus das vordere Scheidengewölbe unter Zurückschieben der Blase eröffnet und etwa V4 Liter stinkenden Eiters «ntleert. (II. Operation.) 4. VII. Die Abszeßhöhle schließt sich rasch. Temp. völlig normal Allgemeinbefinden befriedigend. Steht auf. Seit zwei Tagen wieder aufs neue Magenschmerzen, besonders nach dem Genuß festerer Nahrung. Die Untersuchung des Mageninhalts nach einem Probefrühstflck «rgibt: Reaktion sauer, Salzsäure positiv, Milchsäure negativ. Gesamt- acidität 13. Da ein bestehendes Ulcus ventriculi mit Sicherheit nicht ausgeschlossen werden kann, wird auf den dringenden mehrfach geäußerten Wunsch der Patientin die Laparotomie ausgeführt IIL Operation: 7. VII. (Dr. Hermes) Ghloroformnarkose. Median- schnitt vom Nabel bis zum Schwertfortsatz. Der Magen ist ziemlich aus- gedehnt, läßt sich aber leicht vorziehen; äußerlich keine Verändeningeo, auch nicht am Pylorus, nachzuweisen. Eine zweifingerbreite Adhäsion siebt ^d Ob«r du akut in die Treie BftQchh5hle perforierte MagengeachwQr. 457 soa der Pjlorusgegend nach der Galleoblase hin; sie wird dnrchtrennL Im kleinea Becken einige verwaclisene Darmschlingen. Der Uterus ist lilein, anteflektiert, Adnexe normal. Von einer früheren Magenperfora- ^'"/^ tionistkeineSpnrnachzuweisen. Weitere Adhäsionen im Bauche sind nicht vorhanden. Die Bauchhöhle wird mit durchgreifenden Seiden- nilhteD und Hautklammem ge- schlossen. Verlauf: Der Verlauf ist völlig »»t™^ wwson 1 j j * 5 1 j s 9 10 ,1 glatt; die Wundeheiltprimar. Magen- Kurve 1. schmerzen sind nach der Operation nicht mehr aufgetreten. Patientin kann jegliche Nahrung ohne Schmerzen zu sich nehmen. Sie hat reichlich Qewicht zugenommen und wird mit guten Narben am 23. VII. geheilt entlassen. Nach späterer Erkundigung fohlt eich Patientin völlig wohl und kann alle Speisen genießen. Resümiere ich kurz, so war der Verlauf folgender: Ein junges Mädchen wird unter der Diagnose akute Magen- Perforation 36 Stunden nach Beginn des Anfalls eingeliefert. Hier wird die Diagnose Appendicitis gestellt und sofort operiert Die Operation bestätigt die letztere Diagnose. Es findet sich trQb-eitriges Exsudat und ein gangränöser Wurmfortaatz. Der Heilnngsverlauf nach der Operation ist ein völlig glatter. Die Patientin hält sich für gesund und verlangt nach 4 Wochen ihre Entlassung. Einen Tag vor ihrem Abgang (2. Äug.) bekommt sie ganz plötzlich unter hohem Fieber und heftigem Erbrechen einen ernenten, sehr schweren Anfall, der noch mehr als der erste in allen seinen Erscheinungen einer akuten Magenperforation gleicht Das einzige Symptom, das fehlt, ist die Bauchdecken- spannung (s. Kurve 1). Deshalb waren wir der Diagnose auch nicht sicher und nahmen von einer Laparotomie Abstand. Wie der weitere Verlauf zeigte, mit Recht Nach 14 Tagen wird ein ante- uterin gelegener hlihnerei großer Abszeß von der Scheide aus er- öffnet. Nunmehr fühlt sich Patientin bis auf gelegentliche Magen- beschwerden völlig wohl. Auf ihren Wunsch wird, da ein be- stehendes Ulcus mit Sicherheit nicbt ausgeschlossen werden kann, eine nochmalige Laparotomie ausgefflhrt, um ein etwa vor- handenes Ulcus zw exzidieren. Der Befund ist völlig negativ. Außer einigen Adhäsionen am Pylorus wird in der Bauchhöhle nichts Abnormes gefunden. Nach glattem Heilungsverlauf wird Patientin beschwerdefrei entlassen, Sie kann alles ohne Schmerzen genießen. Uentich« Zaltscbrltt f. CLImrgle. LXXXVII, BJ. 30 458 yilX. Federmann Pathologisch-anatomisch ist meiner Ansicht nach der Fall als eine Appendicitis mit diffuser Peritonitis aufzufassen. Das diffuse Exsudat lokalisierte sich nach der Operation zwischen Uterus und Blase. Der zweite schwere Anfall am 2. August dürfte als Aus- druck einer schweren peritonealen Reizung von dem anteuteiinen Abszeß her aufzufassen sein. Außerordentlich selten ist die Lokalisation dieses sekundären Abszesses zwischen Blase und Uterus, die ich unter 1200 Appendicitiden nur noch ein einziges Mal beobachtet habe. Mit dieser Lokalisation hängt es wohl auch zusammen, daß der Eiterherd solange unerkannt blieb. Von größtem Interesse ist das klinische Bild der Erkrankung, das dadurch uns immer wieder an eine Magenaffektiou — selbst nach der Operation der Appendicitis — denken ließ, weil die Patientin stets und mit größter Bestimmtheit die Schmerzen auf die Magengegend lokalisierte. Auch sonst paßten ja alle Symptome zu einer Magenperforation, das einzige, das uns von einer Opera- tion abhielt, war die fehlende Bauchdeckenspannung, für deren Wichtigkeit und geradezu pathognostische Bedeutung dieser Fall ein beredtes Zeugnis ablegt. Bei allen Anfällen war der Leib weich geblieben, wenn auch äußerst empfindlich, und lediglich dies Moment hielt uns ab, eine Magenperforatiou anzunehmen. Wie die dritte Operation zeigte, war der Magen überhaupt anatomisch völlig normal, und es ergab sich nichts, was auf ein bestehendes Ulcus hindeutete. 2. Darmverschluß. Die Verwechslung mit Darmverschluß kann sowohl in den ersten Stunden der Erkrankung vorkommen, noch leichter jedoch in den Spätstadien, wenn bereits eine ausgedehnte Peritoiiitis besteht. Dann versagen manchmal alle objektiven Symptome. Von Bedeutung erscheint dann besonders der Ausfall einer sorg- fältigen Anamnese. So diagnostizierten wir im Fall 10 einen Ileus, weil seit Tagen Stuhl- und Windverhaltung bestand, und sichtbare Darmsteifungen vorlagen; es handelte sich aber um eine Magenperforation mit allgemeiner Peritonitis. Auch in Fall I, der nach 6 Stunden operiert wurde, nahmen wir wegen des starken Meteorismus und der sichtbaren Darmsteifungen eine akute Darm- okklusion an; die Operation ergab Magenperforation. über das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 459 3. Magenblutung. Öfters sollte ich die Entscheidung treffen, ob Blutung oder Perforation. Es handelte sich stets um Patienten, die infolge fi'ü- herer Blutungen völlig ausgeblutet und ziemlich pulslos waren, die aber seit längere r Zeit kein Blut weder per os noch per anum verloren hatten. Stets war wenige Stunden vorher ein höchst hef- tiger Schmerz in der Oberbauchgegend aufgetreten, der sich rasch über den ganzen Unterleib ausgebreitet hatte. Gegen eine Per- foration sprach in diesen Fällen stets, daß der Leib relativ weich und nicht gespannt, wenn auch eingesunken war. Temperatur und Leukocytose können zwar auch bei Blutung in geringem Grade er- höht sein. Der diffuse Bauchschmerz kann ebenfalls bei reiner Darmblutung vorkommen und rührt von der Reizung der Serosa des Darms her. Gerade bei diesen heruntergekommenen Patienten dürfte eine Operation oft letal endigen, übrigens muß man an das tatsächlich beobachtete, wenn auch nicht sehr häufige gleich- zeitige Vorkommen von Magenblutung und Perforation denken. 4. Nierenkolik. In einem Falle, in dem alle Symptome für eine akute Magen- perforation sprachen, war es die einseitige Bauchdeckenspannung der linken Seite, die an eine Nierenkolik denken ließ. Die vor- genommene Urinuntersuchung, die Blut ergab, bestätigte die Diagnose. V. Therapie. Wir kennen augenblicklich nur eine wirksame Behandlung der akuten Magenperforation, das ist die frühzeitige Operation. Die Erkenntnis, daß die Magenperforation eine operativ heilbare Krank- heit darstellt, ist noch nicht 20 Jahre alt. Der Eingriff bietet umso günstigere Chancen, je früher er ausgeführt wird. Der Be- weis, daß ein Fall von akuter Magenperforation durch innere Maß- nahmen geheilt wurde, ist bisher mit Sicherheit nicht erbracht worden. Brunner berechnet die Zahl der spontanen Heilungen auf höchstens 5 Proz., hält aber auch diese Zahl für noch zu hoch. Unter unsem 5 nicht operierten Fällen ist keiner durchgekommen. 30* 460 XIX. Federmann Ich empfehle in allen Fällen von stärkerer Magenfällung, den Magen vor der Operation auszuhebern, nicht auszuspülen. Nicht nur damit eine weitere Verunreinigung der Bauchhöhle durch Aus- fließen vermieden wird, sondern vor allem auch deshalb, damit der Operateur beim Nähen der Perforationsöflfnung nicht unaufhörlich von dem nachströmenden Mageninhalt belästigt wird. Wer einmal unter dem starken Flüssigkeitsstrom die kleine Öffnung nähen mußte, der wird diese Erleichterung zu schätzen wissen. Daß durch vorsichtiges Aushebern dem Patienten geschadet wird, halte ich für sehr unwahrscheinlich. Als Narkoticum wurde bei uns bisher stets Äther oder Chloro- form verwendet. Ich halte es jedoch für angebracht, in sehr schweren desolaten Fällen unter Lumbalanästhesie zu operieren. Es gelingt leicht, durch Hochlagerung des Beckens, eine Anästhesie bis zum Rippenbogen zu erzielen. Die Gefahr einer Allgemein- infektion bei dem Vorhandensein einer Peritonitis halte ich für gering, nachdem wir zahlreiche akute Appendicitiden ohne Schaden unter Lumbalanästhesie operiert haben. Gerade bei einer schweren peritonitischen Intoxikation, die Herz und Nieren so rasch schädigt dürfte ein Narkoticum ohne solche Nebenwirkungen von Vorteil sein. Unsere operativen Maßnahmen haben im wesentlichen zwei Aufgaben zu erfüllen: 1. so rasch wie möglich dje Infektionsquelle auszu- schalten und weitere Nachschübe zu verhüten. Dieser Forderung genügt der sichere Verschluß der Pe^ forationsöffnung. 2. Die Widerstandskraft des Peritoneums derart zu erhöhen, daß es in den Stand gesetzt wird, die schon vorhandene Infektion zu überwinden. Diese Forderung wird im wesentlichen durch rasche und schonende Fort- schaffung des mit Infektionsstoffen erfüllten Exsudats und Anregung einer kräftigen reaktiven Exsudation erfüllt. Die Technik der Operation, wie wir sie jetzt nach mancherlei Wandlungen ausführen, ist folgende: Ist die Diagnose vor der Operation gestellt, so eröffnen wir die Bauchhöhle durch einen ca. 8 cm langen Medianschnitt ober* halb des Nabels. Gerötete und geblähte, zum Teil mit Fibrin be- legte Darmschlingen, die sich vordrängen, werden durch große Gazestreifen zurückgehalten. Die Fibrinbeläge abzulösen, hat gar keinen Zweck und führt leicht zu Blutungen. Nun wird Ober das aknt in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 46] methodisch der Magen nach einer Perforationsöffanog abgesucht; erst die Vorderwand, besonders die Pylorusgegend und die kleine Kurvatur. Erst wenn dort das vermutete Loch nicht gefunden wird, der Verdacht einer Magenperforation aber durch das ganze Aussehen des Peritoneums bestehen bleibt, wird durch stumpfes Aus- einanderschieben des kleinen Netzes die hintere Magengegend be- sichtigt. — Der beste Wegweiser, zur Auffindung der Öffnung ist einerseits der Fltissigkeitsstrom, der aus ihr hervorquillt, der aber bei vorheriger Magenausheberung sehr schwach ist, andererseits das Vorhandensein reichlichen Fibrinbelags in der Umgebung der Perforation. Dieser Belag tritt schon nach wenigen Stunden auf und verschließt gleichsam provisorisch das Loch, so daß nichts mehr von Mageninhalt ausfließen kann. Leider jedoch wird durch den Fibrin- belag, der oft die winzige Öffnung völlig unkenntlich macht, die Auffindung manchmal äußerst erschwert, besonders bei versteckter Lage. Unter unseren Fällen gelang es zweimal nicht, die Öifnung bei der Operation zu finden. In Fall 4 handelte es sich offenbar um eine Perforation der hinteren Wand in die Bursa oraentalis. Der Inhalt der Bauchhöhle bestand aus trüb-seröser Flüssigkeit, und Luftblasen stiegen stetig aus der Bursa auf. Durch Tampo- nade der Bursa wurde Heilung erzielt. In Fall 6 handelte es sich, wie sich aus dem Sektionsbefund ergab, um einen Sanduhrmagen, dessen proximaler Teil völlig unter dem linken Rippenbogen ver- steckt lag und durch feste Fibrinadhäsionen gänzlich von der freien Bauchhöhle abgeschlossen war. Der distale Teil des Sand- uhrmagens machte einen normalen Eindruck. Gerade an dem Übergang beider Partien und noch unter den Rippenbogen gelegen, saß die kleine Perforationsöffnung. In diesem Falle war schon eine fortgeschrittenere Peritonitis vorhanden. Der Fall endigte letal. Je größer die Erfahruug des Operateurs ist, desto seltener werden natürlich derartige Vorkommnisse sein. Eröffnet man die Bauchhöhle bei unsicherer Diagnose, so sprechen für das Bestehen einer Magenperforation in erster Linie das Vorhandensein von Mageninhalt in der Bauchhöhle. Das Ex- sudat ist häufig — besonders bei Perforationen in der Nähe des Pylorus — stark gallig gefärbt und von saurem Geruch, was sofort den Verdacht einer Magenperforation erregen muß. Oft findet man aber Mageninhalt nur in der Nähe des Magens, besonders zwischen Leber und Magen, und in den abhängigen Partien des Bauches und dem Becken. Man muß also diese Partien besonders sorgfältig nachsehen. Das Vorhandensein von geruchlosem Gas, das meist 462 XIX. Federmaxn sofort nach Eröffnung des Peritoneums ausströmt, spricht gleichfalls für Magenperforation. Bei ganz beginnenden Fällen können alle diese Befunde fehlen und es ist dann Sache des erfahrenen Ope- rateurs, die richtige Diagnose zu stellen. Hat man die Öffnung gefunden, so ist es oft sehr schwierig, sie sich so zugänglich zu machen, daß man sie übernähen kann. Dies gilt besonders für Perforationen in der Nähe des Pylorus, der häufig fest adhärent ist. Ein Querschnitt in den Bektus erleichtert dann die Naht. Um das überaus lästige Ausströmen von Magen- inhalt aus der Öffnung zu vermeiden, dürfte sich die vorherige Ausheberung des Magens empfehlen. — Sonst drücke man die Flüssigkeit vor dem Nähen aus. Wir verschließen die ÖfihuDg stets durch einfache Übernähung in 2— 3 Etagen. Wir nähen immer mit mittelstarker Seide. Die Nähte fassen wegen der vorhandenen Brüchigkeit des Gewebes möglichst weit vom Geschwürsrand ent- fernt und sollen durch Muscularis und Serosa hindurchgehen. Man lege 4—5 Nähte in der Länge des Ulcus. Über die Nahtstelle wird, wenn möglich, Netz fixiert, um die Naht zu sichern. Ist aus irgendwelchen Gründen eine Naht nicht ausführbar, so suche man nur Netz zu überpflanzen und tamponiere die Öffnung mit einer Schürze. Auch auf diese Weise kann Heilung eintreten (s. Fall 4). Andere Methoden (Exzision des Ulcus, Pyloroplastik) haben wir nie angewandt und halten diese eingreifenden Verfahren schon deshalb für unangebracht, weil sie bei dem sehr schweren Zustand der Patienten. zu zeitraubend und gefährlich sind. Bei einer Ope- ration, bei der der Erfolg zum großen Teil von der Schnelligkeit der Ausführung abhängt, erscheint der rascheste Eingriff als der beste. Im übrigen bietet die Exzision des Ulcus nicht nur keinerlei Vorteile, sondern sie führt sogar leichter zu zpäterer Stenose. Ebensowenig schützt sie mit Sicherheit vor späteren Rezidiven, wie mehrfach auf dem Chirurgenkongreß 1906 hervorgehoben wurde. Auf diese relativ seltene Eventualität kann es außerdem bei der Wahl der Methode im akuten Stadium nicht in erster Linie an- kommen. Die Mehrzahl der Chirurgen hat die einfache übernähung als Normalmethode angenommen, die Exzision nur in besonderen Fällen (Sanduhrmagen) ausgeführt. Eine ebenso große Wichtigkeit als die Behandlung der Per- forationsöffnung verdient diej enige des P e r i t o n e u m s. Die Infektions- quelle kann man in den allermeisten Fällen ausschalten, während die Bekämpfung einer Peritonitis leider nur im frühen Stadium Erfolg verspricht. über das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 453 Es erscheint auf den ersten Blick am zweckmäßigsten, die infektiösen Massen durch reichliche Spülung mit Kochsalz zu ent- fernen, wie das auch viele erfahrene Chirurgen (v. Eiseisberg, Körte usw.) warm empfohlen haben. Auch wir haben bei den früheren Operationen stets reichlich gespült. Die Erfolge waren jedoch keineswegs ermutigend, denn von den 7 gespülten Fällen ist nur ein einziger, der nach 6 Stunden operiert wurde, geheilt worden, alle übrigen — und darunter befanden sich 2 Fälle, die erst 7 Stunden alt waren — sind gestorben. Nach diesen schlechten Erfahrungen haben wir in den letzten 4 Fällen die Bauchhöhle nicht mehr gespült, sondern lediglich ausgewischt. Davon sind nun 3 Fälle geheilt worden, ein Fall ist 5 Wochen später an der Per- foration eines zweiten Ulcus gestorben. 2 geheilte Fälle befanden sich bereits am 2. Krankheitstage. Wir wischen alle Gegenden, das Becken, die subphrenischen Räume mit meterlangen sterilen Gaze- streifen aus. Es gelingt so, den größten Teil des Exsudats auch aus ver- borgenen Winkeln herauszuholen und jede Shokwirkungzu vermeiden. Aus der folgenden Tabelle sind die Einzelheiten ersichtlich: Nummer d. Falles 1 Art der Be- handlung Ausgang 1 Bemerkungen 1 gespült : Heilung 1 2 gespült gest. subphrenischer Abszeß 3 gespült gest. 1 subphrenischer Abszeß 4 gewischt geheilt 2 Bauchschnitte 5 gewischt gest. -3 Schnitte. Perforation eines zweiten Geschwürs 6 gespült gest. Peritonitis gewischt geheilt — 8 gewischt geheilt 1 9 gespült gest. Peritonitis 10 gespült gest. do. 11 gespült gest. do. Wenn auch die Zahl der behandelten Fälle für weitergehende Schlüsse zu gering ist, so ist immerhin das Resultat höchst be- 464 XIX. Federmann achtenswert, um so mehr als auch große Sammelstatistiken, wie die von Brunner für die gewischten Fälle gleichfalls günstigere Zahlen ergeben. Was meiner Ansicht nach in erster Linie gegen die prinzipielle Anwendung der Spülung spricht, ist die Gefahr der Verbreitung der Entzündung über bisher nicht infizierte Gebiete, eine Gefahr, die sich mit Sicherheit bei der Technik des Spülens nicht ver- meiden läßt Bei Betrachtung obiger Tabelle fällt es auf, daß trotz reichlicher Spülung in den beiden Fällen 2 und 3, die bereits nach 7 stündiger Krankheitsdauer operiert wurden, sekundär sich subphrenische und intraperitoneale Abszesse bildeten, die den Tod der Patienten zur Folge hatten. Zugegeben auch, daß die Spülung die Bildung der Abszesse nicht verursacht hat, so ist doch so viel sicher, daß sie ihrZustandekommen nichtverhindern konnte. Und mit dieser Tatsache fällt eigentlich das Hauptargument, die Spülung zu befürworten. Wir wissen heute, daß die Bauchhöhle völlig zu reinigen und alle Infektionskeime zu eliminieren, unmöglich ist Wir müssen uns begQügen, wenn möglichst viel durch Auswischen entfernt wird, während der zurückbleibende Rest und die einge- geleitete Taraponade gerade dazu dienen, eine kräftige reaktive Exsudation anzuregen. Einen anderen Weg, eine reaktive Exsuda- tion anzuregen, besitzen wir wohl zur Zeit nicht Die reaktive Entzündung ist das beste Mittel, die noch im Gewebe sitzenden Giftstoffe unschädlich zu machen. Ich bin auch der Ansicht, daß eine starke Spülung oft eine so lähmende Wirkung auf die nervösen Zentren ausübt, daß der Exitus eintritt, ehe eine kräftige Beaktion des Gewebes zustande kommt. Diese Lähmung dürfte um so rascher und sicherer eintreten, wenn die Darmschlingen ausgepackt werden, wobei sicherlich noch die starke Abkühlung mitwirkt Das Aus- packen ist deshalb unter allen Umständen zu verwerfen. Nur wenn sehr reichlich Mageninhalt mit unverdauten Speiseresten sich in der Bauchhöhle befindet, halte ich eine schonende Ausspülung mit steriler Kochsalzlösung von 40^ für berechtigt, da diese Massen durch Auswischen schwierig zu entfernen und kaum resorbierbar sind. Bei der Magenperitonitis die Bauchhöhle völlig zu verschließen, würden wir nicht wagen, wenn auch vielfach deraiüg genesene Fälle in der Literatur veröffentlicht sind. Wir haben in keiner Hinsicht einen zuverlässigen Gradmesser dafür, ob nicht die Peritonitis be- reits jenen Grenzwert überschritten hat, den das Peritoneum noch allein zu bewältigen imstande ist Die Qualität und Quantität des Exsudats ist jedenfalls kein sicherer Maßstab dafür. Ober das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 4^5 Wir tampoDieren die Bauchhöhle mit großen Gazeschürzen, die wir mit steriler Gaze ausfüllen. Wir tamponieren sorgfältig und breit, besonders die subphrenischen Räume, aber auch die abhängigen Partien. Die letzteren unter Umständen von besonderen Flanken- Schnitten aus, wie in Fall 4. Stets wird eine Schürze auf die Nahtstelle zur Sicherung der Naht geleitet. Oft befinden sich so 2 — 3 Schürzentampons in der Bauchhöhle. Gummidrains be- nutzen wir zur Peritonealdrainage nicht mehr, da sie bei weitem nicht so gründlich ableiten als Gaze und sich leicht verstopfen. Ein Teil der Wunde kann durch Naht geschlossen werden. VI. Yerlauf nach der Operation. a) Geheilte Fälle (Fälle 1, 4, 7, 8). In allen geheilten Fällen war der Verlauf ein völlig glatter, ohne daß sekundäre Abszesse auftraten. Es ist diese Tatsache um so bemerkenswerter, als sich darunter 3 Fälle befanden, die ein ausgedehntes trüb-eitriges Exsudat vermischt mit Speiseresten auf- wiesen. Obgleich keine Spülung bei ihnen ausgeführt worden war, kam glatte Heilung zustande. Ich möchte darauf hinweisen, daß die Leukocytenzahl bereits am ersten Tage nach der Operation zur Norm abfiel, während Puls und Temperatur noch mehrere Tage auf der alten Höhe verblieben. Bei Fall 1 dagegen, der nach 6 Stunden operiert und bei dem reichlich gespült wurde, fiel die Leukocytose erst am 8 — 10. Tage nach der Operation ab. Möglicherweise ist dies lange Hochbleiben dei Leukocytenzahl nicht eine Folge der vorhandenen Peritonitis, sondern eine solche der Spülung. Auch ein mehrtägiges Hochbleiben der Allgemeinsymptome (Temperatur und Leukocjrtose) nach der Operation beweist nichts Ungünstiges, sondern ist nur der Ausdruck dafür, daß der Organismus die be- stehende Infektion noch nicht überwunden hat Je radikaler die infektiösen Massen entfernt wurden, desto rascher gehen die All- gemeinsymptome zur Norm zurück. Die Nachbehandlung nach der Operation ist im ganzen eine einfache. Man sieht unter möglichster Umgehung der Magenernäh- mng die Kräfte des Patienten hoch zu halten. Sofort nach der Operation erhält der Patient 1000—2000 ccm Kochsalz subkutan, eventuell bei starkem Kollaps dasselbe nochmals einige Stunden später. Bei heftigem postoperativem Erbrechen läßt sich gegen eine 466 XIX. Fedebmann Magenspülung niclits einwenden. In den ersten 7 Tagen wird der Patient nur per clysma ernährt, wobei neben Nährklysraen (aus Eier, Wein, Zucker) auch reichliche Salzwasserklistiere eine große Rolle spielen. Vom 8. Tage ab wird mit vorsichtiger Ernährung per OS begonnen und anfangs nur Flüssiges gegeben. Um einerseits Pneumonien zu vermeiden, andererseits eine Senkung des Exsudats zu erleichtern, empfiehlt sich die halbsitzende Lage des Patienten. Im Becken findet eine schädliche Resorption der Exsudatmassen nicht so leicht statt. Am 2. Tage nach der Operation geben wir Glyzerin per clysma das, wenn nötig, täglich injiziert werden darf. Am 6. - 8. Tage wird Rizinus per os verabfolgt. Der Schürzeninhalt wird erst am 6. Tage gewechselt; wenn sehr starke Sekretion besteht, ein bis zwei Tage früher. Die Schürze selbst bleibt gewöhnlich bis zum 10.-12. Tage liegen. Die Heilungsdauer betrug bei den obigen Fällen 6— S Wochen. Bei der Entlassung waren sämtliche Patienten beschwerdefrei und konnten alle Speisen genießen. In einem Falle sind seitdem wieder Magenbeschwerden aufgetreten, die übrigen sind bis jetzt ohne Beschwerden. b) Gestorbene Fälle. Die 7 Fälle, die trotz Operation zugrunde gingen, sind nach ihrem Verlauf in zwei Gruppen zu scheiden. Die einen starben erst mehrere Wochen nach der Operation an sekundären Abszessen, z. T. infolge Perforation eines zweiten Ulcus, die andern wenige Tage nach der Operation an freier fortschreitender Peritonitis. 1. Tod infolge sekundärer Abszesse (Fälle 2, 3. 5). In den 3 Fällen, die in diese Rubrik gehören, war vor der Operation bereits eine ausgedehnte Peritonitis vorhanden gewesen. Die Fälle 2 und 3 waren erst 7 Stunden alt, der Fall 5 allerdings bereits 2() Stunden. Bei allen drei Patienten kam es zu subphrenischen Abszessen. Vielleicht gibt der postoperative Verlauf eine Handhabe, inwieweit hier eventuell die Behandlung unzweckmäßig gewesen ist Ich werde deshalb den postoperativen Verlauf dieser 3 Fälle ausführlich besprechen (s. die Kurven unter Krankengeschichten). In Fall 2 trat bereits am 11. Tage p. op. ein subphrenischer Abszeß und ein Empyem der Pleura links in die Erscheinung. Die perpleurale Eröffnung konnte den baldigen Exitus nicht verhindern. über das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 457 Es fragt sich, ist die subphrenische Eiterung schon von Anfang an angelegt gewesen oder ist sie erst post operationein — vielleicht durch die Spülung — entstanden. Leukocytenkurve und Temperatur- verlauf sprechen weder für die erstere noch die letztere Möglichkeit. Es wurde nicht versucht, den Abszeß von der Bauchhöhle her zu eröffnen, weil bereits ein eitriges Pleuraexsudat vorlag. Der Pa- tient ist teilweise dem Pneumothorax schließlich erlegen, so daß diese Art der Eröffnung subphrenischer Abszesse bei so geschwächten Menschen vielleicht doch möglichst zu vermeiden wäre. Wesentlich anders verliefen die beiden Fälle 3 und 5, und was besonders auffallen muß, nahezu völlig gleichartig. Man betrachte die beiden Kurven und ihre Ähnlichkeit wird in die Augen springen. In beiden kam es 5 Wochen nach der Operation zu einem linksseitigen subphrenischen Abszeß; der perpleural eröffnet wurde, und in beiden trat infolge Sepsis 14 Tage später der Exitus ein. Die Sektion ergab noch anderweitige intraperitoneale Abszesse, die nicht eröffnet worden waren und das Vorhandensein mehrerer ülcera im Magen. In Fall 5 war eines derselben noch während des postoperativen Verlaufs in den subphrenischen Kaum per- foriert; im Fall 3 war die Perforation bei Lebzeiten nicht deutlich nachgewiesen worden. Typisch ist in beiden Fällen das Verhalten von Temperatur und Leukocytose, deren Kurve recht wertvoll erscheint. Die erste Operation findet noch bei hoher Leukocytenzahl (20—25000) statt. Nach der Operation erst Absinken, dann erneutes, sehr starkes Ansteigen auf 40—50000 am 14. Tage als Ausdruck des wachsenden subphrenischen Abszesses. Nach Eröffnung desselben sinkt die Leukocytose nicht erheblich ab, sondern bleibt bis zum Tode auf einer Höhe von ca. 20000. Diese hohe Leukocytenzahl ist stets der Ausdruck noch bestehender abgesackter Eiterungen, wie sie ja auch durch die Sektion in beiden Fällen aufgedeckt wurden. Typisch ist auch das Verhalten der Temperatur, die ein unregel- mäßiges remittierendes Fieber darbietet. Beide Kurven sind aus- gesprochene Kurven einer fortschreitenden Allgemeinvergiftung infolge begrenzter mehrfacher Eiterung. Bei einer Sepsis ohne Lokalisation würden niedrige Leukocytenwerte vorhanden ge- wesen sein. In allen dreiFällen wurde der subphrenische Abszeß durch Rippen- resektion eröffnet, einerseits weil er angeblich von der Bauchhöhle schwer erreichbar gewesen wäre, anderseits weil doch schon eine In- fektion des Pleuraraumes vorlag. Ich glaube jedoch, daß die letztere 468 XIX. Fedebmank entweder spontan oder durch einfache Punktion zurückgeht, und daß der bei Rippenresektion entstehende Pneumothorax eine derart schwere Schädigung des Patienten darstellt, daß wir möglichst versuchen müssen, ihn zu vermeiden. Wenn irgend angängig, plädiere ich für eine Eröffnung der linksseitigen subphrenischen Abszesse, die ja die Mehrzahl darstellen, vom linken Hypochondrium aus. 2. Tod infolge freier fortschreitender Peritonitis. (Fälle 6, 9, 10, 11). Vier Fälle starben an freier fortschreitender Peritonitis. In diesen Fällen war die Peritonitis bei der Operation schon derart weit fortgeschritten, daß der Eingriff erfolglos blieb und spätestens in 24 Stunden der Exitus eintrat. Es macht oft den Eindruck, als ob in den Fällen, bei denen die Entzündung eine gewisse Grenze überschritten hat, der Eingriff das letale Ende beschleunigte. Ich möchte noch hervorheben, daß sich alle diese Fälle am 2. Krank- heitstag und darüber befanden; der jüngste Fall (Nr. 6) war 40 Stunden alt. Vielleicht hätte dieser gerettet werden können, wenn bei der Operation das Ulcus gefunden worden wäre. Die Leukocytenzahl war in den meisten Fällen vor der Operation eine auffallend nie- drige (12000, 7000) und insofern im Verein mit den übrigen schweren Symptomen von übler Vorbedeutung. c) Kicht operierte Fälle. In den folgenden 5 Fällen wurde ein operativer Eingriff als aussichtslos nicht mehr unternommen. Der Tod erfolgte einige Stunden bis 2 Tage nach der Aufnahme. In Fall 16, der am 2. Krankheitstage aufgenommen wurde, trat erst am 6. Tage der Tod ein; die Kurve ist deshalb wertvoll, weil sie einen Beitrag zu dem spontanen Verlauf einer nicht operierten Magenperitonitis liefert (s. S. 453). Ich gebe im folgenden eine Übersicht der nicht operieiien Fälle: ADmerkung bei der Korrektur: Die Ende des Jahres 1906 von V. Eiseisberg, Körte und Brentano erschienenen Arbeiten über Magen- perforation konnte ich nicht mehr benutzen, da um diese Zeit meine Arbeit schon eingereicht war. über das akat in die freie Bauchhöhle perforierte Magengeschwür. 459 1 Nammer d. Falles 1 Dauer des Bestehens Temp. Leuk. Puls DerTod trat ein nach Sektionsbefund 12 2 Tage 37,1 16000 76 24 Standen Perforation an der Kardia 13 2V2 n 39,2 17 000 160 48 „ Perforation an der großen Kur- vatur 14 14 „? 37 20000 6 „ Perforation an der kleinen Kur- vatur 15 30 Stdo. 37.5 6000 144 6 „ Perforation am Pylorus 16 30 „ 1 B7,5 17 000 100 6 Tagen Perforation an der kleinen Kur- vatur Meinem früheren Chef, Herrn Geh. Rat Prof. Sonnenburg, sage ich fiir die gütige Überlassung des Materials meinen er- gebensten Dank. Erankengesohlohten. I. Beuke, Wilhelm, 25 J. alt, aufgen. 5. VII. 1904, operiert sofort 6 Standen nach Beginn der Erkrankung, geh. entl. 25. VIII. 1904. Anamnese: Patient war früher leidlich gesund, doch immer sehr blutarm. Heute machte er beim Tragen einer mäßig schweren Last bei der Arbeit plötzlich eine Bewegung, indem er sich nach hinten links über- bengte; dabei verspürte er einen lebhaften Schmerz in der Magengegend. Er konnte nicht weiterarbeiten. Zweimaliges Erbrechen. Seitdem lebhafte, anfallsweise auftretende Schmerzen in der. Magen- und linken ünterbauch- gegend Wie das Erbrochene aussah, weiß er nicht Status: Kräftiger Mensch, äußerst anämisch, liegt apathisch da. Brust- organe 0. B., Leib aufgetrieben, besonders in seinen mittleren Partien. Schall überall tympanitisch, Betastung überall druckempfindlich, besonders stark in der Magengegend und der linken Unterbauchgegend. Temp. 37 ^ Leuk. 18 000, Puls 72, mittelkräftig. Sofortige Operation: (Dr. Hinz.) Chloroformnarkose. 8 cm langer Medianschnitt links um den Nabel. Därme leicht injiziert, wenig belegt; in der Bauchhöhle stark gallig gefärbte Flüssigkeit, die von der Pylorus- gegend nachsickert. T- Schnitt nach der Gallenblase zu. Diese ist intakt. 470 XIX. Fedebmann In der Vorderwand des Magens dicht am Pyloras eine 3 mm breite Öffnuuir mit scharfen Rändern, aus der beständig Mageninhalt hervorquillt. Über- nähang des Loches mit Seide in 2 Etagen, darfiber Anheftung von Netz. Die Bauchhöhle wird mit reichlichen Mengen Kochsalzlösung ausgespült. Schürzentamponade auf die Nahtstelle. Im übrigen wird die Bauchhöhle mit durchgreifenden Nähten geschlossen. Sofort nach der Operation Koch- Salzinfusion. Verlauf: Erbrechen tritt nach der Operation nicht mehr auf. Tem- peratur bleibt noch einige Tage um 38^, Leukocytose um 20 000: dann völlig glatter Verlauf. Am 25. VIII. wird Patient mit guter Narbe völlig geheilt entlassen. IL Paul Lawerenz, 42 J. alt, Arbeiter, aufgen. 24. IV. 1905, operiert 6 Stunden nach Beginn der Erkrankung, gest. 6. V. 1905. Anamnese: Seit 12 Jahren häufige Magenkrämpfe; vor 3 Jahren Blut- i)rechen und damals 4 Wochen bettlägerig. Heute nacht V23 Uhr erwachte Patient plötzlich mit äußerst heftigen Leibschmerzen, die sich nach kurzer Zeit in der Magengegend festsetzten. Kein Erbrechen, jedoch wiederholtes Aufstoßen. Die Schmerzen nahmen an Intensität zu, so daß der Arzt den Patienten unter der Diagnose „Magenperforation" nach dem Krankenhaus schickt. Status (6 Stunden nach der Erkrankung): Kräftig gebauter Mann, ängstlich gespannter Gesichtsausdruck, Puls voll, kräftig, 88. Temperatur 88,2^, Leuk. 12 000. Zunge feucht, etwas belegt, Brustorgane o. B. liCib kahnfömiig eingezogen, bretthart, Oberall gespannt, am meisten oberhalb des Nabels; unterhalb desselben etwas weicher, selbst bei leiser Berührung außerordentlich empfindlich. Leberdämpfung völlig normal, Urin ohne pathologische Bestandteile. Operation: (Dr. Hermes) 9 Uhr 30 Min. vorm. Chloroformnarkose. Mediane Laparotomie. Nach EröJQFnung des Peritoneums fließt sofort eine etwas gelblich gefärbte Flüssigkeit ab, in der unverdaute Speisereste schwimmen. Die vorliegenden Dünndarmschlingen sind mit Fibrinauflage- rungen bedeckt. Der Magen wird vorgezogen; an der Vorderseite desselben in der Nähe des Pylorus über der kleinen Kurvatur findet sich eine linsengroße Öffnung, durch die Mageninhalt in die Bauchhöhle fließt. Die Umgebung der Perforation ist schwartig verdickt. Ein fünfmarkstück- großes Stück Netz ist über dem Pylorus adhärent. Es gelingt schwer, die Öffnung vorzuziehen; dieselbe wird in zwei Etagen mit Seidenknopf- nähten geschlossen. Das brüchige Gewebe reißt an mehreren Stellen ein: Netz wird mit zwei Nähten über der Perforationsstelle fixiert Die Bauch- höhle mit Kochsalzlösung reichlich ausgespült, bis die Flüssigkeit klar abfließt. Schürzentamponade mit Vioformgaze auf die Nahtstelle. Die Wunde wird nicht geschlossen. Verlauf: 28. IV. — 3. V. In den ersten Tagen nach der Operation allgemeines Wohlbefinden. Am vierten Tage p. o. leichte Stiche im Rücken links unten, die von Tag zu Tag zunehmen. Dabei allmählich auftretende Dämpfung mit aufgehobenem Atemgeräusch und fehlendem Stimmfremitu«. Die Wunde sieht andauernd gut aus, sezerniert mäßig. 4. V. Allgemeineindruck schlechter. Puls klein und unregelmfißig, 140. Temp. 40^, Schüttelfrost Leuk. 14 000. Ober das akut io die freie Bauchhöhle peiforierte KlageDgeschwür. 47 1 5. V. Entfernung der ScbOrze, dieWunde sieht gut ans. Die Dämpfung reicht jetzt bis zum Ängnlns scapulae und die Punktion im 9. I.-R ergibt stiokenden Eiter. Darauf sofortige Resektion der IX. Kippe in 8 cm Aus- dehnung. Ans der Fleuraböhle entleert sich 1 Liter trOb- flockiger Flüssig- keit. Drainage der Höhle und Abstopfen. Sodann Eröffnung des snbphre- nisclien Raumes, aus dem sieb 1 Liter stinkenden Eiters von bräunlicher Farbe entleert. Die Höhle, in der die Milz fflhlbar ist, ist anscheinend I gut abgeschlossen. Austupfen nnd Tamponade mit Tioformgaze. 6. V. Mittags unter Erscheinungen von Lungenödem Exitus. Sektion verboten. in. Paecb, Pauline, aufgen. 5. VL 1903, operiert 5. VL 1903, 7 Stunden nach der Perforation, gestorben 4. VIL 1903. Diagnose: Ulcus ventriculi perforatum. Abscessus sub- phrenicus sinister. Anamnese: Pat war bisher gesund, angeblich nie bleichsüchtig. Seit 14 Tagen Hagenschmerzen, besonders nach dem Essen auftretend, dabei häufiges saures Aufstoßen. Nie Erbrechen. Am Mittag ca. 'j^S Uhr plötz- lich äußerst heftige bohrende Schmerzen in der Magengrube, naeli rechts and links ausstrahlend. Schmerzen so heftig, daß sie sicli nicht regen konnte. Nachmittags ins Krankenhaus. Befund: Abends '/2IO Uhr, also 7 Stunden nach der Perforation. Schwerkranker Eindruck, Zunge trocken. Puls 76, Temp. 37,5, Leu- kocyten 28000. Pat stöhnt unaufhörlich. Der Unterleib hretthart, ge- spannt und eingezogen, Qberail äußerst berQhrungs empfind lieh, vielleicbt am meisten in der Magengegend. Beiderseits Flanken seh merz. Erbrechen. Winde geben nicht ab. Wegen Annahme einer akuten Magen Perforation sofortige Operation (Dr. Hermes) '/2IO Uhr abends. Schnitt in der Mittellinie vom Proc. xiphoideus bis Nabel. Es fließt reichlich tröhe Flüssigkeit mit Flocken untermischt ab, besonders vom 1. subphren. Ranm und zwischen Leber und Magen herkommend. Säuerlicher Geruch. Der Magen ist voll. Es stellt sieb sofort ein etwa bohnengroßes Loch an der vorderen Magen- 472 XIX. Fedekmanjt wand ein nahe der Kardia. Aus ihm fließt reicblich Msgenflasaigkeit. Sorgfaltige dreimalige Übernfihung und Überdeckung mit Netz, Eochsah- spOlung der Baachböhle und SchQrzentamponade &ai die Nahtstelle. 14. VI. Die Temperatar hat sich in mäßigen Grenzen gehalten nnd dreimal 39* erreicht. Leukocytenzahl ist heute auf 42 000 gestiegen; links seitlich unten eine etwa handtellergroße intensive DQinpfung, in die Milz- dilmprnng abergehend. Rechte Lunge frei, 17. VI. Perplearale Erölfnung eines linkseitigen snbphreni sehen Ab* szesses. Drainage desselben. 25. VI. T&glicher Verbandwechsel, sehr starke stinkende Sekretion. Septisches Fieber, Puls jedoch immer noch leidlich gnt, Leukocj-ten auf 22800 gefallen. Am Herzen nichts Besonderes. Links Pj-opneumothoraT, rechte Lunge frei. Lsnk. Temp. ' 's i g Iz- :;: ^B^au^iauga^PI ISOflÖ "M* lOOOÖ 37*' ^^^^^^9 KniDkheitstag: TSt. i 84667 SS 10 11 121B 1« IG IS i; IS 10 Mll 9t 2S« aa M «7 28» W Kurve 3. 28. VI. Starkor körperlicher Verfall, die erste Operations wunde ist fast geschlossen, vCllig reaktionslos; es wölbt sich hier ein kleines Stock Magen vor, welches an der vorderen Bauchwand fixiert ist. 4. VII. Eitilns letalis. Sektionsbefund: In der 1. Lunge ap fei großer Abszeß zwischen Ober- und Unterlappen. Zwischen Milz und Zwerchfell Abszeß. Im Cavani Doa- glasii abgekapselter 150 ccm Eiter enthaltender Abszeß. Magen in vorderer ■Wunde vorliegend verklebt. Die Schleimhaut des Magenteils in vorderer Wunde zeigte 3 cm lange Narbe. Ca. 5 cm von der Cardia entfernt fttnf- pfennigstOckgroBes Geschwür mit gelblich nekrotischem Qrnnde. Ein zweites Geschwür mit Bcbarfgeschnittenera Wundrand auf der Hinterseil£ des Magens nahe der Mitte der kleinen Kurvatur. Übrige Schleimbaut zeigt noch mehrere narbige Partien. IV. Kaulisch, Wilhelm, aufgen. 13. II. 1906, sofort operiert, geheilt ontl. 7. IV. Anamnese: Früher gesund. Seit 3 Wochen unerhebliche allgemeine Leibschmerzen. Vor ß Tagen einmaliges Erbrechen. Gestern nachmittag über dos akat in die freie Bauchhöhle perforierte MageDgeschwür. 473 plötzlicher heftiger Schmerzanfell in der Magengegend unter reichlichem Erbrechen. Heute Zuziehung des Arztes uod Überillhrang ins Krankenhaus. Status: Schlechter Ernährungszuatand. Bru&torgane ohne Befund. Der Leib sehr gespannt, nicht aufgetrieben, Qberall am stärksten auf der rechten Seite des Nabels, sehr druckempfindlich. Beiderseitiger Flanken- schmerz, nirgends Resistenz oder Dämpfung. Patient macht schwerkranken Eindruck. Temp. 39. Pnla 120, klein. Leuk. 280Ü0. In der wahrscheinlichen Annahme einer perforativen Appendicitis wird sofort operiert. Operation (Dr. Hermes); Etwa 24 Stunden nach Beginn der Er- krankung. Chloroformnarkose. R. FlankenschnitL Wenig trübes Exsudat in der Bauchhöhle. Warmfortsalz vOUig normal Schürzentamponade. — Nunmehr Schnitt in der Mittellinie. Ziemlich reichlich trüb-seröses Ex- sudat in der Bauchhohle. Därme iqjiziert und etwas fibrinös belegt. Trotz genauer Absuchnng der Kagenoberfläche konnte keine PerforationsOffnung gefunden werden, dagegen hörte man hin und wieder ein pfeifendes Ge- räusch und bemerkte im Omentum minus zeitweise eine VorrvOlbung, die durch Luft hervorgerufen zu sein scheint und sich stoßweise abflacht und aufbißt. In der Vermutung eines Ulcus an der Hinterseite des Magens wird das kleine Netz stumpf dnrchtrennt, es wird aber keine Perfora- tion gefunden. Breite SchOrzentamponade an die Hinterwand und zwischen Magen und Leber, Die Bauchhöhle wird aar ausgewischt. Verlauf: Glatt. Am 7. IV, geheilt mit guter Narbe entlassen. V. Emma Schulz, Dienstmädchen. 25 J. alt, aufgen. 27. II. 1906, so- fort operiert, etwa 24 Standen nach Beginn der Erkrankung, gestorben I. IV. 1906. lOfl^'O ^^^■■B Hl lüfflllllHI n iiiBHi ■^ H' s iB um, 's»' Um 3»' lönno ST Jböö M^ i SHÜ m 1 naSB^BOSlSKSBU Kurve i. Anamnese: Patientin gibt an, daß sie vor 2 Jahren bleichsnchtig nnd magenleidend gewesen sei und damals viel erbrochen habe, deswegen irztlich behandelt. Seitdem gesund. Vor 14 Tagen stellten sich wieder Sclimerzen in der Magengegend ein, die anfänglich nicht bedeutend waren. Gestern abend 7 Uhr Verschlimmerung (Bettruhe). Erbrechen trat ein, die Schmerzen haben sich über den ganzen Leib verbreitet. Status: Ziemlich kräftig gebaal, von ziemlich gutem Ernahrnngszn- Btand. Haut und sichtbare Schleimhäute außerordentlich blaß, blutleer. D^ntsclie ZBitechrjrt f. Chirurgie. LXXXVII.Bd. 31 474 XIX. Federmann Zunge etwas trocken. Patientin macht einen ziemlich schwerkranken Ein- druck, hat offenbar starke Schmerzen. Puls kräftig, 120. Temp. 88,6. Leuk. 20000. Lunge und Herz ohne bes. Befund. Leib nur weich auf- getrieben, Bauchdecken aberall stark gespannt, überall Druckempfindlich- keit, besonders in der Magengegend. Auf der linken Seite des Leibes die abhängigen Partien etwas gedämpft. Darmgeräusche hörbar. Leberdämpfung verkleinert, nach oben gerückt Urin frei. Operation (3 Stunden nach der Aufnahme): Chloroformnarkose (Dr. Hermes). Laparatomiescbnitt in der Medianlinie vom Schwertfortsatz bis zum Nabel. Das properitoneale Fettgewebe stark ödematös durchtränkt Nach Eröffnung des Peritoneums entleert sich reichlich trübes Exsudat von allen Seiten. Auf dem Magen und den benachbarten Darmschlingen zahl- reiche, fibrinöse Auflagerungen. Nach Austupfen des reichlichen Exsudats findet sich an der Vorderfläche des Magens an der kleinen Kurvatur in der Mitte zwischen Kardia und Pylorus eine kaum erbsengroße Perfora- tionsstelle mit scharf ausgeschnittenen Rändern, aus der sich etwas gallige Flüssigkeit entleert. Die Umgebung der Perforationsstelle stark infiltriert Übernähung derselben in zwei Etagen mit Seidennähten. Ausgedehnte Schürzentamponade bis unter die Leber. Haut durch einige durchgreifende Nähte verkleinert Wegen des diffusen reichlichen Exsudats noch beider- seits Flankenschnitt wobei sich hauptsächlich links reichlich trübe Flüssig- keit entleert. Beiderseits Schürzentamponade bis ins kleine Becken. Verlauf: Das Allgemeinbefinden ist in den ersten Tagen nach der Operation leidlich, wenn aucli die Temperatur und Leukocytose hoch blei- ben. Es erfolgt Stuhlgang, die Wunden sezernieren stark. Über beiden Lungen reichliche Rasselgeräusche. 9. IIL Rechtsseitige Parotitis. Über der 1. Lunge Dämpfung. Probe- punktion negativ. Temp. 40. Leuk. 40000. Allgemeinbefinden schlechter. 14. in. Probepunktion im 10. L-R. links ergibt stinkenden sterilen Eiter. Nach Resektion der 10. Rippe wird ein faustgroßer, subphrenischer Abszeß eröffnet, der aber nicht mit der Laparotomiewunde kommuniziert Tamponade. Incision des Parotisabszesses ergibt gleichfalls reichlich Eiter. Die Bauchwunden granulieren gut 21, IIL Trotz Entleerung der Abszesse bleibt das hohe Fieber und die hohe Leukocytose bestehen. In der subphrenischen Höhle zeigt sich Mageninhalt, so daß die Perforation eines zweiten Ulcus an der Hinte^ wand wahrscheinlich wird. Patientin wird nur noch per clysma ernährt Nach Einnahme von Methylenblau per os ist die ganze Wunde des sub- phrenischen Abszesses blau gefärbt 26. III. Allgemeinbefinden sehr schlecht Temp. 40. Leuk. 40000. Die Probepunktion der 1. Pleura ergibt trüb-eitriges Exsudat mit Strepto- kokken. Die 8. Rippe wird reseziert, wonach eine große Perforationsstelle an der Hinterwand des Magens sichtbar wird. Tamponade des Loches. 31. IIL Unter zunehmender Schwäche Exitus. Die Bauchwunden sind geheilt. Sektion verboten. VI. Schott, Anna, Näherin, 33 J. alt, aufgen. 22. VII. 1905, sofort operiert, 40 Stunden nach Beginn der Erkrankung, gest. 24. VII. 1905, über das akut in die freie Bauchhöhle perforierte Mageogeschwür. 475 Anamnese: Schon seit längerer Zeit magenleidend; nie Blutbrechen. In der ]Nacht vom 20. zum 21. plötzlich heftiger, kaum zu ertragender Schmerz in der linken Oberbauchgegend, ohne Erbrechen. In den nächsten Tagen verbreiteten sich die Schmerzen über den ganzen Unterleib und nahmen an Intensität zu. Status: Bei der Aufnahme macht die Patientin einen schwerkranken Eindruck, die Atmung stark beschleunigt, die Lungen 0. B. Puls 160, sehr klein; Temp. 39^; Leuk. 7000. Der ganze Leib in mäßigem Grade auf- getrieben. Leberdämpfung verschwunden, ein freier Erguß in den beiden Unterbauchgegenden nachweisbar. Überall große Empfindlichkeit. Sofortige Operation (Dr. Federmann): 12 cm langer Mittelschnitt über dem Nabel. Es entströmt bei Eröffnung des Peritoneums Luft, die Darmschlingen sind stark gebläht und injiziert; in der Bauchhöhle mäßig viel freie trüb-eitrige Flüssigkeit, besonders in den abhängigen Partien. Auch der Magen ist stark gebläht und an dem linken Rippenbogen durch zahlreiche Adhäsionen älteren Datums festgeheftet Von einer Lösung dieser Adhäsionen wird Abstand genommen. Der übrige Magen macht einen nor- malen Eindruck. Eine Perforationsöffnung wird nicht gefunden, ebenso- wenig wird an dem Wurmfortsatz, an der Gallenblase oder an den Ge- schlechtsorganen etwas Pathologisches nachgewiesen. Da die Vermutung besteht, daß trotzdem eine Magenperfbration vorhanden ist, wird ein Schürzen- tampon auf die Magengegend hingeleitet. Die übrige Bauchhöhle reichlich mit Kochsalzlösung ausgespült, der untere Teil der Wunde mit durch* greifenden Nähten geschlossen. Verlauf: Erbrechen tritt nach der Operation nicht mehr auf, der Puls hebt sich anfänglich etwas. 2 Tage nach der Operation tritt unter den Erscheinungen der diffusen Peritonitis der Exitus ein. Die Sektion ergibt einen Sanduhrmagen, dessen proximaler Teil unter dem linken Rippenbogen gelegen ist und gegen die freie Bauchhöhle durch die obigen Adhäsionen geschlossen war. An dem Übergang der beiden Teile des Magens an der vorderen Seite noch unter dem Rippenbogen befindet sich ein linsen großes perforiertes Ulcus. Die Bauchhöhle zeigte die Zeichen der diffusen eitrigen Peritonitis. VII. Max Schüler, Former, 20 J. alt, aufgen. 8. IX. 1905, sofort ope- riert, 2 Tage nach Beginn der Erkrankung. 5. XI. 1905 geheilt entlassen. Anamnese: Patient ist seit 2 Jahren magenleidend, hat öfters er- brochen, jedoch niemals blutig. Vorgestern Abend, als er von der Arbeit nach Hause kam, erkrankte er plötzlich mit einem sehr heftigen stechenden Schmerz in der Magengegend, der rasch nach der linken Unterbaachgegend hin ausstrahlte. Erbrechen brauner Flüssigkeit trat erst am folgenden Morgen auf Beides, Schmerzen und Erbrechen, hielten in gleicher Intensität bis iieute an. Status: Patient macht einen sehr schwerkranken Eindruck. Der Leib ist etwas aufgetrieben, die Recti bretthart gespannt; der ganze Leib druck- empfindlich, ebenso die beiden Flanken. Leberdämpfung verschwunden. Eine Resistenz ist nirgends fühlbar; eine Dämpfung nicht nachzuweisen. Brustorgane o. B. Temp. 37,8; Puls 100, kräftig; Leuk. 22000. 31* 476 XIX. Fedebman^ Sofortige Operation (Dr. Hermes): Medianschnitt vonProc. xiphoi- deus bis unterhalb des Nabels. Nach Eröffnung des Peritoneums entleert sich reichlich mit Speiseresten vermischte FlQssigkeit. Die Darmschlingen sind mit Fibrin teilweise belegt, jedoch mäßig gebläht Nach längerem Suchen wird an der kleinen Kurvatur des Magens, die mit einem Fibrin- pfropf verschlossene linsengroße Perforation gefunden. Beim Entfernen des Pfropfes fließt reichlich Mageninhalt in die freie Bauchhöhle. Dreifache Übernühung der Perforationsöffnung mit Seide. Die Bauchhöhle wird nicht ausges})ült, sondern nur sorgfältig ausgewischt. Breite Schürzen tamponade auf die Nahtstelle; die Bauchwunde bleibt breit offen. Verlauf: Am 4. Tage nach der Operation erfolgt spontan Stuhlgang; die Temp. bleibt noch 4 — 5 Tage etwas erhöht, um dann dauernd unter 37 herunterzugehen. Die Lenk, sinkt am Tage nach der Operation auf 7000 herab, um nunmehr dauernd unter 10000 zu verharren. Am 5. XI. wird der Patient beschwerdefrei mit guter Narbe völlig geheilt entlassen. VIII. Max Lehmann, Kutscher, 24 J. alt, aufgen. 18. VIII. 1905, so- fort operiert, 2 Tage nach Beginn der Erkrankung, geheilt entlassen am 21. X. 1905. Anamnese: Patient war vor 8 Jahren wegen eines Magenkatarrhs in poliklinischer Behandlung. In den folgenden Jahren ftlhlte er sich nie ganz gesund, sondern hatte häufig Druck in der Magengegend. Vor 5 Wochen erkrankte er plötzlich wieder mit Erbrechen, heftigen Leibschmerzen. Die Erscheinungen gingen jedoch spontan wieder zurQck. Gestern trat aufs neue ein heftiger Schmerzanfall in der Magengegend auf. Status: Patient macht einen schwerkranken Eindruck; die Bauch- decken sind gespannt, der ganze Leib stark empfindlich, besonders rechts; Leberdämpfung verschmälert. In der rechten Unter bauch gegend eine schmale Dämpfung nachweisbar ohne Resistenz. Puls 120, regelmäßig; Temp. 38,8; Lenk. 15000. Sofortige Operation (Dr. Hermes): In der Annahme einer Appendicitis rechtsseitiger Flankenschnitt. Nachdem das Peritoneum eröffnet ist, quillt gelbgrüne, dickschleimige, geruchlose Flüssigkeit mit Luft ver- mischt aus dem Abdomen. Wurmfortsatz normal. Da nunmehr an eine Gallenblasenperforation gedacht wird, so wird der Schnitt senkrecht bis zum I/eberrand nach oben hin verlängert. Dabei kommt von überall her reichlich die oben beschriebene Flüssigkeit. Die normale Gallenblase ist an der Leber adhärent. Leichte Fibrinadhäsionen zwischen dem etwas ektatischen Magen und der Leber. Dicht über dem Pylorus, nahe den Adhärenzen an der Leber, eine etwas über erbsengroße Magenperforation mit scharfen, narbig verdünnten Rändern. Aus der Öffnung quellen die oben beschriebenen Massen hervor. Die Adhäsionen zwischen Magen und Leber sind ziemlich fest. Die perforierte Öffnung kann nur unter frroßen Schwierigkeiten, da das Gewebe sehr brüchig ist, schließlich mit weit- greifenden Nähten geschlossen werden. Nach median zu bestehen überall Verklebungen noch unvollkommener Art. Die Hauptansammlung des Er- gusses aus dem Magen scheint sich in der rechten Bauchseite lokalisiert zu haben. Breite Schürzentamponade nach oben und unten. Die ganze Wunde bleibt offen. Es wird nicht ausgespült, sondern nur die HAhlo ansge\yischt. über das akut in die freie ßauchhöhle perforierte MageDgeschwör. 477 Verlauf: Am 4. Tage nach der Operation zum erstenmal Stuhlgang. Erbrechen tritt nach der Operation nicht mehr auf. Die Sekretion ist außerordentlich reichlich. Der Wundverlauf ist ein völlig glatter, wenn auch etwas langsamer. Die Leuk. war sofort nach der Operation auf 5000 gesunken. Am 21. X. wird der Patient mit gut granulierender Wunde beschwerdefrei entlassen. IX. Emma Fengler, Buchhalterin, 27 J. alt, aufgen. 8. IV. 1905, sofort operiert, 54 Stunden nach Beginn der Erkrankung, gest. am näch- sten Tage. Anamnese: Vor 2 Jahren litt Patientin einige Tage an leichten Magenschmerzen, seitdem ist sie jedoch gesund. Seit 8 Tagen bestehen leichte Schmerzen in der Nabelgegend ohne heftigen Charakter. Vorgestern abend nahmen die Schmerzen stark zu, so daß Patientin ohnmächtig wurde. Gleichzeitig trat Erbrechen ein, das jedoch nicht blutig war, und Stuhl- verstopfung und Windverhaltung. Heute früh weitere heftige Zunahme der Schmerzen. Patientin hat anfallsweise auftretende Koliken im Leib, besonders aber auf der rechten Seite und rechten Flanke. In der Zwischen- zeit ist sie schmerzfrei. Status: Patientin macht einen sehr schlechten Allgemeineindruck; Gesicht verfallen. Puls ist unregelmäßig, klein, sehr frequent, 132; Temp. 38; Leuk, 12000. Die Brustorgane sind 0. B., der ganze Leib ist auf Druck empfindlich, in den abhängigen Partien leicht verschiebliche schmale Dämp- fnngszone; sonst überall Tympanie. Der ganze Leib, besonders aber die Magengegend, stark aufgetrieben. Die Leberdämpfung verschwunden. Man fühlt geblähte Darmschlingen im Douglas. Man sieht deutlich an- fallsweise auftretende Darmsteifungen. Urin enthält etwas Eiweiß. Auf Einlauf erfolgt keine Entleerung. Die Magenausspülung ergibt etwas grün- liche Flüssigkeit. In der Annahme einer Peritonitis nicht genau zu bestimmender Her- kunft oder eines Ileus wird sofort operiert. Operation: abends 10 Uhr (Dr. Federmann). Chloroformnarkose. 12 cm langer Schnitt in die Mittellinie. Von allen Seiten quellen geblähte Darmschlingen gerötet, teilweise mit Fibrin bedeckt, hervor. Zwischen den Darmschlingen reichlich geruchlose, mit Luft vermischte, grünliche Flüssig- keit, besonders in der Magengegend. Der ganze Douglas ist mit Flüssig- keit erfüllt. Der Magen weist zahlreiche fibrinöse Verklebungen mit der Leber auf. Am oberen Rand des Pylorus wird eine linsengroße Perfora- tionsöffnung gefunden, aus der reichlich Mageninhalt quillt. Es gelingt, sie dreifach mit Katgut zu übernähen und Netz darüber zu befestigen. Die Umgebung der Öffnung ist außerordentlich brüchig. Sorgfältige Spülung der ganzen Bauchhöhle mit Kochsalzlösung, besonders der beiden subphre- nischen Räume, die reichlich mit Flüssigkeit erfüllt sind. Schürzentampo- nade auf die Nahtstelle; der untere Teil der Wunde wird mit durchgreifen- den Drahtnähten geschlossen. Verlauf: Trotz reichlicher Exzitantien tritt nach 24 Stunden der Exitus ein. Sektion verboten. 478 XIX. Fedebmann X. Paula König, Krankenschwester, 41 J. alt, auf gen. 2. 1. 1904, ope- riert am selben Tage, 44 Standen nach Beginn der Erkrankung: gest. 3. L 1904. Anamnese: Patientin hat früher bereits an Magengeschwür gelitten, ebenso eine Schwester von ihr. In der Silvesternacht verspürte Patientin plötzlich heftige Schmerzen in der Magengegend, zugleich trat Erbrechen grünlicher Massen auf. Sie mußte sich sofort zu Bett legen, die Schmerzen nahmen bis heute an wechselnder Intensität zu. Das Erbrechen wieder- holte sich. Seit 8 Tagen war keine ordentliche Stuhlentleerung und leichtes Druckgefühl in der Magengegend. Patientin wird auf die innere Abteilung aufgenommen. Status: 1. I. 1904 morgens. Gut genährte Patientin, Zähne kariös. Über der linken Lunge hinten-unten Dämpfung und abgeschwächtes Atem- ger&usch mit Rasseln. Puls 90, kräftig; Temp. 38,2. Die Leber mäßig aufgetrieben, nirgends, auch nicht in der Magengegend eine besondere Druck- empfindlichkeit. Die seitlichen Flanken zeigen eine schmale Dämpfangs- Zone. Auf Einlauf erfolgt kein Stuhlgang. Am Abend bleibt die Temp. 38; der Puls steigt auf 120. Leibschmerzen treten auf. 2. I. Der Leib ist mehr aufgetrieben. Puls 120, Temp. 38,2; Leuk. 18000. Die Magenausspülung ergibt grünliche Massen in geringer Menge. Nachmittags steigt die Temp. auf 40,3; der Puls 120. Es tritt Kollaps ein. In der Annahme einer Peritonitis wird die Patientin zur sofortigen Laparotomie auf die äußere Abteilung verlegt. Operation: 5 Uhr nachmittags (Dr. Hermes). Chloroformnarkose. Medianschnitt vom Nabel abwärts, 10 cm lang. Nach Zurseitedrängung des vorliegenden Netzes sieht man dünnen gelblich-rahmigen Eiter zwischen nn- verklebten Darmschlingen, die kaum injiziert sind. Appendix und Adnexe gesund. Schnitt nach oben verlängert, um den Magen aufzusuchen. Hier wird der Eiter reichlicher, enthält Fibrinflocken, ist stellenweise mehr wässerig. Beim Vorholen des Magens zeigt sich derselbe nach der Kardia zu mit Fibrinuiembranen bedeckt, die auch auf dem linken Leberlappen an der Kante und der vorderen Fläche vorhanden sind. Vorquellende Luft- blasen deuten auf eine Perforation des Magens, die auch nach weiterer Schnittverlängerung an der Vorderseite in der Nähe der kleinen Kur?«itar, etwa handbreit von der Kardia entfernt, sichtbar gemacht werden kann. Tampon auf dieselbe. Reichliche Spülung und Säuberung von Fibrinmem- branen. Die Perforationsöffnung liegt inmitten einer über fünfmarkstück- großen derben, callösen, unnachgiebigen Partie, durch welche die Nähte durchschneiden. Man muß deshalb die Katgutnähte weiter entfernt von der Öffnung anlegen. Auf diese Weise kann dieselbe gut durch doppelte Übernähung geschlossen werden. Nun wird noch ein von links beqaem heranziehbarer Netzteil über die Nahtstelle gedeckt und angenäht Noch- mals ausgiebigste Spülung der Bauchhöhle mit Kochsalzlösung, Einführen zweier Schürzen, die eine auf die Nahtstelle und die Leberfläche, die andere in den unteren Wundwinkel. Dazwischen durchgreifende Naht der Bauchdecken. Verlauf: Trotz aller Exzitantien 24 Stunden später Exitus. Sektion verboten. Ober das akut in die freie Bauchhöhle x>erforierte Magengeschwür. 479 XI. Hanf, Heinrich, Arbeiter, 38 J. alt. aufgen. 25. VI. 1901, sofort operiert, gest. am selben Tage. Anamnese: Seit 5 Jahren leidet Patient an Magengeschwür mit häufigen Schmerzen in der Magengegend und mehrmaligem Blutbrechen. Das letzte blutige Erbrechen vorgestern. Heute nacht gegen 11 Uhr be- kam er plötzlich außerordentliche Schmerzen in der Magengegend, die nach der Blasengegend ausstrahlen. Patient wird nachts 1 Uhr in das Kranken- haus aufgenommen. Status: Verfallen aussehender Mann, vollkommen ausgeblutet, kalte Extremitäten, Nasenspitze blau. Puls 130, Temp. 37,5. Leib hart, sehr schmerzhaft in der Magengegend, undeutliche Dämpfung in der linken ünterbauchgegend. Sofortige Operation: 4 Uhr nachts. Schnitt in der Mittel- linie über dem Nabel. Es entleert sich aus der Bauchhöhle trübe, grünliche Flüssigkeit besonders von oben her. Einige Darmschlingen sind leicht gerötet, verein zeit geringe Fibrinbeläge. Der Magen wird vorge- zogen, auf seiner Vorderfläche unterhalb der kleinen Kurvatur ein ovales, 1 cm breites Loch mit scharfen Bändern von dickem Narbengewebe um- geben, Mageninhalt fließt aus der ÖJQFnung. Übernähen des Loches in zwei Etagen. Die ganze Bauchhöhle wird mit reichlicher Kochsalzlösung aus- gespült. Schürzentamponade auf die Nahtstelle. Der untere Teil der Wunde wird mit durchgreifenden Drahtnähten geschlossen. Trotz reichlicher Exzitantien um 8 Uhr früh Exitus. Sektion verboten. XIL Friedrich Ollech, Kassenbote, 36 J. alt, aufgen. 19. IL 1905, nicht operiert, gest. 20. IL 1905. Anamnese: Seit 10 Jahren magenleidend, öfters starke Schmerzen vor und nach dem Essen, niemals Blutbrechen; Stuhl in der letzten Zeit angehalten. Vor 2 Tagen plötzlich heftige Schmerzen in der Magengegend und starkes Erbrechen. Seitdem kein Stuhl und keine Winde. Status: Kleiner Mann von mäßig entwickelter Muskulatur, Gesichts- ausdruck ängstlich, Farbe anämisch. Brustorgane 0. B. Temp. 37; Puls 96, klein, aber regelmäßig; Leuk. 16000. Der Leib ist aufgetrieben und zeigt tympanitischen Schall; an den abhängigen Partien leichte Dämpfung. Er ist bei der Berührung außerordentlich empfindlich. Die Leber- dämpfung völlig verschwunden. Der Urin sehr hoch gestellt, dunkelrot, enthält Eiweiß 1%^ und Blut, Reaktion sauer: mikroskopisch rote Blut- körperchen, hyaline und granulierte Zylinder. Patient erbricht häufig; das Erbrochene enthält Blut. Die Magenspülung ergibt 1/2 Liter flockiger, blutiger Flüssigkeit. Auf Einlauf erfolgt etwas alter, bröckliger Stuhl. Im Laufe von einigen Stunden nimmt die Dämpfung in den abhängigen Partien des Leibes deutlich zu; desgleichen wird der Zustand erheblich schlechter, so daß eine Operation aussichtslos erscheint. Unter zunehmender Herzschwäche tritt nach 24 Stunden der Exitus ein. Sektionsbefund: Allgemeine eitrige Peritonitis. Nahe der Kardia an der kleinen Kurvatur ein fünf pfennigstückgroßes perforiertes Ulcus. 480 XIX. Fbdebmann XIII. Gottlieb Buchmann, Zimmennann, 55 J. alt aufgen. 23. VIII. 1905, nicht operiert, gest. 26. VIII. 1905. Anamnese: Patient war stets gesund. Vor 2V2 Tagen traten plötz- lich nach Genuß von Bier heftige Leibschmerzen, verbunden mit Erbrechen, ein, die bis heute andauern. Seitdem weder Stuhl noch Abgang von Winden. Status: Sehr abgemagerter Patient, Puls kaum fühlbar, 140; Temp. 39,2; Leuk. 17000. Über Lunge und Herz keine Besonderheiten. Der Leib sehr stark aufgetrieben, bretthart gespannt und überall empfindlich. In der linken Unterbauchgegend eine deutliche Dampfungszone, Leber- dämpfung verschwunden. Eine Resistenz nirgends nachweisbar. Auf Ein- lauf erfolgt kein Stuhlgang. Eine Operation erscheint als aussichtslos. 26. VIIL Exitus. Sektion ergibt an der großen Kurvatur ein ovales, 1 cm langes Ulcus, das perforiert ist Allgemeine eitrige Peritonitis. XIV. Frieda Fuchs, Buchhalterin, 19 J. alt, auf gen. 13. X. 1903, nicht operiert, gest. 14. X. 1903. Anamnese: Patientin ist früher nie krank gewesen. Seit 14 Tagen ist sie bettlägerig und leidet seit dieser Zeit an Durchfällen und Erbrechen. Der Leib nahm an Umfang zu. Die anfänglich bestandenen Schmerzen haben erheblich nachgelassen. Die Patientin gibt nur höchst unvollkommene Auskunft. Befund: Der Leib ist stark meteoristisch aufgetrieben, zeigt aber an keiner Stelle eine besondere Drackempfindlichkeit. Rechts unten eine deut- liche Dämpfung. Die Zunge ist trocken. Temp. 37; Leuk. 20000: Puls nicht zu fühlen. Allgemeineindruck ist aussichtslos. Nach einigen Stunden Exitus. Sektionsbefund: Allgemeine eitrige Peritonitis. An der kleinen Kurvatur in der Nähe der Kardia ein zehnpfennigstückgroßes Ulcus mit erbsengroßer Perforationsöffhung. Mehrere große strahlige Narben in der Nähe. XV. August Grühn, aufgen. 7. VL 1908. 30 Stunden nach Be- ginn der Erkrankung gest. ohne Operation am selben Tage. Anamnese: Seit 2 Jahren magenleidend, mit häufigem galligen Er- brechen nach dem Essen. Gestern früh 10 Uhr heftiger Schmerz links im Unterleib, so daß ihm schwarz vor den Augen wird. Zugleich mehrmaliges Erbrechen. Abends wird der Arzt zugezogen, der ihn aber erst heute früh 12 Uhr ins Krankenhaus schickt. Status: Verfallener Gesichtsausdruck, trockene Zunge. Puls klein, 144; Temp. 37,5; Leuk. 6000. Leib bretthart gespannt, enorm empfind- lich, etwas aufgetrieben. Nirgends Dämpfung. Die Operation wird als aussichtslos verworfen. Abends Exitus. Sektion: Terrassenförmif^es Ulcus ventriculi am Pylorus mit linsen- großer Perforationsöffnung. Diffuse jauchig-eitrige Peritonitis. 2 Liter Eiter. XVI. Berta Grundmann, 45 J. alt, erkrankt 9. III, 1906, aufgen. 10. HI. 1906, gest. 15. in. 1906. tJber das akut in die fitAe BancbhShle perfoiierte MagengegcbirilT. 4gl Anamnese: Seit Jahren magenleidend, auch mit BJntbrechen; bis in die letzte Zeit Magenbeschwerden. Gestern abend 7 Uhr leichtere M^en- Echmerzen, die am 9 Uhr sehr heftig wurden. Ausstrahlen in die linke Schulter und linkes Bein. Hente nacht um 1 Uhr (also nach 30 Stunden) homnat Patientin ins Krankenhaus. Dauerndes Erbrechen. Status: Sehr schwerkranker Eindruck. Temp. 37,2; Puls 116, regel- mäBig; Leuk. 17000. Leib mäßig aufgetrieben und gespannt. Überall druckempfindlich, besonders in der Magengegend. Keine D&mpfung. 11. III. Am nächsten Morgen starker Meteorismus und sehr schlechter Allgemeinzustand. Deshalb wird von einer Laparotomie Abstand ge- nommen. 16. III. Exitus. Sektion ergibt an der kleinen Kurvatur ein zweimarkstQckgrofies per- foriertes Ulcus. DilTtise jauchige Peritonitis. XX. über Jod-Benzin-Desinfektion. 0 Vott Geh.-Rat Prof. Dr. Heuaner. M. H.! Im vorigen Jahre habe ich im Zentralblatt for Chirurgie (1906, Nr. 8) über eine neue Art der Haut- und Händedesinfektion mit Jodbenzin berichtet und gestatte mir heute, nach IV2 jähr. An- wendung der Methode, Ihnen über die weiteren Erfahrungen und Verbesserungen Mitteilung zu machen. unsere Waschflüssigkeit besteht jetzt aus einer Lösung von 1 g Jod in 750 g Benzin und 250 g Paraffinöl. Das Jod wird der rascheren Lösung wegen zuerst in 10 g ÄtherJ oder absoluten Al- kohol getan, oder man benutzt statt dessen 10 g Jodtinktur, worin ja ebenfalls 1 g Jod enthalten ist. Früher nahm ich zur Lösung bloß Benzin; es hat sich aber herausgestellt, daß dadurch eine zu starke Entfettung, bei zarter Haut, zuweilen auch Reizerscheinungen veranlaßt werden, und daß es zweckmäßiger ist, V4 Paraffinöl hinzu- zumischen. Zur Autbewahrung dient eine 3 — 4 Liter haltende Glas- flasche, welche der größeren Sicherheit wegen mit Korbgeflecht um- geben ist. Die Entzündungs- und Explosionsgefahr ist übrigens nicht so groß als gewöhnlich angenommen wird, nicht größer als bei Äther oder Spiritus; doch ist Vorsicht am Platze namentlich bei Beseitigung der Rückstände, die nicht in die Wasserabzüge, oder in die Feuerung geschüttet, sondern im Freien ausgegossen oder von kundigen Personen verbrannt werden sollen. Die Überreste sind übrigens viel kleiner als z. B. bei Desinfektion mit Seifen- spiritus, da weniger Flüssigkeit benutzt wird und eine erhebliche Verflüchtigung des Benzins während des Waschens stattfindet Fiir jeden bei der Operation Beteiligten wird V4 Liter der 1) Vortrag gehalten in der Versammlung der niederrhein.-westfaliflcben Chirurgen zu Düsseldorf, 2. Febr. 1907. über Jod-Benzin-DesinfektioD. 4g3 DesiniektioDsflüssigkeit in eine Porzellanschüssel gegossen, worin er sich mit Bürste und rauhem Handtuchlappen die Hände 5 Min. lang abreibt. Waschung in fließendein Strahle, wie es wohl bei Äther und Spiritus empfohlen wird, ist nicht nötig, da in den Wasch- rückständen trotz häufiger Untersuchungen nie Keime gefunden wurden. Ähnlich wird auch das Operationsfeld gereinigt, jedoch meist ohne Bürste nur mit Lappen. Bei zarten und dünnen Haut- stellen wie an den Geschlechtsteilen, gelähmten und fettarmen Einderextremitäten, oder bei Abnahme der Epidermisläppchen zum Zwecke der Hauttransplantation wird der Desinfektionsflüssigkeit noch etwa ^4 Paraffinöl zugegossen, um jede Reizung zu vermeiden. Hier sind eben alle kräftigeren Desinfektionsmittel vom Übel, wes- halb z. ß. Kocher für den Halskragenschnitt bei seinen Kropf- operationen von jedem Desinfektionsmittel abrät. Arzte und Schwestern ziehen bei den Operationen leinene Hand- schuhe an, nachdem sie die Hände mit 2%q jodhaltiger Vaseline eingerieben haben. Ich hatte früher auf die Handschuhe verzichtet, bin aber zu ihnen zurückgekehrt, weil dadurch die Schlüpfrigkeit der Finger beseitigt und z. ß. die Bauchhöhle vor direkter Berüh- rung mit dem Desinfektionsmittel bewahrt wird. Wer Handschuhe nicht mag tut gut, nach der Desinfektion die Hände mit einem rauhen Tuch abzutrocknen. Gummihandschuhe dürfen nicht in zu ausgiebige Berührung mit dem Benzin kommen, weil sie dadurch morsch werden. Auch das Operationsgebiet wird mit Jodvaseline bestrichen, weil dadurch meiner Ansicht nach ein weiterer Schutz gegen Infektion geschaffen wird. Von der Haut wird die durch Paraffinzusatz gemilderte Jod- benzindesinfektion fast ausnahmslos gut vertragen; die Hände selbst solcher Arzte und Pflegerinnen, welche gegen andere Desinfektions- mittel empfindlich sind, erscheinen glatt und gut gepflegt. Gesundheitsschädigungen wegen Aufnahme von Jod durch Haut oder Lungen wurden nie beobachtet. Die einzige wesentliche Un- annehmlichkeit besteht in einer leichten Braunfärbung der Hände, welche auf der Attraktion des Epitheleiweißes auf das Jod beruht und sich übrigens nach einer Reihe von Stunden von selbst wieder verliert. Da sie ein sichtbares Zeichen für die Tiefenwirkung der Desinfektion bildet und den Chirurgen nötigt, sich am Ende der Operation noch einmal gründlich zu waschen, so hat die Färbung auch ihr Gutes. Zur Beseitigung dient Waschung mit Seife oder Seifenspiritus, denen man noch Abreiben mit warmer, verdünnter Lösung von Natriumbisulfit folgen lassen kann. Auch gestärkte 484 ^^- Heusner Gazebinden nehmen einen Teil des Jods in Form der scbwai^blanen Jodstärke aus der Epidermis heraus; doch bleibt ein Best in den Palmar- und Interdigitalfalten zurück, der sich nur langsam verflüchtigt. Mit quecksilberhaltigen Desinfizienzien bildet das Jod in der Haut das stark reizende Quecksilberjodit; man darf letztere daher nicht abwechselnd benutzen. Fette und Maschinenschmiere wie auch das Cholesterin der Oberhaut, werden von dem Benzin energisch aufgelöst, die Keime dadurch ihres schützenden Mantels beraubt und unter die Einwir- kung des Desinfektionsmittels gebracht. Wesentlich bei der Jod- benzindesinfektion ist das Weglassen vorheriger Wasser- und Seifen- waschung; nicht bloß der Zeitersparnis wegen, sondern auch weil die Flüssigkeit in die durchfeuchtete Oberhaut nicht gut eindringt. Von der trockenen Epidermis dagegen wird sie leicht aufgenommen, bildet darauf einen fettigen Überzug, welcher bis zum Schluß des Operierens erhalten bleibt und wässerige Lösungen wie vom Gefieder der Wasservögel abfließen läßt. Weniger Bedenken hat eine Wasser- und Seifenreinigung zwi- schen den Operationen, wenn man nur vor dem Wiedereintauchen in die Jodbenzinlösung die Hände gehörig abtrocknet. Denn obwohl Benzin und namentlich das Paraffin chemisch nicht zu den Fetten gehören, so teilen sie doch deren Eigenschaft das Wasser abzu- wehren, und insofern könnte man die Methode als eine Öldesinfek- tion bezeichnen. Auf Kleiderstoffen erzeugt Paraffin fettige Flecken, die sich mit Seife abwaschen lassen; auf glatten Steinfließen ver- ursacht es unangenehme Glitschigkeit, wogegen man sich mit etwas übergestreutem Sand oder Sägemehl schützen kann. Ein großer Vorzug der Jodbenzinmethode besteht in ihrer Kürze und Einfachheit; sie konkurriert in dieser Beziehung erfolgreich mit der Spiritusdesinfektion. Von Mikulicz war der erste, welcher es wagte,- jede Wasser- waschung wegzulassen und nur 5 Minuten langes Bearbeiten der Hände mit Seifenspiritus zu benützen. Haegler, Scheffer u. a. fanden jedoch die getrennte Anwendung von Schmierseife und Al- kohol, oder auch ihre Vereinigung im Seifenspiritus, weniger wirk- sam als den Spiritus allein. Auch ist der gewöhnliche Seifenspiritus durchaus nicht immer milde und reizlos, weshalb Bier ihn mit einem Zusatz von Öl und Glyzerin herstellen läßt Einfacher Spiritus brennt auf zarten Hautstellen, z. B. au den Genitalien, recht empfindlich, und auf leicht gereizten Flächen, wie in der Umgebung eiternder und fistelnder Wunden, verursacht er über Jod-Benzin-Desinfektion. 4g5 iftige Schmerzen. Wer daher die Spiritusdesinfektion empfiehlt, ie es z. B. Ahlfeldt für Geburtshelfer und Hebammen tut, muß Beinigung von Qenitalien und Vagina noch ein zweites Des- )fektionsmittel (Seifenkresol) zu Hilfe nehmen. Die mit Paraffin ^milderte Jodbenzinlösung dagegen kann überall angewandt werden l&Dd bildet ihrer öligen Beschaffenheit wegen gleichzeitig einen guten [Schutz der Hände gegen Selbstinfektion, namentlich in der Geburtshülfe. Neuerdings hat Oberstabsarzt Schumburg in Hannover eine imodifizierte Spiritusdesinfektion hauptsächlich für den Kriegsgebrauch Iftosgebildet: (Waschung mit -'j Spiritus, V3 Äther, V2 Proz;, Salpeter- ;8äure während 2V2 Minuten, dann event. noch ebensolange Abreibung mit lu proz. Wasserstoffsuperoxyd), Ich glaube daß die Jodbenzin- desinfektion für diesen Fall ebenfalls ganz geeignet sein würde, weil Benzin (infolge Einführung der Benzinmotoren) und Jodtinktur im Felde wohl überall zu haben sein würden, das Paraffin allenfalls auch we^elassen werden könnte. Was unsere bakteriellen Impfversuche betrifft, so habe ich schon im vorigen Jahre hervorgehoben, daß Benzin allein nur ein schwaches und ungenügendes Desinfektionsmittel darstellt. Ich will Sie nicht mit langen statistischen Resultaten ermüden, sondern nur folgendes hervorheben: Seidenfäden mit angetrockneten Staphylokokkenkul- turen, die ohne vorherige Desinfektion 71300 Keime in einer ge- wissen Zeit auswachsen ließen, ergaben nach 10 Min. langem Ver- weilen in Benzin 12226, nach ebenso langem Aufenthalte in Spiritus 12240 Keime. Wurden aber Proben ähnlicher Fäden 10 Min. lang in Jodbenzin gelegt, so lieferten sie (im Durchschnitt von 8 Ver- suchen) nur 19 Keime. Benzin und Paraffin sind also der Haupt- sache nach nur als Lösungs- und Deckmittel wirksam; die Desinfek- tionskraft beruht ganz überwiegend auf dem Jodzusatze. Wie ich schon voriges Jahr berichtete, wurde im Barmer Krankenhause früher mit der Fürbringerschen Methode in 52 Proz. der Impf- ungen Keimfreiheit der Hände erzielt. Nach Einführung der Jod- benzinmethode stiegen die guten Resultate auf 75, neuerdings sogar auf 80 Proz. Dabei ist unsere Abimpfmethode: Abreibung der Haut und Nagelfalze mit Gazebäuschchen entschieden gründlicher und wirksamer als die Benutzung von Nadeln, Hölzchen oder Elfenbein- stiften, Ein weiterer Vorteil des Jodbenzins gegenüber den meisten anderen Desinfektionsmitteln ist seine größere Billigkeit, besonders in der Privatpraxis, wo man z. B, unversteuerten Alkohol nicht haben kann und den übelriechenden denaturierten nicht anwenden will. 486 ^^' Heuskeb, Über Jod-Benzm-Desinfektion. Zum Schiasse möchte ich noch erwähnen, daß man das Jod- benzin sehr wohl auch zur Bereitung des Näh- und Unterbindungs- materials verwenden kann. Dr. Min des, Assistenzarzt am allg. Krankenhaus zu Drohobyzc, teilte im Zentralblatt für Chirurgie vor kurzem mit, daß sein Chef, Dr. Kozlowsky, seit V4 Jahr Katgut verwende, welches 2—3 Tage in eine 1 proz. Jodbenzinlösung gelegt, dann trocken aufbewahrt wird. Bei uns wird bereits seit mehr "aß Jahresfrist sowohl das Bohkatgut wie auch die Seide 14 Tage in eine 2%o jodhaltige Benzinlösung gebracht, was nach zahlreichen Untersuchungen zur sicheren Desinfektion ausreicht; hierauf [in einer 2%^ Jodparaffinlösung bis zum Gebrauche aufbewahrt Das so hergestellte Katgut zeichnet sich aus durch silkwormähnliche Derbheit, langsame Kesorbierbarkeit und bedeutende Zugfestig- keit, welche diejenige des Rohkatguts sogar noch übertrifft. XXI. Aus der Königsb erger chirurgischen Klinik des Prot Dr. Erich Lexer. Beitrag zur Kenntnis der ürachnsanomaUen. Von Dr. M. Draudt, Assistenzarzt. (Mit 2 Abbildungen.) Die Ursache für das Vorkommen von ürachuspersistenz bezw. Urinfisteln |des Nabels "bei Eindem in den ersten Lebensmonaten vird mit Vorliebe auf ein Hindernis in der natürlichen Urinent- leerung zurückzuführen gesucht Trotzdem ist ein Beweis für diese Annahme bisher eigentlich nicht erbracht worden. Im Gegenteil könnte die Tatsache, daß sich bei weitem häufiger ein solches Hin- dernis, welches die Mißbildung erklären könnte, nicht auffinden läßt, eher für einen Gegenbeweis verwandt werden. Klebs hat die Frage aufgeworfen, ob in solchen Fällen nicht während des intra- uterinen Lebens irgendein Hindernis bestanden hat, das die Ano- malie herbeiführte. Auch hierfür dürfte es schwierig sein, einen Beweis zu führen. Es gibt doch wirklich eine solche Menge von Hindernissen in der Urinentleerung, daß man sich wundem muß, warum nicht häufiger eine Urachusfistel sich finden läßt, wenn das Hindernis sie wirklich hervorrufen sollte. Umgekehrt sollte es eiaem schwer werden, in den paar Fällen von angeborener Urachus- fistel, in denen sich zufällig gleichzeitig eine Phimose oder ein an- deres Hindernis der Urinentleerung findet, eine Beziehung zwischen beiden anzunehmen. Wie unendlich viel häufiger sind die letzteren im Vergleich zu der Seltenheit der in Eede stehenden Anomalie. ^^' CJNatürlich meine ich eben nur die Fälle von sicher angeborener Urachusfistel. Es wird eben häufig nicht scharf getrennt zwischen ^rklich angeborenen Urachusfisteln und im späteren Leben auf- 488 XXI. Draitdt getretenen, ein nach meinem Dafürhalten wichtiger Unterschied^ auf den wohl Meriel zuerst mit besonderem Nachdruck hinge- wiesen hat. Aber auch M6riel teilt die angeborenen Urinfisteln ein in solche mit oder ohne Hindernis der Blasenentleernng. Eir- misson geht in seinen „chirurgischen Krankheiten angeborenen Ursprunges^ sogar so weit, direkt einzuteilen in Fälle, bei denen die Urinwege verschlossen oder durchgängig sind; ich möchte die erste Unterart ganz fallen lassen und das Hindernis bloß als zu- fälligen Nebenbefund auffassen. Die anderen, erst im Verlauf des späteren Lebens entstandenen oder besser aufgebrochenen Urachusfisteln können sehr wohl ihre Erklärung finden infolge von Anomalien der Harnentleerung. In solchen Fällen muß aber auch ein Urachusrest» wie ihn Wutz bei 79 Proz. der von ihm untersuchten Leichen vorgebildet fand, wo ein von der Blase aus in der Richtung des Urachus eingef&hrtes Haar bis zu einer wechselnden Tiefe von 2 mm bis 4 cm vordringen konnte, ganz zwanglos für das Zustandekommen einer Fistel ver- antwortlich gemacht werden, indem er durch Stauung des Urins in 4er Blase allmählich perforiert wird. Den wichtigsten Beweis für meine Behauptung, daß die an- geborene Urinnabelflstel eine Anomalie sui generis ist, die unab- hängig von einer Stenose der Urinwege zustande kam^ sehe ich in der eigentümlichen Form der Blase in solchen Fällen. Wo hier eine Autopsie, sei es bei Operation, sei es bei Sektion, stattfinden konnte, fand sich in ganz typischer Weise stets dasselbe Verhalten der Blase, auf das Herr Professor Lex er zuerst aufmerksam ge- macht hat. Das Ligamentum vesicae medium geht nämlich anter kegelförmiger Verbreiterung und ohne sichtbare Grenze, ganz ähn- lich, wie dies beim Embryo der Fall ist, in den auf diese Weise spitz zulaufenden und sehr hochstehenden Blasenscheitel über. In der Arbeit von Lex er über die Behandlung der Urachusfistel heißt es S. 83: „es liegt nahe, diese abnorme Gestalt der Blase, die einen langen dickwandigen Schlauch darstellt, mit dem sehr hoch herauf- reichenden trichterförmig zulaufenden Vertex wegen der Ähnlich- keit mit den Verhältnissen beim Embryo mit der Persistenz des Urachus am Blasenscheitel in Zusammenhang zu bringen. Ich gehe also noch weiter und behaupte: die Urachuspersistenz ist eine, wahrscheinlich ohne Rücksicht auf etwa vorhandene ürin- entleerungshindernisse entstandene primäre Bildungshemmung, d. h. ein Verharren der Blase in embryonalem Zustand. Besteht in sol- chen Fällen gleichzeitig ein Hindernis für die Urinentleerung, so ist Beitrag zur Kenntnis der Urachusanomalien. 4S9 natfirlich dadurch ein beguüstigender Umstand geschaffen, der das dauernde Offenbleiben des Urachns gewissermaßen garantiert. Besteht ein solches Hindernis aber nicht, wie es in der Überzahl der Be- obachtungen der Fall ist, so hängt es von dem Stadium ab, in dem Blase und Urachus stehen blieb, ob der letztere seine Selbständig- keit behaupten kann und dauernd offen bleibt Für dieses Moment kann sehr wohl die Zeit der beginnenden EntwicklungsstöruDg als Ursache in Betracht gezogen werden. Wir können bekanntlich aus der Weite des Urachuskanales einen Schluß ziehen, wann der Beginn der Hemmung eingesetzt hat In dem einzig dastehenden Fall von Froriep-Gusserow, in dem es sich um einen Prolaps der ganzen Blase durch den Urachus handelte, wird dementsprechend der Beginn der Mißbildung in die früheste Zeit der Fötalperiode verlegt, in welcher Blase und Urachus gleiche Ausdehnung haben. In den meisten Fällen von Urachuspersistenz ist die Lichtung des Eanales sehr erheblich viel enger, es muß also deren Ent- stehung in viel spätere Zeit des Embryonallebens verlegt werden. Daraus erhellt, daß, je früher die Entwicklungsstörung eingesetzt hat der Kanal eine um so größere Weite zeigen wird. Je weiter aber der Kanal ist, desto schwieriger wird es für ihn sein, sich später zu schließen, wenn er seine physiologische „Verödungsbe- stimmung^ aufgeben mußte, durch Einwirkung irgendeiner hem- menden Gewalt, die ihn in seinem Zustand verharren ließ. Ein Offenbleiben selbst eines engeren Urachus kann endlich begünstigt werden, wenn nach Infektion der Urachusschleimhaut von außen eine entzündliche Absonderung eintritt und Inkrustationen oder abszeßartige Erweiterungen der Wand entstehen. Ist dies alles nicht der Fall, so kann der Urachus sich we- nigstens teilweise wieder verschließen und es können auf diese Weise die Urachuscysten entstehen. Tritt dann in Fällen von par- tiellem Urachusverschluß im späteren Leben ein Hindernis für die ürinentleerung auf, so kann der Urachus wieder wegsam werden» wohl meist infolge Weitergreifen der Entzündung und fortkriechen- der Eiterung bei bestehender Cystitis, und so gewissermaßen als Sicherheitsventil dienen. Wie ich schon vorhin sagte, ist doch die Zahl der Prostatiker und Strikturisten reichlich groß und bei wie verschwindend wenigen von ihnen öffnet sich im Verlauf ihrer Krankheit der Urachus. Ich meine, dieser Hinweis allein müßte schon genügen, um darzu- tun, daß ein Hindernis der Urinentleerung nicht als auslösendes Dentflohe Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVn. Bd. 32 490 XXI. Dbaudt Moment genügen kann, die Persistenz oder auch nur das Wieder- aufbrechen des Urachus hervorzurufen. Es muß eben noch ein prädisponierender Umstand hinzukommen, der in dem embryonalen Zustand der Blase, insbesondere dem zipfelformig ausgezogenen Blasenscheitel zutage tritt. Welche Umstände freilich die Schuld an diesem Stehenbleiben auf embryonaler Stufe tragen, ist schwierig zu beurteilen. Ob es erlaubt ist, eine Amnionanomalie, die bei so vielen Hemmungsmiß- bildungen herangezogen wird und brauchbare Erklärungen liefern kann, auch hier verantwortlich zu machen, ist eine Frage, die man immerhin berechtigt ist, aufzuwerfen. Verlockend wäre es jeden- falls, anzunehmen, daß etwa eine straff gespannte Amnionscheide, die den Nabelstrang umhüllt, einen Zug am Blasenscheitel aus- geübt hätte, ihn auf diese Weise ausgezogen und den Allantois- gang offen gehalten hätte. Dem steht nur entgegen, daß man dann eigentlich doch öfter ein Mitoffenbleiben des Ductus omphalo-ente- ricus erwarten müßte, der ja gemeinsam in der gleichen Amnion- scheide mitverläuft. Darüber ist bisher nicht viel bekannt geworden. Ich finde nur einen Fall von Mery erwähnt aus dem Jahre 1700, wo bei männlichen Zwillingen am Nabel sowohl die Blase als das Colon mit einer Öffnung von 7 — 8 mm Durchmesser mündeten. Immerhin würde dieser Fall schon für die Berechtigung meiner Annahme zu sprechen imstande sein. Schließlich ist des weiteren bei dieser Frage zu berücksich- tigen, daß normalerweise der Dottergang schon in der 8. Woche verödet, also in einer sehr frühen Fötalperiode. Es ließe sich denken, daß die Wirkung des Amnionzuges erst nach dieser Zeit eingesetzt hätte und so die Wirkung rein auf die Blase und den Urachus beschränkt hätte. In Übereinstimmung mit den meisten Autoren fuhrt Jahn in seiner Arbeit über Urachusfisteln als Ursache für das Leiden die bereits vorhin erwähnte Angabe von Klebs an, wonach dasselbe auf Hindemisse in der normalen Urinentleerung zurückgeführt wird, welche während des embryonalen Lebens bestanden, bei der Geburt aber längst beseitigt waren, während die Entwicklungsstörung, die sie veranlaßt hatten, noch fortbestand. Das ist auch ein Erklä- rungsvei-such, bei dem man sich eigentlich schwer einen sicheren Grund denken kann: was sollte denn in allen Fällen von Urachus- Persistenz für ein Hindernis in frühester Fötalperiode bestanden haben, das nachher wieder ganz von selbst geschwunden wäre? Ehe ich des weiteren auf Diagnose und Therapie der Urachus- Beitrag zur Kenntnis der Urachusanomalien. 491 fistel eingehe, möchte ich in Eflrze die Krankengeschichte eines Falles aus der Eönigsberger Klinik mitteilen, der sich auf das Thema bezieht and Gelegenheit gab, das Verhalten des ürachas nnd ins- - Nabel ■~" ~ Urachas — Blase Peritonealriß Fig. 1. besondere auch der Blase zu prüfen und die Übereinstimmung mit dem eben Gesagten zu erweisen. Pritz R., 6 Mon. alt, Familienanamnese ohne Belang. Pat. soll bisher öicht ernstlich krank gewesen, aber wegen eines „Nabelbruches" in ärzt- ^cher Behandlung gewesen sein. 31* 492 XXI. Draudt Seit einigen Wochen bemerken die Eltern ein Hervorsickern von klarer Flüssigkeit ans dem Nabel. Ob dies schon seit der Gebart der Fall war, können sie nicht angeben. Sonst völlig gesundes und normal gebildetes Kind. Der Nabelring ist völlig geschlossen, ein Bruch augenblicklich nicht nachzuweisen. Da- gegen sickert tropfenweise eine klare, ganz schwach sauer reagierende Flüssigkeit aus dem Nabel hervor. Nach Injektion einer Pravazspritze voll 4 proz. Indig.-Earminlösung in einen Glutäus wird sowohl der durch den Penis entleerte Urin, als auch die aus dem Nabel hervortropfende Flüssigkeit tiefblau. Es besteht eine Phimose, die aber Urinieren in ziemlich kräftigem Strahl gestattet. Operation 18. VII. 1906 (Professor Lex er). In Beckenhochlagerung Umschneiden des Nabels und Verlängerung des Schnittes bis fingerbreit oberhalb der Symphyse. Der den Nabel umkreisende Schnitt wird vertieft und auf dieselbe Weise allmählich der ganze fühlbare Strang, der von ihm ausgeht, bis zum Blasenscheitel herauspräpariert. Auf der Hinterseite des Stranges reißt dabei das auBerordentlich dünne Peritoneum ein. Man sieht dann an dem hochgehobenen Strang jederseits nach unten diver- gierend die Ligg. vesico-umbilicalia lateralia ziehen, die dicht am Nabel durchschnitten werden und auf der Hinterseite nach oben ziehend die obli- terierte Nabelvene, die unterbunden und ebenfalls durchschnitten wird. Durch den zipfelförmig ausgezogenen und in den Strang auslaufenden Blasenscheitel wird nun eine fortlaufende Matratzennaht gelegt und das Blasenlumen auf diese Weise verschlossen. Darauf wird der Strang ab- getragen und der Blasenstumpf doppelt übernäht Da das auBerordentlich zarte Peritoneum sich nicht nähen läßt, wird es mit den Recti zusammen- gefaßt und geschlossen. Jodoformtampon auf die Blasenwunde, Hautnaht Im Anschluß daran wird noch die Operation der Phimose ausgeführt. Reak- tionslose Heilung der Blasenwunde. Pat. wird am 8. VIII. geheilt entlassen. Bezüglich der Diagnose, ob es sich wirklich um eine Urinfistel und nicht etwa um ein Meckelsches Divertikel handelt, können Schwierigkeiten bestehen. Es empfiehlt sich also sehr, in zweifel- haften Fällen genauen chemischen Nachweis zu liefern, daß die aus dem Nabel tropf ende Flüssigkeit auch wirklich Urin ist. Die Wichtig- keit dieser Untersuchung ist besonders von Prof. Lex er betont worden. In dem von uns beobachteten Fall hat sich ein anderes Mittel als sehr einfach und zweckmäßig erwiesen, die Urinnatur der Flüssig- keit klarzustellen, die ich wegen ihrer Einfachheit in solchen Fällen ganz besonders empfehlen möchte, das ist die Injektion von Indig- karmin. Eine Pravazspritze voll 4 proz. Lösung der genannten Flüssig- keit in einen Glutäus eingespritzt, läßt sofort die ans dem Nabel sickernde Flüssigkeit tiefblau werden, wenn es sich um Urin handelt Beitrag zur Kenntnis der Urachusanomalien. 493 Ich wende mich nun der Therapie zu, die in hochgradigen Fällen nur eine operative sein kann, und nach den heutigen An- schauungen eine radikale sein muß. Den Heilungen von Urinfisteln nach Operation von Phimosen lag sicher ein sehr enger ürachus zu- grunde, der also erst im späteren Embryonalleben stehen blieb, und nun nur durch das wirkliche ürinentleerungshindernis offen gehalten wurde. Nach dessen Beseitigung konnte er sich leicht wenigstens partiell wieder schließen. Ein wirklich weiter ürachus- kanal wird niemals durch eine Phimosenoperation zum Verschluß zu bringen sein. Ich übergehe die vielerlei angegebenen unvoll- kommenen Verfahren, um mich nur mit der radikalen * Operations- methode zu befassen. Anknüpfend an den ersten, von Bramann unternommenen Versuch einer radikalen operativen Behandlung der ürachusfistel hat Lex er 1898 als der erste die Exstirpation des Urachus mit Wegnahme des spitz aus- gezogenen Blasenscheitels veröffentlicht und auf Grund eines geheilten Falles empfohlen. 2 Jahre später wurde von Jahn Ober die gleiche Ope- ration berichtet, die v. Mikulicz fast gleichzeitig mit Lexer ausgeffthrt hatte. Die Operation besteht also kurz wiederholt in der totalen Aus- schneidung von Nabel und Urachusstrang, wobei besonderer Wert darauf gelegt wird, den spitz ausgezogenen Blasenscheitel' mitzunehmen. Man schafft auf diese Weise die günstigsten Verhältnisse zur Naht und Heilung der Blasenwunde. In neuerer Zeit ist dann noch eine etwas abgeänderte, im Prinzip aber doch ähnliche Operation von Croßfield beschrieben. Derselbe macht eine quere Incision oberhalb der Symphyse, so daß nach Auseinanderziehen der Becti die Blase gut sichtbar wird. Die Trennung der Recti wird dann nach aufwärts bis zum Peritonealumschlag verlängert. Der darauf frei präparierte Urachus wird nun von der Blase abgeklemmt, unterbunden und durchschnitten, der Urachusstnmpf darauf in die Blase invaginiert wie der Appendixstumpf in das Cöcum, während das umbilicale Ende durch die Muskeln gezogen und subkutan versorgt wird. Zweifellos schafft die eben genannte Operation nicht so günstige Heilungsbedingungen, weil bei ihr das umbilicale Ende des ürachus nicht mit entfernt wird, das doch von außen her infiziert sein kann, als die von uns und anderen jetzt mehrfach geübte Methode der totalen Exstirpation. Immerhin gestattet sie wohl eher eine Ver- letzung des Peritoneums auszuschließen, die wenigstens bei kleinen Kindern sonst kaum zu umgehen sein dürfte, bei denen das äußerst zarte Peritoneum parietale wie Spinnweben bei dem geringsten Zug schon einreißt. Irgendwelche Nachteile sollen dabei natürlich nicht entstehen. Es erübrigt sich, nun noch auf den Befund, den wir gelegent- 494 y^T. Draüdt lieh der Operation unseres Falles aufnehmen konnten, genauer ein- zugehen. Das durch Exstirpation gewonnene Präparat enthält also den ganzen Nabel, den Urachusstrang and die Spitze des Blasenscheitels. Es würde einen etwa 7 cm langen Strang darstellen, mit einem zentral verlaufenden, die ganze Länge des Stranges durchziehenden Kanal mit durchschnittlich etwa 2 mm im Durchmesser haltender Lichtung. Nach der äußeren Haut- bedeckung zu und etwa 1^2 cm von ihr entfernt wird das Lumen weiter und gestaltet sich ganz allmählich ohne makroskopisch sichtbare Grenze trichterförmig und geht ebenso unmerklich in die äußere Haut Ober. Ganz das gleiche Verhalten zeigt das blasenwärts gerichtete Ende. Auch hier ganz allmählich zunehmende trichterförmige Erweiterung und unmerkliches Übergehen in die Schleimhaut der Blase. Es findet sich hier nirgends eine Spur der von anderen Autoren beschriebenen Schleim- hautfalten oder Klappen, die einen gewissen Abschluß gegen das Lumen der Blase darstellen könnten. Es handelt sich also um einen verhältnismäßig recht ansehn- lichen Urachusrest, yon dem man annehmen kann, daß er im späteren Leben sich kaum geschlossen haben würde, und der sicher seit früher Fötalperiode bestanden hat. Wenn auch die Angaben der Eltern keine sicheren Anhaltspunkte für kongenitales Vorhandensein ergeben haben, kann man das doch ohne weiteres annehmen. Es konnten ja leichte Verklebungen an der Nabelöffnung bestehen und da ein Hindernis für die Urinentleerung nicht in hochgradiger Weise vorhanden war, so liegt auch kein Grund vor, daß die Nabelfistel sich früher geöffnet haben müßte. Daß das Hindernis nicht irgend- wie ins Gewicht fallend war, geht ohne weiteres daraus hervor, daß manchmal tagelang kein Urin aus dem Nabel sickerte und auch durch Druck auf die Blase nicht zu erhalten war. Zugleich liefert also der Fall einen weiteren Beweis für meine Behauptung von der kongenital entstandenen Hemmungsmißbildung, denn die Phimose, durch die der Urin in ziemlich kräftigem Strahl entleert werden konnte, war ganz bestimmt nicht imstande, einen Urachus von so beträchtlichen Dimensionen zu erzeugen, sondern der war eben bereits vorhanden. Die mikroskopische Untersuchung lieferte ein Besultat, das mit dem von früheren Untersuchern, wie Luschka, Suchannek nnd Wutz gefundenen vollständig übereinstimmt Das Innere des Ganges ist mit einem überall sehr deutlich mehrschichtigen (meist dreischichtigen) Plattenepithel ausgekleidet, das im allgemeinen, namentlich in seiner ober- sten Zellenlage etwas höher als in der Blase erscheint, und nach dem Blasenscheitel zu entsprechend dem makroskopischen Befund ganz unmerk- I lieh und allmählich etwas flacher werdend ins Blasenepithel Obergeht. Beitrag zur Kenntnis der Urachusanomalien. 495 Entsprechendes Verhalten findet sich nabelwärts. Ganz allmählich wird die Epithellage noch dicker, ihre innere Grenze wird unregelmäßiger, bis sie in Form von Zapfen wie bei der äußeren Haut in die folgende Binde- gewebsschicht einspringt Ich betone nochmals, daß ich die innere Lich- tung Oberall gleichmäßig weit gefunden habe, nirgends Verengerungen oder 'Wucherungen des den £pithelschlauch umgebenden Bindegewebes, welche in Gestalt von Septen in das Lumen vordringen. Suchannek sagt von letzteren, daß sie bei der Metamorphose des Urachus keine unwichtige Rolle spielen; er schreibt ihnen also zum Teil jedenfalls einen unterstützenden Einfluß für die beginnende Verödung des Harnstranges zu. Das Fehlen dieser Befunde spricht immer wieder für frühzeitiges Stehenbleiben der Entwicklung und zugleich dafür, daß ein Verschluß im späteren Leben in unserem Falle nicht zu erwarten gewesen wäre. Im Anschluß an das eben Gesagte bin ich in der Lage, noch über ein zweites hierher gehöriges Präparat zu berichten, das durch Sektion gewonnen werden konnte. Die Krankengeschichte des Falles ist folgende: Kurt B., 1 Tag alt. Das sonst normal entwickelte Kind läßt an der Glans penis nichts von einer HarnröhrenöfFnung erblicken. Die Blase er- scheint nicht besonders stark gefüllt. Bei der sofort in der Poliklinik vorgenommenen Operation wird der Penis an seiner Unterseite Schnitt für Schnitt an der Glans beginnend gespalten, ohne daß die Spur einer Urethra sichtbar wird. Nach längerem vergeblichen Suchen wird am Damm eingegangen, der ganze Bulbus frei- gelegt und genau abgesucht. Aber auch hier gelingt es nicht, eine Urethra zu finden. Es wird die Dammwunde offen gelassen und zunächst weiter beobachtet Die Windeln sind einige Stunden später feucht; Einspritzen von etwas Indigkarmin in die Glutäen ergibt aber keine deutliche Blaufärbung. Im weiteren Verlauf sind die Windeln dauernd feucht, trotzdem gelingt es nicht, in der mit Haken auseinandergehaltenen Dammwunde makrosko- pisch ein Lumen zu sehen, aus dem der Urin sich entleert. Die Blase ist nie als besonders gefüllt nachzuweisen. Nabelschnurrest trocken. Nach 14 Tagen starb das Kind unter allmählich zunehmender Schwäche. Die Sektion ergab an den Urinwegen folgende Verhältnisse, die durch die beigefügte, etwas schematische Skizze der Blase erläutert werden. Es war möglich, die ganze Blase mitsamt Urachus einerseits und dem Rest der Urethra andererseits herauszupräparieren, und so ein ganz vollständiges Präparat in toto zu erhalten. Wie die Fig. 2 zeigt, bot die Blase ganz das typische Bild dar, auf welches ich vorher hinwies. Die Blase selbst ist also als ein spindelig gestalteter Schlauch zu bezeichnen, von insgesamt nicht ganz 4 cm Höhe. An der breitesten Stelle mißt sie nur etwa 2 cm im Durchmesser. Die Wände sind sehr dick, besonders nach dem Fundus zu. Durch die stark in Längsfalten gelegte Schleimhaut wird das Lumen noch mehr verengt. Die Ureteren münden an normaler Stelle; seitlich ziehen die Ligg. umbili- calia lateralia als dünne Stränge in die Höhe. Dem spitz zulaufenden ■ XXI. Draudt nmbiUcslik IntenlU L'rachas Blasen Scheitel sitzt dud ein zunächst weiteres Bohr auf vod 1,8 cm l.!infct und einem seine ganze Länge durchziehenden Eaoal von etwa i/j mm Weit*. Dieser Kanal gebt, wie im Torigen Fall, gauz allmählich ans dem trichter- förmig in ihn auslaufenden Blasenscheitel hervor. Irgendwelche Verenge- rung oder Faltenbildung kann ich am Übergang von Blase znm Kanal nicht auffinden. Der eben genannte, etwas kraftigere Urachusanteil ist etwa 6 mm dick und ihm sitzt nun nnter deutlichem Absatz der Best des Urachns auf, der bis zam Nabel eine Lange von 3,2 cm bei einer Starke von etwa 2 mm Durchmesser besitzt Auch ihn durchzieht in seiner ganzen Lfinge ein Epitbelrohr bi> zum Nabel, an welctiem es sich nach außen öffnet. Die Weite desselben ist allerdings sehr viel geringer, sie mag höchstens '/lo mm betragen, so daß man mit bloßem Auge das Lnmen kaum mehr gewahrt, doch ist ein solches, wie Serienschnitte erwiesen, flberall in gleicher Deutlichkeit nach- zuweisen. Der Übergang von dem dickeren Abschnitt des Urachns in den dünneren vollzieht sich innerhalb seines Lumens ganz allm&hlich; hier ist nichts von dem scharfen Absatz, der ftuflerücb makroskopisch beide Teile trennt, wahrzunehmen. Die Innenwand ist auch in diesem Fall von einem sehr deutlichen, etwa ku- bischen Epithel ausgekleidet, das dem Bindegewebe in einer Schicht von 4 bis 5 Lagen anfsitzt. Stellenweise wird die Schicht so hoch, daß Ak Lumen bis auf eine minimale zen- trale Öffnung fast verschwindet. Die oberste Epithellage nimmt dabei fast zylindrischen Charakter an, so hoch wird sie. Im Querschnitt erscheint hier dasUrachuslumen überall genau kreis- förmig, nirgends finden sich in dieHähle vorspringende Falten oder Leisten. Ober ■ ■ Dr. A. Jäokh, dirigierender Arzt der ohirargisohen Abtailuig. Im Jahre 1895 hat May dl (7) *) den Ausdruck „retrograde In- carceration^ eingeführt Er versteht darunter die Erscheinung, dafi der incarcerierte Teil des Organs bauchwärts vom incarcerierenden Hinge gelegen ist, während peripherwärts von ihm, d. h. im Bruch- sack selbst, sich ein verhältnismäßig normal beschaffener Teil des Eingeweides vorfindet In den beiden Fällen, die der Veröffent- lichung Maydls zugi*unde lagen, handelte es sich im einen um die Einklemmung eines Wurmfortsatzes, im anderen um eine solche der Tube, also um die Einklemmung frei endigender Gebilde, und ebenso handelte es sich in den meisten späteren Veröffentlichungen, bei denen namentlich die retrograde Netzeinklemmung im Vorder- grund steht, um frei in der Bauchhöhle endigende Organe, zu denen die Emährungsgefäße schief oder parallel zu ihrer Längsachse herantreten. Es liegt auf der Hand, daß bei solchen Organen ohne weiteres die Bedingungen dafür gegeben sind, daß der distale, in der Bauchhöhle gelegen» Teil am schwersten in seiner Ernährung geschädigt ist, da seine Gefäße zweimal den Schnürring passieren müssen, während die den Bruchinhalt versorgenden Gefäbe nur einmal durch den Bruchring hindurchtreten. Maydl bespricht auch theoretisch die Frage, ob es am Darm zu einer retrograden Incarceration kommen könne; die Voi^ bedingung dafür wäre, daß der Darm in Form eines W hervortreten 1) Die Zahlen beziehen sich auf das am Schlosse dieser Arbeit befind- liche Literaturverzeichnis. über retrograde Incarceration des Darmes. 537 miÜStti, d. h. daß in einem Brach 2 Darmschlingen vorgefallen wären^ während der dieselben verbindende Darmabschnitt in der Bauch- höhle verblieben wäre. Er meint, eine Incarceration dieser mittleren in der Bauchhöhle zurückgebliebenen Darmschlinge sei nicht denk- bar, "weil diese durch die fllr sie bestimmten Gefäße, welche durch das zugehörige Mesenterium ungehindert zutreten können, hinreichend mit Emähmngsmaterial versorgt werde. Wir könnten uns dem- nach eine retrogi*ade Incarceration am Darm nur unter solchen Umständen vorstellen^ daß, falls die räumlichen Verhältnisse es ge- statten Verden, eine Darmschlinge sich auf die Fläche umlegen und mit ihrem konvexen Ende in die Bauchhöhle hineinragen würde. Die Gefäße würden sodann zuerst in den Bruchsack hinein und mit der erwähnten Schlinge wieder zurückverlaufen, so eine scharfe Krümmung bildend, wobei die Ernährung der in der Bauchhöhle gelegenen Partie wesentlich leiden könnte. Es war damals May dl entgangen, daß bereits im Jahre zuvor aaf dem Chirurgenkongreß von Lauenstein (4) ein hierher gehöriger Fall, allerdings nur unter dem Namen: „Über eine seltene Form der Einklemmung des Dünndarms im Leistenbnich'' njitgeteilt worden war. Außerdem gehört hierher auch ein Fall von Benno Schmidt (10), den dieser bereits im Jahre 1880 mitgeteilt und dann auch noch einmal in seiner Monographie über die Unterleibs- brflche aus dem Jahre 1896 (11) erwähnt hat. Eine aus einem großem Nabelbruch in die Bauchhöhle zurückgefallene Darmschlinge hatte sich an der Bruchpforte seitlich abgeknickt und war brandig geworden, während die beiden im Bruche zurückgebliebenen Darm- schlingen nicht eingeklemmt waren. Dieser Fall ist dann auch samt Abbildung in den im Jahre 1901 erschienenen Atlas von Sultan (12) übergegangen. 2 weitere Fälle von retrograder Ein- klemmung des Darmes sind 1902 von v. Wistinghausen (13) und 1903 von Langer (3) mitgeteilt und schließlich ist dann die Frage aufs neue im Jahre 1905 durch Lauenstein (5) angeregt worden, der aber die unterdessen erfolgten Mitteilungen übersehen hat und nun den Titel: „Zwei Dünndarmschlingen" im eingeklemm- ten Bruch einfuhrt. Lauenstein hat außer seinem schon früher mitgeteilten Fall noch 3 ähnliche Fälle beobachtet und fordert auf, ähnliche Beobachtungen zu veröffentlichen, um verschiedene dabei auftauchende Fragen besser beantworten zu können. Dieser Auf- forderung folgten dann im Jahre 1906 kurz nacheinander Mitteil- imgen von Klauber (2), Pölya (8), Pringle (9), Haim (1) und Manninger(6). Allerdings hat Pringle in keinem der 3 von ihm Deutsche Zeitschrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 35 538 XXin. Jäckh mitgeteilten Fälle, von denen einer sogar 3 DarmschliBgen im ein- geklemmten Bruch aufwies, auf die im Bauch gelegene Verbindung»- schlinge geachtet, und es ist deshalb nicht festgestellt, ob es sich in diesen Fällen um retrograde Einklemmungen gehandelt hat. Immerhin scheint es, daß das Erankheitsbild gar nicht so selten ist, wie man nach den früheren Veröffentlichungen glauben könnte. Höchstwahrscheinlich verbergen sich auch noch ähnliche Beobach- tungen in Arbeiten, die andere Überschriften haben und die in den Eegistern unter den verschiedensten Bubriken gesucht werden müssen. Da ich im Laufe des letzten Jahres 2 Fälle von retrograder Einklemmung des Darmes beobachtet habe, so möge es mir ge- stattet sein, die immerhin noch spärliche Kasuistik um 2 weitere Fälle zu vermehren. Fall 1. Frau Direktor S., 74 Jahre, aus Cassel, wurde am 24. April 1906 vormittags IIV4 ^^^ aufgenommen, da sich ihr alter Bruch am selben Tage früh um 5 Uhr eingeklemmt hatte. Sie hatte auch früher schon öfters leichte Einklemmungserscheinungen gehabt, und der Hausarzt mußte schon einigemal die Taxis machen, die jedesmal mit einigen Schwierigkeiten verbunden war. Sonst war der Bruch stets völlig reponierbar. Auch dies- mal hatte der Hausarzt längere Zeit vergeblich Taxisversuche gemacht Stuhlgang hatte sie zuletzt den Abend zuvor gehabt Erbrechen war nicht dagewesen. — Die Frau litt viel an Husten und Auswurf, litt außerdem an einem Herzfehler. Ich wurde deshalb gebeten, lieber in Narkose die Taxis zu versuchen, als die blutige Reposition zu machen. Befund: Die mäßig genährte, schwache und stöhnende Frau hat einen kleinen Puls und ein blasendes, systolisches Geräusch über der Herzspitze. Es besteht ein fast zweifaustgroßer rechtsseitiger Schenkelbruch, im queren Durchmesser etwas breiter als im Längsdurchmesser, von unregel- mäßig höckriger Oberfläche, nicht sehr gespannt, mäßig empfindlich, nicht reponierbar; er gibt lauten tympanitischen Schall. Er hat einen breiten Stiel, der sich in den Schenkelkanal hineinerstreckt. Direkt oberhalb des rechten Poupartschen Bandes f&hlt man im Bauch einen mehr als faustgroßen, ziemlich scharf begrenzten, rund- lichen, prall gespannten Tumor, der tympanitischen Schall gibt Es ist offenbar ein geblähter Darmteil. Vermehrte Peristaltik ist weder an ihm noch im übrigen Bauch nachzuweisen. Sonst ist im Bauch, der nicht aufgetrieben ist, nirgends vermehrte Spannung. Wegen des Herzfehlers und des ganzen Allgemeinbefindens schlug ich vor, von der Allgemeinnarkose überhauptlieber abzusehen und statt dessen Rücken- marksanästhesie anzuwenden. Während der nötigen Vorbereitungen wurden in halbstündigem Intervall 2 mal 0,0003 Skopolamin -}- 0,01 Morphium ii^iziert und dann Rückenmarksanästhesie mit 0,06 Stovain-Billon (Einstich unterhalb des ersten Lendenwirbels, nachher steile Beckenhochlagening) über retrograde Incarceration des Darmes. 539 eiogeleitet Die Anästhesie war nachher tadellos, ohne irgendwelche Neben- erscheinungen, und die Pat. schlief während der Operation fest ein. Es wurde dann noch ein ganz schüchterner Taxisversuch gemacht, aber gleich wieder davon abgestanden. Mittags V2I U^ Herniotomie. Aus dem Bruchsack entleert sich reichliches, nicht blutiges Bruchwasser. Er enthält2Dünndarmschlingen; die längere liegt nach hinten zu, läßt sich leicht reponieren; die kürzere, ca. 20 cm lange, liegt nach vorne zu. Der links gelegene Schenkel dieser Schlinge geht unmittelbar hinter dem Bruchring ins Cöcum über, das sich noch vorziehen läßt, und an dem ein ganz dünner verkümmerter Wurmfortsatz hängt Der zuführende Schenkel der vorderen Schlinge liegt rechts vom abführenden Schenkel, und an ihm ist ein sehr enger, stark zusammengedrückter Schnür- riug, der sich aber nach kurzer Zeit vollständig erholt Als nun der an- grenzende Darm vorgezogen wird, zeigt sich, daß die beiden im Bruch- sack gelegenen Darmschlingen verbunden sind durch eine im Bauch gelegene, mindestens 60 — 70 Zentimeter lange, intensiv schwarzrot verfärbte Darmschlinge, die an ihrem oberen Ende gleich- falls einen, allerdings weniger stark veränderten Schnürring hat Auch das Mesenterium dieser im Bauch gelegenen Schlinge ist hämorrhagisch in- farciert Dagegen sind die im Bruchsack gelegenen Schlingen so gut wie gar nicht verändert, haben auch an ihren beiden anderen Enden keine Schnürringe. Aus der Bauchhöhle ist unterdessen noch blutig verfilrbte Flüssigkeit abgeflossen. Es wird sofort die Resektion der hämorrhagisch infarcierten Darmschlinge vorgenommen, und zwar wird das zuführende Ende fingerlang oberhalb des oberen Schnürrings, das abführende Ende fingerbreit unterhalb des unteren Schnürrings durchgetrennt, und das zugehörige Mesenterium im Gesunden mit Eatgut umstochen und abgetrennt In jeden der beiden Stümpfe wird die Hälfte eines Murphyknopfes eingeführt, dann werden die Stümpfe durch fortlaufende Seidennaht in 2 Etagen blind verschlossen und tief eingestülpt Auf die beiden im Darmlumen vorgeschobenen Murphy- knopfhälf ten wird eingeschnitten, so daß sich nur der Zylinder herausdrängen läßt, und dann wird eine seitliche Anastomose zwischen den beiden Darmstümpfen, und zwar entgegengesetzt der Peristaltik, angelegt. Die Knopf- Anastomose wird nicht übernäht, dagegen werden die kurzen, blinden Stümpfe noch durch einige Seidenknopf nähte aufeinander fixiert, auch das Loch im Mesenterium durch Seidenknopfnähte verschlossen. Nach Reposition des Darmes wird der Bruchsack abgebunden und exstirpiert, dann die sehr weite Bruchforte mit Eatgut vernäht Hautnaht mit Seide unter Einfährung zweier Drainrohre in die beiden Wundwinkel. Gaze und Heftpflaster. Der Verlauf war sehr befriedigend. Die Patientin bekam zwar leichte Temperatursteigerungen bis höchstens 38,2 ^, die auf die vermehrte Bronchitis (dicker, eitriger, münzenförmiger Auswurf) zu beziehen waren. Vom Bauch ans keinerlei Störungen; der Darm wurde bald durchgängig, und am 5. Mai ging der Murphyknopf ab. Abgesehen von geringer Eiterung an 2 Stich- Icanälen, die eine dreimalige Anwendung des Saugglases erforderte, war die Wundheilung normal. Am 15. Mai stand die Kranke zum ersten Male auf und wurde am 19. Mai aus dem Krankenhaus entlassen. 35* 540 XXIII. JÄCKH Der resezierte Darm ist im gehärteten Zastand an der Konvexität gemessen, ca. 65 cm lang. Das Mesenterium ist vom Darmansatz ab in einer Breite von ca. 4 cm ausgesprochen hämorrhagisch infarciert, and die Grenze gegen das gesunde Mesenterium wird gebildet durch eine scharfe, dem Darm parallel verlaufende Linie, die nach beiden Seiten zu sich dem Darmansatz nähert und hier genau in die beiden Schnürringe am Darm übergeht Jenseits der Schnürringe ist am Mesenterium keine Spur von hämorrhagischer Veränderung mehr vorhanden. Ebenso wie das Mesenterium ist auch der Darm hämorrhagisch infarciert; doch ist die Schleimhaut überall noch vorhanden. Die mikroskopische Untersuchung ergab, daß der Epithelüberzug der Schleimhaut zum großen Teil verloren gegangen ist. Nur die untersten Enden der Drüsenschläuche zeigen noch Struktur und Epithelfärbong: nach der Oberfläche zu stehen kurze, z. T. spärliche Zotten, ohne jegiiche Epithelien. Sämtliche Schichten der Darmwand sind dicht mit ausgetretenem Blut durchsetzt, und die Muskularis zeigt die Erscheinungen beginnender Nekrose, die äußere Längsmuskelschicht in stärkerem Maße als die innere Ringmuskelschicht Am Mesenterium sind sämtliche Gefäße thrombosiert, und zwar zeigen die Arterien mehr rote, die Venen mehr geschichtete Thromben. Sowohl die Gefäßwandungen, als das Fett- und Bindegewebe des Mesenteriums, sind dicht von Blutbestandteilen durchsetzt — Nachdem sich die Kranke eine Zeitlang ganz gut gekräftigt hatte, magerte sie später wieder ab, und Anfiang Dezember kam es allmählich zu zunehmender Darmstenose bei deutlich tastbarem Tumor oberhalb der rechten Leiste. Eine deshalb am 20. Dez. 1906 vorgenommene Laparotomie ergab krebsige Veränderungen — die Diagnose wurde später vom pathologischen Institut zu Marburg bestätigt — in der Nähe der Resektions- stelle, und es wurde durch eine Anastomose zwischen Ileum und Colon transversum der verengte Darmbezirk ausgeschaltet Dieser zweiten Ope- ration ist die Kranke am Abend des folgenden Tages erlegen. Fall 2. Heinrich S., 63 J., Weißbinder aus Ziegenhagen, wurde am 8. Oktober 1906 früh um 2 Uhr im Landkrankenhaus aufgenommen. Er hatte am Nachmittag zuvor um 1/22 Uhr plötzlich krampfartige Schmersen in seinem schon lange bestehenden Hodenbruch bekommen, der hart ge- worden und nicht mehr zurückgegangen sei. Um 4 Ulir nachmittags einigemal Erbrechen. 9 Uhr abends Konsultation des Arztes, der noch in der Nacht den Transport nach Cassel veranlaßte. Befund: Greisenhaftes Aussehen, leichte Kollapserscheinungen. Abdomen im unteren Teil aufgetrieben und zwar hauptsächlich rechts bis Nabel- höhe, wo zeitweise Peristaltik zu sehen ist Auch links sieht man einzelne geblähte Darmschlingen ; rechts ist aber größere Spannung. Per- kussionsschall über dem Adomen überall tympanitisch. Es besteht ein rechtsseitiger, gut dreifaustgroßer, stark gespannter Skrotalbruch, der sich nicht reponieren oder verkleinern läßt Der Schall über dem Bruch ist gedämpft Auch links ist eine Leistenhernie, die aber reponierbar ist. über retrograde Inearceration des Darmes. 54] Morgens 3V2 Uhr in Sauerstoff- Chloroformnarkose Herniotomie (Assistenzarzt Dr. Pfister unter meiner Assistenz). Der Bruchring ist ziemlich weit, aber durch die dicken, ausgetretenen Darmteile stark ge- spannt« Ziemlich reichliches Bruchwasser, das sich auch aus der freien Bauchhöhle entleert. Im Bruchsack findet sich eine große, stark geblähte Dünndarmschlinge und dahinter das stark geblähte Cöcum mit einem ganz kurzen Stück des untersten Ileums. Beim Vorziehen des angrenzenden Darmes findet man, daß zwischen den beiden im Bruchsack gelegenen Darmschlingen eine 65 cm lange Darmschlinge gelegen ist, die durch Zug am untersten Ileum allmählich oben aus der freien Bauchhöhle vorgezogen wird. Diese Verbindungsschlinge zeigt Tiel stärkere Zirkulationsstörungen als die im Bruchsack ge- legenen Darm teile; sie ist dunkelrot vererbt und unter der Serosa ^wohl des Darmes, als auch seines Mesenteriums finden sich zahlreiche kleine Blutungen, aber nirgends ausgesprochene Nekroseerscheinungen, außerdem auch stellenweise alte narbige Verdickungen der Serosa. Die höhere Dünndarmschlinge, die im Brucksack lag, ist 45 cm lang. Sie und ebenso das Cöcum sind stark gebläht, und es finden sich an ihnen wohl Erscheinungen von stärkerer seröser Durchtränkung, aber keine Blutungen, nicht einmal stärkere Verfärbung. Ausgesprochene Schnürringe finden sich nur an den beiden Enden der im Bauch gelegenen Verbindungsschlinge. Diese Schnürringe erholen sich rasch, so daß kein Eingriff am Darm nötig erscheint. Der Dünndarm ist vor dem Cöcum etwas nach außen geschlagen gewesen. Nach Reposition des Darmes wird der Bruchsack exstirpiert und dann die Radikaloperation nach Bassini angeschlossen. Vom Verlauf ist zu bemerken, daß noch am Abend desselben Tages Blähungen abgingen und daß am 12. Oktober auf einen Einlauf dünner, deutlich blutiger Stuhlgang erfolgte; später bekam der Stuhlgang normale Beschaffenheit An der Wunde trat geringe Eiterung ein, die vom 16. Oktober ab mit dem Bier sehen Saugglas behandelt wurde. Am 22. Oktober klemmte sich plötzlich der linksseitige Leistenbruch «in, und da Taxisversuche nicht zum Ziele führten, wurde nun auch links die Herniotomie mit anschließender Radikaloperation nach Bassini ausgeführt (Dr. Pfister). Dabei wurde im Bruchsack eine Dünndarm- schlinge mit verdickter Wand und Verdickungen der Serosa gefunden, die am Ifesenterialansatz und am angrenzenden Mesenterium dunkle, kleine und größere Blutflecke aufwies. Auch an der abführenden aus dem Bauch vorgezogenen Schlinge fanden sich derbe, weiß glänzende, durch Verdickung ^er Serosa bedingte Flecken. Jedoch ließ sich kein Urteil darüber ge- winnen, ob dies etwa die unterste Ileumschlinge war. Patient überstand auch diese zweite Operation. Er durfte vom 18.Novemberab aufstehen und wurde dann am 26. November geheilt entlassen. In allen bisherigen Beobachtungen knüpfte sich das Haupt- interesse an'die im Bauch gelegene Verhindungsschlinge, die in den Oieisten Fällen sehr viel schwerere Ernährungsstörungen aufwies, 542 XXIII. Jäckh als die im Bruchsack gelegenen Darmschlingen, ja die in einzelnen Fällen sogar die allein geschädigte war. Für diese auffallende Tatsache konnte Laaenstein(5) keine genügende Erklärung finden^ obwohl er auch 2 Tierexperimente zur Klärung heranzog. Bei seinen Überlegungen geht aber Lauenstein von der Voraussetzung aus, daß nur die Mesenterialabschnitte der beiden änUeren Darm- schlingen zwischen Radix mesenterii und Darminsertion abgeschnürt werden, während dies bei der inneren Schlinge nicht der Fall sei; an ihr werden nur die beiden Darmlumina abgeschnürt, aber nicht das Mesenterium, das innerhalb der Bauchhohle frei von der Badix bis zum Einschnürungsringe herab verlaufe. Im Gegensatz dazu nehmen Elauber (2) sowohl, als Haim(l) wenigstens für ihre Fälle an, daß das zu der Verbindungsschlinge gehörige Mesenterium mit den beiden äußeren Schlingen nach außen gezei*rt gewesen sei, daß also die 'zugehörigen Mesenterial* gefäße zweimal den Bruchring passieren mußten. Entweder durch die Abklemmung der Mesenterialgefäße im Bruchring, oder auch durch die scharfwinkelige Abknickung der Mesenterialgefäße infolge der vorhandenen Drehung des Mesenteriums komme ein vielleicht vollständiger Verschluß dieser Gefäße zustande, der die Ursache der starken Zirkulationsstörungen gerade in der Ver- bindungsschlinge sei. Nun hat ja Maydl (7) bereits bei seinen theoretischen Erwägungen für den Fall, daß das Mesenterium der Verbindungsschlinge im Bruch vorgefallen sei, die Möglichkeit einer retrograden Incarceration des Darmes zugegeben. Langer (3) geht aber noch weiter als Maydl. Er führt aus, die Voraussetzung Maydls, daß die Emährungsgefäße des Darmes senkrecht zur Längsachse des Organs an dieses herantreten, treffe wenigstens für den Dickdarm und das unterste Ileum nicht zu. Zum Beweis da- für zieht er die anatomischen Beschreibungen der Gefäßversorgungr des Darmes, wie sie in He nies Handbuch gegeben sind, heran. Die Gefäße bilden an diesen Darmteilen „einfache, aber weitläufige Bogen", „welche nahe am Darm liegen". Es könne also die Ver- bindungsschlinge möglicherweise nur von beiden Seiten her ihre Gefäßversorgung bekommen, während ihr eigenes Mesenterium ihr kein Gefäß zuführe. Aber auch für den Teü des Dünndarms, ffir den die anatomische Voraussetzung Maydls betreffs des Gefäßver- laufes zutreffe, hält Langer eine retrograde Incarceration für mög- lich, selbst wenn das Mesenterium der Verbindungsschlinge nicht im Bruch vorgefallen sei, und führt als Beispiel dafür den von ihm über retrograde Incarceration des Darmes. 543 selbst beobachteten Fall an. In diesem Fall, in dem die eine im Brachsack gelegene Darmschlinge vom Colon][ascendens, Göcum und untersten Ileum gebildet war, hält Langer es fflr sicher, daß die Blutbahnen der Yerbindungsschlinge nach der Seite des Colons zu (Arteria und Vena coUca dextra) vollkommen unterbrochen waren, and er nimmt an, daß unter solchen Umständen die Ausschaltung einiger Anastomosenbahnen nach der anderen Seite genüge, um schwere Ernährungsstörungen am Darm hervorzurufen. Ich glaube nicht, daß diese letzte Annahme Langers allge- meine Anerkennung finden wird. Ich halte es aber auch nicht fiir sicher erwiesen, daß im Langer sehen Fall das Mesenterium der Verbindungsschlinge frei im Bauchraum lag, also an der Einklemmung absolut unbeteiligt war. Man wird ja überhaupt nicht ganz leicht bei den Operationen ein sicheres Urteil über die Lageverhältnisse des Mesenteriums der Verbindungsschlinge gewinnen können, und bisher hat keiner der Beobachter gleich bei der Operation daran gedacht, zuerst sich über diese Verhältnisse zu orientieren und dann erst die]Verbindungs- schlinge vorzuziehen. Wenn man aber den in fast allen Fällen wiederkehrenden und in den einzelnen Fällen nur graduell ver- schiedenen Befund an der Verbindungsschlinge und an ihrem Mesenterium in Betracht zieht, so drängt sich die Annahme auf, daß diese Störungen nur durch einen mehr oder weniger vollständigen Verschluß der Mesentertialgefäße der Verbindungsschlinge bedingt sein können. Denn, abgesehen von dem Haimschen Fall, wurden immer an der Verbindungsschlinge und an deren Mesenterium subseröse Blutungen festgestellt, von kleinen Petechien an bis zu ausgesprochener hämorrhagischer Infarcierung, und Langer (3), Klauber (2), P61ya (8) und Manninger (6) konstatieren in ihren Fällen ausdrücklich eine Thrombosierung der Mesenterialgefäße; ebenso hat in meinem Fall 1 die mikroskopische Untersuchung des Mesenteriums eine solche Thrombosierung ergeben. Das sind doch Erscheinungen von Strangulation, und eine solche kann man sich doch wohl nicht gut anders als durch eine mechanische Schädigung des Mesenteriums erklären. Die Ver- hältnisse werden in solchen Fällen ja auch nicht so einfach liegen, wie sie Lauenstein (5) in seinen schematischen Abbildungen dar- stellt Sowohl der Darm, als auch das Mesenterium liegen [nicht glatt, sondern in Windungen und Falten, und da ist doch leicht verständlich, daß ein Teil des zur Verbindungsschlinge gehörigen Mesenteriums mit in den Schnürring hineingezerrt wird. Und für 544 XXm. Jäckh das unterste Ileam wird nach den Aasf&brungen, die Langer, gestützt auf die Autorität He nies aber den anatomischen Verlauf der Mesenterialgefäße macht, die Möglichkeit eines Gefäßver- schlusses noch viel leichter gegeben sein. In dieser Hinsicht ist besonders interessant der Fall, den P61ya (8) mitteilt. Hier lag nur eine Schlinge im Bruchsack, die aus dem Cöcum und einem 6 cm langen Stück des untersten Ileums bestand, und diese zeigte nur geringe Einklemmungserscheinungen; dagegen war die angrenzende, im Bauche gelegene Ileumschlinge in einer Ausdehnung von 25 cm gangränös und ihr Mesenterium hämorrhagisch infarciert. Pölya deutet diese Erscheinungen dahin, daß die Vasa ileo-colica, welche die letzte Ileumschlinge versorgen, im Bruchsack mit eingeklemmt waren, und faßt deshalb diesen Fall mit Recht als retrograde Incarceration auf. Pölya gibt an, daß an dem retrograd eingeklemmten Darmteil die orale Orenze der Veränderung verschwommen, dagegen die aborale, die mit der Schnürfurche zusammenfiel, scharf war. Daraus ist zu ersehen, daß an der oralen Seite Anastomosen, allerdings ungenügende, vorhanden waren. Des weiteren zeigt aber auch dieser Fall, daß nicht, wie Lauenstein (5) vermutungsweise andeutet, der lokale Meteorismus mit seiner Zersetzung des Darminhalts und der dadurch bedingen Gasentwickelung für die schweren Ernährungsstörungen der im Bauch gelegenen Schlinge verantwortlich zu machen ist Vielmehr ist der lokale Meteorismus erst eine Folge der Zirkulationsstörung in den Mesenterialgefäßen. Mit Recht machen Klaub er (2) und Haim (1) noch darauf aufmerksam, daß auch der auffallend rasche Eintritt der Gangrän für die Annahme einer Strangulation der Verbindungs- schlinge verwertet werden müsse. Dies ist auch in meinem Fall I bemerkenswert, in dem schon nach 7 V2 Stunden die Veränderungen am Darm so fortgeschritten waren, daß ich niemals eine Reposition des Darmes riskiert hätte. Daß in anderen Fällen die Verbindungs- schlinge noch lebensfähig war, spricht ja nicht gegen eine Strangulation. Ich selbst habe in meinen beiden Fällen auch versäumt, bei der Operation darauf zu achten, ob das Mesenterium der Ve^ bindungsschlinge mit im Bruch vorgefallen war. Ich möchte aber den Befund an der von mir in meinem Fall I resezierten Dam- schlinge für diese Annahme verwerten. Hier hat die hämor- rhagische Infarcierung des Mesenteriums etwa 4 cm vom Daruiansatz^entfernt eine ganz scharfe Grenze, und diese Grenze über retrograde Incarceration des Darmes. 545 bildet eine Linie, die genau die beiden Schnürringe der Ver- bindangsschlinge miteinander verbindet und die sämt- liche Mesenterialäste der Verbindangsschlinge kreuzt. Diese Linie kann doch nichts anderes sein als der ausgebreitete, aus- einandergefaltete Abdruck des Bruchrings; der darniwärts von dieser Linie gelegene Teil des Mesenteriums lag auf der einen, der radixwärts gelegene Teil auf der anderen Seite des Bruchrings. Da aber die Schlinge selbst im Bauche lag, so muß der radix- wärts von der Infarcierungsgrenze gelegene Teil des Mesenteriums im Bruchsack gelegen haben. Aber nur da, wo dieses Mesenterium zum 2. Male den Bruchring passierte, führte die Einklemmung zu schweren Zirkulationsstörungen ; da, wo es zum 1. Male den Bruchring passierte, blieben die Störungen an ihm ebenso aus, wie an den Mesenterien der beiden im Bruch gelegenen Schlingen. Wenn man sich die Lage der resezierten Schlinge und ihres Mesenteriums unter der Leitung der Infarcierungsgrenze rekcmstiniiert, so kann man zu gar keinem anderen Besultat kommen, als daß das Mesenterium der Verbindungsschlinge zum Teil in den Bruch vorgefallen war. Übrigens scheint es mir, als ob in dem 3. Fall Lauensteins (5) die Verhältnisse am Mesenterium der Verbindungsschlinge auch einen ähnlichen Hinweis geben könnten; denn Lauen st ein hebt hervor, daß nur die dem Darmansatz benachbarte, etwa 10 cm breite Partie und nicht das ganze Mesenterium gleichmäßig von Petechien bedeckt war. Ob die Grenze eine scharfe war, und wie sie verlief, geht aus der Schilderung allerdings nicht hervor. Jedenfalls möchte ich raten, bei künftigen Beobachtungen wo- möglich schon vor dem Vorziehen der Verbindungsschlinge auf die Lage ihres Mesenteriums genau zu achten, wo dies aber nicht ge- schehen ist sich das Mesenterium genau darauf anzusehen, ob nicht der Bruchring einen Abdruck am Mesenterium hinterlassen hat, der einen Schluß darauf erlaubt, daß ein Teil des Mesenteriums im Bruchsack gelegen hat. Von viel untergeordneterer Bedeutung ist das Verhalten der beiden im Bruchsack gelegenen Schlingen, und nur das eine ist bemerkenswert, daß in manchen Fällen der Unterschied in der geringen Schädigung dieser Schlingen gegenüber der Verbindungs- schlinge ein so großer ist, daß sogar in einzelnen Fällen (Haim, Benno Schmidt) von einer Einklemmung dieser Schlingen gar 546 XXIIL Jäckh kein Bede sein konnte. Damit ist natürlich kein prinzipieller Unter- schied gegeben, wenn in anderen Fällen auch die im Brachsack gelegenen Schlingen mehr oder weniger schwere Einklemmungs- erscheinungen aufwiesen. Denn es ist gar kein Grund vorhandea, warum dies nicht der Fall sein soll. Dies wird immer von der Enge des Bruchringes und der Dauer der Einklemmung abhängig sein. Aber das Wesentliche ist die Einklemmung der Verbindungs- schlinge. Deshalb hält es auchHaim(l) für richtiger, „von retro- grader Incarceration des Darmes" als von „zwei Darm- schlingen im eingeklemmten Bruche" zusprechen. Auffallen- derweise erhebt Manninger(6) dagegen Widerspruch und betont, daß es tatsächlich „zwei Darmschlingen im eingeklemmten Brache^ gebe. Das wird niemand bestreiten, das hat auch Haim nicht be- stritten. Vielmehr hat Haim sich nur dahin ausgesprochen, daß in diesen Fällen eine Incarceration der beiden Darmschlingen ur- sprünglich überhaupt nicht stattfinde, und daß die geringgradigen Veränderungen an den im Bruchsack gelegenen Schlingen gegenüber der rapid vor sich gehenden Gangrän der Verbindungsschlinge gar nicht in Betracht kommen. Höchstens mag Haim diesen Satz in seiner Allgemeinheit etwas zu scharf gefaßt haben; denn in Manningers Fall (der übrigens insofern nicht ganz rein ist, als die Verbindungsschlinge in der subcöcalen Bauchfelltasche lag) war schon nach 14 Stunden auch in den im Bruchsack gelegenen Darm- teilen Gangrän eingetreten, die aber offenbar noch nicht soweit fortgeschritten war, wie an der Verbindungsschlinge; und in Langers Fall wies nach 1 7 Stunden der Bruchinhalt einen höheren Grad der Incarceration auf, als die Verbindungsschlinge; an den Bruchdärmen wurde anämische Nekrose, am Zwischenstück hämorrhagische In- farcierung gefunden. Daß aber zwei Schlingen im eingeklemmten Bruch für eine retrograde Incarceration nicht einmal absolut not- wendig sind, das beweist der Fall Polyas. Selbstverständlich sind auch Fälle denkbar, in denen nur die beiden Darmschlingen im Bruchsack eingeklemmt sind, während die intraabdominal gelegene Verbindungsschlinge von Einklemmung verschont geblieben ist. In solchen Fällen mag dann die Voraussetzung zutreffen, daß das Mesenterium der Verbindungsschlinge vollständig im ^ Bauch verblieben war. Daß solche Fälle von „zwei Darmschlingen im eingeklemmten Bruch ohne retrograde Einklemmung" vorkommen, darauf weisen die in der Literatur beschriebenen Fälle von widematür- über retrograde Incarceration des Darmes. 547 liebem After mit 4 Öffnungen bin, wie solche schon in der ersten Publikation Benno Schmidts (10) erwähnt sind. In diesen Fällen kann es sich um retrograde Einklemmung nicht gehandelt haben: die im Bauch gelegene Verbindungsschlinge ist eben nicht gangränös geworden, sondern nur die im Bruchsack gelegenen Schlingen. Auch V. Wistinghausen (13) erwähnt einen Fall von 3 Schlingen im eingeklemmten Bruch, bei dem er eine retrograde Einklemmung der Yerbindungsschlingen nicht annimmt (ob mit Recht, kann vielleicht bezweifelt werden; denn die eine Verbindungsschlinge hatte reich- liche Thrombosen des zugehörigen Mesenteriums und sah infolge davon livid aus, ohne aber gebläht zu sein; die zweite Verbindungs- schlinge war sicher nicht eingeklemmt). Vielleicht gehören hierher auch die 3 Fälle, die Pringle (9) beobachtet hat. ^ i Schließlich verdanke ich der liebenswürdigen privaten Mitteilung des Herrn Dr. Pölya in Budapest die Kenntnis eines Falles, den dieser bisher nur in ungarischer Sprache publiziert hat^) Über den mit seiner Spitze am Bruchsack veiwachsenen Wurmfortsatz als Brücke waren 2 Dünndarmschlingen vorgefallen und ^hatten sich eingeklemmt; die in der Bauchhöhle verbliebene Verbindungsschlinge zeigte gar keine Ernährungsstörung. Also auch hierbei war das Mesenterium der Verbindungsschlinge an der Einklemmung unbe- teiligt Solche Fälle von gleichzeitiger Einklemmung mehrerer Schlingen ohne Schädigung der Verbindungsschlinge haben natürlich ein viel geringeres Interesse, und das Erankheitsbild, das uns interessiert, ist eben die retrograde Incarceration. Die 2 Schlingen im Bruchsack sind hier gewissermaßen nur Symptom, das die Aufmerksamkeit auf die Verbindungsschlinge hinlenken muß, und die Verbindungsschlinge beherrscht sowohl die Prognose als die Therapie. Wenn man überhaupt operiert, so ist ja für den, der das Krank- keitsbild kennt, der Weg vorgezeichnet. Findet man 2 Schlingen im Bruchsack, so muß man den angrenzenden Darm vorziehen, um sich über den Zustand der Verbindungsschlinge zu orientieren, und das Weitere ergibt sich von selbst. • 1) Der Fall ist unterdeBBen in der Wiener klinischen Rundschau 1907, Nr. 3 initgeteilt.| | . 548 XXin. Jäckh Es wäre aber auch von Wichtigkeit, schon vorher Anhalts- punkte zu finden, um wenigstens eine Vermutungsdiagnose zu stellen. W&re in meinem 1. Fall die Taxis gelungen, deren Versuch bei dem übrigen Gesundheitszustand der Patientin gewiB gerechtferti^ gewesen wäre, so wäre dies ein großes Unglück gewesen. Man würde also die Taxis unter allen umständen unterlassen, wenn man die in Frage stehende Einklemmungsform vermutete. Soweit die Krankengeschichten, die bisher veröffentlicht sind, ein Urteil darüber erlauben, scheint für die Diagnose von Wichtig- keit zu sein das Mißverhältnis zwischen dem lokalen Be- fund und den Allgemeinerscheinungen; denn sowohl v. Wis- tinghausen, als Haim, als Manninger heben hervor, daß trotz schwerer Einklemmungserscheinungen der Bruch selbst auffallend weich, wenig gespannt und wenig empfindlich gewesen sei Femer wurde eine starke Schmerzhaftigkeit, Druckempfindlichkeit und Spannung des Bauches oberhalb der Bruchpforte geftinden. In meinem 1. Fall fühlte man oberhalb des Poupartschen Bandes einen ziemlich scharf begrenzten, prall gespannten Tumor, der offen- bar die Verbindungsschlinge darstellte, und auch in meinem 2. Fall war die gleichseitige Unterbauchgegend stärker vorgewölbt und gespannt. Es bestand also lokaler Meteorismus im Sinne v. Wahls. Vielleicht kann auch im Bauche nachweisbarer Ascites auf die Diagnose hinleiten; darauf scheint bisher nicht geachtet worden zu sein; nur Haim gibt beiderseitige Flankendämpfung an. Jedenfalls wird man in künftigen Fällen auch darauf seine Aufinerksamkeit richten müssen. Alle diese Zeichen können natürlich nichts weiter besagen, als daß neben der Brucheinklemmung noch eine innere Ein- klemmung vorliegt. Wenn aber die Erscheinungen ihrer Lokali- sation und ihrem zeitlichen Auftreten nach in Beziehung zu dem vorhandenen Bruch stehen, so könnte man wohl auch vermuten, daß die innere Einklemmung eine retrograde ist, und bei dieser Vermutung wird man die Taxis unter allen Umständen als kontra- indiziert erachten, auch wenn die Einklemmung erst ganz kurze Zeit besteht. Literatarverzelchnis. 1. Haim, Über retrograde Darmincarceration. Zentralbl. f. Chirurgie 1900, Nr. 35, S. 950. 2. Klauber, Zwei DflondarmAchlingeD im eingeklemmten Bruch. Deutsche med. Wochenschr. 1906, Nr. 4, S. 145. über retrograde IncarceratioD des Darmes. 549 3. Langer, Über retrograde Incarceration des Darmes. Wiener klin. Wochen- schrift 1903, Nr. 16, S. 475. 4. LfauensteiBi Über eine seltene Form der Einklemmung des Dünndarmes im. Leistenbruch. Chir.-Eongreß 1894. 5. Derselbe, „Zwei Dünndarmschlingen" im eingeklemmten Bruch. Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 77, S. 581. 6u Manninger, Über retrograde Darmincarceration. Zentralbl. f. Chirurgie 1906, Nr. 39, S. 1064. 7. May dl, Über retrograde Incarceration der Tuba und des Processus vermi- fonnifi in Leisten* und Schenkelhemien. Wiener klin. Bundschau 1895, Nr. 2 und 3. 8. Pölya, Beitr&ge zur Kenntnis der retrograden Incarceration. Wiener klin. Rundschau 1906, Nr. 6. 9. Pringle, Some cases of hemia in which several loops of bowel were strangulated in the same sac. Edinb. med. Journal 1906, June, S. 513. 10. Schmidt, Benno, Eigentümliches Zustandekommen einer Darmeinklem- mung bei einem großen Nabelbruch. Zentralbl. f. Chirurgie 1880, Nr. 32, S. 613. 11. Derselbe, Die Unterleibsbrüche. Deutsche Chirurgie, Lief. 47, 1896, S. 352. F. Enke. 12. Saltan, Atlas und Grundriß der ünterleibsbrüche. Lehmanns mediz. Atlanten, Bd. 25. München 190L 13. ▼. Wi s tinghausen. Zur Kasuistik der retrograden Incarcerationen. Archiv t kün. Chirurgie 1902, Bd. 68, S. 419. XXIV-XXVII. Kleinere Hitteilnngen. XXIV. Aus dem Hafenkrankenhaase zu Hambarg. (Oberarzt Dr. C. Lauenstein.) Zwei Fälle von Verletzungen des Ductus thoracicus. Von Assistenzarzt Dr. Albert Bohne. Den wenigen bisher veröffentlichten F&Ilen von Verletzung des Ductus thoracicus vermag ich zwei neue hinzuzufügen, die kurz hintereinander hier zur Beobachtung gekommen sind. F&r die Überlassung derselbea sage ich Herrn Oberarzt Dr. Lauen stein auch an dieser Stelle meines verbindlichsten Dank. 1. Fall. W., 33 Jahre, Matrose, Fall aus dem Mast 4 — 6 m hock Patient ist stark benommen, riecht nach Alkohol, klagt fiber Schmenei in der linken Seite. Pat. vermag die Beine nicht von der Unterlage ab zuheben. Außer einigen kleinen Hautabschürfungen deutliche Krepitatioi über der 11. und 12. Rippe. Gibbus fehlt Kein Stauchungsschmerz U Schlag auf den Kopf. Lungen R H. U. handbreite Dampfung. Leib weich, nicht drack- empfindlich, bewegt sich bei der Atmung. Nervensystem: Pupillen gleich weit, reagieren auf LichteinfaB Beide Beine sind bis 27 cm oberhalb der Kniescheibe anästhetisch. Puls klein, leicht unregelmäßig, 96. Atmung 24. Diagnose: 1. Tief sitzende Röckenmarksläsion (Wirbel bruch). 2. Rippenbrüche rechts. 3. Bluterguß in die rechte Pleurahöhle. Behandlung: Heftpflaster verband, Bettruhe. 21. IX. Puls 120. Atmung 30. Patient klagt sehr über Schmerze^ in der linken Seite. | 22. XI. 4 Uhr 25 Min. morgens unter schnell zunehmender Atenr* not, Exitus. ' XXIV. Bohne. 55 1 Obduktionsbefund: Zwerchfellstand links oberer Rand der 6. Rippe, rechts 5. Inter- costalraum. Im kleinen Becken etwa ein Likörglas voll blutig-seröser Flüssigkeit. Brusthöhle: In der linken Pleurahöhle etwa 500 ccm blutig-seröser Flüssigkeit, in der r. etwa 1500 ccm einer weißgelblichen Flüssigkeit ohne Niederschläge, die sich als Ghylus erweist Pleura costalis und pulmonales sind glatt, spiegelnd und glänzend. — Herz von mittlerer Größe, gut zu- sammengezogen, ist ganz nach links verdrängt. — Lungen blutleer, luft- haltig, z. T. atelektatisch. An der Wurzel der rechten Lunge befinden sich einige kleine Einrisse. Die 1. 6. — 8. Rippe sind in der hinteren Axillarlinie, die r. 10. — 12. Rippe dicht an der Wirbelsäule gebrochen. Der 10. Brustwirbel ist im Körper durchgebrochen und seitlich um V2 ^™ ^^^ rechts verschoben. In der Höhe des Wirbelbruches liegt die Durchtrennung des Ductus thoracicus. In gleicher Höhe befindet sich auch ein unvollständiger Aortenriß, der quer verläuft und etwa den halben Umfang des Gefäßes umkreist Der Riß ist scharfrandig und betrifft die Intima und Media. Die Adventitia ist unverletzt, eine beträchtlichere Blutung hat in dieselbe nicht stattge- funden. In der Mitte des Einrisses befinden sich sowohl oberhalb wie unterhalb desselben noch einige kleine parallel gerichtete Intimarisse. Bauchhöhle, Milz und Nieren intakt, von normaler Beschaffenheit Die Leber ist an der Anhettungsstelle am Zwerchfell vollständig zertrümmert, das Zwerchfell an dieser Stelle eingerissen, ebenso das Lig Suspensorium hepatis. Die .übrigen Organe der Bauchhöhle sind ohne Besonderheiten. 2. Fall: H., 20 Jahre, ohne Beruf, Pat wurde versehentlich mit einem Revolver in den Hals geschossen. Pat. klagt über Schmerzen im Hals und in der 1. Brustseite. Die Unter- suchung ergibt in der Mitte des Halses vor der Luftröhre entsprechend der Höhe des 2. Tracheairinges eine Einschußöffnung, die von einem 9 mm- Geschoß herrührt Brustorgane: Beide Brustseiten atmen gleich. Über den Lungen keine Dämpfung. In der Nähe der Spitze des 1. Angulus scapuiae besteht Druckschmerz. Sonstiger Organbefnnd ist ohne Besonderheiten. Behandlung: Verband. Bettruhe. 12. 1. 07. Pat war sehr unruhig, hat in der Nacht wenig geschlafen. Kein Erbrechen oder blutiger Auswurf. Die Umgebung der Einschuß- öffnung ist sehr empfindlich. Lungen: L. V. Überall tympanitischer Schall. Herzdämpfung fehlt L. H. vom 4. B.-W. abwärts Dämpfung, Aufhebung der Atmung und des Pektoralfremitus. — Temperatur 87,9^. Puls 120. Atmung 84. 18. 1. Pat klagt über Schmerzen in der linken Seite. Atmung sehr erschwert Über der ganzen linken Lunge vorn und hinten Dämpfung. Herz ganz nach rechts verlagert. 14. 1. Punktion im 9. Intercostalraum in der hinteren Axillarlinie. Entleerung von 2100 ccm schokoladenfarbiger Flüssigkeit, die sich als mit Blut vermischte Chylusflüssigkeit erweist. Temperatur 38,2. Puls 140. Atmung vor der Punktion 40, nach derselben 80. 552 XXIV. Bohne. 15. 1. L. H. ü. wieder zweihandbreite Dämpfung. Temperatur 88,2^. Puls klein, unregelmäßig, 144. Atmung 42. 16. 1. Pat. hat nach 0,01 Morphium gut geschlafen. L. H. wieder Dämpfung, die das Schulterblatt erreicht Temperatur 38,4^. Puls 130. Atmung 40. 17. 1. Herz völlig nach rechts verlagert, doch fühlt Pat. sich wohl^ klagt auch nicht über Atembeschwerden. Temperatur 39^. Puls 180, regelmäßiger, Atmung 48. 18. 1. Pat. klagt viel über Schmerzen in der linken Seite. L. H. Überall Dämpfung und Aufhebung des Atmungsgeräusches und des Pektoralfremitus. L. V. starke Tympanie. Temperatur 38,5^. Puls 180. Atmung 48. 19. 1. 6V2 h* ^ ™* P&^- klagt über sehr große Atemnot. Es werden sofort durch Punktion aus der ersten Sinstichöffnung ca. 1900 ccm schoko- ladenfarbiger Flüssigkeit abgelassen. Die Farbe dieser Flüssigkeit ist aber nicht mehr so dunkel wie bei der ersten Punktion. Pat f&hlt sich er- leichtert, doch bleibt der Puls klein, unregelmäßig, häufig aussetzend. 7,15 h. p. m. Exitus. Die zweite Punktionsflüssigkeit erwies sich nicht als keimfrei, ich konnte aus ihr Staphylokokken züchten. Die chemische Analyse, ausgef&nrt im ehem. Staatslabotorium, ergab: Die undurchsichtige, trübe Flüssigkeit hatte schokoladenbraune Färbung. Bei längerem Stehen oder beim Zentrifugieren teilte sich die Flüssigkeit in klares stark gefärbtes Serum und einen schlammigen, hell graubraunen Bodensatz. Ein besonders charakteristischer Geruch war nicht wahrnehmbar. Das spezifische Gewicht der gut durchgeschüttelten Flüssigkeit war 1,0267, das des klaren Serums war 1,0096. Die Reaktion war eine schwach alkalische. Von 1000 Teilen waren: Wasser 915,16 Teile Feste Stoffe 84,84 ., Organische Substanz 77,52 „ Stickstoff-Substanz (Eiweißkörper) . 69,50 „ Fett 6,56 „ Salze 7,32 „ NaCl 4,67 „ SO3 0,28 „ P2O5 0,60 „ Zucker konnte nicht nachgewiesen werden. Obduktionsbefund: 21jähriges, kräftig gebautes Mädchen. Hautfarbe blaß, wenig ausge- prägte Totenflecke auf dem Rücken und den abhängigen Körperteilen. In der Mitte des Halses über dem 2. Trachealring eine kreisrunde Einschaß- öffnung, deren Durchmesser ca. 1 cm beträgt. Beim Abpräparieren der weichen Bedeckungen des Halses werden im Unterbau tzellgewebe nahe der Einschußöffnung ein Metallstück und zwei Perlmutterstücke, die Fragmente eines Eragenknopfes, gefunden. Luftröhre, Speiseröhre und die großen Halsgefäße sind unverletzt. XXIV. Bohne. 553 Nach Abheben des Brustbeines zeigt sich die linke Brusthöhle angefüllt mit einer graurötlichen Flüssigkeit, deren Menge ca. 1800 ccm beträgt. Die linke Lunge liegt zusammengesunken neben der Wirbelsäule. Ihr Oberzag ist ebenso wie die Pleura costalis trübe und mit leichten Nieder- schlägen bedeckt. Das Gewebe der linken Lunge ist verdickt, herausge- schnittene Stücke sinken im Wasser unter. In der Lungenspitze findet sich dicht unter dem Überzuge eine erbsengroße Blutung in das Lungen- gewebe. Hier ist die Pleura costalis an einer kleinen Stelle verletzt, auch fließt hier aus dem Nachbargewebe milchige Flüssigkeit in die Pleurahöhle. Herz nach rechts verdrängt Der vordere Rand der rechten Lunge ist scharf und überlagert den Herzbeutel zum Teil. Rechte Lunge in die Brusthöhle etwas zurückgesunken. Der Überzug des Unterlappens ist stumpf und mit Fibrinbeschlägen bedeckt und mit fiohstichartigen Blutungen übersät. Die rechte Pleurahöhle enthält etwa 20 ccm einer trüben Flüssigkeit, in der feine Fibrinniederschläge zu er- kennen sind. Der rechte Oberlappen ist flfissigkeitsreich und gut luft- haltig, der Unterlappen etwa zur Hälfte pneumonisch infiltriert. — Die übrigen Organe der Brusthöhle sowie die Organe der Kopf- und Bauchhöhle ohne Besonderheiten. Die Kugel liegt auf der Pleurakuppe an der oben beschriebenen Ver- letzongsstelle außerhalb der Brusthöhle. Der Schußkanal ist etwa 10 cm lang und durchbohrt den linken Lappen der Schilddrüse. Die Verletzungs- stelle liegt, wenn sie auch im zerfetzten Gewebe anatomisch nicht darge- gestellt werden kann, nahe der Einmündungssteile in die Y. subclavia und ist gekennzeichnet durch einen etwa walnußgroßen, eitrig infiltrierten Bezirk. Das Bleigeschoß — 9 mm — Kaliber, zeigt an der Seite eine tiefe Impression, in die das schmale Ende des wiedergefundenen Kragenknopfes paßt. In beiden Fällen also wurde die Verletzung des Ductus thoracicus sichergestellt Im ersten Falle war sie die Folge des Wirbelsäulenbruches. Wie stark die Gewalteinwirkung war, wird aus der teilweisen Zerreißung der Aorta ersichtlich. Im zweiten Falle handelt es sich um eine Schuß- verletzung des Ductus thoracicus, der zweiten sicheren überhaupt, die in der Literatur bekannt gegeben ist Den ersten Fall einer solchen hat Dietze in der Deutschen Zeitschrift für Chirurgie 1904, Band 73, ver- öffentlicht. Ich verweise auf dessen Arbeit auch bezüglich Kasuistik und Literatur. Bezüglich der ersteren will ich nur zusammenfassend bemerken, daß in 10 Fällen die Verletzung durch stumpfe Gewalt zustande gekommen ist, und nur in zwei durch Geschoßwirkung. Was den Sitz des trauma- tischen Chylothorax betrifft, so war derselbe einmal doppelseitig, dreimal linksseitig, achtmal rechtsseitig. Von den 12 Fällen verliefen 6 tödlich. Von diesen 6 waren 8 kompliziert mit Bruch der Wirbelsäule und einer, der von mir beschriebene Fall, mit einer Pneumonie. Wie gefährlich gerade diese Komplikation durch die Verringerung der Atmungsfiäsche werden muß, ist ohne weiteres erklärlich. Daß auch ziemlich schwere Verletzungen des Ductus thoracicus noch in Genesung übergehen können, wenn andere Komplikationen nicht hinzutreten, beweist der Dietzesche Fall, in dem innerhalb 81 Tagen 27 Liter chylöser Flüssigkeit durch Punktion entleert wurden, wonach Heilung eintrat Dentsehe Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. 30 554 XXV. Mekus. XXV. Aas dem evangelischen Erankenhause zu Düsseldorf. (Oberarzt: San.-Rat Dr. Robert Schnitze.) Zwei Fälle von Nierentumoren bei Kindern, durch Operation gewonnen, und ihre mikroskopischen Bilder. Von Dr. F. MekuB, ehem. AssiBtenten. Noch während meiner Assistentenzeit am Krankenhaus kamen zwei Fälle von Nierentumoren bei Kindern zur Operation, deren pathologisch- anatomische Untersuchung mir von meinem Chef gfltigst übertragen wurde, wofür ich ihm gleich an dieser Stelle meinen ergebensten Dank ausspreche. Fall I. Kind H. S., 4 Jahre alt Nach Aussage der Eltern soll das Kind nie krank gewesen sein. Vor ca. 1 Jahre bemerkte die Mutter heim Waschen des Kindes eine harte Stelle unterhalb des rechten Rippenbogens. Sie ging zum Arzt, der die Aufnahme in das Krankenhaus der Mutter vorschlug behufs Operation, da es sich um eine Nierengeschwulst handehi solle. Jedoch konnten sich die Eltern damals nicht zur Operation ent- schließen und kamen erst, nachdem die Geschwulst wesentlich gewachsen sein soll, ins Krankenhaus. Status praesens: Die ganze rechte Unterbauchgegend ist sehr stark vorgewölbt, beim Stehen noch deutlicher als im Liegen. Das sonst gut genährte und gesund aussehende Kind geht etwas watschelnd mit starker Lordose in der Lendenwirbelsäule. Palpatorisch wurde eine reichlich der Größe des Kopfes des 4 jährigen Kindes entsprechende Geschwulst fest- gestellt. Der Leberrand war etwas unterhalb des Rippenbogens zu ffthlen. Perkutorisch über der Geschwulst Dämpfung, ausgeprägtes Resistenzgefühl, keine Fluktuation. Im Abdomen kein Ascites. Urin klar, kein Eiweiß, keine Formbestandteile. Man stellte, gestützt auf die Vorgeschichte, die Diagnose auf Nierentumor, und schlug den Eltern vor, jetzt noch die Ope- ration zu versuchen, was auch bewilligt wurde. Die Schnittrichtung verlief parallel dem Rippenbogen etwa 3 Qn^f" tingerbreit unterhalb desselben vom äußeren Rande der rechtseitigen Rücken- mnskulatur beginnend bis in die vordere Axillarlinie bis auf den Tumor. Da die Schnittlänge jedoch nicht ausreichte, wurde nach vorn fast bis an den äußeren Rektusrand verlängert. Den Versuch, den Tumor extraperi- toneal zu entwickeln, ließ man fallen, da das Colon ascendens fest mit dem Tumor verwachsen war. Nur mit sehr großen Schwierigkeiten konnte der Tumor isoliert werden, bis sein Stiel, sehr kurz zwar, zu umfassen war. Die Unterbindung war äußerst schwierig, da der feste solide Tumor ca. 35 cm im Durchmesser hatte und das Operationsfeld arg verdeckte. Beim Abtragen des Stieles trat eine sehr starke venöse Blutung auf aas XXV. Mbküs. 555 der Tiefe, die mühevoll zu stillen war. Nach exakter Naht des Perito- neams wurden die Bauchdecken in Katgut-Etagennaht geschlossen. Der hintere Wundwinkel bekam ein Gazedrain. Der Wundverlauf war ein ab- solut einwandsfreier, ohne Fieber und Sekretion. Nach 18 Tagen war die sehr lange Wunde glatt geheilt. Am 25. Tage stand das Kind auf und versuchte wieder zu gehen, was auch nach mehrtägiger Übung gelang. Nach ca. 10 Tagen jedoch wollte das Kind nicht mehr im Bett aufrecht sitzen, ohne sich mit den H&nden aufzustützen. Die Untersuchung ergab eine Abknickung der Wirbel- säule im Bereiche der oberen Lendenwirbel. Auf Druck war der letzte Brust- und erste Lendenwirbel schmerzhaft. Schwellung hier nicht nach- weisbar. Es begann jetzt ein äußerst schmerzvolles Krankenlager für das Kind. Heftige «Schmerzen, in die Beine ausstrahlend, wurde auf Befragen gezeigt. Allmählich traten Metastasen am Sternum und Bippenknorpel^ an Kopf und Rückenhaut auf; Schwellung der Axillardrüsen. Ascites. Inkontinenz der Blase und des Darms vervollständigten das Krankheitsbild, bis dann das Kind nach 6 monatlicher Krankheit durch den Tod erlöst wurde. Die Sektion durfte nicht gemacht werden. Der exstirpierte Tumor wog 3,5 kg, war ziemlich kugelig, einige leichte Vorbuckelungen ausgenommen, hatte einen Durchmesser von 85 cm. Auf dem Durchschnitt war er von grauweißer Farbe, ziemlich derb und zeigte deutliche bindegewebige Septen. Beim Zerlegen in Scheiben fielen einzelne Partien glatt aus der Scheibe aus. Von der Schnittfläche entleerte sich schleimiger Saft Kleine Cysten, vereinzelt von Erbsengröße, waren damit ausgefüllt. Im Zentrum hatte der Tumor eine eigenartige mosaikartige Zeichnung, indem stellenweise etwa 1 — 2 qcm große, dunkelrot geförbte Partien sich fanden. Man fahndete hier noch auf Reste der Niere und entnahm unter anderen auch hiervon zur Untersuchung. Außen hatte der Tumor eine Kapsel, die an einer Stelle etwas verdickt war, was sich als Reste der Niere später feststellen ließ. Der Ureter war an dem Tumor nicht mehr festzustellen; die Gefäße, so weit noch am Tumor befindlich, verloren sich rasch in demselben. Makroskopisch wurde die Diagnose auf Myxosarkom gestellt. Mikroskopische Untersuchung. Härtung zahlreicher Stücke in Formalin, Alkohol. * Hämatoxylin-Eosinfärbung. Alaun-Karmin. Resorcin- fuchsin; van Gieson. Im wesentlichen ist dieser Tumor als ein Myxosarkom zu bezeichnen. Zwar sehen wir an zahlreichen Gesichtsfeldern ein typisches Myxomgewebe mit seinen vielverzweigten Zellen. Häufig jedoch sieht man direkte Über- gänge vom Myxom noch in Sarkomgewebe, indem plötzlich die Kerne viel enger aneinanderrücken, die Zwischensubstanz ist fast völlig geschwunden, so daß stellenweise Kern neben Kern zu liegen kommt. In anderen Gebieten des Tumors finden wir vorwiegend glatte Mus- kulatur im Gesichtsfeld, teils eng aneinander geschmiegt zu breiten Zügen, teils etwas aufgefasert. Zwischen den einzelnen Muskelzellen liegen lange, gleichmäßig dicke, „ bazillenartige *^ (Henke) Kerne, die den Zügen ein typisches Gepräge geben. Zwischen den einzelnen Zügen von Muskelfasern liegen an anderen Stellen wieder vereinzelte Rundzellen eingestreut. In unmittelbarer Nachbarschaft dieser faserigen Gebilde erkennt man wohl 36* 556 XXV. Mekus. noch die librilläre Anordnung im Gesichtsfeld, jedoch ist die Färbung des Gewebes viel blasser and eine entschiedene Vermehrung der eingelagerten Rnndzellen ist festzustellen, die dann schließlich so ausgesprochen in den Vordergrund tritt, daß von Stützgewebsanordnung kaum noch etwas zu sehen ist. An anderen Stellen ist das Tumorgewebe äußerst kernarm, liegt zum Teil in hyalin erscheinenden Schollen vor, so daß man diese Bilder mit Recht als nekrotische Partien ansprechen muß. Die Blutgefäße zeigen keine Besonderheiten, nur ist ihre Verteilung sehr wechselnd. Teils findet man ein weitverzweigtes Gefößnetz (im makroskopischen Präparat durch die rotbraune Farbe schon erkenntlich) mit teilweiser Blutung frei in das Gewebe, teils kommen nur selten Gefäßlumina zu Gesicht. Von eigentlichem Nierengewebe war nur noch in der eingangs be- schriebenen Verdickung in der Kapsel dos Tumors etwas« zu finden, und zwar war das Nierengewebe arg komprimiert, zeigte aber sonst nichts Be- sonderes. Harnkanälchen und Glomeruli waren noch erkenntlich. Auch sah man eine scharfe Grenze nach dem Tumor hin, so daß es den Anschein hatte, als ob der wachsende Tumor das Nierengewebe hier vor sich her- geschoben hätte. Stellenweise dürfte der Tumor wohl aber auch die Niere einfach durchwachsen haben, wie man wohl auch die schon intra vitam festgestellte Durchsetzung der Wirbelsäule als ein direktes Weitergreifen auf die Nachbarschaft auffassen kann. Einzelne Harnkanälchendurchschnitte mitten im Tumorgewebe sind wohl auch als Zeichen eines infiltrierenden Wachstums des Tumors zu deuten. Wir haben also diesen Tumor als ein Myxosarkom aufzufassen, in dem sich Muskelfasern vorfinden, und da wir nichts fanden, was f^r epi- theliale Neubildung spricht^ gehört dieser Tumor wohl nicht zu den Misch- geschwülsten im engeren Sinne (Wilms). Ob es sich vielleicht um eine Versprengung einer schon weiter differenzierten Zellform handelt, die den Tumor hat entstehen lassen, wie Wilms es für einige andere sarkomatöse Geschwulstformen annimmt, läßt sich nicht entscheiden. Fall II. Mädchen, 8/4 Jahre alt. Anamnese: Die Mutter des Kindes will bemerkt haben, daß die rechte Bauchseite des Kindes in der Gegend des Rippenbogens seit einiger Zeit sich mehr vorgewölbt haben soll als auf der anderen Seite. Sie ging deshalb zum Arzt, der eine Geschwulst feststellte und sich gleich in der Sprechstunde durch eine „Punktion!" noch genauer überzeugte. Er riet dann zur Aufnahme in das Krankenhaus. Beim Erheben des Aufnahine- befundes zeigte das an sich kräftige ^/4 jährige Kind etwa in Nabelhöhe etwas nach außen auf der rechten ünterbauchgegend eine deutliche Hervor- wölbung, auf deren Pol ein Heftpflaster saß. Palpatorisch stellte man eine Resistenz, prall elastisch, fest, die in die Tiefe ging, von kugeliger Gestalt war. Leberrand über der Resistenz oben am Rippenbogen fühlbar. Perkutorisch Dämpfung über dem Tumor, sonst überall normaler Dann- schall, kein Ascites, keine Ödeme; Herz und Lungen normal. Urin frei von Eiweiß und Zucker, im Sediment keine Formbestandteile. Diagnose: Rechtsseitiger Nierentumor; Hydronephrose? Der Mutter wurde die ope- rative Entfernung des Tumors vorgeschlagen, wozu sie auch die Ein- willigung gab. XXV. Meküs. 557 Schnittführung über die Höhe der Geschwalst, 3 Querfinger unterhalb des Rippenbogens, parallel mit diesem. Nach Eröffnung des Abdomens sieht man das Colon transversum stark nach abwärts gedrängt und zwischen diesem und dem Leberrand wölbt sich eine vom Peritoneum überzogene, etwa 2 mannsfaustgroße Geschwulst aus der Tiefe vor, die deutlich fluk- tuiert. Sorgsamste Tamponade nach der freien Bauchhöhle hin. Einstich mit großem Trokar. Es entleert sich etwa 200 ccm rotverfärbte Flüssig- keit, die nach Urin riecht. Auf Befühlen ergibt sich ein Tumor von weicher Konsistenz mit einer härteren, halbbogenfbrmigen Zone nach der Oberfläche zu. Man entschließt sich daher, da die Neubildung von der ^iere ausgeht, zu der Entfernung derselben. Dabei erweist sich der be- reits angelegte Schnitt als zu klein. Erweiterung nach hinten und lang- same Entwicklung des Tumors in toto von vorn aus beginnend. Nachdem der sehr kurze Stiel einigermaßen isoliert war, Abtrennung und sorg- same Blutstillung. Schluß des Peritoneums und der Bauchdecken voll- ständig in Etagennaht. Die Wunde heilte absolut glatt, so daß das Kind, ohne gefiebert zu haben, nach 4 Wochen als geheilt entlassen werden konnte. Der Tumor wog, nachdem die Flüssigkeit schon bei der Entwicklung abgeflossen war, noch 600 g. Ein durch den ganzen Tumor angelegter Schnitt ergab einen ausgesprochenen gelappten Bau mit weichen, großen, polypenartigen Wucherungen in dem freien Hohlraum des Nierenbeckens. Jetzt, nachdem die Flüssigkeit aus dem Nierenbecken abgeflossen war, vifiT dasselbe fast ganz von Tumormassen ausgefällt, die erst darin haben flottieren müssen. Es wechselten dunkelrot gefärbte Abschnitte mit helleren ab. Die Rinde der Niere und ein Teil ihrer Substanz zog sich halbkreis- förmig über diese weichen Massen hin und war teilweise von diesen roten Bezirken durchwachsen. Ihre Farbe war auffallend blaß. An einigen Stellen zeigten sich im Rande des noch erhaltenen soliden Nierengewebes deutliche Cysten von Hanfkorngröße bis zu den kleinsten, eben noch mit bloßem Auge wahrnehmbaren hinab. Ferner fanden sich einige makro- skopisch erkennbare Fetttrauben im Nierenbecken. Eine dünne Kapsel schloß den Tumor nach außen hin ab. Ureter war für die Sonde nicht durchgängig. An den noch erhaltenen Gefäßen war nichts Abnormes zu finden. Die mikroskopische Untersuchung ergab folgendes: Zuerst wurde ein Stück radiär aus dem Tumor von der Rinde bis ins Nierenbecken hinab zur Untersuchung herausgeschnitten. Härtung in Formaliu, Alkohol in steigender Konzentration. Einbettung in Paraffin. Färbung in Hämatoxylin- Eosin; van Gieson; Alaunkarmin-Resorcinfuchsin. In den in das Nierenbecken hereingewucherten Tumormassen finden wir das typische Bild eines Spindelzellensarkoms, dessen Zellzüge sich vielfach durchflechten und dadurch die typischen Bilder der längs und quergetroffenen Kerne ergeben. Es ist nur eine äußerst spärliche Zwischen- substanz vorhanden. Ziemlich zahlreiche Blutgefäße sind vorhanden, die teils durch ihren Inhalt, teils durch den schön distinkt gefärbten wand- ständigen Endothelbelag sich unzweifelhaft als solche zu erkennen geben, durchziehen die einzelnen Felder. Nach dem eigentlichen Nierenparenchym zu sieht man diese Tumormassen infiltrativ oder in größeren Strängen das 558 XXV. Mekus. Nierengewebe beiseite drängen und es substituieren, so daß man an einigen Stellen im Tumorgewebe Durchschnitte von Harnkan&lchen zu Gesicht be- kommt, öftere Blutungen frei in das Gewebe sind vorhanden. An einigen Stellen des Nierenparenchyms fällt auf eine Kleinheit der einzelnen Harn- kanalchen, weniger regelmäßige Entwicklung ihres Epithel, sie sehen all- seitig komprimiert und mehr noch embryonal aus, als wenn sie noch nicht in Funktion seien. Dabei fällt gerade in diesen Bezirken au^ daß das Zwischengewebe hier besonders, kemreich wird und allmählich in den zell- reichen Tumor selbst übergeht. An den mehr noch normalen Partien der Binde finden wir nur eine Anhäufung von Kernen besonders um die Glo- meruli und auch zwischen den Hamkanälchen, ähnlich wie man es bei der interstitiellen Nephritis sieht. An einzelnen Stellen durchziehen glatte Muskelfasern mit typisch ge- stellten Kernen das Gesichtsfeld, an anderen Stellen wiederum glaube ich eine zarte Querstreifung feststellen zu können. Elastische Fasern sind besonders schön an den Gefäßen festzustellen, jedoch finden sich auch un- abhängig von diesen Züge solcher Fasern teils gut gefärbt, teils weniger deutlich in dem Gewebe eingelagert. Eine genauere histologische Untersuchung erforderten noch die Par- tien der Binde, die schon makroskopisch als Cysten erkennbar waren. Neben gut erhaltenen und gut sich färbenden Glomerulis und Harnkanäl- chen in nur wenig kernreicherem interstitiellem Gewebe sieht man zahl- reiche cystische Hohlräume, die kleineren von ihnen im Innern mit Zellen und Detritusmassen ausgefüllt. Ein Teil dieser Cysten ist auf seiner Innenfläche mit einem flachen Epithel ausgekleidet mit gut s'ch färbenden flachem Kern. Bei einigen erkennt man noch ganz deutlich und wohl erhalten auf einem kurzen Stiele der Wand ansitzend den Glomerulus mit seinen Kapillarschlingen. Infolgedessen kann man wohl diese Cysten mit Becfat als erweiterte Glomeruli ansehen. Dann aber finden sich noch andere Hohl- räume, deren Epithel wesentlich anders aussieht. Es ist höher, kubisch bis zylindrisch und zeigt noch eine auffallende Eigenschaft Es über- kleidet nämlich bindegewebige Vorstülpungen, die in das Innere der Hohl- räume sich erstrecken, mit einem schönen, einschichtigen Zellsaum, der nur bei etwas schräger Schnittrichtung als mehrschichtig auftritt Wieder an anderen Stellen erkennt man intensiv sich färbende drüsige Hohlräume, die nicht einfach rund oder oval erscheinen, sondern in diese Lumina ziehen sich tief hineinreichende bindegewebige Septen, vielfach verzweigt, so daß das Lumen in mehrere Kammern geteilt wird. Alle diese Hohl- räume sind mit einem stark die Farben annehmenden Epithclzellenbesatz ausgekleidet. Auch die von v. Kahlden erwähnte Desquamation von £pi- thelien in die Hohlräume hinein habe ich an meinen Präparaten bestätigen können. Überall jedoch ist die Basalmembran deutlich bei diesen drüsigen Bildungen zu verfolgen, so daß sich nirgends ein infiltratives Wachstum in das Nachbargewebe feststellen läßt. Wo man jedoch einzelne Zellnester in der Nähe dieser Wucherungen sieht, muß man aus der eigenartigen Anordnung der Zellen annehmen, daß gerade tangentiale Schnitte oder Ausstülpungen vorliegen. Nach v. Kahlden kann man diese Bildungen mit dei^enigen in Ovarialkystomen vergleichen, die dann mehr nach dem glandulären Typus gebaut sein sollen, wo ferner das Epithel nicht zylin- XXV. Mekus. 559 drisch, sondern mehr kubisch geformt sein soll. Ein Teil dieser eben nun beschriebenen drüsigen Wucherungen zeigte bereits deutlich eine cystische Erweiterung, wenn auch nicht ganz so groß, wie die oben beschriebenen, was wohl darin seinen Grund hat, daß nach Erlangung einer gewissen Aasdehnung durch den entstehenden Innendruck vielleicht die Eigenart des Epithelbelags verschwand, so daß die Genese der Cysten aus Glome- ralus oder Neubildung von Drüsengebilden sich nicht mehr mit Sicherheit feststellen läßt Hierbei sei es erlaubt, in kurzem die Meinungen betreffs der Cystenbildung bezw. Cystenniere zu erwähnen. Es sind Fälle zur Ge- nüge beschrieben, wo eine, auch beide Nieren vollständig in Cysten ver- wandelt sind. Virchow, der diese Krankheit bei Mutter und Eind sah, glaubte anfangs an eine Vererbung dieser Krankheit. Thorn und Dur- lach glauben die Entstehung der Cystenbildung auf einen Verschluß strom- abwärts zurückführen zu können, ebenso Leichtenstern und Rindfleisch, wobei der letzte Autor noch eine mangelhafte embryonale Vereinigung zwischen Markstrahlen und Rinde geltend macht Französische Autoren (nach v. Kahlden), wie Sabourin, Cornil, Brault, schreiben dem Epi- thel eine aktive Rolle zu. Hommey sieht in der Cystenbildung das Pri- märe. Lejars sieht diese Bildung als eine besondere Krankheit an. Severi und Brigidi lassen die cystische Entartung auf einer Wucherung der Epithelzellen mit anschließender Degeneration als ursächliches Moment gelten. Chotinsky läßt diese Bildung den geschwulstartigen Hyperplasien der Niere, die al§ fötales Adenom ja nicht selten vorkommen sollen, nahe- stehen. Anders ist die Auffassung von Nauwerk und Hufschmied. Nach ihnen ist die Cystenniere ein Adenokystom, weil es zur Bildung von Sprossen und soliden Epithelhaufen kommt. Im späteren Stadium soll dann die Transsudation in die Cyste eine große Rolle spielen, die Retention nur im Hintergrunde stehen. Bard und Lemoin führen die Cysten- bildung nicht auf Neubildung, sondern auf einen verringerten Widerstand der Membrana propria gegen die eigene Sekretion zurück, kongenitale Anlage soll diese Widerstandsverringerung herbeigeführt haben, v. Kahl- den kommt an der Hand einiger selbst untersuchter Fälle von Cysten- niere zu der Ansicht, daß nicht Retention allein, sondern Adenokystom- bildnug für das Zustandekommen der Cystennieren verantwortlich zu machen sind, und zwar modifiziert er seine Anschauung so, daß es bei der Bildung von Cysten zu einer Wucherung von neugebildetem Epithel kommt. Für das weitere Wachstum der Cysten spielt nach seiner Ansicht die Harn- retention eine große Rolle, da die Cysten allermeist mit einem Harnkanäl- chen von vornherein in Verbindung stehen oder in Verbindung kommen und dann von dem Glomerulus aus mit Flüssigkeit versorgt werden. Kahldens Anschauung wird noch, wie er selbst sagt, dadurch gestützt^ daß er an einem kleinen Bezirk in einer von ihm untersuchten Geschwulst eine Metaplasie ein hohes Zylinderepithel feststellen konnte. Ob nun die Epithelneubildungen von ausgebildeten Harnkanälchen abstammen oder ob es sich um selbständiges Wachstum fötalen Gewebes handelt, läßt v. Kahl- den unentschieden. Ich möchte in unserem Präparate die Cystenbildung einesteils als Retentionscysten vom Glomerulus ausgehend betrachten, ^ndernteils als Cysten, nach Art der Adenokystombildung von gewucherten drüsigen Bildungen ausgehend. Ein Vergleich mit einem Nierenpräparat 560 XXV. Mekus. eines Fötus von ca. 8 Monaten ergab dem in nnserm hier beschriebenen Falle sehr gleichende Bilder, indem in einer Anhäufung von stark sich färbenden Zellen plötzlich sich eine Gruppierung zu DrOsenlumen zeigte. Diese Bilder fanden sich beim Föten in der Gegend der Nierenrinde neben schon entwickelteren Harnkanälchen und Glomerulis. Wir nehmen daher an, daß die oben beschriebenen Drüsenwucherungen aus diesem Nieren- parenchym sich entwickelt haben können, angeregt zu solch atypischem Wachstum durch die Wucherung, in dem die kindliche Niere sich befand, durch den in ihr sich herausbildenden Tumor, Noch eine dritte Art von Hohlräumen finden wir in unseren Prä- paraten, die von erweiterten Lymphgefäßen ausgehen. In den mehr läng- lichen Spalträumen sehen wir die sich schwach rosa färbende Lymphe, die sich von dem Rande der Geföße zurückgezogen hat und nur noch mit einigen dünnen Spangen mit der Gefäßwand in Verbindung steht, zwischen denen sich Vakuolen gebildet haben. An einzelnen Blutgefäßen, die nicht weiter besonders zahlreich sind, sehen wir eine Verdickung der Adventitia und der Intima, die zum völligen Verschluß der kleinen Arterien an einzelnen Stellen geführt hat. Nach diesem histologischen Befunde unseres zweiten Tumors müssen wir denselben wohl den echten Mischgeschwülsten der Niere, im Sinne Wilms, zurechnen. Auffallend bei diesem zweiten Tumor ist das gleich- zeitige Auftreten von Tumor und Cystenniere, wenn letztere auch nur erst in beschränkten Bezirken der Niere sich ausgebildet hat Literaturrerzeichnis. 1. Dur lach, über die Entstehung der Cystenniere. Inaug.-Diss. Bonn ISSd. 2. V. Kahlden, Genese der Cysteniere. Beiträge von Ziegler, XIII. 3. Derselbe, Ausländische Literatur. Ibidem XIII. 4. Merkel, Beiträge zur Kenntnis der sogen, embryonalen Drüsengeschwülste. Beiträge von Ziegler, XXIV. 5. Birch-Hirschfeld, Nierengeschwülste. Ibidem. 6. V. Kahlden, Über kongenitales Adenom beider Nieren. Ibidem XV. 7. Hildebrandt, Über den Bau gewisser Nierentumoren. Arch. für klin. Chir., Bd. 47. 8. Bostrom, Zur Kenntnis des Rhabdomyoms der kindlichen Niere. Deutsches Arch. f. klin. Medizin, Bd. 23. 9. Mut ach, Beiträge zur Genese der kongenitalen Cystenniere. Virch. Arch. Bd. 142. 10, Mauasse, Histologie und Histogenese der primären Nierengeschwülste. Ibidem Bd. 142. 11, Hoisdholt, Mischgeschwulst der Niere. Ibidem Bd. 104. 12. Bibbert, Zur Kenntnis der Bhabdomyome. Ibidem Bd. 130. 13. Lu barsch, Beiträge zur Histologie der von Nebennierenkeimen ausgehen- den Nierengeschwülste. Ibidem Bd. 135. XXVI. Tavel. 561 14. Gatti, Über die von abgesprengten Nebennierenkeimen ausgehenden Nierengeschwülste. Ibidem Bd. 144. 15. Ribbert, Über ein Myosarcoma striocellulare des Nierenbeckens und Ureters. Ibidem Bd. 106. 16. Wilmsy Die Mischgeschwülste der Niere. Leipzig 1899. Bd. I. 17. Penkert, Vier seltene Fälle von abdominellen Cysten. Deutsche Zeitschr. f. Chirurgie. 18. Henke, Mikroskopische Geschwulstdiagnostik. Jena 1906« 19. Ziegler, Lehrbuch der pathol. Anatomie. 20. Bibbert, Lehrbuch der pathol. Anatomie. 21. Schmauß, Grundriß der pathol. Anatomie. XXVI. Zur Operationstechnik der retrobulbären Tumoren. Von Prof. Tavel-Bem. (Mit 1 Abbildung.) Zur Exstirpation der retrobulbären Tumoren ist wohl die von Krön- lein^) angegebene Operationsmethode die gebräuchlichste. Sie besteht im wesentlichen aus einer osteoplastischen Resektion der äußeren Orbitalwand, die mit dem dazugehörigen Haut- und Weichteillappen nach außen um- geklappt wird. Erfinder beschreibt sie folgendermaßen: 1. Hautschnitt. Der Hautschnitt beginnt in der Schläfen gegend, da, wo die Linea semicircularis des Stirnbeins durch die Haut deutlich ge- fühlt wird, also etwa 1 cm oberhalb der Margo supraorbitalis und ver- läuft abwärts in nach vorn leicht konvexen Bogen längs des äußeren Orbitalrandes bis in die Höhe des oberen Randes des Jochbogens, wo er nach hinten umbiegt und in der Mitte des Jochbogens endigt. Der Hautschnitt wird längs des äußeren Orbitalrandes bis durch das Periost vertieft und von diesem Periostschnitte aus die ganze Periorbita von der lateralen Orbitälwand mittels eines Elevatoriums abgehobelt, was sehr leicht gelingt Dann senkt man die Spitze des Elevatoriums in steiler Richtung nach unten bis in die Fissura orbitalis inferior, um damit den Punkt zu fixieren, gegen welchen die gleich zu beschreibenden Knochen- schnitte konvergierend zusammenlaufen. 2. Knochenschnitte. Die osteoplastische Resektion soll sich auf den ganzen äußeren Orbitalrand (Proc. zygomaticus ossis front, und Proc. frontalis ossis zygomat) und denjenigen Teil der äußeren Orbitalwand er- strecken, welcher zwischen diesem Rande und der Fissura orbitalis inferior 1) Zur Pathologie und operativen Behandlung der Dermoidcysten der Orbita. Beitr. z. klin. Chir., Bd. 4, S. 149. 562 XXVI. Tavel. (Pars orbitalis oss. zygomat. und vorderster Teil der Ala temporalis oss. sphenoid.). Das temporär zu entfernende Enochenstück hat sonach die Form eines Keils, dessen Basis von dem äußeren Orbitalrande (Proc. zygomat oss. front, und Proc. frontalis oss. zygomat) gebildet wird und dessen Spitze in dem vorderen Abschnitte der Fissura orbitalis inferior endigt Am besten werden die Knochenschnitte mit einem scharfen Meißel ausgeführt, ohne irgendeine weitere Präparation und namentlich ohne die natürlichen Verbindungen des zu resezierenden Knochens mit der Fascia temporalis und den Fasern des Muse, temporalis auf seiner temporalen Fläche irgendwie zu gefährden, da diesen Verbindungen zusammen mit den Hautdecken die Ernährung des losgelösten Knochenstückes fbr die erste Zeit zufällt Zunächst wird der Proc zygomat des Stirnbeines, etwas oberhalb der deutlich sieht- und fühlbaren Sutura zygomatico frontalis quer dnrchgemeißelt und die Knochendurchtrennung in gerader Linie schräg durch die laterale Orbitalwand, nach dem in der Fissura orbitalis inferior steckenden Elevatorium fortgesetzt; dann folgt die horizontale Durch- meißelung des Proc frontalis des Jochbeines hart an seiner Basis und ebenfalls fortgesetzt bis in die Fissura. Ist dies geschehen, so läßt sich das mobil gemachte Knochenstück zusammen mit dem Haut-Fascien-Muskellappen der Schläfengegend nach außen so weit umlegen, daß der Zugang zu der Orbita in ihrem lateralen Teile frei erscheint Die Operation ist außerordentlich einfach und rasch vollzogen. Nach erfolgter Exstirpation des Orbitaltumors wird der Haut- Weichteil- Knochen- lappen wieder in situ gebracht und durch Nähte darin befestigt Die Heilung erfolgt ohne Schwierigkeit und ohne Entstellung. Die Operation, die allerdings einfach ist, hat aber den Nachteil, daß die Fascialäste, die den oberen Umfang des Muse. Orbicularis versorgen, notwendigerweise durchgeschnitten werden müssen, so daß nur noch das untere Lid versorgt wird, die Folge davon ist ein Lagophthalmus mit seinen unangenehmen Konsequenzen. Um diesen Nachteil zu vermeiden, und um mich am von Kocher aufgestellten Prinzip zu halten, man solle bei Gesichtsoperationen die Durchschneidung der Facialis möglichst vermeiden, verfuhr ich in einem Falle, den ich am 12. März 1907 zu operieren hatte, in folgender Weise: 1 cm langer Hautschnitt über der Basis des Proc. frontalis oss. zygomatic parallel dem Verlauf der Fascialisäste. (S. Figur.) Von diesem Schnitt aus wird mit einem dünnen Meißel der Proc. frontalis oss. zygomat an seiner Basis bis in die Fissura orbitalis inferior durchgemeißelt. Jetzt wird mitten durch die Augenbraue vom medialen Teile desselben bis zum lateralen Teile ein Schnitt geführt der dann noch in der Richtang des Fascialis also gegen die Spitze des Ohrläppchens bis zum Jochbogen verlängert wird. Das Ende des Schnitts liegt etwas nach vorne vom Tuberculum articulare. Der Schnitt geht auf der Außenseite des Areas superciliaris bis auf den Knochen und in der Schläfengegend bis zur Fascia temporalis. (Siehe Figur.) Mit dem Elevatorium wird jetzt das Periost bis zur Margo snpra- XXVI. Tavel. 563 orbitalis abgehoben nnd des Proc. zygomaticus oss. frontalis aa seioer Basis oberhalb der Proc. orbital., ext parallel dem Jochbogen und in der Richtung des Foramen opticom durchmeiBelt Die Bus dem Proc. zyg. oss. front, and ans dem Proc. front, oss. zygom. bestehende Knochen brücke laßt sich jetzt leicht emporbeben und Dach unten mit dem Haatlappen nm- klsppen resp. bernnterziehen. Um gnt Ranm zu gewinnen, ist es zweckmftßig nnr den vorderen Teil des osteoplastisch resezierten Knochen zn bebalten; die aoBere dnnne Wand der Orbita nnd zwar sowohl der mobilisierte, wie auch der zurück- gebliebene Teil derselben werden mit der Beißzange abgetragen. ■■ Eraaleinacbar HsDuobnltt. ^B TavalBChen BaotBClinltW. • EnoobendnrabmeiBaliiiigaD. __^^B ReaektlaniUnlNi der KnSersD Orbltelvand. Noch vor der definitiven Mobilistemng |des Knochen we ich teilUappens wird der Mnsc. temporalis entlang der Linea semicircularis gelöst nnd mit der Fascie nach anBen-unten gezogen, ferner die Periorbita mit der Tränendrüse von der oberen und äußeren Orbitalwand getrennt. Man sieht jetzt sehr gut den ganzen retrobulbären Konus in der Periorbita einge- schlossen, Das letzte Gebilde wird jetzt unterhalb der Tr&nendrüse in der Lftngs- richtnng gehalten, was eine vorzfiglicbe Übersicht und ein Abtasten des retrobulbären Ranmes erlaubt. Es kann jetzt zur Entfernung des Tumors geschritten werden. Hierauf wird der Lappen wieder zurück geklappt. Der erste kleine Hautscbnitt dient als DraiuageCCnung für ein kleines Glasdrain, wahrend der lange bogenförmige obere Schnitt ganz zugen&bt 564 XXVI. Tavel. werden kann. Die Entfernung des hinteren Teiles der äußeren Orbital- wand, die für die Form des Skeletts keine Rolle spielt, kann keinen Nach- teil haben und der Facialis bleibt unverletzt — Bei meiner Methode wird die Durchmeißelung des Proc. front oss. zygom. an der gleichen Stelle, wie bei der Krön lein sehen Operation, vor- genommen, während ich es für zweckmäßiger halte, die Durchmeißelung des Proc. zygom. des Oss. frontal, möglichst hoch auszuführen, um möglichst viel Raum zu gewinnen. Aus diesem Grunde empfehle ich die Durch- meißelung nicht direkt oberhalb der Sutura zygom. front, sondern in einer dem Jochbogen parallelen Richtung oberhalb des Proc. orbital extern, vor- zunehmen. Was den von mir operierten 2jährigen Knaben anbelangt, so über- lasse ich es Herrn Professor Sigrist und Dr. Hegg, die den Fall be- obachteten, den klinischen Teil an anderer Stelle mitzuteilen. Was die Operation selbst betrifft, so konnte ich das Programm puncto Zugangsmethode, genau wie ich es beschrieben habe, ausftlhren. Nach Incision der Periorbita zeigte es sich, daß der Muse, rectus ext schon vom Tumor, einem Sarkom, durchwachsen war, so daß er abgetragen werden mußte. Der Nervus opticus wurde dann nahe au seinem Austritt mit der krummen Schere durchgeschnitten, der Tumor nach außen luxiert und der Opticus 2 mm vom Eintritt in den Bulbus ebenfalls durchgeschnitten. Man konnte jetzt konstatieren, daß Auswüchse des Tumors die übrigen Augen- muskeln ebenfalls durchwachsen hatten, so daß schließlich eine vollständige Ausräumung des retrobulbären Raumes ausgeführt werden mußte, was dank dem guten Zugang ohne Schwierigkeit geschehen konnte. Da schließ- lich der Bulbus ohne Muskeln ganz isoliert lag, wurde von den anwesenden Ophthalmologen seine Entfernung als inciert erklärt und dieselbe zum Schluß auch ausgeführt. Die Operation wurde unter Assistenz von Prof. Dumont und Dr. Hegg und in Anwesenheit von Prof. Sigrist und Prof. Lindt, welche den Fall vom ophthalmologischen und vom rhinologischen Standpunkt aus untersacht hatten, ausgeführt Beim diffusen Wachstum des Tumors, der gegen das Siebbein zu die Orbitalwand schon perforiert hatte, besteht wohl keine Aussicht auf radikale Heilung, dagegen hat der Fall die Zweckmäßigkeit der Zugangsmethode bewiesen, was sämtliche anwesende Herren konstatieren konnten. Ebenso wurde die tadellose Funktion des Orbicularis schon am Ende der Operation festgestellt Bern, März 1907. XXVII. Arx. 565 XXVII. Eernia epigastrica retrorectalis und andere innere Bauchbräche. Von Dr. M. V. Arx, Chefarzt am Eant.-Spital in Ölten. (Mit 2 Abbildungen.) Ein bis anbin in der herniologiscben Literatur unbekanntes ätiolo- gisches Moment ') ist uns vor kurzem bei der Radikaloperation einer spon- tan auftretenden Hernia epigastrica vor Augen getreten und es mag daher angezeigt erscheinen, auf die Ursache und Entstehungsweise dieses selte- nen retrorektalen Bauchbruches aufmerksam zu machen. P.-Nr. 865, 1906. Es handelt sich um einen sehr großen und kräftigen Mann von 28 Jahren, Landwirt, dessen Krankengeschichte wir in Kürze folgende Daten entnehmen: Pat erinnert sich, schon vor 2 Jahren an Schmerzen im 1. Hypogastrium gelitten zu haben; sie waren nicht so intensiver Natur, daß ihnen Pat. da- mals schon größere Aufmerksamkeit geschenkt hätte. Erst seit ca. einem Jahr fiel es ihm auf, daß die Schmerzen immer gleich lokalisiert waren. Seither waren sie auch zeitweise so heftig, daß sich der junge starke Mann zu Bette legen mußte. Schon kürzere Bettruhe ließ die Schmerzen wieder verschwinden. Außer diesen Beschwerden, die nun mit der Zeit immer heftiger wurden, hatte Pat. keine Erscheinungen von selten des Magens oder Darms; im ganzen Darmtraktus war die Funktion stets eine richtige und unbehinderte. Besonders heftig aber traten die Schmerz- paroxysmen bei strenger Arbeit auf. B. mußte sich dann zu Bette legen und fand hier auch stets die gewünschte Linderung. Sobald dem Körper jedoch wieder eine Anstrengung zugemutet wurde, rezidivierten die Paro- xysmen. Der Arzt stellte die Diagnose auf Adhärenzen des Colon trans- vers. und ordnete die Überführung des Pat in den K9,ntonsspital an: Wir hielten auf eine Netzincarceration in einer kleinen Hern, lineae albae, obgleich hier auch weder das kleinste Tumörchen noch die kleinste Lücke zu fühlen war. Status: Das Abdomen ist nicht aufgetrieben, Bauchdecken jedoch auffallend stark gespannt. Das 1. Hypogastrium ist an einer zirkumskrip- ten, mit einer Fingerkuppe leicht zu deckenden Stelle sehr druckempfind- lich. Die Haut ist daselbst gut verschieblich und weder gerötet noch vor- getrieben; auch läßt sich in der Tiefe keine Lücke in der Bauchwandung fthlen. Eine gleiche Stelle wie im 1. Hypogastrium findet sich auch beim Spitaleiniritt unterhalb des Nabels ziemlich in der Medianlinie gelegen, ohne daß auch hier eine Diastase der Bauchfascie vorhanden wäre. 1) 8. z.B. Friedmann-Zossen, Die Hernie der Linea alba und ihreprak« tische Bedeutung. Zeitschr. f. ärztliche Fortbildung, 1906, Nr, 21. 566 XXVn. Arx, Obwohl sich objektiv kein Befund darbietet, wird in den deutlichen subjektiven Erscheinungen die Indikation zum operativen Eingreifen er- blickt. Nach Durchtrennung der überaus dicken und derben Bauchfascie in der Linea alba oberhalb des Nabels, wo nirgends eine Diastase zu finden ist, drängt sich im obern Teil der Wondöffnung das Peritoneum in ge- wohnter Weise vor, gegen den unteren Wundwinkel hin jedoch scheint eine sackförmige Peritonealausstttlpung wie durch eine Brflcke zurftckgehalten zu sein. In der Tat findet sich ein ca. 3 cm breites und 5 — 6 cm langes derbes Fascienbündel, das in kflrzester Linie von der einen Rektusscheide zur andern verläuft und so eine partielle Duplikatur der Bauchfascien in der Medianlinie darstellt (s. Fig. 2, m-n). Durch Ausstülpung des parietalen Peritoneums zwischen diese Brücke und die Bauchfascie entsteht ein intersti- tieller Bruchsack h, in den an dieser Stelle des Bauches wohl in erster Linie das Netz als Bruchinhalt eintreten und subjektive Bruchsymptome verursachen P. = Feiitoneam. a. = Hedianlinie. ^^^j^^^^^^^^^B^^v^//!^^^^'^ tr. = mosc. transven abdom. ^^^^^mmmm^ ^^^■^^fc^^^«*. q. i. = obliqoas iotemiu. o.e. = ,y ,f extemas. Fig. 1. SchematiBcher Durchschnitt durch die normale Bauchdecke in der Medianlinie. wird. Mit der Durchschneidung der Brücke war auch die ganze Hemio- tomie vollführt. In der Medianlinie unterhalb des Nabels, wo ebenfalls eine druckempfindliche Stelle vorhanden gewesen, zeigte sich eine zweite ähnliche Brücke von etwas geringerer Breite; sie wird ebenfalls durch- trennt und dann an die Vereinigung der relativ großen Bauchwunde ge- schritten. Da zeigte sich nun eine so große Spannung der Bauchdecken, wie wir sie nur annähernd auch bei meteoristisch aufgetriebenem Abdomen noch nicht beobachtet hatten; und doch war in diesem Falle keine Spur von Metorismus vorhanden. Trotz einer außergewöhnlichen Dicke und Festigkeit der Bauchfascien rissen die Nähte alle durch und nur mit großer Mühe konnten die beiden M. recti einander genähert werden. Die Wunde heilte p. p. und es bietet der weitere Wundverlauf nichts Besonderes mehr dar. Die subjektiven Beschwerden waren gehoben. Es erübrigt uns somit nur noch eine Erklärung zu suchen für diese immerhin seltene pathologisch-anatomische partielle Verdoppelung der Bauch- fascie. Die einfachste Lösung dieses Rätsels würden wir darin finden, da6 vrir sagen würden, wir haben es hier offenbar mit einer angeborenen Ano- malie zu tun. In diesem Sinne haben wir uns anfänglich auch ausge- sprochen. Wir sind jedoch sehr bald von dieser Ansicht abgekommen, indem wir uns sagen mußten, daß eine solche embryonale Verdoppelung der Fascie an und für sich wohl denkbar wäre, daß sie jedoch bei sonst normalen Verhältnissen unzweifelhaft bald durch den inneren Abdominaldruck nach vorne an die Innenfiäche der Bauchfascie gedrängt, angedrückt und mit der Zeit XXVIl. Arx. 567 mit dieser wohl verwachsen würde. Nach reiflicher Überlegung sind wir zu der angekehrten Entstehungsweise dieser Fascienbrücke gekommen und haben angenommen, daß die außerordentlich starke Spannung der Bauch- decken bezw. die starke Entwicklung der M. recti hierftlr als causa mo- vens zu betrachten seien in dem Sinne, daß diese Spannung einzelne Fascien- bQndel der hinteren Rektusscheide gelöst und in die Richtung des kürzesten Querverlaufes gestellt habe (s. Fig. 2 m-n). Der Zustand wäre also eher als ein erworbener, als ein angeborener zu betrachten. Gleich wie eine ganz kleine Hernie der Linea alba schon imstande ist, subjektive Symptome und Schmerzen zu verursachen, wird hierzu auch eine kleine taschenförmige Ausstülpung hinter die Brücke in den retro- rektalen Raum oder das Fascieninterstitium — wie man diesen Raum m-D. = Dapllkatnr der inneren Rektasscheide. b. = interstitiene Ansstälpung des Banoh- felles. Fig. 2. Scbematischer Durchschnitt bei Hernia epigastrica retrorectalis. nennen mag — genügen, Bruchbeschwerden zu erzeugen, die sich in un- serem Falle hauptsächlich bei der Arbeit einstellten. Auch das Vorkommen einer inneren Incarceration wäre dabei denkbar. Nach dem Niederschreiben dieser Zeilen erinnerten wir uns eines zweiten analogen Falles, den wir vier Jahre früher zu beobachten Gelegen- heit hatten. Die dljährige Wärterin Pr.-Nr. 315, 1902 hatte eben im Spital eine normale Geburt durchgemacht. Nach dem Wochenbette klagte sie noch über Schmerzen in der 1. Ovaria!- und Inguinalgegend, die nur von Zeit za Zeit auftraten. Defäkation und Exurese normal. Die manuelle Untersuchung ließ deutlich in der 1. Inguinalgegend oberhalb des Lig. Pouparti durch die noch schlaffen Bauchdecken hindurch einen straff gespannten Strang verspüren, der vom Tuberculum pubis geg^n die Crista ilei hin verlief. Von einem verlängerten Inguinalschnitte aus wurde der Strang extraperitoneal durchschnitten, wodurch die Schmerzen ge- hoben waren. Das Bauchfell hatte auch hier eine taschenförmige Ausstülpung vor den fibrösen Strang gebildet, den wir uns offenbar wieder als eine pathologische Absprengung des Lig. Pouparti zu denken haben werden. xxvin. Besprechnngen. 1. A. V. Frisch und 0. Zuckerkandl, Handbuch der Urologie. IIL Bd. Wien 1906. Alfred Holder Das Handbuch der Urologie ist nun vollständig, und der dritte Band reiht sich würdig den beiden ersten an. Mit bekannter Gründlichkeit und wissenschaftlicher Sorgfalt hat der leider schon verstorbene EmilBurckhardt „Die Verletzungen und chirar- gischen Erkrankungen der Harnröhre'* bearbeitet. Diese 846 Seiten starke Abhandlung (mit 980 Literaturangaben!) ist ein ausgezeichnetes Werk, durch welches sich der Verfasser ein würdiges Denkmal gesetzt hat. In dem Abschnitt „Die venerischen Erkrankungen der Harnröhre" weist M. V. ZeiBl zunächst nach, daß die einzig wirkliche Kraft, welche den Blasenverschluß bildet, in der Tätigkeit des Sphincter vesicae internus za suchen ist, und daß die Eröffnung des Blasenverschlusses durch Erschlaffang des Sphincter vesicae internus ohne Beihilfe des Detrusor erfolgt. Nach M. V. Zeißl ist die Trübung der zweiten Harnportion für die Diagnose der Urethritis posterior nicht verwendbar, weil er keine Veranlassung sieht, eine so strenge Trennung in eine vordere und hintere Harnröhre anzu- nehmen. Der Symptomenkomplex des akuten Trippers der hinteren Harn- röhre ist: Schmerzhaftigkeit im Mittelfleisch und in der Pars prostatica, in einzelnen Fällen vermehrter Harndrang, häufige Pollutionen, trübe erste, klare zweite Harnportion, in vereinzelten Fällen terminale Blutung. So tritt M. V. Zeißl in Wiederspruch zu den allgemein üblichen Anschauungen, aber er bringt für seine Meinung Beweise, und dadurch gestaltet sich dieser Abschnitt zu einem sehr interessanten Teil des Hand- buches. Sehr klar und übersichtlich sind „Die Erkrankungen des Penis, des Hodens und der Hüllen des Hodens" von A. v. Winiwarter. Die Krankheiten der Prostata sind von A. v. Frisch mit bekannter Meisterschaft dargestellt. In einer Zeit, in welcher die Prostatektomie Mode- operation geworden, kann das Studium dieses Abschnittes nicht dringend genug empfohlen werden. Man wird überall die geläuterten Anschauungen eines Mannes von reichster Erfahrung kennen lernen und durch ihn vor manchem übereilten Schritt bei der Behandlung der Prostat^erkrankungen bewahrt werden. XXVin. Besprechungen. 569 Im Schlaßkapitel werden „Die Störnngen der Geschlechtsfunktionen des Mannes" von E. Finger in vortrefflicher Weise besprochen. Sa stellt das Handbuch der Urologie ein Werk dar, welches man zu den besten Handbüchern zählen kann, die deutsche Gelehrte in den letzten Jahren geschaffen haben. Göbell-Eiel. 2. Prof- Dr. H. Oppenheim (Berlin), Beiträge zur Diagnostik und Therapie der Geschwülste im Bereich des zentralen Nervensystems. Mit 20 Abbildungen im Text und 6 Tafeln. Berlin, 1907. Verlag von S. J. Karger. Bei 27 Fällen von Gehirntumoren, die Verfasser während der letzten 3 Jahre zu beobachten Gelegenheit hatte und die zur operativen Behand- lung kamen, trat dreimal eine völlige Heilung ein (»» 11,1 Proz.). Bei 6 Fällen wurde eine Besserung erzielt (= 22,2 Proz.). 55,5 Proz. sind als Mißerfolge zu betrachten, während in den anderen Fällen (= 11,1 Proz.) die Operation entweder palliativ war oder kein klares Resultat ergab. In 22 Fällen ließ sich eine exakte allgemeine wie lokale Diagnose stellen. 12 mal hatte der Tumor seinen Sitz in der hinteren Schädelgrube, nur 4 oder 5 mal in den Zentralwindungen. Das Herdsymptom der motorischen Zone, die Jackson sehe Epilepsie, gehört, wie Verfasser schon frtlher versichert hat, zu den trügerischen Merkmalen. Alles in allem lehrt die Zusammenstellung, auf deren interessante Einzelheiten leider nicht eingegangen werden kann, und die über Diagnostik und Therapie manch wertvollen Fingerzeig bringt, daß von 9 oder 10 für die chirurgische Therapie ausgewählten und größtenteils richtig diagnostizierten Fällen von Tumor cerebri nur einer Aussicht auf vollen Erfolg der operativen Be- handlung hat Weiterhin werden 15 Fälle von Rückenmarkstumoren eingehender Betrachtung gewürdigt. Hier kann man mit einer "Heilung von 50 Proz. rechnen. Dagegen steht die Diagnostik zuweilen auf schwachen Füßen. Es kann das Bild des extramedullären Tumors durch Wirbelleiden, intra- medulläre Tumoren oder durch eine umschriebene Meningitis serosa spinalis vorgetäuscht werden. — Wegen der atypischen Symptomatologie muß auch die Berechtigung einer explorativen Lamienektomie anerkannt werden. Wie aber die vor- liegenden Befunde lehren, darf sie nicht an der Dura Halt machen, da erst nach deren Eröfihung sich mit Sicherheit entscheiden läßt, ob eine extramedulläre intradurale Neubildung vorliegt. Solche explorativen Iiami- nektomien können ganz ohne Schaden verlaufen. Bei der Prognose spielt nach Oppenheim auch die Rasse eine Rolle. So sollen die jüdischen Bewohner von Polen und Rußland sich am wenigsten widerstandsfähig gegen Eingriffe am zentralen Nervensystem verhalten und fast alle der Operation erliegen. Es liegt ein Werk vor uns, das sich würdig den früheren Veröffent- lichungen des Verfassers auf diesem Gebiete anschließt. Eine große An- Deatsche Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. 37 570 XXVIII. Beßprechungen. zahl von Beobachtungen wird in großer Ausführlichkeit beschrieben, so daß durch die Krankengeschichten allein schon viel Anregung gegeben wird. Hervorzuheben sind die ausgezeichneten, sehr anschaulichen Ab- bildungen. Fischer-Defoy-Kiel. 3. Franz König, Die Tuberkulose der menschlichen Gelenke sowie der Brustwand und des Schädels. Berlin 1906. Verlag von August Hirsch wald, 166 Seiten. Zu Bergmanns 70. Geburtstag hat der Altmeister der Chirurgie Franz König noch einmal sein Lebenswerk, die Knochen- und Grelenk- tuberkulöse, in einer umfassenden Abhandlung niedergelegt. Die Arbeit beruht nur auf eigenen Beobachtungen, die sich über 2 Dezennien erstrecken und umfaßt ein Material, wie es wohl noch nie in der Hand eines Klinikers vereinigt war. Deshalb ist sie für uns so wertvoll, weil sie uns vor Augen führt, was ein einzelner Arzt in einem großen Zeitraum bei einer so ver- breiteten Krankheit, wie der Tuberkulose der Knochen und Gelenke, erfahren, und was er durch eine nach gleichen Prinzipien durchgeführte Behandlung hat erreichen können. König spricht bei allen schwereren Prozessen, vor allem bei Knochenherden der Resektion das Wort, als der einzigen Heilung garantierenden Methode. Seine Indikationen sind sehr prägnant und werden wohl immer vorbildlich bleiben. Das Röntgen verfahren erleichtert eine präzise Diagnosenstellung und gibt häufig den Ausschlag für die Wahl der Behandlung. Im allgemeinen Teil der Arbeit ist der pathologischen Anatomie, die durch Königs grundlegende Arbeiten in allen Einzelheiten klar gelegt ist, ein breiter Raum gegönnt. Im speziellen Teil finden wir neben der eingehenden Schilderung der erkrankten Gelenke auch die Tuber- kulose des Schädels und der Thoraxwand berücksichtigt« Die lebhafte Schilderungsweise und der klassische Stil Königs sind auch diesem Buch eigen. Mögen viele Ärzte aus dieser Hinterlassenschaft, um mit König selbst zu reden, reichen Nutzen ziehen. Baum-Kiel. 4. Photogravüre: Ernst von Bergmann in der kgl. Chirurg. Klinik zu Berlin. Verlag von Rieh. Bong, Berlin W. 57, Potsdame^ Straße 88. Es ist ein sehr glücklicher Zufall, daß von E. v. Bergmann, während er völlig unerwartet der Welt entrissen wurde, gerade in letzter Zeit vo^ treffliche Bilder hergestellt wurden. Schon unsern Festband, der E. von Bergmann zu seinem 70. Geburtstag gewidmet wurde, konnten wir mit einer neuen in seinem Arbeitszimmer aufgenommenen Photographie schmücken; eine andere neue Aufnahme in Uniform brachte die Festschrift der militär- Anzeigen literarischer Neuigkeiten. 571 ärztlichen Zeitschrift. Noch wirkungsvoller sind nun aber zwei Kunstwerke, welche ungefähr zu gleicher Zeit entstanden sind: eine wundervolle Plastik des Kopfes in Bronze von Ad. Hildebrand, welche während des letzten Chirargenkongresses neben der Büste B. vonLangenbecks aufgestellt war, und ein Gemälde von Franz Skarbina, welches E. von Bergmann zur 25. Wiederkehr des Jahrestages seines Eintritts in den Lehrkörper der Ber- liner Universität gewidmet wurde. Von diesem Gemälde hat der bekannte Ennstverlag Hieb. Bong in Berlin Photogravüren herstellen lassen in großem Format (70 : 57,5 cm Bildgröße), welche den berühmten Chirurgen in dem Operationssaal seiner Klinik, im Begriff eine Schädeloperation auszuführen, darstellt v. B. nimmt die Mitte des Bildes ein, vor ihm der Kranke auf dem Operationstisch, umgeben von den Assistenten und Schwestern, dahinter die aufsteigenden Sitzreihen mit den zahlreichen Studierenden. Das Bild ist trefflich gelungen und wird für zahllose Ärzte eine sehr schöne Er- innerung sein. Der Preis von 30 Mk. fär das große, schöne Blatt (50 M., avant la lettre) muß als ein geringer bezeichnet werden; es kann auch gerahmt bezogen werden. Der Kunstverlag Rieh. Bong hat sich mit dieser Veröffentlichung den Dank der Ärzte und Chirurgen erworben, Helferich. Anzeigen literarischer Neuigkeiten, welche der Eedaktion zugeschickt worden sind: Nordiskt Medicinskt Arkiv, Kirurgi 1906, Afd. I, Häfl 2 u. 3. Sinding-Larsen: Beitrag zum Studium der Behandlung der Hüftgelenks- tuberkulöse im Kindesalter. (Schluß). Waldenström: Chronisch inflammatorische Tumoren in der Bauchhöhle. (Mit 3 Tafeln). Revue de Chirurgie, No. 3, Mars 1907. Tuffier, Jardry et Gy: De la calcification pleurale. Gnib^: Volvulus de l'lntestin gr^le et de la partie initiale du gros intestin (ä suivre). Mercad4 et Lemaire: Pathog^nie de l'^panchement traumatique de s^rosit^. Delage: L'^volution latente du pincement lateral de Pintestin dans les hernies ^trangl^es (ä suivre). Caubet: Sur l'architecture du cal (4 flg.). Dambrin: Etüde sur les luxations des cartilages semilunaires du genou (7 fig.). L^normant: La colopexie, contribution ä l'^ude th^rapeutique du pro- lapsus du rectum (suite et fin). Br^chot: Contribution a P^tude de la pylorectomie dans les st^noses benignes du pylore (suite et fin). Archives provinciales de Chirurgie, No. 2, F^vr. 1907. Menci^re: Remarques sur la r^duction m^canique extemporan^ des luza- 37* 572 Anzeigen literarischer Neuigkeiten. tions cong^nitales et des liixations pathologiques de la hanche. Traite- ment m^ano-th^rapique post-op^ratoire. Dressage ä la marche (42 fig.). Bulletins et M^moires de la Soci^t^ de Chirurgie de Paris, No. 8u.9, Mars 1907. Lec^ne, Deux cas de Cancer primitif de Tappendice il^o-coecal. N^laton etc.: Sur le cancer de Tappendice. Weil: L'h^mostase chez les homophiles. American Journal of Surgery, No. 3, March 1907. Wile: Blood examination in surgical diagnosis. A practical study of its scope and technic. Byerson: The immediate correction of congenital club foot. La Clinica chirurgica, No. 2, Febr. 1907. Donati: Contributo sperimentale allo studio deir anatomia fisio-patho- logica e trattamento dell' idronefrosi. Cor der o: Contributo allo studio delF entero-sigmoidite. Dali' Aqua: Osservazioni anatomo-patologiche e cliniche suUe emie. Boncaglia: Di una enorme cisti idatica preperitoneale guarita coli' abla- zione completa. Bazzaboni: Su di un caso di cisti funicokre strozzata. American Journal of the Medical Sciences, Febr. 1907. Eeen, Symptomatology, Diagnosis and surgical treatment of cervical rib& Kunow: Die Heilkunde. Verdeutschung der entbehrlichen Fremdwörter aus der Sprache der Ärzte und Apotheker. V. Auflage. Berlin. Verlag des AUgem. deutschen Sprachvereins 1907. Preis 60 Ffg. Das kleine Wörterbuch wird jedem Arzt bei Ausstelluug von Gutachten und ärztlichen Zeugnissen von Nutzen sein. Baum -Kiel. sr 172;238 I