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LEXER nr Köntosbebo nr Pb., Pbof. MADELUNG in Stbassbubo i. e., Pbof. HÄRTENS n Bebun, Pbof. MÜLLER in Rostock, Dr. A. NEUMANN in Berlin, Prof. PATR in Gbaz, Pbof, PERTHES in Lbipzio, PBof. POPPERT in Giebsen, Pbof. RIEDEL in Jena, Pbof. E. Rose in Bebun, Pbof. RYDYGIER in Lembebo, Oenebalbtabsabzt Db. SCHJERNING or Berlin, Pbof. SONNENBURG in Berlin, Prof. TRENDELENBURG nr Leipzig, Dr. WIESINGER in Hamburg, Prof. Wilms in Basel, Prof. WTTZEL in Bonn Pbof. Db. Rose m Berlin, UND unter MITWIRKUNG VON Prof. Db. Tbendelenbubg m Lbipzio, Pbof. Db. Bieb in Bonn REDIGIERT VON Prof. Dr. HELFERICH IN KIEL Siebenundachtzigster Band. Mit 47 Abbildungen im Text and 1 Tafel LEffZIG, VERLAG VON P. C. W. VOGEL 1907. 172238 Dniok von August Pries in Leipzig; Inhalt des Siebenundachtzigsten Bandes. Erstes, Zweites nnd Drittes Heft, ausgegeben März 1907. Seite L Au8 der chinirgiBclien Abteilang des Diakonissenhaases za Posen. (Dirig. Arzt : Med.-Bat Dr. Borchard.) Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlang. Von Med.-Bat Dr. Borchard 1 n. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Gtöttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrüge zur Nierenchirurgie: II. Hydro-Pyonephrosen und Stein- nieren. Von Privatdozent Dr. H. Doering, I. Assistenzarzt der Klmik 32 m. Traumatische Leberrupturen mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. Von J. Fertig, leitendem Arzt der chirurg. Ab- teilung des Landkrankenhauses in Hanau 87 IV. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu GK^ttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. Von Dr. Adolf Jenckel, Privatdozent und früherem Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) 94 y. Aus der chirurgischen Abteilung des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain zu Berlin. Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube (Ganglion Gasserie und Sinus cavernosus) und der Hypophyse. Von Dr. W. Braun, Oberarzt der Abteilung. (Mit 6 Abbil- dungen im Text und Tafel I.) 130 VI. Appendidtis und Ikterus. Von Dr. G. A Idehoff, Chefarzt des Elisabeth-Krankenhauses zu Halle a. S 160 VIL Ileus bei Appendicitis. Von Prof. H. Haeckel, Direktor der Chirurg. Abteilung des städtischen Krankenhauses zu Stettin . 170 lY Inhalt des siebenundachtzigsten Bandes. Seite VIII. Aus dem Landkrankenhaus zu Kassel. Das Meckelscbe Divertikel als Ursache des Darmverschlusses. Von Dr. A. Jäckhi dirig. Arzt der chirurgischen Abteilung. (Mit 3 Abbildungen.) 182 IX. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor : Geh..Rat Prof. Dr. Braun.) Ein Fall von Spontangangran an einzelnen Fingerkuppen der linken Hand. Von Dr. Fvers, Marine-Stabsarzt, kommandiert zur Klinik 209 X. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Qöttingen. (Direktor: Qeh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrag zur Kasuistik der Geschwülste des Hodensackes. Haemo- Lymphangioma cavemosum partim cystoides scroti. Von Dr. Wilhelm Bosenberger, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Ab- büdung.) 218 XI. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibiae. Von Dr. Fritz Linkenheld, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) 226 Xn. Seekriegs -Chirurgie (nach Erfahrungen des russisch-japanischen Krieges). Von Marine-Oberstabsarzt Dr. Matthiolius, z. Z. Yokohama 254 Xin. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor: Geh.-Bat Prof. Dr. Braun.) Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. Von Dr. Otto Creite, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Abbildung.) . . . 275 XIV. Besprechungen: 1. A. V. Bardeleben, Erfahrungen über Cholecystektomie und Cholecystenterostomie nach 286 Gallenstein-Laparotomien. Zu- gleich ein Beitrag zur normalen und pathologischen Anatomie der Gallenwege. (Baum) 310 2. Enderlen und Gasser, Stereoskopbilder zur Lehre von den Hernien. (Göbell) 311 Anzeigen literarischer Neuigkeiten 311 Berichtigung 312 L Ans der chimrg. AbteiluDg des Diakomssenhaases zu Posen. (Dirig. Arzt: Med.-Rat Dr. Borchard.) Die Yerletznngen des Nernis radialis und ihre Behandlnng, Von Med.-RAt Dr. Borehard. Die Yerletziiiigtti des Nerms radialis nehmen eine gewisse SonderstaUnng ein. Direkte Dnrcfatrennongen durch scharfe Oe* waUen sind seltener nnd weniger yon Nebenverletzongen wichtigerer Teile begidtet, Schädigungen durch stumpfe Gewalten häufiger wie bei anderen Nerven. Auch hierbei kommt es nur in einer geringen Anzahl, unter 79 Oberarmbrfichen 3 mal, zu völligen Durchtrennungen. Die Heilungsaussichten sind infolgedessen bei richtiger Therafue gute. Wegen der eigenartigen anatomischen Verhältnisse im Verlauf des Nerven haben unsere operativ therapeutischen Maßnahmen auf Um- stände Bftcksicht zu nehmen, Isolierung des Nerven von der harten Unterlage, Befreiung von dem Druck des Lig. intermus. extern., die wir anderswo nicht kennen. Nur aus der Kenntnis und Berftck- ncktigung aller dieser Umstände läßt sich eine erfolgreidie Therapie herleiten. Es schien mir wichtig genug, zumal in der Literatur zahlreiche Mißerfolge nur durch das Außerachtlassen der ^Verhütung postoperativer Schädigungen des Nerven zu erklären sind, gerade kieranf unter Zugrundelegung der von mir operativ 'behandelten FiUle hinzuweisen. Der Nervus radialis liegt in seinem spiraligen Verlauf um den Oberarmschaft vom Eintritt zwischen die lateralen Fasern des Tricepe bis handbreit oberhalb des Condyl. extemus unmittelbar dem Periost auf. Zwischen den Muskelfasern ist die Verschieb- barkeit sehr gering, besonders wenn der Triceps sich zusammen- zieht Außerhalb dieses Verlaufes ist die Verschiebbarkeit auf dem D«iitsobe ZeitscbrlA f. Obirargie. LXXXVn. Bd. 1 2 I. BOBCHARD Knochen relativ groß, wenn nicht der Sulcns radialis stark ausge- bildet ist. Ist das letztere der Fall, so wird bei Anspannung der Muskulatur der Nerv in den Kanal hineingepreßt Am meisten ist der Nerv Insulten ausgesetzt dort, wo er sich auf die Außenseite umschlägt, weil hier die innere Kante des Sulcus sehr stark vor- springt, und noch dazu der Nerv durch einen stärkeren Bindegewebe- streifen, welcher ihn von den Tricepsfasern trennt, überbrückt wird. Diese Stelle entspricht der oberen Grenze des mittleren Drittel des numerus. Es steht jetzt wohl allgemein fest, daß nach querer Durch- trennung der Nerven der periphere Nervenabschnitt vollkommen degeneriert, während die Degeneration am zentralen Stück gewöhn- lich an der ersten Ran vi ersehen Einschnürung Halt macht Die physiologische Degeneration geht der anatomischen voraus. Eine mäßige Kompression der Nerven ruft durch das Verschioben der Mark- und PerifibriUärsubstanz eine lokale Schädigung der Nerven- fasern hervor, welche zwar zunächst noch die Leitung zuläßt, mit der Zeit aber trotz der erhaltenen Leitungsf&higkeit zur Degene- ration führt Tägliche Reizung des peripheren Stumpfes beschleunigt die Degeneration wesentlich. Nach van Lier bleibt bei Narben- druck, der gleichmäßig ist und nach und nach intensiver wird, die Läsion geringer, der Nerv bleibt im ganzen, nur das Axoplasma wird durch das schnürende Bindegewebe fortgedrücktj Hört dieser Druck auf, so kann der Nervenstamm wieder leiten. — Bei Schädigung von gemischten Nerven ist die Deutung der Degeneration der sensiblen Fasern keine einheitliche. Auf die letzteren Theorien einzugehen, würde für unser Thema zu weit führen, konmit überdies praktisch für uns nicht in Betracht Die Regeneration ist nur durch Hindurchwachsen des Achsen- zylinders möglich, eine Regeneration |aus dem peripheren Stück; eine Regeneration des Achsenzylinders aus den übrigen Bestand- teilen gibt es nicht Die Regeneration der verletzten Nerven ist nur unter dem Einfluß des zentralen Endes möglich. Handelt es sich um völlige Durchtrennung der Nerven, so daß also die Achsen- zylinder sich völlig neu bilden müssen, so haben wir es mit einem Auswachsen derselben in der ganzen Länge zu tun. Femer ist experimentell nachgewiesen, daß das zentrale Ende der peripheren Nerven mit dem peripheren Ende eines andern verwachsen kann, ohne Unterschied in der Regeneration; sowohl zentrale wie peri- phere Stümpfe können je untereinander verwachsen, jedoch scheint Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 3 es, als ob eine gewisse Abneigong gegen das Zosammenheilen von Fasern gleicher Polarisation besteht Motorische and sensible Fasern können ebenfalls miteinander verwachsen ; ein doppelt durchschnittener Nerv kann an beiden Schnittflächen zusammen- wachsen. Wie ich in der kurzen Skizzierung der Anatomie hervorge- hoben habe, ist der Nerv am meisten Schädigungen ausgesetzt an der Stelle, wo er die höchste Erhebung der hinteren äußeren Kante des Hnmerus passieren muß; hier entspringt der äußere Kopf des Triceps, und die Fasern dieses Muskels kreuzen den an der Außen- seite ziehenden Nerven. Da sich der Muskel bei seiner Zusammen- ziehung an den Knochen anlegt, so müßte bei jeder Kontraktion des Muskels eine Kompression des Nerven erfolgen, wenn dieser nicht, wie es Gerulanos in seiner Arbeit dargetan hat, um 1 cm nach außen ausweichen könnte. Tritt nun eine Kontraktion des Triceps sehr plötzlich, unvermutet ein, so hat der Nerv, der durch die Zusammenziehung des äußeren Kopfes des Triceps sonst all- mählich verschoben wird, nicht mehr Zeit, auszuweichen; er wird aber der vorspringenden Kante gedrückt So entstehen die Läh- mungen des Radialis, wenn z. B. der Arm in seinem Übei^ang von der Beugung zur forcierten Streckstellung gehemmt wird. Gerulanos sah eine Lähmung des Nervus radialis zustande kommen bei einem Arbeiter, der beim Schaufeln plötzlich auf einen harten Gegenstand gestoßen war. — Ähnliche Fälle hatten vor ihm Oppenheim, Gowers beobachtet Später hat Bernhardt einen Fall mitgeteflt, wo durch das Aufstoßen mit einer schweren Eisen- stange auf einen Stein Lähmung des Radialis eintrat Schon Gerulanos wies darauf hin, daß eine gewisse Prädis- poaition oftmals nicht außer acht zu lassen wäre und glaubte, daß die häufige RadiaUslähmung bei Bleiintoxikation zurückzuführen sei; einmal auf die durch die Vergiftung bedingte Disposition, dann aber auf die Reize, welche der Radialis bei den meisten Bewegungen des Armes erfährt. So wirkt dies disponierende Moment und die schädigende Ursache zusammen, um die Lähmung komplett zu machen. Ähnlich haben wir uns auch den von Neugebauer mitgeteilten Fall zu erklären, wo 9 Jahre nach einem Oberarmbruch eine Läh- mung des Nerven eintrat, weil der betreffende Patient eine andere schwere Beschäftigung übernommen hatte. Ich selbst habe einen Patienten in Beobachtung gehabt^ bei welchem nach einem Oberarmbruch eine schwere Radialislähmung 1. BOBCHAJID eintrat, aod bei wekhem aafierdem eine äußerst hartnäckige Ischias sidi einstellte. Dem von Gernlanos beobachteten Fall von indirekter Nervea- lähmung möchte ich noch zwei andere hinzufügen. Die Kranken* geschichte des ersten ist folgende: I. K. St, 26 Jahre alt, aufgenommen am 80. VIII. 1898; entlassen am 12. XI. Im November 1897 schlag er beim Schipp^i mit der eigenen Schippe stark gegen die seines Mitarbeiters, als beide Schippen sieh in der Luft befanden. Die Schippe fiel ihm aus der Hand, da er gleich eine Schwäche und Schmerzen in derselben bekam. Nach 14 Tagen versuchte er weiter zu arbeiten, was ihm aber wegen Schwäche im Handgelenk nicht gelang. — Befund: rechte Hand hängt noch abwärts, kann nicht gehoben werden. Die Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Sensibilitätsstömngen nicht vorhanden. Elektrische Erregbarkeit zeigt keine wesentlichen Störungen. Behandlung mit Elektrizität und Massaga Bei der Entlassung arbeiten die Strecker wieder, jedoch mit gringerer Kraft IL In dem 2. Falle handelt es sich um einen 36 Jahre alten Zimmer- mann, der beim Hobeln plötzlich gegen eine harte Stelle im Holz stieß und nachher gleich Schwäche im Arm und Unfähigkeit, seine Hand zu gebrauchen, bemerkte. (Typische Radialislähmung.) Beide Fälle gingen in Heilung über. Derartige Läsionen des Nervus radialis sind wegen ihrer Ätio- logie äußerst interessant Fttr eine zu schwere Alteration der Nerven» die nicht durch eine Behandlung mit Elektrizität usw. rückgängig wären, geben sie nach den bisher veröffentlichten Fällen keine Veranlassung. Direkte scharfe Verletzungen des Nervus radialis sind wegen der geschützten Lage des Nerven relativ selten, nur an zwei Stellen kommen sie öfter vor, und zwar dort, wo der Nerv die Achselhöhle verläßt, kann ein Stich von hinten her den Nerven wie die Arteria brachialls treffen, und zweitens, etwa in der Höhe der Umschlag- stelle, also in der Mitte des Oberarmes, weil hier beim Parieren eines Stiches gerade die zu verletzende Stelle vorgehalten wird. Am Unterarm sind Durchtrennungen durch scharfe Gewalten selten und nur mit weitgehenden Muskelverletzungen möglich. III. J. J. Arbeiter, aufgenommen am 8. VI. 1904, entlassen am a IX. 1904. Am 31. V. 1904 fiel ihm eine Axt mit der Schneide auf den linken Unterarm, und verursachte 16 cm oberhalb deg Handgelenkes eine quer gestellte, glatte Schnittwunde. -- Befand: 44jähriger, großer Mann. Auf der Dorsalseite des linken Vorderarmes eine schräg verlaufende, nahezu Die Verletzungen des NervuB radialis und ihre Behandlung. 5 geheilte 2^2 ^^ lauge Wände. Linke Hand hilngt schlaff herunter. Beagang der Finger mOglich; jedoch ist die Kraft, mit der dieselbe itus- geftthrt wird, deutlich geringer wie rechts. Von der Streckmusknlatur ist nur der Extensor carp. rad. t&tig. Elektrische Erregbarkeit der Strecker nicht möglicL Sensibilität erhalten. Diagnose: Verletzung des Ramus profund, nerv, radialis. Nach Heilung der Wunde, um eine sichere prima intentio zu er^ fielen, Freilegung des verletzten Nervenastes durch L&ngsschnitt zwischen Extensor poUicis longus und brevis. Beide Muskelbftuche .erweisen sich verletzt Der Nerv ist durchtrennt, seine Enden, von denen der obere kolbig verdickt ist, stehen ca. IV2 ^^ auseinander, werden angefrischt und durch 2 feine Katgutnfthte direkt vereinigt. Vereinigung der Wunde durch Naht ohne Drainange. Heilung p. p. Nachbehandlung mii Massage and Elektrizität Bei der Entlassung, 2 Monate nach der Operation, noch kein Erfolg. Bei der Nachuntersuchung am 12. X. keine Besaerung in motorischer Beziehung. Dagegen hatten sich trophische Störungen einge- stellt, bestehend in blftulichroter Verfärbung des Unterarmes, Herabsetzung der Hanttemperatur, leichter Verdickung der Hand- und Fingergelenke. Untersuchung am 1. XI. 1905. Die trophischen Störungen sind ge- schwunden. Die Bewegungen in allen vom Radialis versorgten Muskeln sind wiedergekehrt, geschehen jedoch mit noch geringerer Kraft. Die Mus- kulatur der Strecker ist noch deutlich atrophisch. Die Fanstschlußkraft der Beuger ist stärker geworden. Ich möchte nur kurz darauf hinweisen, daß, um eine sichere prima intentio zu erzielen, erst die Vernarbung der Verletzung ab- gewartet wurde. Trotzdem die Verletzung sehr peripher lag, dauerte es dodi 8 Mon^ bis sich die motorischen Funktionen einstellten. Die trophischen Störungen waren vorhanden beim Fethlen jeder Sensi- bilitatsstörung. Die Leitung in den verletzten Nerven hat sich Völlig wiederhergestellt Bei den scharfen Durchtrennungen am Oberarm kann es pas- sieren, daß der Nerv nur teilweise verletzt ist Da die teilweise Dnrchtrennung des Nerven nicht immer Lähmungserscheinungen zur Folge zu haben braucht, so würde eine derartige Verletzung symptomlos verlaufen, wenn nicht im weiteren Verlaufe durch die Narbe oder ein sich ausbildendes Aneurysma ein Druck auf den Nerv ausgeübt und die Lähmung eine vollkommene würde oder Neuralgien einträten. Heule berichtet in seinen Erfahrungen aus dem russisch-japanischen Krieg über derartige Lähmungserschei- nuQgen, welche durch ein Aneurysma bedingt waren. Ich selbst habe einen sehr interessanten Fall in dieser Be- ziehung beobachtet, dessen Krankengeschichte folgt: IV. A. G., BaufOhrer, 27 Jahre, aufgenommen am 11. VI. 1902, ent- Ittsen am 21. VII. 1902. Anfangs Mai hat er von hinten einen g L BORCHARD Messerstich in die linke Schalter bekommen; es trat eine sehr starke Blutung ein. Am Tage nach der Yerletzang bemerkte Pat, daß die Hand schlaff hemnterhing and daß es ihm nicht möglich war, die Finger ausza- strecken. Es stellten sich gleich nach dem Unfall Schmerzen im ganzen Arm ein. Dieselben nahmen immer mehr zu. — Befund: £twas blaE aussehender, leidlich kräftiger Mensch. In der Höhe der hinteren Achsel- falte eine 1 cm lange, quer gestellte rötliche Narbe. Der linke Ann ist stark abgemagert, die Hand hängt schlaff herab. Streckung der Hand nicht möglich, ebenso nicht der Grundgelenke der Finger. Streckung des Unterarmes schwächer wie rechts. Der Musculus triceps kontrahiert sich kauin. Die Interossei, sowie die Beugemuskulatur ebenfalls etwas atro- phisch. Sensibilität im Radialis- und Ulnarisgebiet herabgesetzt. Elektrisch: Medianus und Ulnaris intakt; Radialisgebiet zeigt teilweise Entartungsreaktion. An der unteren Grenze der Achselhöhle befindet sich eine haselnuBgroße pulsierende Geschwulst. Diagnose: Aneurysma der Art. brachialis. Druck auf den Ulnaris, Lähmung des Radialis. Operation 14. VI. 1902: Längsschnitt tlber die Geschwulst in die Achselhöhle hinein in der Verlängerung der hinteren Achselhöhlenfälte, Unterbindung der Art axillaris; Herauspräparieren des ziemlich fest mit der Umgebung verwachsenen Anenrysmasackes. Über demselben verläuft nach vorn der N. medianus, etwas plattgedrückt. Derselbe wird mit der Vene seitwärts gelagert; nach innen-unten ist der N. ulnaris fester mit dem Sack verwachsen, gespannt; nach hinten liegt der in seinen äußeren 2/3 durchtrennte Radialis. Die durchschnittenen, scheinbar wenig verdickten Enden sind mit dem Sack und der Umgebung verwachsen. Sie werden aufgefrischt und ohne MOhe durch zwei feine Eatgutnähte vereinigt. Unterbindung der Art. brach, unterhalb des Sackes. Die Vene ist unverletzt Der Sack sitzt dem hinteren, unteren Umfang der Arterie auf, welche an dieser Stelle in etwa V3 ihres Umfanges durchtrennt ist Naht bis auf einen kleinen Tampon für das Bett des Aneurysmas. Heilung p. pr. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage. Schon am nächsten Tage begannen die Schmerzen im Arm nachzu- lassen, gleichzeitig war aber auch jede Spur von Beweglichkeit in dem Radialisgebiet geschwunden. Ende November traten die ersten Zeichen einer Besserung ein. Die Hand ließ sich ein klein wenig heben und senken. Die Besserung machte von da an sehr schnelle Fortschritte, so daß Pat. bereits am 1. März 1903 wieder eine Stellung annehmen konnte, wenn auch das Heben der Finger etwas schwer wurde und eine Schwäche im Arm bestand. Jetzt, d. h. am 30. XL 1906, ist die Gebrauchs- föhigkeit der Hand völlig normal bis auf eine leichte Schwäche in der Abduktion des Daumens. Letzterer ist auch in der Höhe des Grundge- lenkes gefühllos. Resum6: Bei der Durchtrennung des größten Teils der Nerven war es sofort zur Lähmung gekommen. Schmerzen waren anfangs gering. Dieselben steigerten sich infolge des ständigen Reizes durch die Pulsation des Aneu- rysmas, den Druck der Narbe bis zur Unerträglichkeit — Daß lediglich diese beiden letztgenannten Momente und nicht eine Neuritis die Be- schwerden verursacht haben, geht aus dem Verschwinden unmittelbar nach Die yerletKungen des Nervus radialis nnd ihre Beliandlimg. 7 der Operation hervor. Trotzdem erst 6 Wochen nach der Verletzung zur Zeit der Operation vergangen ^aren, dauerte es doch 6 Monate etwa bis xur Bftckkehr der ersten motorischen Erscheinungen. In praktischer Be- ziehimg ist die Heilung als eine vollkommene zu bezeichnen. Während man sonst nach längerer Zeit, zuweilen auch unmittelbar nach querer Durchtrennung des Radialis keinen Ausfall in der Sensibilität beobachtet, ist im vorliegenden Fall noch nach 4 Jahren ein völlig anästhetischer Be- zirk entsprechend dem Punct. maximum vorhanden. Nicht allein [durch die Begleiterscheinung der Narbenbildung eines Aneurysmas können partielle Nervenläsionen zu schweren Er- scheinungen fuhren, sondern auch infolge von Steckenbleiben kleiner Fremdkörperpartikelchen. Nach unseren Erfahrungen können durch die modernen Geschosse Nerven schlitzförmig durchtrennt werden. Es braucht nicht in allen Fällen zu nennenswerten Nervenerschei- nangen zu kommen. Wenn aber kleine Metallpartikel, Tuchfetzen im Nerv haften bleiben, so geben diese in der Folge zu Verdickungen am Nerv, Narbenbildungen, und durch den stetig ausgeübten Beiz, yielleicht auch durch die^Besorption des Metalls (Blei) am Orte der Ablagerung zu Lähmungen, Schmerzen Veranlassung. Bei der Seltenheit dieser Beobachtungen, zumal in Friedenszeiten, sei es gestattet, eine derartige Verletzung des Ulnaris hier mitzuteilen. lYa. P. M., 11 Jahre alt; aufgenommen am 25. I. 1906, entlassen am 23. ni. 1906. Schrotschnß vor 9 Wochen in den linken Unterarm, der besonders die Innenseite betroffen hatte. Die Hand zeigt typische Erallenstellnng. Interossei atrophisch, ebenso der Abductor poU. nnd die Muskeln des kleinen Fingerballens. Flexor carp. uId. ungestört. Die grobe Sensibilität zeigt keine Störungen, nur allerfeinste Bertlhrungen werden im Ulnarisgebiet nicht empfunden. Operation 3. IL 1906: Freilegung der Ulnaris am Übergang des mittleren zum unteren Drittel; hier zeigt der Nerv eine spindelförmige mit der Umgebung ziemlich fest verwachsene Auftreibung. Entsprechend dieser Stelle ist die Ulna etwas verdickt; oberhalb der Stelle zeigt der Nerv normales Aussehen, unterhalb sieht er aufgefasert, weißlich aus. Der Nerv wird von den Verwachsungen mit der Umgebung gelöst. In der Auftreibung der Ulna, die entfernt wird, sitzt ein Schrotkorn. Auch in der spindelförmigen Auftreibung der Nerven sitzen einige kleine Bleipar- tikelchen; Entfernung. Kein Tampon. Hautnaht. Heil. p. pr. Nachbe- handlung mit Massage und Elektrizität. Bei der Entlassung, also nach etwa zwei Monaten, funktionelle Hei- lung, deren erste Anzeichen sich schon 14 Tage nach der Operation bemerk- bar machten. Besnm6: Der Schrotschuß hatte den Ulnaris schlitzförmig durch- bohrt, ein Schrotkorn war bis in die Ulna selbst eingedrungen. Ob anfangs Ausfiallserscheinungen vorhanden waren, kann ich nicht entscheiden, da I. BOBCUABD der Patient hierOber nur angenaae Angaben machte. Bei der AnfDahme zeigte er das typische Bild der Ulnarisi&hmong. Wenn bei der Operation auch ein geringes Narbengewebe and eine Ideine Anftreibnng der Uina an der entsprechenden Stelle gefanden worden, so waren doch die Narben- fixationen nicht so fest, daß dadurch erhebliche Ausfallserscheinungen er- klärt werden konnten. Auch war der Nerv gegen die Verdickung der Ulna nicht angedrückt Es mußte deshalb noch das andere sch&digende Moment in Betracht gezogen werden^ and das waren die kleinen Bleipartikelchen, welche im Nerven im Narbengewebe eingebettet lagen. Diese haben dnrch den ständigen Reiz, event. auch durch die Resorption von Blei an Ort und Stelle die Lähmung bewirkt. Einen Beweis dafür möchte ich in der auffallend schnellen Besserung, welche schon nach 14 Tagen in erheblicliem Maße eintrat und nach acht Wochen komplett war, sehen. Neuralgien waren nicht eingetreten. Die direkten Läsionen durch stampfe Gewalt kommen nicht allein durch Elnochenbrttche zustande, sondern selbst stärkere Quetscbangen genügen. Trotzdem langdauemde komplette Läh- mung erfolgt, können die grob anatomischen Veränderungen in der- artigen Fällen sowohl am Nerven selbst wie in seiner Umgebung sehr gering sein. So sah ich bei einem kräftigen Patienten, der ,darch herabstürzende Lehmmassen verletzt war, nach einer ein- fachen Quetschung des Oberarms eine schwere Badialislähmung eintreten. Es ist dies derselbe Patient, bei welchem sich kurze Zeit nachher eine schwere Ischias einstellte, bei welchem wir also wohl von einer gewissen Prädisposition sprechen können. Der Operationsbefund zeigte eine relativ geringe Schädigung des Nerven. Auffallend waren ferner die sehr stark ausgesproch^en Sensibili- tätsstörnngen. y. E. J., Brunnenbauer, aufgenommen am 4. IX. 1899, entlassen am 3. XII. 1899. Am 8. Juni fiel ihm beim Ausschachten ein Zentner harten Lehmes gegen das Kreuz und die Außenseite des rechten Oberarmes, so da£ er hinfiel und sich beim Fallen auf die ausgestreckte rechte Hand stützte. Der rechte Oberarm wurde in dieser Stellung von den herabstürzenden Lehmmassen an der Außenseite betroffen. Gleich darauf trat eine Schwäche im rechten Arm und in der rechten Hand, sowie ein taubes Gefühl im rechten Daumen auf. Befund bei der Aufnahme: 8dj&hriger kräftiger, muskulöser Mann. Die rechte Hand hängt bei ausgestrecktem Arm herab und kann nicht ge- streckt werden. Unterarm 1^^ ^™ magerer wie links. Elektrische Er- regbarkeit der Streckmuskulatnr ist aufgehoben, während die Bengemuska- latur normal reagiert Die Oberarmmuskulatur funktioniert normaL Empfindungsvermögen ist an der Streckseite des Daumens und den untersten Phalangen der beiden nächsten Finger herabgesetzt Am Ober- arm sind keine Narben, keine Knochenverdickungen vorhanden. r" Die Verletzangen des Nervös radialis und ihre BehAndlaDg. 9 Diagnose: Uhmung des rechten Nerv, radialis durch Quetschung. Als bis zum 6. XL durch Elektrizität und Massage keine Besserung er- sielt war, wurde der Nerv, radialis in der Mitte des Oberarmes freigelegt. Er zeigte sich an der Stelle, wo er an die Außenseite des Oberarmes tritt, auf 1 Vi cm in derberes Gewebe eingebettet, etwas verdttnnt. Das zentrale Ende erscheint dicker wie das periphere. Der Nerv wird aus seinen Ver- wachsungen gelöst Naht der Wunde. Heilung p. pr. 3 Wochen später konnte Patient leichte Bewegungen im Hardgelenk ausfuhren, nach weiteren 2 Wochen stellte sich eine leichte Streckfähigkeit der Grundphalangen eio. Die Sensibilität besserte sich, blieb aber noch deutlich herabgesetzt. Auf seinen Wunsch wird Patient entlassen, um zu Hause von seinem Arzt weiter mit Elektrizität und Massage behandelt zu werden. Am 81. März 1900 (Untersuchung durch Dr. MO 11 er- Breslau) wesent- liche Besserung; die Hand kann in vollem Umfange erhoben werden. Die Finger können gestreckt werden, jedoch der 2., 4. und 5. Finger nicht ganz so vollkommen wie der Daumen und Mittelfinger. Die Kraft der Bewegungen noch herabgesetzt Die Streckmuskulatur des Unterarmes kräftig. Tanbheitsgefflhl am rechten Daumen und Zeigefinger, Sensibilität daselbst herabgesetzt Daneben hat sidi eine schwere Ischias rechterseits eingestellt Untersuchung am 18. März 1906. Sensibilität für Berfihrung und Sdimerzempfindung herabgesetzt auch an der Streckseite des Unterarmes, während der Temperatursinn erhalten ist. (Patient ist Rentenbewerber; seine subjektiven Angaben sind deshalb mit etwas Vorsicht au&unehmen.) Motorische willkftrliche Bewegungen im Gebiet der verletzten Nerven haben sich wesentlich gebessert; die elektrische Erregbarkeit ist noch wesentlich herabgesetzt. 14. YIII. 1908. Es ist noch eine geringe Schwäche in der vom Badialis versorgten Muskulatur; bei gewissen Verrichtungen will Patient noch behindert sein. Die Sensibilitätsstdmngen sollen noch bestehen. Dieser Zustand bleibt auch bei der Untersuchung am 16. II. 1905. VI. J. M., Arbeiter, 15 Jahre alt, aufgen. am 1. IX. 1902, entlassen am 17. XII. 1902. Am 81. Juli wurde Patient fiberfahren. Das Bad ging über den rechten Oberarm, wobei eine kleine Hautwunde, aber kein Knochenbruch entstand. Nach drei Wochen ärztlicher Behandlung war zwar die Wunde geheilt^ jedoch hing die Hand, wie unmittelbar nach dem Unfall, schlaff nach unten. Bewegungen im Ellenbogengelenk waren gut «asflüirbar, haben sich aber allmählich verschlechtert Befund: Gut entwickelter Junge; in gutem Eräftezustande. Der rechte Arm kann im Ellenbogen wohl völlig gebeugt, jedoch nur bis zu einem Winkel von 120 ^ gestreckt werden. Auf der Aufienseite des Ober- armes ist in der Mitte eine bei Betastung sdimerzlose, quer verlaufende 2 cm lange Narbe. Die Hand hängt nach abwärts, kann nicht gestreckt werd^i. Der Daumen kann nicht abduziert werden. Streckung des ersten Fingergliedes nicht möglich; Empfindungsvermögen am Daumen herabge- setzt Die elektrische Untersuchung ergibt völlige Entartnngsreaktion aller von der Unschlagsstelle des Nervus radialis abwärts versorgten Muskeln. Trioeps ist gut erhalten. Schultermuskulatur ziemlich abge- 10 L BOBOHliBD magert (Inaktivitfttsatrophie). Am Hnmeros ist keine Yerändernng zb konstatieren. Operation 5. IX.: Längsschnitt ttber die Narbe am Oberarm. Ra- dialis an der ümschlagsstelle anfgesncht Dicht unterhalb derselben er- weist sich der Nerv leicht verdickt, in einer Aasdehnnng von 1 cm. Dann folgt eine deutlich sichtbare Abflachnng der Nerven in einer Ausdehnung von */2 cm. An dieser Stelle ist der Nerv mit der Umgebung fester durch Narbengewebe verwachsen, das sich bis zu der Hautnarbe fortsetzt Losung aus dem Narbengewebe. Der Nerv ist durch die Operation leicht gedehnt, wird einfach zurück gelagert und die Haut darüber durch Nähte vereinigt. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage. Nach 3 Monaten konnte Patient mit völlig gebrauchsfähiger Hand entlassen werden. Besume: Auch hier war der anatomische Befund bei der Operation kein hochgradiger. Daß die Verdickung des Nerven etwas unterhalb der Um- schlagstelle lag, ist so zu erklären, daß durch das Bad des Wagens der Nerv nach oben verschoben war. Während hier eine kleinere äußere Narbe zu sehen war, war bei dem nächstfolgenden Patienten, der ebenfalls durch Überfahren eine Lähmung des Badialis erlitt, von außen weder eine Narbe zu sehen, noch eine Verhärtung in den Weich teilen zu fühlen; es fand sich nur an der Umschlagstelle ein scharfer Bindegewebsstrang, der den Nerv fest gegen den Knochen drückte. Auch hier trat völlige Heilung nach der Operation ein. VII. M. Sz., 62 Jahre alt, aufg. 5. XIL 1903, entlassen 13. IV. 1904. Am 23. IX. wurde er überfahren, das Bad ging über den linken Oberann. Seitdem ist die linke Hand gelähmt Befund: Linke Hand hängt in Beugestellung, Streckung nicht mög- lich. Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Pro- und Supination stark behindert Entartungsreaktion der vom Badialis ver- sorgten Muskeln mit Ausnahme des Supinators. Operation am 7. XII. 1903: Freilegung des N. radialis durch Längsschnitt zwischen Supinator long, und Brach, inter. Daselbst keine Veränderungen am Nerven. Weiter oben an der Umschlagstelle ist der Nerv fest gegen den Knochen durch einen scharfen Bindegewebsstrang fixiert und zwar gerade dort, wo er unter dem Triceps heraustritt. Der Nerv selbst erscheint wenig verändert Durchtrennung des Stranges. Am Knochen keine Veränderungen. Hantnaht. Heilung p. pr. Bei der Entlassung kann die Hand aktiv, wenn auch nicht mit so großer Kraft wie die gesunde Hand, gestreckt werden. Der Daumen ist normal beweglich, dagegen kann der 2. — 4. Finger noch nicht ganz ge- streckt werden. Untersuchung am 17. XL 1904 (Dr. Ziokowski) völlige Wiederher- stellung; keine Erwerbsbehinderung mehr. In allen drei FSUen waren relatiy geringe YerSnäeningeii am Nerven sowohl wie in der Umgebung. Größere Narben*- massen umlagerten den Nerren nieht und es bestand keine BefOrehtungy daß naeh Durchtrennung der kleinen einschnflren- den Bindegewebsstränge, neue schädigende Momente einwirken würden. Deshalb begnflgte ich mich mit der einfachen Ope- Die Verletzungen des NerTus radialis und ihre Behandlung. U ratlon der Darchtrenniuig ohne Einbettang der Nerren in WeichteUe. Länger mit der Operation sn warten, ersehien mir in keinem Falle tnnlielu wenn leh natflrlieh aneh die Moglieh- kelt, daß es ohne Operation gnt geworden wSre, nicht bestreiten kann. Daß die Sehidignng der Nerven immer in der NShe der ümsehlagstelle erfolgt war, ist nns ein Fingerzeig dafür, in allen FSllen stumpfer Oewalteinwirknng, wo Snßere Merkmale, wie Narben, Callnsmassen, fehlen, yor allem hier die Sehädi* gong SU suchen. Kommt es bei der Verletzung zum Knochenbruch, so haben vir verschiedene Momente, welche die Schädigung des Nerven be- wirken können. Nur selten wird gleichzeitig durch die einwirkende Gewalt der Knochen gebrochen und der Nerv durchtrennt. So in dem von Helferich mitgeteilten Fall, wo der Patient beim Auf- schlagen auf die Bootskante sich einen Bruch des Oberarms mit Zerreißung des Nerven zuzog. Viel häufiger ist es, daß durch die Fragmente die Läsion zustande kommt, indem entweder eine Auf- spießung erfolgt, oder aber der Nerv zwischen die Bruchstücke sich einklemmt und durch dieselben gequetscht wird. Im Verlauf der Heilung des Bruches können weiterhin die sich neubildenden Enochenmassen einen Druck oder eine Zerrung an dem Nerv aus- üben. Ob die Umwachsung mit Knochennarben allein imstande ist, die Läsion des unversehrten Nerven hervorzurufen, möchte ich da- hingestellt sein lassen. In der weitaus größten Mehrzahl der in der Literatur nieder- gelegten Beobachtungen war der Nerv innerhalb des Knochenkanals verändert, er erschien plattgedrückt, an anderen Stellen wieder ver- dickt, so daß es mir wahrscheinlicher ist, nur der 'geschädigte Nerv kann durch das Umwuchern mit Knochenmassen leiden. Finden sich innerhalb des Knochenkanals scharfe Yorsprünge, Kanten, 80 sind diese es, welche die Lähmung bewirken. Sehr häufig kommt zu der starken Knochen Wucherung noch der Umstand, daß die Bruchenden nicht in die richtige Stellung gebracht, sondern mit Verschiebung geheilt sind. Am schwerwiegendsten ist hierbei, dicht unterhalb des Oberarmkopfes, dort, wo der Nerv oben seinen Spiralgang um die hintere Fläche des Knochens beginnt, die Dislo- kation des Oberarmschaftes nach oben (Feßler), während in der Mitte die Verblegung nach außen-hinten und am Condylus extemus nach hinten am gefährlichsten ist. Selbst die Luxation des Badius- köpfchens kann zur Badialislähmung führen. 12 I- ßOBGHARD VIII. C. F., 4 Jahre; aufg. 5. XII. 1906. Fall auf den rechten Ann im September. Luxation des Badinsköpf- chens nach vorn. Lähmung des Radifdis. Bei der Aufnahme noch deutliche Badialisl&hmung, wenn auch eine leichte Streckung der Hand möglich erscheint. Die Beugung im Ellen- bogengelenk um ^/2 behindert. 10. XII. Resektion des BadiuskOpfchens. Naht Besume: Die Verletzung des Radialis mußte durch die Luxation des Köpfchens erfolgt sein. Eine Durchtrennung des Nerven erschien nach Art der Grewalteinwirkung, sowie nach dem jetzt bemerkbaren Beginn der Leitungs- wiederkehr ausgeschlossen. Jedoch war es wahrscheinlich, daß das dislo- zierte Köpfchen den Nerven und zwar oberhalb seiner Teilung noch weiter schädigte resp. die Wiederkehr der Funktion hemmte. Auf dem Quer- schnitt in der Höhe des Ellenbogengelenkes verläuft der ungeteilte Stamm der Radialis ziemlich dicht an der vorderen und .inneren Zirknm* ferenz des Köpfchens, also dort, wohin dasselbe bei der Luxation ausweicht. Da außerdem ein Bengungshindemis bestand, so erschien mir die Resektion geboten. Nennenswerte Narben in der Umgebung bemerkte ich nicht und deshalb habe ich den Nerven selbst nicht weiter aufgesucht. ') Auch die Art der Gewalteinwirkang ist ätiologisch in Betracht zu ziehen, weil, wenn die äußere Gewalt über das Zustandekonunen der Fraktur hinauswirkt, eine ausgedehnte Verschiebung der Brach- enden erfolgt (Riethus, Maschinenyerletzungen). Oft gelingt es an dem über den Callasmassen verlaufenden Nerv noch die Stellen der anfänglich stärkeren Schädigung ent- weder in Form von Verdünnungen oder Auftreibungen nachzuweisen. IX. J. N., Wirtssohn, 27 Jahre alt, aufgen. 81. V. 1905, entlassen 22. VIII. 1905. Vor 5 Jahren Bruch im rechten Ellenbogengelenk. Am 8. M&rz dieses Jahres Bruch des rechten Oberarmes am Übergang vom mittleren lum unteren Drittel. Gleich nachher konnte N. die Hand nicht mehr ordent- lich gebrauchen. Befund: Kräftiger Mann. Alter Bruch im rechten Ellenbogengelenk mit starker Enochenauftreibung geheilt. Beugung nur bis zum rechten Winkel, Streckung nur bis 45 ^, Snpination ebenfalls behindert. Am Übergang des mittleren zum unteren Drittel des Oberarmes starke Knochenaüftreibang an der Außenseite des Humerus. Letzterer ist an dieser Stelle mit Ver- biegung nach außen geheilt. Die Hand zeigt alle Erscheinungen der Ra- dialislähmung. Sensibilität ist auf der Streckseite des rechten Unterarmes, auf dem Handrücken und auf der Streckseite der beiden ersten Finger aufgehoben. Operation am 9. VI. 20 cm langer Hautschnitt an der Außenseite über die Gallusmassen. Freilegung des N. radialis zwischen Brachialis inter. und Supinator longus. Von da an wird der Nerv nach oben und 1) Anmerkung bei der Korrektur: Die Funktion des Radialis hat sich bedeutend gebessert Die VerletzuDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 13 abwärts in etwa 15 cm Länge frei gelegt Er liegt auf den sehr starken CaUaamassen, iat nirgends besonders fest yerwacbsen, ist auffallender Weise in seiner unteren Hälfte deutlich umfangreicher wie in der oberen. Er zeigt an zwei Stellen Einschnürungen und zwar liegt die unterste dort, wo der Nerv tkber den Rand der Callusmassen biegt Es wird in die Callusmassen entsprechend dem Verlauf des Nerven eine Rinne einge- iieiMt, und die Callusmassen der nächsten Umgebung flächenhaft abge- tragen. Zwischen diesem Knochenkanal und den Nerven wird Muskulatur gelagert, indem von dem M. brach» int und dem Triceps die einander zu- gewandten Bänder durch Eatgut vereinigt werden, nachdem ein Längs- schnitt in beide Muskeln gemacht ist . Über dem Nerven werden dann die lateralen Wnndränder der Muskeln vereinigt (BrQckenlappen) Hautnahl. Drainnge; faster Verband. Heil. p. pr. Bei der Entlassung sind alle Bewegungen im Handgelenk in normaler Weise möglich. Streckung der Finger ist noch etwas be- hindert. Sensibilität ist nur auf der Streckseite des Vorderarmes noch etwas herabgesetzt Resuni^: Der Über der Enocbenmasse verlaufende Nerv zeigte nur an zwei Stellen erheblichere Abweichungen von der Norm, und man wird wohl nicht fehlgehen in der Annahme, daß an diesen Stellen, welche der oberen and unteren Kante des Hnmerus entsprechen, der Nerv bei dem Unfall am meisten geschädigt war. Besonders auffiallend war die Verdickung in der unteren Hälfte, die nicht durch Narbengewebe aus der Umgebung, sondern durch Zunahme des Nerven selbst bedingt war. Hätte der Nerv durch die wachsenden Knochennarben allein seine Schädigung erlitten, so hätte man eher eine Verdünnung von der Stelle der größten Dehnung am Hunerus, vom Scheitel der Knochennarbe an, erwarten müssen. Ist es aach bei den Enochenbrüchen nicht sieber zu entscheideii, welchen Einflaß die anfängliche Schädigung anf die weitere Aus- bildung der Lähmung ansttbt und bleibt anch die Frage, welchen Anteil die Dehnung durch die Knochenwucherung an der Lähmung nimmt, in manchen Fällen unentschieden, so ist es doch anderer- seits gentlgend durch die Literatur bewiesen, daß die Dehnung dnrch die Knochennarbe allein ausreichen kann, um die Funktion des Nerven schwer zu schädigen. Feßler steht sogar auf dem Standpunkt, daß dieser Dehnung des Nerven die größte Bedeutung beizumessen sei. Auf der anderen Seite können feste Narben, be- sonders wenn sie den Nerv an Knochenkanten fixieren oder über dieselben spannen, zu schweren Störungen Veranlassung geben. Am ungünstigsten sind in dieser Beziehung die Narben nach Eiterungen, besonders am Knochen. So erwähnt Riethus einen Fall, wo drei Monate nach dem Trauma sich schwere Lähmungserscheinungen einstellten. Der Knochenbruch war unter Abstoßung von kleinen Sequestern geheilt, und der Nerv wurde durch die feste Narbe in die Lücken hineingezogen. Roland 0 sah nach einer Nekrotomie 14 !• BoacHABD am Oberarm, bei welcher der Nerv verschoben werden smßte und nicht verletzt war, Radialislähmang eintreten. Ich selbst habe bei einer 1 6jährigen Patientin 2 Jahre nach der Nekrotomie am Ober- arm eine schwere Badialislähmnng gesehen, und wie der Befund bei der Operation zeigte, war die sehr langsam beginnende Läh- mung verursacht durch das Hineinziehen des Nerven in die Knochen- höhle. Dort, wo der Nerv über die Enochenkante in die Narbe hineintrat, war er spindelförmig verdickt, und nun lag er auf einer .Strecke von 4 cm in festen Narbenmassen eingebettet gegen den Knochen fixiert. An der Stelle, an welcher er aus der Kaochen- mulde über die Knochenkante heraustrat, war ebenfalls eine spindel- förmige Verdickung, aber nicht so stark wie die obere, vorhanden. « X. K. W., Arbeiterin, 19 Jahre alt; aafgen. 2. Y. 1905, entlassen 8. VI. 1905. Vor zwei Jahren wurde Patientin wegen einer Osteomyelitis am rechten Oberarm operiert. Der Radialis wurde bei der Operation geschont. Bei der Entlassung war die Wunde geheilt, der Arm und die Hand funk- tionierten normal. Allmfthlich wurde der Arm schwächer und magerte ab. Seit einigen Wochen kann Patientin die Hand kaum mehr gebrauchen. Befund: Mittelkräftiges Mädcben; keine krankhaften Veränderungen. An der Außenseite des rechten Oberarmes befindet sich ein 20 cm lange, tief eingezogene, mit den Kopf stellenweise fest verwachsene Narbe. Der Oberarm ist stark abgemagert, seine Muskulatur schlaff. Die Hand hängt schlaff nach unten, kann nicht gestreckt werden, ebenso nicht die ersten Fingerphalangen. Abduktion des Daumens fehlt. Der Unterarm kann im Ellenbogen normal gebeugt werden. Sensibilitätsstörungen sind nicht vor- handen. Diagnose: Lähmung des Nerv, radialis durch Druck. Operation am 5. V. Spaltung der Narbe. Dort, wo der Nerv sich im oberen Drittel an den Hnmerus anlegt, ist er durch Narbenmassen fest gegen den Knochen gezogen und über einen Enochenvorsprung in die durch Entfernung des Sequesters entstandene Mulde eingezogen. Der Nerv ist an dieser Stelle spindelförmig verdickt Auf eine Strecke von 4 cm ist er dann in feste Narbenmassen eingebettet, gegen den Knochen fixiert. Nach unten tritt er über eine Knochen kante aus dem Narbengewebe in der Knochenmulde heraus, ist an dieser Stelle ebenfalls spindelförmig verdickt Oberhalb und unterhalb der Narbenmassen zeigt der Nerv normale Form und Aussehen, während er im Narbengewebe abgeplattet und weißlich ver- fllrbt erscheint Nachdem der Nerv vollkommen frei präpariert ist, wird aus. dem Triceps ein 8 cm langer, 4 cm breiter, 2 cm dicker Muskellappen genommen, dessen Basis nach oben liegt, die scharfen Kanten des Knochens vollkommen abgemeißelt und der Muskellappen der Fläche nach halbiert. Die untere Hälfte des Muskellappens wird in die Knochenmulde gelegt, darüber der Nery und darüber die andere Hälfte des Lappens. , Hautnaht Heilung p. pr. Schön nach 4 Wochen begannen sich Bewegungen in den gelähmten Partien zu zeigen. Die VerletznDgeii des Nervns radialis und ihre Behandlung. ^5 Jetziger Befand: Hand kann bis zur Horizontalen gestreckt werden, ebenso der Zeigefinger. Der Mittelfinger bleibt unterhalb der Horizontalen, der 4. und 5. Finger bleiben halb gekrümmt. Extension und Abduktion des Daumens möglich. Sensibilität im Gebiet des N. cutaD. post. int. her- abgesetzt Die Muskeln am dorsalen Teile des Vorderarmes sind fOr den faradiachen Strom nicht erregbar. Besame: Wenn auch die Schädigung durch einüachen Narbenzug gegen die Kanten der Knocbenmnlde zustande gekommen war, so mfissen doch die Veränderungen im Nerven im Verlauf der zwei Jahre so stark geworden sein, daß ein vollkommener Ausgleich nicht mehr möglich war. Der Forderung, den Nerven vollkommen aus seinem Narbenbett zu be* freien und jede weitere Schädigung durch neue Narben oder Knochen- wacherungen fernzuhalten, ist die Operation sicher gerecht geworden, da bei der letzten Untersuchung die Narbe völlig weich und verschieblich und eine Kante oder Unebenheit am Knochen nicht zu fahlen war. Even- tuell aach hat das auf Drängen der Patientin zu frühe Aussetzen der Nachbehandlung schuld an dem nicht völligen Erfolge. Praktisch kann man mit dem erzielten Resultate sehr zufrieden sein. Man wird nicht in allen Fällen von stampfen Verletzlmgen zwischen primärer und sekandärer Lähmung unterscheiden können, da wegen der Schwere der Begleiterscheinungen anfangs eine ge- naue Pr&fnng nicht möglich ist, und da andererseits eine Entschei- dang, ob yöllige Durchtrennung oder nur eine Quetschung^ vorliegt, aebr schwierig ist. Die Sensibilitätsprttfungen lassen uns sehr häufig im Stich, da zahlreiche Anastomosen an der Hand bestehen und auch das Punctum maximum nicht immer beweisend ist Tro- phische Störungen werden wir in der ersten Zeit noch nicht zu er- warten haben. Neben der Sensibilitä suppige kommt Motilitä suppige in Betracht, so daß eine genaue UntersuchuDg auf sehr große Schwierigkeiten stößt. Schmerzerscheinungen im Gebiete des Nerven fehlen, da die Durchtrennung des Nerven als solche keine Schmerzen verursacht und die Neuralgien erst einige Tage später eintreten (am 2. bis 5. Tage). Im weiteren Verlauf können dann schmerz- hafte Erscheinungen in Form von lancinierenden Schmerzen, ent- sprechend dem auswachsenden Achselzylinder, eintreten« Daß die Neuralgien immer Folge einer Neuritis sein müssen, glaube ich nicht, da traumatische Neuritis außerordentlich selten vorkommt und die Symptome nach Behebung der Narben Verwachsung sofort schwinden, der Prozeß auf einen umschriebenen Punkt beschränkt ist Die Unversehrtheit des Empfindungsvermögens wird dann am häufigsten sein, wenn Verletzung des Nerven in der Mitte oder im unteren Drittel des Oberarms liegt. Feßler glaubt sogar, daß in diesen Fällen das Punctum maximum L^tievantes keinen diagno- 16 I. BOBCHABD stischen Wert hat. Auch die elektrische Erregbarkeit unmittelbar nach dem Unfall geprüft, gibt nicht immer bestimmte Anhaltspnnkte, weil durch die Schwellung die Untersuchung erschwert ist und weil eine Erregbarkeit des peripheren Nervenendes noch möglich sein kann. — So sah Alb recht bei einer Verletzung des BadiaUs nodi eine elektrische Erregbarkeit des peripheren Endes nach 72 Standen. Die meisten Fälle zeigen einen Übergang von prim&rer zur sekun- dären Lähmung, indem der Nerv bei dem Unfall zwar geschädigt^ aber nicht funktionslos geworden ist Erst die eintretende Narben- kompression, Umwuchening durch Callus, Dehnung durch denselben bewirken den Funktionsausfall. Die Schwierigkeit der Unter- scheidung zwischen primärer und sekundärer Verletzung kann enorm groß sein; noch schwieriger aber wird es, zu unterscheiden, ob bei einer stumpfen Gewalteinwirkung primär eine yQU^e Durchtrennnng des Nerven eingetreten ist, oder nur eine starke Kompression yor- liegt, welche ohne unser operatives Eingreifen vielleicht sich wieder herstellen kann. Praktisch haben beide Fragen aber gar nicht so schwerwiegende Bedeutung, da es auf den Erfolg unserer Thenpie kaum von Einfluß ist, wenn wir die Operation um einige Wochen hinausschieben. Wir werden vielfach durch die Quetschung der Weichteile, durch die gleichzeitig bestehende Flraktur gezwungen, die etwa nötige Operation hinauszuschieben, bis eine Resorption des Blutergusses eingetreten ist und günstigere Chancen fBr die Wundheilung sich bieten, ganz genau so, wie wir bei EnieschdLben- brüchen auch besser erst einige Tage mit der Operation warten. Handelt es sich vollends um starke Quetschung ohne Enochenbrach, so ist es gar nicht gesagt, ob die Läsion des Nerven der Stelle der einwirkenden Gewalt entspricht, oder ob nicht durch Zerrung eine Verletzung weiter oben erfolgt ist. Nur beim Hornerschen Sym- ptomenkomplex wissen wir, daß eine sehr hochgelegene Nervenver- letzung erfolgt ist; aber gleichzeitig wird uns dann auch die traurige Tatsache zum Bewußtsein kommen, daß durch unser operatives Elin- greifen eine Besserung nicht zu erzielen ist. Der Hornersche Symptomen komplex besteht in der Trias: der Ptose, Miosis and Bulbus Retraktion und rührt her von einer Lähmung giatter Muskeln, welche namentlich vom Hals-Sympathicus inenriert werden, die vasomotorischeir Symptome fehlen. Ohne auf das weitere Zustandekommen dieser Erscheinungen näher einzugehen, da dieselben Vollhard in ausgezeichneterweise auseinandergesetzt hat, möchte ich nur erwähnen, daß in solchen Fällen die Läsion des Nerven dicht am Austritt der Wurzel aus Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 17 den Intervertebrallöchern stattgefunden hat. Wenn auch dieser Symptomkomplex gewöhnlich bei Lähmungen des ganzen Arm- plezus vorkommt, so können doch die Schädigungen der übrigen Nerven mehr zurücktreten. Die vom Radialis versorgten Gebiete werden aber am meisten in Mitleidenschaft gezogen, da der Radialis von sämtlichen Wurzeln her Zweige bekommt. Im späteren Verlauf ist die Diagnose, ob eine Radialislähmung vorliegt, eine relativ leichte. Wir werden auf den Eintritt der Symptome am meisten zu achten haben in der Zeit der beginnenden Narbenschrumpfung und der höchsten Callusentwickelung. Die leichtesten Grade der Nervenkompression verlaufen als Neuralgien. Vor dem Eintritt von Bewegungs- und Empfindungslähmungen zeigen sich Hemmungen in der Muskelernährung. Diese Atrophie aber kann wegen der Entartungsreaktion nicht als Inaktivitätsatrophie aufgefaßt werden. — Unsere Beobachtung hat sich vor allen Dingen darauf zu richten, ob unter zweckentsprechender, konservativer Be- handlung diese Erscheinungen zurückgehen oder stationär bleiben, oder sich verschlimmem, denn nur darauf können wir eine strikte Indikation für die Behandlung der Nervenläsionen gründen. Wenn wir auch bei totaler Empfindungs- und Motilitätslähmung, ver- bunden mit Entartungsreaktion, in den seltensten Fällen ein Zurück- gehe der Erscheinungen unter konservativer Behandlung sehen werden, sind doch sogar Heilungen durchtrennter Nerven ohne Ope- ration beobachtet worden, so dürfen wir doch mit derartigen Selten- heiten nicht rechnen, da bei dem längeren Bestehenbleiben der Lähmungen Veränderungen in der Muskulatur, in den Gelenken eintreten, deren Bestehen die beste Behandlung der Nervenläsion illusorisch macht. Selbst das Vorhandensein gewisser Motilitäts- erecheinungen ist bei Fällen, welche wir zur Beobachtung bekommen, nicht beweisend für oder wieder, da dies ebensowohl den Rest der verloren gegangenen Funktion, wie den Anfang der Besserung be- zeichnen kann. Auch eine anfängliche Besserung kann stationär bleiben und nichts beweisen, da bei der Narbenbildung neue Insulte den Nerv treffen und die beginnende Besserung verhindern können. Schon einen besseren Fingerzeig gibt uns die Art der Gewaltein- wirkung, da wir beim kurzen, schwächeren Trauma, wenn sonstige Zeichen äußerer Gewalteinwirkung fehlen, einen Rückgang unter konservativer Behandlung erwarten können. Bei der üngefährlich- keit der Operation brauchen wir nicht so zurückhaltend mit dem Eingriff zu sein und zumal, wenn wir berücksichtigen, welche aus- gezeichneten, zuweilen momentanen Erfolge wir durch unsere opera- Dentsehe Zeitsehrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 2 lg I. BOBCHABD tive Therapie erreichen; Helferich tritt für sehr baldige Operation ein, nar bei infizierten Wnnden soll die Reinigung abgewartet werden. Ebenso ist Reisiuger, Feßler für recht baldige Ope- ration. Sch]reiber will so lange exspektativ behandeln, solange keine Steigerang vorhanden ist; etwaige Nervenschmerzen will er durch BefreiuDgsversuche, durch Zirkumduktion beheben. Henle steht auf dem Standpunkt, daß, wenn die Kontinuitätstrennung nicht ganz sicher diagnostiziert ist, nur bei schweren Neuralgien und Ausbleiben einer Besserung zu operieren ist, bei kompletten Lähmungen will er nach 6—8 Wochen, bei Kontinuitätsunterbrechung sofort operieren. Wenn auch noch nach 3 V2 Jahren bei einer Druck- lähmung des Radialis durch Operation ein völliger Erfolg erzielt ist, so sind derartige Fälle doch nur Ausnahmen, und es sind glück- liche Zufälle, daß die Emährungs-Innervationsstörungen in dem Muskel noch nicht zuweit vorgeschritten waren und sich wieder ausgleichen konnten. — Ich glaube nicht, daß wir uns bei den Radialislähmungen so sehr auf die konservative Behandlung ver- lassen können, und ich halte die Versuche, durch Manöver an den Bruchenden den Nerv aus seiner Einklemmung ohne Operation zu befreien, für viel zu gefährlich und mit dem Stande unserer heutigen Chirurgie nicht vereinbar. Wenn ich auch die Möglichkeit zugeben muß, daß durch entsprechende Massage oberflächliche Verwachsungen gelöst werden, die Callusresorption angeregt, Narben gedehnt und weiter werden können, so ist doch damit nicht zu rechnen, und es wird kostbare Zeit verloren. leh stehe auf dem Standpunkt, bei scharfer Kontinaitkts- Irennnng sofort zn operieren, bei Kontinuitätstrennnng durch stumpfe Gewalt dann zn operieren, wenn die durch die Quet- schung verursachten Blutergflsse sich resorbiert haben, damit einmal die anatomische Übersicht eine leichtere wird, zweitens aber die prima intentio, auf die alles ankommt, nicht gefShr- det wird. Ist nicht sicher zu unterscheiden, ob eine Bnreh- trennung des Nerven, oder nur eine Kompression vorliegt, so rate ich, abzuwarten. Tritt nach 6—8 Wochen keine Besserung ein, so rate ich zur Operation; ich warte nicht einmal ab, ob Terschlimmerung eingetreten ist. Bei bestehenden Neuralgien ist am besten, mSgllchst firfihzeitig zu operieren; beim Bestehen des Hornerschen Symptomenkoniplexes sehe ich von einer Ope- ration ab; beim gleichzeitigen Torhandensein einer subkutanen Fraktur lasse ich, wenn die Bruchstflcke in gfinstige Stellung gebracht wei-den kffnnen, die Heilung des Knochen bruches, die Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 19 Catliisbildiiiig, erfolgen. Dieses Yorgehen erscheint mir des- halb sweekmSSiger, da auch dnrcli die Callnsbildong nach Psendarthrosen Operation, Lähmnng beobachtet ist. Operiere ich aber nach erfolgter Heilnng des Bruches, so kann ieh etwaige yorspringende Callaskanten, welche auf den Nery drficken, gleichzeitig mit beseitigen. Bei yerunreintgter äuJBe* rer Wunde warte leb ab, bis dieselbe entweder geschlossen ist oder sieh yoUstindig gereinigt hat. Die Operation soll nicht allein die wuchernde Knochennarbe, den druckenden Narben- strang beseitigen, sondern soll auch dafttr sorgen, däfi derartige, sehidigende Momente nicht wieder auf den Nery einwirken können; am Nery selbst soll sie, wenn eine Kontinuitätstrennung Yorliegt, nach Anfrischung den Nery yereinigen und die Yer- einigungsstellen so in Weichteile einbetten, daß ein späterer Narbendmck nicht mehr erfolgt. Die Beobachtungen sind nicht so selten, daß, trotz woUge- langener Neryennaht, die L&hmungserscheinangen bestehen bleiben und wenn die Operateure den Mut hatten zur zweiten 'Opera- tion, so fand sich eine einschnürende Narbe, nach deren Durch- trennung sich die Leitung oft unmittelbar wieder herstellte. Bleibt deshalb nach einer Neryennaht der erw&aschte Erfolg aus, hat man durch entsprechende Umfütterung oder Verlagerung den Nery nicht geufigend* geschätzt, so ist eine zweite Operation zur Elarlegung der Verhältnisse geboten. Handelt es sich nicht um eine Durch- trennung des Neryen, sondern findet man bei der Operation die Kontinuität des Neryen wohl erhalten, aber den letzteren selbst yerändert, so ist zu entscheiden, ob die yeränderte Stelle leitungs- fihig ist oder nicht, oder mit anderen Worten, ob eine Resektion in der Kontinuität erfolgen muß oder eine einfache Lösung aus der Umgebung. Der Versuch, durch elektrische Reizung bei der Ope- ration das Leitungsyermögen zu prüfen, gibt nur bei positiyem Ausfall eine sichere Entscheidung, da die Neryenenden im Muskel selbst geschädigt sein können nnd deshalb trotz Leitungsfähigkeit der yeränderten Partie eine Muskelkontraktion nicht erfolgt Selbst hochgradige Veränderungen im Neryen yerlangen nicht unbedingt eine Resektion. Die einfache Verbindung der Neryenenden durch einen Strang genügt manchmal, um beim Aufheben der Narben- kompression den anwachsenden Achselzylindern die Richtung anzu- geben und zur Vereinigung mit den peripheren Enden zu führen. Trotzdem würde ich in derartig hochgradigen Fällen zur Resektion raten, yorausgesetzt, daß der Defekt dadurch nicht ein zu großer 2* 20 L BOBCHABD Würde. Sonst pflegen wir, wenn wir frühzeitig operieren, den Nerv mehr oder weniger verfärbt, blntig infiltriert, leicht zerreißlich zn finden, das Nenrilemm ist als der widerstandsfähigste Teil erhalten, mit einem rötlichen Brei gefüllt. Ist der Yemarbnngsprozeß weiter vorgeschritten, so zeigt der Nerv, entsprechend den Narbenein- schntirungen, gewöhnlich eine Verdünnung, der oberhalb oder nnter^ halb eine spindelförmige Auftreibnng folgt. Diese spindelförmige Anftreibung ist znm Teil bedingt durch narbige Gewebe aus der Umgebung, zum Teil auch durch Wucherungen in dem Nerv selbst Wenn auch das Narbengewebe dem Durchwachsen der Achselzylinder ein großes Hindernis in den Weg stellt, so liegt doch der Grund dafür nicht so sehr in dem Narbengewebe selbst, als wie in der Kompression, welche dasselbe, auch innerhalb des Nerven gelegen, auf die auswachsenden Nervenfasern ausübt. Diesem Umstände tragen die Längsincisionen in den Nerven nach van Lier, die Nervenplastik nach Bruns, welche die veränderte Partie der Länge nach spalten und quer vereinigten, Rechnung; beide Yerfahi^en sind mit günstigem Erfolge ausgeführt und beide beweisen, wie auch aus zahlreichen anderen Beobachtungen hervorgeht, daß die Nerven- regeneration selbst in anscheinend stark narbig veränderten Nerven- abschnitten erfolgt ist, während die Leitung wegen des bestehenden Narbendruckes nicht erfolgte. Hält man die Veränderungen am Nerven für zu stark, als daß eine Kegeneration erfolgen kann, so rate ich, bei nicht zu großer Ausdehnung der veränderten Stelle zur Resektion und primären Ver- einigung; die Resultate sind, wenn dafür gesorgt wird, daß aus der Umgebung kein weiterer Druck erfolgt, günstig. Müßte ein zu großes Stück entfernt werden, so daß eine primäre Vereinigung der rese- zierten Enden nicht mehr möglich wäre, so ist es besser, den Erfolg der Auslösung aus dem Narbengewebe, der Einhüllung des Nerven in weiches Gewebe, abzuwarten. Mit einer einfachen Durchtrennung etwa drückender Narbenstränge soll man sich nur dann begnügen, wenn dieselben schmal sind, und wenn die sonstige Umgebung un- verändert ist. Von einer Dehnung des Nerven ohne weitere Auf- suchung des Hindernisses kann ich mir nicht viel Erfolg versprechen. Es bleiben uns also zur Behebung der Nervenläsionen bei erhal- tener Kontinuität zwei Operationsverfahren übrig, das ist die Lösung des Nerven aus den narbigen Verwachsungen, die Beseiti- gung aller schädigenden Veränderungen, Narbenbildung, Callus- massen aus der Umgebung, Einbettung des Nerven in weiches G^e- webe, um weitere Schädigungen zu verhüten, und zweitens, Resektion Die Verletzangen des NenmB radialis und ihre Beliandliuig. 21 des Yeräüderten Nervenstückes. Aber aach diese soll begleitet sein YOQ allen Maßnahmen, welche einen erneuten Narbendmck aus der Umgebung verhüten. Der erste einfachere Weg wird in den meisten Fällen Erfolg haben; der zweite eingreifendere ist nur dann streng indiziert, wenn eine Auffaserung^des gequetschten Nerven erfolgt ist, und ist nur dann erlaubt, wenn durch die Resektion die Mög- lichkeit einer sofortigen Vereinigung der resezierten Nerven nicht ausgeschlossen ist Um sicher jeden Narbendruck auszuschalten, muß der Nerv nach oben wie unten bis völlig an das Gesunde frei präpariert und die Narben der Umgebung beseitigt werden. Das Wiedereintreten des Narbendruckes zu verhüten, hat man auf die verschiedenste Weise angestrebt Als wichtigstes Mittel ist die prima intentio der Wunde, welche ohne Tamponade, ohne Drainage zu schließen ist, anzusehen. Durch Tamponade den Nerv zu iso- lieren, was Wölfler ohne Erfolg versucht hat, halte ich für ver- fehlt Olli er wollte den Druck durch Knochen Wucherung dadurch verhüten, daß er das Periost an der betreffenden Enochenstelle ent- fernte. Der Versuch Wölflers, durch Silk protectif eine Isolierung herbeizuführen, schlug ebenfalls fehl. Wenn auch sein zweiter Ver- such, durch Epidermislappen eine Wiederverwachsung zu verhindern, gelang, so blieb doch eine Epidermisfistel zurück. Sodann wurden Fettlappen zur Einhüllung der Nerven verwandt Henle hat hiervon in mehreren Fällen Gebrauch gemacht. Die Erfolge, was Wund- heilung anbelangt, waren gute, ob die Dauererfolge ebensogut sein werden, muß dahingestellt bleiben, da man mit einer baldigen Atrophie des implantierten Fettes zu rechnen hat. Viel zweck- mäßiger erscheint mir die von Trendelenburg, Feßler, Grisson geübte Methode der EiDla,gerung des Nerven in ein Muskelbett Entweder kann man dies in der Weise machen, daß man die be- nachbarten Muskeln, also gewöhnlich den Triceps und den Brachialis internus, unter dem Nerven miteinander vereinigt oder gestielte Muskellappen aus einem benachbarten Muskel nimmt und zwischen Nerv und Knochen lagert, oder indem man Brückenlappen flächen- haft spaltet und zwischen die beiden Partien den Nerv lagert oder indem man schließlich von den benachbarten Muskeln je einen oberen und unteren Lappen entnimmt Theoretisch gedacht wäre es am zweckmäßigsten, die Wundflächen dieser Lappen vom Nerv abgewandt zu legen; praktisch jedoch habe ich einen Unterschied in den Erfolgen nicht gesehen; man soll nur darauf achten, daß der Muskellappen unter dem Nerv dick genug ist und in der ganzen Ausdehnung der erkrankten und gefährdeten Nervenpartie den Nerv 22 I- BOBGHABD isoliert, und daß ferner aach nach der Haut za noch eine genügend dicke Polsterung vorhanden ist. Das einfache Vernähen der be- nachbarten Muskeln unter dem Nerv erscheint mir, besonders wenn es sich um dickere Enochennarben handelt, nicht sicher genug. Gerade wenn yiele Unebenheiten am Knochen, sei es nach Knochen- bruch oder nach Nekrotomie, bestehen, gerade in den Fällen ist das größte Gewicht darauf zu legen, jeden weiteren Beiz von dem einmal geschädigten Nerv fernzuhalten; und deshalb muß die Unter- polsterung eine sehr ausgiebige und dicke sein. Dem wird in erster Linie ein nach oben gestielter Lappen aus den benachbarten Muskeln gerecht. Wie die folgenden Fälle beweisen, kann man die ver- schiedensten Variationen der Lappenbildung anwenden; aber auch bei allen diesen Plastiken ist es ein Erfordernis prima intentio zu erzielen und die Wunde ohne Drainage und Tamponade zur Heilung zu bringen. XI. A. R, aufgenommen am 16. XII. 1905, entlassen am 28. V. 1906. 11 Jahre. Patient geriet am Tage vorher in das Räderwerk einer Dreschmaschine und zog sich hierbei eine ausgedehnte Quetschung und Weichteilzerreißong am rechten Oberarm zu. Befund: Kräftiger Junge. An der Außenseite und Hinterfläche des Oberarmes ist die Haut zerrissen, die Muskulatur in großer Ausdehnung zerfetzt bis auf den Knochen. Die schräg verlaufende Wunde reicht bis dicht oberhalb der Mitte der Ellenbeuge und nach hinten bis Ober die Mitte des Oberarmes. In diesem Bereiche sind alle Muskeln und Weich- teile zerquetscht. Der Nervus radialis ist in der Wunde, die .schmierig belegt, deren Bänder geschwollen, entzündet sind, nicht sichtbar. Die Art brach, ist nicht verletzt. Die Hand hängt schlaff herab. Leichte Be- wegungen der Finger im Sinne der Streckung sind möglich. Es wird die Beinigung und die Vernarbung der Wunde abgewartet. Erst nach 8 Wochen war dieselbe mit Hilfe Thierscher Transplantation vollendet Die Lähmung der Badialis war immer deutlicher geworden. Operation 15. II. Freilegung des Nerv, radialis, die in dem aus- gedehnten Narbengewebe nur schwer gelingt. Auf etwa 8 cm zeigt sich der Badialis nur von Narbengewebe und narbiger Haut bedeckt Dort, wo er sich nach der Vorderseite des Oberarmes umschlägt, ist er auf IV2 cm Länge spindelförmig verdickt, narbig. Er wird so weit freipräpariert, bis überall mindestens 2 — 3 cm weit normales Nervengewebe zu sehen ist und auch keine narbige Umgebung mehr vorliegt Nun wird nach innen der Biceps freigelegt und nach hinten bis auf gesundes Gewebe der Triceps fi'eigemacht Vom Biceps wird ein Muskellappen mit oberer Basis ge- bildet, indem der Mnskel der Länge und Fläche nach zur Hälfte gespalten wird. Dieser Lappen wird unter den Badialis gelegt und mit dem Triceps durch einige Katgutfäden vereinigt Um nun die narbige Haut zu ent- Die Verletzungen des NervuB radialis and ihre Behandlung. 23 spannen und einen etwaigen weiteren Drack auf den Radialis zu verhüten, vird ein nach oben gestielter Hautlappen zwischen die narbigen Haut- ränder gelegt. Heilung p. pr. bis auf eine kleine Nekrose am unteren Rande des Lappens. Die Stelle, von der der Hautlappen genommen, wird später trans- plantiert. Schon nach 4 Wochen zeigten sich die ersten Bewegungen in der Streckmaskulatur. Unter Massage und Elektrizität nahm die Besserung ständig zu, so daß bei der Entlassung, drei Monate nach der Operation, keinerlei Zeichen einer Radialislähmung mehr vorhanden waren. Durch die Narbenbildung bestand noch eine Bewegungsstörung im Ellenbogen- geleoke. Auch die Oberarmmuskulatur war noch abgemagert. Der vorstehende Fall kam wenige Tage nach der Verletzung mit stark verschmatzter Wunde, vollständiger Neryenlähniung, Zer- qnetschung der Haut und der Muskulatur in Behandlung. In der gequetschten Wunde nachzusehen, ob der Nerv yOllig durchtrennt wäre, eine Diagnose, welche durch die Untersuchung nicht ^^mit Sicherheit gestellt werden konnte, erschien mir bei der verun- reinigten Wunde zu gewagt. Ich beschloß deshalb, abzuwarten, bis eine Yemarbung der ausgedehnten Wundfläche eingetreten war. Dann spaltete ich die große, tief eingezogene, mit dem Knochen verwachsene Narbe der Länge nach, suchte oberhalb der Verletzungsstelle den Nerv auf, präparierte ihn aus allen Narben- geweben heraus, entfernte das Narbengewebe in der Umgebung; es zeigte sich eine spindelförmige Auftreibung am Nerv. Der Nerv selbst war in seiner Kontinuität nicht unterbrochen. Trotzdem sicher eine primäre Schädigung des Nerven vorgelegen hatte, trotz- dem also in der spindeligen Anschwellung Narbengewebe zu er- warten war, glaubte ich mit Bestimmtheit annehmen zu können, daß die Stelle leitungsfähig sei, weil 1. der Nerv unterhalb nicht wesentlich verdünnt, 2. die Regeneration im jugendlichen Alter eine viel kräftigere ist und 3. der Narbendruck als solcher genügte, die Aasfallserscheinungen zu erklären. Es waren hier die primären Ausfallserscheinungen in die sekundären direkt übergegangen. Die Aufgabe, den Nerv dauernd vor Druck zu bewahren, war nicht so leicht, da durch die weithingehende Zerquetschung der Muskeln und der Haut die Außenfläche der unteren Hälfte des Oberarmes eigentlich nur von Narbengeweben bedeckt war. Nach Exstirpation der Narbenmassen bestand ein ziemlich großer Defekt, in den ich daun zur Unterfütterung einen großen Lappen aus dem Biceps nahm, während ich von oben her durch einen dicken Hautlappen aus der Innenseite des Oberarmes den Nerven schützte. Der Er- folg dieser völligen Beseitigung des Narbengewebes und des Ein- 24 L BORCHABD hüUens des Nerven in weiches Gewebe war ein ausgezeichneter, da in den 3 Monaten nach der Operation yöllige Heilung eingetreten ist. Was den zweiten Fall yon Einlagerung des Nerven in Muskel- gewebe betrifft, so wurde hier der Muskellappen aus dem Triceps in 8 cm Länge genommen und seiner Fläche nach halbiert und zwischen beide der Nerv gebettet. (Fall 10.) Wie die jetzige Unter- suchung der Patientin ergibt, sind Kanten an den Knochen nicht mehr zu fühlen, die Weichteile gegen die Knochenmulde gut ver- schieblich, die Funktion des Triceps und aller vom Radialis ver- sorgten Muskeln eine gute. In dem dritten Falle (cf. Nr. IX) handelt es sich um eine Läh- mung durch Calluswucherung. Auch hier wurden erst die Knochen- massen abgetragen und dann der Nerv auf zwei aus dem Triceps und Brachialis gebildeten Brückenlappen gelagert und darüber die beiden zugekehrten Wundränder des Brachialis und Triceps ver- einigt. Eine einfache Vereinigung der Muskeln unter dem Nerv ohne Längsspaltung derselben erschien mir nicht genügend Sicher- heit zu gewähren, weil durch die Calluswucherung die Muskelbäuche verdünnt und auseinander getrieben waren. Alle drei Fälle haben zur völligen Heilung geführt, und ich glaube nicht fehl zu gehen, diese günstigen Erfolge dadurch zu erklären, daß peinlichste Bücksicht darauf genommen wurde, alle schädigenden Momente: Knochenwucherungeo, Knochenkanten, Weich- teilnarben zu entfernen, jede ausgedehntere Narbenbildung, sei es durch fehlerhafte Wundheilung, sei es durch Tamponade, zu ver- meiden und schließlich den Nerv so zu lagern, daß ein Druck auf ihn auch in der Folgezeit nicht mehr ausgeübt werden konnte. Dieser letzteren Forderung scheint mir die Einlagerung im Muskel- lappen in ihren verschiedenen Variationen gerecht zu werden. Geht man in dieser Weise vor, so werden sich noch Nervenleitungen wieder herstellen, bei denen man nach dem anatomischen Befunde der Operation eine Resektion als das Angezeigte erachten konnte. In ihrem Erfolge stehen alle Methoden der Nervenplastik der direkten Vereinigung nach und deshalb ist das Löbkersche Ver- fahren der Knochenresektion, was nachher von Trendelenburg, V. Bergmann in ausgedehnter Weise angewandt wurde, zu emp- fehlen, wenn man zur Resektion des veränderten Nerven gezwungen und eine direkte Vereinigung der Nervenstümpfe nicht möglich ist Nur bei sehr ausgedehnten Defekten werden wir auch diese Methode wegen zu hochgradiger Verkürzung des Gliedes nicht an- wenden dürfen. Die einfache Dehnung ist nur imstande, Defekte Die Verletzungen des Nervus radialis und ilire Behandlung. 25 Yon etwa 2 — 3 cm zu überbrttcken; bei extremer Beugung des be- nachbarten Gelenkes ist es y. Bergmann gelungen, einen Defekt YOQ 7 cm ohne weitere Operation durch direkte Naht auszugleichen. Im allgemeinen kann man sagen, daß ein Defekt von 3—4 cm nicht ohne Hilfsoperation zu überbrücken ist Mit der Lappenbildung aas zentralen, wie peripheren Stümpfen sind ebenfalls günstige Erfolge erzielt; aber auch diese Methode kommt nur für Defekte bis etwa 7 bis 8 cm in Betracht üngestielte Nervenlappen von demselben Nerven zu implan- tieren, wie es He nie in einem Fall ohne Erfolg gemacht hat, halte ich far unzweckmäßig. Versuche, Nervenstückchen von Tieren zu verwenden, sind wiederholt gemacht, aber nur mit spärlichem Er- folge. Besser sind die Resultate der Einlagerung von Eatgutfäden, sowie die Erfolge der Tubulamaht, sei es, daß dieselbe gemacht wird zwecks Isolierung der genähten Stellen, sei es, um größere Defekte zu überbrücken. Das Payrsche Verfahren ist deshalb nicht so zweckmäßig als die von Lotheisen angegebene Methode, weil die Magnesiumröhren zu schnell aufgesogen und rauh werden, während man es bei der Methode Lotheisens in der Hand hat, darch die verschiedenen Härtungen die Eesorption nach Möglichkeit hinauszuschieben; das Foramittische Verfahren wird nur in seltenen Fällen zur Anwendung kommen können, wenn zufälligerweise die benachbarte Arterie wegen Verletzung reseziert werden muß (Heule). Sowohl der Interposition von ungestielten Nervenlappen wie der Überbrückung durch andere animalische Gewebe, wie der Tubular- naht haftet eine nicht zu verkennende Unsicherheit des Erfolges an und deshalb sind diese Methoden nur als Aushilfe anzusehen. Gelingt es nicht durch Dehnung, Beugung des Gliedes, Resektion aas der Kontinuität des Knochens eine direkte Nervenvereinigung herbeizuführen, erweist sich die Lappenbildung wegen zu großen Defektes als untunlich, so bleibt uns schließlich die Nervenpfropfung fibrig, welche entweder mit Lappenbildung oder seitlicher Lnplan- tation vorzunehmen ist. Köllicker glaubt, daß die seitliche Im- plantation ein unlogisches Verfahren sei, da der unversehrte Nerv durch das Auseinanderdrängen seiner Nervenfasern erheblich ge- schädigt würde und zweitens jede Anfiischung fehle, so daß die Achselcylinder nicht miteinander verwachsen könnten. Jedoch sind Fälle bekannt, in denen dieses Verfahren von Erfolg begleitet war (Depr6s), was wir vielleicht so erklären müssen, daß bei dem Aus- einanderdrängen einzelne Nervenfasern durchtrennt waren. Besser ist es, aus dem Entnahmenerven einen Lappen zu nehmen und 26 L BOBCHARD diesen mit dem peripheren Stampfe zu vereinigen. Hackenbrach hat dieses Verfahren bei Peroneuslähmung mit Erfolg angewandt, indem er Vs ^^^ Tibialis an den angefrischten Stumpf des Peroneus ansetzte. Henle nahm Vs ^^^ Dicke des Entnahmenerven, .ohne Störungen im Innervationsgebiet zu sehen. Später hatte er sogar noch dickere Lappen genommen. Als Nerven, an welche periphere Badialstümpfe angenäht wer- den können, kommen in Betracht Medianus in erster Linie und der Musculo cutaneus; ersterer ist nach Unterminierung des Biceps zu erreichen. Ist nun aber der Entnahmenerv sehr dann, so läßt sich eine Lappenbildung nicht machen; außerdem geht bei der Lappen- bildung die Kraft des Zentralnervenendes verloren. Um letztere zu erhalten, gewissermaßen durch Arbeitshypertrophie den einge- schalteten Nerven an seine vermehrte Funktion anzupassen, bin ich in einem Fall, wo ich genötigt war, wegen einer Nervengeschwulst 12 cm aus dem Radialis zu entfernen, so vorgegangen, daß ich, da die obere Durchtrennungsstelle des Radialis hoch oben in der Achselhöhle lag, dies Zentralstttck einpflanzte in die auseinander gedrängten Fasern des Musculus cutaneus, und das untere Ende des Radialis an entsprechender Stelle ebenfalls; es diente so ge- wissermaßen das eingeschaltete Stück des Musculus cutaneus als Leitung zwischen den beiden Radialisstümpfen. -^ Die Operation habe ich vor ^/4 Jahren gemacht. Während unmittelbar nach der Operation ein Ausfall des Supinator und des Triceps vorhanden war, zeigt sich jetzt eine deutliche Wiederkehr in diesen Gebieten; dagegen sind die Strecker der Finger noch gelähmt Der Abduktor pallicis funktioniert etwas. Entsprechend dem allmählichen Aus- wachsen der Achselzylinder erscheint, da Innervation in den höheren Gebieten wiedergekehrt ist, die Prognose einigermaßen günstig. Bei der Einfachheit der Methode, bei der man nichts von anderen Nerven opfert, glaube ich, dieses Verfahren, das ja nur bei sehr hochgradigen Defekten in Frage kommt, empfehlen zu dürfen. — Auf die anderen Methoden der Kreuzung verschieden durchtrennter Nerven will ich nicht weiter eingehen. Da es sich bei dem Radialis um einen gemischten Nerven han- delt und die benachbarten Nerven ebenfalls dieselbe Beschaffenheit haben, so sind uns in der Auswahl der Nervenstämme keine Be- schränkungen auferlegt; seitliche Implantationen dickerer Nerven müssen natürlich so gemacht werden, daß die zu implantierenden Nervenstücke entsprechend zugespitzt werden. Es genügt eine einfache Naht durch die Nervenscheide. Direkte Nähte kämen nur Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 27 bei größerer Spannung in Betracht. In meinem Fall bin ich mit der Naht durch die Nervenscheide yollkommen ausgekommen. Als Nahtmaterial habe ich feinste Seide verwandt Unangenehme Zu- lUle sind sowohl nach Eatgut- wie nach Seidennähten beobachtet worden und deshalb glaube ich, ist wegen der Festigkeit feinste Seide vorzuziehen. Es kommt nicht darauf an, ob der implantierte Nerv genau auf den Wundflächen des auseinander gedrängten Nerven liegt, es ist nur nötig, daß die Wundflächen sich einander berühren. Die Knoten sollen deshalb nur so fest angezogen werden, daß die angefrischten Flächen gerade in Berfihrung sind, damit die durch- trennten Nervenfasern keine Krümmung erfahren. J. B., Nachtwächter; aufgenommen am 31. VIT. 1905, entlassen am 14. Augast Entfernung einer gänseeigroßen, verschieblichen derben Geschwulst aas der oberen Grenze des oberen Drittels der inneren hinteren Seite des rechten Oberannes. Die Geschwulst soll seit 8 Jahren entstanden sein. Nach 3 Monaten bemerkte Patient an derselben Stelle wiederum eine Ge- schwulst Die Kraft im rechten Arm und in der rechten Hand nahm ab. Zweite Aufnahme am 29. I. 1906, Entlassung am 10. VII. 1906. Befund: An der Innen- und Hinterseite des oberen Drittels des rechten Oberarmes eine faustgroße, derbe, etwas verschiebliche Geschwulst. Dieselbe ist nicht druckempfindlich. Die Haut aber der Geschwulst ist gat Yerschieblich. Die vom Radialis versorgten Muskeln sind sämtlich ge- lähmt; die Hand hängt schlaff herab; die Finger können nicht gestreckt werden; Sensibilität im Radia,bisgebiet stark herabgesetzt Am linken Oberarm ist an entsprechender Stelle eine taubeneigroße, ähnlich be- schaffene, verschiebliche Geschwulst. Rei der Exstirpation der Geschwulst am rechten Oberarm erweist sich der Radialis in die Geschwulst aufge- gangen, 80 daß er nicht aus derselben isoliert werden konnte; er mußte deshalb in einer Ausdehnung von 11 — 12 cm reseziert werden. Eine Ver- einigang der Nervenstflmpfe war nicht möglich; deshalb wnrde das zen- tale wie periphere Nervenstück in den längsgespaltenen Musculus cataneus eingepflanzt. Arm in Bengestellung verbunden. Heilung p. pr. — Die Untersuchung der Geschwulst, f&r die ich Herrn Prof. Busse am hiesigen pathol. Institut auch an dieser Stelle danke, ergab die Diagnose Sarkom; die vom linken Oberarm entfernte Geschwulst erwies sich als Neurofibrom. Nach 14 Tagen wurde die Nachbehandlung mit Massage und Elektri- xitAt begonnen, die Finger in der Zwischenzeit durch Zugverbände in ExtensLonsstellung gehalten. Über den jetzigen Befund vgl Seite 26. Die Nachbehandlung ist äußerst wichtig; nicht allein, um die Leitangsf&higkeit des Nerven durch Elektrizität schneller wieder herzustellen, sondern vor allen Dingen, um durch Massage, Bäder die Regeneration in den Muskeln anzuregen, die Muskelkraft nach Möglichkeit zu erhalten, Verlängerungen und Verkürzungen zu ver- htlten und Steifigkeit der Gelenke zu beseitigen. Auch die benach- 28 ^* B0BCIU.BD barten Nerven sind elektrisch zu behandeln; diese Behandlang ist über Monate fortzusetzen. Nur wenn wir so vorgehen, werden wir eine Eeihe der jetzt teilweisen Erfolge zu vollkommenen Erfolgen machen, denn diese partiellen Erfolge sind zum Teil nnr so zu er- klären, daß wohl die LeituDgsföhigkeit im Nerv sich wieder her- gestellt hat, daß also onsere Operation ihren Zweck erfüllte, daß aber die Folgeerscheinnngen in den Moskeln und Gelenken sich nicht wieder ausgleichen ließen. Hat man genügend Bücksicht auf Einbettung des Nerven in Weich teile genommen, so ist eine Behandlung der Narben nicht notwendig. Die Resultate unserer Operationen werden nicht sowohl durch die lange Dauer vorher, sondern durch die nicht genügende Nachbehandlung nachher beeinträchtigt Die Innervation wird zum Teil verlernt. Er am er hat keinen Fall, in welchem Muskel- schwäche nicht wenigstens in einem der gelähmt gewesenen Mus- keln erkennbar war. Abgesehen von der möglichst schnellen Beseitigung der im Verlauf jeder Lähmung auftretenden Nebenerscheinungen sind die Resultate der operativen Behandlung von Nervenverletzungen noch abhängig von den gleichzeitigen Nebenverletzungen« Auch in dieser Hinsicht steht der Radialis am günstigsten. Die Resultate nach Behebung des schädigenden Momentes labten oft überraschend schnell ein, weil, wie schon wiederholt betont, unter der drückenden Narbe die Regeneration des Nerven wohl er- folgt sein kann, die Leitung aber noch aufgehoben ist und erst in dem Moment der Beseitigung des Narbendruckes wieder eintritt Die Wiederkehr der Willensleitung geht der elektrischen Erreg- barkeit voraus, ja, es können noch hochgradige Ausfallserscheinungen der elektrischen Erregbarkeit nach Jahren bestehen, während die Willensfunktion vollkommen normal ist. Die Wiederkehr der Sen- sibilität ist kein Beweis für die Wiederkehr der Nervenfunktion; nur die Wiederkehr der faradischen Erregbarkeit ist als unbedingt sicher für den Erfolg anzusehen. Das Gebiet der physiologischen Störungen ist ein größeres wie das der praktischen. Je weiter peripher die Verletzung des Ra- dialis erfolgt ist, um so günstiger ist die Prognose und um so schneller wird sich die willkürliche Funktion wieder herstellen. — Bei Ver- letzungen am Unterarm ist es manchmal nicht möglich, zu einem genauen Resultat über den Beginn der Funktionswiederkehr zu kommen; im allgemeinen wird ein schnellerer Erfolg zu erwarten sein, wenn es sich um sekundäre Lähmungen des Nerven durch Die VerletzoDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 29 Narbendrack handelt, vorausgesetzt, daß derselbe nicht zu lange Zeit bestanden hat Kombinieren sich Kompressionen des Nerven bei der Verletzung mit später eintretendem Druck, so wird längere Zeit nach der Ner- venlösung vergehen, bis sich die Funktion wieder einstellt; im all- gemeinen kann man in günstigen Fällen nach 6—8 Wochen auf den Beginn der Wiederkehr der Funktion rechnen und ungefähr nach Ablauf von 1 — 1 % Jahren ist die Restitutio ad integrum, so- weit Oberhaupt möglich, erfolgt Hat das schädigende Moment lange Zeit eingewirkt, so wird im allgemeinen auch die Zeitdauer nach der Operation eine größere sein, obwohl auch hieraus unbedingt bindende Schlüsse nicht zu ziehen sind: So sah Drewitz bei einer Lösung 3V2 Jahre nach dem Unfall 3 Tage nach' der Operation die ersten Funktionserscheinungen wiederkehren. Nach völliger DurchtrennuDg des Nerven ist die Dauer, bis die ersten Funktions- erscheinungen wiederkehren, etwa 3—4 Monate, also annähernd doppelt so lange wie nach einfacher Nervenlösung, während bei Nervenplastiken und Nervenpfropfungen man auf noch längere Zeit gefaßt sein muß. Im allgemeinen kann man sagen, daß die Wieder- herstellung der Funktionsfähigkeit bei Nervenlösung innerhalb von 1*2 Jahren erfolgt, während dieselbe bei Nervendurchtrennung und Nervenpfropfungen innerhalb zweier Jahre sich einstellt Zur Prüfung der Funktion ist die motorische und elektrische Untersuchung der einzelnen Muskeln das wichtigste Hilfsmittel. In der Unfallpraxis aber ist es für uns von Wichtigkeit, auch Auf- schluß darüber zu erhalten, mit welcher Kraft die ursprünglich ge- lähmten Muskeln ihre Täti^eit wieder aufgenommen haben, und da geben die Dynamometer-Untersuchungen Aufschluß. Man kann eben aus der Beugekraft der Finger auf die Extentionskraft schließen, da erstere nur bei Fixation im Handgelenk erfolgen kann. Die definitiven Resultate der Operation am Nervus radialis sind als äußerst günstige zu betrachten. Nach Murray heilten alle 38 ope- rierten ßadialislähmungen aus; Blanke sah einen Erfolg in 85,3 Proz. der Fälle; Kr am er in 84,6 Proz. Nach der Zusammenstellung Krämers waren unter 35 operierten Radialislähmungen zwei sichere und ein wahrscheinlicher Mißerfolg. Wenn wir aber die Mißerfolge genauer analysieren, so werden auch aus diesen noch viele ausscheiden, welche nicht der therapeutischen Methode zur Last zu legen sind, sondern der irreparablen, infolge der Lähmungen auftretenden Yer- ändemngen; ein Beweis wiederum dafür, daß nur in der möglichst frühzeitigen Operation die günstigen Resultate begründet sind. 30 I« BORCHABD Von meinen 12 Fällen waren 2 f&r operationslose Behandlung geeignet Zweimal wurde die Naht des durchtrennten Nerven, ein- mal mit Exstirpation des Aneurysmas gemacht, dreimal genügte die einfache Nervenlösung, dreimal mußte die Entfernung des Nar- bengewebes, der Enochenmassen und Einbettung in Muskelgewebe vorgenommen werden; einmal war die Besektion des luxierten £&- diuskOpfchens als schädigendes Moment indiziert und im letzten Falle mußte die Nervenpfropfung zur Oberbrückung des großen Defektes herangezogen werden. Hier kann man ein definitives Urteil über den Erfolg noch nicht abgeben, während bei allen üb- rigen Patienten sowie auch bei der Entfernung der Bleipartikel aus dem Ulnaris in praktischer Beziehung eine vollkommene HeUung der Lähmung -erfolgte. Der Fall von Besektion des BadiTj|sköpf- chens ist noch zu frisch; aber auch bei ihm beginnt schon die Wiederkehr der Funktion« Bei X. (Badialislähmung nach Nekro- tomie) sind noch Ausfallserscheinungen in gewissen Muskelgruppen, die Leitung im Radialis ist aber völlig wiederhergestellt Ich habe also keinen Mißerfolg zu verzeichnen. Wenn auch unter den Fällen 5, 6, 7, der eine oder andere durch konservative Behandlung vielleicht hätte geheilt werden können, ein Einwand, der bei jeder früh und rechtzeitig vorgenommenen operativen Therapie erhoben werden kann, so bin ich mit der Operation doch auch hier schneller und sicherer zum Ziel gekommen, zumal eine konservative Therapie er- folglos versucht war. Man könnte nach der Statistik Krämers, nach welcher primäre Nervennähte in 20Proz., sekundäre in 18,8 Proz. erfolglos waren, zu der Ansicht kommen, daß die sekundäre Nervennaht g&nstigere Erfolge gäbe. Jedoch muß man dabei in Betracht ziehen, daß bei den primären Nervennähten viele Mißerfolge in der Wundheüung zu verzeichnen waren, weil bei den bestehenden Wunden allen aseptischen Anforderungen nicht entsprochen werden konnte. Be- rücksichtigt man diesen Umstand, so wird man die Erfolge der primären Nervennaht über die der sekundären setzen müssen, so daß also auch bei völligen Nervendurchtrennungen die baldige Operation, vorausgesetzt, daß die Wundverhältnisse uns eine prima intentio erwarten lassen, die besten Chancen bietet Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 31 Literatuirerzelchnis. 1. Albrecht, Deutsche Zeitschrift für Chir., Bd. 26. 2. Bernhardt, Berl. klin. Wochenschr. 1889 u. 1904. 3. Blanke, Monatschrift für Unfallheilkunde, 1903. 4. Brandenburg, J. A. D. Qreifswald 1883. 5. Drewitz, Monatsschrift für Unfallheilkunde, 1896. 6. Etzold, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 29. 7. Fefiler, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 78. 8. Gerulanos, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 47. 9. Grisson, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 10. Hackenbruch, Deutsche med. Wochenschr. 1905 11. Hector, J. A. D. Berlin 1901. 12. Henle, Chir.-Eongr. 1906. 13. Krämer, Bruns Beiträge, Bd. 28. 14. van Lier, Bruns Beitrage, Bd. 46. 15. Lotheisen, Langenbecks Archiv, Bd, 64. 16. Neu gebauer, Bruns 'Beiträge, Bd. 15. 17. Oppenheimer, J. A. D. Kiel 1902. 18. Payr, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 54. 19. Reisinger, Bruns Beiträge, Bd. 36. 20. Biethus, Bruns Beiträge, Bd. 24. 21. Bolando, La clinica chir. 1904. 22. Vollhard, Deutsche med. Wochenschr. 1904. 23. Zietzke, J. A. D. Grei&wald 1899. Aufierdem die Literatur nach Scheede im Handbuch von Pentzold- Stintzing und den „Fortschritten der Chirurgie^' von Hildebrandt. * IL Aus der chirurgischen UniversitätskliDik zu Göttingen. (Direktor: Geheimrat Prof. Dr. Braun.) Beilage znr Nierenchirni^e. Von Dr. H. Doering, Privat-Dozent a. I. Assistenzarzt der Klinik. IL Hydro-Pyonephrosen und Steinnleren. Küster (1) 0 bat in seiner Monographie über Nierenkrankheiten den Vorschlag gemacht, sämtliche Eetentionsgeschwülste der Niere unter dem Sammelnamen der Sackniere zusammen zu fassen, ohne dabei auf die einzelnen Phasen des Erankheitsprozesses, die morpho- logischen oder pathologischen Unterschiede zwischen aseptischen Hydronephrosen, infizierten Hydronephrosen und primären Pyo- nephrosen Rücksicht zu nehmen. Der Name hat sich nicht ein- gebürgert; Israel (2) nennt aus den eben erwähnten Gründen die Bezeichnung keine glückliche, da gerade das ätiologische Moment in der neuen Nomenklatur genügende Berücksichtigung und Ausdruck finden sollte und die Bezeichnung Sackniere durchaus nicht auf alle Fälle von ßetentionsgeschwülsten, wie z. B. auf die vielkammerigen Hohlräume einer primären Pyonephrose passe. Israel schlägt daher vor, den Begriff der Hydro- und Pyonephrose beizubehalten und für die sekundär infizierten Formen der ursprünglich aseptischen Hydro- nephrosen die Bezeichnung infizierte Hydronephrose zu gebrauchen. Ich möchte mich der Israelschen Nomenklatur anschließen, wenn- gleich auch sie, wie Küster einwirft, in keiner Weise allen Wand- lungen des Krankheitsprozesses gerecht wird — dies dürfte für eine 1) Die Zahlen beziehen sich auf das am Schlüsse dieser Arbeit befind- liche Literaturverzeichnis. Beitrage zur Nierenchirurgie. 33 eiozige Bezeichnung bei einem so vielgestaltigen Prozeß überhaupt unerreichbar bleiben — , und werde im folgenden zunächst eine Be- sprechung der von Geh. Bat Braun in den Kliniken zu Jena, Marburg, Königsberg und Göttingen, sowie in der Priyatpraxis be- handelten Fälle von aseptischen bez. infizierten Hydronephrosen geben. Alsdann sollen die Pyonephrosen und die Steinnieren folgen. Die durch Steine erzeugten Hydro- bez. Pyonephrosen werden zusammen mit den Steinnieren abgehandelt werden. — Am Schluß eines jeden Kapitels befinden sich die zu ihm gehörenden Kranken- geschichten. Ein gemeinsames Literaturverzeichnis findet sich am Schluß der Arbeit A. Hydronephrosen. Statistik und Ä^tiologie. Von aseptischen Hydronephrosen gelangten im ganzen 1 1 Fälle, von infizierten Hydronephrosen 2 Fälle zur Beobachtung. Davon fielen 5 auf das weibliche, 8 auf das männliche Geschlecht Die rechte Seite war bei unseren Kranken 5 mal befallen, die linke 8 mal. Das Alter schwankte zwischen 6 und 60 Jahren. Zwei Patienten waren jünger als 10, 2 jünger als 15 Jahre. Die Dauer des Leidens war eine sehr verschiedene; die längste Leidenszeit betrug 14 Jahre (Fall 7). Eine Beteiligung beider Nieren, oder die Bildung der Hydronephrose in einer Hufeisenniere haben wir nicht beobachtet Es kann demnach unsere Statistik des Prävalieren des weiblichen Geschlechts und als Sitz der Erkrankung die Bevor- zugung der rechten Seite im Gegensatz zu anderen Beobachtungen (Küster(l), Geiß(3), Delkeskamp(4), Lobstein(5), Wyß(6) u. a.) nicht bestätigen. — Hinsichtlich der Ätiologie der Hydronephrosen hat man 2 Haupt- gmppen zu unterscheiden: Entwicklungsfehler am Nierenbecken, Ureter und den Nierengefäßen und im späteren Leben erworbene krankhafte Prozesse an diesen Organen. Die kongenitalen Ver- änderungen können einmal sehr frühzeitig den Urinabfluß stören, so daß gelegentlich die durch sie verursachte Hydronephrose zum Geburtshinderois wird (Ahlfeld(7)). Meist machen sich ihre Störungen jedoch erst längere Zeit nach der Geburt oft erst viele Jahrzehnte später bemerkbar, unter unseren 1 1 Fällen finden sich 6, bei denen das Leiden auf angeborene Lage- und Ge- staltveründerungen des Ureters und des Nierenbeckens zurückgeführt ▼erden konnte und zwar waren spitzwinkliger Abgang des Ureters Deatsohe Zeitschrift für Chinirgid. Bd. LXXXVn. 3 34 !!• DoEKiKG aas dem Nierenbecken unter gleichzeitiger Faltenbildung und scUitz- förmiger Verziehung des üreterlumens in 4 Fällen (Nr. 2, 3, 4, 6) die Ursache des behinderten Harnabflusses. Einmal muß aus dem Einsetzen des Prozesses in sehr früher Jugend auf angeborene Bildungsfehler geschlossen werden (Fall 12) und einmal war eine Verdoppelung und Kreuzung des Ureters, die zur Kompression ge- ffthrt hatte (Fall 7), schuld. Unter den im späteren Leben erworbenen Ursachen für die Entstehung der Hydronephrose sind Wandernieren, Traumen, Steine und Geschwülste wohl als die wichtigsten zu erwähnen. Der Wandemiere und der durch sie verui-sachten Drehung und Knickung des Nierenstieles wird von mancher Seite (Landau (8), Küster (1)) eine große Bolle beigelegt, wenngleich es nicht an Stimmen gefehlt hat, die das bei Hydronephrosen gefundene Herabsinken der Niere als das Sekundäre, verursacht durch die übermäßige Schwere des vergrößerten Organs, aufgefaßt haben (Bazy(9)). Unter unseren Beobachtungen finden sich drei sichere Wandemieren (Fall 1,6, II). Im Fall 1 war durch das Herabsinken der Niere eine zweimalige winklige Knickung des Ureters verarsacht worden, Fall 6 wies ähn- liche Verhältnisse auf, nur war der Ureter einmal geknickt Im Fall tl traten die Anfälle sehr häufig nach übermäßig reichlicher Mahlzeit ein, so daß hier an eine Torsion des Nierenstieles, viel- leicht bedingt durch Magenblähung, gedacht werden mußte. — Der Einfluß von Traumen auf die Entstehung der Hydronephrose wird zwar von mancher Seite hoch angeschlagen, aber es finden sich doch nur verhältnismäßig wenig sicher beobachtete Fälle — Küster (1) zählt in seiner Monographie nur 10 aus der Literatur auf; Suter(26) erhöht die Zahl durch seine Zusammenstellung auf 43 — , in denen durch die Untersuchung der exstirpierten oder doch wenigstens freigelegten Niere das Residuum einer Verletzung, wie Narben, Zerreißungen oder Verstopfungen des Ureters durch Blutgerinnsel gefunden wurden. Auch dürften gelegentlich Ver- wechslungen mit perirenalen Urinergüssen und Hämatomen vor- kommen. Man wird daher mit der Verwertung eines anamnesti- schen Traumas recht vorsichtig sein müssen und auch uns liegt es fern, bei 2 unserer Fällen (Nr. 9 u. 12 Schlag gegen die linke Seite und Aufschlagen des Bauches auf den platten Boden) das erlittene Trauma als sichere Ursache für die sich entwickelnde Hydronephrose hinzustellen, um so weniger als in beiden Fällen eine anatomische Untersuchung nicht ausführbar war (Fall 9 nicht operiert; Fall 12 Anlegung einer Nierenflstel). Den von Küster (1) und Suter auf- Beiträge zur Nierenchirurgie. 35 gef&hrten Fällen von echter traumatischer Hydronephrose möchte ich ans der neaesten Literatur noch eineBeobachtung von B j abo w (10) binzüfQgen. Die Hydronephrose, die sich hier im Anschluß an eine Ver- letzung bildete, war verursacht durch eine Verstopfung des intakten Ureters durch Blut- und Fibringerinnsel, die sich auf der üreter- wand organisiert hatten. Durch diese Mitteilung wird die von Schede als unrichtig bezeichnete Ansicht Arnolds, der für die Entstehung der Hydronephrosen gelegentliche Verstopfungen des Ureters durch Blutkoagula annahm, als zu Recht bestehend; er- wiesen. Bemerken mOchte ich jedoch, daß ein derartiges Vorkommnis zu den größten Seltenheiten gehören dürfte, da selbst außerordent- lich große und lange Blutgerinnsel den Ureter anstandslos passieren können. Wir hatten Gelegenheit, allerdings bei einem Fall von malignem Tumor der Niere, den Abgang von 8, ca. 15 cm langen und bis zu 4 mm dicken Blutausgüssen des Ureters zu beobachten. Die durch Steineinkeilungen geschaffenen Hydronephrosen werden bei dem Kapitel: Steinniere besprochen werden. Geschwülste als ursächliches Moment haben wir nicht beobachtet; ebensowenig Skoliosen, auf deren gelegentlich ätiologische Bedeutung Israel (2) jungst aufmerksam gemacht hat. Pathologische Anatomie. Bei unseren 13 Fällen wurden wir durch die operative Ent- fernung der erkrankten Niere 9 mal in die Lage versetzt, Niere, Nierenbecken und Ureter anatomisch untersuchen zu können (Fall 1, 2,3,4, 5, 6, 7, 10, 11, 12). Nierensubstanz war in allen untersuchten Fällen vorhanden; in zweien allerdings bis auf geringe Reste ver- schwunden (Fall 2, 10). Im letzteren Falle erwies nur eine genaue histologische Untersuchung einer verdickten Stelle des hydronephro- tischen Sackes das Bestehen geringer Mengen, allerdings stark ver- änderter Nierensubstanz. Der totale Schwund des Nierenparenchyms gehört zu den Seltenheiten (Ayrer (12)). Eine Erweiterung einzelner Kelche konnten wir nicht beobachten; die Folgen der Urinstauung betrafen stets die gesamte Niere; die Größe der Geschwulst schwankte zwischen der Größe eines Mannskopfes (Fall 10) und der eines Hühnereies (Fall 3). Das Nierenbecken war in einigen Fällen (Fall 3) papierdfinn, in anderen derb, lederartig und an seiner Innenfläche mit Zotten und Leisten, aus organisiertem Fibrin be- stehend, bedeckt. Die Schleimhaut war meist atrophisch; bei den 3* 36 I^* DOEKTKO sehr ausgedehnten NiereDbecken fehlte sie; das Gewebe hatte dort einen leicht perlmatterartigen Glanz angenommen. Der Inhalt der Cysten war fast ansschließlich klar, von farblosem bis leicht gelblichem Aassehen. Nur in einem Falle (Nr. 4) hatte er eine fast schokoladen- braune Farbe und war durch feine, flockige Fibringerinnsel getrftbt. Es war das der Fall, bei dem es zu verschiedenen Malen zu heftigen Blutungen in den hydronephrotischen Sack hinein gekommen war. Im Fall 6 war das erweiterte Nierenbecken durch einen Sporn in zwei Teile geteilt Der obere war wesentlich kleiner. Der Ureter ging aus dem unteren Abschnitt ab. Die Verbindung zwischen beiden Hohlräumen wurde durch eine ca. V2 cm im Durchmesser betragende rundliche Öffiiung hergestellt Der Abgang des Ureters aus dem Nierenbecken war mit Ausnahme von Fall 7 ausschließlich am unteren Pol des erweiterten Beckens gelegen; seine Abgangs- stelle war schlitzförmig verzogen, so daß nur ein kleiner, feiner Spalt übrig blieb (Fall 2 und 3). Gleichzeitig fand sich hier auch ein schiefer Durchtritt des Ureters durch die Nierenbeckenwand. Der Verlauf eines Stückes des Ureters in der Nierenbeckenwand war ein scheinbarer. Der Ureter erwies sich stets durch Bindegewebe- stränge an die Nierenbeckenwand herangezogen und mit ihr durch Adhäsionen verlötet, Befunde, die mit denen anderer Untersucher durchaus übereinstimmen (Fall 2, 3, 4, 6). Schleimhautklappen resp. Falten an der Abgangsstelle des Ureters wies Fall 2 und 3 auf. Im Fall 4 war das Nierenbecken an der Abgangsstelle des Harn- leiters divertikelartig ausgezogen; die Spitze des Divertikels wurde von der sehr engen Einmündung des Ureters, in deren Umgebung sich 2 faltenartige Erhebungen der Schleimhaut befanden, ein- genommen. Der Anfangsteil des Ureters erwies sich sehr eng. Narben oder Geschwüre der Schleimhaut sind niemals beobachtet worden. Lageanomalien zwischen Nierengefäßen und dem Ureter, die gelegentlich zu Kompression des letzteren führen können, fanden sich ebenfalls nicht vor. Dagegen wurde einmal eine Verdoppelung des Ureters konstatiert (Fall 7). Obgleich der Fall bereits im Jahre 1890 durch Geh. Rat Braun veröffentlicht ist, mag er seiner Seltenheit wegen hier noch einmal kurz Erwähnung finden. Der funktionierende Harnleiter mündete am oberen Pol des sehr großen Nierenbeckens ein; er war mit der Wand desselben durch Adhäsionen verklebt, und wurde geknickt und abgeplattet durch einen zweiten, an seiner Muskulatur deutlich erkennbaren, ebenfalls dem Nieren- becken adhärenten, aber obliterierten Ureter, der über den ersten hinwegzog und ihn dabei fast rechtwinklig kreuzte. Beitrage zur Niereochirurgie. 37 Bei den sekundär infizierten Hydronephrosen war im Fall 1 eine doppelte V-förmige Knickung des Ureters die Ursache für das Znstandekommen der Urinstauung. In der Umgebung der geknickten Ureterpartie fanden sich zahlreiche Adhäsionen zwischen Ureter- wand und Nierenbecken. Narben in der Ureterschleimhaut waren nicht vorhanden. Die Schleimhaut des Nierenbeckens war dunkel- rot und fein granuliert Die Nierenkelche waren wenig erweitert. Nierensnbstanz war in fast normaler Ausdehnung vorhanden. Das Nierenbecken war etwa hühnereigroß. Die decapsulierte Partie der Nierenrinde — an der Patientin war 4 Wochen vorher zur Heilung ihrer Hydronephrose eine Nephropexie ausgeführt worden — war durch sehr derbes Bindegewebe flächenhaft mit der hinteren Banchwand verwachsen. Die Trennung der verwachsenen Partie war mit Schwierigkeiten verbunden. Im Fall 5 war die Nieren- snbstanz erheblich geschwunden, die Wand der faustgroßen Hydro- nephrose sehr derb und mit Zotten besetzt. Der Ureter ging dicht am unteren Pol ab, seine Einmündungssteile war schlitzförmig ver- zogen, der Durchtritt durch die Nierenbeckenwand schiefver- laufend. Klappen oder Narben waren nirgends zu finden. Den Inhalt des Cystensackes sowie die sekretorische Funktion des Restes der Nierensubstanz konnten wir in diesem Falle genau untersuchen, da der Cystensack von andrer Seite für eine Echinococcusblase der Leber gehalten, in die Bauchwand eingenäht und incidiert war. Der Inhalt hatte ein gelb weißliches, trübes Aussehen und war sedimentiert. Sein Geruch war faulig, in keiner Weise an zer- setzten Harn erinnernd. Die Trübung wurde durch zahlreiche Leukocyten und Bakterien bedingt. Die Reaktion war alkalisch. Es fanden sich geringe Spuren von Albumen nebst wenigen hyalinen Zylindern. Per os und subkutan einverleibtes Methylenblau und Indigokarmin ging nur in Spuren in die sezernierte Flüssigkeit der Hydronephrose über; ebenso gab eingenommenes Ol. therebint. der- selben den typischen Veilchengeruch in kaum nennenswerter Weise. Harnstoff fand sich in 160 ccm der Flüssigkeit in Mengen von 0,3 bis 0,4 g vor. Die Tagesmenge der Flüssigkeit konnte nicht genau gemessen werden, schätzungsweise betrug sie etwa 500 — 600 ccm. Symptome und Verlauf. In einer Reihe von Fällen (Nr. 2, 4, 6, 11) entwickelte sich das Leiden allmählich mit zunehmenden Verdauungsbeschwerden, Übel- keit und häufigem Erbrechen. Dazu gesellten sich in Zwischen- 38 II« DOESINO räumen auftretende Schmerzen, x)ft von kolikartigem Charakter. Plötzlich und mit sehr heftigen Beschwerden seheu wir das Leiden bei Fall 1, 3, 9 entstehen. Hier trat auf der Höhe des Anfalles mehrfach Erbrechen ein. Einen Tumor konnten wir in allen Fällen nachweisen. Seine Größe schwankte zwischen der eines Mannes- kopfes und der eines Hühnereis. Die Konsistenz bei der Palpation war meist prall gespannt. Deutliche Fluktuation fand sich bei Fall 3, 10 und 13. Die Oberfläche hatte eine ausgesprochen höcke- rige Beschaffenheit bei Fall 4, sonst war sie, abgesehen von Furchen, die durch den darüber hinziehenden Darm verursacht wurden (Fall 2, 4, 10), glatt Eine erhebliche Schmerzhaftigkeit des Tumors ließ sich bei Fall 1, 3, 4, 6 konstatieren; eine Yerschieblichkeit war meist nur in geringer Ausdehnung möglich. Eine enorme Größe der Geschwulst wurde 2 mal beobachtet (Fall 2 u. 10)- Im ersteren Falle reichte die Anschwellung handbreit über die Median- linie und nach unten bis zur Höhe des Spina oss. ilei. Im letz- teren nahm sie fast die ganze Bauchhöhle ein und lag auf dem Eingang zum kleinen Becken auf. Sie sollte angeblich erst 2 Jahre bestehen. Blutungen in erheblichem Grade, mehrere Tage nach dem Anfall noch auftretend, sind nur bei Fall 4 konstatiert worden, urämische Erscheinungen haben wir nicht beobachtet Der Urin war fast immer normal, abgesehen yon dem eben erwähnten Fall 4, enthielt er nur noch einmal (Fall 3) Spuren von Albumen. Ausge- sprochen intermittierenden Charakter der Hydronephrosen hatten Fall 1, 3, 4, 6, 9. Bei letzterem kam es mehrfach durch plötzliche Überwindung des den Urinabfluß hemmenden Hindernisses zur Aus- scheidung auffallend großer Urinmengen und zum zeitweisen Ver- schwinden der Anschwellung. Geschlossen war die Hydronephrose viermal (Fall 2, 5, 7, 10). |Eine Verwechslung mit Ovarialkystom kam einmal bei der enormen, die ganze Bauchhöhle einnehmenden Ge- schwulst, die Fall 10 bot, vor. Einmal war die Hydronephrose außerhalb der Klinik für einen Leberechinococcus gehalten, in die Bauchwand eingenäht und eröffnet worden. Hervorheben möchte ich auch noch, daß gelegentlich Hydrone- phrosen mit großen kalten Abszessen verwechselt werden können. So beobachteten wir vor kurzem einen 20jährigen Mann, bei dem sich ganz allmählich ein prallelastischer Tumor der linken Nieren- gegend, der bis zum kleinen Becken hinabreichte, entwickelt hatte. Nur die genaue Anamnese, die im Beginn des Leidens eine ausge- sprochene Ischias ergab — ein Umstand, der für das Bild der Hydronephrose nicht paßte — veranlaßte Geh. Rat Braun, diese Beitrage zur Niereochirargie. 39 Diagnose fallen zu lassen und einen kalten, von den Wirbelsäule ausgebenden Abszeß anzunehmen. Eine Punktion bestätigte die Diagnose; der Abszeß, der tief ins kleine Becken hinabreichte, wurde durch Incission entleert. Seine Wand bestand aus tuberku- lösem Granulationsgewebe. Therapie. Abgesehen von den nur in den seltensten Fällen ausführbaren plastischen Operationen am Ureter und Nierenbecken, wie sie hauptsächlich von Trendelenburg (13), Kelly (14), Küster (t). Israel (2), Reisinger (15), Snegnireff (16) u, a. angegeben sind, ist für die Hydronephrosenbehandlung die Nephrotomie, die typische Operation (Küster (1), Geiß (3), Mendelsohn (17), Guyon (18), Wagner (19). Die primäre Nephrektomie (Simon) ist zu verwerfen und wird geradezu von diesen Autoren als Kunst- fehler bezeichnet. Die sekundäre Nephrektomie ist bei den Hydro- nephrosen nur dann indiziert, wenn die Nierenbeckenflstel jahre- lang stark sezerniert und das dauernde Tragen eines Urinrezi- pienten erfordert, oder wenn starke Schmerzen und heftige Eiter- entleerungen bestehen. Eine Ausdehnung der Indikation für die Nephrektomie über diese Grenze hinaus wird von Küster (l) als ein bedauernswerter Rückschritt bezeichnet. Welche Stellung müssen wir nun nach unseren Erfahrungen und operativen Erfolgen zu dieser kategorischen Forderung, nur die Nephrotomie sei als eine rationelle Therapie erlaubt, ein- nehmen? Von unseren 13 Patienten wurden alle mit Ausnahme von Fall 9 — intermittierende Hydronephrose — operativ (Geh. Rat Braun) behandelt. Und zwar gelangten folgende Eingriffe zur Ausführung: Primäre Nephrektomie: lumbal 6 mal (Fall 1, 2, 3, 4, 6, 7). transperitoneal: Imal (B^all 10). Sekundäre Nephrektomie: 2 mal (Fall 5, 12). Nephrotomie: 2 mal (Fall 8, 13). Nephropexie: 2 mal (Fall 1, 11). Von den primären lumbalen Nephrektomien wurden nach durchschnittlich 5—6 Wochen langem Krankenhausaufenthalt alle 6 Patienten geheilt entlassen. Gestorben ist an Kollaps eine Frau (Fall 10), bei der eine außerordentliche große Hydronephrose per laparotomiam — einziger Fall — exstierpiert war. Es ergibt dies 40 II. DOEBIMG eine Operationsmortalität yon 8,6 ^. Die sekundären Nephrek- tomien (Fall 5, 12), die bei 2 nephrotomierten Kindern, deren Nierenfisteln sieb nacb längerer Zeit nicht schließen wollten, not- wendig wurden, führten beide Male zu dauernder Heilung. Von 2 Nephrotomien (Fall 8, 13) wurde die erste mit stark sezemieren- d«r Fistel entlassen. Der Junge ist später infolge Fortgangs von Geh. Bat Braun aus Marburg von seinem Nachfolger Küster durch eine plastische Operation — Besektion des verengten Ureters und Neueinpflanzung des Stumpfes ins Nierenbecken — geheilt Der zweite Patient ist mit sehr wenig sezernierender Fistel, die durch einen Stöpsel verschlossen wird, entlassen. Die zweimal aus- geführte Nephropexie (Fall 1 u. 11, interm. Hydronephrose) gab im Fall 11 ein gutes Besultat. Sämtliche entlassene Patienten konnten einer Nachuntersuchung unterzogen werden — Sommer 1906 — und es zeigte sich, daß dauernd geheilt geblieben waren: 9 = 81,8 Proz., gebessert: 2 = 18,2 „ Trotz dieser allein für sich sprechenden günstigen Erfolge be- darf unser operatives Vorgehen, namentlich der zahlreichen primären Nephrektomien wegen, der Begründung, zumal die Art des Vorgehens der Operateure bei den Hydronephrosen durchaus verschieden ist und der oben erwähnte Standpunkt mancher Autoren, (Küster (1), Guyon (18), Wagner (19) u. a., bei den Hydronephrosen prinzi- piell die Nephrotomie anzuwenden, in keiner Weise allgemeine An- erkennung gefunden hat Dies lehrt folgende kurze Übersicht über das in verschiedenen Kliniken geübte Vorgehen I. Kiedel (Grobe (20)). Plastische Operation selten ausführbar. Nephrotomie führt fast stets zur sekundären Nephrektomie, daher primäre Nephrektomie unter den genügenden Eautelen vorzuziehen. IL Trendelenburg (Perthes (21)). Nephrektomie, wenn irgend möglich, anzuwenden, gleichgültig, ob lumbal oder transperitoneaL Großer Vorzug einer schnellen und sicheren Heilung. Bas Opfern noch funktions- fähigen Nierengewebes bei normaler zweiter Niere, ohne weiteres bei ge- schlossenen Hydronephrosen erlaubt. Bei offenen Hydronephrosen kann zwar auch eine hochgradig veränderte Niere das Gesamtausscheidungs- bedürfnis des Körpers übernehmen. (Braun (22), Guth (27).) Im all- gemeinen tritt aber die gesunde zweite Niere zum größten Teil als Er- satz ein — im hydronephrotischen Sack oftmals kein Harnstoff. — Auch ist zur Heilung in den meisten Fällen bei Nephrotomie der völlige Unter- gang des Nierenparenchyms notwendig. Daher bei vollkommen intakter Beitrage 2ur Nierencbirurgie. 41 zweiter Niere, anch bei noch teilweise fnoktionsfähiger hydronephrotischer Niere am besten Nephrektomie. IIL Czerny (Lobstein (6)). Unter 11 operierten Hydronephrosen 7mai primäre Nephrektomie, 4msd Nephrotomie. IV. Krönlein (Wyß. (6)). In erster Reihe wenn möglichst pla- stische Operationen. Nephrektomie nur bei großen Hydronephrosen, da eine Regeneration der Glomemli nach Drnckentlastang nicht stattfindet (Barth n. a.). Nephrotomie führt oft zn sekundärer Nephrektomie. Ent- scheidung von Fall zn Fall. V. Garr^ (Delkeskamp (4)). Bei größeren Hydronephrosen pri- märe Nephrektomie. Unter 9 Operierten 6 mal die primäre Exstirpation des Organs. VI. Israel (2). Bei kleinen und mittleren Hydronephrosen Versuch die Niere zu erhalten. Große nur durch Exstirpation rasch und sicher zn heilen. Vor allem sind oft die äußeren Verhältnisse der Patienten fQr die Art des Eingriffes maßgebend. Nephrektomie stets bei geschlossenen Hy- dronephrosen. Nephrotomie allein, ohne sichere Wiederherstellung des normalen Urinabflusses, gibt unvollkommene Resultate, zumal bei verloren gegangener Eontraktilität des erweiterten Nierenbeckens. VII. Eiselsberg-Clairmont (24). Nephrotomie die Operation der Not, ftlr Fälle, bei denen die zweite Niere krank. Sie führt meist erst nach völligem Schwund des Nierenparenchyms zur Heilung. Bis dahin oft jahrelang bestehende Fistelbildung. Auch schützt die Nephrotomie nicht vor Insuffizienzerscheinungen durch reflekt. Anurie. Schmieden (25). Exstirpation der Niere bei Hydronephrose 124 Fälle mit 4 Proz. Urämie, Nephrotomie der Niere bei Hydronephrose 88 Fälle mit 3 — 4 Proz. Urämie. Ans dieser kurzen Zosanimenstellung geht hervor, daß die pri- märe Nephrektomie als berechtigte Operation bei hydronephroti- schen Nieren durchaus nicht verlassen ist und oft in außerordent- lich kurzer Zeit zur Heilung führt Bei unsern 9 Nierenexstirpa- tionen hat es sich viermal um geschlossene Hydronephrosen gehan- delt (Fall 2, 5, 7, 10). Von diesen war bei Fall 2 und 10 fast das ge- samte Nierenparenchym atrophisch geworden. In Fall 7 war der den Urinabfluß vermittelnde Ureter durch einen ihn rechtwinklig kreuzenden 2. Ureter derartig komprimiert und verengt, daß es technisch nicht möglich gewesen wäre, in diesem Falle eine plas- tische Operation am Ureter aasznfilhren, vorausgesetzt, daß man sich bei der Freilegnng des Nierenbeckens allein eine genügende Übersicht über die kompliziert liegenden anatomischen Verhältnisse hätte verschaffen können. Bei Fall 5, der auswärts nephrotomiert ▼ar, und bei dem eine dauernde Urinfistel zurückgeblieben war, ergab sich bei der Nephrektomie ein durch Knickung und schiefe 42 U. DOEBINO Einmündung bedingter Verachloß des Ureters and noch eine nicht unerhebliche Menge sezernierenden Nierengewebes. Es wäre also ohne Entfernung des 'Organs ein Sistieren der Urinsekretion aas der Fistel wohl überhaupt nicht eingetreten. Bei den Fällen von intermittierender Hydronephrose, die trotz- dem mit Nephrektomie behandelt wurden (Fall 1, 3, 4, 6), war bei Fall 1, bei dem es sich um eine doppelte Abknickung des Ureters handelte, zunächst eine Lösung und Gradrichtung des Ureters ver- sucht. Die Ausführung gelang nicht; es wurde daher unmittelbar im Anschluß an die Operation zur Nephrektomie geschritten, znmal auch eine mehrere Monate vorher ausgeführte Anheftung der Niere eine Besserung des Leidens nicht herbeigeführt hatte. Bei Fall 3 und 6 handelte es sich um Angehörige der arbeitenden Klasse, die noch ziemlich viel sezernierendes Nierengewebe in der Hydrone- phrose hatten, deren Leiden aber schon jahrelang bestand und bei denen in erster Reihe eine rasche und schnelle Heilung erstrebens- wert erschien. Fall 4 hatte nur wenig brauchbares Nierengewebe auf der erkrankten Seite. Auch für ihn war es bei seinem Beruf — Arzt — die Hauptsache, so schnell wie möglich gesund zu werden. Sämtliche Nephrektomien sind, mit Ausnahme von Fall 10, der unmittelbar nach der Operation im Kollaps starb, nach ca. 5 Wochen- langer Behandlui^ dauernd geheilt worden. Der Operationsweg war stets, mit Ausnahme des übel verlaufenen Falles 10, bei dem eine Verwechslung mit Ovarialcystom vorgelegen hatte, der lumbale. Wir benutzen stets einen Schnitt entlang dem lateralen Rande des Erector trunci nach abwärts führend und etwas oberhalb des Darm- beinkammes, falls nötig, nach vorn ziemlich scharf umbiegend. Nach Freilegung wird die hydronephrotische Niere durch Punktion verkleinert und dann ausgeschält. Die Wundhöhle wird in manchen Fällen lose tamponiert, meist drainiert Eine zweietagige Naht schließt die Wunde. Die Patienten bleiben bei ungestörtem Wund- verlauf drei Wochen zu Bett Von Komplikationen bei der Operation haben wir, abgesehen von gelegentlich aufgetretenen stärkeren Blutungen nichts Unange- nehmes' erlebt Das Peritoneum mußte bei Fall 5 eröffnet werden, da hier von anderer Seite das erweiterte Nierenbecken für einen Echinokokkensack gehalten und in die vordere Bauchwand einge- näht und eröffnet war. Unbeabsichtigte Verletzungen des Perito- neums kamen nicht vor, ebenso keine Komplikation durch Wund- infektion. Beiträge zur Nierenchirurgie. 43 Die zweimal ausgeführte Nephropexie (Fall 1 a. 11) ergab einmal ein gutes Resultat (Fall 1 1). Die ebenfalls zweimal ausgeführte Nephro- tomie (8, 13) heilte im Fall 13 unter Fistelbildung, deren Flüssig- keitsabsonderuDg bei der letzten im Sommer 1906 vorgenommenen Nachuntersuchung jedoch eine äußerst minimale war. Die Nephro- tomie war hier ausgeführt, weil das Vorhandensein der 2. Niere nicht mit Sicherheit festgestellt werden konnte. Fall 8 wurde eben- falls mit Fistel entlassen, ist dann jedoch später yon Küster durch Dreterresektion und Neueinpflanzung des Ureterstumpfes ins Nieren* becken geheilt worden (s. Fall 12 bei Geiß (3), 18 Jahre Nieren- chirurgie, Marburg 1900, S. 56). Es ergibt sich mithin yon unseren 12 operierten Fällen acht- mal eine schnelle, dauernde und gründliche Heilung durch Nephrek- tomie. Einmal führte die transperitoneal ausgeführte Exstirpa- tion der Hydronephrose zum Tode. Ein Fall wurde durch Nephro- pexie geheilt. Zwei Kranke durch Nephrotomie gebessert bezw. geheilt Betrachten wir nun dem gegenüber die operativen Resultate eines ausgesprochenen Anhängers der Nephrotomie (Küster (1) wie sie Geiß (3) in seiner eben zitierten Arbeit niedergelegt hat Yon 10 Hydronephrosen wurden 8 primär nephrotomiert, 1 transperi- toneal exstirpiert und 1 durch eine plastische Operation behandelt. Von diesen starb unmittelbar nach der Operation die transperitoneal operierte Frau; einige Jahre später starben 2 nephrotomierte Pa- tienten, der eine an Nieren- und Blasentuberkulose, der andere an InsufQenzerscheinungen der Niere, bedingt durch Nephritis. Von den andern Operierten konnten bei 5 weitere Nachrichten einge- zogen und das Dauerresultat der Operation festgestellt werden. Sie waren alle gesund geblieben, doch befanden sich unter ihnen drei, die mehr weniger lange Zeit nach der Nephrotomie sekundär nephrektomiert waren. Es hatte also nur bei 2 Patienten die Ne- phrotomie allein zur Heilung geführt Bei diesem Ergebnis können wir die prinzipielle Ausführung der Nephrotomie als allein erlaubte Operation für Hydronephrosen- behandlung nicht als richtig ansehen, schon allein deshalb nicht, weil es mißlich erscheinen muß, sich bei der Behandlung eines so variablen Leidens von prinzipiellen Gesichtspunkten leiten zu lassen. Wenn irgendwo, dürfte hier die Entscheidung über die Wahl der Operation von Fall zu Fall zu treffen sein, oftmals schon aus äuße- ren, sich aus den Verhältnissen der Patienten ergebenden Gründen; denn nicht jeder hat, wie Israel (2) betont, die nötige Zeit und 44 1^* DOEBIMO das nötige Geld, sich eine lange Behandlung, wie sie die Nephro- tomie doch fast stets erfordert, zu leisten. Der Standpunkt der Brannschen Klinik in der Frage der Hydronephrosenbehandlung ist daher kurz zusammengefaßt folgen- der: Die prinzipielle Nephrotomie ist zu verwerfen; sie fährt allein nur in wenigen Fällen zur Heilung und auch bei diesen läßt sie lange Zeit auf sich warten. Ihr Versuch bei ausgedehnten Hydro- nephrosen ist nutzlos, um so mehr, da sie, wie die Erfahrung lehrt, nicht imstande ist, Insuffizienzerscheinungen der anderen Niere mit Sicherheit zu verhüten. Auch ist das lange Krankenlager, das sie im günstigsten Falle voraussetzt, oft aus äußeren Gründen den Pa- tienten zu ersparen. Es bleibt daher, abgesehen von den Fällen, bei denen eine ideale plastische Operation das Abflußhindemis be- seitigt und die in erster Reihe bei noch funktionstüchtigem Organ anzustreben ist, bei sicherem Nachweis einer gut funktionierenden zweiten Niere, die primäre lumbale Nephrektomie, das ungefähr- lichste, sicherste und schnellste Mittel zur radikalen Heilung der Beschwerden. Das Opfern des oft noch nicht völlig unbrauchbar gewordenen Organes wird durch die rasche Wiederherstellung des Kranken voll aufgewogen. Eine Schädigung der Funktion der an- deren Niere durch Nephrektomie haben wir bei der Nachuntersuchung unserer Patienten in keinem Falle gefunden. Wir können deshalb den Ausspruch Küsters, die Ausdehnung der Nephrektomie bei der Behandlung der Hydronephrosen, über die von ihm gesteckten engen Indikationsgrenzen sei ein bedauernswerter Rückschritt, nicht zu dem unsrigen machen. Krankengesohiohten. 1. Sehn., Sophie, 25 J., unverh. Gesund bis zum Jahre 1897. Als- dann iivechselnde Schmerzen in der rechten Seite und im RQcken. Kein Appetit Obstipation. Vielfach Übelkeit, nie Erbrechen. Status: Grazil. Leib weich, nicht aufgetrieben. Rechte Nierengegend druckempfindlich. Niere vergrößert, tief stehend, deutlich bimannell abzu- tasten. Bei den Auftllen schwillt die Niere mehr an, Linke Niere nicht fühlbar. Urin normal. Diagnose: Rechtseit. Ren. mobilis mit intermit- tierender Hydronephrose. Operation: 16. X. 1900. Nephropexie durch Annähung der Ränder der gespaltenen Capsula propria an die seitliche Bauchwand. Verlauf: Glatte Heilung. Beschwerdefrei entl. am 24. XL 1900. Beiträge zur Nierenchinirgie. 45 Zwei Tage nach der Entlassaog plötzlich wieder sehr heftige Schmerz- anfUle in der r. Nierengegend. Erbrechen, kein Fieber. Status: Rechte Niere an der fixierten Stelle. Deutlich vergrößert — schmerzhaft Ureterenkathetrismus: rechter Ureter: keinen Urin; linker Ureter: Urin normal. 5. 1. 1901 Operation: Freilegung der r. Niere. Es zeigt sich, daß der Ureter an seinem Abgang 2 mal geknickt ist. Alle Versuche, ihn zu strecken oder plastisch eine Erweiterung zu erreichen, mißlingen. Daher Nephrektomie, die leicht gelingt. Es finden sich dabei feste Verwachsungen der Niere mit der Bauchwand. Glatte Heilung. Entl. am 4. II. 1901. Nachuntersuchung Sommer 1906: Narbe fest Ffihlt sich andauernd vohL Beschreibung des Präparates: M&ßige Erweiterung des Nieren- beckens und einzelner Kelche. Schleimhaut dunkelrot, entzündet — granu- lierte Oberfläche. Nierensubstanz wenig verändert Niere 10 cm lang, 6 cm breit Ureter dicht unterhalb seines Abganges geknickt. — Adhäsionen in der Umgebung der Rnickungsstelle. — Reine Narben, kein Stein. An den dekortizierten Partien der Niere derbe Bindegewebsentwicklung. Feste Verwachsung mit der Bauchwand. Nierengewebe ohne Veränderungen. 2. B., Johanna, 48 J. Seit einigen Jahren Schmerzen, die sich von der Magengegend nach der linken Bauchseite hinzogen, aber niemals kolikartig auftraten. Seit Herbst 1901 wird in der linken Bauchseite ein allmählich größer werdender Tumor bemerkt Status: Die linke Seite des Abdomens ist durch eine kindskopfgroße, prall elastische, gut verschiebliche, die Mittellinie überragende Geschwulst, die eine glatte Oberfläche hat, eingenommen. An der medialen Fläche des Tnmors ist eine deutliche Einziehung fählbar. Ausdehnung der Geschwulst: nach oben bis an den 1. Kippenbogen, nach rechts 5 cm über die Median- linie hinaus, nach unten 2 Querfinger unterhalb der Spin. oss. ilei., nach hinten bis in die Mitte zwischen Mammillar- und Axillarlinie. Die Lenden- gegend ist nach hinten nicht vorgewölbt, auch läßt sich die Geschwulst nicht gegen sie verschieben. Cysto skopie: Rechter Ureter: gut und weit sondierbar. Klarer, nor- maler Urin. Linker Ureter: nur wenige Zentimeter sondierbar. Keine Hamsekretion. Operation: 5. IIL 1901. Freilegung der Geschwulst durch Flanken- schnitt Entleerung des Cysteninhalts durch Punktion (8 1 klare Flüssig- keit). Ausschälung des Sackes leicht nach Ligatur der Gefäße und des Ureters. Tamponade. Naht Verband. Glatte Heilung. 29. IIL Mit fester Narbe entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Alles heil. Beschreibung des Präparates: Nieren Substanz bis auf geringe Beste geschwunden; letztere jedoch noch makroskopisch erkennbar. Nieren- becken stark kindskopfgroß. Wand verschieden dick — papierdünn bis lederartig. Ureter, im untern Drittel des Sackes abgehend, ziemlich weit, ohne Narben, etwas ans Nierenbecken herangezogen. Durchtritt durch die Nierenbecken wand schief. — Einmfindungsstelle schlitzartig; eine Klappe ans der vorderen Wand deckt die Öffnung bei gefülltem Sack vollständig. 46 II- DOERTNO 3. Gr., Ida, 37 J. Aufg. 27. V. 1903. Ab und zu Schmerzen seit Winter 1903 in der rechten Seite. Vor 14 Tagen plötzlich bedeutende Verschlimmerung mit Erbrechen und sehr heftigen Seitenstichen rechts. Gleichzeitig entwickelte sich in der rechten Nierengegend eine Geschwulst, die an Größe ständig zunahm; doch wech- selte letztere sowie die Lage der Anschwellung. Status: Sonst gesund. In der rechten Nierengegend ein faustgroßer beweglicher, elastisch sich anf&hlender Tumor, der bis zur Mitte zwischen Bippenbogen und Oss. ilei reicht und sich fast bis zur Medianlinie erstreckt. Der Tumor ist gut nach der Lendengegend zu verschieblich. Auf Druck ist die Anschwellung schmerzhaft. Leber nicht vergrößert Magen etwas erweitert. Cystoskopie: Linker Ureter weit und gut sondierbar. Urin konzen- triert Geringe Mengen von Albumen — sonst normal. Rechter Ureter bis zu 20 cm gut sondierbar. Dann Hindernis. Kein Urin. Operation: 30. V. 1903. Lumbaischnitt Freilegung der Geschwulst. Ausschälung und Exstirpation der Hydrouephrose. Tamponade. Naht Glatte Heilung. 23. VI. entlassen, Nachuntersuchung Sommer 1906: Ganz gesund. Beschreibung des Präparates: Nierenbecken gänseeigroß. Nieren- kelche alle erweitert. Papillen stark abgeplattet Sezernierende Nieren- scfaicht 1 V2 — 2 cm breit Länge der Niere 18 cm. Breite 8 cm. Wand des Nierenbeckens papierdünn, Schleimhaut atrophisch. Nierengefäße am obern Pol ohne Bezug auf den Ureter. Letzterer tritt dicht am unteren Pol aus dem Nierenbecken heraus. Seine Abgangsstelle ist schlitzförmig verzogen; der Ureter verläuft schräg durch die Nierenbeckeuwand. Dicht am Ober- gang des Ureters ins Nierenbecken liegt eine kleine Schleimhautfalte. Keine Narben. 4. H., Richard, 26 J. Aufgen. 17. XI. 1904. Rheumatismus — kompensierter Herzfehler. Seit 6 Jahren bestehende, in verschieden großen Zwischenräumen auftretende Koliken in der rechten Bauchseite. Lange an chron. Perityphlitis, später an Magenerweiterung be- handelt. Die Anfälle, die anfangs selten auftraten, haben in den letzten Jahren an Häufigkeit zugenommen. Sie treten jetzt vornehmlich nach Ge- nuß größerer Flüssigkeitsmengen auf und sind auf der Höhe des Anfalls regelmäßig mit Erbrechen kompliziert Jedesmal ist beim Anfall eine schmerzhafte Auftreibung im rechten Hypochondrium ftlhlbar gewesen. Im August 1904 wurde zum erstenmal bei einem Anfall Blut im Urin be- merkt Derselbe war 5 Tage lang fleischwasserfarben. Seit der Zeit noch 2 Anfälle, die von den gleichen Erscheinungen begleitet waren. Beim letzten Anfall viel reines Blut entleert Status: Untersuchung im Anfall: Im rechten Hypochondrium ein derber, höckriger, sehr schmerzhafter, kindskopfgroßer Tumor ftlhlbar, der bis zur Medianlinie reicht und sich nach unten fast bis zum Oss. ilei. er- streckt. Der Tumor ist wenig verschieblich. Das Colon liegt vor ihm. Rippenkorb reicht sehr dicht bis ans Becken heran. Im Urin kein Blut Cystoskopie: Linker Ureter: klarer Urin, normal; rechter Ureter: kein Urinabfluß. Beitrage zur Nierenchirurgie. 47 Operation: 19. XL 1904. Lnmbalschnitt Resectio costae XII. Frei- legung der Geschwalst Panktion derselben and Entleemng von ^/2 l blotiger, braunrot gef&rbter Flüssigkeit £xstirpation der Niere samt dem sehr ausgedehnten Nierenbecken. Tamponade. Naht. Glatte Heilung. Entl.: 16. XII. 1904. Nachuntersucht Dezember 1906: Ganz gesund. Nie mehr Beschwerden. Beschreibung des Präparates: Niere 18 cm lang, 4 cm breit. Nierensubstanz V2 — I V2 ^™ ^^^^' Nierenbecken über faustgroß, Nieren- kelche stark erweitert Wand des Nierenbeckens ziemlich derb, lederartig; Schleimhaut atrophisch. Ureter: Mündung dicht am unteren Pol des Nierenbeckens gelegen, durch Adhäsionen auf 3— 4 cm an die Nieren- beckenwand herangezogen. Verlauf leicht gekrümmt Abgangsstelle diver- tikelartig aasgezogen. An ihr zwei als Wülste vorspringende Schieimhaut- falten. Ureter an der Abgangsstelle sehr eng, aber frei von Geschwüren and Narben. 5. H., Frieda, 11 J. Aufgen. 15. III. 1905. Seit längerer Zeit langsam wachsende, prall elastische Geschwulst in der Lebergegend, den Rippenkorb um Handbreite überragend und vom Lebergewebe nicht deutlich abtrennbar. Vor 1 Jahr von selten des be- handelnden Arztes incidiert, weil für Echinococcus gehalten; es blieb eine beträchtliche Mengen übelriechender, ziemlich klarer Flüssigkeit sezernie- rende Fistel zurück. Status: Gesundes, kräftiges Kind. Temp. normal. Thoraxorgane ge- sund. Abdomen: weich, nicht aufgetrieben. Keine Kesistenzen. Operations- narbe 5 cm lang, 2 Quei^nger unterhalb des r. Kippenbogens vom mit ihm parallel laufend; in ihrer Mitte liegt eine Fistel, die 15 cm in die Tiefe fthrt Spontan entleert sich tropfenweise klare, zersetzt riechende Flüssig- keit Auf Druck sprudelt die Flüssigkeit hervor, wird bald trübe. Keaktion alkalisch. Mikroskop.: viel Leukocyten. Keine Verdaunngsfermente. Die aaf normalem Wege entleerte Urinmenge beträgt 800 — 1000 pro die. Keine path. Bestandteile. Untersuchung der durch die Fistel entleerten Flüssigkeit: Kein Zucker, Spuren Albumen; keine Enzyme. Spuren von Harnsönre. Harn- stoff 0y3— 0,4 gr in 160 ccm der Flüssigkeit. Per OS und subkutan gegebenes Methylenblau resp. Indigkarmin' färbt den per vias naturales entleerten Harn dunkelblau; der aus der Fistel ent- leerte Urin ist schwach gefärbt. Auf Eisenchloridzusatz keine Zunahme der Färbung. Ol. therebinth. 0,2 per os gibt dem normalen Urin den typischen Geruch; dem aus der Fistel entleerten in kaum nennenswerter Weise. 15. IV. Operation: Zuerst Freilegung der Niere und des hydro- nephrotischen Sackes durch Lumbaischnitt. Dann Umschneidung der Fistel <lDrch einen zum Lumbaischnitt senkrechten, dem Rippenbogen parallel verlaufenden Schnitt. Nach Eröffnung des Bauchfelles gelingt es, den an die Bauchwand fixierten Cystensack abzulösen und zu verschließen. Naht 'les Peritoneums. Ausschälnng des hydronephr. Sackes samt der Niere. Ligatar der Gefäße und des Ureters. Exzision. Tamponade. Muskelhautnaht. Drainage. Verband. 48 n. DOEBIKO 17. V. Nach glatter Heilang entl. Nachuntersuchang Sommer 1906: ganz gesund. Beschreibung des Präparates: Nierenparenchym fiaist verschwan- den. Nierenbecken stark erweitert, faustgroß. Wand sehr derb, lederartig. Schleimhaut verdickt. Am obern Pol Incisionsöffnung. Sack war hier mit der Bauch wand vernäht gewesen. Ureter sehr eng, am antern Pol abgehend; schiefe Einmündung, keine Narben oder Klappen. 6. M., Luise, 38 J. Aufgen. 24. VI. 1905. Seit November 1902 wiederholt auftretende, an Heftigkeit wechselnde Anfälle von kolikartigen Schmerzen in der rechten Nierengegend. Zwischen- räume zwischen den einzelnen Anfällen mehrere Tage bis einige Monate. Im ganzen 26 Anfälle. Lange wegen Wanderniere in Behandlung. Im Urin niemals Blut. Status: Kräftige Frau. Thoraxorgane gesund. In der rechten Nieren- gegend eine geringe schmerzhafte Resistenz zu fahlen, sonst nichts Ab- normes. Cystoskopie: linker Ureter: normaler Urin; rechter Ureter: entleert keinen Urin. Operation: 27. VI. 1905. Flankenschnitt. Freilegung der verwach- senen, sehr vergrößerten Niere. Es zeigt sich eine starke Erweiterung des Nierenbeckens; die Nierensubstanz ist sehr geschwunden. Exstirpation der Niere. Tampon. Naht. Glatte Heilung. Entl. 23. VII. 1905. Nachuntersuchung Sommer 1906: ganz gesund. Beschreibung des Präparates: Niere 10 cm lang, 5 cm breit Parenchym sehr verschmälert. Kelche sehr weit. Nierenbecken gänseeigroß. Geteilt durch Spornbildung, beide Hälften durch ein ca. ^j^ cm im Durch- messer betragendes Loch verbunden. Ureter, Abgang aus der untern Hälfte des Nierenbeckens, dicht am untern Pol. Durch Adhäsionen auf ca. 2 cm an die Wand des Nierenbeckens herangezogen. Leicht in seinem Verlauf gekrümmt. Abgangsstelle divertikelartig ausgezogen. Ureter an der Ab- gangsstelle sehr eng. Zwei kleine Schleimhautfalten in der Umgebung. Keine Narben oder geschwürige Prozesse. 7. E., Alina, 45 J. Aufgen. 5. V. 1885 (Jenenser Klinik). Seit 14 Jahren Schmerzen in der linken Lumbaigegend, die außer- ordentlich heftig waren und in kurzen Intervallen auftraten. Dabei war der Urin ab und zu während der Anfälle blutig. Status: In der linken Nierengegend sich nach vorn bis zur vorderen Axillarlinie, nach unten bis zur Spin. oss. ilei erstreckend ein glatter, verschieblicher, fluktuierender Tumor, der sehr druckempfindlich ist. 4. VI. Operation: Nephrektomie. Als Ursache für die Hydronephrose zeigt sich eine Kreuzung und Verdoppelung der Ureteren. Hierdurch wird der Uriuabfluß völlig aufgehoben, da der eine obliterierte Ureter über den normal weiten hinwegzieht und ihn an die Nierenbeckenwand anpreßt Die ausführliche Mitteilung dieser Krankengeschichte findet sich in der Arbeit von Braun: Über Hydro- und Pyonephrosen. Arch. f. klin. Chir. 1890, Bd. 40, 936. Beiträge zur NiereDchimrgie. 49 Nachuntersachang Sommer 1906: Gesand und leistungsfähig. Kein Baachbmch. Nie mehr Beschwerden. 8. L., Johannes, 11 J. Auf gen. 23. VI. 1889 (Marburger Klinik). Krank seit Frühjahr 1889. Der Leib, der von klein auf schon etwas aufgetrieben gewesen sein soll, schwoll ziemlich rasch unter Schmerzen an. Status: Der ganze Leib ist aufgetrieben, links stärker als rechts. Diastase der Recti. Die linke Nierengegend wird eingenommen von einem maonskopfgroßen, glattwandigen, deutlich fluktuierenden Tumor, der ca. 4 cm ftber die Medianlinie nach rechts reicht und nach unten sich bis zur Spina 068. ilei erstreckt Der Tumor ist druckempfindlich und zeigt deutliche Fluktuation. Urin klar, o. Bef. 28. VL Operation: Freilegung der Niere, Punktion und Incision der Niere. Dabei Entleerung einiger Liter wie Urin aussehender FlQssigkeit Nierenparenchym ca. 1 cm dick. Einnähen der Schnittränder der Niere in die Hautwunde. Die rechte Niere erwies sich mangelhaft entwickelt; sie wurde als kleiner, harter, walnußgroßer Körper in der rechten Nieren- gegend nachgewiesen. Verlauf: Glatte Heilung. Mit stark sezernierender Fistel entl. am 21. YIIL Urinentleerung per urethram in der letzten Zeit völlig aufgehört. Der Fall ist nach dem Weggang von Geh.-R Braun von seinem Nach- folger Kftster durch eine Resektion und Neueinpflanzung des Ureters ins Nierenbecken geheilt worden. Siehe Geiß (3), 18 Jahre Nierenchirurgie, S. 46, Fall 12. Siehe Brauu: Über Hydro- und Pyonephrosen. Arch. für klin. Chirurgie 1890, Bd. 40, S. 982. 9. F., Hermann, 20 J. Auf gen. 13. XI. 1893 (Königsb. Klinik). Als 7 jähriger Junge fiel Fat mit der linken Lendengegend auf hart gefrorenen Boden heftig auf. Starke Schmerzen; Auftreibung des Leibes, lo Urin angeblich kein Blut Nach 14 Tagen wieder gesund. Er blieb gesund bis zum Jahre 1889. Damals trat in der linken Seite eine starke Anschwellung auf, die bis zur Leistenbeuge herabreichte und schneidende Sehmerzen verursachte. Unter plötzlicher sehr reichlicher Urinentleerung Tersdiwand die Anschwellung. Der Zustand wiederholte sich bis zu seinem Eintritt in die Klinik noch dreimal. Status: Am Tage vor der Aufnahme wieder ein Anfall und Auftreten einer Anschwellung. Bei der Untersuchung läßt sich unter dem linken Rippenbogen eine gänseeigroße, wenig druckempfindliche Resistenz nach- weisen. Diese wird jedoch schon am nächsten Tage wesentlich kleiner und ist am dritten Tage verschwunden. Urin nicht auffallend reichlich und ohne Befund. 28. XI. Entl., da sich Fat. wieder völlig wohl fühlt. 10. Z., Golde, 60 J. Aufgen. 10. VL 1895 (Königsb. Klinik). Angeblich seit 2 Jahren zunehmende Auftreibung des Leibes — ohne Ursache. Dabei Schmerzen und Urindrang. Im Urin nie Blut. Status: Elende Ferson. Arteriosklerose. Abdomen enorin ausgedehnt Baiichhaut sehr dflnn, gespannt, glänzend. Starke Venenausdehnung. Großer, das ganze Abdomen ausfüllender, anscheinend aus zwei Abteilungen, von denen die eine links oben, die andere rechts unten liegt, bestehender Tu- Dentsclie Zeitsofarift für Chirurgie. LXXXVn. Bd. 4 50 U. DOEBINO mor, der weich, glatt ist und großwellige Flnktüation zeigt Perknssions- schall gedämpft. Verschieblichkeit der Größe wegen nnmöglich. Bechts oben, etwas über dem Nabel, ftlhlt man einen etwa handbreiten, mit der Oberfl&che des Tumors zusammenhängenden platten Strang (Netzadhäsion). Der Tumor wölbt sich, den Beckeneingang verschließend, etwas ins Becken hinein vor. An den Genitalien nichts Abnormes. Urin frei. 12. VI. Operation: Schnitt in der Medianlinie 18 cm lang. Punktion des sich einstellenden cystischen retroperitonealen Tumors. Entleerung von ca. 7600 ccm dunkelbrauner klarer, geruchloser FlQssigkeit Starke Ver- wachsung der Cyste mit der seitlichen Bauchwand. Lösung derselben und Ausschälung der Cyste nach Zurückschlagen des Colon descendens. Zuvor wurde die Incision des Mesocolon vernäht; <lann das Peritoneum parietale nach außen vom Colon durchtrennt. Die Auslösung des Sackes gestaltete sich schwierig und war mit ziemlicher Blutung verbunden. Das Vorhanden- sein einer rechten Niere wird durch Palpation sichergestellt Tamponade. Bauchnaht Exitus am Tage p. op. im Kollaps. Beschreibung des Präparates: Das Präparat stellt einen häutigen, derben, dünnwandigen Sack dar, der an seinem obern Pol noch deutlich makroskopisch erkennbare Nierensubstanz erkennen läßt Ureter mündet schiefwinklig ein. Völliger Abschluß des Urinabflusses durch Falten- bildung. 11. Seh., Hermann, 26 J. Aufgen. 9. VII. 1901. Seit einem Jahr im ganzen drei heftige Eolikanfälle mit schmerzhafter Auftreibung der linken Seite. Die Anfälle dauerten einige Tage; sie waren stets nach reichlichem Genuß von Alkohol und großen Speisemengen ent- standen. Neben den Anfällen wurde zugleich eine beträchtliche Beweglich- keit der linken Niere konstatiert Status: Zur Zeit der Aufnahme außer einer ziemlich beweglichen linken Niere nichts zu fühlen. Urin frei. Operation: 10. VII. 1901. Freilegung der linken Niere durch Flankenschnitt; die Niere ist vergrößert und nimmt den Baum zwischen Costalbogen und Hüftbeinkamm völlig ein. Am untern Pol ist die Nieren- substanz ziemlich fest, etwas höher leicht eindrückbar, als ob eine Hydro- nephrose bis nahe zur Oberfläche sich hinerstreckt Punktion der Niere. Entleerung von ca. 50 ccm klaren Urins. Die Freilegung des Nieren- beckens gelingt nicht, da dasselbe zu fest mit der Umgebung verwachsen war. Nephropexie. Spaltung der Capsula propria. Ablösung derselben und Annähung an die seitliche Bauchwand. Tamponade. Bauchnaht Wund- verlauf glatt Entl: 10. VIII. 1901. Nachuntersuchung: Sommer 1906. Dauernd beschwerdefrei. Fühlt sich ganz gesund. Niere fest Narbe ohne Vorwölbung. 12. 0., Hubert, 6 J. Aufgen. 4. XII. 1898. Seit einiger Zeit Schmerzen und Anschwellung in der linken Nieren- gegend. Der Zustand wechselte oft In den anfallsfreien Zeiten nur eine undeutliche Resistenz zu fühlen. In letzter Zeit trat zugleich mit dem Anfall hohes Fieber ein. Urin klar, ohne path. Bestandteile. Status: Heute ist die ganze linke Nieren gegend durch eine sich fest Beiträge zur Nierenchirorgie. 51 anMlende, fast bis zur Mitte des Leibes reichende Anschwellaog ein- genommeii. Operation: 5. XII. 1898. Flankenschnitt Freilegang und Incision der Niere an der konvexen Seite. Man gelangt in einen großen, hydro- nephrotischen Sack; Entleerung leicht trfiben Urins. Abtasten des ganzen Sackes nicht möglich; ebenso nicht seine Ausschälung. Einnähen der Nieren- wunde in die seitliche Bauchwand« Tamponade. Verband. Wundverlauf glatt Mit stark sezernierender Fistel entl. 10. I. 1899. 24. VII. 1902 Wiederaufnahme: Noch immer starke Sekretion aus der FisteL Urin klar; Menge des Urins aus der Nierenfistel und aus der Blase ziemlich gleich. 26. VII. 1902 Nephrektomie: Nach Freilegnng des Nierenbeckens und des Ureters zeigt sich letzterer so eng, daß eine Anastomose zwischen ihm und dem Nierenbecken aussichtslos erschien. Daher Nephrektomie. Dieselbe gelingt leicht, nachdem einzelne Stränge zwischen Niere und Nieren- kapsel durchtrennt sind. Drainage. Bauchnaht. Verband. 21. VIII. 1902 geheilt entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Gesund geblieben; keinerlei Be- schwerden mehr. Urin normal. m 13. T., Rudolf, 8 J. Aufgen. 4. III. 1905. Im Juni 1903 Fall auf den platten Leib. Im September 1904 wurde dann zuerst ein fluktuierender, faustgroßer Tumor, der in die linke Nieren- gegend sich erstreckte, festgestellt. Der Tumor, der keine Beschwerden verursachte, nahm im Laufe der Monate allmählich an Größe zu. Status: In der linken Nierengegend ein fast kindskopf großer, glatter, fluktuierender, wenig beweglicher Tumor, der der Niere angehört. Urin normal. Operation: 6. III. 1905. Nephrotomie. Freilegung der Geschwulst durch Flankenschnitt; Punktion und Entleerung von ca. 1200 ccm klaren Urins. Incision und Einnähung des Cystensackes in die Bauchwand. Ver- band. Glatter Wundverlauf. Mit sezernierender Fistel entlassen am 27. III. 1905. Verlauf: Die Sekretion hat im Laufe der letzten Monate erheblich abgenommen; dabei ist der Ureter mit Sicherheit durchgängig. Keinerlei Beschwerden. 19. IX. 1906. Wiederaufnahme: Die kleine, sehr wenig sezernierende Fistel wird heute geschlossen. B. Pyonephrosen. Im ganzen gelangten 11 Fälle von Pyonephrose zur Beobach- tang und Behandlung. Von diesen betrafen 6 Franen nnd 5 Männer, 7 mal war die linke Seite, 4 mal die rechte Sitz der Erkrankung. Das Alter der Patienten betrug im Durchschnitt 35—40 Jahre, der jüngste Patient war 23, der älteste 58 Jahre alt. Plötzlich, ohne voraufgegangene Schmerzen begann das Leiden in 4 Fällen; in den fibrigen empfanden die Kranken seit Jahren, zum Teil recht heftige 4* 52 ^' DOEEIKO Beschwerden* Die längste Leidenszeit betrug 1 5 Jahre. Geschlossen war die Pyonephrose bei Fall 1, 5, 8, 9, 10, 11. Auswärts incidiert und mit einer Nierenfistel gelangten 2 Patienten zur Anfhahme (Fall 7 und 10). Ein Anhaltspunkt f&r die Ätiologie der Erkrankung konnte durch die Anamnese nur in wenigen Fällen mit einiger Sicherheit festgestellt werden. Es handelt sich hier in erster Beihe um zwei Männer (Fall 3 und 10), die längere Zeit an Gonorrhöe, die zn Strikturbildung geführt, gelitten hatten. Bei beiden war es zu starker Gystitis gekommen; namentlich bei Fall 3, der sich lange selbst bougiert und sich Blasenausspülungen gemacht hatte. Die Annahme, dafi hier eine aszendierende Infektion die Schuld trage, dürfte nicht unmöglich erscheinen. Bei Fall 4 stand ebenfalls ein Blasenkatarrh im Vordergrunde des Erankheitsbildes. Die Patientin war deshalb schon jahrelang in Behandlung gewesen. Da jedoch in diesem Falle auch die Be- schwerden in der linken Nierengegend schon seit langer Zeit be- stehen, ist das Blasenleiden vielleicht nur als ein sekundäres auf- zufassen. In den übrigen Fällen vermochte auch die Operation über den Infektionsmodus keine Aufklärung zu geben. Path. Anatomie. Durch die Nephrektomie wurden wir in den Stand gesetzt, 8 mal bei unsern Patienten das erkrankte Organ path.-anatomisch unter- suchen zu können. (Fall 1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 11.) Bei fast allen Fällen zeigte sich eine starke perinephritische chron. Entzündung, die zu erheblicher Schwartenbildung und festen Verwachsungen mit der Umgebung geführt hatte. Besonders stark waren diese Veränderungen in Fall 7 ; hier mußte ein Teil des er- weiterten Nierenbeckens bei der Operation zurückgelassen werden, ferner bei Fall 9 und 10. Die Nierensubstanz war durchweg stark reduziert, die Kelche zum Teil sehr ausgedehnt. Ein fast voll- kommenes Schwinden der Nierensubstanz zeigte sich bei Fall 6. Hier fand sich ein mannskopfgroßer lederartiger Sack vor, mit wenig nur mikroskopisch nachweisbarem Nierengewebe. Die Aus- dehnung der Kelche betraf fast stets die Gesamtheit derselben; nur bei Fall 2 war zwischen der Größe der erweiterten Kelche am oberen und unteren Pol ein erheblicher unterschied zu kon- statieren. In ähnlicher Weise erstreckte sich in Fall 5 ein einzelner Beiträge zur Nierenchinirgie. 53 erweiterter Nierenkelch im Gegensatz zu den anderen bis an die Nierenoberfläche; hier war es zn einem kleinen Durchbrach in die Fettkapsel und einem beginnenden perinephritischen Abszeß ge- kommen. Die Größe der Pyonephrosen schwankte zwischen einem Hühnerei und einem Mannskopf. Die letztere Größe fand sich bei Fall l und 6. Die Wand des Nierenbeckens war durchweg leder- artig derb; die Schleimhaut granuliert und gerötet. Eine Teilung des Nierenbeckens durch einen Sporn fand sich im Fall 10. Der obere Teil war der kleinere. Der Yerbindungsgang maß zirka 3/4 cm im Durchmesser. Bei Fall 1 zeigte sich ein divertikelartiger Vor- sprang am oberen Pol des Sackes. Der eitrige Inhalt der Pyo- nephrosen war meist dfinnflüssig, geruchlos und von hellgelber bis grünlicher Farbe. Die Menge betrug im Höchstfalle (Fall 6) mehrere Liter. Zu einem deutlichen perinephritischen Abszeß war es in Fall 1 und 4 gekommen; bei letzterem außerdem noch zu starker Gasentwicklung. Man fUhlte in der Nähe des Tumors bei Palpation deutliches Knistern. Gas entleerte sich auch bei einer Probepunktion und bei Ausfiihrung des Eatheterismus aus der Blase. Stark stinkend war der Eiter im Fall 9. Bakteriologisch konnten Streptokokken vermischt mit Bact coli bei Fall 2 und 4 nachgewiesen werden. In Fall 6 und 8 war der Eiter steril. Fall 9 enthielt anaerobe Mikroorganismen. Betreffs der übrigen Fälle finden sich keine Notizen. Der Abgang des Ureters war bei Fall 2 und 10 spitzwinklig; sein Durchtritt durch die NiereQbeckenwand auß^dem schräg. Eine ScUeimhautfalte, die klappenai-tig wirkte, fand sich außerdem bei Fall 2. Eine erhebliche Obliteration des Harnleiters bot Fall 9. Bei Fall 7 mußte der Teil des Nierenbeckens, aus dem der Ureter abging, in der Wunde zurückgelassen werden. Besonders auffallende Verhält- nisse zeigte der Ureter im Fall 1. Hier war der obere Teil des- selben sackartig erweitert, so daß sich neben dem erweiterten Nierenbecken noch ein zweiter fluktuierender Tumor fand. Die genauere Untersuchung ergab dann, daß beide Anschwellungen durch einen schmalen, in der Wand des Nierenbeckens verlaufenden Gang, verbunden waren. Der Gang wurde durch den Anfangsteil des Ureters gebildet. Das betreffende Präparat wurde seinerzeit von Geh. Bat Braun auf dem Chirurgenkongreß 1890 demonstriert. Die Einwände, die damals Koenig und Israel machten, in dem sie bezweifelten, daß der kolossal erweiterte, sich an die Pyonephrose aoBchlieSende Sack, der ausgedehnte Ureter sei, — ihn vielmehr ftr ein Divertikel der Pyonephrose hielten — sind durch ein- 54 n. DOEBINO wandfreie, histologische Untersuchungen, die das Vorhandensein von Muskulatur ergaben, widerlegt worden. Die genaue Mit- teilung des Falles findet sich im Arch. f. klin. Chir., Bd. 40, S. 923, die Diskussion Koenig-Israel in dem Bericht über die Verh. d. deutsch. Gesellsch. f. Chir., Bd. 19, I., S. 113. Symptome und Verlauf. In einer Anzahl von Fällen (1, 2, 4, 5, 9) entwickelte sich das Leiden bei Leuten« die sich bis dahin völlig gesund gefühlt hatten, ganz plötzlich, ohne irgendwelche Ursache mit Schüttelfrost — Er- brechen — sehr heftigen Schmerzen und großer Prostration. Die Dauer und die Zahl der Anfälle war verschieden. Die meisten ge- langten gleich beim ersten in ärztliche Behandlung. Bei Fall 4, der sich nicht entschließen konnte, entsprechende Hilfe anzunehmen^ wiederholten sich die Anfälle, deren Dauer zwischen einigen Tagen und einer Woche schwankten, sehr oft und führten eine außerordent- lich starke Schwächung der Körperkräfte herbeL Bei 6 Patienten war die Entstehung des Leidens eine chronische. Sie begann hier- bei vorzugsweise mit einer langsam zunehmenden Anschwellung und dumpfen Schmerzen in der Nierengegend, die, von gelegent- lichen Acerbationen abgesehen, sich jahrelang in ziemlich unver- änderter Weise hinzogen. Dabei bestand fast immer Verstopfung in ziemlich erheblichem Grade. Ein wesentliches Hindernis in der Darmentleerung wurde 2 mal durch die wachsende Pyonephrose bedingt. Beide Male (Fall 2 und 6), bestand sehr lebhafte, schmer- zende Peristaltik. Im Fall 2 enthielt der Urin außerdem sehr erhebliche Mengen von Indikan. Einen deutlichen Tumor konnten wir in fast allen Fällen nach- weisen. Undeutlich war derselbe nur bei Fall 7 und 10; hier war die Pyonephrose bereits auswärts incidiert. Die Patienten gelangten mit bestehender Nierenfistel in die Klinik. Die Größe der An- schwellung schwankte zwischen einer Faust und der Größe eines Mannskopfes. Ungewöhnlich groß war die Tumorbildung in deD Fällen 1, 2, 5 und 6. Hier erstreckte sie sich von dem Rippen- bogen der betreffenden Seite nach unten bis über die Spina oss. ilei und nach der Mitte zu gut eine Hand breit über die Linea alba hinaus. Die Konsistenz der Anschwellung war meist hart und bot das Gefühl praller Elastizität Auffallend weich erwies sie sich nur in 2 Fällen (Nr. 6, 8). Die Oberfläche war durchweg glatt, Ein- schnürungen, deutlich palpabel, fanden sich nur bei Fall 6. Deut Beiträge zar NiereDchirurgie. 55 liehe Flaktuation boten 7 Fälle; ausgesprochene Schmerzhaftigkeit des Tumors bei der Betastnug fand sich 5 mal. Intensive Dämpfung konnte bei Fall 1, 2, 6, 8, 1 1 nachgewiesen werden. Die Verschieb- lichkeit der Tumoren war im allgemeinen recht gering; ziemlich gut nur einmal (Fall 8). Sie erlaubt im übrigen keinen Bückschluü auf die Stärke der Verwachsungen, die auch bei beweglicher Pyonephrose recht bedeutend sein können. Blutungen in die Pyonephrose, oder das Auftreten von doppelseitigen Pyonephrosen mit urämischen Er- scheinungen haben wir nicht beobachtet. Zur Feststellung der Funktionsfähigkeit der nicht nachweisbar erkrankten Niere, sowie auch zum Nachweis, ob die Pyonephrose geschlossen oder ofifen war — eine Bezeichnung, die zuerst von Geh. Rat Braun gebraucht worden ist — , wurde bei allen seit 1894 zur Behandlung gelaugten Fällen die Cystoskopie resp. später die Uretersondierung angewendet. Es sind dieses die Fälle 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11. Für die Funktionsprüfung der gesunden Niere haben wir uns ausschließlich mit der Eryoskopie begnügt; dabei jedoch die Aus- führung der allgemein klinischen Untersuchungsmethoden des Urins in erster Beihe als ausschlaggebend betrachtet Auffallend niedrige Werte bei der Gefrierpunktsbestimmung bei den Pyonephrosen haben wir nicht erhalten; unsere Zahlen schwankten zwischen A — 0,95 und A — 1,65. Als Ausnahmefall muß Fall 9 auj2:eführt werden; hier sank der Wert von A nach ausgeführter Nephrotomie der Pyonephrose allmählich auf — 2,24, ein Befund, der vielleicht auch f&r eine Funktionsbesserung der gesunden Niere nach Nephrotomie der Kranken zu sprechen scheint, in ähnlicher Weise wie die von Clairmont (24) gemachte Beobachtung. In einem Falle (10), bei dem wegen einer gonorrhoischen Striktur von der Einführung des üretercystoskops abgesehen werden mußte, haben wir die Volk er- sehe Methode, der subkutanen Injektion von Indigkarmin, mit gutem Erfolge zur Feststellung, daß die Pyonephrose geschlossen war, benutzt Eine eingehendere Zusammenfassung unserer Erfahrungen hin- sichtlich der Eryoskopie soll bei dem Kapitel Nierentuberkulose und Nierentumoren gegeben werden. — Von pathologischen Bestand- teilen im Urin der gesunden Niere wurden gefunden: hyaline und granulierte Zylinder (Fall 10), spärliche Mengen Albumen, Bund- zellen (Fall 5, 6), viel Indikan (Fall 2) und Gallenfarbstofi in mäßigem Grade (Fall 5). 56 n* DOBBING Therapie. Auch bei der operativen Behandlang der Pyonephrosen ist nach Küster die grundsätzliche Ausführung der I^elotomie die allein berechtigte Operation, die Nephrektomie primär ganz zu verwerfen, sekundär nur dann auszuführen, wenn die bereits bei der Bespre- chung der Therapie der Hydronephrose angegebenen Forderungen, jahrelange Eiterung — dauernder Schmerz und Fieber vorhanden sind. Was den letzten Punkt betrifft, so weist Clairmont (24) darauf hin, daß Fieber zu den ziemlich konstanten klinischen Sym- ptomen jeder Pyonephrose gehöre und deshalb als Gradmesser fftr die Notwendigkeit der sekundären Nephrektomie wenig Wert be- sitze. Auch unter unseren Kranken fieberte die MehrzahL Aber auch die anderen Forderungen Küsters (1) haben keine allgemeine Anerkennung gefunden. Israel (2) hält den Standpunkt, primär stets zu nephrotomieren, für falsch und gefährlich. Die Anforde- rungen, die er an die Nephrotomie stellt, sind: Schaffung eines ge- nügenden Abflusses des Eiters nach außen und nach der Blase zu unter möglichster Schonung des noch vorhandenen Nierengewebes. Diese Bedingungen sind seiner Ansicht nach nur dann zu erfüllen, wenn die ganze Niere ausgehülst und ausgiebig incidiert wird. Dann ist diese Operation aber eingreifender als die primäre Nephr- ektomie und nach seinen Erfahrungen vielleicht noch gei&hrlicher, eine Ansicht, mit der Israel zwar allein steht und der erst neuer- dings widersprochen ist (Clairmont), die aber doch, zumal w^in ausgedehnte Verwachsungen und multiple Abszesse vorhanden sind, ihre Richtigkeit haben dürfte. Israel empfiehlt daher, wenn es der Kräftezustand des Patienten irgend erlaubt, die primäre Ent- fernung des erkrankten Organes, die besonders bei perinephritischen Abszessen, Stenosen und Verwachsungen des Ureters die allein be- rechtigte Operation darstellen sollte. Die nicht völlige funktionelle Intaktheit der zweiten Niere soll keine absolute Gegenindikation für die Nephrektomie abgeben. Oft bessert sich nach Entfernung des Eiterherdes aus dem Körper die bestehende toxische Albumin- urie und dadurch auch die Funktionsfähigkeit der zurückgelassenen Niere. Für die Nephrotomie sollen nur leichtere und mittel- schwere Fälle reserviert bleiben und auch bei diesen wird oft die im Vergleich zur primären Ektomie gefährlichere sekundäre Exstirpation des Organes notwendig werden. Seine Erfolge sind folgende: BeitrSge zur l^ierenchirargie. 57 13 mal pr. Nephrektomie mit 10 Heilungen —3 Todesfällen = 23 Proz. 2malsek. „ „ 1 „ 1 „ =50 „ 5 mal Nephrotomie „3 „ 2 „ =«40 „ Die Epikrise der Todesfälle ergibt, daß die Nephrektomie nicht mit Vorteil dnrch die Nephrotomie zu ersetzen gewesen wäre, in einem Falle aber sicher umgekehrt Eänen ähnlichen Standpunkt nehmen Riedel-Grohe (20), Tren- delenburg-Perthes (21) und v. Eiselsberg-Clairmont (24) ein. Besonders energisch verwerfen die letzten Autoren die Nephrotomie, die sie geradezu die Operation der Not nennen, da sie zu schlechte Dauerresultate gebe und nur eine kleine, klinisch in keiner Weise Toranszubestinmiende Anzahl E[ranker durch sie in absehbarer Zeit geheilt werde. Garr6-Delkeskamp (4) empfehlen dagegen die Nephrektomie nur bei großen yielkammrigen Pyonephrosen und sehr stark geschwundenem Nierenparenchym. Für leichte und mittel- schwere Fälle soll zunächst die Nephrotomie ausgefBhrt werden. Ähnlich ist der Standpunkt von Krönlein-Wyß (6); doch be- obachteten diese Autoren einen Kranken, bei dem es nach Aus- ffthrang der Nephrotomie zu einer sekundären Infektion der 2., anfänglich gesunden Niere gekommen war. Diese verderbliche Kom- plikation, deren Eintreten sich klinisch natürlich in keiner Weise vorausbestimmen läßt, ist nur durch eine bald ausgeführte sekun- däre Nephrektomie zu vermeiden, — Bei unseren vorliegenden 11 Fällen von Pyonephrose wurden folbende Eingriffe gemacht: Nephrotomie allein: 3 mal (Fall 3, 4, 8), gestorben niemand; geheilt Fall 8, mit Fistel entlassen Fall 3 und 4. (Fall 3 mehrere Jahre p. op. an Urämie verstorben); Nephrotomie primär ) 5 mal (Fall 1, 2, 5, 6, 9), gestorben Nephrektomie sekundär / Fall 6; geheilt entlassen: 1, 2, 5, 9. Nephrektomie primär: l mal — geheilt (Fall 11). Nephrektomie bei Nierenfisteln (auswärts nephrotomiert) 2 mal (Fall 7, 10). Beide geheilt Es ergibt das für die sekundären Nephrektomien 14,3 Proz. Mortalität Die Mortalität überhaupt für unsere Pyonephrosen- operationen. beträgt 9,1 Proz. Die Besultate sind folgende: gestor- ben unmittelbar post op. 1 Pat (Fall 6); gestorben ca. 3 Jahre p. op. 1 Pat (Fall 3); unbekannt geblieben: 4 (Fall 1, 2, 4, 7); nachunter- sacht: 5 Fälle (5, 8, 9, 10, 11), davon dauernd geheilt: 5. Von diesen 5 Dauerheilungen, von denen die längste 8 Jahre, 58 n. DOEBINO die kürzeste 1 V2 J^^^ besteht, sind vier Fälle primär nephrotomiert worden. Es warde jedoch bei drei von ihnen zur definitiven Heilung die seknndäre Entfernung der Niere notwendig (Fall 5, 9, 10), Fall 11 ist primär nephrektomiert. Es hat also nur bei einem Kranken (8) die Nephrotomie allein zum Ziele geführt Dagegen werden wir nicht fehlgehen, wenn wir dieser Operation im Fall 3 die Schuld an dem mehrere Jahre später infolge von Urämie er- folgten Tode des Patienten geben. Ahnlich wie in der oben er- wähnten Beobachtung von Erönlein-Wyß dürfte auch bei ihm durch die lange zurückgebliebene dauernde Eiterentleerung nach der Blase eine Infektion der zweiten Niere, die zur Funktionsauf- hebuDg geführt hat, anzunehmen sein. Was die Ausfährung der Operation selbst betrifft, so ist von uns stets bei Anlegung der Nephrotomie durch ausgiebige Spaltung und Drainage für genügenden Eiterabschluß gesorgt worden. Be- sonders wurde auf das Vorhandensein yon perinepbritischen Ab- szessen geachtet Eüne direkte Aushülsung des Organs, wie sie Israel empfiehlt, erschien uns meist nicht nötig. Mit der sekundären Nephrektomie haben wir dann nur einige Wochen, ca. 6 — 8, ge- wartet Nach dieser Zeit hatte sich das erweiterte Nierenbecken fast durchweg beträchtlich verkleinert, während andererseits bei den erst kürzere Zeit bestehenden Pyonephrosea so der Bildung starrer, schwieliger Verwachsungen vorgebeugt wurde. Bei der primären Nephrektomie wurde der Eiter zunächst durch Punktion der freigelegten Niere so gründlich als möglich entleert, das Organ dann, nachdem der Sack auf diese Weise wesentlich verkleinert war, ausgehülst und exstirpiert Von Komplikationen haben wir bei den sekundären Nephrektomien 2 mal eine Peritonealverletzung erlebt. In beiden Fällen waren außerordentlich starre Schwielen vorhanden, die größtenteils scharf gelöst werden mußten. Beide Verletzungen wurden sofort genäht und durch einen Tampon ge- sichert. Die Maßregel versagte in einem Falle (6). Hier hatte der ganz kleine, wenige Millimeter lange Riß genügt, um eine rasch zum Tode führende allgemeine Peritonitis entstehen zu lassen. Mit Schuld an diesem unserem einzigen operativen Todesfall war wohl auch das Bersten des Sackes infolge Unterlassens der Entleerang des Eiters, der sich durch Verhaltung im Nierenbecken in größerer Menge angesammelt hatte, vor der Exstirpation der Pyonephrose; eine Forderung, die wir in keinem unserer späteren Fälle außer acht gelassen haben und auf deren Notwendigkeit wir nochmals dringend hinweisen möchten. Eine Verunreinigung dea operativen Beiträge zur Nierenchirurgie. 59 Feldes darch diese Manipulation ist bei genügender Vorsicht und Sicherung der Wunde so gut wie stets zu vermeiden. In dem zwei- ten Falle von Peritonealverletzung (9), bei dem diese Entleerung ausgeführt war, heilte die bedeutend größere Öffnung durch die Naht ohne jede Spur von Reaktion seitens des Bauchfells. Bei den übrigen Nierenexstirpationen wavder Wundverlauf glatt Die Kranken konnten im Durchschnitt nach 2—3 Monaten geheilt entlassen werden. Auf Grund dieser Erfahrungen sind deshalb kurz zusammen- gefaßt die Anschauungen über die zweckmäßigste Behandlung der Pyonephrosen an der von Geh. Rat Braun geleiteten Klinik fol- gende: Die alleinige Nephrotomie ist im allgemeinen, der wenig gunstigen Resultate, die sie uns geliefert hat — von 3 nach dieser Methode behandelten mußten 2 mit Fisteln entlassen werden und nur ein Fall kam zur Heilung — zu verwerfen; ihre prinzipielle Anwendung halten wir mit Israel für falsch und gefährlich. Das gelegentliche Eintreten einer Infektion der anfangs gesunden zweiten Niere durch den oft jahrelang im Körper zurückgelassenen Eiter- herd darf nicht außer acht gelassen werden. Der Spättodesfall an Urämie, den wir zu verzeichnen haben (Fall 4), wäre durch eine Nephrektomie vielleicht zu verhindern gewesen. Es erscheint uns demnach diese Operation, bei der infolge verbesserter Technik die Mortalität in den letzten Jahren erheblich gesunken ist, als die in erster Reihe empfehlenswerte; und zwar soll, wenn irgend möglich, die primäre Exstirpation des Organs ausgeführt werden. Ist diese aus klinischen Rücksichten^ vor allem wenn aus irgendeinem Grunde die Untersuchung des Urins der gesunden Niere nicht sofort aus- führbar ist, verboten, so soll sich an die alsdann zunächst auszu- führende Nephrotomie die sekundäre Nephrektomie sobald als mög- lich anschließen, denn nur durch sie läßt sich eine letale Kompli- kation, wie sie gelegentlich die Infektion der anderu Niere dar- stellt, vermeiden, besonders da wir keine klinischen Anhaltspunkte besitzen, derartige Fälle von vornherein zu erkennen. Auch dürfte das durch die Nephrektomie wesentlich abgekürzte Krankenlager für sie einnehmen. Schließlich dai^f auch die Statistik nicht unbeachtet bleiben. Schmieden, der 248 Nephrotomien wegen Pyonephrose aus der Literatur zusammenstellte, fand unter diesen nur 86 = U,l Proz. völlige Heilungen, 67 Fälle = 27 Proz., in denen eine Fistel zurückblieb, 49 Fälle = 19,8 Proz., die sekundär nephrekto- miert werden mußten und 46 = 18,15 Proz. Todesfälle. Unter den letzteren finden sich nicht weniger als 14 Kranke, die an Nephritis 60 I^- DOEBINO der anderen Seite, Anurie und Urämie, starben; bei weiteren S erfolgte der Tod infolge Erschöpfung durch die lange Eiterung und durch Amyloiddegeneration, Ereignisse, die ebenfalls nicht sonder- lich für die Nephrotomie als allein berechtigte Operation sprechen. Als Voroperation dagegen ist die Nephrotomie unter Umständen, wie außer der bereits erwähnten Mitteilung von Clairmont auch unser Fall 9 beweist, imstande, durch die Entleerung des Eiters und die dadurch bedingte verminderte Resorption von Toxinen — toxische Nephritis nach Israel — eine durch die Eryoskopie ob- jektiv nachweisbare Besserung der Funktion der zweiten Niere zu erzielen; durch diese so erzielte Gesundung derselben kann dann die ursprünglich kontraindizierte Nephrektomie der Pyonephrose späterhin in manchen Fällen doch ausführbar werden. Erankengesohiohten. 1. Seh. E., 26 J., Böttcher aus Solkwitz b. Neustadt Angenommen: 25. XI. 1887. Plötzlicher Beginn der Erkrankung vor 8 Tagen. Schmerzen, Erbrechen, Fieber. Auftreibung der 1. Nierengegend. Status: Fieber 89,5. Thoraxorgane gesund. Abdomen: Vorgetrieben durch eine (Geschwulst, die ihre höchste Er- hebung rechts unterhalb des Nabels, etwa 2 cm von der Mittellinie ent- fernt aufweist; nach links und hinten verläuft sie der 12. Rippe entlang fest bis zur Wirbelsäule. Tumor gut abgrenzbar. Nach unten reicht der Tumor bis zur Crista oss. ilei. Eonstistenz prall elastisch. Schmerz- empündlich. Urin: klar.* Albumen, wenig Gallenfarbstoff. 28. XL Incision. — Linker Hoden fehlt. Entleerung von ca. 2V2 1 Eit«r. Einnähung des Cystensackes in die Bauchwunde. Eine Kommunikation mit der Blase kann nicht gefunden werden. 25. IIL 1888. Nephrektomie: Umschneidung der Fistel Flanken- schnitt. Nach Durchtrennung der Bauchdecken und teilweiser Ausschälung der Niere zeigt sich der verdickte und mit der Umgebung stark verwachsene Ureter. Beim Versuch, die Niere vollkommen auszuhtLlsen, Platzen des Nierenbeckens. Ausfluß von Eiter. Überall starke Verwachsungen der Niere des Nierenbeckens und des Ureters namentlich mit dem Colon und dem Zwerchfell. Daselbst noch ein perinephritischer Abszeß. Stielung der Niere. Exstirpation. Tampon. Naht. 18. V. 1888. Geheilt entlassen. Beschreibung des Präparates: Dtlnnwandiger Sack, der makro- skop. kein Nierengewebe erkennen läßt. Dicke 2 — 5 mm. Innenfläche rauh. — Oben auf dem Sack ein divertikelartiger Vorsprung — erweiterter Nieren- kelch, der durch eine enge Öffnung mit dem Nierenbecken kommunizierte. Mit der größeren Geschwulst stand durch einen 6,5 langen, vollständig in Nierensubstanz eingebetteten Gang ein zweiter großer Sack in Verbindung, der bei der Operation am 28. XL incidiert und zur Fistelbildung ver- wendet war. Es zeigt sich, daß dieser zweite Sack der stark erweiterte Beiträge zur Nierenöhirorgie. 51 Ureter ist. Der enge, beide Säcke verbindende Gang ist der mit der Wand des Nierenbeckens fest verwachsene Ureter in seinem obersten Teil Der sackartig erweiterte untere Teil des Ureters hatte einen wesent- lichen Teil des anfongs nachweisbaren Tumors gebildet (Ausführl. Mitteil. s. Braun, H. aber I^o- und Hydronephrosen. ArcLfttr klin. Chir., Bd. 40, p. 923.) Nachuntersuchung: Dezember 1906: YöUig heiL 2. IL, Gh., 53 J. Aufgenommen: 21. X. 1892. Beginn der Krankheit vor 4 Jahren, plötzlich mit Schattelf rost und heftigen Schmerzen in der rechten Nierengegend. Während der An- fälle deutlicher Tumor; auch h&ufig Erbrechen. Dauer der Anfllille 1 bis 2 Tage. Urin dabei ohne Veränderungen. Die Anfalle häuften sich, ErftfteverfiEdl, Gewichtsabnahme, ständige Obstipation. Letzter Anfall Mitte Okt 1892 sehr heftig, Schattelfrost, Erbreciien, starke Schmerzen, Auf- treibung des Leibes. Status: Hohes Fieber. Abdomen stark aufgetrieben. Heftige Peri- staltik bei leiser Berahrung. In der rechten Nierengegend ausgedehnte Resistenz. Leber und Milz vergrößert Urin: Albumen, Indikan. Probe- pnoktion: Eiter, mannigf. Bakterien. 21. X 1892. Incision des Abszesses. Drain. Allmähliche Besserung, doch treten noch mehrere Schattelfröste auf. Eiterung spärlich. 2. IL 1898. Nephrektomie: Schnitt von der 12. R. abwärts zum Os ilei. Umschneidung der Fistel. Ausschälung der Niere und erweiterten Nierenbeckens, das bes. nach der Leber zu feste Verwachsungen aufweist. Ligatur des Nierenstieles. Tampon. Naht Glatter HeilungsprozeB. Urinentleerung täglich zwischen 800 am Tage nach der Operation und 1600 bei der Entlassung schwankend. 27. III. Geheilt entlassen. Beschreibung des Präparates: Niere sehr klein, dunkelrot Nieren- becken erweitert, ca. 7 cm breit und 6 — 6 cm lang. Ureter mQndet am unteren Pol spitzwinkelig ein; ist nicht erweitert. Einmfindungsstelle eng. Die am 21. X. 1892 gesetzte Incision dringt am oberen Pol, etwas Nieren- snbstanz durchtrennend, in das erweiterte Nierenbecken ein. 8. Er., F., 80 J., Besitzer aus Regellen, Er. Goldap. Aufgenommen: 23. VL 1894. Bis vor 2 Jahren gesund; damals aquirierte er eine Gonorrhoe, die zu einer Cystitis und Striktur fährte. Lange Zeit machte er sich selbst Blasenspfilungen, bougierte sich auch. Seit V2 ^^^^ unter heftigen Schmerzen wd Schottelfrost, Anschwellung in der 1. Nierengegend. Schmerz strahlte nach der Blase zu aus. Die Anfälle treten sehr oft auf. Urin dann trObe. Status: Im Abdommen ist auf der linken Seite in der Lendengegend Dämpfung, bis zu einer Linie, welche vom äußeren Drittel des Lig. Pou- Pvt gerade nach oben gezogen ist. In der Nierengegend ein deutlicher Tnmor fühlbar. Urin: trüb, eitrig, keine Tuberkelbazillen. 14. VII. Nephrotomie: Freilegung der Niere, die in sehr derbe Bindegewebsmassen eingebettet ist. Punktion ergibt Eiter. Incision und Entleerung des Eiters. Außerdem finden sich noch 2 abgekapselte Ab- 52 n. DoEBiNa k szesse nach dem Ureter zu, die ebenfalls eröffnet werden. Nierensubstanz stark geschwunden. Drain. Tampon. 7. VIII. Mit eiternder Fistel entlassen. Nachuntersuchung: Sommer 1906: ca. 2 V2 J&hre p. operatioiiem unter den Zeichen von Urämie verstorben. 4. M. E., Besitzerfr. aus Insterburg. Aufgenommen: 19. VI. 1895. Vor 4 Jahren Abort., vor 2 Jahren norm. Geburt. Seit 4 Jahren ge- ringe Urinbeschwerden. Seit Anfang Juni 1895 wurden dieselben, angeblich nach dem Heben einer schweren Last, plötzlich sehr heftig. Appetitlosig- keit, häufiges Erbrechen. Obstipation. Urindrang. Urin stark eitcrhaltig. Status: Elendes Aussehen. Temp. 39. Puls klein. Abdomen im allgem. flach; rechts zeichnet sich undeutlich unter dem Rippenbogen ein Tumor ab. Bei der Palpation ffthlt man einen kinds- kopfgroßen, nach unten bis zur Nabelhöhe, nach innen bis drei Querfinger von der Mittellinie, nach oben bis unter den Rippenbogen reichenden läng- lichen Tumor. Derselbe ist auch in der r. Lendengegend deutlich zu fohlen, druckempfindlich, fluktuierend. Bei Druck fahlt man deutliches Knistern. Blasengegend schmerzhaft Urin: stinkend-eitrig; außerdem entleert sich aus der Blase per Katheter eine Menge Gas. Im Eiter, der durch Punktion aus dem Tumor gewonnen wird, zahlreiche Streptokokken, daneben Bazillen. 24. VI. Operation: Freilegung der Niere. Spaltung derselben nach vorhergegangener Punktion Entleerung von ca. 200 ccm stinkenden Eiters. In der Niere bestehen 2 große AbszeBhöhlen; Tampon und Drain. Einnähen der Niere in die Hautwunde. Verlauf. 19. VII. mit eiternder Fistel in schlechtem Zustande entlassen. Nachuntersuchung: Nicht aufzufinden. 5. Seh. A., Landwirtsfrau, 88 J. Aufgenommen: 12. I. 1898. Seit 2 Jahren Beschwerden in der 1. Seite des Leibes. Seit 14 Tagen heftige Leib-, Kopf- und Rückenschmerzen. Vor drei Wochen wegen Re- troflexo uteri hier behandelt. Sonst gesund. Status: Man findet eine, die ganze linke Bauchseite einnehmende, am Rippenrande beginnende, 2 Querfinger bis oberhalb der Spin, ant oss. ilei reichende und nach rechts etwa 3 Querfinger von der Linea alba ent- fernt bleibende Resistenz, die sich auch nach der Lumbaigegend zu fort- setzt Oberfläche glatt; bei bimanueller Palpation deutlicher Anprall. Urin: einzelne Rundzellen — sonst frei. Cystoskopie: R. Ureter normal, 1. Ureter schlitzförmig, geschlossen, keinen Urin entleerend. 14. I.Operation: Freilegung der sehr großen Niere. Punktion der- selben. Eiter. Incision. Entleerung von IV2 Liter. Kein Stein fühlbar. Drain. Verband. Verlauf: tägliche Urinmenge ca. 1100. Starke Eiterung. Erholung. Harnwege unverändert. L. Ureter bleibt geschlossen, 4. III. 2. Operation: Exstirpation des Cystensackes; es zeigt sich, daß der Ureter schräg in das Nierenbecken einmündet und etwa 2 cm unterhalb der Einmfindungsstelle abgeknickt ist. Von da ab bis zur Blase ist er völlig kollabiert. Tamponade der Wunde. Hautnaht. Beiträge zur Nierenchirurgie. 53 30. IV. geheilt entlassen. Nachantersuchnng 21. VII. 1906. Allgemeinbefinden sehr gut. Gewichtszunahme 38 Pfd. Alles heil. Noch eine Gravidität nach der Ope- ration. Urin: normal. 6. B., G., 28 J., Landwirt, Tuchsfeld, Er. Holzminden. Aufgenommen: 10. in. 1898. Beschwerden seit 6 Wochen. — Anschwellung des Leibes. Sonst gesund. Status: Linke Bauchseite durch einen mannskopfgroßen, glatten, in einzelne Hervorwölbungen zerfallenden, undulierenden Tumor vorgetrieben, ündulation nur in den einz^nen Qervorwölbungen, nicht von einer zur andern. Zwerchfell links hochstehend. Tumor wölbt auch die 1. Lumbai- seite vor. Beicht bis zum 1. Bippenrand an der Crista ilei; nach rechts: Grenze: Linea alba. Überall D&mpfung. Am Innern Band des Tumors Peristaltik. Keine Stenosenerscheinungen des Darms. Beide Ureter- mttndungen lassen Urin ausfließen. Urin ohne Albumen, Menge normal. 14. III. Operation: Probepunktion — Eiter, dfinnflQssig. Kultur negativ. Incision von der Lumbaigegend. Entleerung ca. 5 1 dfinnen Eiters. Cyste einkammerig. Tamponade. Drainage. Verlauf: Urin: normal bis 2000 tflglich. Cystoskopie: rechts klarer Harn. Links hflngt aus dem Ureter ein Schleimpfropf. Im Urin etwas Eiter. Andauernd starke Eiterung aus dem Hodensack. Allgemeinbefin- den gut. 18. VI. 2. Operation: Exstirpation des Gystensackes. Schnitt zur Freilegung der Niere von der 12. B. bis zur Spina ilei nicht ausreichend, da der Sack bis tief ins Becken reicht. 2. Schnitt senkrecht zum 1. 12 cqi zwischen Bippenrand und Spina. Schwierige Ausschälung; dabei wird das Peritoneum an einer Stelle ca. 1 cm weit geöffnet. Sofortige Naht. Tampon. Tod 2 Tage p. op. an eitriger Peritonitis. 7. Br., D., 21 J., Schuhmacher aus Husum. Aufgenommen: 22. X. 1901. Am 27. VII. 1901 plötzlich Schmerzen in der r. Seite und im Bücken, anch bemerkte er daselbst eine Anschwellung. Am 29. VII. wurde er im Neuburger Krankenhaus operiert, es wurde nach seiner Angabe 1 ^/j 1 ent- fernt. Die Wunde schloß sich nicht, sezerniert noch stark. Status: Bechts in der Lendengegend eine 7 cm lange Wunde. Drain. Starke Eiter- und Urinentleerung. Urin aus der Blase täglich 1700; mä- ßig getrübt, etwas Eiter, keine Tuberkel. 3. XII. Operation: Umschneidung der Fistel, Verlängerung des Schnittes und Vertiefung bis auf die Niere. Aushülsen sehr schwer, be- sonders der pyonephr. Sack ist äußerst fest. Abschieben des Periton. ünterb. der Gefäße. Freilegung des oberen und unteren Pols. Dann Einsebneiden der vorderen Wand des Sackes, da man ihn dort auch weiter loslösen kann. Die hintere Wand wird noch etwas weiter abgelöst, muß ^r dann auch durchschnitten werden. Blutung ziemlich gering. In der Tiefe bleibt noch ein Teil des pyonephr. Sackes sitzen. Der Ureter kam nicht zu Gesicht. Tamponade. Naht Die Nierensubstanz ist verschmälert, aber normal, Kelche erweitert; Wand des Nierenbeckens verdickt Abgesehen von geringer Eiterung am Anfang ziemlich glatte Heilung 64 n. DOERIHG Entlassen am 7. I. 1902; Wände bis aaf eine oberflächliche Granula- tion heil. Danerresnltat: nicht zu ermitteln gewesen. 8. Z., F., 81 J., Schlossersfrau aus Hoya. Aufgen. 27. XL 1901. Seit 15 Jahren ab und zu Schmerzen in der r. Seite, bes. bei stär- kerer Anstrengung. Seit 5 Wochen dann ohne jede Veranlassung starke Schmerzen in der rechten Seite. Bemerkte, daß der Leib dicker wurde. Urin in letzter Zeit trüb und geringer. Brennen beim Urinieren Harn- drang, kein Fieber, kein Erbrechen, Stuhl träge. Status: Blaße. Thoraxorg. gesund. Keine öedeme. Urin trfib-eitrig. In der r. Lumbal- und Bauchgegend sieht und ffthlt man einen kindskopf- großen weichen fluktuierenden, Tumor, der sich von der Nierengegend nach vorn erstreckt, nach oben fast bis zum Rippenbogen, nach vom finger- breit rechts vom Nabel, nach unten bis zur Spina ant sup. reicht. In Seitenlage rutscht der Tumor etwas nach dem Nabel zu; beim Stehen tritt er etwas tiefer, aber auch etwas zurück und wird undeutlicher. Mit der Atmung nicht verschieblich. Der übrige Bauch weich, tympanitisch- Tumor gut gegen Leber abgrenzbar. Cystoscopie. Blase normal. L. Ureter, klarer Urin, beim Stehen fallen Salze aus, kein Eiweiß, vereinzelte Leukocyten und Nierenepitiie- lieren; r. Ureter verschlossen. 29. XL Operation: Freilegung der Niere durch Lnmbalschnitt, Probe- punktion. Dünner gelber, auch stinkender Eiter. Incision 4 cm lang. Entleerung von 2 1 Eiter. Die Wand des Nierensackes ist sehr dünn, ca. 3 mm. Annäherung des Sackes an 4 Stellen an die Muskulatur. Drainage. Muskel — Hautnaht Verband. Verlauf: Fieberlos. Starke Eiterung. Urin 1000—1200. Eiter ist steril. 8. XII. Tampon weg. Eiterung geringer. 18. I. Anschwellung an der seitlichen Bauchseite verschwunden. Wunde bis auf Drain gut vernarbt. 16. XII. Inj. von Milch in den Sack. Entleerung durch die Blase. Ein 2. Versuch mißlang. Auf 6 Wochen entlassen. Wiederaufnahme: Gutes Befinden. Eiterung gering. Urin klar. Drain fortgelassen. Menge 1200. 11. VL 1902 Vorstellung: Alles heil. Urin trübe. Keine Ge- schwulst in der Nierengegend. Nachuntersuchung Juli 1906: Alles heil geblieben. Fühlt sich ge- sund. Urin normal. 9. K, L., 40 J., Maurersfrau aus Wollershausen. Au^nommen: 20. L 1902. Vor 10 Jahren Gelenkrheumatismus. Jetzt ab und zu Herzklopfen, vor 2 Jahren norm. Partus. Im Anschluß daran Schmerzen in der 1. Seite des Bauches, die wechselten. Vor 8 Tagen plötzlich Fieber; heftige Schmerzen in der 1. Seite, kein Erbrechen. Harndrang, Stuhl gut Status: Mittelkräftige Temp. 37,6, P. 100. In der Regio iliaca links zwischen Rippenbogen u. Spina ossis ilei kindskopfgroßer, fester, beweglicher Tumor, der sich in die Nierengegend nach hinten erstreckt vorn bis zum Beiträge zur Nierenchirurgie. 65 Kabel reicht and nach unten bis auf Fingerbreite an die Spina ant oss. yei herangeht Von hinten ist der Tumor entgegenzudrftcken. — Fluk- taationsgef&hl. Urin klar, ohne Aibumen. Menge normal. Tumor auf Druck nicht schmerzhaft. Cystoskopie: l. Ureter stark zusammengefallen. Sondierung des r. gelingt nicht. 22. I. Operation: Lumbaischnitt. Freilegung der stark gespannten, gelb aussehenden linken Niere. Punktion: Eiter. Incision: Entleerung von 1100 ccm Eiter. Nierenbecken und Kelche stark dilatiert. Drainage. Jodoformgazetampon. Naht. 22. II. Im allgemeinen günstiger Verlauf. Andauernd ziemlich starke Eiterung — Drainage bleibt liegen. In Ambelanz entlassen. 15. VI. Wiederaufnahme: sieht schlecht aus. Wunde eitert stark. In letzter Zeit Eiterverhaltung, Erweiterung der Fistel; erneute Drainage: Entleerung ?on 1 1 stinkenden Eiters. Cystoskopie: 1. Ureter völlig kollabiert, fließt nichts aus. R. Ureter entleert reichlich klaren Urin. Menge ca. 1050 in 24 Std. ohne Aibumen, und sonstige Bestandteile. A ausglich — 0,94, steigt allmäh- lich auf — 2,24, hält sich dann durchschnittlich auf — 1,25. 17. VI. Nephrektomie: Schnitt in der alten Narbe. Freilegung der Niere, Dieselbe ist in feste Gewebsmassen eingebacken. Scharfe Lösung, dabei Eröffnung des Peritoneums 2mai Beim 2. Male Vorfall d. Colons. Dann sehr mfthsame Ausschälung der Hinterfl. d. Niere. Isolierung des Ure- ters. Ligatur. Ligatur der Geßlße in 2 Partien mit Seide. Exstirpation der Niere. Tamponade. 2 Miskulicz-Beutel. Naht. Verlauf. Fieberfrei. 29. VI. Entfernung der Tamp. Drainage. Eiterung ziemlich stark. 13. VII. Eiterung sehr nachgelassen. Wunde bis auf kleine Fistel heil. Allgemeinbefinden sehr gut In Amb. entlassen. 21. VIII. Vorstellung: Gutes Aussehen. Wunde bis auf ganz geringe Fistel heil. Nachuntersuchung 23. 7. 1906: Alles heil. Beschwerdefrei. Urin: normal. 10. T. J., 47 J., Obermaschinist aus Bremen. Aufgenommen: 22. 4. 1904. FrQher an Malaria gelitten. Vor 14 Jahren Gonorrhoe. Striktur der Urethra in der Pars, bulbosa. Seit Oktober 1908 Schmerzen in der 1. Seite. Auftreten von Eiter im Urin. Im Dezember 1903 Nephrotomie in Co- k)mbo. Entleerung einer großen Menge Eiters. Nierenfistel. Status: Sonst gesunde Organe. Stark eiternde Nierenfistel links. Cystoskopie: Nach Inj. von Indigkarmin: rechts: dunkelbl. Urin; links: keine Abscheidung. Durch die Nierenfistel blaue Sekretion, üreterencystoskop nicht einführbar. Striktur. Urin aus der Blase: A — 1,6. Mehrere granulierte Zylinder. Kein Aibumen. 2. V. 1904 Operation: Bogenschnitt in der Lendengegend, die Fistel umschneidend. Niere fest verwachsen. Ausschälung ohne Verletzung des Bauchfelles. Vom oberen Pol reißt ein Stück ab. Nierenbecken ziem- lich groß, Eiter enthaltend. Nierensubstanz stark verdünnt, sehr weich. Ligatur des Nierenstieles. Exstirpation der Niere. Entfernung des vom oberen Pol zurückgebliebenen Stückes. Tamponade. Bauchnaht Deatache Zeitschrift f. GUrnrgie. LXXXYII. Bd. 5 gg II. DOEBING Verlauf: Normale ürinentleerung; Tagesmengen 1100 — 1500. An- fangs starke Eiterung, die jedoch bald nachläßt 28. V. 1904 geheilt entlassen. Nachuntersuchung Juli 1906: Dauernd gesund und voll dienst- fähig. Beschreibung des Pr&parates: Starke perinephritisohe Yerwach- Bungen. Kelche stark erweitert. Nierensubstanz schmal. Nierenbecken durch einen Sporn in 2 Teile getrennt. Ureterabgang spitzwinklig, schiefer Durchtritt durch die Nierenbeckenwand. Fistel am oberen Pol des Nierenbeckens. 11. G. L., 58 J., Arbeitersfrau aus Ellrich. Aufgenommen: 11. X. 1905. Krank seit Oktober 1904. Schmerzen beim Urinieren, später Schmerzen in der linken Bauchgegend, angeblich infolge schwerer Arbeit. Starke Abmagerung. Längere Zeit von verschiedenen Ärzten auf Blasenkatarrh behandelt. Status: Fieberfrei. Puls klein. In der linken Nieren gegend deut- lich schmerzhafte Anschwellung von Faustgröße sichtbar. Keine deutliche Fluktuation. Urin aus dem rechten Ureter: normal; linker Ureter entleert nichts. Operation: Flankenschnitt. Freilegung der stark vergrößerten Niere Beim Ausschälen reißt die Nierensubstanz ein. Eiter-Entleerung. Ex- stirpation der Niere. Tamponade der Wunde. Verlauf: Abgesehen von der anfangs bestehenden Eiterung, glatt Urinmengen: normal. 9. XI. Mit kleiner Fistel in Ambulanz entlassen. Nachuntersuchung Juli 1906: Wohlbefinden. Alles heil. C. Steinnieren. Im ganzen gelangten zur Beobachtung, bezw. zur Operation 17 Fälle von Steinbildungen in der Niere oder dem Ureter. Es fan- den sich unter dieser Zahl 3 durch Steine verursachte Pyo- und eine Hydronephrose (Fall 4, 6, 14, 15), 4 Fälle von Anurie im AnscUuB an Steinbildung, die zweimal beide Ureteren verschloß (Fall 8 und 13), 3 aseptische (Fall 7, 12, 17) und 5 infizierte Steinnieren (Fall 1, 2, 9, 10, 11). Unter den Kranken waren 9 Männer und 7 Frauen. Sitz der Aifektion war 12 mal die rechte Niere, 2 mal die linke, 2 mal trat die Steinbildung doppelseitig auf. Das Alter der Patienten schwankte zwischen 27 und 73 Jahren. Die größte Anzahl wiesen die mittleren Lebensjahre auf. Steinkranke Kinder haben wir nicht beobachtet Nur bei zwei Kranken (Fall 14, 15) datiert der Be- ginn ihres Leidens bis in die früheste Jugend zurück. Beiträge zur'Nierenchinirgie 57 Ätiologie. — Path. Anatomie. — Symptomatologie. a) Hydro- und Pyonephrosen duroh Steinbildung bedingt In ätiologischer Hinsicht ist kurz zu erwähnen, daß sich bei Fall 4 und 14 die ersten Anfälle direkt an ein Wochenbett an- schlössen, wenngleich bei Fall 14 ziehende, dampfe Schmerzen in der rechten Seite schon seit früher Jugend bestanden haben sollen. Auch im Falle 15 datierten die Beschwerden seit der Kindheit. Fall 4 hatte lange Zeit vor Beginn des jetzigen Leidens an einer rechtsseitigen Wanderniere gelitten. Bemerkenswert bei beiden Fällen ist auch der ausgesprochen intermittierende Charakter der Tumor- bildnng; bei Fall 4 war dieser Zustand bis zur Operation beobachtet worden, während er bei Fall 14 seit einiger Zeit vor derselben einer konstant vorhandenen Anschwellung gewichen war. Bei Fall 6 schreibt sich der Beginn der Krankheit von einem Sturz her, den Patient vor zirka 4 Jahren erlitt Die Höhe, aus der er herabfiel, betrug einige Meter. Die Folge des Sturzes, bei dem er mit der rechten Seite aufschlug, war eine Nierenquetschuog mit Blutung aus dem Organ. Seit jener Zeit bestanden dauernde Schmerzen in der rechten Seite, auch wurde bald darnach, ebenso wie zur Zeit der Operation, ein trüber, eitriger Urin ausgeschieden. Eine Anschwellung machte sich erst in letzter Zeit bemerkbar; auch sie hatte intermittierenden Charakter. Eine sichere Ätiologie für die Entstehung der sekundären Infektion bei Fall 4 und 6 ließ sich nicht feststellen. Bei Fall 17 bestand ein erheblicher Diabetes. Was das path.-anatom. Verhalten betrifiFt, so fand sich neben der Pyonephrose im Fall 4 ein ausgedehnter, perinephritischer Abszeß; die Niere selbst war in eine schwappende Geschwulst ver- wandelt. Nierengewebe war nur noch in Spuren vorhanden. Der Ureter war fingerdick; seine Abgangsstelle normal; dagegen stach zirka 10 cm unterhalb derselben fest in ihn eingekeilt ein haselnuß- großer harter Stein, der ein vollständiges Hindernis für den ürin- abftuß gebildet hatte. Der Inhalt der Pyonephrose bestand aus dünn- flüssigem Eiter. Weitere Steine fanden sich nicht. Bei der Pyo- nephrose im Fall 6 war ebenfalls eine ausgedehnte perinephritische Abszedierung vorhanden, die bereits zur allgemeinen Sepsis geführt batte; daneben bestand eine sehr starre, schwielige Verwachsung und Schwartenbildung gegen die hintere Bauchwand zu, sowie eine erhebliche Gefäßentwicklung. Die Niere selbst war nicht wesent- lich vergröSert; das Nierenbecken, mit Eiter gefüllt, enthielt einea 5' 6g II. DOERING Stein, der einen unvollkommenen Abschluß des Ureters nach der Blase zu bedingt hatte: Die Pyonephrose im Fall 15 hatte jahre- lang bestanden, war von zahlreichen Ärzten untersucht, aber nie erkannt worden. Sie hatte schließlich zu septischen Erscheinungen geführt. Verursacht wurde sie durch Steinein keilung in den unter- sten Teil des Nierenbeckens; der Abgang des Ureters war dadurch unvollständig verschlossen. Die Nierensubstanz war bis auf eine 2 mm dicke Schicht völlig geschwunden. Im Fall 14, in dem eine Hydronephrose vorlag, war der Abschluß durch einen Stein, der im Ureter zirka 5 cm unterhalb seines Abganges fest eingekeilt war, verursacht; das ganze Organ war in einen großen, vielkammerigen Tumor mit sehr dünner Wandung verwandelt; die Oberfläche war bucklig, von Nierensubstanz nur ein kleiner Rest am obern Pol vor- handen; Die einzelnen Abteilungen des Tumors standen nur durch kleine Gänge in Verbindung, mehrfach waren sie auch völlig abge- schlossen. Der Inhalt war klar, von leicht gelblicher Farbe. Der Ureter war durch Adhäsionen an die Nierenbeckenwand herange- zogen und fest fixiert Seine Abgangsstelle war normal weit und nicht geknickt. Die drei Pyonephrosen waren offen, die Hydronephrose geschlossen. Von klinischen Symptomen Vraren Schmerzen und Blut im Urin während der Anfälle bei allen 4 Kranken konstant. Was die Tumor- bildung betrifft, so war bei Fall 4 und 14 ein solcher, allerdings von wechselnder Größe, stets und deutlich nachweisbar. Seine Ober- fläche war glatt, die Geschwulst gut verschieblich und in dem Sta- dium der größten Ausdehnung prall elastisch und deutlich fluk- tuierend. Mit dem Abklingen der einzelnen Anfälle ließ diese Spannung nach. Im Fall 6 hatte sich erst einige Wochen vor der Aufnahme in die Klinik eine schmerzhafte, aber undeutlich nach- weisbare Resistenz gebildet, im Fall 15 bestand seit langer Zeit konstant eine erhebliche Anschwellung in der rechten Nierengegend. Fieber bestand bei allen drei Pyonephrosen; außerdem klagten die Patienten über Appetitlosigkeit, Magenbeschwerden und zunehmende Körperschwäche. Die Untersuchung des Urins ergab bei Fall 4 und 15 reichliches Albumen und viel Eiter im Sediment. Bei Fall 6 und 14, die cystoskopiert und bei denen der Urin jeder Niere ein- zeln untersucht werden konnte, zeigte sich, daß bei Fall 6 zwar klarer Urin aus der gesunden, linken Niere abgesondert wurde; die Funktionsfähigkeit derselben war jedoch bei einer Gefrierpunkts- erniedrigung von durchschnittlich J —0,8 geschädigt. Der Urin der rechten Niere enthielt viel Eiter. Bei der geschlossenen Hydro- Beiträge zur Nierenchinirgie. nephrose im Fall 14 war der Urin der gesunden Niere normal mit einem Wert für ä von —1,10. Bemerkenswert ist die jahrelange Verkennung der Pyonephrose bei Fall 15; der Kranke war wegen Blutarmut, Blasen- und Magen- leiden usw. lange von den verschiedensten Ärzten erfolglos behandelt worden« Verständlich wird dieser Irrtum dadurch, daü es sich hier am eine sich unter ungewissen allgemeinen Symptomen langsam und ohne Schmerzattacken entwickelnde ursprüngliche Hydronephrose ge- handelt hat Erst viel später ist dann aus nicht erkennbaren G^rün- den eine sekundäre Infektion des Sackes hinzugekommen, die eben- falls schleichend verlief und erst allmählich zu dem oben erwähnten septischen Allgemeinzustand führte. b) Aseptische und eiternde Steinnieren. Im ganzen gelangten 3 aseptische und 5 ^) infizierte Steinnieren zur Beobachtung und zwar die ersteren lediglich bei Männern, die letzteren ausschließlich bei Frauen. Sitz der Erkrankung war 6 mal die rechte, 2 mal die linke Seite. Die Dauer des Leidens be- trug in allen Fällen mehrere Jahre. In ätiologischer Hinsicht bieten die Fälle nichts Besonderes; hervorgehoben muß jedoch werden, daß auch unter diesen Kranken sich 2 finden, deren Leiden un- mittelbar an eine Entbindung anknüpfte, so daß in letzterer un- zweifelhaft ein auslösendes Moment zu sehen ist. Pathologisch- anatomisch zeigten die Fälle unserer infizierten Steinnieren die gleichen Veränderungen, wie sie bereits bei den Pyonephrosen be- schrieben sind; hervorzuheben wäre noch, daß sich in der Um- gebung aller operativ freigelegten Nieren reichliche Schwarten- bildung und eine Anhäufung von Fett in der Fettkapsel und in einzelnen Fällen auch am Hilus befand. Auf letztere Lokalisation, die oft tumorartigen Charakter annehmen, zur Kompression des Nierenstieles führen und die Palpation des Nierenbeckens außer- ordentlich erschweren kann, hat besonders Israel (2) aufmerksam gemacht Perinephritische Abszesse wiesen die Fälle 1, 2, 11 auf und zwar war die Art derselben durchweg eine akut-eitrige. Chronisch granulierende Formen der Perinephritis, auf die ebenfalls Israel (2) aufmerksam macht, fanden wir nicht. Die Nierensubstanz erwies sich besonders in Fall 10 und 11 stark reduziert; ihre Konsistenz lederartig derb. In diesen beiden Fällen zeigte sich auch eine 1) Ein Fall von infizierter Steinniere, der bei der Bearbeitung übersehen vurde, ist in einem kurzen Nachtrag am Schluß dieses Kapitels noch besprochen. 70 n. DOERINQ außerordentliche Steinmasse in dem Nierenbecken und den erwei- terten Kelchen. Bei Fall 11 setzte sich der taubeneigroße Stein mit verschiedenen Zacken in die einzelnen Nierenkelche fort, einen Ausguß des Nierenbeckens und der Kelche darstellend. Bei Fall 10 fanden sich neben verschiedenen großen Steinen zahllose etwa hanf- komgroße Konkremente, die in den mit nekrotischen Massen be- deckten Wandungen der Kelche saßeo. Solitärsteine fanden sich bei Fall 1 und 12. Das Nierenbecken bot durchweg das Bild einer chronischen Entzündung. Die Schleimhaut war in einzelnen Fällen bereits ausgedehnt atrophisch. Eiter fand sich bei Fall 1, 2, 10 u. 11 in erheblicher Menge vor. Von klinischen Symptomen standen kolikartige Schmerzen, die in verschieden großen Intervallen meist Jahre hindurch auf- traten, im Vordergrunde des Krankheitsbildes. Im Fall 2 erreichte ihre Heftigkeit eine außerordentliche Größe; es war jede unvor- sichtige, heftigere Bewegung, die Patientin ausführte, imstande eine Attacke auszulösen. Gicht haben wir bei unseren Kranken nicht beobachtet Unregelmäßiges, intermittierendes Fieber bestand bei 4 Fällen, deutliche Tumorbildung im Fall 1 u. 11. Die Geschwulst war hart, glatt und wenig verschieblich, dabei sehr druckempfind- lich. Schmerz bei Palpation der erkrankten Niere fand sich bei Fall 2, 9, 17. Gar keinen lokalen Befundlboten Fall 7, 10, 12. Peri- nephritische Abszesse fanden sich dreimal; bei Fall 1 war es außer- dem zu einer ausgedehnten Phlegmone des retroperitonealen Binde- gewebes bis zum Becken hinab gekommen, so daß Pat bei ihrer Aufnahme einen schwer septischen Zustand aufwies. Blut im Urin konnte bei Fall 2, 10, 11 makroskopisch nachgewiesen werden. Bei Fall 7, 9, 12 war es nur in mikroskopisch kleinen Mengen vorhan- den. Während der Anfälle nahm die Blutmenge zu. Eiter in in größeren Mengen fand sich im Sediment von Fall 2, 9, 1 1 ; Albu- men bis zu 1 X^ Esbach bei 2 und 11; Zucker bei Fall 16. Eine schwere Cystitis mit starker ürinzersetzung hatte Fall 10; ob diese jedoch zur Sekundärinfektion der Steinniere geführt hatte, konnte nicht entschieden werden. Eine Staphylokokkenreinkultur ergab der mittels Ureterenkatheters gewonnene Urin der erkrankten Niere bei Fall 9. Heftige Urinbeschwerden, die sich bis zur Urin- verhaltung steigerten, hatte Fall 7. Der Ureterenkathetrismus wurde außer im Fp-U 9 noch im Fall 7, 10, 11 und 12 angewendet Einmal konnte durch die Kryoskopie eine mangelhafte Funktions- fähigkeit der zweiten Niere (J = — o,47) nachgewiesen werden j(Fall 9). Bei Fall 10 erwies sich die Uretermündung durch ein Beiträge zur NiereDchinirgie. 71 Blatkoagolum verschlossen; im Fall 7 sah man eine kraterförmige Einziehimg an der Einmündungsstelle des Harnleiters. Besonders erwähnenswert ist Fall 12 insofern, als hier von anderer Seite die kolikartigen Schmerzen auf eine chronische Pankreatitis eyentuell auf eine Steinbüdong im Pankreas bezogen worden waren. Diese An- nahme hatte denn auch außerhalb der Klinik znr Laparotomie des Kranken geftthrt. Es fand sich hierbei eine diffuse Härte im Pan- kreaskopf , von Steinen war nichts zu fühlen gewesen. Pat, der ein Jahr später die hiesige Klinik aufsuchte, litt unverändert unter sehr heftigen Koliken. Der mikroskopische Nachweis von Blut, das stets aus der rechten Niere stammte, machte die Diagnose „Nierenstein" höchst wahrscheinlich. Durch die Pyelotomie konnte denn auch in der Tat ein im untersten Teil des Nierenbeckens an der Abgangsstelle des Ureters lose eingekeilter Stein entfernt werden. Es zeigt dieser Fall recht deutlich, wie wichtig neben der Gefrier- pvnktsbestimmung des gesondert aufgefangenen Urins eine wieder- holt ausgeführte, sorgfältige mikroskopische und allgemeinklinische Untersuchung ist. e) Anurie durch Steinbildung bedlnot Eine reflektorische Anurie gelangte bei den Steinnieren nicht zur Beobachtung; Anurie, die zur Urämie führte und durch doppel- seitige Steineinkeilung, bez. Steinverschluß der gesunden Niere bei ftinktionsuntüchtiger zweiter bedingt war, kam bei 5 Fällen vor. Es handelte sich durchweg um Männer in den höheren Lebensjahren, von denen vier sehr korpulent waren. Die Fettschicht bei einem Kranken war so mächtig, über 20 cm, daß ein Versuch, die Niere freizulegen mißlang. Als Ursache für die Steineinkeilung muß im Fall 5 ein Trauma angesprochen werden. Pat. fiel in ein tiefes Bodenloch und schlug mit der linken Bauchseite auf den Band des Loches auf. Unmittelbar nach Fall traten heftige Schmerzen und TöUiges Aufhören der Harnsekretion ein. Auch bei Fall 8 findet sich anamnestisch ein Trauma — Sturz vom Beck, allerdings vor langer Zeit — das nicht die direkte Ursache der Steineinkeilung, bildete, vielleicht aber durch eine Ureterverletzung und dadurch bedingten mangelhaften Urinabfluß Anlaß zur Bildung einer Hydro- nephrose gab. In Verbindung mit dieser wurde dann die 18 Jahre später erfolgte Steineinkeilung in den andern Ureter für den Pat. verhängnisvoll. Im Fall 13 trat das Leiden im Anschluß an eine Erkältung und heftige Anstrengung, im Fall 3 und 16 ohne nach- weisbare Ursache auf. 72 U. DOEBINO Da sämtliche 5 Kranke in schwer urämischem Zostandf teils bereits moribund eingeliefert wurden und im Coma starben, kannte bei allen eine Elarlegung der path. anatom. Verhältnisse durch die Sektion erfolgen. Es zeigte sich hierbei, daß es sich bei Fall 5, 13, 16 um Verschlüsse beider Ureteren durch festeingekeilte Steine handelte. Die walzenförmigen Konkremente saßen stets im oberen lumbalen Teil der Ureteren; bei Fall 13 müssen beide zu ungefähr gleicher Zeit den Verschluß herbeigeführt haben; beide Nierenbecken waren leer und nicht erweitert. Die Nieren befanden sich beide im Zustand frischer hämorrhagischer Nephritis. Um den Nierenhilus herum war eine sehr starke chronische ^Entzündung und Schrum- pfung der dort vorhandenen Fettmassen auf beiden Seiten zustande gekommen, so daß es selbst bei der Autopsie nicht möglich war, von außen her mit Sicherheit die Anwesenheit eines Steines nach- zuweisen. Bei Fall 5 war das rechte Nierenbecken deutlich hydro- nephrotisch erweitert, der Ureter durch einen Stein verschlossen. Die linke Niere war stark vergrößert, das Nierenbecken normal groß. Im Ureter ebenfalls vollständiger Steinverschluß. Die linke Niere befand sich im Zustand frischer, hämorrhagischer Entzündung. Der Entzündungsprozeß der rechten Niere war älter — es fand sich aus- gedehnte Epithelnekrose und ziemlich starke kleinzellige Infiltration. Eiuen bemerkenswerten Befund bot Fall 8. Hier fand sich ähnlich wie bei Fall 5, neben einem SteinverschluB des rechten Ureters an der Einmündung in die Blase und geringer rechtsseitiger Hydrouephrose, ein völliger Verschluß des linken Ureters, etwa von seiner Mitte ab nach abwärts, bedingt durch eine hier sitzende, vielleicht ducch das bereits erwähnte Trauma oder durch spontanen Steinabgang in früherer Zeit verursachte Striktur und eine von dieser bis zur Blase reichende Obliteration des Ureters. Die linke Niere war in einen schlaffen hydronephrotischen Sack umgewandelt; die rechte bot das histologische Bild der Scbrumpfhiere. Der zentrale Teil des Harnleiters war sehr stark erweitert Im Fall 3 war die hochgradige, ge- schlossene, linksseitige Hydronephrose durch Faltenbildung an der Abgangsstelle des Ureters bedingt, der außerdem noch winklig ge- knickt und mit der Außenwand des Nierenbeckens fiächenhaft ver- wachsen war. Die Nierensubstanz war fast völlig geschwunden. Der rechte Ureter war durch einen an seinem Abgang sitzenden Stein fest verschlossen, das Nierenbecken mäßig erweitert Die Nierensubstanz zeigte ausgedehnte Epithelnekrosen besonders in den gewundenen Harnkanälchen und starke herdförmige, kleinzellige Infiltration. Beiträge zur Nierenchinirgie. 73 Bei sämtlichen Patientea begann das Erankheitsbild mit einem pl&tzlichen, sebr heftigen Schmerz, der von der Nierengegend nach der Blase ausstrahlte und mit absoluter Urinversiegang. Dieser Zn- stand hatte bei Aufnahme in die Klinik bei Fall 3 zwölf Tage, bei Fall 16 zehn, bei Fall 5 und 13 acht Tage, bei Fall 8 fünf Tage gedauert Bei allen bestand bereits das klinische Bild der Urämie; bei Fall 5 am geringsten ausgesprochen. Der hydronephrotische Tumor war bei Fall 3 deutlich nachweisbar. Bei Fall 5 führte der von der Verletzung herrührende Bluterguß in die Bauchhaut oberhalb der Symphyse, in Verbindung mit starker reflektorischer Spannung der Bauchdecken, zur irrtümlichen Annahme einer intra* peritonealen Blasenruptur. Bei Fall 8 und 13 mußte ihres Zu- Standes wegen von einer weiteren klinischen Untersuchung Abstand genommen werden. Im Fall 16 mißlang, wie bereits bemerkt, das Ausschälen der Niere infolge enormer Fettmassen. Therapie. Von unseren 17*) Patienten wurden 14 operiert und zwar gelang- ten folgende Eingriffe zur Ausführung: I. Primäre Nephrektomie: 3 mal (Fall 4, 10, 14), geheilt alle drei Fälle. IL Primäre Nephrotomie — sek. Nephrektomie: Fall 2, 11, 15), geheilt alle drei Fälle. III. Nephrotomie: 2 mal (Fall 6, 9). Gestorben Fall 6; geheilt FaU 9. rv. Pyelotomie — Steinextraktion Fall 12 — geheilt, Fall 17 Pyelotomie allein — gestorben. V. Incision eines perinephritischen Abszesses mit Beckenphleg- moüe Fall 1 gestorben. VI. Pi-obelaparotomie bei Anurie Fall 5 gestorben, Incision auf die Niere bei Anurie (Fäll 3, 16) gestorben beide Patienten. Nicht operiert sind Fall 7 (Stfeinkoliken) wegen zu hohen Alters trnd Fall 8 und 12: Anurie durch Steineinkeilungen hervorgerufen. Von den Nichtoperierten wurde Fall 7, bei dem es zu einem spontanen Abgang von 2 Steinen kam, beschwerdefrei entlassen; die beiden an Anurie leidenden Kranken starben alsbald nach ihrer Aufoahme. Was zunächst die operativen Todesfälle betrifft, so sind drei von ihnen bei Patienten zu verzeichnen, die mit den klinischen 1) Siehe ADmerknog auf Seite 69 und den Nachtrag am Schluß des Kapitels. 74 U* DOKBING Symptomen lang dauernder Hamverhaltong eingeliefert wurden. Bei dem einen von ihnen, einem alten korpulenten Mann, der nach 12 Tage währender Anurie an ausgesprochener Urämie litt, wurde mit Rücksicht auf die nachweisbare Hydronephrose, mangels jed- weder genauer Anamnese, eine reflektorische Anurie angenommen und zuerst die Freilegung und Incision der Hydronephrose ausge- führt. Von einer Freilegung der andern Niere in derselben Sitzung mußte des sehr labilen Eräftezustandes wegen Abstand genommen werden. Patient erlag dann seiner Urämie. Bei Fall 5 hatte der durch den Sturz verursachte Bluterguß in die Bauchdecken ober- halb der Symphyse und die starke reflektorische Spannung der Bauchmuskeln zur Wahrscheinlichkeitsdiagnose: intraperitoneale Blasenruptur geführt Die Laparotomie bestätigte die Annahme nicht. Der Kranke erlag dem Eingriff ziemlich unmittelbar im Kollaps: Bei Fall 16, der auch tagelang urämisch war, gelang es wegen enormer Fettmassen nicht, die Niere freizulegen. Die übrig bleibenden 2 Todesfälle bei Pyonephrosen bedingt, durch Nephro- lithiasis, betreffen Individuen, die beide in schwer septischem Zu- stand, sehr elend, eingeliefert wurden. Die sofort ausgeführte In- cision und Eiterentleerung kam zu spät Beide Ki*anke gingen an ihrer Sepsis zu gründe. Auch diese Todesfälle fallen der Operation nicht zur Last. Von den unter günstigen Bedingungen zur Opera- tion Gekommenen haben wir einen Kranken wohl an Jodoform- intoxikation verloren (Fall 17). Der Todesfall stammt aus dem Jahre 1889. Die seither operierten acht Patienten sind sämtlich dauernd geheilt Was die Wahl der Operation betrifft, so sind die Fälle von Hydro- bezw. Pyonephrose durch Steinbildung bedingt, entsprechend den bei dem Kapitel: Hydro- und Pyonephrose mitgeteilten Grund- sätzen primär nephrektomiert worden. Sie sind glatt geheilt Bei Fall 4 wurde außerdem der Ureter auf ca. 2o cm Länge freigelegt und der Stein aus ihm entfernt Hierbei riß der Harnleiter ab. Im Fall 14 erleichterte eine durch Punktion und Entleerung von ca. 2000 ccm bedingte Verkleinerung der Hydronephrose wesentlich die Ausschälung. Wir empfehlen dieses Vorgehen in allen der- artigen Fällen dringend. Auch möchten wir auf Grund unserer Autopsiebefunde die Israel sehe Ansicht bestätigen und erneut darauf aufmerksam machen, daß die äußerliche Abtastung selbst des bis zu seinem Stiel freigelegten Organs keinen sicheren Auf- schluß über die Anwesenheit oder das Fehlen von Nierensteinen gibt Bei zwei unserer Fälle (Nr. 8 und 13) war das den Nierenhibis Beiträge zur Nierenchirurgie. 75 nmgebende Fettgewebe derartig verdickt und sklerotisch, daß es selbst bei der Autopsie nicht gelang, die in beiden Ureterabgängen eingekeilten etwa bohnengroßen Eonkremente durchzutasten. Es ist eben nur die Nephrotomie bis ins Nierenbecken imstande, bei derartigen Fällen in Verbindung mit einer Sondierung des Ureters eine genaue Diagnose zu ermöglichen. Für die operative Behandlung der eigentlichen Steinniere kommen drei Eingriffe: die Pyelotomie, die Nephrolithotomie und die Nephrektomie in Betracht. Die Pyelotomie hat zwar wegen der kaum nennenswerten Organ Verletzung etwas Bestechendes; infolge ihrer Nachteile jedoch, die hauptsächlich in der mangelnden Über- sicht ftber das erkrankte Organ bestehen, ist die Methode von Israel (2) u. a. ziemlich verlassen worden. Die Gefahr, daß bei ihrer Anwendung Steine in den Nierenkelchen übersehen und zurück- gelassen werden, ist eine oft nicht zu vermeidende. Wir haben die Methode in 2 Fällen (Nr. 12 und 17) angewandt. Im ersteren stak bei vollkommen intakter Niere ein erbsengroßes Konkrement lose im Ab- gangsteil des Ureters, beim zweiten Falle gelang es nicht den Stein aufzufinden. Der Erfolg war, abgesehen von einer kurz dauernden ürinsekretion aus der Wunde, einmal (Fall 12) ein guter. Patient ist bisher — seit der Operation sind 1 V4 Jahr verflossen — be- schwerdefrei geblieben. — Der 2. Fall erlag einer Jodoformintoxi- kation. Als zweckmäßigste Operation für die Therapie der Steinnieren wird heute wohl ganz allgemein die Nephrotomie — Spaltung der Niere durch Sektionsschnitt mit einer Extraktion der Steine — an- gesehen. Ob die Nierenwunde hierbei primär genäht werden kann, hängt von dem Inhalt und dem Zustande des Nierenbeckens und der Nierensubstanz ab. Leider kommen jedoch die meisten Patienten häufig erst dann zur Operation, wenn durch weitgehende destruktive Prozesse in der Niere selbst oder durch Abszeßbildung in ihrer Umgebung die Chancen für diese ideale Therapie recht geringe geworden sind. So haben wir nur einmal Gelegenheit gehabt unter unseren 9 operierten Fällen, die Nephrotomie und Steinextraktion allein mit gutem Erfolg unter gleichzeitiger Kombination mit einer Nephropexie anzuwenden (Fall 9). Sind jedoch bereits die oben erwähnten schweren Schädigungen des Organs und seiner Nachbarschaft vorhanden, so versprechen nur radikalere Methoden Erfolg. Hier ist die einfache Nephroto- mie, auch wenn sie sehr ausgiebig ausgeführt und durch Drainage und Tampons für genügenden Eiterabfluß gesorgt wird, meist nicht 76 IJ- DOERING mehr imstande, allein Heiluug zu bringen. Man wird sie zwar ge- legentlich auch hier als Notoperation bei septischen Patienten, die momentan für schwerere Eingriffe zu wenig widerstandsfähig sind, anwenden müssen, um zunächst wenigstens einen Teil des Infek* tionsmaterials aus dem Körper hinauszuschaffen und der fort- schreitenden Intoxikation Einhalt zu tun; nicht immer mit günsti- gem Erfolg. Unser Fall 6, bei dem trotz sofortiger ausgiebigster Eiterentleerung der letale Ausgang nicht mehr abgewandt werden konnte, ist ein Beispiel dafür. Im allgemeinen wird die Nephro- tomie bei derartigen Kranken, ähnlich wie bei den reinen Pyo- nephrosen, nur eine zweckmäßige Yoroperation sein, die in der Absicht ausgeführt wird, den Organismus dui*ch plötzliche Aas- schaltung der Eiterresorption rasch zu kräftigen, um sobald als möglich die Exstirpation des Organs anschließen zu können, denn nur von dieser Operation können wir für derartige Kranke eine rasche und sichere Heilung erwarten. Nutzbringend wird die vorläufige Nephrotomie gelegentlich auch da sein, wo durch allzu feste Verwachsungen eine primäre Ausrottung des erkrankten Or- gans nicht ohne große Gefahr möglich ist. Hier bietet sie neben der Beseitigung der Intoxikationsgefahr vornehmlich den Vorteil daß oftmals im Anschluß an sie infolge des aufgehobenen Beizes ein Schwinden der ursprünglich starren Schwarten und Schwielen beobachtet wird. Die spätere Nephrektomie wird dadurch wesentlich erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht. Nach diesen Grundsätzen sind wir bei Fall 2, 10 und 11 ver- fahren. Hier lag stets ein schwer geschädigtes, teilweise in Abszesse aufgegangenes Organ vor; die Nephrotomie blieb in den beiden ersten Fällen gegen die dauernde Eiterung und das intermittierende, die Kranken schwächende Fieber machtlos; ei^st die Entfernung der Niere, die im Fall 10 primär ausgeführt werden konnte, ließ eine schnelle dauernde Heilung zustande kommen. Gerade dieser letzte Fall hat uns gelehrt, wenn irgend möglich, die sofortige Exstirpation derartig veränderter Steinnieren vorzunehmen. Die hier bestehende schwere Cystitis mit ihren heftigen Beschwerden verschwand in auffallend kurzer Zeit, nachdem die die Entzündung ständig unterhaltende Infektionsquelle mit einem Schlag aus dem Körper entfernt war. Daß das oftmals doppelseitige Vorkommen von Steinen als absolute Kontraindikation gegen die Nephrektomie (Wyß u. a.) angesehen wird, können wir nicht gelten lassen. Wir setzen dieser Anschauung die mehrfach gemachte Erfahning gegen- über, daß in dem oft jahrelangen Zurückbleiben eines Eiterherdes Beiträge zur Nieren Chirurgie. 77 im Körper für die anfänglich gesunde Niere eine recht bedeutende Gefahr zu erblicken ist und daß ein allzu konservatives Vorgehen gerade hierbei des öfteren wegen Sekundärinfektion der 2. Niere oder infolge chronischer Schädigung derselben durch die konti- nnierliche Toxinresorption verderblich geworden. Insuffizienzerschei- nungen haben wir bis heute bei keinem unserer nephrektomierten Kranken, die sämtlich glatt und dauernd geheilt wurden, beobachtet, obgleich seit der Operation im längsten Falle bereits 1 1 Jahre ver- flossen sind. — Auf Grund dieser Erfahrungen werden in der von Geh. Bat Braun geleiteten Klinik die Steinnieren nach folgenden Grundsätzen behandelt: Die durch Steine verursachten Hydro- und Pyonephrosen werden, falls es nicht gelingt, durch Nephrotomie und Steinextraktion einen sicheren Abfluß nach der Blase zu schaffen, oder falls das Nieren- gewebe durch eine lange bestehende Stauung ausgedehnt zerstört ist^ am schnellsten und sichersten durch die Nephrektomie des dann größtenteils funktionsuntüchtigen Organs bei vollkommen gesunder 2. Niere geheilt Die Pyelotomie ist wegen ungenügender Übersicht- lichkeit des Operationsgebietes, leichter Fistelbildung und Infektions- gefahr im allgemeinen zu verwerfen; die ausgedehnte Spaltung der Niere durch Sektionsschnitt bis ins Nierenbecken hinein und die Extraktion der Steine ist das schonendste und idealste Verfahren, das in erster Linie eingeschlagen werden soll. Ist die Erhaltung der kranken Niere [wegen zu ausgedehnten Zerstörungen zwecklos und gefährlich, so soll keine Zeit mit der Nephrotomie allein unnütz verloren werden. Derartige Fälle sind am besten sofort zu nephrektomieren, oder es ist, falls die Ent- fernung der kranken Niere momentan nicht erlaubt ist, sobald als irgend möglich nach der Nephrotomie als Voroperation die Aus- rotfcang des Organs auszuführen. Nur sie schafft die schnellste und sicherste Dauerheilung. Bei Anurie, durch Steinbildung bedingt, ist, sofern es der Zu- stand des Kranken gestattet, die doppelseitige Nephrotomie und der Extraktionsversuch des Konkrementes geboten. Ein Abwarten ist, abgesehen von der Gefahr der Urämie, schon wegen der rasch sich einstellenden irreparablen Schädigung des sezemierenden Epi- thels der Niere zu verwerfen. Leider macht hier die meist schon lange Zeit vor der Aufnahme in das Krankenhaus bestehende Harnverhaltung mit ihren Folgen die Heilungsaussichten des Ein- griffes oft illusorisch. — 78 II* DOEBING Krankengeschichten« 1. D. K., 44 J., Knechtsfrau aus Mardorf. Auf gen. 28. L 1890. Seit drei Jahren Anfälle von Nierenkoliken. Dabei Blut im Urin. Die Schmerzen traten nur in der rechten Bauchseite auf und nahmen in letzter Zeit derart zu, daß Pat seit 1 Woche betüflgerig ist. Ständiges Fieber. Status: Hohes Fieber. Diffuse Vorwölbung der rechten Bauchseite bis zur Medianlinie und dem Os ilei reichend. Druckempiindlich. Schmerz auch in der rechten hinteren Bauchseite. Deutlicher Tumor nicht zu fohlen. Beckenphlegmone. Abszeß oberhalb des Os ilei. Abszeßpaltung: Eiterentleerung. Trotzdem erliegt die sehr elende Frau der Infektion. Autopsie: Perinephritische Abszesse. Beckenphlegmone. Rechte Niere mit der Umgebung stark verwachsen. Stein, lose, im rechten Nieren- becken. Pyelonephritis. 2. P. J., 82 J., Formerfrau aus Elbing. Auf gen. 11. IV. 1892. Seit 4 Jahren Schmerzen in der linken Nierengegend nach An- strengungen, öfters Blut dabei im Urin. Wiederholung der Anfälle in ein- zelnen Zeiträumen. In letzter Zeit Anfall bei jeglicher größeren Bewegung. Status: Druckschmerz der linken Nierengegend. Nichts zu fühlen. Im Urin Blut und Eiter. 21. IV. Nephrotomie. Extraktion eines zackigen, mit verschiedenen nach dem Nierenbecken zu gerichteten Fortsätzen versehenen Steines. Naht. Wundverlauf: anfangs Urinfistel. Sonst gut. Da die Fistel sich nicht schließen will, dauernde Eiterung besteht und der Zustand fieberhaft (Schüttelfrost) ist, eine Besserung auch nach Ent- fernung eines weiteren Steines aus der Fistel nicht eintritt, wird am 7. VII. zur Nephrektomie geschritten. Resektion der 12. Rippe. Scharfe Lösung der fest verwachsenen Niere. Heilung bis auf eine Fistel glatt. Die Unter- suchung ergibt, daß dieselbe durch einen Ureterstein unterhalten wird. Heilui>g nach Entfernung des Steines (Okt. 1892). Geh. entl. Dauerresultat unbekannt. 3. E. P., Pastor aus Mariampol in Rußland. 65 J. Auf gen. 18. IV. 1893. Seit 12 Tagen völlige ürinverhaltung; bisher stets gesund. Ursache für das Leiden unbekannt. Statins: Ziemlich fetter Mann; Sensorium leidlich frei. Puls etwas beschleunigt. In der linken Nierengegend eine deutliche Resistenz fühl- bar, die etwas schmerzhaft ist. Blase leer. 19. IV. Operation: Incision auf die linke Niere. Eröflfnung einer großen Hydrouephrose und Einnähung des Sackes in die Wand. Ein Stein wird nicht gefunden. Während der Operation Verschlechterung des Zu- standes. Exitus im Kollaps am 20. IV. 1893. Autopsie: Linke Niere bildet einen schlaffen Sack, der leer 27 cm lang und 17 cm breit ist. Capsula adiposa derb, kallös. Nierengewebe fast gänzlich geschwunden. Ureter inseriert mehrere cm über dem tiefsten Punkt des Sackes; seine Wand ist eine kleine Strecke weit mit der Cysten- wand verwachsen und zwar ringsum, so daß die Insertionsstelle in einer trichterförmigen Einziehung des Sackes liegt. Die Cyste ist vielkammrig. Beiträge znr Nierenchirurgie. 79 Der Anfang des Ureters setzt sich scharfwinklig von der Cystenwand ab; dadarch, daß die äußere Wand mit dem Nierenbecken verwachsen ist, bildet sich ein Elappenventil. Ureter im obersten Teil, soweit er mit der Cyste verwachsen ist, erweitert; sonst sehr eng, aber bis zur Blase durch- gängig. Rechte Niere vergrößert, derb; Oberfl&che garanuliert Nieren- becken, mäßig dilatiert, enthält eine schmutziggraue Flüssigkeit, vermischt mit spärlichem Harngries. Wand des Nierenbeckens derb, mit einzelnen Blutungen durchsetzt Am Abgang des Ureters ein erbsengroßer, schwar- zer Stein eingekeilt. Blase, stark kontrahiert, leer. Schleimhaut gerötet Mikroskop. Befund der rechten Niere: Nekrose der Epithelien besonders in den gewundenen Harnkanälchen sehr ausgedehnt; stellen- weise ist das Epithel ganz verloren gegangen. In der Rindensubstanz spärliche kleinzellige Infiltrationsherde, desgleichen im Nierenbecken. 4. H. R., 88 J., Kaufmannsfrau aus Eowno. Aufgen. 27. YII. 1895. Vielfache Schmerzanfälle, der erste im Anschluß an ein Wochenbett Rechtsei tige Wanderniere, öfters auftretende und wieder verschwindende Anschwellung — schmerzhaft — in der r. Nierengegend. In der letzten Zeit Häufung der Anfälle. Status: Leichte Auftreibung des Leibes. In der rechten Nieren- gegend kindskopfgroßer, glatter, verschieblicher, fluktuierender Tumor, nicht schmerzhaft Urin: Viel Albumen und Eiter, wenig rote Blutkörperchen. Die Größe der Geschwulst wechselt. 5. VIII. Operation: Lumbaischnitt Zuerst Eröffnung eines peri- nephrit Abszesses. Verletzung des Peritoneums. Naht. Die Niere selbst ist in eine schwappende Geschwulst verwandelt, die sich leicht ausschälen läßt Ureter fingerdick. Tief unten in ihm ein Stein. Freilegung des Ureters. EntferÄung des Steines, dabei reißt der Ureter ab, Nephrek- tomie. Tampon. Naht Glatter Wundverlauf. 13. rX. Geh. entl. Dauerresultat unbekannt. 5. J-, Gh., 60 J., Gastwirt aus Luthorst Aufgen. 31. VIII. 1897. Vor 8 Tagen in ein Brunnenloch gefallen; von der med. Klinik ver- legt Schlug beim Fall mit der linken Bauchseite auf einen harten Rand. Heftige Schmerzen. Blutunterlaufene Stelle am Bauch; seit dem Fall keinen Tropfen Urin gelassen. Katheterismus entleerte nur wenige Tropfen blutigen Harns. Beginnende urämische Erscheinungen. Status: Adipositas maxima. Nichts zu fohlen. Erguß im Abdomen wahrscheinlich. Blase bis auf wenige Kubikzentimeter leer. Laparotomie (Dr. Sultan) wegen Diagnose Blasenruptur: Es zeigt sich, daß eine solche nicht vorhanden. Im Abdomen wenig Flüssigkeit. Naht Exitus unmittelbar p. oper. Sektion: Blase leer, nicht verletzt Linke Niere stark vergrößert, Ureter durch einen Stein verschlossen. Rechte Niere kleiner, kinds&ustgroße Hydronephrose, Ureter ebenfalls durch einen Stein ▼erschlossen. Links keine Dilatation des Nierenbeckens. 6. M., C., 26 J., Bureaugehilfe aus CasseL Aufg. 30. III. 1898. %Q IL DOERING Vor 4 Jahren Fall — V2 Stockwerk tief — auf die rechte Seite. Blutiger Urin. Arzt konstatierte Nierenqnetschung. Urin seit jener Zeit immer trOb. Ständige Schmerzen in der rechten Seite, besonders beim Liegen. Verschlimmerung seit 6 Wochen. Urinieren beschwerdefrei, Status: Thoraxorgane gesund. In der rechten Nierengegend eine sich langsam vergrößernde Resistenz, die druckempfindlich ist Mäßiges Fieber. Im Urin viel Albumen und im Sediment reiner Eiter, keine Tuberkelbazillen. Cystoskopie: links Urin klar, rechts trübe. Blasenschleim- haut normal. Gefrierpunktsbestimmung des Urins der gesunden Niere 14. V. Operation: Schnitt von der 12. Rippe bis zur Spin. oss. ilei ant. In der Nierengegend derbes schwieliges Gewebe; Orientierung schwer. Niere hoch oben gelegen, kaum unter dem Rippenrand hervor- ragend; Lösung infolge der Verwachsungen nicht möglich. Beim Lösungs- versuch Eröffnung einer mit eitrig-fettigem Detritus erfüllten Höfale. Punktion der Niere vorher hatte keinen Stein erkennen lassen. Elender Kräftezustand; großer Blutverlust. Tamponade. Naht. 15. V. Kollaps. 16. V. Exitus. Autopsie: r. Pjonephrose infolge unvollständigen Abschlusses des Ureters durch einen Stein. Akute Myo- karditis. Sepsis. 7. K, C, 73 J., Bäcker aus Gr.-Bodungen. Aufgen. 22. VIL 1898. Seit mehreren Jahren anfallsweise kolikartige Schmerzen in der rechten Nierengegend, durchschnittlich alle 4 Wochen. Dauer einige Tage. Gestern Abend wieder Anfall; Drang zu urinieren, kein Tropfen Urin entleert Status: Stark gefüllte Blase bis zum Nabel. Eatheterismus: im hinteren Teil der Urethra kleiner Stein. Entleerung von 1500 ccm Urin, trübe. Abends spontanes Urinieren — Abgang mehrerer linsengroßer grauer Steine. Allgemeines Befinden gut. Nierengegend ohne Besonderheiten. Cystoskopie: in der Blase kein Stein; rechte Ureteröffnung kraterfömiig eingezogen. Klarer Urin. Links alles normal. Geringe Prostatahypertrophie. Es entleeren sich noch 2 Steine in den nächsten Tagen. 30. VII. Auf Wunsch entlassen. 8. P., A., Förster, geb. 20. II. 1863, aus Altendorf bei Holzminden. Aufgen. 29. VL 1900. Fiel 1882 vom Reck; seit dieser Zeit Schmerzen in der linken Nieren- gegend. 1885 entwickelte sich dort ein Tumor unter heftigen Schmerzen, der sich erst verkleinerte, nachdem viel Blut und Eiter mit dem Urin ent- leert war. Dann trat andauerndes Wohlbefinden ein. Beginn der jetzigen Erkrankung am 27. VI. 1900 mit heftigen Schmerzen in der rechten Nierengegend, völliger Anurie und Zeichen von Unbesinnlichkeit, außerdem trat Erbrechen und Schüttelfrost auf. Status: Blasses Individuum; Cyanose; stark benommen. Erbricht Puls klein. Thoraxorgane ohne Befund. Abdomen etwas aufgetrieben; in der rechten Nierengegend eine druckempfindliche, wenig scharf umschrie- bene Resistenz; linke Nierengegend ohne eine solche. Blase völlig leer. Des elenden Zustandes wegen wird von einer Operation abgesehen. 2. Vfll. Exitus. Autopsie: Linker Ureter gut 2 Daumen dick er- weitert und stark geschlängelt, fast geknickt. Die linke Niere in einen ßeiträge zur Nierenchinirgie. gt kindskopfgroßen, schwappenden Sack umgewandelt. Aus ihm wie aus dem Ureter entleert sich wasserklare Flüssigkeit. An dem mehrfachrigen Nierensack sind Reste des Parenchyms nur in den vorspringenden Leisten andeutlich zu erkennen. Dicht vor dem Eintritt des Ureters in die Blase ist der Unke Ureter narbig verschlossen. Steine sind nicht aufzufinden. Der rechte Ureter kleinfingerdick erweitert, leicht geschlängelt, enthält eine trfibe, ziemlich helle Flüssigkeit. In seinem unteren Ende, dicht vor der Einmündung in die Blase, sitzt ein halberbsengroßer Stein, der die Lichtung völlig verschließt. Da, wo der Stein anliegt, ist die Schleimhant blaß, ober- und unterhalb des Steines leicht gerötet. Blutungen im leicht erweiterten Nierenbecken. Oberfläche der Niere unregelmäßig und stark granuliert Schnittfläche zeigt verwaschene Zeichnung und ziemlich buntes Aussehen in der Rinde. Im Mark zahlreiche kreideweiße Stippchen. In den ' Nierenvenen , keine Thromben. Mikroskopisch: Gichtische Schrumpfniere. 9. Kl.M., 28 J., Bahnwärtersfrau aus Northeim. Aufgen. 25. L 1901. Seit 2 Jahren im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten Nierengegend. Trüber Urin. Angeblich nie Blut im Harn. Status: Rechte, ziemlich bewegliche Niere. Druckempfindlichkeit Linke Niere nicht palpabel. Nierengegend jedoch schmerzhaft Cysto skopie: Kleine Ulcera am rechten Ureter. Schleimhaut blaß. Im Urin keine Tuberkelbazillen. Rechter Ureter: Urin klar, ohne gallige Elemente; kein Albu- men. Gefrierpunkt — 0,47. Linker Ureter: Urin trübe. Eiter. Staphylokokkenreinkultur. Gefrierpunkt — 0,58. 30. IIL Operation: Nephrotomie links. Extraktion eines zackigen Steines aas dem Nierenbecken. Naht Verband. Glatte Heilung. 28. lY. Entlassen. Nachuntersuchung Juli 1901: Klagt jetzt über Schmerzen in der rechten Niere. Urin normal. Niere sehr beweglich. Nephropexie rechts. Dabei im Nierenbecken und der Niere kein Stein zu fühlen. Glatte Heilung. Entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Es sind in der Zwischenzeit noch mehrfache Anfälle aufgetreten. Auch wurden hin und wieder Steine mit dem Urin entleert. 10. D. A., 63 J., Arbeitersfrau aus Erbsen. Anfgen. 14. XII. 1903. Bisher gesund. Seit Herst 1903 Blut im Urin; keine Schmerzen. Urin roch zersetzt Nie Abgang von Steinen oder Gries mit dem Urin. Status: Im Abdomen nichts Pathologisches zu fühlen; keine lokalen Schmerzen. Urin: Stark bluthaltig, ammoniakalisch. Cystoskople: Rechter Ureter durch Blutkoagulum verschlossen, nicht sondierbar; es fließt aus ihm jedoch ab und zu Blut aus. Linker Ureter erst nach Injektion von Indigkarmin zu sondieren. Starke Balkenblase. Urin: Links ganz klar, normal. Rechts keine Urinentleerung. Schwere Cystitis. Deatsche Zeiteohrift f. Ghirargie. LXXXYII. Bd. 6 82 II. DOEBINO 18. XII. Operation: Freüegang der rechten Niere; Lumbalschnitt Die Niere ist wenig mit der Umgebung verwachsen, vergrößert und in ihrem unteren Teil sehr schlaff und weicL Sie wird ausgeschalt. Dabei platzt sie an einer kleinen Stelle. Entleerung kleiner Steine, Eiter und bröckliger nekrot. Massen. Stielung und Exstirpation der Niere. Tam- pon. Naht Verlauf: Glatt; abgesehen von geringer Eiterung im Anfang. 4. II. 1904 Entlassen: Beschwerdefrei. Nachuntersuchung: nicht auffindbar. Beschreibung des Präparates: Nierengewebe fast völlig verödet. Nierenoberfläche bucklig, Organ lederartig derb. Nierenkelche stark er- weitert. In der ganzen Niere ei System von Höhlen mit unebenen, rauhen Wänden; die Höhlen sind mit braunrotem Nierengries, nekrotischen Massen und kleinen — hanfkorngroßen — Steinen vollgestopft Schleimhaut des Nierenbeckens derb, granuliert Letzteres nicht vergrößert. Ureter normal. 11. St A., 33 J., Bäckersfrau aus Osterode. Aufgen. 5. III. 1904. Im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten Nierengegend und Eiter im Urin. Abnahme der Körperkräfte. Unregelmäßiges Fieber. Blut soll im Urin nicht vorhanden gewesen sein. Status: Sehr elend. Temp. 38,2. In der rechten Bauchseite bis zum Nabel und zur Spina oss. ilei reichend eine harte, druckempfind- liche Geschwulst, glatt, wenig verschieblich. Im Urin viel Albumen und Eiter. 10. II. Nephrotomie, Entleerung kleiner Steine und Eiter. Niere groß, ganz fest mit der Umgebung verwachsen. Exstirpation unmöglich. Tampon. Naht. Im Verlauf entleeren sich Steine aus der Lumbaiwunde, aber nicht mit dem Urin aus der Blase. Mit Fistel entl. am 17. IV. 12. I. 1904 Wiederaufnahme: Fistel eitert beständig, schmerzt Im Urin Eiter. Linke Niere gesund. 14. X. Nephrektomie: Faustgroße Niere mit Steinen vollgestopft; mehrere perinephritische Abszesse. Tampon. Naht 12. XL Geheilt entl. Beschreibung des Präparates: Niere klein. Viel Fett in der Umgebung. Nierensubstanz stark reduziert. Die ganze Niere voügekeilt mit Steinen, die fast alle Abgüsse der einzelnen Nierenkelche darstellen, zackig mit verschiedenen Fortsätzen versehen sind und die Größe eines Taubeneies erreichen. Farbe gelblichweiß. Konsistenz bröcklig. Die Höhlen, in denen die Steine liegen, z. T. glattwandig, z. T. mit Detritus und nekrotischen Massen an den Wänden bedeckt An den Wänden, z. T. in ihnen sitzend, viele kleine, etwa hirsekorugroße Steine. Das Nierenbecken wird ebenfalls durch einen Stein ausgeftlllt In der Umgebung der Ne- phrotomiewunde starke Schwielenbildung. Nachuntersuchung Dezember 1906: Gutes Allgemeinbefinden. Be- schwerdefrei. Inzwischen eine gute verlaufene Geburt 12. Seh. W., 27 J., Arbeiter aus Lippstadt. Aufgen. 26. IV. 1905. Krank seit Februar 1904. Damals Schmerzen in der rechten Seite des Bauches, anfallsweise, sehr heftig. Juli 1904 im Krankenhause zu Beiträge zur Nierenchirargie. g3 Lippstadt laparotomiert wegen einer harten Anschwellang in Nabelhöhe. Dieselbe erwies sich als chronisch entzündeter Pankreaskopf. Be- schwerden bleiben bestehen; seit März 1905 bei den Anfällen Blut im Urin. Status: Kolikartige Schmerzen in der rechten Nierengegend. Sonst nichts zn finden. Urin klar, ohne pathol. Bestandteile, abgesehen von konstant mikroskopisch nachweisbarem Blut, das aus dem rechten Ureter stammt. Nierenfunktion beiderseits normal. 13. V. Operation: Freilegung der rechten Niere. Niere durch Schwarten mit der Fettkapsel stellenweise verwachsen. Im ziemlich ge- fällten Nierenbecken ein deutlich zu ftthlender harter, bohnengroßer, zackiger Stein. Incision des Nierenbeckens, Extraktion des Steines, der maul- beerartig aussieht Naht. Drain. Verband. Verlauf: Zirka 14 Tage lang Urinabfluß aus der Operationswunde. Dann völlige Heilung. Beschwerdefrei entl. am 17. VI. 1905. Nachuntersuchung Juli 1906: Alles heil geblieben; beschwerdefrei. 18. Th. L., 61 J., Förster aus Bovenden. Aufgen. 23. XII. 1905. Seit November krank infolge von Erkältung. Ziehende Schmerzen in beiden Nierengegenden. FrtÜier Gallensteinkoliken mit Itkerus. Seit 8 Tagen kein Urinentleerung. Status: Sensorium benommen. Urämie. Cyanose. Adipositas uni- versalis. Im Abdomen nichts Path. zu fUhlen. Urin: wenige ccm in der Blase, leicht blutig. Zylinder. Albumen. Exitus: Kurze Zeit nach der Aufnahme. Sektion: Doppels. Verschluß der Ureteren, dicht am Abgang aus dem Nierenbecken, durch bohnengroße, walzenförmige Steine. Starke ent- zflndliche Infiltration des Fettes der Nierenkapsel und des Hilus, die so mäditig ist, daß eine Palpation der Konkremente völlig unmöglich ist. Frische parenchymatöse doppeis. Nephritis. Blase ganz leer. Ureteren von den Steinen abwärts gut durchgängig. 14. B. E., 30 J., Schlossersfrau aus Alfeld. Aufgen. 27. I. 1906. Seit der Kindheit hin und wieder kolikartige Schmerzen in der rechten Seite. Vor 5 Jahren post partum vorfibergehende Anschwellung unter Schmerzen in der rechten Nierengegend. Der Zustand kam öfters wieder. Status: Im rechten Hypochondrium kindskopfgroße Nierengeschwulst, sehr weich, fluktuierend. Dickdarm zieht deutlich ttber sie hinweg. Ge- schwulst schmerzhaft, verschieblidt Gystoskopie: Linker Ureter normalen klaren Urin, Funktion der Niere gut Rechter Ureter sondert nichts ab. 4. IL Operation: Freilegung der Hydronephrose durch Lumbai- schnitt Punktion der aus mehreren Abteilungen bestehenden Geschwulst Entleerang von ca. 1500 ccm klarer, farbloser Flfissigkeit. Exstirpation der Niere. Drain. Naht 28. IL Geh. entl Nachuntersuchung Sommer 1906: Völlig gesund. Beschreibung des Präparates: Niere in ein vielkammriges, kindskopf großes, prall gefälltes System von glattwandigen Höhlen, deren einzelne bis gänseeigroß sind, umgewandelt Oberfläche stark buckUg. 6* g4 n. DOEBINO Nierensubstanz bis auf einen kleinen Rest verschwanden. Schleimhaut des Nierenbeckens atrophisch, mehrfache kleine Gänge miteinander in Ver- bindung. Ureter ganz an die Nierenbeckenwand herangezogen und durch Adhäsionen fixiert. Abgang weit, nicht geknickt Ca. 5 cm vom Abgang entfernt, Ureterlumen durch einen fest eingekeilten bohnengroßen, harten, schwarzen Stein verschlossen. Ureter bis zur Yerschlußstelle bleistiftdick. Ausgedehnte perinephritiscbe Adhäsionen. 15. V. L., Berlin. Auf gen. 14. VI. 1890. Der etwa 14 jähr. Junge hat seit seiner frühesten Jugend Blasenbeschwer- den gehabt und ist deshalb von vielen Ärzten untersucht worden. Jetzt klagt er über Schmerzen in der linken Seite, ist fieberhaft und sehr elend. Status: Allgemeinzustand elend. Septischer Eindruck. Puls 88, Temp. 38,6. Rechtsseitiger Tumor der Nierengegend, etwa 8 cm nach links von der Medianlinie reichend; Tumor schmerzhaft, prall — elastisch. Operation 16. VI. 1890: Incision der Bauchwand. Freilegung des Sackes. Incision der 2 mm dicken Nierensubstanz. Entleerung von 1000 ccm Eiter, der sedimentiert ist. Die erste Eiterportion roch etwas urinös. Der Sack nach innen, oben und hinten mit dem Finger leicht auszutasten; nach anten zu nicht. Auch mit Sonde und Kornzange kein Stein zu fühlen. Tampon-Drain in den in die Bauchwunde einge- nähten Sack. 26. VII. 1890. Mit stark eiternder Fistel entlassen. 17. VI. 1892. Wegen dauernder Eiterung wieder aufgenommen. Fistel wird erweitert. Es gelingt jetzt, 2 kirschgroße Steine aus dem Nierenbecken herauszuziehen. Von der anfangs beabsichtigten Nephrektomie wird nach diesem Fund abgesehen, um abzuwarten, ob sich der Urin nach Beseitigung des Hindernisses in die Blase entleert. Entlassen. 8. V. 1893. Wiederaufnahme: Fistel sezerniert immer noch sehr stark. Pat elend, wird dadurch sehr belästigt. Urin der anderen Niere normal. Nephrektomie: Niere mäßig verwachsen; läßt sich ohne Zwischen- fall entfernen. 27. VI. 1898. Nach' glatter Heilung entlassen. Nachuntersuchung 1906: Ganz gesund; nie wieder Beschwerden. Fühlt sich sehr wohl. Urin normal. 16. E. W., Bäckermeister aus Königsberg, 55 J. Aufgen. März 1894. Seit 10 Tagen völlige Urinverhaltung; Beginn mit heftigem Sdimerz in der Nierengegend, Ursache unbekannt, bisher stets gesund. Status: Außerordentliche Adipositas. Ooma uraemicum mäßigen Grades. Temp. normal. In der Blase kein Tropfen Urin. In der Nieren- gegend des starken Fettes wegen nichts zu fühlen. Operation: Lumbaischnitt zur Freilegung der rechten Niere. Bei der gewaltigen Dicke der Fettschicht — ca. 20 cm — und den großen Fettmassen der Nierenkapsel gelingt es trotz großer Mühe nicht, die Niere • zu Gesiebt zu bekommen. Da der Zustand des Pat. sich während des Ein- griJQfes wesentlich verschlechtert, muß die Operation abgebrochen werden. Exitus wenige Stunden später an Kollaps. Autopsie: Beide Ureteren sind bald nach ihrem Austritt aus dem " Beitrage zur Nierenchirargie. g5 Nierenbecken durch fest eingekeilte Steine völlig verschlossen. Nieren- becken leer. Nierenparemchym im Zustand frischer hämorrhagischer Ent- zfladnng. 17. V. S. R, Berlin. Aufgen. 23. II. 1889. Marburg. Längere Zeit an Diabetes leidend; gestern heftige Schmerzen in der rechten Seite, Anschwellung der Nierengegend. Koliken. Urin ohne Blut 24. II. 1889. Freilegung der Niere; Pyelotomie nach vollständiger Ausschälong der Niere, an der krankhafte Prozesse nicht zu sehen waren. Tamponade der Wunde mit Jodoformgaze nach Naht des Nierenbeckens. Ein Stein konnte nicht gefunden werden. 28. II. Heute ein etwa linsengroßer Stein im Urin gefunden. 1. III. Plötzlich Temperaturerhöhung. Tampon fort; Jodoformekzem leichten Grades. Sekretion gering. Sensorium nicht benommen. 2. III. Schmerz in der Tiefe der Wunde. Leichte Infiltration der Gegend nach dem Lig. Pouparti zu. Sensorium leicht benommen; stark verwirrt; hat das Gedächtnis verloren. Im Urin starke Jodreaktion. 3. III. Yerbandwftchsel: aus der Wunde entleert sich nur spärliches sanguinolentes Sekret Sensorium stärker benommen. Unter zunehmender Schwäche Exitus am 8. III. 1889. Sektion ist nicht gemacht Nachtrag. Ein Fall von infizierter Steinniere ist bei der Bearbeitung dieses Kapitels übersehen worden nnd soll in folgendem noch knrz er- wähnt werden. Es handelt sich um eine 43jährige Frau, deren Leiden seit ca. 14 Jahren bestand, häufig intermittierenden Charakter annahm, in den letzten Jahren aber stetig heftiger wurde. Abgang von Steinen wurde mehrfach beobachtet; im Urin fand sich viel Eiter und häufig Blut Es wurde daher am 23. IV. 1895 die Ne- phrektomie vorgenommen. Dabei zeigte sich die Niere von mehre- ren, stinkenden Eiter enthaltenden Abszessen durchsetzt. In den Abszessen lagen zahlreiche zackige Steine. Der Verlauf war gut; Pat wurde geheilt entlassen und war jahrelang nach der Operation gesund. Eine Nachforschung nach ihrem Befinden im Winter 1906 war erfolglos. Es erhöhte sich mithin diej Zahl unserer Stein- kranken auf 18, von denen 15 operiert wurden. Literaturrerzeielinis. 1. Küster, E., Chinirgie der Nieren, Deutsche Chirurgie, Lf. 52b. 2. Israel, J., Chirurg. Klinik der Nierenkrankh. Berlin 1901. 3. Geiß, P., 18 Jahre Nierenchirurgie. Marburg 1900. gg II. DoBRiNO, Beitrage zur Nierenchirurgie. 4. 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Der erste ist bereits in der Diskussion zum Gras ersehen Vortrag erwähnt wor- den und fällt in meine Assistentenzeit in Göttingen. Herrn Ge- heimrat Braun, meinem hochverehrten Lehrer, danke ich für die gütige Überlassung des Falles, welchen ich während seiner Ab- wesenheit in den Ferien behandelt hatte. Der Verletzte, ein 21jahriger Knecht aus Hemmendorf war früher stets gesund. Am 10. September 1903 war er von einem Pferde mit der rech- ten Bauchseite sehr gewaltsam gegen die scharfe Kante einer Mauer (Stall- eingang) gedrflckt worden. £r konnte darauf nur noch einige Schritte weiter wanken, fiel um und soll circa 5 Minuten bewußtlos gelegen haben. Im Leibe traten rechts sehr heftige Schmerzen auf. In den ersten beiden Tagen kam 2 mal Erbrechen, das sich später nie wieder einstellte. Wenige Tage nach der Verletzung trieb sich der Leib auf, Stuhlgang erfolgte erst am 5. Tage auf Klistier. Wegen der peritonitischen Reizung hatte der behandelnde Arzt eine Eisblase verordnet und Opium gegeben. Nach 7 Tagen trat Ikterus ein nebst Durchfällen. Fieber war nicht vorhanden, aber der junge Mann verfiel zusehends. 14 Tage nach erfolgtem Trauma wurde Pat. in die chirurgische Klinik za Gröttingen gebracht. Der kachektisch aussehende Mann war stark ikte- risch, der Urin durch Gallenfarbstoif dunkelbraun gefärbt, der Stuhlgang vollkommen entfärbt. Die Körpertemperatur betrug 36,2 — 36,7^, Puls 90, war schwach. Die Atmung war sichtlich erschwert, beschleunigt, mit Schmerzen verbunden, die bis in die rechte Schulter ausstrahlten. Das 88 in. Fertig Abdomen fand sich gleichmäßig aufgetrieben, der größte Umfang betrug 86 cm. Die Leber erschien sehr stark nach oben verdrängt und ver- größert. Der rechte Rippenbogen war auf Druck schmerzhaft, ebenso das gespannte Epigastrium. Bei der Perkussion des Abdomens fand sich ober- halb des Nabels lauter, tympanitischer Klang in halbmondförmiger Figur, während die abhängigen Partien gedämpft erschienen und Fluktuation gaben. Der festgestellte Flüssigkeitserguß war nicht frei verschieblich. Durch Punktion in der Mittellinie des Leibes wurden 2700 ccm einer tief dun- kelgrünen galligen Flüssigkeit entleert Ein Ausstrich dieser Flüssigkeit auf Glyzerinagar blieb steril. Als nach Verlauf von 2 Tagen, der aller- dings nicht vollkommen entleerte Erguß sich zu früherer Höhe im Ab- domen wiederangesammelt hatte, mußte wohl nach der Anamnese und dem aufgenommenen Status zu schließen, eine Verletzung der abführenden Gallen- wege angenommen werden. Da der Stuhlgang vollkommen entfärbt war, so glaubte ich, daß es sich hier um eine Leberverletzung mit Zerreißung des Ductus choledochus handele. Am 29. IX., also 19 Tage nach erfolgter Verletzung, eröffnete ich mit einem 20 cm langen, in der rechten Mamillarlinie vom Rippenbogen ab- wärts laufenden Schnitt das Abdomen. Das Peritoneum parietale, wie auch die Darmschlingen waren schwarzgrün verfärbt und überall zeigten sich ausgedehnte flächenförmige Verwachsungen zwischen den einzelnen Darm- schlingen einerseits und der vorderen Bauchwand andererseits. Nach I>ösuDg einiger Verwachsungen entleerte sich dunkelgrüne Galle, wie sie bei der Punk- tion zutage gefördert worden war. Durch Lösung von Darmschlingen wurde die Unterfläche der Leber freigelegt und fand sich hier die leere Gallenblase vollkommen intakt. Auch am Ductus cysticus wie choledochus konnte eine Verletzung nicht entdeckt werden. In der Bursa omentalis hatte sich keine Galle angesammelt. Um nun die konvexe Leberfläche zu besichtigen, mußten auch hier festere Verklebungen zwischen unterem Leberrand und vorderer Bauchwand gelöst werden, wodurch eine enorm große subphrenische Höhle eröffnet wurde, die angefüllt war mit mehreren Litern einer schwarzgrü- nen zähen Galle, in der eine Anzahl alter Blutgerinnsel schwamm. Das Zwerchfell war sehr stark nach oben gedrängt, seine Kuppe stand in der Höhe der 3. Rippe. Im rechten Leberlappen fand sich ein sehr langer, unregelmäßiger, tiefer Einriß, der durch Fibrinauflagerungen z. T. ge- glättet und ausgefüllt war. Die Ausdehnung der Verletzung nach hinten- oben konnte man wegen der schweren Zugängigkeit nicht ganz übersehen. An eine Verkleinerung des Risses konnte natürlich nach Lage der Ver- hältnisse nicht gedacht werden, es wurde die subphrenische Höhle mit steriler Gaze tamponiert, auch ein Tampon zwischen die Darmschlingen eingeführt und die Bauchwunde verkleinert. In den ersten 7 Wochen nach der Operation befand sich der Kranke in einem sehr elenden Zustande. Das infolge des Eingriffs eingetretene anfangs hohe Fieber ging nach 3 Wochen zurück, um aber dann wie- der aufzutreten. Alle Galle, welche die Leber produzierte, floß durch die Wunde ab, so daß täglich 2 mal der Verband gewechselt werden mußte. Die Tampons wurden am 16. Tage entfernt und durch ein dickes Drain- rohr ersetzt, das in den subphrenischen Raum zu liegen kam, denn nur von da entleerte sich die Galle. Der Ikterus verschwand nach circa 3 Traumat. Leberruptiiren mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. gQ Wochen, nach welcher Zeit auch der Urin frei von Gallenfarbstoff gefun- den wurde. Der Stuhlgang blieb tonfarben, das Körpergewicht ging auf 77 Pfund zurück. Aus der Wunde entleerte sich mit der Zeit auch viel Eiter. Dann trat zunehmende Besserung ein, die Wundhöhle verkleinerte sich, Eiterung wie Fieber ließen nach, der Stuhlgang ffirbte sich ein wenig, Appetit und Körpergewicht nahmen zu. Am 23. XII. 1903, also 15 Wo- chen nach erfolgtem Trauma, stieß sich unter plötzlich einsetzendem Fie- ber und Schmerzen ein etwa hühnereigroßes, gallig gefärbtes Stück der Leber ab, worauf Schmerzen und Fieber wieder verschwanden. Hiernach erholte sich der Patient schneller, der Gallenfluß aus der Wunde wurde immer weniger, der Stuhlgang färbte sich normal. Bei der Entlassung aus der Klinik am 17. I. 1904 fühlte sich der Mann vollkommen wohl, er hatte in den letzten 7 Wochen 20 Pfund zugenommen, aber es bestand immer noch eine Galle absondernde Fistel. Am 1. III. 1904 stellte sich Pat nochmals vor, er hatte noch 13 Pfund zugenommen, war beschwerde- frei und arbeitsfähig. Die Fistel war vollkommen geschlossen, die Wunde fest vernarbt, ein Bruch nicht entstanden. Es hatte sich also in unserem Falle um eine schwere subkutane Leberyerletznng gehandelt^ deren Ausdehnung sich zur Zeit der Operation gar nicht mehr genau feststellen ließ. Jedenfalls müssen durch die Verletzung eine Anzahl größerer Gallengänge eröffnet worden sein, wodurch die Möglichkeit gegeben wurde, daß alle Galle sich durch die Wunde entleerte und nichts mehr nach der Gallenblase und dem Darm abgeführt werden konnte. Die relative Unschädlichkeit der Galle für das Peritoneum hat sich auch in diesem Falle wieder einmal gezeigt. Trotz der großen Mengen, welche über 2 Wochen lang .in den freien ßauchraum einflössen, sah man doch nur eine serofibrinöse Eeizung des Bauchfells, welche zu den allseitigen Verwachsungen geführt hat, eine eitrige Perito- nitis hat die Galle nicht zu erzeugen vermocht Wie große Mengen sich im Peritonealraum nach Verletzungen, ohne großen Schaden zu verursachen, ansammeln können, dafür noch einige Beispiele aas der Literatur: Schlatter beschreibt einen Fall, bei dem 10 Liter Galle 2 Wochen lang sich in der freien Bauchhöhle befanden, ohne aasgesprochene peritonitische Reizerscheinungen auszulösen. Landau aspirierte in 29 Tagen 27 Liter Galle und erzielte Heilung dadurch. Landerer bei einem überfahrenen in 5 Sitzungen 35 Liter inner- halb 27 Tagen. Michaux entleert mit gutem Erfolge am 17. Tage post trauma den Gallenerguß. Nach einer statistischen Zusammen- stellung von Terrier und Auvray sind von 21 Gallenpunktionen nach Verletzungen der Gallenwege 1 2 geheilt worden, die sekundäre Laparotomie wurde weiterhin dann noch 7 mal mit 4 Heilungen aasgeftthrt. 90 lil. Fektig Die Frage, ob normale Galle imstaDde ist, eine Peritonitis zu erzeugen, ist noch immer wechselnd beantwortet worden. Ehr- hardt hat nnn durch seine Versuche an gesunden Tieren nachweisen können, daß die normale Galle in allen Abschnitten der Gallenwege außer dem letzten Teil des Ductus choledochus steril ist Ehr- bar dts Experimente haben ergeben, daß normale Galle, wie sie aus der Gallenblase, Ductus cysticus und Ductus hepaticus, nach Anlegung einer intraperitonealen Gallenfistel entleert wird, entzünd- liche Erscheinungen im Peritoneum nicht hervorruft Die Galle wurde in vielen Fällen bei den operierten Tieren vom Peritoneum resorbiert. Eine Peritonitis durch die chemische Wirkung der Galle, wie man früher zum Teil annahm, gibt es nach Ehrhardts An- sicht nicht Im zweiten hierher gehörigen Falle handelte es sich um einen 14jährigen Landwirtschaftsgehilfen aus Westuffeln, welcher am Nachmittag des 25. Mai 1905, nachdem ihm die Pferde durchgegangen waren, vom Wagen fiel und überfahren wurde. Das eine Rad des schweren , allerdings leeren Acker- wagens ging dem Jungen quer über den Leib, er war einige Zeit bewußt- los, mußte erbrechen und konnte nicht mehr gehen. Der herbeigeholte Arzt fand den Jungen wieder bei besserem Befinden, ordnete deshalb Bett- ruhe an, sobald aber wieder Erbrechen einträte, solle man den Patienten sofort ins Krankenhaus bringen. Am nächsten Vormittag begann das Er- brechen wieder mit erneuter Heftigkeit, man ließ aber den Kranken ruhig liegen, auch ohne zum Arzt zu schicken. Als dieser am 27. V. nochmals vorsprach, ordnete er die sofortige Überführung ins Landkrankenhaus zu Kassel an, da Patient fortwährend erbrach. Er konnte auch keinen Urin mehr lassen, weder Flatus noch Stuhlgang gingen ab und es waren heftige Schmerzen im ganzen Leibe vorhanden. Bei der Untersuchung, 48 Stunden nach erfolgter Verletzung, fand ich einen schmächtigen, im Wachstum wie Entwickelung zurückgebliebenen, blaß aussehenden Jungen, der fortwährend laut stöhnte. Außer einer kleinen, oberflächlichen Wunde am Knie war keinerlei äußere Verletzung vorhanden. Die Zunge war belegt. Puls voll, 110 in der Minute, Temperatur in der Achselhöhle 37,6 ^ im After gemessen 38,3^. Der Leib erschien gleich- mäßig aufgetrieben, stark gespannt und äußerst druckempfindlich, besonders in der Lebergegend. Darmperistaltik war deutlich wahrnehmbar, die oberen Partien des Abdomens ergaben bei der Perkussion tympaniti^chen Schall, die abhängigen waren gedämpft. Nach dem aufgenommenen Befunde glaubte ich, es handele sich um eine beginnende Peritonitis infolge Darmruptur, möglicherweise könne noch eine Leberverletzung dabei sein. Es wurde sofort zur Operation geschritten und das Abdomen zuerst in der Medianlinie unterhalb des Nabels eröffnet. Stark geblähte, leicht ikterisch verfärbte Dünndarmschlingen quollen aus der Wunde hervor und zugleich eine sehr große Menge dunklen Blutes, die Därme schwammen im Blut. Nach genügender Reinigung der Bauch- höhle von Blut wurde nun der Darm abgesucht, aber nirgends eine Ver- Traumat. Leberrupturen mit späterer Ansstoßung großer Lebersequester. 9X letzung an ihm wie an seinem Mesenterium gefunden. Da nun aus der Lebergegend immer noch Blut nachlief und von der Leberunterfläcbe eine Menge Cruor entfernt werden konnte, so maßte es sich doch wohl allein am eine Verletzung der Leber handeln. Um mir dies Organ nun leichter zugänglich zu machen, wurde ein zweiter Bauchschnitt rechts von der Mittellinie durch den Musculus rectus vom Rippenbogen abwärts führend angelegt. Nach Entfernung reichlicher Cruormassen zeigte sich der rechte Leberlappen fiberall glatt und unversehrt. Links vom Ligamentum Suspen- sorium und Lig. teres, dicht an diesen Bändern und parallel mit ihnen laufend fand ich nun einen sagittalen, sehr tiefen Riß durch die ganze Leber hindurchgehend, der sich bis zum Zwerchfell hinauf verfolgen ließ. Der linke Leberlappen war vom rechten abgetrennt und hing eigentlich nur noch am Ligamentum coronarium, er war vollkommen blutleer und hatte eine blaßgelbe Färbung. £ine Naht erschien nach diesen Verhältnissen natfirlich zwecklos und kaum ausführbar, hätte wohl auch die Blutung nicht exakt zum Stehen gebracht, es war deshalb zweckmäßiger, den Riß fest auszutamponieren, aber femer auch den ganzen anämischen linken Leberlappen von Tampons za umhflllen, da seine Abstoßung wohl vorauszusehen war. Die seitliche Bauchwunde wurde dann verkleinert, die mediane ganz geschlossen. Nach der Operation war der Puls sehr schlecht, es wurden Eochsalz- infusionen gemacht. In den nächsten Tagen war Patient sehr blaß und schwach. Starker Gallenfluß aus der Wunde trat ein, ferner auch leichter Ikterus, der allerdings nach 5 Tagen wieder verschwand. Die Temperatur war etwas erhöht Patient hatte einmal erbrochen, was sich nicht wieder- holte. Stuhlgang erfolgte schon am ersten Tage nach der Operation auf Glyzerinklysma. Nach 14 Tagen wurde die Temperatur normal, die Wunde fing an zu eitern, die Tampons lockerten sich und konnten allmählich ent- fernt werden, der letzte 4 Wochen nach der Operation. Der Gallenabfluß hatte allmählich aufgehört, aber die Eiterung war ziemlich stark. Nach 7 Wochen hatte sich Patient soweit erholt, daß er das Bett zeitweise ver- lassen konnte. Am 54. Tage nach der Operation wurde beim Verband- wechsel der sequestrierte linke Leberlappen aus der Wunde herausgezogen. Der Sequester war 8,5 cm lang, 8 cm breit und 2 — 3 cm dick, die Leber- substanz sah vollkommen normal aus, die Zeichnung war sehr gut erhalten. Nun schloß sich die Wunde schnell, Appetit wie Allgemeinbefinden wurden sehr gut, so daß Patient am 15. August, 10 Wochen nach erfolgter Ver- letzung, vollkommen gebeilt entlassen werden konnte. Bei einer Nach- untersuchung Mitte September war der Junge bltlhend, ohne Beschwerden, ein Bauchbruch war nicht vorhanden. Was die Symptomatologie subkutaner Leberverletzungen an- langt, so wird als charakteristisch angegeben: 1. Shok; 2. Anaemie; 3. Kontraktur der Banchdecken, infolge peritonealer Eeizung; 4. rechtsseitiger. Schulterschmerz wird schon von altersher als für Leberverletzungen charakteristisch bezeichnet, die Übertragung nach der Schulter soll der Phrenicus bewirken; 5. primärer Ikterus; 6. traumatische Hepatitis, Schwellung der Leber. Jedoch nicht 92 ni. Fertio immer wird sich die Diajpiose, besonders bei ganz frischen Fällen, exakt stellen lassen, da Verletzungen des Magendarmkanals ganz ähnliche Erscheinungen hervorrufen. Die Verletzung des linken Lappens kommt anscheinend ziem- lich selten zur Beobachtung. Langenbuch berechnet, daß der rechte Lappen sechsmal häufiger Sitz der Leberrisse sei als der linke und die konvexe Seite doppelt so häufig betroffen werde als die konkave. Einem unserem zweiten ähnlichen Fall hat Wilms auf dem Chirurgenkongreß 1905 Erwähnung getan. Dem betreffen- den Patienten war eine Brechstange, die er in das Rad eines rollenden Eisenbahnwagens gesteckt, mit voller Wucht in die Magengegend geschlagen. Auf Grund der Erankheitssymptome: Schmerzen, Span- nung der Bauchdecken, mäßige Anämie, nahm Wilms eine schwere innere Verletzung an, wahrscheinlich des Magens oder der Leber. Bei der Operation fand ^er eine starke Ansammlung von dunklem Blut in der Oberbauchgegend. Hier lag der durch den Schlag gegen die Wirbelsäule vollkommen abgetrennte linke Leberlappen frei in der Bauchhöhle. Wilms brachte durch ausgiebige Tamponade die Blutung zum Stehen und den Fall zur Heilung. Was nun die therapeutischen Maßnahmen bei derartigen schweren Verletzungen betriflt, so ist man sich jetzt wohl darüber einig, daß nur ein schnelles chirurgisches Vorgehen am Platze ist Schi atter sagt in seiner Abhandlung über die Behandlung traumatischer Leberrupturen: „Der fast durchweg tödliche Verlauf der nicht ope- rativ behandelten Leberrupturen gibt dem Chirurgen das Kecht, gestützt auf eine bloße Wahrscheinlichkeitsdiagnose, eine Laparo- tomie vorzuschlagen, um rechtzeitig der eventuellen LeberblutuDg entgegentreten zu können. Je früher der operative Eingriff ausge- führt wird, desto günstiger ist die Prognose." Nötzel plädiert sehr für ein schneidiges Vorgehen: Wenn auch nur ein begründeter Verdacht einer intraabdominellen Verletzung, speziell der Leber, bestehe, so sei die Probelaparotomie auf jeden Fall angezeigt, da sie niemals schade, häufig aber das Leben rette. Auch der Shok bilde keine Kontraindikation für sofortige Operation, da ja der durch die intraabdominelle Verletzung unterhaltene Kollaps erst schwinde, wenn dessen Ursache beseitigt wäre. Wenn heut zutage nach diesen Grundsätzen verfahren wird, so ist wohl zu erwarten, daß wir späterhin eine günstigere Statistik erhalten werden, als die, welche Edler im Jahre 1887 gegeben bat Die Mortalität betrug nach seiner Berechnung bei Leberverletz- ungen 66,8 Proz., speziell bei Eupturen 85,7 Proz. Edler hat 1S9 Tranmat. Leherniptnren mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. 93 Fälle subkutaner Leberverletzungen znsammeDgestellt, 162 davon sind gestorben, und zwar gingen zugrunde an der Größe der Ver- letzung nur 19; an Blutung 69; an entzündlichen Prozessen 34 und 40 an anderen Ursachen. Literaturrerzeiehnis. 1. Edler. Langenbecks Archiv, Bd. 34, 1887. 2. Ehrhardt, Verhandl. der Deutschen Qes. f. Chir. 1904, II. 3. Gras er, ibid. 1904, II. 4. Landau, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 29. 5. Lander er, ibidem. 6. Michaux, Bull, et m^m. de la soc. de chir. 1893. 7. Nötzel, Bruns Beitrage, Bd. 48, Heft 2. & Schlatter, ibid. Bd. 15. 9. Wilms, Verhandl. d. Deutschen Ges. f. Chir. 1905, L I IV. Aus der königl. chirurgischen ümyersitätskÜDik zu Göttingeu. (Direktor: Geh.-Rat Prot Dr. Braun.) Beitrag znr Pathologie des AlTeolarediiiiococciis. Von Dr. Adolf Jenokel, PrivatdoEont and früherem Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) Während in der hiesigen Gegend der hydatidöse Echinococcus beim Menschen nicht selten beobachtet wird — innerhalb der letzten 10 Jahre wurden in der chirurgischen Klinik zu Göttingen 13 Fälle von Echinococcus hydatidosus hepatis behandelt — , sind nur wenige Publikationen über das Vorkommen des Alveolarechinococcus beim Menschen hier in Norddeutschland, speziell in der Provinz Hannover vorhanden. Wohl konnte ich durch meine Untersuchungen vor zwei Jahren (14) den Nachweis erbringen, daß die Angaben in der Veterinärmedizin über das Vorkommen des Alveolarechinococcus beim Vieh sehr ungenau und schwankend sind, und wir hier in Göttingen zürn Beispiel gai* nicht selten diesen Parasiten beim Schwein und Rinde vorfinden, jedoch war es mir nicht möglich, außer dem von Meyer (32) im Jahre 1881 beschriebenen Fall von Alveolarechinococcus beim Menschen einen weiteren zu eruieren als jenen, welcher mir Veranlassung gab, auf Grund mikroskopischer Untersuchungen meinen Standpunkt über das Verhältnis zwischen Echinococcus alveolaris und hydatidosus zu präzisieren. Damals sprach ich die Ansicht aus, daß der Grund für das seltene Vor- kommen des vielkammerigen Blasenwurms beim Menschen hier in Norddeutschland wohl in der Unkenntnis des klinischen Bildes zn suchen sei, daß auch in unserer Gegend diese Erkrankung öfter vor- komme, als man nach den wenigen Publikationsfällen vermuten Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 95 därfe, aber nicht richtig erkannt, womöglich nur fnr die interne Behandlung geeignet erachtet wttrde, zumal wenn erst Tumoren in der Leber, mit Ascites, Ikterus, Kachexie einhergehend entstanden sind, die, als Carcinom der Leber gedeutet, jeden operativen Eingriff far nutzlos erachten lassen. Stößt doch bekanntlich die Diagnose nicht nur zu Lebzeiten in den meisten Fällen auf große Schwierig- keiten auch in Gegenden, wo, wie in Sttddeutschland und Tirol dieser Alveolarechinococcus häufiger auftritt, als die hydatidöse Form, sondern auch post mortem bei der Autopsie. Ist es doch einer Autorität auf dem Gebiete der pathologischen Anatomie wie Baum- garten 0, der in seinem früheren Wirkungskreise zu Könisgsberg : niemals Gelegenheit hatte, den multilokularen Echinococcus zu sehen, passiert, makroskopisch den betreffenden Tumor der Leber fttr ein Carcinom zu halten, während die mikroskopische Untersuchung eine Erkrankung durch vielkammerigen Blasenwurm feststellte. Posselt (39) (S. 127) führt in seiner Besprechung der pathologischen Anatomie des Alveolarechinococcus noch verschiedene Fälle an, wo I nicht nur seitens der Chirurgen bei der Autopsia in vivo, sondern anch post mortem von den Pathologen die Diagnose auf Carcinom der Leber gestellt wurde, während ein Alveolarechinococcus vorlag. Wurde ja doch diese parasitäre Leberaffektion eben wegen dieses makroskopischen Anblicks lange Zeit hindurch als besondere Erebs- form, Kolloidkrebs, betrachtet. Auch D6v6 (6) weist gerade auf diese durch nekrotischen Zufall im Zentrum bedingte Eigenschaft des beim Menschen vorkommenden Alveolarechinococcus hin, der wie ein Carcinom in das umgebende Gewebe vordringt, dasselbe durch seine Toxine zur Nekrose bringt und ebenfalls Metastasen hervorruft von der gleichen Beschaffenheit und demselben Charakter, wie das Muttergewebe. Berücksichtigt man außerdem den chro- nischen Verlauf dieser Erknankung, der die betreffenden Individuen erst nach Jahren zum Opfer fallen, und zieht man die Tatsache in Betracht, daß gerade derartige Kranke, die für den Arzt und die Klinik gi-oßes Interesse bieten, seitens der Angehörigen möglichst bald aus den Krankenhäusern entfernt werden und so der Autopsie nndgenaueren Nachuntersuchung entgehen, so wird man anch darin eine Erklärung f&r das scheinbar seltene Vorkommen dieser Erkrankung in hiesiger Gegend finden. Nach meiner Ansicht hat man in Nord- deutschland wegen der Unkenntnis auf das Vorkommen des multi- lokularen Echinococcus weniger geachtet als in Süddeutschland, wo 1) Siehe Liebermeister, Nr. 24, S. 37. 96 IV. Jemckel infolge der einmal erhobenen eigenartigen Befunde die Untersuchung strenger durchgeführt wurde, und wo man dann, nachdem einmal darauf aufmerksam gemacht worden war, auch öfter Gelegenheit hatte, gleiche Befunde an anderen Individuen zu erheben. Da mir im Sommersemester 1905 Gelegenheit geboten wurde, nicht nur den klinischen Verlauf eines Falles von multilokularem Leberechinococcus bei einem jungen Mann zu beobachten, sondern auch post mortem die mikroskopische Untersuchung auszuführen, so möchte ich nicht unterlassen, diesen Fall genauer zu beschreiben und dem bekannten Material an Einzelbeobachtungen hinzuzufügen. Es handelte sich um einen Sljährigen Arbeiter aas Eisenach, der dort geboren war und niemals in einer südlicheren Gegend gelebt hatte. Seit 15 Jahren wohnte der Mann in der Umgebung von Göttingen. Der- selbe wurde am 7. III 1905 zwecks Operation von der hiesigen medizini- schen Klinik der chirurgischen zugewiesen mit der Diagnose „Echinococ- cus hepatis hydatidosus. Aus der Anamnese ging hervor, daß der mittelgroße Mann ein Jahr vorher beim „Baumausputzen'' aus einer Höhe von 5 m herabgefallen und mit dem Rücken auf harten Erdboden aufgeschlagen war. Damals be- standen heftige Schmerzen in der Lumbal- und Schultergegend. Auch soll sich seitdem in der Lebergegend eine Schwellung langsam entwickelt haben, die besonders in den letzten Monaten an Umfang zunahm und zu Atem- beschwerden Veranlassung gab, die speziell beim Herumgehen sich bemerk- bar machten. Auch der Appetit wurde allmfthlicb geringer, die früher völlig gesunde Gesichtsftirbe schlechter. Der Befund in der chirurgischen Klinik lautete: Sehr elend aussehen- der mittelgroßer, abgemagerter Mann. Die Haut ist leicht ikterisch ver- färbt, die Wangen sind eingezogen, überhaupt ist das Fettpolster recht spärlich entwickelt. Das Abdomen ist faßförmig aufgetrieben, besonders erscheint die rechte Seite und das Hyphochondrium vorgewölbt. Die untere Lebergrenze ragt gut 8 Finger breit über die Nabelhorizontallinie nach unten hinweg, fühlt sich in toto hart an, läßt aber an der Oberfläche keine höckrige Beschaffenheit erkennen, sondern ist glatt. Der höchste Punkt der Vor- wölbung liegt etwa in der Mitte zwischen Schwertforsatz und Nabel, etwas nach rechts von der Linea alba. Hier klagt der Mann über Schmerzen bei Druck. Die Lebergrenze reicht links fast bis zur Mammillarlinie, die Linea alba in Nabelhöhe überschreitend, der obere Rand endet in Höhe der 6. Rippe. Die Auftreibung des Leibes ist hauptsächlich bedingt durch freien Ascites der Bauchhöhle. Der Umfang des Leibes in Nabelhöhe be- trägt 87 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz 87 cm, über dem Schwertfortsatz 88 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Symphyse 71 cm. Bei Lageveränderung deutlicher Schall Wechsel. Unter dem rechten Musculus rectus in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel fühlt man eine etwa faustgroße Partie der Leber, die sich deutlich vorwölbt und bei Druck Schmerzen auslöst. Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 97 Die Bmstorgane lassen keine Veränderungen erkennen. Im Harn kein Albamen, keine Sacharum. Vom Rektum aus konnte nichts Patho- logisches festgestellt werden. Nach dem ganzen Befunde neigten auch wir der Ansicht zu, daß ein einkammeriger Echinococcus der Leber vorhanden sei, dessen Kuppe an der Stelle der buckelartigen faustgroßen Vorwölbung in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel lag. Diese Partie wurde am 10. III. 1905 in CUoroformnarkose freigelegt (Geb. Rat Braun) und zwecks späterer Punktion und Eröffnung durch zahlreiche Seidennähte fixiert, welche die Ld>erkappe mit dem Peritoneum parietale vereinigte. 4 Tage später wurde dann die eingenähte Leberpartie, an der makroskopisch keine Ver- änderungen zu erkennen waren, punktiert, und zwar nach verschiedenen Richtungen hin und in verschiedener Tiefe. Von einer Cyste wurde jedoch nichts gefunden, obwohl zur tiefen Punktion die längsten Hohlnadel benutzt waren; überall konnte nur normales Lebergewebe und Blut entfernt werden« Daher Vereinigung der Wundränder nach Unterminierung der Haut durch dicke Seidennähte. Asept. Verband. 18. III. 1905. Leib stark aufgetrieben, deutliche Undulation, starker Juckreiz bedingt durch den stärker gewordenen Ikterus. Der Umfang des Leibes beträgt Ober dem Schwertfortsatz 89 cm, in der Mitte zwischen Nabel und Schwertfortsatz 94,7 cm, über dem Nabel 92 cm, zwischen Nabel und Symphyse 91 cm. Die Entfernung des Nabels von der Spina ilei ant. snp. beträgt 28 cm beiderseits. Beide Beine zeigen deutliches ödem, das bis zum Oberschenkel hinauf reicht. Der Appetit ist gering, Stuhlgang regelmäßig. Der Harn deutlich ikterisch, Eiweiß ist nicht nachweisbar. Temperatur 88,2; Puls 112 klein, regelmäßig. Überall an der Haut Eratzstellen. Ziemlich oft Nasenbluten; der Mann klagt über häufigen Juckreiz in der Nase und bohrt infolgedessen viel mit den Fingern in derselben herum. Starke Ektasie der Venae epigastricae. Vom 25. III. bis 7. V. 1905 lag Patient isoliert, da sich im Anschluß an die Ejratzaffekte in der Nase ein Erysipel des Kopfes eingestellt hatte. Der Ascites, sowie das ödem der Beine hatten bedeutend zugenommen, letzteres war bis zur Inguinalgegend nach oben hin nachweisbar; die Ge- nitalien waren unförmlich gestaltet 8. IV. 1905. Punktion des Abdomens mittels Trokar in der Median- linie zwischen Nabel und Symphyse. Entleerung von etwa 8 Liter leicht ikterisch verfärbter, klarer Flüssigkeit, die einen hohen Eiweißgehalt zeigte, da kleinere Mengen im Glasgefäß sofort koagulierten. Patient fühlt sich nach der Punktion bedeutend erleichtert, die Wunde in der. Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel granuliert noch ober- fliehlich. Kein Fieber, Puls ISO, klein, leicht uuterdrQckbar. Appetit Spring. Seitens der Lungen und des Herzens sind keinerlei Veränderungen nachweisbar. 15. IV. 1905. Da sich wieder Flüssigkeit angesammelt hat, noch- malige Punktion mittels Trokar etwas unterhalb der letzten Stieböffnung. Entleerung von etwa 6V2 l Flüssigkeit, in der zahlreiche Fibrinflöckchen liegen. 19. IV. 1906. Aus der mit einer Seidennaht geschlossenen Troicar- wnnde entleert sich nach außen viel Ascitesflüssigkeit. Das ödem der Deatscfae Zeitschrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 7 98 IV> Jbnckel Beine und Äußeren Genitalien besteht weiter. Pat. ist seiir verfiallen, schläft viel. Zeitweise Nasenbluten. 3. VI. 1905. Da sich wieder viel Ascites gebildet, wird heute in Chlorofornnnarkose das Abdomen durch einen Schnitt in der Medianlinie zwischen Nabel und Symphyse eröffnet und etwa 5 1 Flflssigkeit entleert Darauf Inspektion der Leber von der kleinen Bauchwunde aus. Eine weitere Aufklärung des Leberleidens ergibt sich daraus nicht Um die Zirkulationsverhältnisse zu bessern, wird nach dem Vorschlage von Talma das ziemlich atrophische Netz mit dem Peritoneum parietale der vorderen Bauchwand in breiter Ausdehnung durch feine Seidennähte vereinigt. Bauchnaht, asept Verband. 9. VI. 1905. Patient fühlt sich sehr elend. Puls klein, 120. Leib wieder stark ausgedehnt, das ödem der Beine ist nicht wesentlich zurückgegangen, der Ikterus hat etwas an Intensität verloren. Zeitweise abends Fieber (38—38,8). Starke Bronchitis, Auswurf gering, ohne Besonderheiten« PrieBnitzscher Umschlag um die Brust Kampferölinjektionen zur An- regung der Herztätigkeit Der Stuhlgang ist regelmäßig, die Fäces sind nicht acholisch. 20. VI. 1905. Da sich wieder viel Ascites gebildet hat, wird heute nochmals die Punktion des Abdomens in der Medialinie dicht unterhalb des Nabels ausgeführt, und gut 8 1 gelblicher Flüssigkeit entleert Der Ik- terus besteht in geringem Grade, im übrigen Status idem. 15. VII. 1905. Nochmalige Punktion des Abdomens und Entleerung von etwa 9 1 klarer, gelblicher Flüssigkeit Temp. 38,2 abends; Puls 114. 20. VII. 1905. Patient war in der letzten Zeit öfter benommen, re- dete unverständliche Worte, ließ Harn und Stuhlgang unter sich. Heute unter den Erscheinungen zunehmender Schwäche Exitus letalis IIV2 ühr p. m. Die Sektion ergab folgendes. (Obduzent Prof. Borst): Keine Totenstarre, starke Abmagerung, Auilreibung des Leibes, Atro- phie des in der Bauchhaut befindlichen Fettpolsters und der Bauchmusku- latur. Große Mengen klarer, stark gelblicher Flüssigkeit in der Bauch- höhle. Starke Ektasie der Bauchvenen, besonders der Venae epigastricae. Das Netz ist mit zum Teil sehr großen Gefäßen versehen und an der Bauchwand ausgedehnt adhärent Auch die Vorderfläche der Leber zeigt zum Teil breite, straffe Verwachsungen besonders an der Grenze zwischen rechtem und linkem Lappen und im Bereich des rechten Lappens. Im Ligamentum teres, das verdickt ist, verläuft nach der Bauchwand eine Reihe von offenen Gefäßen, zum größten Teil von venösem Charakter. Das ganze Mesenterium ist etwas verdickt und verkürzt Die Konvexität des rechten Leber lappens ist ausgedehnt durch mächtige Schwielen mit Bauchwand und Zwerchfell verwachsen. Andererseits bestehen feste Verwachsungen des Unterlappens der rechten Lunge mit dem Zwerchfell. Die Leber ist im ganzen stark vergrößert, die Kapsel in toto etwas verdickt Der linke Lappen zeigt auffallend große Acini von weißlichgelber, zum Teil mehr dunkelgelb gefärbter Peripherie und mit dankelroten Zentren. Im rechten Lappen befindet sich eine kindskopf große Cyste mit trüber, schmutziggelber Flüssigkeit. Die Innenfläche der Cyste zeigt ein in Fetzen zerfallenes, im Wasser flottierendes, maceriertes Gewebe von schmutzig gelbgrünlicher Farbe, Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 99 in dem zinnoberrote F&rbungen auffallen. Die Gysteninnenwand ist nicht glatt, sondern grobhtlgelig, fast kotyledonenartig gegliedert. Die Gysten- wand wird gebildet von einem mehrere Zentimeter breiten Saum eines grauweißen, schwieligen Gewebes, das massenhaft mattgelb weiß gefärbte Inseln einschließt und in den peripheren, mehr gegen das Lebergewebe zu- gekehrten Schichten in einer mehr graurötlichen Zone reichlich kleinste, mit bloßem Auge eben sichtbare, dicht gelagerte, rundliche Hohlräume enthält In der Umgebung der großen Gyste findet man einige mit gemischten Thromben versehene, gelbweiße, körnige Prominenzen verschiedenster Größe unter der Leberkapsel. Wo diese mit dem Zwerchfell verwachsen ist, treten diese Knötchen an der der Lunge zugekehrten Oberfläche des Zwerch- fells auf, und sind ebenfalls in den Verwachsungen des Lunge nachweis- bar. Die Pleura visceralis ist an der Basis des rechten Unterlappens in dieser Masse aufgegangen. Die Vena portarum ist durch den Lebertumor komprimiert. Der Unterlappen der rechten Lunge ist zusammengedrückt, luftleer, dunkelrot, schlaff. Die tlbrigen Teile beider Lungen sind luft- haltig, blut- und sehr saftreich. Das Herz ist schlaff, besonders rechts; braune Atrophie. Klappen in Ordnung, kleinste, freie rötliche Gerinnsel im rechten Vorhof und den Ästen der Art pulmonalis. Milz mäßig vergrößert, blaurot, hart; Pulpa blutreich, Trabekelsystem verdickt Magenschleimhaut feinkörnig, zum Teil schiefrig pigmentiert and mit vielem Schleim bedeckt Darm ohne Besonderheiten. Beide Nieren weich, Rinde nicht verbreitert, aber von trüber, blaßgraugelber Farbe. Das Bindegewebe zwischen rechter Niere und Leber ist stark verhärtet Die Vena cava in ihrem untersten Teil, und die Vena iliaca sin. zeigen wandständige, rostbraun gefärbte Stränge und flach prominierende Platten. Von der Grenze des unteren und mittleren Drittels der Vena cava beginnt ein der Wand einseitig adhärenter, flacher, zentral weicher, außen schwach geriffelter Thrombus, der bei sukzessiver, nach oben zuneh- mender Kompression der Vena cava zu einer schmalen Spalte, bis in die Gegend der Einmündung der Lebervenen verfolgt werden kann. In dieser Gegend ist die Vena cava von starr infiltriertem Gewebe umgeben und derartig verengt, daß nur die feinste Sonde den Best des Lumens zu pas- sieren vermag. Von dieser Stelle stärkster Stenose bis zur Mündung der Vena cava in den rechten Vorhof ist die Vene wieder weit An der Ste- « nose sieht man reichlich graugolbe Körnchen und Bläschen in das Lumen <ier Vene hineinragen. In der engen Gallenblase schleimige Galle mit einigen Pigmentkalk- steinen. Pathol.-anatom. Diagnose: Echinococcus multilocularis des rechten Leberlappens mit großer zentraler Cyste. Perihepatitis adhaesiva, Hyper- trophie des linken Leberlappens. Fett- und Stauungsleber. Ikterus der Leber. Cholelithiasis. Vordringen des Echinococcus durch das Zwerchfell und Übergreifen auf die Pleura des rechten Unterlappens. Einwachsen in das Lumen des obersten Abschnittes der Vena cava inferior. Fast völ- lige Obliteration der Cava inferior in der Höhe der Einmündung der Leber- ^enen. Kompression der Cava in ihrer oberen Hälfte mit älterer und 7* 100 I^- Jenckel frischerer Throrabenbildung. Vikariierende Ektasie der Venae epigastricae. Ascites. Adhärenz des Netzes an der vorderen Bauch wand. Offene, xur Bauchwand ziehende Venen im Ligamentum teres hepatis. Staaungsindu- ration der Milz, chronischer Katarrh des Magens, braune Herzdegeneration. Lungenödem. Eompressionsatelektase des rechten Unterlappens. Ikterus. Betrachten wir noch einmal in aller Kürze das klinische Bild, so konnte bei dem sehr abgemagerten, kachektisch aussehenden Mann ein Lebertamor, Ascites und konstanter, nur in der Intensität wechselnder Ikteras nachgewiesen werden. Da die Möglichkeit nicht auszuschließen war, daß darch einen sehr großen hydatidösen Echinococcus, der wie bereits oben erwähnt, in hiesiger Gegend verhältnismäßig oft beobachtet wird, durch Druck auf die Pfortader und abführenden Gallenwege die allerdings sonst beim einkammrigen Blasenwurm meist fehlenden Symptome — Ascites, Ikterus — hervor- gerufen würden, so neigten auch wir anfangs der Ansicht der medizinischen Klinik zu und suchten durch zweizeitige Operation die Blase des Parasiten zu finden und zu entleeren. Durch die Punktion der Leber an der am meisten kuppelartig vorspringenden Partie in der Mitte zwischen Schwertfortsatz und Nabel, rechts von der Medianlinie, waren nur Lebersubstanz und Blut zutage ge- fördert; Anhaltspunkte für das Bestehen einer cystischen Geschwulst fehlten demnach, auch die später gelegentlich der Netzfixation nach Talma ausgeführte Laparotomie in der Medianlinie unterhalb des Nabels ließ an der Leberoberfläche makroskopisch keine Verände- rungen erkennen. Der Tumor mußte daher zentral seinen Sitz haben. Wir hatten die Diagnose der medizinischen Klinik auf Grund dieses Befundes fallen gelassen und bei dem Fehlen sonstiger Anhaltspunkte, der langsamen, aber stetig fortschreitenden Ver- schlechterung des Allgemeinzustandes (Kachexie) die Ansicht ver- treten, daß es sich hier wohl um einen jener seltenen Fälle von primärem Lebercarcinom handele. Auffallend war allerdings, daß ein derartig mit Allgemeinerscheinungen einhergehendes großes Carcinom keinerlei Metastasen, besonders an der Leberoberfläche, dem Netz und im Peritoneum hervorgerufen hatte. Der Ikterus, welcher an Intensität sehr wechselte, manchmal mehrere Tage stärker vorhanden war, zeitweise sich nur in den Skleren zeigte, das Fehlen acholischen Stuhls sprachen ebenfalls für zentrale Er- krankung der Leber. Auch an einen Alveolarechinococcus, der gewöhnlich mit Ikterus und Ascites einhergeht, hatten wir gedacht, glaubten jedoch denselben wegen des sehr seltenen Vorkommens in hiesiger Gegend ausschließen zu dürfen, und waren daher erstaunt^ Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcua. 101 bei der Autopsie die kindskopfgroße Erweichuagscyste and in deren ümgebang den mit einem Carcinom zum Verwechseln ähnliehen Echinococcus alveolaris zu finden. Das gesamte klinische Bild war dadurch auf einmal geklärt. Der Blasenwurm hatte einer bösartigen Geschwulst vergleichbar, nicht nur zu einer Kompression der Gallen- gänge und Vena portarum, sondern zu einem fast völligen Verschluß der Vena cava geführt, ja er war an einer Stelle in das Lumen derselben Form kleinster, buckelartiger, cystöser Exkreszenzen hineingewachsen, und hatte auf diese Weise zu einer Thrombose Veranlassung gegeben. Doch nicht genug damit, auch durch das Zwerchfell und die infolge entzündlicher Reizung mit dem Dia- phragma adhärente Pleura visceralis der rechten Lunge war der Echinococcus vorgedrungen und im Begriff in das Lungenparemchym selbst überzuwuchern. Derartige Befunde, bei denen der Echinococcus alveolaris in die untere Hohlvene hineingewuchert ist, gehören zu den Selten- heiten. In der von Posselt (41) aufgeführten Statistik, die 134 Fälle umfaßt, sind zwei von ihm selbst beobachtete erwähnt, von denen der eine, genau wie hier buckelartige Knoten aufwies, die über die lutima der Vena cava hinwegragten, wähi'end der andere eine völlige Perforation in die Vena cava aufwies, so daß eine direkte Kommuni- kation zwischen Hohlvene und Eweichungscyste stattfand. Außer- dem wird ein von Schwarz (50) 1893 beschriebener Fall erwähnt, der eine vollständige Einbeziehung der Vena cava in den Bereich der Geschwulst und Durchbruch nach dieser und der Vena hepatica darstellt. Im Fall Komarows(16), 1893, zeigte die Adventitia der Cava eitrige Infiltration, bei einem Fall Sabolotnows (51) drang die Lebergeschwulst vom rechten Lappen aus bis zum Lobus Spigelii vor, umwuchs die Cava ascendens und Venae hepaticae. Ljubi- inow(26), 1899, sah einen Knoten vom linken Leberlappen in die Vena cava inferior und dann weiter durch das Zwerchfell in das rechte Atrium cordis vordringen. Dagegen ist beim einfachen hydatidösen Echinococcus eine Perforation in die untere Hohlvene, überhaupt in die Körperhöhlen tmd nach außen eine ungemein häufige und daher für den praktischen Arzt bedeutungsvolle und diagnostisch wohl zu verwertende Er- scheinung wie die Arbeiten von Neißer(36), Huber (13), Langen- l)uch(21), Posselt (1. c.) beweisen. Posselt(39) weist gerade auf dieses in klinisch-diagnostischer Hinsicht wichtige differente Verhalten beider Formen in bezug auf Spontandurchbrüche insbesondere in die Körperhöhlen und nach 102 IV. Jenckel außen hin, und kann der Ansicht Ab6es(l), daß Durchbrüche beim Echinococcus multilocularis nicht selten seien, bei Vergleichang der Gesamtkasuistik nicht beipflichten. Ab6e (1. c.) war zu dieser An- sicht gekommen auf Grund einer ähnlichen Beobachtung, wie sie der von mir mitgeteilte Fall bietet. Der Parasit hatte, wie Abee mitteilte, bei geringer Ausbreitung in der Leber bereits das Zwerch- fell mit ergriffen, so daß ein baldiger Durchbruch in die rechte Pleurahöhle und Lunge zu erwarten war. Die Untersuchung der durch zentralen Zufall entstandenen Erweichongs- cyste, deren eigenartiges zerklüftetes Aussehen darch höckrige, derbe Pro- minenzen hervorgerufen ist, läßt weder Scolices noch Häkchen nachweisen. Die in der mißfarben grtlnen Masse zerstreut liegenden zinnoberroten Flecken erweisen sich aus schönen Bilinibinkristallen zusammengesetzt Die mikroskopische Untersuchung von Schnitten aus dem Ober- gang des Echinococcus in das Lebergewebe ist sehr instruktiv. Bei schwacher Vergrößerung läßt sich ein deutlicher Unterschied zwischen dem vom Parasiten befallenen Gebiet und dem angrenzenden Lebergewebe er- kennen. Auf der einen Seite das durch intensive Kernfärbung ausgezeich- nete Lebergewebe, auf der andern das zentral der Nekrose anheimgefallene Gewebe des Tumors, während in der Grenzzone alle Übergangsbilder zum nekrotischen Zerfall sichtbar sind. Eine scharfe Grenze, wie selbige beim einkammrigen Blasenwurm durch eine mehr oder weniger breite binde- gewebige Hülle gebildet wird, kann an keiner Stelle gefunden werden. Schon mit bloßem Auge erkennt man an den Schnitten innerhalb des Tumor- gewebes kleine und kleinste Hohlräume, die die Größe einer Erbse nicht überragen, während bei der mikroskopischen Untersuchung noch zahlreiche Alveolen zutage treten. Dieselben sind von verschiedener Form und An- ordnung, bald rund, bald länglich oval, bald sind sie durch breite Ne- kroseschichten voneinander getrennt, bald hängen sie durch schmale Fortsätze miteinander zusammen und bilden auf diese Weise eine Art Kanal- system. In diesen Hohlräumen liegen die für den Echinococcus charakte- ristischen Membranen von lamellösem Bau, teils mit der Cystenwand ad- härent, teils abgerissen, das Innere der Hohlräume einnehmend, ja einzele Alveolen sind derart vollständig von zierlich verschlungenen und kompli- ziert gefalteten Hüllen angefüllt, daß kaum ein Lumen einer Cyste zu be- merken ist Anderseits kann man auch beobachten, daß diese Chitin- membran im Innern der Alveolen einen fein verschlungenen Knäuel bildet, aus dem schmale Züge zu dem peripher gelegenen Saum ziehen, so daß auf diese Weise viele kleine Kammern innerhalb der Alveolen entstehen. Im Zentrum dieser Lamellen bemerkt man öfter Anhäufungen eines fein- körnigen Protoplasmas, mit kernhaltigen Zellen untermischt, ja stellen- weise lassen sich knospenartige Vortreibungen in dieser Protoplasmaschieht erkennen, ohne daß genauere für die Bildung von Köpfchen sprechende Strukturverhältnisse nachweisbar sind. Fleckweise treten größere korpus- kulare Elemente im Innern dieser Cysten oder am Rande der Chitinmenbran gelegen auf, die zum Teil hyaline Entartung aufweisen, während andere deutlich feinkörniges Protoplasma ohne Kerne als Inhalt zeigen: wieder Beitrag zur Pathologie des Aiveolarechinococcus. 103 andere haben, was Größe und Form anlangt, große Ähnlichkeit mit zu- grunde gegangenen Köpfen, namentlich weil einige im Innern oft eine stärkere Anhäufung von Detritusmassen zeigen, wodurch Gebilde entstehen, wie wir selbige bei abgestorbenen Scolices zu finden pflegen. Das Grund- gewebe, in welchem diese Cysten liegen, wird aus derbfaserigem straffen, kemarmen Bindegewebe gebildet, das vielfach in weitmaschigen Zügen an- geordnet liegt. Auch in der Umgebung der Ghitinbläschen befindet sich ein feinkörniges, teilweise mit größeren kernhaltigen Zellen untermischtes Protoplasma, das namentlich deutlich in der Grenzschicht hervortritt. Ein- zelne grOBere Hohlräume, welche mit Chitinknäuel und abgerissenen La- mellen versehen sind, erweisen sich bei genauerer Untersuchung als Gallen- gänge, in welche der Parasit vorgedrungen ist, und in denen er weiterwuchert Das stellenweise desquamierte Zylinderepithel, welches öfter noch deutliche Kernfärbnng namentlich bei Hämatoxylintinktion erkennen läßt, liegt dann oft im Gefäßlnmen, mitten im katarrhalischen Sekret. Von Leberzellen ist in dieser Nekroseschicht nichts mehr zu erkennen, das Grundgewebe wird, wie bereits gesagt^ aus kernarmem, straffen Bindegewebe gebildet, in welchem spärlich feinste Züge elastischer Fasern liegen. Viel instruktiver und klarer treten die histologischen Verhältnisse im Bereich der Grenzschicht zutage, an jenen Stellen, wo der Parasit mit dem Lebergewebe in innigem Kontakt steht. Schnitte aus dieser jüngeren Partie des Tumors von der Peripherie desselben entnommen, zeigen ein gut färbbares Granulationsgewebe, das größtenteils in mehr oder weniger breiter Ausdehnung den Übergang von der Nekroseschicht des Parasiten zum Lebergewebe bildet. In dieses Granulationsgewebe schieben sich die nekrotischen von dem Parasiten durchsetzten Massen gleichsam zapfenförmig vor. Dieselben ste- rilen Blasen, welche in der nekrotischen Masse zu sehen sind, liegen auch in dem Granulationsgewebe, das vielfach ebenfalls nekrotisch ist, so daß sieb Zellen und Kerne nicht mehr oder nur wenig färben, und welches dadurch einem verkästen tuberkulösen oder syphilitischen Granulationsgewebe sehr ähnlich ist An einigen Stellen fand sich auch Verkalkung. Die Form der Zellen und Kerne dieses Granulationsgewebes ist eine recht verschiedene; während nämlich in der Nähe der Cysten größere, radiär geordnete, mit ihrer Längsachse senkrecht zu Echinococcusmembran stehende Spindelzellen gefanden wurden, zwischen denen, hier und da zerstreut, manchmal aber auch dicht nebeneinander gelegen, die Chitinlamellen palissadenartig um- hüllende Kiesenzellen mit zahlreichen Kernen liegen, besitzen die übrigen Zellen der Granulationsschicht mehr kubische Gestalt, an Plasmazellen er- innernd, mit größtenteils abgerundeten Kernen, ja manchmal konnte man gelapptkernige Leukocyten finden, die dem Ganzen das Gepräge einer eitri- gen Entzündung aufdrückten. Stellenweise zeigten die Kundzellen eine der- artige Anordnung, wie sie für die LymphfoUikel charakteristisch ist, eosi- nophile Zellen waren nicht vorhanden. Von eigentlichem Lebergewebe ist anch in dieser Zone nichts deutlich zu erkennen, durch die eingetretene Koagolaticmsnekrose ist dasselbe in eine homogene fasrig-körnige Masse nnigewandelt, nur in den äußersten Schichten- des Tumors treten Leber- zellenbalken deutlicher hervor. Bei starker Vergrößerung erkennt man, wie letztere durch ein feinkörniges Protoplasma, das sich auf die Umgebung der 104 IV. Jbnckei« Ghitinbläfichen verfolgen läßt, auseinander gedrängt werden; Oberall wo diese feinkörnigen Massen liegen, die sich üngerförmig in das Lebergewebe vorschieben, kann man' den nekrotischen Zerfall (Eoagulationsnekrose) des Leberparenchyms nachweisen. Später hellen sich diese langgestreckte, nackten, fein wabigen Protoplasmaleiber mehr nnd mehr auf and offenbar sekundär entsteht langsam eine Begrenzung resp. Bildung der Chitinmein- bran in ihnen. Dieses äußerst schmiegsame, Fangarmen vergleichbare, sich sehr weit in das Wirtsgewebe vorschiebende Eeimprotoplasma mft durch seinen enormen Reiz auf die Umgebung die Granulationsbildang hervor. Zu einer Begrenzung des Parasiten durch eine Bindegewebshülle ist jedoch nicht gekommen, da infolge der Giftwirkung des Eeimproto- plasmas die Zellen der Nekrose verfallen sind. Zwar sieht man in einiger Entfernung von den Echinococcusblasen manchmal eine stärkere Anhftafnng von Bindegewebe, eine Art Wall, von dem aus feine Züge zwischen die Leberzellen hineingewachsen sind, andere wieder mit der verdickten 61 is- sonschen Kapsel zusammenhängen; zu einer breiten, zirkulären, wallartigen, bindegewebigen Begrenzung ist es jedoch nicht gekommen. Wie bereits vorher erwähnt wurde, konnte sowohl innerhalb des Gra- nulationsgewebes in der Umgebung der hier liegenden Echinococcusblasen, als auch hauptsächlich am Rande der nekrotischen Partie zahlreiche Riesen- zellen gefunden werden. Viele besaßen die gewöhnliche Gestalt der Lang- han s schon Zellen mit gut färbbaren Kernen, jedoch auch größere, lang ausgezogene Gebilde mit feinschaumigem Protoplasma und zahlreichen im Zentrum des Zelleibes sowohl, als auch am Rande zerstreut liegenden Kernen waren vorhanden. Zwischen diesen großen, mit feinwabigen Pro- toplasma und regellos angeordneten Kernen versehenen Gebilden und den kleineren Riesenzellen mit peripher gelagerten Kernen gab es alle Über- gänge, so daß es keinem Zweifel unterliegt, daß hier ein und dieselbe Art — Fremdkörpcrriesenzellen — in verschiedenster Form und Gestalt vorliegt. Einzelne Granulome enthalten in ihrem Zentrum Ghitinknäuel, in deren Umgebung sich epitheloide Zellen gelagert haben, diese wiederum umgibt ein Rundzellenwall, wodurch genau dieselben Bilder entstehen, wie bei der Tuberkulose, zumal auch Riesenzellen in diesen Zellhaufen gefunden werden konnten. Daß es sich jedoch nicht um wirkliche Tuberkulose, die ja auch mit dem Echinococcus verbunden aufgetreten sein könnte, handelt, wurde durch die spezifische Färbung nachgewiesen. Tuberkelbezillen konnten nirgends gefunden werden. Trotz eifrigen Suchens wurden auch in diesen Randschichten keine fertilen Blasen mit erhaltenen Scolices und Haken gefunden, überhaupt ist es mir nicht gelungen, in irgendeinem der vielen Schnitte Häckchen, sei es im Innern eine Blase oder außerhalb derselben nachzuweisen. Der Pa- rasit war steril, wenn auch an vielen, namentlich kleineren Bläschen in der kernhaltigen Parenchymschicht an der Innenseite der zarten Cuticala gelegentlich eine knopfartige Verdickung — wohl die Andeutung einer Brutkapsel oder Scolexanlage — gefunden werden konnte. Das Leber- gewebe in nächster Umgebung der Geschwulst befindet sich im Zustande atrophischer Cirrhose mit Ablagerung von dunkelbraunen Pigmentschollen im Gewebe. Die Leberkapillaren, sowie das Bindegewebe zwischen den Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcas. 105 Leberacini sind gewuchert. Nach Weigert s Methode der elastischen Fftser&rbung behandelte Schnitte lassen sowohl in diesem interacinösem gewucherten Bindegewebe als auch in der angrenzenden Granulationsschicht feine ZOge elastischer Fasern erkennen, die in den Scheiden der Gefäße eine zusammenhängende, zirkuläre Anordnung zeigen, sonst ohne weiteren Zusammenhang verlaufen. Die Leberzellen sind stellenweise fettig ent- artet. Überall läßt sich in der Umgebung der Parasiten das Bild der venö- sen Hyperämie nachweisen mit Arteriosklerose, während die Pfortader- äste meist obliteriert sind. Die Leberazini sind stellenweise sehr atrophisch, ihre Bälkchen erscheinen verdünnt, haben jedoch ihren normalen Bau bei- behalten, wobei der Gehalt an Bindegewebe in ihnen annähernd normal l)leibt. Wir finden demnach in ansern Schnitten den für den mnltilo- kolären Echinococcus charakteristischen alveolären Bau, der makro- skopisch dem Ganzen ein honigwabenähnliches Aussehen verleiht Die Hauptmasse des Tumors ist der Eoagulationsnekrose, der käsigen Entartung verfallen, nur in der Bandzone zeigt sich gut färbbares Granulationsgewebe. Von ovoiden „Embryonen", wie sie Melnikow-Raswe- denkow(31) beschreibt, konnte ich weder bei meinen früheren Untersuchungen Q. c.) noch diesmal etwas entdecken. Die inner- halb einzelner Blasen der nekrotischen Partie liegenden größeren, vielfach ovalen Gebilde, die in der Form der von Melnikow (Lc.) abgebildeten „Embryonen"* gleichen, sind meines Erachtens ab- gestorbene Scolices, oder aber Zerfallsprodukte des Cysteninhalts — zusammengesinterte Eiweißmassen^ während die als Pseudogigan- toblasten im Sinne Melnikows bezeichneten größeren Gebilde mit teilweise eigentümlich verändertem Protoplasma wegen der nach- weisbaren Ubergangsformen als Fremdkörperriesenzellen anzusehen sind. Nur die von Melnikow als „Jugendformen" bezeichneten Gebilde habe ich in sämtlichen Schnitten finden können. Es sind dies die von mir oben beschriebenen nackten, ohne Cuticula ver- sehenen Protoplasmafäden, welche sich in das Wirtsgewebe vor- schieben, und hier sowohl mechanisch durch den beim Anwachsen aasgeübten Druck, als auch ganz besonders toxisch durch die Aus- scheidungsprodukte zu einer Nekrose des Gewebes Veranlassung geben. Die infolge der Reizung erhöhte produktive Tätigkeit der Gewebszellen macht bald einer regressiven Metamorphose Platz, deren Endstadium die völlige Nekrose des Gewebes bildet. Die Ansichten über Bedeutung und Entstehung der Eiesenzellen behn Echin. alveolaris, die fast von sämtlichen Forschern beobachtet wurden, welche diese Erkrankung beschrieben, gehen weit aus- 106 ^V. Jenckel einander. Morin (deux cas de tumeurs ä Echinocoqaes multiloca- laires Diss. inaug. Lausanne 1876) war der erste, welcher auf diese in der Nähe von Echinococcusblasen vorkommenden Gebilde auf- merksam machte, ohne genauere Erklärung darüber abzugeben. Guillebeau(9) beschäftigte sich genauer mit dieser Frage und glaubte in den verschiedenen Spannungsverhältnissen der Gewebe den Grund für Biesenzellenbildung finden zu müssen. ,,Ehe durch den Druck des Parasiten auf die Umgebung eine Nekrose des Parenchyms bedingt wird, gibt es in einigen Organen ein Zwischen- stadium, währenddessen das Wachstum des Protoplasmas und die Teilung der Zellen sich noch vollziehen kann, dagegen der Mangel an Eaum eine Teilung des Protoplasmas nicht mehr zuläßt. In diesem Zeitpunkt entstehen dann die Riesenzellen/* In ähnlicher Weise .hatte schon früher Baumgarten (2) das Auftreten und in anderen Fällen das Fehlen der Riesenzellen um Fremdkörper und im Tuberkel auf Verschiedenheit der Intensität des gesetzten Reizes zurückgeführt. — Reiniger(46), Ro8toski(47), Bernet(2a) gehen nicht weiter auf die Bedeutung der Riesenzellen ein. Tschmarke (54) negiert das Vorkommen wahrer Riesenzellen beim multilokularen Echinococcus und hält die dafür angesprochenen Zellen für Quer- schnitte komprimierter Gallengänge, oder für täuschende Durch- schnitte von papillenartigen Gewebsvorsprüngen der Alveolarwand, und nimmt an, daß Guillebeau(l. c.) sich durch ähnliche Bilder habe täuschen lassen. Nach Riemann(47) sind die Riesenzellen dazu bestimmt, im Verein mit den ebenfalls anwesenden Leukocyten die Zerfallsprodukte zu beseitigen. Krückmann (18), Lehne (22), Zinn (62), Lubarsch, Meyer (32) und andere halten die Zellen für reine Fremdkörperriesenzellen, die nach Ab6e(l) bindegewebiger, nach Zinn(62) endothelialer Abstammung sein sollen. Hauser(ll) ist der Ansicht, daß die Bildung von Riesenzellen wenigstens teil- weise auf einem Zusammenfließen wuchernder Bindegewebszellen und Eapillarendothelien beruhe. Auch ich konnte sowohl an Präparaten der menschlichen Leber, als auch an solchen vom Rind und Schwein in der Umgebung der Membranen stets zahlreiche Fremdkörperriesenzellen nachweisen, die überall dort innerhalb frischer Granulationen aufzutreten pflegten, wo starke Proliferation bestand und direkte Berührung der Membranen mit der Umgebung stattfand. Melnikow hält die von ihm als Riesenzellen an- gesprochenen Gebilde für bindegewebigen Ursprungs, die auf den Reiz, welchen die Gegenwart des Parasiten in dem Gewebe ausübt, entstehen; bezeichnet jedoch die übrigen protoplasmatischen Riesen- Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcua. 107 gebilde als „Embryonen", welche Phagocyten zum Eaube gefallen wären (Pseudogigantoblasten). Die Meinung, daß in der äußeren Knospenbildung, welche von dem aus einem Embryo entstandenen primären Chitinbläschen aus in unendlicher Reihe stattfindet, der Verbreitungsmodus des Parasiten in der Leber zu sehen sei — eine Ansicht, welche bislang von sämtlichen Forschern mit Virchow an der Spitze geteilt wurde — , hält er nicht für richtig, sondern glaubt auf Grand seiner zahlreichen Untersuchungen festgestellt zu haben, daß der Alveolarechinococcus sich nach dem Typus der Repräsen- tanten der Trematodenklasse ohne Zwischenwirt vermehrt, und da- mit einen Übergang bildet zwischen Cestoden und Trematoden. Der ans dem Darmkanal in die Leber verschleppte Embryo ent- wickle sich hier zu einem vielkammrigen Chitinknäuel, welcher einer reifen Proglottide des Bandwurms entspreche. Der Alveolar- echinococcus produziere ovoide Embryonen und Scolices, während die Hydatidenblase des einkaramrigen Echinococcus nur Scolices bilde. Ans der kömigen Pi*otoplasmasubstanz des Parasiten gingen in den tierischen Geweben Embryonen verschiedener Art hervor, und zwar 1. mit einer dünnen, homogenen Membran umgebene ovoide Embryonen resp. Jugendformen des Parasiten, 2. Embryo- neu mit dicker fasriger Kapsel, 3. Scolices in verschiedenen Entwicklungsstadien (Proscolices) auf Grund dieser Vermehrung des Echinococcusalveolaris innerhalb der menschlichen und tierischen Gewebe durch Vermittelung von Embryonen verschiedener Art, welche sich aus dem körnigen Protoplasma sowohl innerhalb der Chitingebilde, als auch an deren Außenfläche, in unmittelbarer Nachbarschaft mit den Gewebselementen, ausscheiden, unterscheide sich der Alveolarechinococcus prinzipiell von dem einkammrigen Echinococcus, dessen protoplasmatische Parenchymschicht nur die Innenfläche der Chitinblase auskleide. Wie ich bereits oben ausführte, kann ich mich der Ansicht Melnikows, daß im Alveolarechinococcus ovoide Embryonen aus dem Protoplasma sich entwickelten und auf diese Weise eine Ver- mehrung ohne Zwischenwirt stattfinde, nicht anschließen, da die von ihm ausgesprochenen einheitlichen Gebilde meines Erachtens nur junge Scolices, Keimhügel oder Degenerationsprodukte ver- kümmerter Köpfchen usw. sind. v.Linstow(25) bemerkt sehrtreflfend, daß die Hakenkränze und Saugnäpfe der Scolices dann völlig nutz- lose Gebilde wären, wenn Melnikows Ansicht zu Recht bestände. Ich bin vielmehr der Meinung, daß der Alveolarechinococcus nur eine Pormvarietät des einkammrigen Blasenwurms darstellt, da auch 108 ^^' Jenckel bei letzterem genau in derselben Weise wie beim vielkammrigen Echinococcus eine exogene Proliferation stattfindet und mikroskopisch genau dieselben Bilder, allerdings im kleinen, sich finden lassen wie bei dem Alveolarechinococcus. Melniko w (1. c.) meint, wie aus dem oben erwähnten Satze hervorgeht, daß der Alveolarechinococcus sich prinzipiell von dem einkammrigen Blasenwurm dadurch unter- scheide, daß seine Parenchymschicht sowohl an der Innen- als auch an der Außenfläche der Chitingebilde gelegen sei, während der Echinococcus unliocularis seu hydatidosus nur an der Innenfläche der Chitinblase eine protoplasmatische Paremchymschicht habe. Ist aber diese Ansicht richtig? Hat der einfache hydatidose Echi- nococcus, was Ausbreitung innerhalb des Gewebes anlangt, gar keine Ähnlichkeit mit dem multilokularen? Dem ersten Anschein nach sollte man dies glauben, da eine derartige weitgehende Bildung von sekundären peripheren Cysten, wie wir es von dem alveolären zu sehen gewohnt sind, nicht beobachtet worden ist, vielmehr mit der Bildung der Cyste ein strenger Abschluß des Parasiten nach außen hin stattgefunden zu haben scheint. Gerade für den hydati- dösen Echinococcus hat man ja als Charakteristikum die endogene Proliferation im Gegensatz zu dem Echinococcus veterinornm an- geführt und hervorgehoben, daß durch dieses verschiedenartige Sprossen, die für die beiden eigentümlichen Formvarietäten bedingt seien. Können wir jedoch bei der hydatidösen Form niemals exogene Proliferation neben der endogenen sehen? Bereits Kuhn (19) und Megnin(29) konnten auf die zeitweise auftretende exogene Sprossuog des hydatidösen Echinococcus hinweisen, jedoch ist auch heute noch die Anschauung vorherrschend, daß beim Echinococcus hydatidosus hauptsächlich die endogene Proliferation stattfindet. Da die von mirvor 3 Jahren angestellten Untersuchungen über diese Frage, welche in einer Arbeit für die Orthsche Festschrift (14) niedergelegt wurden, anscheinend nicht weiter bekannt geworden sind, so möchte ich hier nochmals das Wesentliche wiederholen. An mehreren Präparaten von hydatidösen Echinokokken des Menschen konnte ich mit aller Bestimmtheit feststellen, daß die in einer großen, gemeinsamen Bindegewebskapsel gelegenen Blasen, die anscheinend endogen, in einer gemeinsamen Muttercyste entr standen waren, in der Tat exogener Sprossung ihre Entstehung verdankten, was dadurch erhärtet wurde, daß sich die einzehien Blasen aus nebeneinander gelegenen Kammern mit der Pinzette entfernen ließen, wobei zuletzt keine makroskopisch erkennbare ge- meinsame ChitinurahüUung zurückblieb. Auch die wiederholt ans- Beitrag zur Pathologie des Alveolarechicococcua. ],09 gefahrte mikroskopische Untersnchung von SchüitteD durch die Wand dieser gemeinsamen Bindegewebshülle hat niemals eine ge- meinsame Cnticula der vermuteten Matterblase finden lassen, sondern stets lagen die nebeneinander, also exogen, entstandenen Blasen direkt der gemeinsamenBindegewebskapsel an. Bereits Leilckart(23) konnte auf derartige Befunde beim hydatidösen Echinococcus hin- weisen, indem er auf S. 781 schreibt: „Ich darf übrigens nicht ver- schweigen, daß unter den fast zahllosen Fällen, die wir über den Echinococcus hydatidosus in der Literatur besitzen, gar viele sind, in denen der Mutterblase keine Erwähnung geschieht, so daß es den Anschein hat, es seien die Blasen (Hydatiden) direkt in der um- hüllenden Bindegewebscyste gelegen, und vielleicht gar als Tochter- blasen im Sinne des Echinococcus granulosus zu betrachten. Nicht bloß, weil die Beschreibungen vielfach die Annahme zulassen, daß die Mutterblase mit der umhüllenden Bindegewebscyste zusammen- geworfen und als ein integrierender Teil betrachtet wurde, sondern auch deshalb, weil dieselbe im Laufe der Zeit nicht selten, wie es acheint, durch die in immer größerer Menge sich entwickelnden Tochterblasen gestört wird.^ Daß letzteres stattfinden und durch den im Innern herrschenden Druck die Cuticula der Mutterblase alhnählich zum Schwunde gebracht werden kann, gebe ich gern zn, bin allerdings bei zahlreichen Untersuchungen von derartigen CystenhüUen niemals auf Reste der gemeinsamen gallertigen Cuticula gestoßen, und muß infolgedessen behaupten, daß im Gegensatz zu der früheren Annahme, nach welcher ein Unterschied zwischen Echinococcus granulosus und hydatidosus auf Grund verschieden- artiger Sprossung vorhanden sei, auch bei dem einfachen hydatidösen Echinococcus oft, ja ich kann sagen, fast regelmäßig exogene Pro- liferation, genau wie bei dem Echinococcus granulosus nachweisbar ist Gestützt wird diese Ansicht durch die mikroskopische Unter- suchung, nach welcher bei jedem älteren hydatidösen Echinococcus der menschlichen Leber in der außerhalb der Cuticula gelegenen Schicht Gebilde gefunden werden, welche für exogene Proliferation des Parasiten sprechen. untersucht man nämlich systematisch die den Echinococcus einhüllende, vom Wirt abstammende Bindegewebskapsel in den verschiedenen Stadien der Entwicklung der Echinococcusblase genau, so läßt sich leicht folgendes feststellen. In den mir zur Verfügung stehenden frühesten Stadien von Mensch und Tier handelt es sich um kleinhaselnußgroße Blasen, welche dicht unter der Serosa gelegen, von einer deutlichen, ca. V2™ni 110 JtV. Jenckel dicken, derben, sehnig glänzenden Kapsel umhüllt waren. Löste man die weiche Echinococcusmembran an irgendeiner Stelle von der Wand ab, so sah man, daß die Kapsel eine vollständig glatte glänzende Innenfläche besaß, so daß sich sofort der Gedanke auf- drängen mußte, daß sich der Echinococcus in einem Pfortaderast angesiedelt habe, und die Kapsel von der verdickten Gefäßwand gebildet würde; indeß hat die mikroskopische Untersuchung keinen Beweis dafür erbracht. Die Kapsel besteht nämlich aus einem derb- fasrigen, kemarmen Bindegewebe, welches nach außen gegen das deutliche Verdrängunserscheinungen zeigende Lebergewebe zell- und kernreicher wird. Dort, wo die Kapsel an die wohlerhaltene Cuticula anstößt, findet sich ein mehr oder weniger schmaler Saum von Zellen, welche bald als rundliche, nebeneinander gelegene und wie Endothelien aussehende Gebilde, bald als größere Zellen mit fein- schaumigem Protoplasma und kleineren geschrumpften Kernen zu erkennen sind. Daneben kommen alle möglichen Formen von Zellen vor, auch größere, langgestreckte Riesenzellen mit deutlichem Proto- plasma, die entweder Bindegewebszellen oder Wanderzellen (Leuko- cyten) ihre Entstehung verdanken. Die Chitinlamelle, welche diesen zelligen Gebilden anliegt, sieht oft wie angenagt aus, während an andern Stellen durch ein zapfenförmiges Vorspringen der gallertigen Membran gegen die Bindegewebsschicht der Zellsaum unterbrochen wird. In der Kapsel selbst verlaufen nur wenige Gefäße, die sich namentlich in den nach Weigert gefärbten Präparaten durch ihren Reichtum an elastischen Fasern in der Umgebung deutlich von der übrigen Schicht abheben. Der erste Gedanke, daß es sich um ein Gefäli handele, in welchem der Parasit zur Entwicklung gekommen wäre, ist durch die Färbung nach Weigert höchst unwahrscheinlich ge- worden, denn man findet in dem breiten Saum nur hier und da vereinzelte, zirkulär verlaufende, elastische Faseyn, die hauptsächlich in der Nähe von Gefäßen und um dieselben herum sich zu kleinen Bündeln vereinigen. Da außerdem der Sitz des Echinococcus dicht unterhalb der Glissonschen Kapsel gelegen ist, wo sich größere Gefäße nicht befinden, so dürfte die Annahme, daß die Zellschicht den Endothelsaum eines Gefäße^ darstelle, in welchem durch irgend- welche Reize eine Wucherung der zelligen Elemente bis zur Riesen- zellenbildung stattgefunden habe, von der Hand zu weisen sein. Zu bemerken wäre noch, daß die erwähnten, das jüngste zur Beob- achtung gekommene Entwicklungsstadium von Echinococcus hyda- tidosus darstellenden Blasen bereits fertil waren, denn man konnte Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. Hl im Innern, der schmalen Parencbymscbicbt anliegend, zahlreiche Brotkapseln mit Scolices erblicken. Von einer exogenen Sprossung ist in diesem Stadium noch nichts zu erkennen. untersucht man dagegen ältere Stadien, so sieht man zwischen der Bindegewebskapsel und den deutlich erhaltenen äußeren Cuticular- schichten eine mehr oder weniger breite, aus einer feinkörnigen Masse bestehende Zwischenschicht, in der sich leicht bei genauerem Sachen eigentümliche ovale Gebilde erkennen lassen, die sich bei stärkerer Vergrößerung als abgestorbene Scolices erweisen, denn man findet an ihnen nicht selten noch den deutlich erhaltenen Hakenkranz; aber auch sonst sind Haken regellos in dieser eigen- tümlichen körnigen Zwischenschicht vorhanden, — ein Beweis dafür, daß hier, außerhalb der Cuticula, bereits lebende Brut lag, durch exogene Proliferation entstanden, die jedoch entweder durch den Druck der wachsenden Hauptblase, oder aber infolge der Unmöglich- keit, sich durch die derbe Bindegewebskapsel hindurch in die Um- gebung auszubreiten, zum Absterben gebracht worden ist. Was diese Bindegewebskapsel selbst anlangt, so sind ihre innersten Schichten abgestorben, die nekrotischen Fasern jedoch noch deutlich von der oben erwähnten körnigen Schicht zu trennen, so daß sie an der Entstehung der letzteren unbeteiligt sind; vielmehr läßt sich bei genauerer Betrachtung nachweisen, daß diese körnigen Massen in innigem Konnex mit den äußeren Cuticularschichten stehen und wahrscheinlich ihre Bildung einem Zerfall derselben verdanken. Hier und da schieben sich diese feinkörnigen Massen zwischen die abgestorbenen Bündel der bindegewebigen Kapsel hinein, so daß es aussieht, als wenn sie unter hohem Druck in die Spalten der letzteren hineingepreßt worden wären, es ist jedoch aber auch möglich, daß diese feinkörnigen Massen aktiv sich zwischen die Bindegewebsspalten vorgeschoben haben und sekundär durch ihre Ausscheidungsprodukte eine Nekrose der umgebenden Gewebs- schichten bedingten. Gerade an der Grenze zwischen abgestorbener Bindegewebskapsel und nekrotischer Cuticularschicht, aber in letztere eingebettet, liegen die oben erwähnten abgestorbenen Scolices und ihre Reste. Verfolgt man indes die den Echinococcus umhüllende Kapsel auf größere Entfernungen, so sieht man leicht, daß an Stelle der kemarmen, bindegewebigen Faserschicht hier und dort ein aus Spindelzellen, Leukocyten und Riesenzellen aufgebautes Granulations- gewebe tritt, oder daß wenigstens die inneren Schichten der Binde- gewebskapsel in ein solches umgewandelt sind. Statt der Nekrose ist hier also lebhafte Neubildung bezw. frisches Zuströmen von 112 IV. Jenckel Zellen festzustellen. Gerade an solchen Punkten enthält nun die nach innen angrenzende körnige Schicht besonders reichlich ab- gestorbene Scolices und Haken, oder lebende, durch exogene Sprossung entstandene kleinste Echinococcusbläschen. Diese Granulations- gewebsbildung zeigt in ihrem feineren Aufbau genau das- selbe Verhalten, wie wir es in der Grenzschicht beim Echinococcus multilocularis seu alveolaris kennen ge- lernt haben. Interessant ist es, daß stets an diesen Berührungs- stellen der Membranen und Granulationen sich Biesenzellen, und zwar offenbar Fremdkörperriesenzellen, einfinden, die ihrerseits an dem eigenartigen palissadenartigen Aufbau in der Umgebung teil- nehmen. Daß diese Eiesenzellen keine Gallengangsquerschnitte sind, wie dies für den multilokularen Echinococcus vielfach behauptet worden ist, konnte mit Sicherheit festgestellt werden, da weder in der nächsten Umgebung noch in der Bindegewebsschicht Gallengänge derartiger Größe nachzuweisen waren. Diese kleinen, mehr viru- lenten Blasen lassen nur selten in ihrem Innern Brutkapseln und Scolices erkennen, die meisten sind steril und zeigen so mehr die gleiche Beschaffenheit, welche für den multilokularen Echinococcus typisch ist In noch mehr vorgeschrittenem Stadium ist die ganze nach van Gieson gelblich färbbare Intermediärschicht, oder besser ge- sagt, Nekroseschicht — denn a.lle zelligen Elemente sind durch die Giffcwirkung der Parasiten zugrunde gerichtet — viel dicker und breiter geworden und enthält Lamellen, Scolices, Haken etc. Die Verbreiterung ist hauptsächlich auf Kosten der zerstörten, wie zer- klüftet und zerrissen erscheinenden Bindegewebskapsel zu setzen, von der nur die äußersten Züge noch erhalten sind. Auch hier finden sich gelegentlich Unterbrechungen der nekrotischen Innen- schicht der Bindegewebskapsel durch Granulationsgewebe, welches sich auch dort nachweisen läßt, wo die fasrige Bindegewebskapsel völlig zerrissen ist und die Haken oder abgestorbene Scolices ent- haltenden nekrotischen Massen bis an das umgebende lebende Gewebe vorgedrungen sind* Mit andern Worten, wir haben hier beim einfachen hydatidösen^Echinococcus genau dasselbe Bild, welches die multilokulare Form in der Umgebung der einzelnen Blasen aufweist. Gerade dieser Befund von Scolices und Haken in einer Schicht welche außerhalb der Cuticula des unilokulären, hydatidösen Echino- coccus gelegen ist, weist darauf hin, daß hier genau wie bei den multilokularen, exogene Proliferation stattgefunden haben muß, die Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 113 jedoch wahrscheialich durch die yom Orgamsmas produzierte Binde- gewebsschicht, welche als Reaktion auf den durch die Toxine des Parasiten ausgeübten Beiz sich bildete, aufgehalten und zum Ab- sterben gebracht wurde infolge des von innen her wirkenden Drucks der sich durch Blüssigkeitsvermehrung vergrößernden Hauptblase. Warum diesem Einschmelzungsprozeß beim unilokulären Echino- coccus bald ein Ziel gesetzt wird, ist schwer zu entscheiden. Ob der Grand in der stärkeren Flüssigkeitsansammlung innerhalb der Blasen und dadurch vermehrten Druck nach außen, oder in dem früh auftretenden starken Bindegewebsschutz zu suchen sei, ließ sich nicht entscheiden. Auch verminderte Griftigkeit der Aus- scheidungsprodukte des Parasiten, oder Verhinderung in präformierten Spalten weiter zu wuchern, könnte hierbei als Ursache mitspielen; auf jeden Fall ist es eine auffallende Tatsache, daß nur an den großen, langsam wachsenden, meist fertilen Blasen eine derb flbröse Faserschicht mit dem erwähnten nekrotischen Prozesse außerhalb der Guticula zu finden ist, während die schnell wachsenden kleinen, meist sterilen, und vielleicht deshalb virulenten Cysten (vergl. darüber auch die Bemerkungen von Benda Deutsch. Zeitschr. f. Chirurgie, Bd. 52, S.212) eine stärkere, reizende, chemische Substanz absondern, und genau dieselben Bilder hervorzubringen vermögen, welche wir bei dem multilokularen Echinococcus finden. Schon Lehne (22) hatte aus seinen mikroskopischen Unter- suchungen unilokulärer Echinococcusblasen den dabei erhobenen Befunden einer Bildung von Granulationsgewebe und Biesenzellen an solchen Stellen, wo Membranen und Flüssigkeit hingelangten, den Schluß gezogen, daß es nahe läge, die histologischen Befunde für die Frage der Identität von Echinococcus unilocularis und multi- locularis zu verwenden. Pos seit (I.e. S. 238) wendet gegen diese Andeutung Lohnes ein, daß rein äußerliches, durch mechanische Momente bedingtes Verhalten doch nicht als genügender Beweis herangezogen werden könnte. Führen wir uns jedoch vor Augen, daß neben diesen Granulationsbildungen mit Riesenzellen sich in der die Cuticnla umgebenden sogenannten Intermediärschicht bei unilokulären Echinokokken Scolices und Haken fast regelmäßig nachweisen ließen, die bekanntlich auch in der Umgebung der Blasen des multilokularen Parasiten angetroffen werden, so ist damit eine weitere Stütze für die Annahme erbracht, daß doch rein äußer- liches, durch mechanische Momente bedingtes Verhalten bei der Bildung des multilokularen Echinococcus mitspricht, denn beide Arten zeigen die gleiche Proliferationssucht, das gleiche Bestreben, Döatocbe Zeitschrift f. Chlrargie. LXXXVII. Bd. 8 \ ] 4 IV. Jenckel durch Sprossung nach außen weiter auf die Umgebung überzugreifen. Hierzu kommt die Eigenschaft der Chitinmembranen vieler kleiner hydatidöser Blasen, dann sich in zahlreiche Falten zu legen, wenn die Umgebung eine Weiterwucherung nach außen nicht zuläßt. Wir sehen nämlich sehr oft an einfachen Blasen eine enorme Faltung der Chitinmembran, eine Erscheinung, die des öfteren für ein Zeichen nekrobiotischen Zerfalls gehalten wurde, während gerade im Gregen- teil hierin enorme vitale Energie, die Sucht, gleich der beim multi- lokularen Echinococcus bekannten Eigentümlichkeit, sich schlauch- förmig auszudehnen, zu suchen ist was jedoch durch die stärkere Bindegewebskapsel inhibiert wurde. Daß das jeweilige verschiedenartige Wachstum des Parasiten neben der Giftigkeit und Proliferationsenergie von mechanischen, äußeren Verhältnissen abhängt, glaube ich auch daraus schließen zu dürfen, daß die bei den Tieren in der Leber vorkommenden multi- lokularen Formen, was Größe der einzelnen Cysten anlangt, einen bedeutenden Unterschied untereinander sowohl, als auch von der beim Menschen auftretenden Affektion zeigen, bei den ersteren Blasen bis zu Walnußgröße und darüber hinaus, die beim Menschen fast niemals Bohnengröße überragen. Auch die mikroskopische Untersuchungder von Tieren stammenden multilokularen Echinkokken erbringt den Beweis, daß es überhaupt keine einheitliche Definition für diese Art der Proliferation von Echinokokken gibt und nur in dem ganzen Auftreten als zahlreiche nebeneinander gelegene Bläschen die Bezeichnung als multilokular ihre Begründung findet. Auf Grund der verschiedenen Größenverhältnisse der Blasen allein kann keine Klassifizierung stattfinden, wenn nicht neben dieser An- ordnung zahlreicher Blasen nebeneinander noch der Beweis erbracht ist, daß sämtliche Cysten aus einer gemeinsamen Muttterblase ent- standen sind. Man könnte ja sonst auch annehmen, daß durch An- Siedlung zahlreicher Onkosphären, durch multiple Infektion die Form des multilokularen Echinococcus vorgetäuscht worden wäre. Also nur in der kontinuierlichen exogenen Sprossung mit sekundärer Abschnürung liegt der Unterschied des Echinococcus multilocularis vom hydatidösen. Und da wir durch unsere Untersuchungen fest- gestellt haben, daß auch beim einfachen Echinococcus stets der Ver- such gemacht ist, durch exogene Sprossung sich weiter auszudehnen, so liegt der Schluß nahe, daß entweder durch äußere, rein mecba- nische Verhältnisse das verschiedene Wachstum bedingt ist, oder aber in dem Parasiten selbst und seiner verschiedenen Giftigkeit der Grund für die Formvarietät zu suchen sei, beide Formen Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 115 jedoch von ein und derselben Tänie (Siebold) erzeugt Verden. Zur Erhärtnng dieser Ansicht dient auch der von Wilms(6l) bei multilokularem Knochenechinococcus erhobene Be- fand, wo speziell die Verschiedenheiten in Größe und Form der einzelnen Blasen nur durch rein mechanische äußere Momente ihre Erklärung finden konnten, denn sämtliche innerhalb der Wirbel- körper gefundenen kontinuierlich zusammenhängenden oder durch sekundäre Abschnürung entstandenen Bläschen waren nur kleine, erbsengroße, während die in das paravertebrale Zellgewebe und die Muskulatur vorgedrungenen Blasen, den äußeren Verhältnissen ent- sprechend große, ganz der hydatidösen Form gleichende Cysten dar- rteilten. Allerdings wird gerade von diesen multilokularen Enochen- echinokokkeo, von denen eine große Anzahl in Norddeutschland be- obachtet wurde, behauptet, daß sie wegen der Verschiedenheit der Blasengröße nicht mit den multilokularen Echinokokken innerer Or- gaue identisch wären, und gerade Vier or dt (55) meint am Schlüsse seiner Monographie, daß über die spezielle Form multilokularer Echinokokken im Knochen noch weitere Erfahrungen zu sammeln seien, ehe man selbige schlechtweg als solche bezeichnete. Die Mit- teilungen jedoch von Hahn (10), Virchow(58), Trendelenburg(53), Ernst^ Müller (33), Wilms (L c.) beweisen zur Genüge, daß es sich in der Tat um echte multilokulare Echinokokken handelt Auch der Einwurf, daß des öfteren neben dem Vorkommen des multilokularen Echinococcus der einfache beobachtet wäre, in ein und demselben Organ schon des öfteren Bildungen verschiedener Tänienarten ge- funden seien, kann nichts daran ändern, vielmehr halte ich es für viel zu weit gegangen, wenn in der aprioristischen Annahme zweier verschiedener Tänien für die uni- und multilokulare Form — eine Hypothese, die erst noch des Beweises bedarf — die Möglichkeit der „Formvarietät" strikte negiert wird, zumal aus den von mir an- gestellten Ermittelungen zur Genüge hervorgeht, daß in der Tat alle Übergangsformen stattfinden können, und eine Unterscheidung zwischen Echinococcus hydatidosus und granulosus gerade so ver- fehlt wäre, wie die von Küchenmeister (20) aufgestellte Ein- teilung in scolicipariens und altricipariens. Das Besultat meiner Untersuchungen ist infolgedessen auch ein ganz anderes als dasjenige von Melnikow-Raswedenkow. Die Ansicht dieses Forschers, daß beim einkammrigen Echinococcus die protoplasmatische Parenchymschicht nur die Innenfläche der Chitin- blase auskleidet, während als prinzipieller Unterschied hiervon beim niultüokulären Echinococcus sowohl an der Innen- als auch an der 8* 116 IV. Jencebl Außenseite der Chitingebüde körniges Protoplasma sich bef&nde, wird durch meine oben ausgeführten Untersuchungen widerlegt Damit fällt aber der Hauptgrundpfeiler der Melnikowschen Theorie gegen die Annahme einer Formvarietät Andere Autoren, wie Posselt(40,42), verlegen sich darauf^ in der Verschiedenheit der Haken einen Grund für die Annahme zweier verschiedenen Tänien zu finden und stutzen sich dabei auf die Untersuchungen von Vogler (60), Müller (34), Mangold (28) und Bider (H), deren Ergebnisse in der Hauptsache mit den eigenen, an Tänienhaken vorgenommenen Untersuchungen sich ded:ten. Bider (1. c.) weicht allerdings in bezug auf die Gresamtl&iige von dem Befunde Posselts und der übrigen Autoren ab, „doch dürfe dieser Differenz weniger Bedeutung zuerkannt werden, da ja die Gesamtlänge bis zu einem gewissen Grade mit dem Alter der Scolices variiere.*" Bereits Küchenmeister (1. c.) glaubte auf Grund der Hakenverschiedenheiten zwei Arten aufführen zu dürfen, mußte dann aber infolge der überzeugenden Beweise Leuckarts (I.e.) seinen Irrtum eingestehen. Auch Wilms (L c.) und Sobo- lotnow (1. c.) schließen sich Leuckarts Ansicht an, daß auf Grund der Hakenbefunde kein Unterschied zwischen ein- und vielkammrigeni Echinococcus zu finden sei, und wenden sich (Wilms) ganz ent- schieden gegen die von Vogler und Mangold (L c.) geäußerte Meinung, da ja bekannt sei, daß Größe, Form und Zahl der Haken bei keinem anderen Wurm so variabel sei, wie bei dem Echinococcos. Krabbe (17) konnte allein 42 verschiedene Hakenformen abbilden, von denen keine einzige mit der andern übereinstinunte, v. Lin- st9ws(25) Untersuchungen bestätigten die Befunde Leuckarts; ein Unterschied der Haken zwischen Echinococcus alveolaris und Echino- coccus polymorphus besteht nach v. Linstow nicht Wir sehen demnach, daß auch in diesem Punkte bislang keine Einigung zu erzielen gewesen ist, obwohl zählreiche Untersuchungen angestellt wurden, um die strittige Frage in dem einen oder andern Sinne beantworten zu können. Wie steht es nun mit den Fütterungsversuchen, haben dieselben kein einwandfreies Ergebnis erbracht? Bekanntlich hatte Kl em m (15) den Echinococcus alveolaris an einen Hund verfüttert und daranf mehrere Tausende von Taenia echinococcus (v. Siebold) im Darm der Hunde gefunden; die Scolices des Echinococcus führten 18—25 Haken, die Tänien bestanden aus 3—4 Troglottiden. Seinem Ex- periment wird aber vorgeworfen, daß der Hund nicht vorher auf das Vorhandensein der Tänien untersucht war; dagegen ist zu bemerkön, Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcns. 117 • QaB in Deutschland die TäQie verhältnißmäßig selten im Hunde ge- funden wird, und daß sie eine kurze Lebensdauer hat; es müßte also der merkwürdige Zufall gewaltet haben, daß der Hund etwa gleich- zeitig mit der Fütterung auch Blasenechinokokken gefressen hätte. Müller (34) und Mangold (28) konnten auch durch Fütterung mit Echinococcus alveolaris Tänien im Darm des Hundes züchten: die- selben bestanden aus 4—5 Gliedern, am Scolez standen 24 — 28—32 Haken, die 0,023 und 0,034 mm groß waren; die Eieranhäufungen im Uterus bildeten nicht, wie bei Taenia echinococcus y. Siebold einen Strang in der Längsachse des letzten Gliedes, sondern einen ovalen Körper in der Mitte desselben. Die letzten einwandsfreien Züchtungsversuche mit angeblich positivem Besultat führte Posselt (42) im Januar 1902 aus. Einem jongen, eben entwöhntem Hunde wurden vor dem Versuche Anthel- mintica verabfolgt, und die Stühle eingehend auf Parasiten und deren Eier untersucht und zwar mit negativem Erfolg. 45 Tage nach der Fütterung mit den ungemein fertilen Blasen eines von einem Menschen stammenden Leberalveolarechinococcus, nahm bei dem Tier die Freßlust ab, es zeigte rapide Abmagerung und ging 4 Tage darauf an schwerer Enteritis zugrunde. Bei der Sektion zeigte sich der Dünndarm des Hundes übersät mit weißlichgrauen, über 2 — 2 V2 mni langen Tänien. Diese Taenia echinococcus alveolaris imterscheidet sich nach Posselt von der gewöhnlichen Taenia ectü- noGoccus von Siebold 1. durch die Form und die Dimensionsverhältnisse der Haken ▼eiche ganz denen der Alveolarechinokokken-Scolices kongruent erscheinen. Sie sind schlank, langgestreckt, schwach gekrümmt und lassen einen auffallend langen, dünnen Wurzelfortsatz erkennen. Das Verhältnis zwischen der Länge dieses zur Gesamtlänge ist das gleiche, wie bei den der Köpfchen derselben Art; 2. durch das Aussehen und die Beschaffenheit des Uterus. Während in den reifen Endgliedern der Taenia echinococcus cysticus sich ein schmaler, schlauchförmiger, spiralig gedrehter, eveni sehr reichlich seitwärts gelappter, die ganze Länge des End- glieds durchziehender Uterus vorfindet, beherbergt das voll ent- wickelte Endglied der Taenia echinococcus alveolaris im vordersten Anteil einen rundlichen, oft sogar eher leicht querovalen Eierballen, in welchem die Eier, dicht aneinander gedrängt, in einem Haufen angeordnet sind. Posselt (42) weist auf Grund dieses letzt- erwähnten Befundes eines rundlichen Eierballens im Endglied der 11g IV. Jbkckel Täoie auf die früher angestellten Experimente von BoUingerJ Müller und Mangold (1. c.) hin, deren übereinstimmende Resultate dadurch erhöhte Bedeutung gewinnen sollten. Auch sei der Fütterungs versuch von Klemm (1. c), gegen den Posselt zwar den doppelten Einwurf erhebt, daß das Versuchstier zu alt war und daß die anthelmintische Vorbehandlung fehlte, insofern für die duali- stische Auffassung von besonderem Wert, als die gezüchteten Tänien auch einen Eierhaufen — wenn auch in der Mitte des Körpers — enthielten, und das Vergleichsobjekt ebenfalls eine in einem Mün- chener Hunde zufällig angetroffene Tänie betraf, dessen ältere Exemplare gleiche Anhäufungen zeigten. Da aber in München der Echinococcus hydatidosus zu den größten Seltenheiten gehört, viel- mehr hier der Alveolarechinococcus vorwiegend angetroffen wird, so schließt Posselt daraus, daß auch das Vergleichsobjekt eine Taenia alveolaris gewesen sei und nicht die gewöhnliche Tänie von Siebold. Posselt(42) vergleicht zuerst die Haken vom Echinococcus alveolaris mit jenen vom einkammrigen Blasenwurm (hydaditosus cysticus) — der in seiner Arbeit erwähnte Vergleich zwischen Haken der Scolices und jener der Tänien dürfte ein Lapsus sein, da ja auch die Tänien ihren Scolex haben, vielmehr dürften die Haken des Echinococcus im Blasenzustand und jene der Tänie selbst ge- meint sein, — und sagt, die Haken des Echinococcus hydatidosus zeichneten sich durch ihren plumpen Aufbau, ihre scharfe Krümmung, den kurzen hinteren Wurzelfortsatz aus; das Verhältnis der Länge dieses Wurzelfortsatzes zur Gesamtlänge sei im Durchschnitt 1 : 4,7, während jenes beim Alveolarechinococcus 1:2,5 ausmache. Die Haken beim Alveolarechinococcus seien schlank, die Krallen nur sehr wenig gebogen, die Wurzelfortsätze schmal und auffallend lang und häufig am Ende mit einem Knauf versehen. Ich habe bereits oben die Hakenfrage kurz besprochen und kann mich bei der Beurteilung dieser von Pos seit ausgesprochenen Ansicht nur auf die genauen Untersuchungen v. Linstows(25) berufen, welcher absolut keinen Unterschied zwischen Alveolar- echinococcus und Echinococcus poljrmorphus (hydatidosus, endogenos, hominis, altricipariens) entdecken konnte, v. Linstow (1. c.) schreibt von den Haken des letzteren: „Ihre Form gleicht ganz der von Echinococcus alveolaris, nur sind sie mitunter etwas plumper. Ich habe also bei Echinococcus alveolaris und Echinococcus polymorphus dieselbe Hakenform gefunden; dasselbe berichtet Leuckarf* Pos seit führt als Hauptunterschied zwischen den beiden Arten die diflferente Form des Uterus an; beim alveolaris sei im vordersten Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 119 Teil des Endglieds eine rundliche, oft sogar eher leicht querovale Anhäufung der Eier (Eierballen) zu sehen, während beim hydatidosus ein schmaler, schlauchförmiger, spiralig gedrehter, eventuell sehr reichlich seitwärts gelappter, die ganze Länge des Endglieds durch- ziehender Uterus sich vorfindet. Hat Posselt mit dieser An- schauung recht? Leuckart gibt in seinen Beschreibungen über den Geschlechtsapparat der Taenia echinococcus genauere Ein- zelheiten nicht an. Seine schematische Zeichnung, die fast in alle Lehrbücher übergegangen ist, kann für einen Vergleich mit der von Posselt gefundenen Tänie nicht herangezogen werden, da die letzte Proglottis resp. der in derselben enthaltene Uterus bereits einen großen Teil der in ihnen enthaltenen Eier (Embryonen) nach aoBen abgesetzt hat Die letzte Proglottis ist überhaupt zu genaueren Untersuchungen über den Geschlechtsapparat weniger geeignet als die vorletzte oder Zweitälteste Pro- glottis, da die.letzte oder älteste Proglottis meistens durch die zahlreichen, im Uterus enthaltenen Embryonen so verändert wird, daß im Parenchym nichts anderes als der stark erweiterte Uterus und die Endstücke der Aus- ftthrungsgänge desmännlichen undweiblichenGeschlechts- apparates übrig bleiben. Nach den Untersuchungen v. Erlangers (8) ließ sich über den Uterus der zweiten Proglottis folgendes feststellen: „Der schlauch- förmige, blind endigende Uterus, welcher eine deutlich zellige Wand besitzt, entspringt mit einem engen, mehr oder weniger gewundenen Anfangsteil aus dem Ootyp und zwar ventral, verläuft dann schräg dorealwärts nach vorn, bis an die vordere Grenze der Proglottis und kommt dort dorsal von der Achse zu liegen. Mit der zunehmenden Zahl der in den Uterus gelangenden Eier wird der anfangs glatt- wandige Schlauch durch die ihn erfüllenden Eier (resp. Embryonen) ausgedehnt, so daß er beträchtlich erweitert wird, seitliche Aus- buchtungen bekommt und bei der reifen Proglottis fast den ganzen von dem Parenchym oder Mark gebildeten inneren Teil ausfüllt Der Uterus ist nie verzweigt, sondern nur seitlich ausgebuchtet, wobei die kräftigen Bingmuskeln des Parenchyms von Strecke zu Strecke unvollständige, d. h. in der Mitte weit offene Septen bilden, zwischen welchen die Erweiterungen liegen. Da der Uterus sich bis an die vordere Grenze der Proglottis erstreckt, so platzt er bei Druck oder Zerrung ganz besonders leicht an dieser Stelle und ent- leert dann die Embryonen." Die Form des Uterus im Endglied der Taenia echinococcus ist 120 IV. Jbnckel je nach dem Grade der AnfUllung mit Eiern eine ganz verschiedene und wechselnde. Betrachtet man die in den Lehrbüchern auf- geführten Abbildungen von Leuckart, Braun, Heller, so wird man keine mit der andern in dieser Beziehung übereinstimmend finden. Ist jedoch wie im Zustande völliger Beife der Uterus des Endglieds prall mit Eiern erfüllt, so finden wir auch bei der ge- wöhnlichen Tänie von Siebold den von Posselt erwähnten Eier- haufen im vordersten Teil des Endglieds, da ja gerade hier der mit Eiern stark gefüllte Sack leicht platzt, und dann die Eier das Parenchym in Ballenform ausfüllen. An mehreren Vergleichsobjekten des hiesigen zoologischen Instituts konnte ich diesen Befund erhärten. Je nach dem Eeifezustande ist die Form des Uterus eine verschie- dene, im Zustande voller Beife läßt sich im vorderen Abschnitt eine starke, rundliche, vielfach querovale Anhäufung der Eier feststellen, an einem Präparat war ofienbar durch den Druck des Deckglases die letzte Proglottis von der vorletzten abgerissen, und es hatte sich der Eierballen des letzten Gliedes nach außen hin entleert und lag hier als runder Eierhanfen zusammen. 0 Posselt irrt sich, wenn er meint, daß in den reifen Endgliedern der Taenia echinococcus cysticus sich stets nur ein schmaler, schlauch- förmiger, spiralig gedrehter, evehtuell sehr reichlich seitwärts ge- lappter, die ganze Länge des Endglieds durchziehender Uterus vor- findet, man kann vielmehr auch bei der Taenia echinococcus cysticus im reifen Zustande den rundlichen, oft sogar eher leicht querovaleo Eierball^n im vordersten Anteil des Endglieds der Tänie finden. — Aber ganz abgesehen hiervon hätte man beim Nachweis einer besonderen, bisher nicht bekannten Tänie andere Unterscheidungs- merkmale vorbringen müssen. Man fragt da nach der Mündung der männlichen und weiblichen Geschlechtsorgane, ob einseitig rechts, einseitig links, regelmäßig abwechselnd rechts und links, unregel- mäßig abwechselnd rechts und links, doppelseitig rechts und links, oder ob die Mündung sich ventral in der Mittellinie befindet; man erwähnt die Zahl der Hoden, die Anordnung der Dotterstöcke, Lage. Größe und Form des Keimstocks, Form, Größe und Anzahl der Eier, Form des Cirrus usw. Aber hiervon berichtet Posselt gar nichts, wahrscheinlich weil keine Unterschiede zu finden waren, er hebt vielmehr ausdrücklich hervor, daß die von ihm gezüchtete Taenia 1) Fig. 1, 4, ^, 6 zeigen die letzte Proglottide von Taenia echinococcus hydatidosa. Der „Eierhaufen" im vorderen Abschnitt ist sehr gut zu erkennen, und bietet dasselbe Bild, wie es Pos seit für seine Taenia alveolaris (Fig. 2) anfuhrt. Beitrog zur PaUiologie dei AlTcolarechi 121 aWeolaris in ihrer Form nnd Gestalt so ziemlich der des cystiscben EchiDOcoccns gleiche. Ich komme daher znm Schluß, daß der Nach- weis einer besonderen Tänie für den AlTeolarechinococcns von Posselt nicht erbracht ist Nach dem histologiscben Verbalten ist es mir gar nicht zweifel- haft, daß ein nnd dieselbe Tänie beide Arten hervorbringt, mithio r \ 'j i Tasnia ediliiooocanB im Zaitand« väDigBr Haifa. I. ftlveoUrii von PosB< die auch heute von den meisten ZooLogea geteilte Ansicht, daß beim Alveolarechinoooccns eine Formvarietftt vorliege, zn Recht besteht. Ich möchte den Elchinococcus, was seine Fonnvarietät anlangt, Tergleichea mit dem Cysticercus, der einmal als einfache Blase (Cysticercus cellulosae) bei Mensch nnd Tier beobachtet wird, dann aber auch im Gehirn in Form manlbeerähnlicher oder traubenartig gruppierter Bläschenhaufen auftritt (Cysticercus racemosuB) und von dem es doch fest steht, daß die Finne von ein und derselben Tänie (T. Bolium) abstammt. 122 iV. Jbnckbl Allerdings maß es ja auffallen, daß in Gegenden, wo der ein- kammerige, Blasenwurm verhältnismäßig häufig vorkommt, wie in Island und Mecklenburg kaum jemals — in Mecklenburg wurde außer dem von Madelung (27) erwähnten Fall nur noch einmal nach einem mir zugestellten Schreiben des Herrn Dr. Deetz von der Chirurg. Klinik zu Rostock ein Alveolarechinococcus der Leber be- obachtet — der multilokulare Echinococcus gefunden worden ist während man doch gerade hier annehmen sollte, daß eine Form- varietät in Gestalt des Echinococcus alveolaris des öfteren zu kon- statieren sei. Umgekehrt wird der Echinococcus hydatidosus in Ländern, wo die vielkammerige Form häufiger vorkommt — wie in Bayern, Württemberg, der Schweiz, Tirol — und herdweise beob- achtet wurde, nicht nur nicht häufig, sondern sogar selten an- getroffen (Vierordt). Pos seit konnte feststellen, daß der cystische Echinococcus an die Länder des Vorkommens der echinokokkenkranken, feinwolligen Merinoschafe gebunden ist (Mecklenburg), während in Gegenden, wo die Rinderzucht floriert, wie in Bayern, Nordtirol der Alveolar- echinococcus häufig, der hydatidöse dagegen selten vorkommt „Während der Echinococcus cysticus vorzüglich durch Schafe (auf dem Umwege der Hunde als Zwischenwirt) vermittelt wird, erfolgt die Ansteckung beim Alveolarechinococcus mit größter Wahrschein- lichkeit durch das Bind, den Hauptträger dieses [Parasiten bei Tieren. Der Modus ist allerdings noch in Dunkel gehüllt Möglicher- weise gibt es bei den Tieren eine Autoinfektion." Wäre diese Anschauung Posselts richtig, daß in Gegenden, wo die Rindviehzucht vorherrscht, der Alvleolarechinococcus beim Menschen auch öfter beobachtet wird als die cystöse Form, so müßte man auch in unseren nördlichen Distrikten, wo wie in Schleswig- Holstein, Oldenburg, Ost-Friesland, Nord-Hannover in ausgedehnter Weise Rindviehzucht betrieben wird, auch öfters den Alveolar- echinococcus finden, zumal bei dem regen Handel und dem öfteren Aufkaufen von Großvieh aus der Schweiz, Bayern und Tirol oft genug Gelegenheit zum Import des Alveolarechinococcus aus den südlichen Ländern gegeben ist. In der Veterinärmedizin haben sich in den letzten Jahren überhaupt die Ansichten über die Häufigkeit des Vorkommens multilokularer Echinokokken bei einzelnen Tieren sehr geändert. Während Madelung (L c) hervorhebt, daß bis zum Jahre 1885 multilokulare Echinokokken in Mecklenburg nicht beobachtet sind und Ostertag (37) im Jahre 1891 unter 200 000 im Berliner Schlachthof untersuchten Beitrag zur Pathologie des ÄlveolarechinococcuB. 123 Tieren 29 alveoläre Echinokokken beim Hornvieh nnd nnr einen ein- zigen beim Schwein entdecken konnte and infolgedessen diese Äffek- tion bei Schweinen nnd Schafen als eine äußerst seltene anfuhrt, wird Ton H aillet und Morot (45) behauptet, daß der Echinococcus multi- 124 IV. Jenckel localarls in Frankreich bei Hornvieh und bei Schafen im Gegensatz zum Menschen oft zu finden sei. Melnikow(31) zeigt auf Grmnd einer Sammlung sämtlicher bisher bei Tieren beschriebener Fälle, daß beim Hornvieh diese Form ziemlich häufig, beim Schwein und Schaf dagegen seltener gefunden wird. Hier im städtischen Schlacht- hause zu Göttingen wird dagegen nach Aussage des Herrn Direktor Dr. Jost bei Schweinen namentlich in der Leber die alveoläre Form verhältnismäßig oft gefunden. D6v6(7) behauptet zwar, daß der Alveolarechinococcus beim Vieh in denjenigen Ländern oft an- getroffen werde, wo diese Form beim Menschen unbekannt sei. Doch dürfte dieser Angabe keine größere Bedeutung beizumessen sein, da ja Pos seit in seiner letzten Arbeit gerade auf das häufige Befallensein des Hornviehs in denjenigen Distrikten Tirols hin- weist, wo auch beim Menschen diese Affektion auftritt und deshalb die Erkrankung beim Menschen auf Infektion vom Bind aus zurück- führt Wir ersehen daraus, daß bei genauerer Nachforschung und Beobachtung doch verhältnismäßig häufiger der multilokulare Echinococcus gefunden wird. Daß bei einem derartigen häufigen Vorkommen des Echinococcus bei Tieren nicht öfter beim Menschen Infektionen bei uns gefunden werden, ist auch auf die strenge Durch- führung der sanitätspolizeilichen Vorschriften, die genaue Eontrolle in den Schlachthäusern, sofortige Vernichtung der vom Parasiten befallenen Teile, Femhaltung aller Hunde usw. zurückzuführen. Außerdem muß man berücksichtigen, daß die im Hundedarm vege- tierende Taeniaechinococcus nur eine kurze Lebensdauer hat. Finden sich aber bei den Tieren in hiesiger Gegend Alveolarechinokokken vor, so müßte man — in der Annahme einer separaten Tänie — doch auch beim Menschen hiesiger Gegend diese Affektion in der Leber häufiger beobachten, als es nach den wenigen Publikationen den Anschein hat. Und in der Tat, glaube ich — obwohl ich den unitarischen Standpunkt vertrete — daß der Alveolarechinococcus hier verhältnismäßig öfter vorkommt, als man früher angenonmien hatte, und vermute, daß die Angaben für Island nicht genügend durch Nachforschung gestützt sind. Daß in äußerlichen Momenten ein Grund für die Verschiedenheit des Wachstums zu suchen ist, ersieht man beim Vergleich der bei Tieren in der Leber gefundenen Alveolarechinokokken mit den beim Menschen beobachteten, wie ich dies bereits oben ausgeführt habe. D6v6 (7) weist mit Recht daraufhin, daß schon makroskopisch viel- fach der unterschied zu erkennen sei; der beim Menschen vorkommende Parasit wuchere genau wie ein Carcinom weiter, und sei mit diesem Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. 125 äußerst leicht zu yerwechselu, der beim Hornvieh angetroffene Parasit habe dagegen die Tendenz zu verkfisen und biete dann ein der Tuberkulose ftußerst ähnliches Bild, habe auch nicht die EigentQmlichkeit, die Umgebung zu in- filtrieren, dringe niemals in die Blut- und L}mphgeföße hinein, sondern bewahre stets den Charakter einer zirkumskripten, gutartigen Geschwulst. Wilms (L c.) sucht auf andere Weise das seltene Vorkommen des Aloeolarechinococcus in den nördlichen Distrikten Deutschlands zu er- klären. £r meint, daß vielleicht in äußeren Verhältnissen (Klima- und Bodenverhältnisse) der bislang unbekannte Grund für das Prävalieren der alveolären Form in einigen Gegenden zu suchen sei. „Warum soll nicht in uns unbekannten Verhältnissen gewisser Landesteile ein noch uner- forschter Faktor mitspielen, der eine Variation des Echinococcus bedingte, eine Variation, deren Unterschiede bis jetzt als viel zu große hingestellt worden sind." Wilms meint allerdings, daß weniger in der Leber selbst der Grund fOr die verschiedene Wachstumsform als im Parasiten, das heiße« in seiner Giftigkeit zu suchen sei; den Buhischen Satz: „es liegt weni- ger im Fchinococcuskeim, warum einmal die cystöse (hydatidöse), ein anderesmal die alveoläre (multilokulare) Form der Erkrankung entsteht, als im betreffenden Menschen resp. in seiner Leber" verwirft er in seiner allgemeinen Fassung, weil man in Berücksichtigung des auf Süddeutschland und einige Nachbarbezirke beschränkten Vorkommens der multilokularen Form ans dem Buh Ischen Satze die Schlußfolgerung ziehen müßte, daß ein Unterschied in der Leber der Menschen in Süd- und Norddeutschland bestehe — „eine doch wohl unverständliche Anschauung". Bostroem weist durch die Arbeit seines Schülers v. Tabora (52) mit Recht darauf- hin, daß diese Anschauung so ganz unverständlich denn doch nicht zu sein scheine, denn weshalb sollten nicht die verschiedene Lebensweise der Bewohner der betreffenden Gegenden, die klimatischen Verhältnisse, das Wasser usw. in der Tat eine solche Verschiedenheit bedingen und erklären? Daß eine durch die aufgezählten Faktoren bedingte Verschiedenheit der Organbeschaffenheit gerade und in ganz besonderem Maße die Leber be- trifft, ist unschwer verständlich, wenn man z. B. an die tropischen Leber- eotzündungen und das verschiedene Verhalten der einheimischen und der fremden Rassen denselben gegenüber denkt; der Einfluß der Ernährung, des Klimas usw. macht sich eben in der Leber in besonderem Maße gel- tend. Und wäre nicht aus der so vollständig verschiedenen Lebensweise der Bewohner Nord- und Südtirols das von Pos seit für diese Gebiete angenommene Ausschließungsverhältnis beider Echinokokkenarten ganz zwanglos erklärt?" Wir sehen demnach, daß es genug Gründe gibt, um die Forni- varietät zu erklären, znmal in der geographischen Ausbreitung meines Erachtens keine Veranlassung für die Annahme einer be- sonderen Täqie ftir den Alveolarechinococcus liegt Haben sich doch auch in Nord- und Mitteldeutschland die Fälle gemehrt, seit- dem auf die Eigentümlichkeit und den eigenartigen Wachstums- modus hingewiesen worden war. 126 ^V- Jenckel Fasse ich in Kürze das Resultat meiner üntersachnngen zu- sammen, so ergibt .sich folgendes: 1. das augenblicklich noch auffällig erscheinende Prävalieren des Echinococcus multilocularis s. alveolaris in gewissen Gegenden gibt durchaus keinen Grund ab zur Annahme einer besonderen Tänie; 2. aus dem histologischen Verhalten sowohl des Echinococcus hydatidosus, als auch des Echinococcus alveolaris muß man auf die Abstammung von ein und derselben Tänie (Siebold) schließen, denn 3. auch der hydatidöse Echinococcus zeigt stets exogene Proli- feration und läßt in der Außenschicht die gleichen Bilder (im kleinen) erkennen, welche für den Alveolarechinococcus charake- ristisch sind; 4. ein Unterschied zwischen Echinococcus hydatidosus und veterinorum auf Grund verschiedener Sprossung besteht nicht; 5. zwischen Echinococcus hydatidosus und multilocularis gibt es alle möglichen Übergangsformen, sowohl was das Wachstum des Parasiten als auch die Reaktionserscheinungen im Gewebe des Wirts anlangt; 6. die von Pos seit gezüchtete Taenia alveolaris ist identisch mit der gewöhnlichen Taenia echinococcus von Siebold. 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Liebermeister, Beitrag zur Kasuistik des multiloculären Echinococcu8. Dies., Tübingen 1902, S. 37. 25. V. Linstoir, Echinococcus alveolaris und Plerocercus Lachesis. Zool. Anzeiger, Bd. 26, Nr. 690, 29. XXL 1902. 26. L j u b i m o w , siehe P o s e 1 1 , Zur pathol. Anatomie des Alveolarechinococcus . Zeitschr. f. Heilkunde, Abt. f. int. Medizin, 21. Bd., S. 147. 27. Madelung, Beitr. mecklenburg. Ärzte zur Lehre von d. Echin.-Krankheit. Stuttgart 1885. 28. Mangold, Über den multil. Echin. und seine Tänie. Beri. klin. Wochen Schrift 1892, Nr. 2, 8. 21—25; Nt 3, 8. 50-55. 128 rV. Jenckel 29. M^guin, Sar une noaveile fonne de ver v^iculaire. Journ. de FaDatomie et de la physiologie 16, 1886, S. 181. 30. Melnikow-Kaswenkow, 1. Unterenchungen über Alveolärechiookokken beim Menschen. Bericht über die Verhandlungen des VII. Kongresses russischer Ärzte zum Andenken an Pirogow. Sekt. f. pathol, Anatomie und allgem. Pathol. Sitzangsbericht vom 30. April (12. V. 1899). Antorefent im Zentralbl. f. allgem. Pathol. und pathol. Anatomie 1899, X, Nr. 16/17, S. 670. 31. Derselbe, 2. Studien über den £ch. alveolaris sive multilocularis. Histol. Untersuchungen, Jena. Beitr. z. pathol. Anatomie und zur allgem. Patho- logie, 1901. Suppl. 32. Meyer, Ein Fall von Echinococcus multilocularis. Inaug.-Dissert, Göttin- gen 1881. 33. Müller, Ernst, Ein Fall von Knochenechinocoecus. Beitr. z. klin. Ohir., Bd. 2, 1886, S. 400. 34. Müller, A., Beitrag zur Kenntnis der Taenia echinococcus. Münch. med. Wochenschr. 1893, Nr. 13, S. 241. 35. Nannyn, De echinococci evolutione. Diss. in Berol. 1862. Obers, in Müllers Archiv f. Anatomie und Physiologie, Jahrg. 1862, S. 612. 36. Neisser, Die Echinokokkenkrankheit, Berlin 1877. 37. Ostertag, Ober Echinokokken bei Menschen und Tieren. Deutsche Zeit- schrift f. Tiermediziu, Bd. 17. 38. Posselt, 1. Echin. multilocularis in Tirol. Arch. f. klin. Med., Bd. 50, 1897. 39. Derselbe, 2. Zur pathol. Anatomie des Alveolarechinocoocus. Zeitschr. f. Heilkunde, Abt. f. int. Medizin 21, 1900. 40. Derselbe, 3. Zur Pathologie des Echin. alveolaris multilocularis der Leber. Symptomatologie und klinische Diagnose. Deutsch. Archiv f. klin. Med. 63. Bd., 1899. 41. Derselbe, 4. Die geographische Verbreitung des BlasenwurmleideDS ins- besondere des Alveolarechinococcus der Leber und dessen Kasuistik seit 1886. Stuttgart 1900. 42. Derselbe, Zur Stellung des Alveolarechinococcus. Münch. med. Wochen- schrift, Nr. 12, 1906. 43. Prougeansky, Ober die multilokulare ulcerierende Echinococcusgeschwalst in der Leber. Diss. Zürrich 1873. 44. De Quervain, Über Fremdkörpertuberkulose des Peritoneums bei multi- lokularem Echinococcus. Zentralbl. f. Ghir., Nr. 1, 1897. 45. Raillet und Morot, L'^chinocoque multiloculaire observ^ en France chez les animaux. Bulletin de l'Acad^mie .3, S.39; 10, S. 428; 19, 4, 189S. 46. Keiniger, Zwei neue Fälle von multil. Echinococcus der Leber. DIbs. Tübingen 1890. 47. 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Korresp. des württ. ärztl. Landesvereins 1891, Nr. 18. 58.Virchoir, Verhandl. d. physik. med. Gesellsch. zu Würzburg, Bd. VI, S.84. 59. Derselbe, Berl. klin. Wochenschr. 1883, S. 824 u. 1884, S. 81. 60. Vogler, Korrespondenzblatt Schweiz. Ärzte 1885. 6L Wilms, Echin. multiloc der Wirbelsaule und das Verhältnis des multilok. Echin. zum Echin. hjdatidosus. Beitr. z. kl. Chir. 21, S. 163. 62. Zürn, Beitrag zur Kenntnis der Verbreitungswege des Echin. multiloc. und der bei demselben auftretenden Biesenzeilen. Inaug.-Diss. Heidelberg 1899. Deutsche Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. 9 i V. Aus der chirurgischen Abteilang des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain zu Berlin. Zur Freilegimg der zentralen Teile der mittleren Schädel- grnbe (Ganglion Gassen nnd Sinns cayemosns) nnd der Hypophyse. Von Dr. W. Braun, Oberarzt der Abteilang. (Mit 6 Abbildungen im Text und Tafel I.) Die Frage, welcher Weg zur Freilegung der mittleren Schädel- grube, insbesondere des Ganglion Gasseri, der beste ist, wird nicht einheitlich beantwortet; es hat beinahe den Anschein, als nähmen in letzter Zeit die Anhänger der zygomatico-infratemporalen und der zygomatico-basalen Methoden zu.* Als Schüler Fedor Krauses hatte ich in den Jahren 1898 bis 1903 häufig Gelegenheit, zu sehen, in welch meisterhafter Weise Krause auf rein temporalem Wege die Exstirpation des Ganglion Gasseri ausführte. Aber als Assistent bei diesen Operationen konnte ich gleichzeitig lernen, daß es sich hier um technisch ganz ver- schieden schwierige, zuweilen durch Blutung, Hirnspannung und -kompression, äußerst gefährliche Eingriffe handelte. Krause selbst hat stets das lebhafteste Interesse an allen zur Verbesserung der Operationstechnik vorgeschlagenen Modifikationen genommen. So regte Krause mich auch bereits vor Jahren dazu an, die verschie- denen, vorgeschlagenen Operationsverfahren noch einmal vergleichend anatomisch, an einem größeren Leichenmaterial zu prüfen, um nicht dem Fehler der Subjektivität bei der Wahl des Operationsweges zu verfallen. Im letzten Jahre habe ich nun Gelegenheit gehabt selbständig diese Untersuchungen auszuführen, und zwar habe ich Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 131 an25 Leichen etwa 50 yergleichende Darstellangen und Exstirpationen des Ganglion ausgeführt. Über diese will ich im folgenden berichten. VieUeicht haben dieselben deshalb etwas mehr Wert, weil mir bei ihrer Ausführung die Verhältnisse am Lebenden völlig geläufig waren und weil ich gleichzeitig während dieser Zeit dreimal Ge* legenheit hatte, Operationen in der mittleren Schädelgrube auszu« fuhren und dadurch meine an der Leiche gewonnenen Vorstellungen zu kontrollieren und zu ergänzen. Denn schließlich ist die Frage nach den Vorzügen der verschiedenen Operationsverfahren, nur zum Teil anatomisch, in erster Linie vielmehr praktisch zu lOsen. Ich möchte mich deshalb im folgenden auch nicht auf einen rein anatomischen Vergleich der verschiedenen Methoden beschränken, son- dern unter Berücksichtigung der besonderen Gefahren der Operation (insbesondere Größe des Voraktes, Gefahr der Blutung und Him- läsion) prüfen, welche operativen Maßnahmen im allgemeinen geeignet sind, die Gefahren derartiger Operationen herabzusetzen. Die Leichenversuche sollten vor allem die Frage beantworten, ob unter gleichen anatomischen Bedingungen, also an derselben Leiche, das temporale Verfahren einen schlechteren Zugang zum Ganglion Gasseri gewährt, wie die übrigen Verfahren, und zwar insbesondere das zygomatico-infratemporale von Oushing und das zygomatico - basale von Qu6nu-8ebileau und Lexer. Diese Modifikationen verdanken ihre Entstehung dem Bestreben, die Ge- fahren für das Gehirn dadurch herabzusetzen, daß man von unten an das Ganglion heranzukommen versucht. Nach Oushing, Tichono- witsch, Lexer und anderen, soll bei dem temporalen Vorgehen nach Krause der Weg zum Ganglion kein direkter sein, oder das Ganglion mehr zu heben sein, wie bei den von ihnen angewandten bezw. empfohlenen Methoden. Ich habe mich von solchen Nachteilen der temporalen Methode nicht überzeugen können. Ehe ich das temporale mit den erwähnten Hauptvertretern der übrigen Verfahren vergleiche, ist es notwendig, die Technik bei temporalem Vorgehen zu präzisieren. Krause bevorzugt prinzipiell — in erster Linie allerdings aus kosmetischen Gründen — die Resektion des Schädelknochens in der bekannten Weise. Den daraus erwachsenden Zeitverlust, den Krause anerkennt, hält er nicht für wesentlich genug, um auf die temporäre Resektion zu verzichten. Für weniger geübte Gehimoperateure möchte aber die Bildung des Weichteüknochenlappens in dieser Form doch manch- mal eine ganz erhebliche Verlängerung und Vergrößerung des Ein- gri& bedeuten. Deshalb möchte ich der definitiven Preisgabe des 9* 132 Knochens prinzipiell den Yorzng geben. Kranse selbst hat fibrigeos des öfteren bei elenden Indiyidaen den Enocben geopfert and sein Vorgeben in solchen Fällen In seinen verschiedenen Abhandlung«! genan geschildert. Abb. 1. a SchnlttlHbniTiK. b| eigene SchnlttfBlminK. Nach meinen üntersnchnngen ist es nan nicht nötig, den Weicb- teilknochenlappen bei temporalem Vorgehen so weit nach obn tu bilden, wie Eranse es tat (Abb. 1, a). Ich möchte die Bildung ein« Weiehteillappens mit breiterer Basis, dessen Scheitel aber nur wenif Zur Freilegang der zeDtralen Teile der mittleien Schfidelgrube niw. 133 die Ohrmuschel fiberschreitet, bei deflnitiTer Preisgabe des Eaochens Ar anereichend halten (Abb. Ib). Die diesem Weichteillappen eot- sprecheade Knocheabresche hat etwa eine H&he tod 2,5 — 3 cm, eine Abb. 2. ^■■»ralea Targehen (JiwhbogaB wfaftllaa ; i»U and tetualer Teil des OugUan Breite von 3 Vj— 4 cm ; sie soll möglichst die ganze Breite der mittleren Sehädelgrabe, soweit sie bequem zugänglich ist, einnehmen (Abb. 2). Für die Eröffanng des Schadeis und die Enveiterang der Enocheo- bresche empfehle ich mit Krause Doyens Perforatorieu und die Luersche ZtDge. 134 V. W. Ba^uN Für diesen niedrigeren Enochendefekt fallen die kosmetischen Bedenken Krauses fort. Ein solcher hat aber meines Erachtens noch direkte Vorzüge vor der ausgedehnten Schädelresektion. Einmal wird das Gehirn in weniger großer Höhenausdehnung freigelegt und behält an dem bedeckenden I^nochen einen größeren Schutz gegen den Spateldruck, wie bei den großen temporalen Lappen, ein Umstand, den Lex er auch als Vorzug bei seinem Vorgehen erwähnt Nach meinen Erfahrungen w&hlt man übrigens statt den von Krause und Lexer angegebenen dicken Spateln besser etwa 2 — 3 cm breite, dUnne und biegsame Instrumente, die möglichst wenig Ranm einnehmen. Weiter habe ich den Eindruck gewonnen, daß bei dem großen Knochendefekt der laterale Pol des Qehirns wegen der ausgedehnten Lösung der Dura weniger Halt behält und ein wenig mehr nach unten rückt, wie bei kleinerer Ejiochenbresche. Die Annahme Schloffers, daß bei großem Knochendefekt das Gehirn besser aus- weichen kann, entspricht nicht den tatsächlichen Verhältnissen. Ist die Knochenbresche zu klein, so gibt die Dura und das Gehirn zu wenig nach. Die oben angegebene Größe der Ejiochenbresche dürfte deshalb nach meinen Erfahrungen die beste sein. Vergleiche in dieser Bichtung zog ich in der Weise, daß ich entweder an den beiden Seiten die verschiedenen temporalen Variationen zur Aus- führung brachte, oder aber, daß ich, nach anfänglicher Anlegung einer kleineren Knochenlücke, nachträglich die Bresche bis zur Größe von Krauses Defekt erweiterte. Eine absolute Voraussetzung für die bequeme Zugänglichkeit des Ganglion bei temporalem Verfahren ist nun, daß, wie Krause immer betont hat, und Cushing völlig mißverstanden hat, der Schädelknochen bis zur Basis entfernt wird, gleichgültig, ob dabei der Knochen im übrigen temporär oder definitiv reseziert wird. Um das temporale Verfahren würdigen zu können, darf man natürlich nicht, wie Gushing, glauben, daß Krause einen Knochenrand stehen läßt. Das würde einen prinzipiellen Fehler bedeuten. Um eine möglichst klare Vorstellung zu geben, möchte ich darauf hin- weisen, daß der Knochen nach Krause bis zum tiefsten Punkte der mittleren Schädelgrube, bis zur bezw. über die Crista infra- temporalis hinweg, zu resezieren ist Der Abstand des medialen, unteren Bandes der Knochenbresche vom äußeren Rande des Foramen ovale in der Frontalebene beträgt etwa 2V2— 3V4 cm nach einigen Messungen (s. Abb. 3). Der dann noch bleibende Best der mittleren Schädelgrube bildet Zu Freilegnng der lentralen Teile der mitüeren Schädelgiube ubw. 135 DQD feeine Höhle mehr, sondern eine dorch einige Emioentiae un- regelmäliig gestaltete Ebene. Es kommt vor, daß ein oder mehrere lateral von den Ästen oder der Art. meuingea stärker vorspringende Uiki; KDoehenbnsabe bat tamponlem Voisshan (lateral nur 2Dm Teil siebtbar). Sonde von dissar BrMche aaa antsT dem t. Ast snd dem BInna caveToosos in dls Sella tnrDiGa eiogsluhrt. BMbto; KniKhanbreaoha bal Lesers Torgeben. Punktierte Linie: mediale Orenz« von CDsbiDgi Knoehenbreeoba. KnoclienliiVcker den Zugang so sehr stören, daß sie flach wegge- meifielt werden müssen. Aach senkt sich die erwähnte Ebene zuweilen noch etwas bis zu den Foramina, so daß diese dann etwas tiefer liegen, wie der Äußere Rand der Basis, ein umstand, der den 136 V. W. Bkaün Zugang nicht erschwert, da ein direktes Vordringen auf geneigter Ebene möglich ist. Bei guter Kenntnis der topographischen Ver- hältnisse kann man sich nun auf diesem Terrain ausgezeichnet orientieren. Man stößt beim Vordringen auf der beschriebenen Ebene unter schrittweisem Ablösen der Dura mit Sicherheit auf den durch den 2. und 3. Ast ausgespannten lateralen Band des Ganglion und hinter bezw. lateral vom 3. Ast auf die Meningea. Um das Ganglion mit Sicherheit darstellen zu können, ist meines Erachtens die Meningea zu durchschneiden; die Frage, ob dies nach direkter Ligatur derselben oder nach Unterbindung der Carotis externa zu erfolgen hat, soll später erörtert werden. Bei einem solchen Vorgehen habe ich nun in zwei einschlägigen Operationen an Lebenden (Fall I und III) sehr guten Zugang und Einblick in die Tiefe erhalten. In Fall I gelang es mir, ohne An- wendung des Himspatels, also ohne Heben des Gehirns, die ganze Freilegung, bis auf die medialen Teile des Ganglion, auszufahren. Die Dura wurde während des Vordringens nur etwas mit dem Baspatorium gelüftet; man konnte über dem Jochbogen ganz bequem unter dem Hirn bis an die Äste und den lateralen Teil des Ganglion in die Tiefe sehen. In Fall I und III konnten auf dem Sektions- tisch noch, allerdings nachdem beide Male Tamponade vorangegangen war, die Aste und der laterale Rand des Ganglion bezw. das leere Bett des Ganglion ohne Lüftung durch den Himspatel demonstriert werden. In Fall I wurde die Tiefe ebenso noch photographiert, in Fall III auf dem Sektionstisch eine Sonde vor dem zweiten Ast medianwärts eingeführt. Auch an frischen — sezierten und nichtsezierten — Leichen war es sehr oft möglich, völlig ohne Anwendung des Spatels die Freilegung des Ganglion zu beendigen, mehrmals sogar die Äste und den lateralen Hand des Ganglion ohne Spatelhub des Gehirns zu photographieren (Abb. 2). In dem Abbildung 4 entsprechenden Fall ist das Ganglion ebenfalls rein temporal dargestellt worden. Nur, um bei dem herrschenden, trüben Wetter einen besseren Lichtein- fall für die photographischen Aufnahmen zu bekommen, wurde nach- träglich der Jochbogen reseziert. Ohne Vergleich mit Abb. 2 würde man auf die Idee kommen können, dieser ausgezeichnete Zugang wäre erst durch die Jochbogenresektion geschaffen worden (s. Abb. 4). Für die günstig liegenden Fälle treffen also zunächst die gegen das temporale Verfahren vorgebrachten Argumente nicht zu. Ea wäre aber möglich, daß unter weniger günstigen Bedingungen die Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren SchSdelgrube usw. 137 Zngängliclikeit bei den übrigen Verfahren erheblich besser, und deshalb die Gefahr einer Hirnläsion hei dieaen erheblich geringer sei. Ich habe hier besonders Vergleiche mit Cnshinga, von Kocher besonders empfohlener, zygomatico-infratemporaler und mit Qu^nu- ,; i.,,W'" a>i]gl[oa ohne Heben des Ueblms alcbtbar. a ODd liUralei Teil des Sebileaus und Lexers zygomatico-basaleii Methoden gezogen, ärtei aber auch Doyens, Poiriera, Coelhos und anderer Modifi- kationenberücksichtigt Gnshings, Qu^nn-Sebileaas undLexers Verfahrea seien zunächst kurz skizziert: 138 V. W. Brauk 1. CnshiDg: Breiter Temporallappen aas den Weichteilen mit un- terer Basis in ganzer Breite des Arcns zygomaticns. (Die Faßpnnkte des Lappens reichen soweit nach unten, daß dadurch der Facialis gesch&digt werden muß.) Besektion des Jochbogens, sabperiostale Abschiebnag des M. tempora- lis, bis die Crista infratemporalis völlig frei gelegt ist. Trepanation ohne Erhaltung des Knochens in 3 cm Breite bis über die Crista infratempo- ralis nach unten. (Tgl. Abbildung 3 rechts die punktierte Linie.) Dar* Zur Freilegmig der Eentralen T^e der mittleren SchSdelgrube ubw, 139 stdlnng der Aste und des OaogUon unter Yerzicbt anf die tiDterbindang nnd DarchBcbneidang der Art meningea. 2. Qu^nn-Sebilean: Nach oben konvexer Bogenschnitt Jochbogen- reaektiOD. Abschieben der Weicbteile vom Knochen so tief wie möglieb. Vorgshsn Doch Leiei. 1) ». Ast. t) S. Ast. S) UanglloD. Eröffnung des Schädels dicht oberhalb der Crista temporalis des Os sphe- üoidale. Nach Abschieben der Dura nach oben, der Weicbteile nach unten Resektion der Basis mit der HohlmeiSehange bis zum Foramen ovale. 3. Lexer: Umscbneidang des Weicht ei Happens (vorderer FuBpnnkt etwas oberhalb des oberen Jochbein winkeis, hinterer etwa fingerbreit vor dem Ohre. Oben schneidet der Lappen etwa mit der Höhe der Ohrmuschel ab). 140 • V. W. Braun Temporäre Besektion des Jochbogens, Lösen des ganzen Lappens bis zur Grista infratemporalis nnd Freilegnng der Fossa inf ratemporalis , Öffiien der Schädelhöhle, Ablösen der Dura bis zum Foramen spinosum, Weg- nahme der Schädelbasis bis in die Nähe des Foramen spinosnm, Unter- binden der Art meningea, Offnen des Foramen ovale; Hochlegen des Ober- körpers, Präparation des Ganglion nnd Aasdrehung nach Krause. Zunächst zu der Frage der Jochbogenresektion. Krause hat niemals die Resektion des Jochbogens ausgeführt; auch bei mieinen Leichenversuchen und Operationen war sie nicht notwendig, bei den Leichenversuchen war außerdem zu konstatieren, daß die nachträg- liche Resektion keinen besseren Zugang gab. Dies ist verständlich, wenn man sich erinnert, daß wenigstens für die in Deutschland in Frage kommenden Rassen fast immer der Jochbogen in oder sogar unter dem Niveau der Innenfläche der Schädelbasis liegt (s. Abb. 3). Nur zweimal habe ich bei den von mir untersuchten Leichen ein ganz minimales Überragen des Jochbogens konstatiert, ohne dadurch aber im temporalen Vorgehen gestört worden zu sein. Für das weitere Vordringen in die Tiefe nützt die Resektion des Jochbogens allein also gar nichts, da wir zwischen Schädelbasis und Dura in horizontaler oder bisweilen auch in einer wenig von oben nach unten geneigten Richtung vorzudringen haben. Eine Resektion des Jochbogens allein, ohne ausgedehnte Basisresektion (Cushing), er- scheint deshalb bis auf Ausnahmefälle mit stark nach oben vor- springendem Jochbogen völlig überflüssig. Der bessere LichteinfalL der mir bei einer photographischen Aufnahme an der Leiche ein- mal zu statten kam, spielt beim Lebenden keine Rolle, da wir ge- eignete Hilfsmittel haben^ die Lichtmenge zu verstärken, wenn das Tageslicht nicht genügt, z. B. durch Stirnlampe, Reflektor usw. Die Kombination des großen temporalen Lappens nach Krause mit der Jochbogenresektion (Coelho u.a.) erscheint ebenfalls über- flüssig. Wenn Cushing auf der einen Seite bestrebt ist, durch Jochbogenresektion das Operationsfeld zu vergrößern, so beengt er es andererseits wieder dadurch, daß er eine kleine Knochenbresche anlegt, und daß er ohne Durchtrennung der Meningea, wie Dol- linger, zum Ziele zu kommen versucht. Gerade hierdurch wird das Operationsfeld aber nach hinten sehr beengt und die exakte Freilegung des hinteren Teiles des Ganglion und des Nervenstammes sehr erschwert, da die Dura sich erst nach Dnrchschneidung der Meningea bequem weiter medianwärts abschieben läßt Es liegen mir Photogramme von Leichenpräparationen vor, welche zeigen, wie wesentlich besser die Isolierung des 3. Astes und des hinteren Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schadelgrube usw. 14X (ranglionabschnittes nach Darchschneidang der Meningea gelingt. Ganz abgesehen von der Blutnngsgefahr, auf die ich später zurück- komme, halte ich also den Verzicht auf die Durchschneidung der Meningea (Dollinger, Gushing) in vielen Fällen für gleichbe- deutend mit einer Erschwerung der exakten Darstellung des Gang- lion. Die Gefahr der Facialisverletzung, wie sie nach Gushin gs Abbildung notwendig eintreten muß, ist durch weniger tiefes Her- abfBhren des V7eichteilschnittes zu vermeiden. Bei Vergleichen von Cushings Methode mit der temporalen ergab sich in allen Fällen, daß auf der Seite, auf der nach Cushing operiert war, das Gehirn genau so hoch gehoben werden mußte, wie an der Seite der temporalen Darstellung, trotzdem Gushing nach seiner Abbildung noch etwas von der Basis entfernt Nun zu den zygomatico-basalen Methoden: Auch diese Verfahren, deren wesentlichster Punkt die Wegnahme der Basis bis an das Foramen ovale ist, haben meines Erachtens keine Vor- zöge vor dem temporalen Vorgehen. Die Verfahren von Doyen, Poirier und Jakob sind wegen der größeren Weichteilknochen- Verletzung, der großen Blutungsgefahr und zum Teil schlechten Orientierang durch Qu^nu-Sebileaus und Lexers Modifikationen Bberholt, bei denen subperiostal in das Planum temporale und infra- temporale vorgedrungen wird. Wir können uns deshalb im großen und ganzen auf einen Vergleich mit diesen Verfahren beschränken. Nach Tichonowitsch erieichtem all diese Verfahren im Gegensatz zum temporalen Vorgehen den Zutritt zum Ganglion und schaffen einen geraden Weg zu demselben, während im Gegensatz dazu bei temporalem Vordringen das Gehirn auf die Höhe einer Linie vom unteren knöchernen Wundrand zum Cavum Meckelii gehoben ▼erden mflUite. Nach Lex er soll bei seinem Vorgehen nur eine Lftftung der Dura nötig sein. Wir haben bei dem Vergleiche der Verfahren den intrakraniel- len Teil der Operation in zwei Abschnitte zu zerlegen: 1. von Eröffnung des Schädels bis zur Freilegung des 3. Astes, 2. von da bis zur Entfernung des Ganglion. 1. Bei dem Verfahren von Doyen, Poirier und Jakob werden die Äste bezw. die Foramina extrakraniell aufgesucht und dadurch tatsächlich die Möglichkeit geschaffen, ohne Berührung der Dura und des Gehirns bis zum 3. Ast vorzudringen, was Krause schon in seiner Monographie bei der Kritik von Doyens Verfahren erwähnt i 142 V. Wi Braun Qa^QU-Sebileau und ebenso Lexer gehen gleichzeitig extra- und intrakraniell vor; Lexer insbesondere löst die Dura zuerst Ton der Innenfläche der Basis bis zn den Ästen und der Meningea ab und reseziert erst dann die Basis. Bei den ersterwähnten Methoden, die die gleiche Blutnngsgefahr wie die extrakraniellen Resektionen an der Basis haben, ist die Orientierung oft sehr mühsam. Ich habe öfter den Versuch ge- macht, ohne vorherige Ablösung der Dura, rein extrakraniell bis an die Foramina zu gelangen. Dabei fehlte aber die exakte Eontrolle und kamen unbeabsichtigte Verletzungen der Meningea und des 3. Astes beim Eröfhen von deren Foramina vor. Es ist mit solchem Vorgehen verglichen, die Darstellung unter Leitung und ständiger Orientierang durch die blanke Innenfläche des Schädels ganz erheblich ein- facher und schneller möglich. Lexer bezeichnet deshalb auch als den der Basisresektion vorangehenden Teil der Operation die Ab- schiebung der Dura vom Knochen und hat bei manchen schwierigen Operationen die Lösung derselben mit dem Baspatoriunif dem Finger oder Tupfer vornehmen m&ssen. Außer der Meningeaunter- bindung ist aber bei temporalem Vorgehen überhaupt nichts weiter auszuführen als Abschieben der Dura vom Knochen bis zu den Ästen. Dies gelang an der Leiche immer ohne Spatel, und zwar bei temporalem Vorgehen ebensogut und mit der gleichen Schonung des Gehirns wie bei basalem Vorgehen. Wenn es, wie in einigen von Lexers Fällen, notwendig wird, die Dura mit dem Finger ab- zuschieben, so bedeutet dies das Maximum dessen, was bei tempo- ralem Vorgehen bei stärkerer Hirnspannung an Anheben der Dura und des Gehirns überhaupt einmal erforderlich sein kann. Treten bei diesem Abheben der Dura vor Resektion der Basis Blutungen auf, so muß die in beiden Fällen notwendige Tamponade natürlicli den gleichen Baum beanspruchen. Da Lexer vor Abschieben der Dura aber nur durch eine kleine Knochenbresche Zugang zum Schädelinnern hat, so hat er bei Eintreten der Blutung auf einem engeren Terrain mit derselben fertig zu werden. Die Meningea hat Lexer in seinem Fall VII unterbunden, ehe er die Knochenbresche bis an das Foramen spinosum erweitert hatte, da, wo er die Meningea von unten oder nach Eröffnung des Foramen spinosum unterband, ist zuzugeben, daß dies ohne Berühren des Gehirns möglich ist. Tichonowitsch bezeichnet dies auch als einen Vorzug von Qu6nus Verfahren. Die extrakranielle Unter- bindung der Meningea ist aber nach meinen Erfahrungen auch nicht immer leicht und bei den bisher berichteten Operationen sind wohl Zar Freilegnng der zentralen Teile der mittleren Schädeigrube usw. 143 ebenso häufig wie beim temporalen Vorgehen Verletzangen derselben vorgekommen (z. B. Lex er and Körte), ehe zu ihrer Unterbindung geschritten werden konnte. Immerhin ist anzuerkennen, daß bei Eintreten von Blutungen aus derselben die Komplikation, die durch Tamponade oder längere Manipulationen zwischen Dura und Basis bei temporalem Vorgehen geschaffen werden können, bei Quenus und Lexers Vorgehen zuweilen zu vermeiden sind. Dieser Komplikation können wir aber durch Verzicht auf die Unter- bindung der Meningea und durch präliminare Unterbindung der Carotis externa ebenfalls entgehen. 2. Auf dem Teile des Weges, auf dem die Gefahr der Hirn- l&sion am größten ist, nämlich auf dem zwischen Foramen ovale and dem medialen Teil des Ganglion, nützt aber die Wegnahme des Knochens bis ins Foramen ovale nichts, vielmehr ergeben sich hier gewisse Nachteile bei basalem Vorgehen. Bei der Ablösung der Dura muß hier genau so wie bei Krauses und Gushings Ver- fahren horizontal zwischen Basis und Dura gearbeitet werden. Würde man hier von unten arbeiten wollen, so würde man, da zwischen Ganglion und Foramen ovale einerseits und anderseits lateral vom Foramen rotundum doch noch eine nicht unbedeutende Kaochenplatte stehen geblieben ist, nicht gegen das Ganglion, sondern gegen lateral vom Ganglion gelegene Hirnpartien arbeiten, wie ich mich oft an der Leiche überzeugt habe. Leichen mit geringer Hirnspannung geben hier natürlich ebenso- wenig eine richtige Vorstellung von den möglichen Schwierigkeiten wie Operationen an Lebenden bei stark zurückgesunkenem Gehirn, Ist das Gehirn schlaff und zurückgesunken, so ist die Operation auf der temporalen Seite ebenso einfach, und ebenso oft ohne Spatel möglich, wie auf der anderen Seite. Ich habe deshalb noch besonders an nichtsezierten , frischen Leichen die Verhältnisse studiert und hatte das Glück, einige Fälle mit stärkerer Himhyperämie und völliger Ausfüllung der Schädel- kapsel durch das Gehirn zu finden. Hierbei habe ich festgestellt, daB an beiden Seiten die Darstellung gleich mühsam und das Ge- birn gleich weit zu verdrängen war. Der bessere Lichteiufall bei zygomatico-basalem Vorgehen kann ebensowenig wie für Gushings Verfahren maßgebend sein. Un- befangene Zuschauer fanden sogar einige Male, daß die Übersicht an der temporalen Seite besser, das Operationsfeld heller sei, eine Auf- fassung, die ich mir mit der leichteren Möglichkeit der Orientierung bei erhaltener Basis und besseren Kontrasten zwischen der weißen i 144 V. W. Braun Schädelfläche und dem Ganglion wie zwischen der roten etwas vor- qnellenden Muskulatur und dem Ganglion erkläre. Es fand sich aber bei basalem Vorgehen der Nachteil, daß nach Eröffnung des Foramen ovale das Ganglion seine natürliche Spannung einbüßte, die uns bei der stumpfen Ablösung der Dura nach Krause 60 sehr zustatten kommt, ein Nachteil, gegen den sich ftbrigens Lex er durch Anschlingen und Anspannung des 3. Astes mit einem Faden zu schützen sucht In Ausnahmefällen kann übrigens auch bei erhaltener Basis die Ablösung der Dura wegen mangelnder Spannung schwierig sein; so hatte z. B. bei einer mageren Leiche der 3. Ast am Rande des Foramen ovale und in der schlaffen Kan- muskulatur keinen Halt mehr. Mit Krause muß ich deshalb betonen, daß unter weniger günstigen Verhältnissen bei jedem Verfahren das Heben des Gehirns nötig werden kann, unter günstigen Bedingungen ist aber bei tem- poralem, ebenso wie bei basalem Vorgehen häufig nur ein gering- fügiges Heben des Gehirns bezw. nur eine Lüftung der Dura er- forderlich. Wenn somit eine irgendwie nennenswerte, stärkere Gefährdung des Gehirns in gleichartigen Fällen bei temporalem Vorgehen, mit den für die Meningea-Ünterbindung gemachten Einschränkungen, nicht erwiesen ist, so spricht gewichtig gegen das zygomatico-basale Vorgehen die Größe des vorbereitenden Aktes. Ich habe manchmal bei muskulösen Leichen mit festen Knochen die größte Mühe gehabt, den Schädelknochen mit der Luerschen Zange wegzukneifen bezw. wegzumeißeln. Der Schädel splitterte in solchen Fällen weithin, so daß das Foramen spinosum und ovale, ehe es beabsichtigt war, eingebrochen waren. Auch Lex er er- wähnt (Fall IV), daß er die fingerdicke Basis bis zum Foramen wegmeißeln mußte. Wenn bei temporalem Vorgehen schon die venöse Blutung zwischen Schädel und Dura enorm störend sein kann, so kommt bei basalem Vorgehen zu dieser noch die Blutung aus dem Knochen und aus dem Plexus pterygoideus. Daß diese letztere lebensgefährlich werden kann, wiasen wir. So hat Krause infolge von Blutungen aus dem Plexus pterygoideus bei einer extrakraniellen Operation an der Basis eine Patientin verloren. Bei Körtes zweitem Fall gestaltete sich die Operation schwieriger „durch die reichliche Blutung aus Weichteilen und Knochen, welche das enge Operations- feld beständig überschwemmten und häufige Unterbrechung der Operation durch Tamponade erforderten. Die Arteria meningea riß Zur FreilegaQg der zentralen Teile der mittleren Schädeigrabe usw. 145 beim Ablösen ein. Blutstillang durch Eindrücken eines Hakens ins Foramen spinosum."^ Lexer selbst hatte mehrfach beim Freilegen der Foramina heftige Blutungen, die z. B. in Fall YII aus dem ge- öffneten Foramen ovale kam und in Fall IV bei Lösung des fest am Knochen haftenden 3. Astes eintrat Der Baum, der durch die Resektion der Basis gewonnen wäre, kann in solchen Fällen durch die Notwendigkeit ausgedehnterer Tamponade wieder verloren gehen. Eine weitere Gefahr liegt in der Möglichkeit von Facialisläsionen, wie sie z. B. auch Körte begegnet ist. Das temporale Vorgehen unter Preisgabe des Knochens in der oben geschilderten Weise bedeutet im Vergleich dazu einen ganz erheblich geringeren Eingriff. Kombinationen des temporalen mit dem zygomatico-basalen Ver- fahren mochte ich ebenso wie Krause und Lexer meist für un- angebracht und entbehrlich halten. Sollte einmal aus irgend einem Örunde eine ausgedehntere Freilegung des Operationsfeldes nötig ▼erden, so gestattet das temporale Vorgehen in der geschilderten Form eine beliebige Erweiterung der Knochenbresche nach oben nnd unten und nachträgliche Jochbogenresektion. Man muß aber sich bewußt sein, daß die Schwierigkeiten bei Ganglionexstirpationen meist nicht auf anatomischem Gebiet beruhen, sondern durch Blutungen und Himspannung bedingt werden. Durch die bisher bekannt gewordenen Sektionsbefunde wird meines Erachtens nur die Tatsache bestätigt, daß es sich bei der Exstirpation des Ganglion um eine Operation handelt, welche schwere Gehirnverletzungen mit sich bringen kann; es kann daraus aber bisher nicht die größere Gefährlichkeit der temporalen und die geringere der basalen Methoden gefolgert werden. Denn es ist nicht erwiesen, daß die Läsionen des Gehirns, die nach temporalen Operationen beobachtet sind, nicht auch bei Anwendung anderer Methoden eingetreten wären. Da, wo während der Operation wegen Blutungen tamponiert werden muß, werden bei keinem Ver- fahren direkte und indirekte Läsionen des Hirnes und der Hirn- nerven ganz zu vermeiden sein. Bei Beschränkung der Knochen- bresche und Benutzung aller sonstigen technischen Hilfsmittel und größter Vorsicht sind diese Gefahren bei temporalem Verfahren m. E. genau so zu reduzieren wie bei basalen Operationen. Ich halte es deshalb nicht für richtig, wenn Poppert, der sonst nie Gehirnerscheinungen nach Ganglionexstirpationen nach Krause gesehen hat^ nach einem unglücklichen Ausgang bei einem Deatocha Zeitschrift f. Ohirargie. LXXXVII. Bd. 10 146 V. W. Braun 69 jährigen Eraukea von jetzt an die Methode Doyens und Lexers bevorzugen will. Die Operation war in diesem Fall durch starke venöse Blutung aus der Dura und häufige Tamponade kompliziert und dauerte zwei Stunden. Es fand sich bei der Sektion eine Er- weichung und Quellung des Marklagers der gleichseitigen Him- hälfte, im Corpus striatum ein kirschgroßer Erweichungsherd, in dessen Umgebung beginnender Zerfall und außerdem Erweichung der Bindensubstanz. Poppert nimmt Kompression der Art fossae Sylvli durch Spateldruck und eine dadurch bedingte Schädigung des Gehirns an. Wenn ich hier auf meinen Sektionsbefund in Fall I verweisen darf, so zeigt dieser, daß die schwere Änderung der gesamten Zirkulationsverhältnisse, wie sie bei Ganglionoperationen an alten Leuten immer eintreten werden, auch ohne direkte Einwirkung des Spatels verhängnisvoll werden kann. Denn hier fand sich eine Encephalomalacie der andern Gehirnhälfte, wohl bedingt durch Embolie, sicherlich nicht bedingt durch lokale Insultierung des Hirns, denn auf zahlreichen Querschnitten des gehärteten Gehirns zeigte sich die Erweichung des linken also gleichseitigen Temporal- lappens als „ganz superficial und unbedeutend". Dies ist um so bemerkenswerter, als wegen der Meningeaverletzung und Blutung eine feste Tamponade nötig geworden war. Die Gefahren für das Gehirn, die Gefahr der intrakraniellen Blutungen und die der Hirnner venverletzung können durch die Art der Anlegung der Knochenbresche meiner Ansicht nach nicht wesentlich beeinflußt werden. Glücklicherweise aber sind wir in der Lage, denselben mit Hilfe anderweitiger technischer Maßnahmen« wenigstens bis zu einem gewissen Grade, erfolgreich zu begegnen, und zwar ganz gleichgültig, ob temporal oder basal vorgegangen wird. In diesem Sinne wirken alle Bestrebungen, welche darauf ge- richtet sind, den intrakraniellen Eingriff möglichst zu beschränken. Je weniger zwischen Dura und Schädel manipuliert werden bezw. tamponiert werden muß, um so weniger ist das Gehirn gefährdet. Es fragt sich nun zunächst, in welcher Weise wir arteriellen und venösen Blutungen am schonendsten begegnen, bezw. sie am besten beschränken können. Zunächst die Frage der Versorgung der Arteria meningea media. Dollinger und Cushing. wollen prinzipiell ohne Unter- bindung bezw. Verletzung der Meningea media die Exstirpation des Ganglion ausführen; Krause und Lex er halten diesen Ver- zicht auf die Meningea-Unterbindung aber nicht für eine Verbesse- Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 147 mng der Methoden. Nach meinen Leichenerfahmngen leidet, wie erwähnt, die FreilegUDg des Ganglion in manchen Fällen darunter. In meinem Fall I und III hatte ich bei der Operation mit Komplikationen infolge von Blutungen aus der nicht exakt ver- sorgten Meningea zu tun. Im Fall I verletzte ich bei der Durch- trennung des 3. Astes dicht oberhalb der Basis die zwar etwas oberhalb Ugierte, aber nicht durchschnittene und deshalb nicht hinreichend isolierte Meningea und mußte die Operation un- mittelbar vor ihrer Vollendung abbrechen. In Fall III riß die Meningea beim Abschieben der Dura ab; hier konnte die Blutung nach mehrfacher Tamponade durch Einführen eines Hakens ins Foramen spinosum gestillt werden. Nach diesen eigenen Erfah- nmgen werde ich mich nicht mehr zu dem Versuche verstehen, ohne sorgfältige Vorbeugung einer Meningeablutung den letzten Akt der Operation auszuführen. Nach Durchsicht der in der Literatur niedergelegten Kranken- geschichten auf Komplikationen, die durch die Meningea bedingt waren, kann ich mich wie Friedrich dem Eindruck nicht verschließen, daß solche in einem recht großen Prozentsatz der Operationen ein- treten. Krause wie Lexer sind mehrfach Blutungen aus der Meningea begegnet; entweder dadurch, daß sie vor der beabsichtigten Unterbindung abriß, oder daß sich die zentrale Ligatur löste. In Eörtes Fall II riß die Meningea ebenfalls ab; König mußte die Operation deswegen unterbrechen. Ebenso erging es mir im Fall I, in dem die Unterbindung an sich äußerst leicht möglich gewesen war. Czerny erlebte in allen drei Fällen Meningea- blutnngen und in seinen beiden ersten Fällen schwere Störungen infolge derselben. Auf weitere Beispiele sei verzichtet. Jede nicht ganz glatt verlaufende Versorgung der Meningea bedeutet eine Gefahr für das Gehirn, die allerdings in manchen Fällen durch extrakranieUe Unterbindung derselben nach Lexer zu be- schränken ist. Tritt eine Meningeablutung auf, so ist manchmal die Einfahrung eines Häkchens nach Krause oder irgendeiner Plombe ins Foramen spinosum möglich, aber öfter doch auch erst nach manchen vergeblichen Versuchen (mein Fall III) und stärkerem Anheben des Gehirns und wiederholter Tamponade. Zuweilen ge- lingt die Blutstillung nur durch Tamponade (mein Fall I). Aber eine solche Tamponade legt uns völlig lahm, ganz abgesehen da- von, daß bei alleiniger Tamponade Nachblutungen auftreten können (Fall II). Unter diesen Umständen möchte ich doch Fowlers, Fried- 10* 148 V. W, BEjLüif richs und anderer Vorschlag, die Carotis externa prophylaktisch zu unterbinden, für sehr diskutabel halten. Ich habe mich wie Friedrich cach Unterbindung der Carotis externa bei Oberkiefer- resektionen dayon überzeugt, daß die Blutung aus dem Grebiet der Maxillaris interna ganz minimal oder gleich null ist Ich kann die Befürchtung, daß der Nutzen einer solchen Unter- bindung durch die zahlreichen Anastomosen in Frage gestellt würde, nicht teilen. Wird die Carotis externa unterbunden, so kann auf den Teil des intrakraniellen Aktes, der durch die Meningeaversorgung sonst bedingt wird, verzichtet werden, da dieselbe einfach scharf durchschnitten werden darf. Daß die Blutung zentral hierbei absolut steht, sah ich in meinem Fall I, in dem ich 30 Stunden nach der ersten Operation die Carotis ligierte und daraufhin die Tamponade aus dem Schädel entfernen konnte, ohne daß irgendwelche Blutung aus der Meningea eintrat Sollte eine geringfügige Blutung aus dem peripheren Ende auf- treten, so macht dieselbe keine Schwierigkeit, da sie durch üm- stechung an irgendeiner, in der Wunde bequem vorliegenden Stelle im Verlauf der Meningea gestillt werden kann. Ich möchte ebenso wie Friedrich die tiefe Extema-Ünter- bindung am Halse, nicht di« hohe Unterbindung nach Fowler empfehlen. Sie läßt sich hier schnell und schonend ausführen, so daß man mit dem Zeitverlust nicht zu rechnen braucht, denn man spart schon allein infolge der fehlenden Blutung bei der Bildung des Weichteillappens in der Schläfe Zeit und Blut. Die in den Weichteilen vorhandenen Anastomosen vei^ hüten einerseits eine Nekrose des Lappens, andererseits sind sie nicht stark genug, um irgendwelche nennenswerte Blutung bei der Operation zu verursachen. Wenn es auch von Dollinger und anderen für unwahrschein- lich gehalten wird, daß die Carotisunterbindung einen Einfluß auf die venösen Blutungen an der Basis haben kann, so halte ich dies doch nach Art der Venenverzweigungen für sehr wohl möglich. Auch bei den Oberkieferresektionen sehen wir nach Carotisligatur eine ganz erhebliche Abnahme der venösen Blutungen. Da ein großer Teil des Blutes durch die verschiedenen Äste der Maxil- laris interna in die Knochen und die Dura geführt wird, so ist es selbstverständlich, daß auch die Meningea- und Basisvenen nach Unterbindung der Carotis externa erheblich wenige Blutzufluß haben. Ich glaube deshalb, daß, soweit die Blu- tungen nicht direkt oder indirekt aus den Sinus stammen, und Zur Freilegung der zentralen Teile der mitüeren Schädelgrube usw. 149 diese kommen doch erst im Bereiche der Foramina und medial YOQ diesen in Betracht — auch für die Beschränkung der venösen Blutungen die einfache Ligatur der Carotis externa nützlich werden kann. Leider sind die Erfahrungen in dieser Richtung noch zu gering, ich glaube aber mit Friedrich, daß es nicht berechtigt ist, einfach über diese Frage zur Tagesordnung überzugehen. Je weniger wir Ton Zufälligkeiten bei solch eingreifenden Operationen abhängen, um so besser sind erfahrungsgemäß schließlich für die Gesamtzahl der Beobachtungen die Erfolge. Für Lexers Vorakt könnte die durch GwrotiBunterbindung gewonnene Blutersparnis übrigens besonders ▼esentlich sein. Ein ausgezeichnetes Hilfsmittel, das uns gegen Hirnspannung, wie venöse intrakranielle Blutungen zu Gebote steht, ist die Hoch- lagemng des Oberkörpers. Krause hat seine Kranken immer halb sitzend operiert; Lexer. empfiehlt für den rein intrakraniellen Tdl der Operation srenge Hochlagerung. Ich selbst bin in meinen Fällen in völliger vertikaler Sitzstellung (Steilsitz) von Anfang der Operation an vorgegangen und habe dadurch eine vorzügliche Übersicht des Operationsfeldes infolge des Zurücksinkens des Öehims erhalten, und nur sehr geringfügige venöse Blutung im Schädelinnem beobachtet. Lex er setzt erst nach Eröflfhung der Foramina ovale und spinosum die Kranken aufrecht Bei einem so großen Eingriff, wie Lexers Basisresektion, dürfte ein Operieren in Steilsitz von vornherein vielleicht wegen der Gefahr der Ohn- macht und Narkosenzufälle seine Bedenken haben; bei dem kurz dauernden Vorafct, wie ich ihn empfehle, läßt sich ohne solche Be- denken die Trepanation schon im Steilsitz ausführen, wie ich das praktisch erprobt habe. Das Zustandekommen der Hyperämie während des ersten Aktes der Operation wird auf diese Weise schon von vornherein erheblich eingeschränkt. Man gewinnt übrigens ms Lexers Krankengeschichten den Eindruck, daß trotz der basalen Knochenbresche der Zugang zur Tiefe erst in dem Moment günstiger ▼ird, in dem die Bjranken aufgesetzt werden. Sehr wesentlich beschränkt wird die venöse Hyperämie und dftnut die Blutung und Himspannung durch die sorgfältigste Beach- tang der Atmung und Narkose. Die geringste Respirationsstörung steigert die Hyperämie und die venösen Blutungen. Deshalb ist Äther nicht anzuwenden. Die Lumbalpunktion bezw. die Incision der Dnra, um durch Liquorabfluß das Himvolumen zu vermindern, sind nicht unbedenklich und durch Steilsitz, wie Lexer betont. 150 V. W. Braun ZU ersetzen. Medikamente, welche geeignet wären, die Hirnspannang oder die venösen Blutungen zu vermeiden, stehen uns noch nicht zur Verfügung. Das letzte Mittel, uns gegen die Gefahren der Operation zu schützen, beruht auf dem zweizeitigen operativen Vorgehen. In den Fällen, wo trotz der erwähnten Maßnahmen die Blutung sehr stark oder die Gehirnspannung sehr groß bleibt, soll man ab- brechen, die Wunde tamponieren und nach wenigen Tagen die Operation vollenden. Die Übersicht über das Operationsfeld ist, wie ich mich auch in meinem Fall I und III überzeugen konnte, nach Entfernung der Tamponade eine ausgezeichnete. Das einzige Bedenken gegen zweizeitiges Operieren, Steigemng der Infektions- gefahr und Wiederholung der Narkose, dürften völlig zurücktreten, wenn man berücksichtigt, wie sehr die schweren Operationsgefahren, welche in solchen'FäUen das einzeitige Operieren bedingt, vermindert werden. Ich möchte auf Grund dieser Ausführungen ein Vorgehen, bei denen folgende Gesichtspunkte berücksichtigt sind, weiterer Prüfung wert halten: 1. Unterbindung der Carotis externa am Halse. 2. Hochlagerung des Kranken (Steilsitz). 3 Bildung einer temporalen Enochenbresche unter Preisgabe des Knochens (vgl. Abb. 2). 4. Freilegung der Äste und des Ganglion. Meine eigenen hierher gehörigen klinischen Beobachtungen sind folgende: Fall I. 73jährige Frau, leidet seit 25 Jahren an heftiger, links- seitiger Trigeminasneuralgie. In den Jahren 1887 — 1888 etwa 9 extrakranielle Operationen, dar- unter einmal die Resektion des III. Astes an der Basis. Die Neuralgie kehrte trotzdem immer wieder, und zwar wechselten Zeiten geringerer mit Zeiten exzessivster Schmerzanfälle. 4. VIII. 1906. Wiederaufnahme wegen unerträglicher Schmerzen seit Juni. Pat befindet sich fnr ihr Alter in leidlichem Gesamtzustande. Hef- tige Schmerzen im Gebiet des 2.. und 3. Astes des linksseitigen Trigeminus. Totale Facialislähmnng. Während des Erankenhausaufenthaltes öfter hef- tige Schmerzanfälle. Pat. wünscht auf jeden Fall noch einen Versuch operativer Befreiung von ihren Sehmerzen, da sie so keinesfalls weiter leben will. 11. VIII. 1906. Operation: Chloroformnarkose, Steilsitz. Lappen- schnitt mit nach oben konvexem Bogen über den linken Jochbogen (vgl. Fig. 2). Ablösung der Muskulatur samt Periost vom Planum temporale. Eröff- nung des Schädels etwa 2 cm oberhalb des Jochbogens mit Doyens Per- ibratorium. Erweiterung der Knochenbresche nach unten bis zur Linea Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schadelgrube usw. 151 infratemporalis in ganzer Breite der mittleren Schädelgrabe. Nach vor- sichtiger Ablösung der ausgedehnt mit dem Sch&delknochen verwachsenen Dara liegen 2. u. 8. Ast. des Trigeminus und die Art meningea so deut- lich vor und scheinen die Raumverhaltnisse so günstig, daß auf die ünter- bmdung der Art. meningea zun&chst verzichtet wird. Durchtrennung des Doralrandes zwischen 2. u. 3. Ast; stumpfe Ablösung der Dura median- wärts, Darstellung der Äste und des Granglion in kurzer Zeit Blutung bis auf eine von der Basis herkommende venöse Blutung hinter dem Foramen rotundum minimal. Abhebung des Ganglion von der Basis mit dem Elevatorium. Um bei dem Herausdrehen des Ganglion einer even- tuellen Blutung durch Anreißen der Meningea zu entgehen, wird dieselbe doch noch, — ohne irgendwelche Mühe — schnell doppelt unterbunden, aber nicht durchtrennt, da die Darchschneidung des 3. Astes anscheinend unter Schonung der Meningea möglich erscheint Anlegung der Thiersch'schen Zange an das Ganglion. Bisher schneller, glatter Verlauf, die Darstellung des Ganglion bis auf seinen medialen Teil gelingt ohne Anwendung des Hirnspatels und ohne irgendwelche Hebung oder Schädigung des Gehirns. Bei der Durchtrennung des 3. Astes mit dem Tenotom Verletzung der Meningea media zentralwärts von der Ligatur; profuse, arterielle Blutung, die auf Fingerdruck und Tamponade zum Stehen zu bringen ist (Die Arterie war sehr weit, sklerosiert und näherte sich mit einer Windung dem 3. Ast dicht ober- halb des Foramen spinosum. £ine Verletzung wäre bei vorheriger Durch- trennung des unterbundenen Gefäßes sicher vermieden worden.) Die Ein- führung eines Stiftes in das Foramen spinosum gelingt nicht. Infolge- dessen wird mit Rücksicht auf das Alter der Patientin die Operation ab- gebrochen und die Wunde fest tamponiert Der Puls nach der Operation voll, ohne Besonderheit. 12. VIII. 1906. Pat hat bis heute mittag auf Anrufen reagiert und geantwortet, klagt über wenig Schmerzen, ist aber ziemlich apathisch. Gegen Abend schnell zunehmender soporöser Zustand. Wegen Verdachts auf Hirndruck, bezw. Reizung durch die feste Tamponade wird Beendigung der Operation beschlossen. II. Akt. Da in der kurzen Zeit (30 Stunden) mit einer Nachblutung sicher zu rechnen ist, zunächst Unterbindung der A. carotis externa am Halse in wenigen Minuten. Nach Lüftung der Tamponade bleibt die Höhle bei gutem Blutdruck bluttrocken und in ihrer ganzen Ausdehnung unver- ändert bestehen. Vorsichtshalber noch einmal schnelle Ligatur der Meningea dicht über dem Foramen spinosum (gegen eventuelle Nachblutung aus Kol- lateralen), Durchschneidung der Äste, Extraktion des Ganglion, Drainage der Wundhöhle, Naht der Weichteil wunde. Nach der Operation kehrt das Bewußtsein nicht wieder, Pat zeigt zunehmendes Goma. Auf Anwendung stärkster Reizmittel kehren die Re- flexe vorübergehend wieder, am 14. VIII. schließlich schneller Verfall. Exitus. 16. VIII. 1906 Autopsie (Obdukt Dr. Hart). „Geringe Blut- reste an der linken Hirnbasis, totale Erweichung der rechten Großhirn- hemisphäre, zirkumskripte Erweichung des linken Temporallappens. Keine wesentliche Arteriosklerose der basalen Hirngefilße." „Am gehärteten Präparat zeigt sich auf zahlreichen Hirnquerschnitten 152 V. W. Braun die Erveichung des ÜDken Temporallappens als ganz superficial und un- bedeutend." Atrophia cordis fusca; Arteriosclerosis levis, Pleuritis adhaesiva duplex etc. Die wichtigen Momente aus dieser Beobachtung haben wir oben bereits verwertet. Es sei nur noch einmal darauf hingewiesen, daß die schwere Encephalomalacie der rechten, also gegenseitigen Großhimhälfte nur durch eine Embolie erklärlich ist, und daJi im Vergleich dazu die Veränderungen am zugehörigen Schläfenlappen trotz der nötig gewordenen festen Tamponade und nachträglichen Oehirnentlastung (Dekompression) minimal waren. Nur kurz sei ein nur in gewisser Sichtung hierher gehörender Fall von Meningeazerreißung mit Atemstillstand während der Operation berichtet.*) Fall II. 14 jähriger Knabe. 8. VIII. 1906. Abends Schlag mit einer Flasche gegen die rechte Schläfe. Zunächst heftige Kopfschmerzen, Bewußtsein zuerst erhalten. Nach einiger Zeit Erbrechen und Benommenheit. 9. VIII. 1906. Etwa 14 Stunden nach der Verletzung schwere Be- wußtlosigkeit, Puls klein, stark verlangsamt (44). Temperatur 35,6. At- mung flach. Der linke Mundwinkel ist leicht herabgesunken, Ptosis des rechten Auges, die linke Pupille erscheint etwas weiter wie rechts, Läli- mungen der Glieder sind nicht vorhanden. Leichte Schwellung über der rechten Schläfe. In der Annahme einer Meningeablutung Bogenschnitt in der rechten Schläfe in leichter Chloroformnarkose. Pat machte schon vor der Opera- tion einen stark verfallenen Eindruck. Blutdruck bei Durchtrennung der Temporalgefäße noch gut Während der Ligierung der Geföße plötzlicher Atemstillstand. Künstliche Atmung, etwa 4 — 5 Minuten fortgesetzt, bleibt vergeblich; dagegen sind deutliche Herzpalpitationen wieder zu sehen, der Puls gut fühlbar. Pupillen maximal Yfeit, reaktionslos. Aussehen fahl. Deshalb unter Fortsetzung der künstlichen Atmung schnelle Eröffnung des Schädels mit Doyens Perforatorium und Luerscher Zange wie zur Frei- legung des Ganglion. Es quellen starke Blutcoagula aus der Tiefe. Weitere Goagula des mindestens faustgroßen epiduralen Hämatoms werden ausgeräumt. Das Gehirn pulsiert nun kräftig und die Atmung beginnt wieder einzusetzen. Tamponade der mittleren Schädelgrube, der Weich- teillappen wird provisorisch fixiert. Pat. erholt sich allmählich, die Atmung wird gleichmäßiger. Sensorium noch benommen. 10. VIII. 1906. Pat. reagiert noch nicht auf Anrufen. Keine weitere Blutung. 11. VIII. Pat. ist klarer, linksseitige Facialisparese im Abnehmen. Komplette Oklomotoriuslähmung rechts. Verbandwechsel, dabei Blutung, deshalb erneute Tamponade. 1) Herrn Direktor Dr. Neu mann danke ich bestens für die Überlassung des in seiner Vertretung von mir operierten Falles. Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrabe nsw. 153 Im Laufe der nächsten Wochen treten noch zwei weitere Nachblutungen auf, die allerdings leicht beherrscht werden. 16. X. Nach Zurückgehen aller Lähmungserscheinungen mit vernarb- ter Wunde beschwerdefrei entlassen. Hirnpulsation deutlich sichtbar. Keine Einziehung der Narbe. Der Fall ist interessant, weil es gelang, den Patienten durch die Eröffnung des Schädels noch zu retten, nachdem schon eine Athemlähmung eingetreten war. Weiter zeigt er wie Fall I, daß es im Notfall genügt, durch Tamponade Meningeablutungen zu stillen, andererseits aber auch wieder, daß bei dieser Form der Versorgung mit Nachblutungen zu rechnen ist. Ich glaube, daß in analogen Fällen die Unterbindung der Meningea an der Basis nach Krause, oder wenn die Meningea- Unterbindung Schwierigkeiten machen sollte, wieder die Carotis- Unterbindung am Halse nebep der Ausräumung der Goagula in Frage kommt. In'unserem Falle verbot sich irgend ein weiterer Akt wegeii des kaum wiedergewonnenen Lebens des Patienten. Fall 8. 27 jähriger Mann. 8. VIIL 1905 Selbstmordversuch durch zwei Schüsse in die rechte Schläfe. In den ersten zwei Tagen völlige Benommenheit. 10. VIII. 1905. Fat. ist zeitweise klar; es besteht völlige schlaffe Lähmung der linken Seite; völlige Lähmung der rechtsseitigen Augenmuskel- nerven, Störung im Bereich des 1. Ramus des Trigeminus. Rechte Pupille erweitert, völlig starr, Finger und sonstige Gegenstände in 1 m Entfernung gut wahrnehmbar. Gesichtsfeld nicht beschränkt. Funktion des linken Auges völlig normal. 1. IX« Allgemeinbefinden bis auf zeitweise heftige Kopfschmerzen gut- Arm- und Beinbewegungen machen schnelle Fortschritte, nur der rechte Faß ist noch fast völlig schlaff. 9. IX. Pat. kann auf dem rechten Auge nicht lesen, erkennt aber Gegenstände und zählt Finger richtig. 25. IX. Amaurose des rechten Auges; Lähmungserscheinungen nicht weiter zurückgegangen. 2. X. Rechtsseitige Sehnervenatrophie; 1. Ramus des N. trigeminus bypästhetisch; heftige Kopfschmerzen. 10. X. In der letzten Zeit öfter starkes Nasenbluten aus dem rechten Nasenloche. 14. X. 1905. Zeitweise sehr heftige Kopfschmerzen, öfter Nasenbluten; rechte Opticuspapille ganz abgeblaßt, scharf begrenzt. 1. XI. 1905. Steigerung der Kopfschmerzen und des Nasenblutens. Bei Palpation vom Rachen, ebenso durch Spiegelbefund nichts Bestimmtes nachweisbar. 8. XL 1905. Linke Papille und linker Augenhintergrund normal: Sehvermögen links normal. 154 V. W. Brauk 9. XI. 1905. Pat. klagt über schlechtes Sehen anf dem linken Auge. Fingerzäfalen in 1 m Entfernung richtig, gewöhnliche Druckschrift wird in 30 cm Entfernnng nur undeutlich gelesen. 11. XI. 1905. Sehvermögen rapide verschlechtert. Rechte Pupille ganz blaß, weiß glänzend, linke Pupille ebenfalls deutlich blaß, aber nicht so erheblich wie rechts; Umrisse scharf, an der temporalen Seite abge- flacht, Gefäße eng. Sonst nichts Abnormes im Augenhintergrund. Starkes Nasenbluten, starke Kopfschmerzen. 13. XI. 1905 völlige Amaurose. Bei der Spiegeluntersuchung der Nase läßt sich nur feststellen, daß von oben her das Blut hervorquillt. Oberer Nasengang ohne weiteres nicht zu übersehen. 17. XI. 1905. Auf Grund des Verlaufes und der Symptome mußten die rechtsseitigen Augenmuskelnerven im Bereich des Sinus cavernosus durchschossen, die Optici dagegen erst sekundär ergriffen sein. Und zwar war die Erblindung auf einen sekundären, fortschreitenden Prozeß zurückzuführen. In Betracht kamen zunächst vor allem eine Gallus- oder Narbenbildung, oder besonders in Anbetracht des Nasenblutens eine Blutung, die zunächst in oder um den rechten, dann um der linken Opticus einge- treten war, schließlich ein entzündlicher Prozeß, insbesondere auch eine Abszeßbildung. Aus dem Umstände, daß 7 Wochen nach Erblinden des rechten Auges auch das linke Auge plötzlich erblindete, mußte eine plötz- liche Fortpflanzung des Prozesses auf die linke Seite angenommen werden. Die Röntgenbilder ließen annehmen, daß das eine Geschoß möglicherweise in dem medialsten Teil der rechten mittleren Schädelgrube stecken ge- blieben war, während das andere anscheinend bis in den linken Oberkiefer gedrungen war. In Anbetracht des kurzen Bestandes der Erblindung auf dem linken Auge und weiter mit Rücksicht auf den trostlosen Zustand des Kranken (Hemiplegie, völlige Erblindung, rasende Kopfschmerzen, völlige Verzweiflung) und auf den dringenden Wunsch des Kranken entschloß ich mich trotz der geringen Aussichten zur Trepanation, in der Hoffnung, viel- leicht eine Flüssigkeitsansammlung irgendwelcher Art entleeren zu können. 17. XL 1906. Bei der Operation hatte ich die Absicht, die Richtung auf den Processus clinoideus anterior einzuhalten und hinter diesem mich zu orientieren. Schnittführung wie zur Freilegung des Ganglion (s. Abb. 1—3), rein temporal in völligem Steilsitz. Ziemlich flacher, 5 cm breiter Bogenschnitt, Herunterklappen des Weichteillappens, der die etwa bohnengroße Ein- schußöffnung in der Nähe seiner Basis umfaßt Eröffnung des Schädels mit Doyens Perforatorium , Erweiterung der Knochenbresche mit der Luerschen Zange. Das Hirn, etwas gespannt, wölbt sich ziemlich stark vor, pulsiert aber deutlich. Nach Ablösung der Dura sinkt das Gehirn ganz auffällig zurück. Bei weiterem Vordringen reißt die Meningea ein. Starke Blutung, welch ezunächst durch Tamponade zu stillen versucht wird. Da immer wieder Nachblutungen eintreten, Einführen eines Hakens in das Foramen spinosum. Darauf bequemes Vordringen nach der Mitte zu, ohne jegliche Blutung. Nach Freilegen des 2. und 3. Astes wird die Dura noch weiter nach vorne zu etwas abgeschoben und nun mit der Nadel nach der Mitte und nach vorne durch den Sinus mehrfach punktiert. Dabei wird mehr- fach ziemlich reichlich dunkles Blut aspiriert. Von einer kleinen Öffnung Zur FreileguDg der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 155 etwas nach vorn und innen vom 2. Ast, möglicherweise dem alten Schuß- kanal, wird nun mit einer mittelstarken Sonde eingegangen. Die Sonde ließ sich 3 — 8^/2 cm nach innen, also über die Mittellinie und durch den Sinns cavernosus hindurch vorschieben. Man hatte das Gefühl, sich in einer großen, mit weichen Massen angefüllten Trümmerhöhle zu befinden. Die Eugei wird nicht gefühlt. Die Blutung aus dem Sinus cavernosus, die erwartet worden war, bleibt aus, es blutet nur bei Einführen, nicht beim Herausziehen der Sonde aus dem EanaL Da die Hoffnung, einen Abszeß usw. zu finden, aufgegeben werden muß, wird die Operation abge- brochen, nachdem die Wundhöhle tamponiert und der HiüiLen aus dem Foramen spinosum entfernt ist 18. XI. 1905. Fat. hat die Operation gut überstanden. Verband etwas blutig, serös durchtränkt. Status wie vor der Operation, keine weiteren L&hmungen. 20. XI. 1905. Puls gestern und heute meist 80 — 92, zeitweise starke Unruhe, keine sonstigen cerebralen Erscheinungen. Beim Verbandwechsel wird der vordere Streifen entfernt, dabei setzt eine sehr starke venöse Blutung aus der Tiefe ein. Erneute Tamponade. 21. XI. 1905. Zeitweise starke Aufregung, Puls beschleunigt, abisr kräftig. Kein Druckpuls. Amaurose besteht beiderseits fort. 23. XI. 1905. Pat zeitweise nicht orientiert. V. W. Entleerung von etwas trübem Blut, kein Eiter. Schwere Blutung aus der Nase. Pat. sehr anämisch. 25. XI. 1905. Pat. verwirrter als bisher, verfällt Temperatur nie über 37,60. 27. XI. 1905. Exitus. Autopsie: Gehirnsektion (Prof. v. Hansemann). „An der rechten Schläfe ist eine Trepanation gemacht Man sieht in eine etwa hühnereigroße Höhle, eztradural gelegen. Dieselbe ist mit eitrigem Belage ausgekleidet und enthält etwas Blut In dem gebildeten Hautlappen sieht man die Narbe der vor Monaten eingedrungenen Pistolenkugel. Mit einer Sonde kommt man an einer Stelle durch die Dura bis in die Eeilbeinhöhle. Der rechte Schläfenlappen ist in großer Ausdehnung gelb erweicht (Encephalomalacia iaveterata). In der grauen Substanz sitzen mehrfach eingeheilte Knochen- splitter. Die Reste der alten Blutungen und Zertrümmerungen lassen sich bis weit auf die Konvexität des Gehirns verfolgen. Die Hypophysis ist zertrümmert Nach vorn vor derselben ist die Dura vorgebuchtet. Der darunter liegende Knochen ist resorbiert und nach Eröffnung der darüber liegenden Dura kommt man in eine große, mit Blut gefüllte Höhle, die im wesentlichen die Eeilbeinhöhle ist, die aber außerdem mit der Nase imd mit der Highmorshöhle kommuniziert In dieser Höhle findet sich ein Geschoß von 4 mm Durchmesser. Die linke Highmorshöhle ist mit Bdileim gefüllt Eine zweite Kugel nicht zu finden. Die Blutung in die Eeilbeinhöhle ist zum Teil alten Datums, zum Teil frisch. Die Blutcoagula liegen bis in die Nase hinein. Beide Opticuspapillen, besonders die rechte, sind deutlich atrophisch, die Nerven selbst lassen makroskopisch eine Atrophie nicht erkennen.'' Im Darm Blut, hochgradige Anämie. 156 V. W.Braun Daß nach Verlauf längerer Wochen zuerst der rechte Opticus, und dann wieder nach einiger Zeit der linke funktionsuntüchtig und atrophisch wurde, ist nach dem Ergebnis der Sektion wohl nicht anders als durch die Sehnerven komprimierende oder sonst- wie alterierende Blutungen zu erklären. Dieser Fall regt nun in erster Linie zu Erwägungen über die Angreifbarkeit der Sella turcica und der Hypophyse von der mitt- leren Schädelgrube aus an. Ich glaube, daß ein genaueres Ein- gehen auf denselben in dieser Richtung deshalb wichtig ist, weil nur durch Gewinnung eines größeren kasuistischen Materials Grund- lagen für die Ausbildung einer operativen Technik dieser Gegend gewonnen werden können. Welcher Art die Fälle sein werden, die später einmal durch chirurgische Maßnahmen zur Heilung ge- führt werden, und ob es überhaupt der Fall sein wird, entzieht sich heute noch unserer Schätzung. In Schloffers kürzlich erschienener Arbeit ist alles Wissens- werte über die verschiedenen auf extra- und intrakraniellem Wege gemachten Versuche und Vorschläge, die Hypophyse anzugreifen, mitgeteilt. Ich beschränke mich hier auf meinen Fall und einige Leichenversuche, welche die Angreifbarkeit der Hypophyse von der mittleren Schädelgrube bestätigen. Wie selten derartige Beobachtungen, wie die vorliegende sind, geht daraus hervor, daß Madelung 1904 bei der Demonstration seines, allerdings nur klinisch beobachteten Falles von Hypo- physis-Schußverletzung kein weiteres Beispiel einer Hypophysis- Verletzung aus der Literatur beibringen konnte. In meinem Fall hatte ich, um es kurz zu rekapitulieren, die Absicht, den Optieus bezw. die Gegend des Ghiasma hinter dem Processus clinoidens ant. zu erreichen. Ich habe dann bei der Operation zwischen Pro- cessus clinoidens anterior und 2. Ast des Trigeminus eine Sonde durch den Sinus cavernosus über die Schädelmitte in die Sella turcica eingeführt und hier eine größere, mit weichen Massen gefüllte Höhle konstatiert. Die Sektion ergab dementsprechend eine Zer- trümmerung der Hypophyse und an Stelle der Sella und des zer- störten Keilbeinkörpers die sondierte, mit Blut und Blutcoagula gefiillte Höhle und auf deren Grund das Geschoß (vgl. Tafel I). Vielleicht hätte ich, wenn ich in vivo die Verhältnisse völlig richtig gedeutet hätte, doch den Versuch gemacht, durch Tamponade dieser Höhle 4er später erfolgenden Verblutung entgegenzuwirken, da unter den hier vorliegenden pathologischen Veränderungen -^ völlige Durchschießung des rechten Sinus cavernosus und der in ihm ver- Zar Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube usw. 157 laufenden Gebilde und irreparable Amaurose des rechten Auges, ein rücksichtsloses Vordringen durch den Sinus hindurch möglich gewesen wäre. 80 brach ich die Operation ab, als ich nur Blut und keinen Eiter oder serösen Erguß fand. Ich möchte besonders darauf hinweisen, daß die hier gefundenen Veränderungen am Knochen auch bei Hypophysistumoren vor- kommen können. Leider befürchte ich, daß die Deutung von Bönt- genbildern analoger Fälle immer recht schwierig sein wird. Trotz- dem [uns 3 verschiedene gute Aufnahmen zur Verfügung standen, wurden uns die Verhältnisse erst nach der Sektion klar, möglicher- weise allerdings, weil das bewegliche Geschoß seine Lage bei den verschiedenen Aufnahmen wechselte. Die Knochengrenzen der patho- logischen Höhle sind in den Bildern unschwer zu erkennen. Um aber einen Vergleich mit Schloffers Abbildungen zu ermöglichen, gebe ich im folgenden eine etwas schematisierte Abbildung (Tafel I) nach einem der Köntgenogramme. Nun zu den ergänzenden Leichenversuchen! Ca ton und Paul haben bei Hypopbysistumor die Absicht gehabt, nachdem sie zunächst zur Druckentlastung in der Schläfe eine Trepanation ausgeführt hatten, in einer zweiten Zeit den Hypopbysistumor von hier aus direkt anzugreifen. Sie planten, den Zugang darch Ausräumung der Orbita und Resektion der äußeren Orbitalwand zu erweitern. Nach Schloffer hat Caselli in einer anatomisch - experimentellen Studie vorgeschlagen, wie zur Freilegung des Ganglion den Schädel temporär za resezieren; nach Emporheben des Scbläfelappens soll mau dann den Pro- cessus dinoideus anterior, die Carotis und den Sinus cavernosus deutlich abtasten können. Knapp hinter dem ersteren soll man ohne Verletzung derletzteren in die Sella turcica eindringen und mit einer eigenartig konstruierten Curette ihren Inhalt ausräumen können. Nach S chloffer hat Heßler empfohlen, den Sinus cavernosus auf dem Wege aufzusuchen, den Kraiise zum Ganglion eingeschlagen hat und hat Voß so operiert, allerdings auf zygomatico-basalem Wege. Schloff er beurteilt das operative Vorgehen von der mittleren Schädelgmbe in folgender Weise: „Der Weg durch die mittlere Schädelgrube ist aber m. E. stets oder fast stets ungangbar. Denn wenn auch ausnahmsweise die Erweiterung der Sella in allen Dimensionen, sowie die dadurch bedingten anatomischen Ver- schiebungen zwischen Opticus, Carotis, Sinus cavernosus einen schmalen Zugang zur Sella ergeben können, so ist dies doch ge- wiß nicht die Regel, wie Caselli meint Die Erweiterung des Zu- ganges durch Wegnahme der äußeren Orbitalwand (eventuell nach Ausräumung der Orbita) würde hier nicht viel nützen." Ich habe mich nun an der Leiche mehrfach davon überzeugt. 158 V. W.Braun daß von der oben geschilderten temporalen Enochenbresche aus die Sella turcica und die Hypophyse leicht mit der Sonde zu er- reichen ist; und zwar kann man^ einmal zwischen 1. und 2. Ast anter dem Sinus cavernosus (in pathologischen Fällen durch den Sinus) und unter und vor dem offenen Winkel der Carotis interna dahin gelangen. Dieser Zugang ist aber für gewöhnlich zu eng; er ist aber bequem durch Resektion des IL Astes des Trigeminus und Abhebung des 2. Astes und des Ganglion bis zum 3. Ast von der Basis und Abschieben des Sinus cavernosus bis an die Fissura orbitalis superior nach vorne auf mehr wie 1 cm Breite, — von der Fissura superior bis zur Carotis interna, — zu erweitern, so daß man z.B. bequem mit einem Raspatorium nach der Sella zu eindriogen kann. Ich habe den Eindruck gewonnen, daß die Sella auf diesem Wege unter völliger Vermeidung der beim Vorgehen von der vorderen Schädel- grube aus den Optici drohenden Gefahren, unter gleichzeitiger Ver- meidung der Gefahren für den Sinus cavernosus und die Carotis interna unter normalen Verhältnissen erreichbar ist Ich kann deshalb zunächst die theoretischen Bedenken Schlof- fers, daß der Weg durch die mittlere Schädelgrube zur Hypo- physe stets oder fast stets ungangbar ist, nicht teilen. Die Be- trachtung der Abbildungen Schloffers macht es mir sogar wahrscheinlich, daß man bei Hypophysistumoren genau so gut, wenn nicht besser, wie unter normalen Verhältnissen unter dem Sinus cavernosus und den in ihm verlaufenden Gebilden und vor der Carotis zur Mitte gelangen kann. Die weitere genaue Prüfung analoger Beobachtungen in dieser Richtung wird hier, wie ich mit Schloff er glaube, gewisse Anhalts- punkte geben. Was für Zufälligkeiten und Komplikationen bei solchen Ope- rationen sich herausstellen mögen; wissen wir nicht Gegen Blu- tungen aus Venen, die vom Sinus cavernosus zur Basis gehen und gegen Sinusblutungen können wir uns voraussichtlich durch Tampo- nade und zweizeitiges Operieren schützen. Wieweit bei Thrombose des Sinus oder Amaurose des einen Auges ein rücksichtsloses Frei- legen des Clivus anterior und dessen Resekti(m angebracht sein wird, muß ebenfalls offen bleiben. Bei sehtüchtigem Auge be- fü rchte ich von der Resektion eine starke Gefährdung des Opticus, ^ denn bei den Leichenversuchen brach das Foramen opticum manchmal mit ein. Ob eventuell durch präliminare Unterbindung der Carotis Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Bchädelgrube usw. 159 interna am Halse (trotz ihrer Anastomosen im Schädel) der Zagang nach hinten erweitert werden kann, ist ebenfalls noch ungeklärt. Ich glaube aber, daß bei einer weiteren kritischen Prüfung der verschiedenen zur Hypophyse weisenden Wege, neben dem Wege ?oo der vorderen Schädelgrube und den extrakraniellen Wegen auch der Weg durch die mittlere Schädelgrube in der geschilderten Weise sehr wohl Beachtung verdient, denn wie ein Blick auf Ab- bildung 3 lehrt, f&hrt eine vom einer temporalen Enochenbresche eingef&hrte Sonde direkt unter dem 2. Ast in die Sella turcica. Literaturverzeichnis. 1. Von Beck (Czerny), Beitr. z, klin. Chir., Bd. XTII, H. 3. 2. Coelho, Revue de Chirurgie 1899 I. 3. 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Das Auftreten von schwerem Ikterus im Verlauf fortschreitender allgemeiner Sepsis — welchen Ausgangspunkt immer diese haben mag — ist ja zur Genüge bekannt und als Komplikation auch der Appendicitis, möge sie operiert sein oder nicht, sicher von allen Chirurgen beobachtet worden. Bei c hei kennzeichnet aber ein besonderes klinisches Bild; und zwar handelt es sich um einen bald nach der Operation einsetzen- den Ikterus, der schon der ernsten Prognose wegen eine besondere Würdigung verdient. Er beobachtete das Auftreten von Ikterus in den 3 Jahren 1903—1905 unter 165 Fällen von Appendicitis 18 mal. Von diesen 18 Patienten starben 10, d.i. 55,5 Proz.! In allen Fällen handelte es sich um eine akute Appendicitis. Von 43 im Intervall operierten Patienten bekam nur einer, dessen Wund Verl auf auch durch Eiterung gestört war, einen leichten Ikterus und niemand starb. Den klinischen Verlauf schildert Beichel folgendermaßen: „Bei Fehlen anderweitiger Komplikationen pflegen die bedroh- lichen stürmischen Erscheinungen nach dem Eingriff zunächst zu- rückzugehen, der Semerz läßt nach, das Fieber fällt ab, die Puls- frequenz mindert sich, mitunter auf 50—60 Schläge pro Minute. Der Patient macht zunächst bisweilen einen durchaus günstigen Eindruck, bis nach 36 bis 48 bis 60 Stunden ein leichter Ikterus 1) Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, Bd. 83, 1.— 2. Heft. Appendiciüs nnd Ikterus. !(}{ bemerkbar wird. In einigen günstigen Fällen bleibt das Allge- meinbefinden anch weiterhin trotz des geringen Ikterus ungestört. Bei der Mehrzahl der Betroffenen fällt aber schon früh eine gewisse psychische Unruhe, Schlaflosigkeit, vorübergehende Unklarheit auf; auch pflegt die Pulsfrequenz zuzunehmen, während die Temperator bald normal bleibt, bald ansteigt. Die psychische Störung nimmt nun in den ungünstig verlaufenden Fällen meist mit zunehmendem Ikterus rasch zu, die Unruhe und Aufregung steigern sich zu fdri- bunden Delirien, so daß der Kranke kaum im Bett zu halten ist, die Unklarheit wird zur völligen Benommenheit, die Pulszahl geht auf 100—120—140 in die Höhe. Das Erankheitsbild erinnert in diesem Stadium sehr an das einer akuten Jodoformintoxikation, um so mehr, wenn die Temperatur niedrig bleibt Bei meinen Kranken wurde jedoch Jodoform nie in. Substanz benutzt; höchstens wurde ein Jodoformgazestreifen hehufs Tamponade in die Wunde eingelegt. Die Entfernung dieser Gaze änderte auch nichts an dem Symptomenkomplex; er trat in ganz gleicher Weise auf, auch in Fällen, in denen nur mit steriler Gaze tamponiert oder nur drainiert wurde. In wenigen Fällen gingen selbst diese bedrohlichen Erschei- nungen noch binnen 1—2 Tagen zurück und die Kranken genasen yollständig, ohne daß es etwa später zu Leberabszessen oder dergl. gekommen wäre. In der Mehrzahl der Fälle aber folgte den De- lirien tiefes Coma und binnen ca. 24 Stunden der Tod.*" Die Beobachtungen Reichel's kann ich in allen Einzelheiten bestätigen. Ich bin auf das Auftreten von Ikterus im Anschluß an Appendektomie seit etwa 3 Jahren aufinerksam geworden und habe ihn, wenn ich hier nur die genauer beobachteten Fälle der beiden letzten Jahre berücksichtige, unter 147 Fällen 14 mal gesehen. Von diesen 14 Patienten starben 3, d. i. 21,4 %. Am ausgesprochensten waren die Erscheinungen bei Kindern oder jugendlichen Individuen Die Komplikation hat mir um so mehr Sorge gemacht, weil ich ihre Ursache nicht ermitteln konnte. Bei der Suche nach dieser habe ich zunächst denselben Ge- dankengang durchgemacht wie Beichel. Den anfänglich gehegten Verdacht, daß das Chloroform anzuschuldigen sei» von dem wir ja wissen, daß es schwere Degenerationen in lebenswichtigen Organen mit Ikterus, Delirien, Bewußtlosigkeit herbeiführen kann, glaubte ich bald fallen lassen zu können. Abgesehen davon, daß die mikro> skepische Untersuchung des Urins in den betreffenden Fällen keine Nierenelemente, speziell keine Cylinder ergab, war die Chloroform- D«iitBche Zeitschrift f. Chirurgie. LXXXVII. Bd. H 162 VI. AliDEHOFF menge auch zu gering, um derartige schwere Folgezustände er- klären zu können. Außerdem erlebte ich diese Störung nur nach den Operationen der eitrigen Appendicitis, während sie bei zahl- reichen anderen, auch weit länger dauernden Laparotomien niemals auftrat. Die größte Ähnlichkeit bot das Bild in einem gevrissen Stadium — ich muß auch da Eeichel zustimmen — mit der Jodoform- intoxikation. Aber auch diese Annahme, zu der ich vorübergehend neigte, erwies sich bald als irrig. Ich pflege nach der Exstirpation des Wf. nur ein dünnes, in eine einfache Lage Jodoformgaze ge- schlagenes Glasdrain einzufuhren und im übrigen die Wunde zn vernähen. Es war von vornherein unwahrscheinlich, daß der kleine Streifen Jodoformgaze ein so schweres Erankheitsbild hervorrufen könne, und in der Tat blieb die Komplikation uns auch nicht er- spart, wenn die Jodoformgaze durch sterile Gaze ersetzt wurde. Die Ursache mußte daher in der Erkrankung selbst gesucht werden. Mit der Diagnose „fortschreitende Sepsis^ war das Erank- heitsbild, wenigstens anfangs, nicht recht in Einklang zu bringen. Ich betone, daß ich die Fälle, welche schon vor der Operation Ikterus boten und unter dem ausgesprochenen Bilde schwerer sep- tischer, durch den Eingriff so gut wie gar nicht beeinflußter Peritonitis verliefen, hier nicht im Auge habe. Bhs Eigentümliche lag im wesentlichen darin, daß nach der Operation die Temperatur zum Teil kritisch abfiel und eine kurze Periode des vollkommensten Wohlbefindens mit Fieberlosigkeit, ruhigem, zuweilen sogar ver- langsamtem Puls, mit Fehlen jeglicher Beschwerden, speziell auch von Seiten des Peritoneums, einsetzte. Etwa am zweiten oder an einem der folgenden Tage machte uns eine leichte ikterische Färbung der Skleren stutzig. Gleichzeitig damit pflegte sich eine gewisse, zunächst nicht besonders auffällige Schläfrigkeit einzustellen. Handelte es sich um Kinder, so erschienen sie weniger lebhaft, zögerten mit der Antwort, waren unfreundlich, schlössen, sobald man sie in Buhe ließ, wieder die Augen, um weiter zu schlummern. Dabei war der Leib vollkommen weich, nirgends druckempfindlich; 6S bestand niemals Erbrechen. Die Urinentleerung ging gut von statten. Am folgenden Tage oder nach weiteren 24 Stunden wurde der Ikterus intensiver, ging auch auf die Haut über, der Urin wurde dunkel, deutlicher gallenfarbstoffhaltig. Parallel damit nahm die Schläfrigkeit und Apathie zu. Temperatur und Puls ändei-ten sich nicht. Auffällig war mir in den meisten Fällen die Weite und die sehr träge Reaktion der Pupillen. Ging der Fall in Genesung über, so Appendicitis und Ikterus. 153 änderte sich das Bild meist sehr rasch, oft schon nach 24 Stunden. Der Blick wurde lebhafter, die Pupillen reagierten prompter, der Ikterus nahm nicht mehr zu, ging eher zurück, und damit wurde der Urin heller. Die Stimmung schlug bald wieder um, der Appetit meldete sich und die Genesung machte ungestörte Fortschritte« Immerhin konnte ich auch einen Fall beobachten — es bandelte ach um einen 12 jährigen Jungen, — bei dem der soporöse Zustand mit intensivem Ikterus mehrere Tage anhielt. Bei den letal verlaufenden Fällen ging die Schläfrigkeit unter zunehmendem allgemeinen Ikterus in schweren Sopor über, dem bald lebhafte Unruhe mit Delirien, Stöhnen und Aufschreien folgten. Der Puls wurde frequenter, die Pupillen erweiterten sich oft maxi- mal, sie reagierten nicht auf Lichteinfall, der Cornealreflex war er- loschen. Der Tod erfolgte im Coma, und zwar spielte sieh das Drama meist sehr rasch ab, innerhalb 2—4 Tagen nach der Operation. Da Eeichel über Verlauf wie Sektionsergebnis erschöpfende Mitteilungen macht, will ich von beiden Kategorien nur je 2 Erankheitsgeschichten in kurzen Auszügen wiedergeben. Folgende 2 zur Genesung gekommenen Fälle dürften deutlich das oben Gesagte illustrieren. Gertrud R, 8 J., aus W. Aufgenommen: 24. VII. 1906. Entlassen: 16. VIII. 1906. Das Kind war früher stets gesund. Erster Anfall am 23. Juli. 7 Uhr morgens Erbrechen, Schmerz in der Cöcalgegend. Da die Erscheinungen nicht zurückgingen, heute Überftlhrung in das Krankenhaus nach Halle. Status: Frisches Gesicht, kein Facies abd., Atmung ruhig, Zunge be- legt, leicht trocken. Puls mäßig voll, 140. Temperatur (9 Uhr morgens) 38,0. Abdomen nicht aufgetrieben. In der Cöcalgegend, an die Spina sich anlehnend, eine kleine Dämpfdngszone; schmerzhafte, nicht deutlich abgrenz- bare Resistenz. Sofortige Operation. Appendektomie, 38 Stunden nach initialem Er- brechen. 7 cm langer Schnitt am Rektusrand. Peritoneum nicht entzündet. Es liegt das Cöcum vor. Der Wf. ist an der Beckenschaufel leicht ad- härent, die Bauchhöhle sonst überall frei. Die Wurmfortsatzspitze liegt nach unten. Der Wf. ist in seiner ganzen Länge dem Cöcum dicht an- geschmiegt, von dem er lospärariert virerden muß. Amputation. Über- nähung mit doppelter Seidennaht; kleines Glasdrain mit Jodoformschürze an die Beckenschaufel. Bis auf dieses Etagennaht der Bauchdecken mit Seide. Wf. 8 cm lang, kleinfingerdick, in seiner ganzen Länge schmierig- grünlich verfärbt, im Zustande beginnender Gangrän. 26. VII. Temp. zur Norm abgefallen, morgens 37,0, Pals 120. Temp. abends 36,9, Puls 104. Das Kind hat sich nach der Operation gut erholt. 11* 164 ^^' Aldkhoff der Skleren and auch der Hatit des Körpers. Urin dunkel, gajllarbstoff- haltig. Keine Schmerzen im Abdomen. Bei Verbandwechsel sieht die Wunde tadellos aus. 28. VII. Temp. morgens 36,6, Puls 84. Temp. abends 37,2, Puls 92, voll und kräftig. Patientin ist heute wieder aufgeweckter, antwortet prompt. Ikterus noch immer deutlich* Nach Einlauf gute Stuhlentleerung. 29. VII. Temp. morgens 36,9, Puls 84. Temp. abends 86,9, Puls 92. Der Ikterus geht zurück, Urin wird heller. In den folgenden Tagen weiterer Rückgang bei bestem Befinden. 16. VIII. 1906 Entlassung; lineare Narbe. Erna W., 8 J., Halle. Aufgenommen: 21. V. 1906. Entlassen: 22. V. 1906. Das Kind ist angeblich stets gesund gewesen, soll auch nie an Magen- oder Darmstörungen gelitten haben. Am 19. V. machte es eine Kinder- gesellstthaft mit, hat dabei stark gegessen. In der Nacht zum 20. V. mehrmaliges Erbrechen, heftige Leibschmerzen. Ebenso an dem folgenden Tage, am 21. Die Schmerzen lokalisierten sich in der Blinddarmgegend, Beschwerden beim Urinlassen kamen hinzu. Am 21. V. stärkere Unruhe, Steigerung der Beschwerden. Ich sah die Kleine 11 Uhr im Konsilium, veranlaßte die Überführung in das Kranken- haus zur sofortigen Operation. Status: Frisches Kind, matter Blick, keine Facies abd., Zunge leicht belegt, etwas trocken, Atmung ruhig, Puls voll, 120. Temperatur (12 Uhr mittags) 38,3. Abdomen sehr empfindlich, namentlich in der Cöcalgegend und nach der Blase hin. Im Urin deutlicher Indikangehalt Operation: Appendektomie bald nach der Aufnahme, 38 Stunden nach initialem Erbrechen. In Narkose ergibt die Palpation einen zirkumskripten, etwa walnußgroßen Tumor an der Spina, der in eine diffuse Resistenz nach der Blase hin übergeht. 8 cm langer Schnitt am Bektusrand. Nach Eröff'nung der Peritonealhöhle strömt dünne, nicht kotig riechende, eitrige Flüssigkeit in ziemlich reichlicher Menge ab. Das Cöcum liegt vor, ist nur wenig entzündet, folgt leicht dem Zuge, und mit ihm der Wf. Beide werden vor die Wunde gelagert; die Wurmfortsatzspitze ist mit einem Netzmantel überdeckt, aus ihr strömt kotig stinkender Eiter. Das Netz wird reseziert, und dann der Wf. amputiert. Übernähung mit zweireihiger Seidenknopfnaht. 3 Ligaturen im Me- senteriolum. Glasdrain mit Jodoformschürze nach dem kleinen Becken zu. Dabei strömt reichlich Eiter nach, namentlich bei Druck von der linken Spina her. Schluß der Bauchwunde mit Etagennaht bis auf die Drain- stelle. Wf. 9 cm lang, stark entzündlich verändert; in den peripheren Zweidritteln matsch und brandig, grünlichschwarz. Spitze mit Netzzipfel hat etwa Kirschendicke, hier in 2 cm Länge völlige Gangrän der Wand. Bohnengroßer Kotstein. 22. V. Kritischer Temperatur- und Pulsabfall. 24. V. Stuhl auf Einlauf. 25. V. Verbandwechsel, Wunde tadellos. 28. V. Temperatur bis heute nie über 37,0; Puls 80 — 86. r Appendicitis und Ikterus. 155 26. VII. Temp. morgens 36,8, Puls 92. Temp. abends 36,8, Puls 96. Das Kind macht einen etwas apathischen Eindruck, ist weinerlich, schläfrig. Fragen werden nur langsam beantwortet. Keine Schmerzen im Leib. Skleren eine Spur ikterisch. Pupillen weit, jedoch gut reagierend. 27. VII. Temp. morgens 86,8, Puls 92. Temp. abends 37.5, Puls 96. Schlaf rigkeit heute auffällig; verstimmtes Wesen. Deutlicher Ikterus Seit heute leichter Ikterus der Skleren, Mattigkeit, Verdrießlichkeit, mangelnder Appetit. 28. V. abends Temperatur 87,3, Puls 84. 29. V. Das sonst sehr lebhafte Kind schläft viel. Ikterus deutlicher, in geringem Grade auch an der Haut des Körpers. Urin etwas dunkel, Stimmung mürrisch. Puls, Temperatur wie bisher. Pupillen mittelweit, träge reagierend. 81. V. Temp. abends 37,6, der Ikterus scheint sich zurückzubilden; das üdnd ist munterer. 3. VI. Urin hell Skleren noch eine Spur ikterisch. Temp. und Puls normal. Stimmung heiter wie in gesunden Tagen. Gutes Befinden. 22. VI. Entlassung. Narbe bis auf eine kleine granulierende Stelle am Drain verheilt. Bei beiden Kindern handelte es sich um Frühoperationen mit, namentlich im 2. Fall, schon recht schweren Veränderungen resp. Zerstörungen am Wf. Sofort nach der Operation kritische Wendung zum Bessern. Im ersten Fall trat am zweiten Tag, im zweiten so- gar erst etwa am 7. Tag bei normaler bis subnormaler Temperatur eine Störung des Befindens bei leichtem, jedoch deutlichem Ikterus au^ mit dessen Verschwinden nach einigen Tagen auch vollkommenes Wohlbefinden sich wieder einstellte. Nach den reinen Intervalloperationen konnte ich Ikterus eben- sowenig wie nach anderen Laparotomien beobachten. Tritt er trotzdem auf, so ist anzunehmen, daß immer noch ein, wenn auch noch so unbedeutendes Eiterdepot vorhanden gewesen ist, welches durch die Operation eröffnet wurde. So verhielt es sich im folgen- den Falle: Minna E., 18 J., aus Heldrungen. Aufgenommen: 1. IX. 1906. Ent- lassen: 9. X. 1906. Vor 10 Tagen Beginn der Erkrankung mit Schmerzen in der Cöcal- gegend. Kein Erbrechen, auch nicht in der Folgezeit. Status: Etwas blasses, grazil gebautes Mädchen. Temperatur 38,0 abends, Puls 84. Atmung ruhig; kleinapfelgroßer, epityphlitischer, wenig empfindlicher Tumor; Leib sonst überall weich. Im Urin Indikan. Es wird Intervalloperation beabsichtigt, da kein Frühfall vorliegt and der Tumor völlig lokalisiert ist. Er nimmt in den folgenden Tagen rasch ab, es bleibt jedoch immer noch eine kleiukirschgroße Kuppe inedianwärts von der Spina palpabel. Patientin drängt auf Operation. 166 VI. Aldehoff 19. XL 1906 Appendektomie; 7 cm langer Schnitt am Rektasrand. Peritoneum parietale an der Stelle des palpablenTumors mit Netz ver- wachsen. Wf. liegt an typischer Stelle in eine kleine Netzkappe einge- hüllt, nach deren stumpfer Lösung seine Basis zutage tritt Dabei Er- öffnung eines etwa bohnengroßen Abszesses an der Spitze. 3 Ligaturen am Netz. Amputation des Wf. in gewohnter Weise, ein kleines Glasdrain mit Jodoformschürze in die Tiefe; Etagennaht der Bauchdecken bis auf die Drainstelle. Wf. 6 cm lang, auf das Doppelte verdickt, zeigt Residuen alter Ent- zündung. Stenose etwa in der Mitte. Spitze in Netz eingeschlagen und in diesem perforiert. 22. IX. Temp. 36,8, abends 37,0. Puls 76. Leichter Ikterus der Skleren. Patientin f&hlt sich matt, ist schläfrig. Die Pupillen reagieren tr&ge, Urin etwas dunkel. Am Abend Ikterus deutlicher, Abgeschlagen- heit, sonst keine Schmerzen. 23. IX. Ikterus sehr deutlich, über den ganzen Körper verbreitet, sub- jektives Befinden jedoch besser. Urin gallen&rbstoffhaltig, Temp. 37,0 bezw. 36,5, Puls 76 bezw. 72. 24. IX. Der Ikterus geht zurück; Urin heller, Befinden gut. Temp. abends 37,5, Puls 72. 25. IX. Verbandwechsel, Wunde sieht reizlos aus. 28. IX. Ikterus seit gestern ganz verschwunden. Wohlbefinden. Appetit 9. X. Entlassung mit linearer Narbe. Auch hier handelte es sich wieder um ein jugendliches Indivi- 1uam. Die ursprüngliche Absicht, nach vollkommenem Ablauf der Entzündung zu operieren, konnte nicht durchgeführt werden, da die Patientin auf Operation drängte. Roux fordert, um sicher zu sein, daß man auf keine alten entzündlichen JReste mehr stößt', 6—8 Wochen nach dem Anfall mit der Operation zu warten. Auch in unserem Falle blieb, trotzdem 27 Tage seit dem Beginn der Er- krankung verflossen waren, noch immer ein kleinkirschengroßer empfindlicher Tumor zurück. Und in der Tat — es spricht das fftr die Berechtigung der Eojux'schen Forderung — fand sich in dem die Wf.-Spitze umhüllenden Netzmantel ein kleiner Eiterrest. fis"ist anzunehmen, daß von dieser Quelle aus noch Toxine in das Blut gelangt und zu dem Auftreten des Ikterus und der, wenn auch leichten Störung des Befindens geführt haben. Viel hochgradiger sind die Erscheinungen und viel schwerer entwickelt sich das Bild naturgemäß in den zum Exitus führenden Fällen. Von diesen seien zwei in Kürze mitgeteilt. Albert St., 27 J., aus Osternienburg. Aufgenommen: 2. X. 1905. Gestorben: 7. X. 1905. 3. Anfall. Beginn vor 8 Tagen mit Schmerzen in der rechten Seite. Kein Erbrechen. Obstipation. Starke Beschwerden beim Urinieren. Appendicitis und Ikterus. IQJ Status: Magerer Körper, Abdomen kaum aufgetrieben, beim tiefen Eingehen in der rechten Fossa iliaca empfindliche Resistenz. Temp. 38,1» Pals 80. Urin stark indikanhaltig. In Narkose läßt sich feststellen, daß die Resistenz im medianen Drittel oberhalb des Poupartschen Bandes nach der Symphyse sich hinstreckt. 3. X. Appendektomie, Schnitt am Rektusrand. Es liegt Netz vor, welches mit Cöcum und medianwärts nach Blase und Wirbelsäule hin ver- wachsen ist Hier in der Tiefe hflhnereigroßer Tumor; Bauchhöhle frei, mit Ausnahme nach der Beckenschaufel hin. Abdichtung mit Kompressen. Beim stumpfen Abschieben des Göcums von der Beckenschaufel entleert sich plötzlich ein halbes Wasserglas voll stinkenden Eiters. Die an der Wirbelsäule liegende Abszeßhöhle wird sorgfältig ausgetupft Der Wf. wird bald gefunden, geht direkt nach hinten in dieTiefe, taucht in die Abszeß- höhle. Spitze gangränös und perforiert Amputation ohne Schwierigkeiten, Übemähung des Stumpfes in zweifacher Naht Jodoformtampon in den Abszeß, außerdem ein Glasdrain nach der Beckenschaufel. Schichtennaht der Bauchdecken. Temp. abends 36,8, Puls 112. 4. X. Patient ist fieberfrei. Puls 100. Schmerzen an der Operations- stelle, Abdomen weich, nicht empfindlich. 5. X. Temp. 35,9, Puls 84. Leichter Ikterus. Patient ist somnolent^ dazu unruhig, will öfters das Bett verlassen. Ersatz der Jodoformgaze durch sterile Gaze. Krampf der Nackenmuskulatur, Zähnenknirschen; Pu- pillen weit, wenig reagierend. Allmählich zunehmendes Goma. 6. X. völliges Goma, Ikterus stärker, Pupillen reaktionslos. Temp. abends 38,4, Puls 140—160. 7. X. 6 Uhr morgens Exitus in Goma. Autopsie: Keine Peritonitis. Punktförmige Hämorragien im Netz und verschiedenen Organen. Frau Emma G., 30 J., Halle. Aufgenommen: 4. X. 1905. Gestorben: 8. X. 1905. Chronische Obstipation. 1. Anfall am 2. X. mit Erbrechen und Schmerzen in der rechten unteren Bauchgegend. Status: Mittelgroße, gutgenährte, blasse Frau; Zunge belegt; Leib et- was aufgetrieben. In der Cöcalgegend nahe der Beckenschaufel in der Tiefe eine etwa faustgroße, undeutliche, sehr empfindliche Resistenz. Temp. abends 38,7, Puls 120. Im Urin Indikan. 5. X. Appendektomie. Etwas schräger Schnitt in der Höhe der Spina. Bei Eröfbung der Bauchhöhle fließt serös-eitrige, nicht riechende Flüssig- keit ab. Peritoneum nach der Lende hin sulzig, ödematös. Göcum vor- liegend, ii^iziert, an der Beckenschaufel adhärent; mehr nach oben hin schmutzig eitrig belegt. Bauchhöhle sonst überall frei; sorgfältige Abdich- tnog. Wf. nach außen vom Göcum liegend, mit der Spitze nach unten. I^slösung schwierig, da die Basis weit hinten oben liegt. Blutung aus dem Mesenteriolum. Wf. wird abgebunden, der Stumpf tamponiert, da Über- Qähung nicht möglich ist. Schichtennaht der Bauchdecken bis auf die Drainstelle. Wf. 11 cm lang, vollkommen gangränös, an vielen Stellen perforiert. -Igg VI* Aldehoff Temp. abends 37,8, Puls 88. Wohlbefinden. 6. X. Fieberfrei, Puls 100. Pat. ist anfallend apathisch; leichter Ik- terus der Skleren. Abdomen weich, nicht druckempfindlich. 7. X. Kein Fieber, Puls 120, unregelmäßig, klein. Patientin liegt da mit starrem Gesichtsausdruck. Pupillen weit, träge reagierend. Verband- wechsel ergibt nichts Besonderes an der Wunde. Gegen Mittag wird Patientin allmählich verwirrt, ist desorientiert, un- ruhig. Die Erscheinungen steigern sich zu heftigen Delirien, so daß Pa- tientin um sich schlägt und nur mit Mühe im Bett gehalten werden kann. Fibrilläre Muskelzuckungen; Abdomen weich, nicht schmerzhaft Ikterus der Skleren und der Haut deutlich. Nach 0,01 Morphium ruhiger Schlaf. Unter Temperaturabfall und Anstieg der Pulsfrequenz 6 Uhr morgens Exi- tus im Coma. Auch hier entwickelte sich am Tage nach der Operation in beiden sonst klinisch keine auffällig schweren Erscheinungen bie- tenden Fällen, bei denen allerdings der Wf. schon yorgeschrittene Veränderungen zeigte, bei völliger Fieberlosigkeit, der mehrfach geschilderte Zustand in besonders hohem Grade und führte schon nach 2—3 Tagen unter zunehmendem Ikterus zum Tode. Es unter- liegt, vergleicht man diese Fälle mit den von Reichel geschilderten, wohl keinem Zweifel, daß es sich jedesmal um eine schwere Strep- tokokken-Sepsis handelt, die in jedem Falle mit Ikterus einher- gegangen ist. Die Erklärung ist wohl so zu geben, daß — vielleicht durch die Operation begünstigt — kleine bakterielle Thromben von den Mesenterialvenen aus in den Blutkreislauf hineingeschleudert worden sind. Ich habe den Eindruck gewonnen, daß namentlich die Patienten, bei denen die Operation Ligaturen oder Resektionen am Netz er- forderte, eher gefährdet waren, zumal, wenn die Eiterung sich in der Tiefe nach der Wirbelsäule hin abspielte. Bei mehreren der genesenen Kranken, bei denen die Komplikation nur in ge- ringem Grade zur Entwicklung kam, waren kleine Netzzipfel unter- bunden oder Netz vom Wurmfortsatz stumpf abgestreift worden. Daß unter unseren operierten und derart erkrankten Fällen ein größerer Prozentsatz wie bei Reichel doch diese Störung über- wand, dürfte zufällig sein. Jedenfalls ist der eingeschlagenen Therapie ein besonderes Verdienst kaum beizumessen. Sie bestand im wesentlichen, in dem Bestreben, die Giftstoffe möglichst rasch aus dem Kreislauf fortzuschwemmen, in reichlicher Flüssigkeits- zufuhr, Entleerung des Darmkanals durch Einlauf, Kochsalz-Infusio- nen, Excitantien. Ich bezweifle, daß es uns gelingt, derartige ernste Polgen einer Appendicitis und Ikterus. 169 sonst so dankbaren Operation mit Sicherheit zu vermeiden. Sie wirken um so deprimierender, weil man, getäuscht durch das Wohl- befinden am Tage nach der Operation, glaubt, sich in Sicherheit wiegen zu können, da jegliche Erscheinungen der doch in erster Linie zu befürchtenden, weiter fortschreitenden Peritonitis fehlen. Immerhin wird das Prinzip der möglichst frühzeitigen Operation und der prinzipiell durchgeffthrten Wegnahme des Wf. das einzig richtige bleiben, denn nur diese bietet uns die Sicherheit, die Erankheitsquelle definitiv verschlossen und damit dem Organismus die Möglichkeit gegeben zu haben, mit den schon vorhandenen Toxinen fertig zu werden. Ich möchte der Eeichel'schen Mahnung, daß man sich bei Operation eines typischen Anfalls nach Ablauf der ersten 48 Stunden im allgemeinen auf die einfache Spaltung des Abszesses beschränken solle, nur für Ausnahmen Folge leisten. Kurz zusammengefaßt sei das Resultat obiger Mit- teilungen dahin, daß im Anschluß an die Operationen wegen eitriger Appendicitis sich ohne jegliche Erschei- nung von Peritonitis ein septischer Allgemeinzustand, dessen prägnantestes Symptom ein verschieden intensiver Ikterus ist, entwickeln kann, der prognostisch als zwei- felhaft zu beurteilen ist. Er kann nach 2, 3 Tagen sich znrackbilden, aber ebenso rasch den Tod des Patienten anter Delirien und nachfolgendem Coma herbeiführen. Es ist zu hoffen, daß die frtlheste Frühoperation die Zahl dieser Beobachtungen vermindern wird. i VII. nens bei Appendicitis. Von Prof. H. Haeokel, Direktor der chirurgischen Abteilang des städtischen Krankenhauses zu Stettin. Eine der wichtigsten und folgenschwersten EomplikatioDen der Appendicitis, der Dens, fand bis vor kurzem in der deutschen medizinischen Literatur sehr wenig Beachtung, in auffallendem Gegensatz zu der ins Ungemessene anschwellenden Hochflut von Publikationen über diese Krankheit im allgemeinen und im be- sonderen. Während franzosische und englische Autoren, wie Broca, Mc. Burney, Gestan, Hawkins, Marion u. a. schon früher auf das Vorkommen von Ileus bei Appendicitis die Auf- merksamkeit gelenkt hatten, wurden von deutschen Chirurgen, von Christel, Heidenhain, Hermes, Wette u. a. wohl einzelne Fälle mitgeteilt, einer besonderen Untersuchung aber unterwarf erst Sonnenburg ^) diesen Gegenstand auf Grund yon sechs eigenen Fällen, welche Federmann 2) ausführlich publizierte. Es folgte Loevinsohn^) mit einer eingehenden Erörterung des Themas im Anschluß an sechs Beobachtungen aus der Mikulicz- schen Klinik und ganz neuerdings widmete Sprengel^) in seiner großen Monographie über Appendicitis diesen Komplikationen ein 1) Der Ileus postoperativus, besonderB Dach Operationen wegen akuter und chronischer Appendicitis. Freie Vereinigung der Chirurgen Berliss. Zentralbl. f. Chir. 1903, S. 1379. 2) Über Adhäsionsileus im Verlauf einer eitrigen PeritTphlitis. Arcb. f. klin. Chir., Bd. 75, 8. 962. 3) Dannverschluß und Darmrerengerung infolge von Perityphlitis. Mit- teilungen aus den Grenzgebieten der Medizin und Chirurgie, Bd. 14, 8. 620. 4) Appendicitis. Deutsche Chirurgie von v. Bergmann und y. Brnns. Liefg. 46 d, 1906. — Hier ausführliche Literaturangaben. r Ileus bei Appendicitis. m dpnes Kapitel, auch Wilms^ geht in seinem Werk über den Eeus näher darauf ein. Was die Häufigkeit dieses Vorkommnisses anbetrifll, so ist die Zahl der in der Literatur niedergelegten Fälle viel kleiner, als man erwarten sollte. Man sollte meinen, daß Darm Okklusionen sehr häufig nach Appendicitis eintreten müßten. Führt doch die schwere Entzündung an sich, die Tamponade nach vielen der Ope- rationen, die Abkapselung der Abszesse notwendig zu ausgedehnten Adhäsionen und Verlötungen von Darmschlingen untereinander. Allein der Organismus hilft sich in einer erstaunlichen Weise und vermag auch sehr feste und breite Adhäsionen zur ßesorption zu briDgen. Hat man einen appendicitischen Abszeß incidiert und, falls er einigermaßen lange bestand, sich von den dicken schwaii^igen Adhäsionen überzeugt, welche durch Verbackung der Därme unter- einander die schützende Barriere gegen den freien Bauchraum bilden, und öffnet man die Narbe nach einigen Wochen oder Mo- naten, um den Wurmfortsatz nachträglich zu entfernen oder die Narbenhernie zu beseitigen, so ist man oft überrascht, daß von den massigen Schwarten nur einige zarte}, dünne Fädchen übrig geblieben sind, daß die Därme frei beweglich geworden sind und sich völlig voneinander gelöst haben. Daher ist es wohl zu er- klären, daß Mc. Williams'^ im Jahre 1904 im ganzen nur 86 Fälle von Appendicitis nach Heus sammeln konnte — eine ver- schwindend kleine Zahl im Gegensatz zu der enormen Menge von Operationen, welche in den letzten 10 Jahren wegen Appendicitis ausgeführt worden sind. Es sind daher weitere Beiträge zur Kenntnis dieser wichtigen Komplikation der Appendicitis erwünscht; rechtfertigt sich so schon an sich die Mitteilung der 4 Fälle von Heus, welche au meinem Material von 380 Appendicitisoperationen der letzten 7 Jahre zur Beobachtung kamen, so veranlaßt mich dazu ganz be- sonders der Umstand, daß zwei dieser Fälle zur Klärung eines wichtigen Punktes auf diesem Gebiete sehr wesentlich beitragen können. Dieser Punkt, auf welchen bisher noch nicht mit der nötigen Schärfe hingewiesen wurde, ist die Frage: Wie sollen wir ans beim Ileus nach Appendicitis verhalten, wenn die abgeknickten 1) Der Ileas; Pathqlogie und Klinik des Darmverscblnsses. Dentsche Chirnrgie von v. Bergmann und v. Bruns. Liefg. 46g, 1906. 2) Intestinal obstrnction foHowing appendicitis operat. Medical and sur- gical report Presbyt. Hospital New York 1904; zit. nach Sprengel. 172 VII. Haecrel Darmschlingen die Wand des Abszesses mit bilden, wenn sie eitrig belegt sind, also nach Lösung der Adhäsionen die freie Baachhöhle infizieren können? In allen Stadien einer Appendicitis kann sich ein Ileus ent- wickeln. Es lassen sich der Entstehungsart nach vier Gruppen unterscheiden: 1. im akuten Anfalle wird durch lokale Darm- lähmuag die Peristaltik in einer Strecke des Darmes aufgehoben, 2. ein wachsender Abszeß druckt den Darm zusammen, 3. Darm- schlingen, welche die Wand eines Abszesses bilden, verlöten mit- einander und werden abgeknickt, 4. nach Heilung der Appendicitis, also im Intervall, führen schrumpfende Adhäsionen, Stränge, Ver- backungen von Schlingen zu Abknickungen, Strangulationen oder Volvulus. Den ersten Entstehungsmodus, Ileus durch lokale Darmlähmung, sehen wir im wesentlichen im akuten Anfall. Leichte Andeutungen gestörter Darmpassage sind sehr oft im aller- ersten Beginn der Appendicitis zu beobachten; häufig wird das Krankheitsbild eingeleitet durch eine allgemeine peritonitische Eeizung nach der Perforation der Appendix, deren Folge allge- meine, leichte Darmlähmung, Andeutung eines paralytischen, dyna- mischen Heus ist. Diese Erscheinungen gehen gewöhnlich in einigen Tagen zurück in dem Maße, als die Symptome auf die Cöcalgegend sich konzentrieren; sie können aber so imponieren, daß zunächst die Diagnose auf Ileus überhaupt, nicht auf Appen- dicitis gestellt wird, wie ich das öfters bei Konsultationen erlebt habe. Wie nun die diffuse Peritonitis allgemeine Darmlähmung, so macht die zirkumskripte eine lokale Darmlähmung, wie Reichet) und Heidenhain 2) genauer begründet haben. Die dem lokalen peritonitischen Entzündungsherde, welchen die Entzündung des Wurmfortsatzes beim Übergi-eifen auf seine Serosa darstellt, an- liegenden Darmschlingen werden durch Entzündung ihres peri- tonealen Überzugs und seröser Durchtränkung ihrer Muskulatur ihrer Kontraktionsfähigkeit beraubt. Der oberhalb gelegene, selbst noch gesunde Darm hat nicht die Kraft, seinen Inhalt durch die peristaltisch tote Schlinge hindurch zu treiben. Loevinsohn zeigt in seiner oben zitierten Arbeit, welche Rolle diese lokale Lähmung 1) Zur Pathologie des Ileus uud Pseudoileus, Deutsche Zeitschrift für Chirurgie, ßd. 35, S. 495. 2) Über Darmverschluß und Enterostomie bei Peritonitis. Arch. f. klin. Chir., Bd. 07, S. 929. Ileus bei Appendicitis. 173 Ton Dannschlingen in unmittelbarer Nachbarschaft eines appen- didtischen Herdes spielt. Dabei betont er mit Hecht, daß wohl selten diese lokale Darmlähmung allein, sondern meist nur in Kombination mit leichten mechanischen Störungen durch be- gianende Verwachsungen die Ileussymptome herbeiführt; beides wirkt zusammen, da die lockeren Adhäsionen im Beginn ihrer Bildung nicht sti*aff genug sind, den Darm allein zur Unbeweglich- keitszu fixieren. Manchmal mag mehr die lokale Darmlähmungi andere Male mehr die Adhäsion zur Darmunwegsamkeit beitragen, aber eine gemeinsame Wirksamkeit beider Momente liegt wohl stets Yor. — Die Therapie dieser Art von Ileus fällt meist zu- sammen mit derjenigen ihrer Ursache, der Appendicitis. Baldigste Eröffnung des Entzündungsherdes, möglichst mit sofortiger Ent- fernung des Wurmfortsatzes, bringt die lokale Peritonitis zum Schwinden, mit ihr schwindet die lokale Darmlähmung und damit die Passagestörung im Darm. In weitaus den meisten Fällen kommt man damit aus. Sollten trotz Eröffnung des Herdes Ileus- symptome fortbestehen, dann muß dem Darm direkt Luft geschafft werden. Dies geschieht am einfachsten durch Anlegung einer Eotfistel an einer geblähten Darmschlinge von der schon bestehen- den Wunde aus; das ist meist möglich, ohne den freien Bauchraum zu eröffnen. Gerade bei lokaler Darmlähmung ist die Entero- stomie von bestem Erfolg begleitet; Heidenhain, Broca, Cestan, Federmann u. a. verfuhren so, fast stets mit Erfolg. Auch mir bewährte sich in einigen Fällen dieser kleine Eingriff aufs beste. Falls der gewünschte Effekt dennoch ausbleiben sollte, wäre parallel der ersten Incision, einige Zentimeter von ihr entfernt, die Bauchhöhle frei zu eröffnen, das Hindernis durch Lösung der Adhäsionen zu beseitigen, wie Loeyinsohn es aus der Mikulicz- achen Klinik berichtet, oder man wird durch eine Entero- anastomose das Hindernis umgehen, wenn man fürchtet, bei Losung der Darmschlingen von der freien Bauchhöhle aus in die Abszeßhöhle zu geraten und von hier aus das intakte Peritoneum za infizieren. Die zweite Entstehungsart des Ileus bei Appendicitis ist zurückzuführen auf die Kompression des Darmes durch einen wachsenden Abszeß. Dies kann nur stattfinden in einem von harten Wänden umschlossenen Baum, in welchem ein Darmteil dem Druck des immer mehr den Raum beengenden Abszesses nicht aus- weichen kann, also nur im kleinen Becken bei einem Douglas- abszeß. Sprengel nennt die daraus resultierenden Obturations- i 174 VII. Haeckel erscheinungen, ebenso wie die oft gleichzeitig vorhandenen Blasen- Störungen sehr bezeichnend „Einengangssymptome**. Die Behand- lung dieser Form von Ileus besteht einfach in Beseitigung der Einengung, d. h. Eröffnung des Douglasabszesses. Mit dem Abflu£ des Eiters hört die Kompression des Darms auf, die freie Eot- passage ist wiederhergestellt. Den dritten Entstehungsmodus des Ileus bei Appendicitis: yerlötung und Abknickung von Darmschlingen welche, die Wand eines Abszesses bilden, übergehen wir zunächst, da er besonders wegen der einzuschlagenden Therapie am Schlüsse eine aus- föhrlichere Erörterung erfordert, und wenden uns zunächst zum vierten Entstehungsmodus: nach Ausheilung der Appen- dicitis, also im Interwall, eventuell lange Zeit nach Erledigung der primären Erkrankung führen Adhäsionen, Stränge, Verlötungen einer Anzahl von Darmschlingen untereinander oder mit dem Appendix zum Ileus. Das ist diejenige Form des Heus im Ge- folge der Appendicitis, welche im Vordergrunde des Interesses ge- standen hat und durch zahlreiche Beobachtungen bekannt geworden ist. Die Art der Darmokklusion kann eine sehr verschiedene^ sein. Es handelt sich entweder nur um scharfe Knickung einer ad- härenten Darmschlinge an den narbigen Schwarten, welche um den Wurmfortsatz nach Ausheilen der akuten Entzündung zurück- bleiben, oder es ist ein größeres Konvolut von Schlingen fest untereinander verbacken. In anderen Fällen kommt es zu echten Strangulationen, sei es, daß Adhäsionen im Laufe der Zeit in die Länge gezogen werden und Fallen bilden, in denen Einklemmungen erfolgen können, sei es, daß der Wurmfortsatz selbst sich kreis- förmig um eine Darmschlinge herumlegt und sie stranguliert. Oder es bleibt ein Netzstrang an den Narbenmassen um den Wurmfortr satz adhärent und bildet einen frei durch die Bauchhöhle ziehenden Strang, über dem Abknickungen erfolgen. Nicht selten verlötet die Spitze des Wurmfortsatzes mit einem Punkt der Bauchwand, dem Mesenterium, dem Uterus usw. und bildet eine gefährliche Brücke, oder es gehen von seinem Ende Adhäsionen aus, die in weiterer Entfernung einen Fußpunkt finden. Auch echter Volvulus durch Umdrehung einer Darmschlinge ist bei zwingenförmiger Um- schnürung durch Adhäsionen oder den Wurmfortsatz selbst beobachtet worden. Sehr zu beachten ist, daß der Darm oft nicht nur an einer Stelle, sondern an mehreren weit voneinander entfernten Punkten adhärent oder in sich verbacken ist; geradeso wie wir oft genug weit entfernt von der Cöcalgegend Abszesse antreffen, die Ileus bei Appendicitis. 175 durch versprengte Infektionsmassen im freien Bauchraum entstehen, 80 können bei geringerer Virulenz der bei der Perforation des Appendix an disseminierten Stellen gesetzten Enzündungsherde bloß Adhäsionen zustande kommen. Die Aufsuchung dieser Stellen und Lösung der Adhäsionen ist dann eine sehr mühsame Arbeit Die Therapie besteht in breiter Eröffnung des Bauches und Be- seitigung der Hindernisse. Das kann unter Umständen sehr schwierig oder unmöglich sein. In einem solchen Falle von Unentwirrbarkeit eines verbackenen Darmkonvoluts umging Sonnenburg (bei Feder- mann, Falll) das Hindernis mit Erfolg durch eine Enteroanastomose. Ohne Zweifel ist dieselbe weit der Anlegung einer Kotfistel vorzu- ziehen, welche von Broca und andern empfohlen wird. Schon Stijer- lin >) riet in einem Aufsatz über Darmokklusionen überhaupt, ohne solche im Anschluß an Appendicitis besonders im Auge zu haben, sich nicht mit Lösung der Verklebungen zu begnügen, sondern wo- möglich stets eine Enteroanastomose hinzuzufügen, da die Neigung zu Bezidiven der Verklebungen zu groß sei; eventuell brauche man dann die Verklebungen überhaupt nicht zu lösen. Jedenfalls ist Vorsicht bei Lösung der Adhäsionen ( dringend geboten, da leicht der Darm einreißt und Kotaustritt zu tödlicher Peritonitis führt. So berichtet Sprengel (1. c. S. 670) in einem Fall: „Außerordentlich schwierige Lösung des Wurmfortsatzes und der Ileumschlingen, wobei mehrere Dannverletzungen trotz größter Behutsamkeit nicht zu vermeiden sind. Schließlich wird nach Ent- leerung der sehr erheblichen Kotmassen das ganze Konvolut, 160 cm Dünndarm, reseziert. — Nach 3 Tagen Exitus an Peritonitis." und in einem weiteren Fall: „Bei dem Lösen von Adhäsionen ent- leert sich aus einem kleinen Einriß Kot. Lösung der Darmschlingen gelingt wegen der ungemeinen Festigkeit der Verwachsungen nicht. Die Übemähung muß in der Tiefe des Abdomens vorgenommen werden. Exitus am Tage nach der Operation.*" Auch v. Miku- licz (bei Loevinsohn, 1. c. S. 675, Fall III) erlebte das gleiche: „Beim Versuch, die Schlingen weiter zu lösen, reißt der Darm an zwei Stellen ein; das Cöcum liegt wie eingemauert an der Darm- beinschaufel. Der Versuch, dasselbe zu lösen, wird unterlassen, da aus den eingerissenen Darmschlingen sich reichlich dünnflüssiger Kot entleert." Der Tod erfolgt nach einigen Tagen. Im ganzen aber gehören diese Adhäsionslösungen, falls die Fälle nicht zu 1) Über Darmokklusionen. Korrespondenzblatt für Schweizer Ärzte 1601. Nr. 13 und 14. [ 176 VII. Hasckel sehr verschleppt sind, so daß schon Gangrän des Darms eingetreten ist, zu den dankbarsten aller Ileusfälle, wie eine ganze Anzahl Beobachtnngen aus der Literatur beweist. unter meinem Material befinden sich 2 solcher Fälle: 1. Frau F., 45 J. Aufgen. 6. XL 1899. Enti. 15. I. 1900. Vier Tage vor der Aufnahme stellten sich bei der Frau, welche nichts von einer frfther fiberstandenen Appendicitis oder Peritonitis wußte, Erschei- nungen von Ileus ein: Erbrechen, das allmählich fökulente Beschafienbeit annahm, Anftreibung des I^eibes, vollständige Verhaltung von Stuhl und Flatus. Puls klein, wechselnd, 90 — 110; Leib hauptsächlich in den un- teren Partien aufgetrieben, mäßig gespannt Man sieht deutliches Relief von Darmschlingen und peristaltische Bewegungen derselben. Querverlau- fende Dämpfung oberhalb der Symphyse bis zu den Spinae ant sup.. Bruchpforten frei. Trotzdem die Kranke von mehrstündiger Reise sehr angegriffen, sofort, nachts 12 Uhr, Laparatomie in Chloroformnarkose. Medianschnitt Reichlich klares, dunkelgelbes Serum im Bauch. Dünn- darm dunkelrot, sehr dilatiert, weniger durch Gas als durch massenhaften wässrigen Inhalt Rasches Auspacken desselben. Eine straffgespannte, stark gefüllte Dfinndarmschlinge zieht quer über den Beckeneingang von links nach rechts, hier durch feste Adhärenzen fixiert, und geht scharf ge- knickt im kollabierten Darm über, der das kleine Becken anftlUt Nach Lösung der Adhäsionen entfaltet sich der kollabierte Darm, die Passage ist jetzt frei. Rechts war der abgeknickte Darm fest auf der Vorderflächc des Ligamentum latum adhärent gewesen; demselben liegt an der gleichen Stelle der Wurmfortsatz flach angelötet auf; er ist in der Mitte spitz- winklig geknickt, sein Ende kolbig verdickt; nach mühsamer Lösung aus den Schwarten wird er exstirpiert Nahe dem Cöcum ist er stark verengt; in seinem kolbigen Ende findet sich eine alte Perforation, welche durch Anlötung an das Ligamentum latum verschlossen gewesen war. Der stark gefüllte Darm läßt sich erst reponieren, nachdem 1 Vs Liter dünnflüssigen Kotes durch Incision entleert; Naht dieser Incision; völliger Schluß der Bauch- wunde mit durchgreifenden Nähten in einer Etage. Gegen Schluß der Operation Puls zeitweise nicht fühlbar. Nach einigen Tagen auf Einlaof reichlich Stuhl. Entfernung der Nähte am 12. Tage, 18. XI., der Leib andauernd stark gespannt, trotzdem auf wiederholte Einlaufe und Rizinus- öl genügende Entleerungen erfolgt waren. 21. XL geht fast die ganze Bauchwunde wieder auf, stark geblähte Därme, untereinander verklebt, drängen sich heraus. In dem Maße, als der Leib zusammenfällt, ziehen sich in den nächsten Tagen die prolabierten Darmschlingen ohne weitere Maßnahmen von selbst in das Niveau der Wundränder zurück. 9. XIL Sekundärnaht der Bauchwunde; die eingekrempelten Hautränder worden durch Lospräparieren von der Unterlage entfaltet, was ohne Eröffnung der freien Bauchhöhle gelingt, und in der Mitte über den von Granulationen bedeckten Darmschlingen vereinigt Incision eines beiderseitigen Parotis- abszesses. 15. I. 1900 entlassen, geheilt bis auf eine Parotisfistel, welche später durch Naht geschlossen wurde. 2. Frl. K., 18 J. Aufgen. 1. IL 1906; enü. 2. III. 1906. Patientin Ileus bei Appendicitis. 177 hat froher schon öfters appendicitische Erscheinungen gehabt. Vor 3 Tagen erkrankte sie mit heftigen Schmerzen im Leib, dem bald Erbrechen folgte, welches zuletzt kotige Beschaffenheit annahm. Stuhl zessierte, Leib wurde stark aufgetrieben. — Bei der Aufnahme Leib stark, gleichmäßig aufgetrieben, mäßig druckemfindlich, kein besonderer Befund der IleocOcalgegend, eben- sowenig bei Untersuchung per rectum. Laparotomie in Beckenhochlagerung (in meiner Vertretung von Herrn Dr. Heller ausgefQhrt). Im kleinen Becken feste Verwachsungen des Darms; eine adhärente Dtlnndarm schlinge scharf geknickt, ihr zufahrender Schenkel stark gebläht, der abftlhrende kollabiert. Lösung der Adhäsionen; dabei zeigt sich, daß in dieselben der Wurmfortsatz hineingezogen ist, der von der Linea innominata abwärts ins kleine Becken geschlagen ist und an dessen hinterer Wand in derbe Schwarten eingebettet liegt; mühsame Lösung des Appendix; in den Ad- büsionen finden sich kleine Herde eingedickten Eiters, offenbar Beste eines alten appendicitischen Abszesses. Abtragen des Appendix, Einstfll- pong seines Stumpfes ins Cöcum und Übernähung. Jodoformgazestreifen aof das als nicht aseptisch zu betrachtende Operationsgebiet, sonst voUkom- meoer Verschluß der Bauchdecken in Etagennaht. In den ersten Tagen nach der Operation Zustand noch bedenklich; Besserung, nachdem Physo- stigmin guten Abgang von Blähungen bewirkt. Nach Entfernung des Tampons schließt sich die kleine Öffnung rasch. 2. III. geheilt entlassen. Die bedenklichste Form des Ileus nach Appendicitis stellt die oben genannte dritte Entstehangsart dar: die Okklusion er- folgt in Darmschlingen, welche durch Verlötung untereinander die Wand eines appendicitischen Abszesses mit seinem höchst infek* tiösen Libalt bilden. Ich beobachtete zwei Fälle dieser Art, deren einer die großen Gefahren dieser EomplikatioDen beweist, während der andere lehrt, wie man ihnen mit Erfolg begegnen kann. 3. Frl. B., 20 J. Operation im Hause in kleiner Landstadt 15. III. 1905. Vor 3 Wochen machte sie eine Appendicitis durch mit hohem Fieber, Erbrechen, typischem Schmerz in der Cöcalgegend. Nach einigen Tagen gingen alle Erscheinungen zurück. Vor 3 Tagen setzten unter leichtem Fieber Ileuserscheinungen ein. Als ich sie sah, hatte sie einen mächtig aufgetriebenen Leib, deutliche Peristaltik der Därme, weder in der Göealgegend noch im Douglas noch sonst im Leibe eine Resistenz; Yer* haltnng von Stuhl und Winden. Laparatomie in der Medianlinie. Rasches Aaspacken der geblähten Dtlnndarmschlingen. Am Promontorium sind mehrere DOnndarmschlingen adhärent, unterhalb dieser Stellen kollabierter Dann. Beim vorsichtigen Versuch der Lösung der Adhäsionen quillt stin- kender Eiter aus einem unter den Verwachsungen verborgenen Abszeß. Die Spitze des Appendix reicht in den Adhäsionsbezirk hinein. Der Eiter wird sofort ausgetupft; die gelöste Darmschlinge ist talergroß mit Eiter bedeckt, soweit sie an der Bildung der Abszeßwand teilnahm. Die Stelle wird mit Sublimat abgerieben, später an den eingeführten Tampon gelagert. Ein weiterer Versuch, die adhärenten Darmschlingen zu lösen, wird aufgegeben, <lt sie zu fest sitzen und einzureißen drohen. Die Abszeßhöhle wird tam- poniert, die letzte freie geblähte Darmschlinge eingenäht, eine Eotfistel an Deotoche Zeltsehrift f. Ghirnrgie. LXXXVU.Bd. 12 i 178 VII. Haeckel ihr angelegt. Exitus am nächsten Tage an Peritonitis. Sektion konnte nicht gemacht werden. 4. M. F., 17 J. Aufgen. 2. III. 1905, entl. 31. III. 1905. Pat. weiß nichts von einer überstandenen Blinddarmentzündung. Seit 14 Tagen lang* sam sich steigernde Ileuserscheinungen, die erst in den letzten Tagen zu völliger Darmokklusion führten. Leib ziemlich stark aufgetrieben, deut- liches Relief der Därme und Peristaltik; völlige Verhaltung von Stuhl und Flatus. InderCöcalgegend keine Resistenz, dagegen fühlt man vom Rektum aus hoch oben harte, den Beckenwänden ansitzende Massen, besonders gegen die rechte Linea innominata hier, ohne daß der Douglas vorgewölbt wäre. Laparotomie in der Medianlinie. Etwa zwei Drittel des Dünndarms stark gebläht; er wird rasch ausgepackt, in warme Tücher gehüllt. Ent- lang der Linea innominata rechts bis zum Promontorium sitzt ein Dünndarmkonvolut fest in Exsudatmassen, in denen auch der Wurmfort- satz verschwindet; das Exsudat zieht sich ins kleine Becken hinein. Es sind nicht straffe Narbenmassen, die den Appendix und die Darmschlingen einhacken, sondern alles ist weich, macht den Eindruck frischer Ent- zündung und läßt einen Eiterkern in der Mitte vermuten. Ich verzichte auf einen Versuch der Lösung der Adhäsionen und bringe die letzte freie, geblähte Dünndarmschlinge im Anastomose mit dem Colon transversum. Da der supponierte Abszeß nicht groß sein kann, halte ich für möglich, daß er sich eindickt und ausheilt. Sollte er wachsen, so wird er sich ver- mutlich nach dem Douglas hin entwickeln und kann dann vom Rektum aus eröffnet werten. Die Bauchhöhle wird mit Etagennaht völlig ge- schlossen. Es erfolgt glatte Heilung. Die Resistenz ist nach Schwinden des Meteorismus auch von außen fühlbar, wird allmählich kleiner, was sich auch durch Untersuchung vom Rektum aus feststellen läßt. 31. III. in vollem Wohlbefinden entlassen, das nach späteren Berichten anhält. Der erste dieser beiden Fälle zeigt aufs evidenteste die großen Gefahren, welche diese Form des Ileus mit sich bringt: am Sita der Darmverschließung tauchen die adhärenten Dannschling^ in den Abszeß mit äußerst infektiösem Eiter ein, sie bilden, unter- einander verbacken, selbst die Wand des Abszesses; löst man sie, so wird der Abszeß geöffnet, sein Inhalt quillt heraus und kann trotz größter Vorsicht, trotz möglichst vollkommener Abstopfiong des Operationsterrains gegen die intakte Bauchhöhle doch unver- sehrtes Peritoneum infizieren; die Abgrenzung des infizierten Be- zirks durch breite Tamponade wird oft nur eine mangelhafte sein, da man zu den Manipulationen der Lösung mehrfach verwachsener Darmschlingen, zur Klarstellung der komplizierten Verhältnisse Platz braucht; es ist unvermeidlich, ja sogar notwendig, daß man ganz intakten Darm vorzieht, um sicher zu sein, daß die Passage- störung beseitigt, daß nicht noch eine weitere Darmschlinge ad- härent ist. Aber selbst wenn es gelingt, den infizierenden Biter sofort wegzutupfen und seine Berührung mit intakter Seresa zu Ileus bei AppendicitiB. I79 Yerhiiidern, was soll mit den Darmschlingen geschehen, welche nach der Lösnng in den bekannten inselförmigen Bezirken mit Biter und Granulationen bedeckt sind, soweit sie die Abszeßwand mit ge- bildet hatten? Diese Stelle durch Abreiben mit Sublimat oder anderen Antisepticis so zu desinfizieren, daß man sie ruhig in die Bauchhöhle versenken kann, wird höchst unsicher sein; es ist be- sondere Grlfickssache^), wenn keine Infektion der freien Bauchhöhle erfolgt. Ausschaltung der infizierten Darmstellen von dem in- takte Peritonealraum, indem manbreite Tampons auf sie hin- fuhrt, wird oft kaum möglich sein, wenn mehrere infizierte Darmstellen vorhanden sind und wenn diese weit auseinander liegen. Zudem ist dann die Gefahr eines erneuten Ileus durch sofortige Verlötung an den Tampons gegeben; wir erwarten ja, daß sie ruhig an den Tampons liegen bleiben und nicht bei freien peristaltischen Bewegungen den Infektionsstoff weiter im Bauch verbreiten. Dieses ruhige