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)
UNIVERSITY OF CALIFORNIA
MEDICAL CENTER LIBRARY
SAN FRANaSCO
.DEUTSCHE ZEIT8CH
FÜR
CHIRURGIE.
HERAUSGEGEBEN
VON
Prof. BABDENHEQER in Köln, Pbof. BARTH nr Danzig, Prof. BIER ni Bomr, Db. BO&GHARD IS Posen, Prof. Gh. H. BRAüN in Göttinoen, Pbof. DOLLINGER or Bin>APE9r, Pbof. v. EISELSBERG nr Wien, Pbof. ENDERLEN in Wübzbübo, Db. 6. FISCHER IN Hannoyeb, Pbof. FRIEDRICH in Gbeifswald, Prof. GRASER in Eblanoen, Pbof. HELFERICH IN EiEL, PROF. HILDEBRAND m Berlin. Pbof. HOCHENEGG in Wien, Db. EAPPELER nr Eonstanz, Prof. KOCHER in Bern, Prof. KÖNIG in Berlin, Prof. KÜSTER in Habbübo, Dr. C. LAUENSTEIN IN Hahbürg, Prof. LENNANDER in Up8ALA, Pbof. LEXER nr Köntosbebo nr Pb., Pbof. MADELUNG in Stbassbubo i. e., Pbof. HÄRTENS n Bebun, Pbof. MÜLLER in Rostock, Dr. A. NEUMANN in Berlin, Prof. PATR in Gbaz, Pbof, PERTHES in Lbipzio, PBof. POPPERT in Giebsen, Pbof. RIEDEL in Jena, Pbof. E. Rose in Bebun, Pbof. RYDYGIER in Lembebo, Oenebalbtabsabzt Db. SCHJERNING or Berlin, Pbof. SONNENBURG in Berlin, Prof. TRENDELENBURG nr Leipzig, Dr. WIESINGER in Hamburg, Prof. Wilms in Basel, Prof. WTTZEL in Bonn
Pbof. Db. Rose
m Berlin,
UND unter MITWIRKUNG VON
Prof. Db. Tbendelenbubg
m Lbipzio,
Pbof. Db. Bieb
in Bonn
REDIGIERT VON
Prof. Dr. HELFERICH
IN KIEL
Siebenundachtzigster Band.
Mit 47 Abbildungen im Text and 1 Tafel
LEffZIG, VERLAG VON P. C. W. VOGEL
1907.
172238
Dniok von August Pries in Leipzig;
Inhalt des Siebenundachtzigsten Bandes.
Erstes, Zweites nnd Drittes Heft, ausgegeben März 1907.
Seite
L Au8 der chinirgiBclien Abteilang des Diakonissenhaases za Posen. (Dirig. Arzt : Med.-Bat Dr. Borchard.) Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlang. Von
Med.-Bat Dr. Borchard 1
n. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Gtöttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrüge zur Nierenchirurgie: II. Hydro-Pyonephrosen und Stein- nieren. Von Privatdozent Dr. H. Doering, I. Assistenzarzt
der Klmik 32
m. Traumatische Leberrupturen mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. Von J. Fertig, leitendem Arzt der chirurg. Ab- teilung des Landkrankenhauses in Hanau 87
IV. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu GK^ttingen. (Direktor: Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.) Beitrag zur Pathologie des Alveolarechinococcus. Von Dr. Adolf Jenckel, Privatdozent und früherem Assistenzarzt der Klinik.
(Mit 7 Abbildungen.) 94
y. Aus der chirurgischen Abteilung des städtischen Krankenhauses im Friedrichshain zu Berlin. Zur Freilegung der zentralen Teile der mittleren Schädelgrube (Ganglion Gasserie und Sinus cavernosus) und der Hypophyse. Von Dr. W. Braun, Oberarzt der Abteilung. (Mit 6 Abbil- dungen im Text und Tafel I.) 130
VI. Appendidtis und Ikterus. Von Dr. G. A Idehoff, Chefarzt des
Elisabeth-Krankenhauses zu Halle a. S 160
VIL Ileus bei Appendicitis. Von Prof. H. Haeckel, Direktor der
Chirurg. Abteilung des städtischen Krankenhauses zu Stettin . 170
lY Inhalt des siebenundachtzigsten Bandes.
Seite VIII. Aus dem Landkrankenhaus zu Kassel.
Das Meckelscbe Divertikel als Ursache des Darmverschlusses. Von Dr. A. Jäckhi dirig. Arzt der chirurgischen Abteilung. (Mit
3 Abbildungen.) 182
IX. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor : Geh..Rat Prof. Dr. Braun.) Ein Fall von Spontangangran an einzelnen Fingerkuppen der linken Hand. Von Dr. Fvers, Marine-Stabsarzt, kommandiert
zur Klinik 209
X. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Qöttingen. (Direktor:
Qeh.-Rat Prof. Dr. Braun.)
Beitrag zur Kasuistik der Geschwülste des Hodensackes. Haemo-
Lymphangioma cavemosum partim cystoides scroti. Von Dr.
Wilhelm Bosenberger, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Ab-
büdung.) 218
XI. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor:
Geh.-Rat Prof. Dr. Braun.)
Doppelseitige Bißfraktur der Tuberositas tibiae. Von Dr. Fritz
Linkenheld, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 7 Abbildungen.) 226
Xn. Seekriegs -Chirurgie (nach Erfahrungen des russisch-japanischen
Krieges). Von Marine-Oberstabsarzt Dr. Matthiolius, z. Z.
Yokohama 254
Xin. Aus der chirurgischen Universitätsklinik zu Göttingen. (Direktor: Geh.-Bat Prof. Dr. Braun.) Beiträge zur Chirurgie des Magencarcinoms. Von Dr. Otto Creite, Assistenzarzt der Klinik. (Mit 1 Abbildung.) . . . 275
XIV. Besprechungen:
1. A. V. Bardeleben, Erfahrungen über Cholecystektomie und Cholecystenterostomie nach 286 Gallenstein-Laparotomien. Zu- gleich ein Beitrag zur normalen und pathologischen Anatomie der Gallenwege. (Baum) 310
2. Enderlen und Gasser, Stereoskopbilder zur Lehre von den Hernien. (Göbell) 311
Anzeigen literarischer Neuigkeiten 311
Berichtigung 312
L
Ans der chimrg. AbteiluDg des Diakomssenhaases zu Posen. (Dirig. Arzt: Med.-Rat Dr. Borchard.)
Die Yerletznngen des Nernis radialis und ihre Behandlnng,
Von Med.-RAt Dr. Borehard.
Die Yerletziiiigtti des Nerms radialis nehmen eine gewisse SonderstaUnng ein. Direkte Dnrcfatrennongen durch scharfe Oe* waUen sind seltener nnd weniger yon Nebenverletzongen wichtigerer Teile begidtet, Schädigungen durch stumpfe Gewalten häufiger wie bei anderen Nerven. Auch hierbei kommt es nur in einer geringen Anzahl, unter 79 Oberarmbrfichen 3 mal, zu völligen Durchtrennungen. Die Heilungsaussichten sind infolgedessen bei richtiger Therafue gute. Wegen der eigenartigen anatomischen Verhältnisse im Verlauf des Nerven haben unsere operativ therapeutischen Maßnahmen auf Um- stände Bftcksicht zu nehmen, Isolierung des Nerven von der harten Unterlage, Befreiung von dem Druck des Lig. intermus. extern., die wir anderswo nicht kennen. Nur aus der Kenntnis und Berftck- ncktigung aller dieser Umstände läßt sich eine erfolgreidie Therapie herleiten. Es schien mir wichtig genug, zumal in der Literatur zahlreiche Mißerfolge nur durch das Außerachtlassen der ^Verhütung postoperativer Schädigungen des Nerven zu erklären sind, gerade kieranf unter Zugrundelegung der von mir operativ 'behandelten FiUle hinzuweisen.
Der Nervus radialis liegt in seinem spiraligen Verlauf um den Oberarmschaft vom Eintritt zwischen die lateralen Fasern des Tricepe bis handbreit oberhalb des Condyl. extemus unmittelbar dem Periost auf. Zwischen den Muskelfasern ist die Verschieb- barkeit sehr gering, besonders wenn der Triceps sich zusammen- zieht Außerhalb dieses Verlaufes ist die Verschiebbarkeit auf dem
D«iitsobe ZeitscbrlA f. Obirargie. LXXXVn. Bd. 1
2 I. BOBCHARD
Knochen relativ groß, wenn nicht der Sulcns radialis stark ausge- bildet ist. Ist das letztere der Fall, so wird bei Anspannung der Muskulatur der Nerv in den Kanal hineingepreßt Am meisten ist der Nerv Insulten ausgesetzt dort, wo er sich auf die Außenseite umschlägt, weil hier die innere Kante des Sulcus sehr stark vor- springt, und noch dazu der Nerv durch einen stärkeren Bindegewebe- streifen, welcher ihn von den Tricepsfasern trennt, überbrückt wird. Diese Stelle entspricht der oberen Grenze des mittleren Drittel des numerus.
Es steht jetzt wohl allgemein fest, daß nach querer Durch- trennung der Nerven der periphere Nervenabschnitt vollkommen degeneriert, während die Degeneration am zentralen Stück gewöhn- lich an der ersten Ran vi ersehen Einschnürung Halt macht Die physiologische Degeneration geht der anatomischen voraus. Eine mäßige Kompression der Nerven ruft durch das Verschioben der Mark- und PerifibriUärsubstanz eine lokale Schädigung der Nerven- fasern hervor, welche zwar zunächst noch die Leitung zuläßt, mit der Zeit aber trotz der erhaltenen Leitungsf&higkeit zur Degene- ration führt Tägliche Reizung des peripheren Stumpfes beschleunigt die Degeneration wesentlich. Nach van Lier bleibt bei Narben- druck, der gleichmäßig ist und nach und nach intensiver wird, die Läsion geringer, der Nerv bleibt im ganzen, nur das Axoplasma wird durch das schnürende Bindegewebe fortgedrücktj Hört dieser Druck auf, so kann der Nervenstamm wieder leiten. — Bei Schädigung von gemischten Nerven ist die Deutung der Degeneration der sensiblen Fasern keine einheitliche.
Auf die letzteren Theorien einzugehen, würde für unser Thema zu weit führen, konmit überdies praktisch für uns nicht in Betracht
Die Regeneration ist nur durch Hindurchwachsen des Achsen- zylinders möglich, eine Regeneration |aus dem peripheren Stück; eine Regeneration des Achsenzylinders aus den übrigen Bestand- teilen gibt es nicht Die Regeneration der verletzten Nerven ist nur unter dem Einfluß des zentralen Endes möglich. Handelt es sich um völlige Durchtrennung der Nerven, so daß also die Achsen- zylinder sich völlig neu bilden müssen, so haben wir es mit einem Auswachsen derselben in der ganzen Länge zu tun. Femer ist experimentell nachgewiesen, daß das zentrale Ende der peripheren Nerven mit dem peripheren Ende eines andern verwachsen kann, ohne Unterschied in der Regeneration; sowohl zentrale wie peri- phere Stümpfe können je untereinander verwachsen, jedoch scheint
Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 3
es, als ob eine gewisse Abneigong gegen das Zosammenheilen von Fasern gleicher Polarisation besteht Motorische and sensible Fasern können ebenfalls miteinander verwachsen ; ein doppelt durchschnittener Nerv kann an beiden Schnittflächen zusammen- wachsen.
Wie ich in der kurzen Skizzierung der Anatomie hervorge- hoben habe, ist der Nerv am meisten Schädigungen ausgesetzt an der Stelle, wo er die höchste Erhebung der hinteren äußeren Kante des Hnmerus passieren muß; hier entspringt der äußere Kopf des Triceps, und die Fasern dieses Muskels kreuzen den an der Außen- seite ziehenden Nerven. Da sich der Muskel bei seiner Zusammen- ziehung an den Knochen anlegt, so müßte bei jeder Kontraktion des Muskels eine Kompression des Nerven erfolgen, wenn dieser nicht, wie es Gerulanos in seiner Arbeit dargetan hat, um 1 cm nach außen ausweichen könnte. Tritt nun eine Kontraktion des Triceps sehr plötzlich, unvermutet ein, so hat der Nerv, der durch die Zusammenziehung des äußeren Kopfes des Triceps sonst all- mählich verschoben wird, nicht mehr Zeit, auszuweichen; er wird aber der vorspringenden Kante gedrückt So entstehen die Läh- mungen des Radialis, wenn z. B. der Arm in seinem Übei^ang von der Beugung zur forcierten Streckstellung gehemmt wird.
Gerulanos sah eine Lähmung des Nervus radialis zustande kommen bei einem Arbeiter, der beim Schaufeln plötzlich auf einen harten Gegenstand gestoßen war. — Ähnliche Fälle hatten vor ihm Oppenheim, Gowers beobachtet Später hat Bernhardt einen Fall mitgeteflt, wo durch das Aufstoßen mit einer schweren Eisen- stange auf einen Stein Lähmung des Radialis eintrat
Schon Gerulanos wies darauf hin, daß eine gewisse Prädis- poaition oftmals nicht außer acht zu lassen wäre und glaubte, daß die häufige RadiaUslähmung bei Bleiintoxikation zurückzuführen sei; einmal auf die durch die Vergiftung bedingte Disposition, dann aber auf die Reize, welche der Radialis bei den meisten Bewegungen des Armes erfährt. So wirkt dies disponierende Moment und die schädigende Ursache zusammen, um die Lähmung komplett zu machen.
Ähnlich haben wir uns auch den von Neugebauer mitgeteilten Fall zu erklären, wo 9 Jahre nach einem Oberarmbruch eine Läh- mung des Nerven eintrat, weil der betreffende Patient eine andere schwere Beschäftigung übernommen hatte.
Ich selbst habe einen Patienten in Beobachtung gehabt^ bei welchem nach einem Oberarmbruch eine schwere Radialislähmung
1. BOBCHAJID
eintrat, aod bei wekhem aafierdem eine äußerst hartnäckige Ischias sidi einstellte.
Dem von Gernlanos beobachteten Fall von indirekter Nervea- lähmung möchte ich noch zwei andere hinzufügen. Die Kranken*
geschichte des ersten ist folgende:
I. K. St, 26 Jahre alt, aufgenommen am 80. VIII. 1898; entlassen am 12. XI.
Im November 1897 schlag er beim Schipp^i mit der eigenen Schippe stark gegen die seines Mitarbeiters, als beide Schippen sieh in der Luft befanden. Die Schippe fiel ihm aus der Hand, da er gleich eine Schwäche und Schmerzen in derselben bekam. Nach 14 Tagen versuchte er weiter zu arbeiten, was ihm aber wegen Schwäche im Handgelenk nicht gelang. — Befund: rechte Hand hängt noch abwärts, kann nicht gehoben werden. Die Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Sensibilitätsstömngen nicht vorhanden. Elektrische Erregbarkeit zeigt keine wesentlichen Störungen. Behandlung mit Elektrizität und Massaga
Bei der Entlassung arbeiten die Strecker wieder, jedoch mit gringerer Kraft
IL In dem 2. Falle handelt es sich um einen 36 Jahre alten Zimmer- mann, der beim Hobeln plötzlich gegen eine harte Stelle im Holz stieß und nachher gleich Schwäche im Arm und Unfähigkeit, seine Hand zu gebrauchen, bemerkte. (Typische Radialislähmung.) Beide Fälle gingen in Heilung über.
Derartige Läsionen des Nervus radialis sind wegen ihrer Ätio- logie äußerst interessant Fttr eine zu schwere Alteration der Nerven» die nicht durch eine Behandlung mit Elektrizität usw. rückgängig wären, geben sie nach den bisher veröffentlichten Fällen keine Veranlassung.
Direkte scharfe Verletzungen des Nervus radialis sind wegen der geschützten Lage des Nerven relativ selten, nur an zwei Stellen kommen sie öfter vor, und zwar dort, wo der Nerv die Achselhöhle verläßt, kann ein Stich von hinten her den Nerven wie die Arteria brachialls treffen, und zweitens, etwa in der Höhe der Umschlag- stelle, also in der Mitte des Oberarmes, weil hier beim Parieren eines Stiches gerade die zu verletzende Stelle vorgehalten wird.
Am Unterarm sind Durchtrennungen durch scharfe Gewalten selten und nur mit weitgehenden Muskelverletzungen möglich.
III. J. J. Arbeiter, aufgenommen am 8. VI. 1904, entlassen am a IX. 1904.
Am 31. V. 1904 fiel ihm eine Axt mit der Schneide auf den linken Unterarm, und verursachte 16 cm oberhalb deg Handgelenkes eine quer gestellte, glatte Schnittwunde. -- Befand: 44jähriger, großer Mann. Auf der Dorsalseite des linken Vorderarmes eine schräg verlaufende, nahezu
Die Verletzungen des NervuB radialis und ihre Behandlung. 5
geheilte 2^2 ^^ lauge Wände. Linke Hand hilngt schlaff herunter. Beagang der Finger mOglich; jedoch ist die Kraft, mit der dieselbe itus- geftthrt wird, deutlich geringer wie rechts. Von der Streckmusknlatur ist nur der Extensor carp. rad. t&tig. Elektrische Erregbarkeit der Strecker nicht möglicL Sensibilität erhalten. Diagnose: Verletzung des Ramus profund, nerv, radialis.
Nach Heilung der Wunde, um eine sichere prima intentio zu er^ fielen, Freilegung des verletzten Nervenastes durch L&ngsschnitt zwischen Extensor poUicis longus und brevis. Beide Muskelbftuche .erweisen sich verletzt Der Nerv ist durchtrennt, seine Enden, von denen der obere kolbig verdickt ist, stehen ca. IV2 ^^ auseinander, werden angefrischt und durch 2 feine Katgutnfthte direkt vereinigt. Vereinigung der Wunde durch Naht ohne Drainange. Heilung p. p. Nachbehandlung mii Massage and Elektrizität Bei der Entlassung, 2 Monate nach der Operation, noch kein Erfolg. Bei der Nachuntersuchung am 12. X. keine Besaerung in motorischer Beziehung. Dagegen hatten sich trophische Störungen einge- stellt, bestehend in blftulichroter Verfärbung des Unterarmes, Herabsetzung der Hanttemperatur, leichter Verdickung der Hand- und Fingergelenke.
Untersuchung am 1. XI. 1905. Die trophischen Störungen sind ge- schwunden. Die Bewegungen in allen vom Radialis versorgten Muskeln sind wiedergekehrt, geschehen jedoch mit noch geringerer Kraft. Die Mus- kulatur der Strecker ist noch deutlich atrophisch. Die Fanstschlußkraft der Beuger ist stärker geworden.
Ich möchte nur kurz darauf hinweisen, daß, um eine sichere prima intentio zu erzielen, erst die Vernarbung der Verletzung ab- gewartet wurde. Trotzdem die Verletzung sehr peripher lag, dauerte es dodi 8 Mon^ bis sich die motorischen Funktionen einstellten. Die trophischen Störungen waren vorhanden beim Fethlen jeder Sensi- bilitatsstörung. Die Leitung in den verletzten Nerven hat sich Völlig wiederhergestellt
Bei den scharfen Durchtrennungen am Oberarm kann es pas- sieren, daß der Nerv nur teilweise verletzt ist Da die teilweise Dnrchtrennung des Nerven nicht immer Lähmungserscheinungen zur Folge zu haben braucht, so würde eine derartige Verletzung symptomlos verlaufen, wenn nicht im weiteren Verlaufe durch die Narbe oder ein sich ausbildendes Aneurysma ein Druck auf den Nerv ausgeübt und die Lähmung eine vollkommene würde oder Neuralgien einträten. Heule berichtet in seinen Erfahrungen aus dem russisch-japanischen Krieg über derartige Lähmungserschei- nuQgen, welche durch ein Aneurysma bedingt waren.
Ich selbst habe einen sehr interessanten Fall in dieser Be- ziehung beobachtet, dessen Krankengeschichte folgt:
IV. A. G., BaufOhrer, 27 Jahre, aufgenommen am 11. VI. 1902, ent- Ittsen am 21. VII. 1902. Anfangs Mai hat er von hinten einen
g L BORCHARD
Messerstich in die linke Schalter bekommen; es trat eine sehr starke Blutung ein. Am Tage nach der Yerletzang bemerkte Pat, daß die Hand schlaff hemnterhing and daß es ihm nicht möglich war, die Finger ausza- strecken. Es stellten sich gleich nach dem Unfall Schmerzen im ganzen Arm ein. Dieselben nahmen immer mehr zu. — Befund: £twas blaE aussehender, leidlich kräftiger Mensch. In der Höhe der hinteren Achsel- falte eine 1 cm lange, quer gestellte rötliche Narbe. Der linke Ann ist stark abgemagert, die Hand hängt schlaff herab. Streckung der Hand nicht möglich, ebenso nicht der Grundgelenke der Finger. Streckung des Unterarmes schwächer wie rechts. Der Musculus triceps kontrahiert sich kauin. Die Interossei, sowie die Beugemuskulatur ebenfalls etwas atro- phisch. Sensibilität im Radialis- und Ulnarisgebiet herabgesetzt. Elektrisch: Medianus und Ulnaris intakt; Radialisgebiet zeigt teilweise Entartungsreaktion. An der unteren Grenze der Achselhöhle befindet sich eine haselnuBgroße pulsierende Geschwulst.
Diagnose: Aneurysma der Art. brachialis. Druck auf den Ulnaris, Lähmung des Radialis.
Operation 14. VI. 1902: Längsschnitt tlber die Geschwulst in die Achselhöhle hinein in der Verlängerung der hinteren Achselhöhlenfälte, Unterbindung der Art axillaris; Herauspräparieren des ziemlich fest mit der Umgebung verwachsenen Anenrysmasackes. Über demselben verläuft nach vorn der N. medianus, etwas plattgedrückt. Derselbe wird mit der Vene seitwärts gelagert; nach innen-unten ist der N. ulnaris fester mit dem Sack verwachsen, gespannt; nach hinten liegt der in seinen äußeren 2/3 durchtrennte Radialis. Die durchschnittenen, scheinbar wenig verdickten Enden sind mit dem Sack und der Umgebung verwachsen. Sie werden aufgefrischt und ohne MOhe durch zwei feine Eatgutnähte vereinigt.
Unterbindung der Art. brach, unterhalb des Sackes. Die Vene ist unverletzt Der Sack sitzt dem hinteren, unteren Umfang der Arterie auf, welche an dieser Stelle in etwa V3 ihres Umfanges durchtrennt ist Naht bis auf einen kleinen Tampon für das Bett des Aneurysmas. Heilung p. pr. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage.
Schon am nächsten Tage begannen die Schmerzen im Arm nachzu- lassen, gleichzeitig war aber auch jede Spur von Beweglichkeit in dem Radialisgebiet geschwunden. Ende November traten die ersten Zeichen einer Besserung ein. Die Hand ließ sich ein klein wenig heben und senken. Die Besserung machte von da an sehr schnelle Fortschritte, so daß Pat. bereits am 1. März 1903 wieder eine Stellung annehmen konnte, wenn auch das Heben der Finger etwas schwer wurde und eine Schwäche im Arm bestand. Jetzt, d. h. am 30. XL 1906, ist die Gebrauchs- föhigkeit der Hand völlig normal bis auf eine leichte Schwäche in der Abduktion des Daumens. Letzterer ist auch in der Höhe des Grundge- lenkes gefühllos.
Resum6: Bei der Durchtrennung des größten Teils der Nerven war es sofort zur Lähmung gekommen. Schmerzen waren anfangs gering. Dieselben steigerten sich infolge des ständigen Reizes durch die Pulsation des Aneu- rysmas, den Druck der Narbe bis zur Unerträglichkeit — Daß lediglich diese beiden letztgenannten Momente und nicht eine Neuritis die Be- schwerden verursacht haben, geht aus dem Verschwinden unmittelbar nach
Die yerletKungen des Nervus radialis nnd ihre Beliandlimg. 7
der Operation hervor. Trotzdem erst 6 Wochen nach der Verletzung zur Zeit der Operation vergangen ^aren, dauerte es doch 6 Monate etwa bis xur Bftckkehr der ersten motorischen Erscheinungen. In praktischer Be- ziehimg ist die Heilung als eine vollkommene zu bezeichnen. Während man sonst nach längerer Zeit, zuweilen auch unmittelbar nach querer Durchtrennung des Radialis keinen Ausfall in der Sensibilität beobachtet, ist im vorliegenden Fall noch nach 4 Jahren ein völlig anästhetischer Be- zirk entsprechend dem Punct. maximum vorhanden.
Nicht allein [durch die Begleiterscheinung der Narbenbildung eines Aneurysmas können partielle Nervenläsionen zu schweren Er- scheinungen fuhren, sondern auch infolge von Steckenbleiben kleiner Fremdkörperpartikelchen. Nach unseren Erfahrungen können durch die modernen Geschosse Nerven schlitzförmig durchtrennt werden. Es braucht nicht in allen Fällen zu nennenswerten Nervenerschei- nangen zu kommen. Wenn aber kleine Metallpartikel, Tuchfetzen im Nerv haften bleiben, so geben diese in der Folge zu Verdickungen am Nerv, Narbenbildungen, und durch den stetig ausgeübten Beiz, yielleicht auch durch die^Besorption des Metalls (Blei) am Orte der Ablagerung zu Lähmungen, Schmerzen Veranlassung. Bei der Seltenheit dieser Beobachtungen, zumal in Friedenszeiten, sei es gestattet, eine derartige Verletzung des Ulnaris hier mitzuteilen.
lYa. P. M., 11 Jahre alt; aufgenommen am 25. I. 1906, entlassen am 23. ni. 1906.
Schrotschnß vor 9 Wochen in den linken Unterarm, der besonders die Innenseite betroffen hatte. Die Hand zeigt typische Erallenstellnng. Interossei atrophisch, ebenso der Abductor poU. nnd die Muskeln des kleinen Fingerballens. Flexor carp. uId. ungestört. Die grobe Sensibilität zeigt keine Störungen, nur allerfeinste Bertlhrungen werden im Ulnarisgebiet nicht empfunden.
Operation 3. IL 1906: Freilegung der Ulnaris am Übergang des mittleren zum unteren Drittel; hier zeigt der Nerv eine spindelförmige mit der Umgebung ziemlich fest verwachsene Auftreibung. Entsprechend dieser Stelle ist die Ulna etwas verdickt; oberhalb der Stelle zeigt der Nerv normales Aussehen, unterhalb sieht er aufgefasert, weißlich aus. Der Nerv wird von den Verwachsungen mit der Umgebung gelöst. In der Auftreibung der Ulna, die entfernt wird, sitzt ein Schrotkorn. Auch in der spindelförmigen Auftreibung der Nerven sitzen einige kleine Bleipar- tikelchen; Entfernung. Kein Tampon. Hautnaht. Heil. p. pr. Nachbe- handlung mit Massage und Elektrizität.
Bei der Entlassung, also nach etwa zwei Monaten, funktionelle Hei- lung, deren erste Anzeichen sich schon 14 Tage nach der Operation bemerk- bar machten.
Besnm6: Der Schrotschuß hatte den Ulnaris schlitzförmig durch- bohrt, ein Schrotkorn war bis in die Ulna selbst eingedrungen. Ob anfangs Ausfiallserscheinungen vorhanden waren, kann ich nicht entscheiden, da
I. BOBCUABD
der Patient hierOber nur angenaae Angaben machte. Bei der AnfDahme zeigte er das typische Bild der Ulnarisi&hmong. Wenn bei der Operation auch ein geringes Narbengewebe and eine Ideine Anftreibnng der Uina an der entsprechenden Stelle gefanden worden, so waren doch die Narben- fixationen nicht so fest, daß dadurch erhebliche Ausfallserscheinungen er- klärt werden konnten. Auch war der Nerv gegen die Verdickung der Ulna nicht angedrückt Es mußte deshalb noch das andere sch&digende Moment in Betracht gezogen werden^ and das waren die kleinen Bleipartikelchen, welche im Nerven im Narbengewebe eingebettet lagen. Diese haben dnrch den ständigen Reiz, event. auch durch die Resorption von Blei an Ort und Stelle die Lähmung bewirkt. Einen Beweis dafür möchte ich in der auffallend schnellen Besserung, welche schon nach 14 Tagen in erheblicliem Maße eintrat und nach acht Wochen komplett war, sehen. Neuralgien waren nicht eingetreten.
Die direkten Läsionen durch stampfe Gewalt kommen nicht allein durch Elnochenbrttche zustande, sondern selbst stärkere Quetscbangen genügen. Trotzdem langdauemde komplette Läh- mung erfolgt, können die grob anatomischen Veränderungen in der- artigen Fällen sowohl am Nerven selbst wie in seiner Umgebung sehr gering sein. So sah ich bei einem kräftigen Patienten, der ,darch herabstürzende Lehmmassen verletzt war, nach einer ein- fachen Quetschung des Oberarms eine schwere Badialislähmung eintreten. Es ist dies derselbe Patient, bei welchem sich kurze Zeit nachher eine schwere Ischias einstellte, bei welchem wir also wohl von einer gewissen Prädisposition sprechen können. Der Operationsbefund zeigte eine relativ geringe Schädigung des Nerven. Auffallend waren ferner die sehr stark ausgesproch^en Sensibili- tätsstörnngen.
y. E. J., Brunnenbauer, aufgenommen am 4. IX. 1899, entlassen am 3. XII. 1899.
Am 8. Juni fiel ihm beim Ausschachten ein Zentner harten Lehmes gegen das Kreuz und die Außenseite des rechten Oberarmes, so da£ er hinfiel und sich beim Fallen auf die ausgestreckte rechte Hand stützte. Der rechte Oberarm wurde in dieser Stellung von den herabstürzenden Lehmmassen an der Außenseite betroffen. Gleich darauf trat eine Schwäche im rechten Arm und in der rechten Hand, sowie ein taubes Gefühl im rechten Daumen auf.
Befund bei der Aufnahme: 8dj&hriger kräftiger, muskulöser Mann. Die rechte Hand hängt bei ausgestrecktem Arm herab und kann nicht ge- streckt werden. Unterarm 1^^ ^™ magerer wie links. Elektrische Er- regbarkeit der Streckmuskulatnr ist aufgehoben, während die Bengemuska- latur normal reagiert Die Oberarmmuskulatur funktioniert normaL Empfindungsvermögen ist an der Streckseite des Daumens und den untersten Phalangen der beiden nächsten Finger herabgesetzt Am Ober- arm sind keine Narben, keine Knochenverdickungen vorhanden.
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Die Verletzangen des Nervös radialis und ihre BehAndlaDg. 9
Diagnose: Uhmung des rechten Nerv, radialis durch Quetschung. Als bis zum 6. XL durch Elektrizität und Massage keine Besserung er- sielt war, wurde der Nerv, radialis in der Mitte des Oberarmes freigelegt. Er zeigte sich an der Stelle, wo er an die Außenseite des Oberarmes tritt, auf 1 Vi cm in derberes Gewebe eingebettet, etwas verdttnnt. Das zentrale Ende erscheint dicker wie das periphere. Der Nerv wird aus seinen Ver- wachsungen gelöst Naht der Wunde. Heilung p. pr. 3 Wochen später konnte Patient leichte Bewegungen im Hardgelenk ausfuhren, nach weiteren 2 Wochen stellte sich eine leichte Streckfähigkeit der Grundphalangen eio. Die Sensibilität besserte sich, blieb aber noch deutlich herabgesetzt. Auf seinen Wunsch wird Patient entlassen, um zu Hause von seinem Arzt weiter mit Elektrizität und Massage behandelt zu werden.
Am 81. März 1900 (Untersuchung durch Dr. MO 11 er- Breslau) wesent- liche Besserung; die Hand kann in vollem Umfange erhoben werden. Die Finger können gestreckt werden, jedoch der 2., 4. und 5. Finger nicht ganz so vollkommen wie der Daumen und Mittelfinger. Die Kraft der Bewegungen noch herabgesetzt Die Streckmuskulatur des Unterarmes kräftig. Tanbheitsgefflhl am rechten Daumen und Zeigefinger, Sensibilität daselbst herabgesetzt Daneben hat sidi eine schwere Ischias rechterseits eingestellt
Untersuchung am 18. März 1906. Sensibilität für Berfihrung und Sdimerzempfindung herabgesetzt auch an der Streckseite des Unterarmes, während der Temperatursinn erhalten ist. (Patient ist Rentenbewerber; seine subjektiven Angaben sind deshalb mit etwas Vorsicht au&unehmen.) Motorische willkftrliche Bewegungen im Gebiet der verletzten Nerven haben sich wesentlich gebessert; die elektrische Erregbarkeit ist noch wesentlich herabgesetzt.
14. YIII. 1908. Es ist noch eine geringe Schwäche in der vom Badialis versorgten Muskulatur; bei gewissen Verrichtungen will Patient noch behindert sein. Die Sensibilitätsstdmngen sollen noch bestehen.
Dieser Zustand bleibt auch bei der Untersuchung am 16. II. 1905.
VI. J. M., Arbeiter, 15 Jahre alt, aufgen. am 1. IX. 1902, entlassen am 17. XII. 1902. Am 81. Juli wurde Patient fiberfahren. Das Bad ging über den rechten Oberarm, wobei eine kleine Hautwunde, aber kein Knochenbruch entstand. Nach drei Wochen ärztlicher Behandlung war zwar die Wunde geheilt^ jedoch hing die Hand, wie unmittelbar nach dem Unfall, schlaff nach unten. Bewegungen im Ellenbogengelenk waren gut «asflüirbar, haben sich aber allmählich verschlechtert
Befund: Gut entwickelter Junge; in gutem Eräftezustande. Der rechte Arm kann im Ellenbogen wohl völlig gebeugt, jedoch nur bis zu einem Winkel von 120 ^ gestreckt werden. Auf der Aufienseite des Ober- armes ist in der Mitte eine bei Betastung sdimerzlose, quer verlaufende 2 cm lange Narbe. Die Hand hängt nach abwärts, kann nicht gestreckt werd^i. Der Daumen kann nicht abduziert werden. Streckung des ersten Fingergliedes nicht möglich; Empfindungsvermögen am Daumen herabge- setzt Die elektrische Untersuchung ergibt völlige Entartnngsreaktion aller von der Unschlagsstelle des Nervus radialis abwärts versorgten Muskeln. Trioeps ist gut erhalten. Schultermuskulatur ziemlich abge-
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magert (Inaktivitfttsatrophie). Am Hnmeros ist keine Yerändernng zb konstatieren.
Operation 5. IX.: Längsschnitt ttber die Narbe am Oberarm. Ra- dialis an der ümschlagsstelle anfgesncht Dicht unterhalb derselben er- weist sich der Nerv leicht verdickt, in einer Aasdehnnng von 1 cm. Dann folgt eine deutlich sichtbare Abflachnng der Nerven in einer Ausdehnung von */2 cm. An dieser Stelle ist der Nerv mit der Umgebung fester durch Narbengewebe verwachsen, das sich bis zu der Hautnarbe fortsetzt
Losung aus dem Narbengewebe. Der Nerv ist durch die Operation leicht gedehnt, wird einfach zurück gelagert und die Haut darüber durch Nähte vereinigt. Nachbehandlung mit Elektrizität und Massage. Nach 3 Monaten konnte Patient mit völlig gebrauchsfähiger Hand entlassen werden.
Besume: Auch hier war der anatomische Befund bei der Operation kein hochgradiger. Daß die Verdickung des Nerven etwas unterhalb der Um- schlagstelle lag, ist so zu erklären, daß durch das Bad des Wagens der Nerv nach oben verschoben war. Während hier eine kleinere äußere Narbe zu sehen war, war bei dem nächstfolgenden Patienten, der ebenfalls durch Überfahren eine Lähmung des Badialis erlitt, von außen weder eine Narbe zu sehen, noch eine Verhärtung in den Weich teilen zu fühlen; es fand sich nur an der Umschlagstelle ein scharfer Bindegewebsstrang, der den Nerv fest gegen den Knochen drückte. Auch hier trat völlige Heilung nach der Operation ein.
VII. M. Sz., 62 Jahre alt, aufg. 5. XIL 1903, entlassen 13. IV. 1904. Am 23. IX. wurde er überfahren, das Bad ging über den linken Oberann. Seitdem ist die linke Hand gelähmt
Befund: Linke Hand hängt in Beugestellung, Streckung nicht mög- lich. Finger können in den Grundgelenken nicht gestreckt werden. Pro- und Supination stark behindert Entartungsreaktion der vom Badialis ver- sorgten Muskeln mit Ausnahme des Supinators.
Operation am 7. XII. 1903: Freilegung des N. radialis durch Längsschnitt zwischen Supinator long, und Brach, inter. Daselbst keine Veränderungen am Nerven. Weiter oben an der Umschlagstelle ist der Nerv fest gegen den Knochen durch einen scharfen Bindegewebsstrang fixiert und zwar gerade dort, wo er unter dem Triceps heraustritt. Der Nerv selbst erscheint wenig verändert Durchtrennung des Stranges. Am Knochen keine Veränderungen. Hantnaht. Heilung p. pr.
Bei der Entlassung kann die Hand aktiv, wenn auch nicht mit so großer Kraft wie die gesunde Hand, gestreckt werden. Der Daumen ist normal beweglich, dagegen kann der 2. — 4. Finger noch nicht ganz ge- streckt werden.
Untersuchung am 17. XL 1904 (Dr. Ziokowski) völlige Wiederher- stellung; keine Erwerbsbehinderung mehr.
In allen drei FSUen waren relatiy geringe YerSnäeningeii am Nerven sowohl wie in der Umgebung. Größere Narben*- massen umlagerten den Nerren nieht und es bestand keine BefOrehtungy daß naeh Durchtrennung der kleinen einschnflren- den Bindegewebsstränge, neue schädigende Momente einwirken würden. Deshalb begnflgte ich mich mit der einfachen Ope-
Die Verletzungen des NerTus radialis und ihre Behandlung. U
ratlon der Darchtrenniuig ohne Einbettang der Nerren in WeichteUe. Länger mit der Operation sn warten, ersehien mir in keinem Falle tnnlielu wenn leh natflrlieh aneh die Moglieh- kelt, daß es ohne Operation gnt geworden wSre, nicht bestreiten kann.
Daß die Sehidignng der Nerven immer in der NShe der ümsehlagstelle erfolgt war, ist nns ein Fingerzeig dafür, in allen FSllen stumpfer Oewalteinwirknng, wo Snßere Merkmale, wie Narben, Callnsmassen, fehlen, yor allem hier die Sehädi* gong SU suchen.
Kommt es bei der Verletzung zum Knochenbruch, so haben vir verschiedene Momente, welche die Schädigung des Nerven be- wirken können. Nur selten wird gleichzeitig durch die einwirkende Gewalt der Knochen gebrochen und der Nerv durchtrennt. So in dem von Helferich mitgeteilten Fall, wo der Patient beim Auf- schlagen auf die Bootskante sich einen Bruch des Oberarms mit Zerreißung des Nerven zuzog. Viel häufiger ist es, daß durch die Fragmente die Läsion zustande kommt, indem entweder eine Auf- spießung erfolgt, oder aber der Nerv zwischen die Bruchstücke sich einklemmt und durch dieselben gequetscht wird. Im Verlauf der Heilung des Bruches können weiterhin die sich neubildenden Enochenmassen einen Druck oder eine Zerrung an dem Nerv aus- üben. Ob die Umwachsung mit Knochennarben allein imstande ist, die Läsion des unversehrten Nerven hervorzurufen, möchte ich da- hingestellt sein lassen.
In der weitaus größten Mehrzahl der in der Literatur nieder- gelegten Beobachtungen war der Nerv innerhalb des Knochenkanals verändert, er erschien plattgedrückt, an anderen Stellen wieder ver- dickt, so daß es mir wahrscheinlicher ist, nur der 'geschädigte Nerv kann durch das Umwuchern mit Knochenmassen leiden. Finden sich innerhalb des Knochenkanals scharfe Yorsprünge, Kanten, 80 sind diese es, welche die Lähmung bewirken. Sehr häufig kommt zu der starken Knochen Wucherung noch der Umstand, daß die Bruchenden nicht in die richtige Stellung gebracht, sondern mit Verschiebung geheilt sind. Am schwerwiegendsten ist hierbei, dicht unterhalb des Oberarmkopfes, dort, wo der Nerv oben seinen Spiralgang um die hintere Fläche des Knochens beginnt, die Dislo- kation des Oberarmschaftes nach oben (Feßler), während in der Mitte die Verblegung nach außen-hinten und am Condylus extemus nach hinten am gefährlichsten ist. Selbst die Luxation des Badius- köpfchens kann zur Badialislähmung führen.
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VIII. C. F., 4 Jahre; aufg. 5. XII. 1906.
Fall auf den rechten Ann im September. Luxation des Badinsköpf- chens nach vorn. Lähmung des Radifdis.
Bei der Aufnahme noch deutliche Badialisl&hmung, wenn auch eine leichte Streckung der Hand möglich erscheint. Die Beugung im Ellen- bogengelenk um ^/2 behindert.
10. XII. Resektion des BadiuskOpfchens. Naht
Besume: Die Verletzung des Radialis mußte durch die Luxation des Köpfchens erfolgt sein. Eine Durchtrennung des Nerven erschien nach Art der Grewalteinwirkung, sowie nach dem jetzt bemerkbaren Beginn der Leitungs- wiederkehr ausgeschlossen. Jedoch war es wahrscheinlich, daß das dislo- zierte Köpfchen den Nerven und zwar oberhalb seiner Teilung noch weiter schädigte resp. die Wiederkehr der Funktion hemmte. Auf dem Quer- schnitt in der Höhe des Ellenbogengelenkes verläuft der ungeteilte Stamm der Radialis ziemlich dicht an der vorderen und .inneren Zirknm* ferenz des Köpfchens, also dort, wohin dasselbe bei der Luxation ausweicht. Da außerdem ein Bengungshindemis bestand, so erschien mir die Resektion geboten. Nennenswerte Narben in der Umgebung bemerkte ich nicht und deshalb habe ich den Nerven selbst nicht weiter aufgesucht. ')
Auch die Art der Gewalteinwirkang ist ätiologisch in Betracht zu ziehen, weil, wenn die äußere Gewalt über das Zustandekonunen der Fraktur hinauswirkt, eine ausgedehnte Verschiebung der Brach- enden erfolgt (Riethus, Maschinenyerletzungen).
Oft gelingt es an dem über den Callasmassen verlaufenden Nerv noch die Stellen der anfänglich stärkeren Schädigung ent- weder in Form von Verdünnungen oder Auftreibungen nachzuweisen.
IX. J. N., Wirtssohn, 27 Jahre alt, aufgen. 81. V. 1905, entlassen 22. VIII. 1905.
Vor 5 Jahren Bruch im rechten Ellenbogengelenk. Am 8. M&rz dieses Jahres Bruch des rechten Oberarmes am Übergang vom mittleren lum unteren Drittel. Gleich nachher konnte N. die Hand nicht mehr ordent- lich gebrauchen.
Befund: Kräftiger Mann. Alter Bruch im rechten Ellenbogengelenk mit starker Enochenauftreibung geheilt. Beugung nur bis zum rechten Winkel, Streckung nur bis 45 ^, Snpination ebenfalls behindert. Am Übergang des mittleren zum unteren Drittel des Oberarmes starke Knochenaüftreibang an der Außenseite des Humerus. Letzterer ist an dieser Stelle mit Ver- biegung nach außen geheilt. Die Hand zeigt alle Erscheinungen der Ra- dialislähmung. Sensibilität ist auf der Streckseite des rechten Unterarmes, auf dem Handrücken und auf der Streckseite der beiden ersten Finger aufgehoben.
Operation am 9. VI. 20 cm langer Hautschnitt an der Außenseite über die Gallusmassen. Freilegung des N. radialis zwischen Brachialis inter. und Supinator longus. Von da an wird der Nerv nach oben und
1) Anmerkung bei der Korrektur: Die Funktion des Radialis hat sich bedeutend gebessert
Die VerletzuDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 13
abwärts in etwa 15 cm Länge frei gelegt Er liegt auf den sehr starken CaUaamassen, iat nirgends besonders fest yerwacbsen, ist auffallender Weise in seiner unteren Hälfte deutlich umfangreicher wie in der oberen. Er zeigt an zwei Stellen Einschnürungen und zwar liegt die unterste dort, wo der Nerv tkber den Rand der Callusmassen biegt Es wird in die Callusmassen entsprechend dem Verlauf des Nerven eine Rinne einge- iieiMt, und die Callusmassen der nächsten Umgebung flächenhaft abge- tragen. Zwischen diesem Knochenkanal und den Nerven wird Muskulatur gelagert, indem von dem M. brach» int und dem Triceps die einander zu- gewandten Bänder durch Eatgut vereinigt werden, nachdem ein Längs- schnitt in beide Muskeln gemacht ist . Über dem Nerven werden dann die lateralen Wnndränder der Muskeln vereinigt (BrQckenlappen) Hautnahl. Drainnge; faster Verband.
Heil. p. pr. Bei der Entlassung sind alle Bewegungen im Handgelenk in normaler Weise möglich. Streckung der Finger ist noch etwas be- hindert. Sensibilität ist nur auf der Streckseite des Vorderarmes noch etwas herabgesetzt
Resuni^: Der Über der Enocbenmasse verlaufende Nerv zeigte nur an zwei Stellen erheblichere Abweichungen von der Norm, und man wird wohl nicht fehlgehen in der Annahme, daß an diesen Stellen, welche der oberen and unteren Kante des Hnmerus entsprechen, der Nerv bei dem Unfall am meisten geschädigt war. Besonders auffiallend war die Verdickung in der unteren Hälfte, die nicht durch Narbengewebe aus der Umgebung, sondern durch Zunahme des Nerven selbst bedingt war. Hätte der Nerv durch die wachsenden Knochennarben allein seine Schädigung erlitten, so hätte man eher eine Verdünnung von der Stelle der größten Dehnung am Hunerus, vom Scheitel der Knochennarbe an, erwarten müssen.
Ist es aach bei den Enochenbrüchen nicht sieber zu entscheideii, welchen Einflaß die anfängliche Schädigung anf die weitere Aus- bildung der Lähmung ansttbt und bleibt anch die Frage, welchen Anteil die Dehnung durch die Knochenwucherung an der Lähmung nimmt, in manchen Fällen unentschieden, so ist es doch anderer- seits gentlgend durch die Literatur bewiesen, daß die Dehnung dnrch die Knochennarbe allein ausreichen kann, um die Funktion des Nerven schwer zu schädigen. Feßler steht sogar auf dem Standpunkt, daß dieser Dehnung des Nerven die größte Bedeutung beizumessen sei. Auf der anderen Seite können feste Narben, be- sonders wenn sie den Nerv an Knochenkanten fixieren oder über dieselben spannen, zu schweren Störungen Veranlassung geben. Am ungünstigsten sind in dieser Beziehung die Narben nach Eiterungen, besonders am Knochen. So erwähnt Riethus einen Fall, wo drei Monate nach dem Trauma sich schwere Lähmungserscheinungen einstellten. Der Knochenbruch war unter Abstoßung von kleinen Sequestern geheilt, und der Nerv wurde durch die feste Narbe in die Lücken hineingezogen. Roland 0 sah nach einer Nekrotomie
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am Oberarm, bei welcher der Nerv verschoben werden smßte und nicht verletzt war, Radialislähmang eintreten. Ich selbst habe bei einer 1 6jährigen Patientin 2 Jahre nach der Nekrotomie am Ober- arm eine schwere Badialislähmnng gesehen, und wie der Befund bei der Operation zeigte, war die sehr langsam beginnende Läh- mung verursacht durch das Hineinziehen des Nerven in die Knochen- höhle. Dort, wo der Nerv über die Enochenkante in die Narbe hineintrat, war er spindelförmig verdickt, und nun lag er auf einer .Strecke von 4 cm in festen Narbenmassen eingebettet gegen den Knochen fixiert. An der Stelle, an welcher er aus der Kaochen- mulde über die Knochenkante heraustrat, war ebenfalls eine spindel- förmige Verdickung, aber nicht so stark wie die obere, vorhanden.
«
X. K. W., Arbeiterin, 19 Jahre alt; aafgen. 2. Y. 1905, entlassen 8. VI. 1905.
Vor zwei Jahren wurde Patientin wegen einer Osteomyelitis am rechten Oberarm operiert. Der Radialis wurde bei der Operation geschont. Bei der Entlassung war die Wunde geheilt, der Arm und die Hand funk- tionierten normal. Allmfthlich wurde der Arm schwächer und magerte ab. Seit einigen Wochen kann Patientin die Hand kaum mehr gebrauchen.
Befund: Mittelkräftiges Mädcben; keine krankhaften Veränderungen. An der Außenseite des rechten Oberarmes befindet sich ein 20 cm lange, tief eingezogene, mit den Kopf stellenweise fest verwachsene Narbe. Der Oberarm ist stark abgemagert, seine Muskulatur schlaff. Die Hand hängt schlaff nach unten, kann nicht gestreckt werden, ebenso nicht die ersten Fingerphalangen. Abduktion des Daumens fehlt. Der Unterarm kann im Ellenbogen normal gebeugt werden. Sensibilitätsstörungen sind nicht vor- handen.
Diagnose: Lähmung des Nerv, radialis durch Druck.
Operation am 5. V. Spaltung der Narbe. Dort, wo der Nerv sich im oberen Drittel an den Hnmerus anlegt, ist er durch Narbenmassen fest gegen den Knochen gezogen und über einen Enochenvorsprung in die durch Entfernung des Sequesters entstandene Mulde eingezogen. Der Nerv ist an dieser Stelle spindelförmig verdickt Auf eine Strecke von 4 cm ist er dann in feste Narbenmassen eingebettet, gegen den Knochen fixiert. Nach unten tritt er über eine Knochen kante aus dem Narbengewebe in der Knochenmulde heraus, ist an dieser Stelle ebenfalls spindelförmig verdickt Oberhalb und unterhalb der Narbenmassen zeigt der Nerv normale Form und Aussehen, während er im Narbengewebe abgeplattet und weißlich ver- fllrbt erscheint Nachdem der Nerv vollkommen frei präpariert ist, wird aus. dem Triceps ein 8 cm langer, 4 cm breiter, 2 cm dicker Muskellappen genommen, dessen Basis nach oben liegt, die scharfen Kanten des Knochens vollkommen abgemeißelt und der Muskellappen der Fläche nach halbiert. Die untere Hälfte des Muskellappens wird in die Knochenmulde gelegt, darüber der Nery und darüber die andere Hälfte des Lappens. , Hautnaht Heilung p. pr. Schön nach 4 Wochen begannen sich Bewegungen in den gelähmten Partien zu zeigen.
Die VerletznDgeii des Nervns radialis und ihre Behandlung. ^5
Jetziger Befand: Hand kann bis zur Horizontalen gestreckt werden, ebenso der Zeigefinger. Der Mittelfinger bleibt unterhalb der Horizontalen, der 4. und 5. Finger bleiben halb gekrümmt. Extension und Abduktion des Daumens möglich. Sensibilität im Gebiet des N. cutaD. post. int. her- abgesetzt Die Muskeln am dorsalen Teile des Vorderarmes sind fOr den faradiachen Strom nicht erregbar.
Besame: Wenn auch die Schädigung durch einüachen Narbenzug gegen die Kanten der Knocbenmnlde zustande gekommen war, so mfissen doch die Veränderungen im Nerven im Verlauf der zwei Jahre so stark geworden sein, daß ein vollkommener Ausgleich nicht mehr möglich war. Der Forderung, den Nerven vollkommen aus seinem Narbenbett zu be* freien und jede weitere Schädigung durch neue Narben oder Knochen- wacherungen fernzuhalten, ist die Operation sicher gerecht geworden, da bei der letzten Untersuchung die Narbe völlig weich und verschieblich und eine Kante oder Unebenheit am Knochen nicht zu fahlen war. Even- tuell aach hat das auf Drängen der Patientin zu frühe Aussetzen der Nachbehandlung schuld an dem nicht völligen Erfolge. Praktisch kann man mit dem erzielten Resultate sehr zufrieden sein.
Man wird nicht in allen Fällen von stampfen Verletzlmgen zwischen primärer und sekandärer Lähmung unterscheiden können, da wegen der Schwere der Begleiterscheinungen anfangs eine ge- naue Pr&fnng nicht möglich ist, und da andererseits eine Entschei- dang, ob yöllige Durchtrennung oder nur eine Quetschung^ vorliegt, aebr schwierig ist. Die Sensibilitätsprttfungen lassen uns sehr häufig im Stich, da zahlreiche Anastomosen an der Hand bestehen und auch das Punctum maximum nicht immer beweisend ist Tro- phische Störungen werden wir in der ersten Zeit noch nicht zu er- warten haben. Neben der Sensibilitä suppige kommt Motilitä suppige in Betracht, so daß eine genaue UntersuchuDg auf sehr große Schwierigkeiten stößt. Schmerzerscheinungen im Gebiete des Nerven fehlen, da die Durchtrennung des Nerven als solche keine Schmerzen verursacht und die Neuralgien erst einige Tage später eintreten (am 2. bis 5. Tage). Im weiteren Verlauf können dann schmerz- hafte Erscheinungen in Form von lancinierenden Schmerzen, ent- sprechend dem auswachsenden Achselzylinder, eintreten« Daß die Neuralgien immer Folge einer Neuritis sein müssen, glaube ich nicht, da traumatische Neuritis außerordentlich selten vorkommt und die Symptome nach Behebung der Narben Verwachsung sofort schwinden, der Prozeß auf einen umschriebenen Punkt beschränkt ist Die Unversehrtheit des Empfindungsvermögens wird dann am häufigsten sein, wenn Verletzung des Nerven in der Mitte oder im unteren Drittel des Oberarms liegt. Feßler glaubt sogar, daß in diesen Fällen das Punctum maximum L^tievantes keinen diagno-
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stischen Wert hat. Auch die elektrische Erregbarkeit unmittelbar nach dem Unfall geprüft, gibt nicht immer bestimmte Anhaltspnnkte, weil durch die Schwellung die Untersuchung erschwert ist und weil eine Erregbarkeit des peripheren Nervenendes noch möglich sein kann. — So sah Alb recht bei einer Verletzung des BadiaUs nodi eine elektrische Erregbarkeit des peripheren Endes nach 72 Standen. Die meisten Fälle zeigen einen Übergang von prim&rer zur sekun- dären Lähmung, indem der Nerv bei dem Unfall zwar geschädigt^ aber nicht funktionslos geworden ist Erst die eintretende Narben- kompression, Umwuchening durch Callus, Dehnung durch denselben bewirken den Funktionsausfall. Die Schwierigkeit der Unter- scheidung zwischen primärer und sekundärer Verletzung kann enorm groß sein; noch schwieriger aber wird es, zu unterscheiden, ob bei einer stumpfen Gewalteinwirkung primär eine yQU^e Durchtrennnng des Nerven eingetreten ist, oder nur eine starke Kompression yor- liegt, welche ohne unser operatives Eingreifen vielleicht sich wieder herstellen kann. Praktisch haben beide Fragen aber gar nicht so schwerwiegende Bedeutung, da es auf den Erfolg unserer Thenpie kaum von Einfluß ist, wenn wir die Operation um einige Wochen hinausschieben. Wir werden vielfach durch die Quetschung der Weichteile, durch die gleichzeitig bestehende Flraktur gezwungen, die etwa nötige Operation hinauszuschieben, bis eine Resorption des Blutergusses eingetreten ist und günstigere Chancen fBr die Wundheilung sich bieten, ganz genau so, wie wir bei EnieschdLben- brüchen auch besser erst einige Tage mit der Operation warten. Handelt es sich vollends um starke Quetschung ohne Enochenbrach, so ist es gar nicht gesagt, ob die Läsion des Nerven der Stelle der einwirkenden Gewalt entspricht, oder ob nicht durch Zerrung eine Verletzung weiter oben erfolgt ist. Nur beim Hornerschen Sym- ptomenkomplex wissen wir, daß eine sehr hochgelegene Nervenver- letzung erfolgt ist; aber gleichzeitig wird uns dann auch die traurige Tatsache zum Bewußtsein kommen, daß durch unser operatives Elin- greifen eine Besserung nicht zu erzielen ist.
Der Hornersche Symptomen komplex besteht in der Trias: der Ptose, Miosis and Bulbus Retraktion und rührt her von einer Lähmung giatter Muskeln, welche namentlich vom Hals-Sympathicus inenriert werden, die vasomotorischeir Symptome fehlen.
Ohne auf das weitere Zustandekommen dieser Erscheinungen näher einzugehen, da dieselben Vollhard in ausgezeichneterweise auseinandergesetzt hat, möchte ich nur erwähnen, daß in solchen Fällen die Läsion des Nerven dicht am Austritt der Wurzel aus
Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 17
den Intervertebrallöchern stattgefunden hat. Wenn auch dieser Symptomkomplex gewöhnlich bei Lähmungen des ganzen Arm- plezus vorkommt, so können doch die Schädigungen der übrigen Nerven mehr zurücktreten. Die vom Radialis versorgten Gebiete werden aber am meisten in Mitleidenschaft gezogen, da der Radialis von sämtlichen Wurzeln her Zweige bekommt.
Im späteren Verlauf ist die Diagnose, ob eine Radialislähmung vorliegt, eine relativ leichte. Wir werden auf den Eintritt der Symptome am meisten zu achten haben in der Zeit der beginnenden Narbenschrumpfung und der höchsten Callusentwickelung. Die leichtesten Grade der Nervenkompression verlaufen als Neuralgien. Vor dem Eintritt von Bewegungs- und Empfindungslähmungen zeigen sich Hemmungen in der Muskelernährung. Diese Atrophie aber kann wegen der Entartungsreaktion nicht als Inaktivitätsatrophie aufgefaßt werden. — Unsere Beobachtung hat sich vor allen Dingen darauf zu richten, ob unter zweckentsprechender, konservativer Be- handlung diese Erscheinungen zurückgehen oder stationär bleiben, oder sich verschlimmem, denn nur darauf können wir eine strikte Indikation für die Behandlung der Nervenläsionen gründen. Wenn wir auch bei totaler Empfindungs- und Motilitätslähmung, ver- bunden mit Entartungsreaktion, in den seltensten Fällen ein Zurück- gehe der Erscheinungen unter konservativer Behandlung sehen werden, sind doch sogar Heilungen durchtrennter Nerven ohne Ope- ration beobachtet worden, so dürfen wir doch mit derartigen Selten- heiten nicht rechnen, da bei dem längeren Bestehenbleiben der Lähmungen Veränderungen in der Muskulatur, in den Gelenken eintreten, deren Bestehen die beste Behandlung der Nervenläsion illusorisch macht. Selbst das Vorhandensein gewisser Motilitäts- erecheinungen ist bei Fällen, welche wir zur Beobachtung bekommen, nicht beweisend für oder wieder, da dies ebensowohl den Rest der verloren gegangenen Funktion, wie den Anfang der Besserung be- zeichnen kann. Auch eine anfängliche Besserung kann stationär bleiben und nichts beweisen, da bei der Narbenbildung neue Insulte den Nerv treffen und die beginnende Besserung verhindern können. Schon einen besseren Fingerzeig gibt uns die Art der Gewaltein- wirkung, da wir beim kurzen, schwächeren Trauma, wenn sonstige Zeichen äußerer Gewalteinwirkung fehlen, einen Rückgang unter konservativer Behandlung erwarten können. Bei der üngefährlich- keit der Operation brauchen wir nicht so zurückhaltend mit dem Eingriff zu sein und zumal, wenn wir berücksichtigen, welche aus- gezeichneten, zuweilen momentanen Erfolge wir durch unsere opera-
Dentsehe Zeitsehrift f. Chirargie. LXXXVn. Bd. 2
lg I. BOBCHABD
tive Therapie erreichen; Helferich tritt für sehr baldige Operation ein, nar bei infizierten Wnnden soll die Reinigung abgewartet werden. Ebenso ist Reisiuger, Feßler für recht baldige Ope- ration. Sch]reiber will so lange exspektativ behandeln, solange keine Steigerang vorhanden ist; etwaige Nervenschmerzen will er durch BefreiuDgsversuche, durch Zirkumduktion beheben. Henle steht auf dem Standpunkt, daß, wenn die Kontinuitätstrennung nicht ganz sicher diagnostiziert ist, nur bei schweren Neuralgien und Ausbleiben einer Besserung zu operieren ist, bei kompletten Lähmungen will er nach 6—8 Wochen, bei Kontinuitätsunterbrechung sofort operieren. Wenn auch noch nach 3 V2 Jahren bei einer Druck- lähmung des Radialis durch Operation ein völliger Erfolg erzielt ist, so sind derartige Fälle doch nur Ausnahmen, und es sind glück- liche Zufälle, daß die Emährungs-Innervationsstörungen in dem Muskel noch nicht zuweit vorgeschritten waren und sich wieder ausgleichen konnten. — Ich glaube nicht, daß wir uns bei den Radialislähmungen so sehr auf die konservative Behandlung ver- lassen können, und ich halte die Versuche, durch Manöver an den Bruchenden den Nerv aus seiner Einklemmung ohne Operation zu befreien, für viel zu gefährlich und mit dem Stande unserer heutigen Chirurgie nicht vereinbar. Wenn ich auch die Möglichkeit zugeben muß, daß durch entsprechende Massage oberflächliche Verwachsungen gelöst werden, die Callusresorption angeregt, Narben gedehnt und weiter werden können, so ist doch damit nicht zu rechnen, und es wird kostbare Zeit verloren.
leh stehe auf dem Standpunkt, bei scharfer Kontinaitkts- Irennnng sofort zn operieren, bei Kontinuitätstrennnng durch stumpfe Gewalt dann zn operieren, wenn die durch die Quet- schung verursachten Blutergflsse sich resorbiert haben, damit einmal die anatomische Übersicht eine leichtere wird, zweitens aber die prima intentio, auf die alles ankommt, nicht gefShr- det wird. Ist nicht sicher zu unterscheiden, ob eine Bnreh- trennung des Nerven, oder nur eine Kompression vorliegt, so rate ich, abzuwarten. Tritt nach 6—8 Wochen keine Besserung ein, so rate ich zur Operation; ich warte nicht einmal ab, ob Terschlimmerung eingetreten ist. Bei bestehenden Neuralgien ist am besten, mSgllchst firfihzeitig zu operieren; beim Bestehen des Hornerschen Symptomenkoniplexes sehe ich von einer Ope- ration ab; beim gleichzeitigen Torhandensein einer subkutanen Fraktur lasse ich, wenn die Bruchstflcke in gfinstige Stellung gebracht wei-den kffnnen, die Heilung des Knochen bruches, die
Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 19
Catliisbildiiiig, erfolgen. Dieses Yorgehen erscheint mir des- halb sweekmSSiger, da auch dnrcli die Callnsbildong nach Psendarthrosen Operation, Lähmnng beobachtet ist. Operiere ich aber nach erfolgter Heilnng des Bruches, so kann ieh etwaige yorspringende Callaskanten, welche auf den Nery drficken, gleichzeitig mit beseitigen. Bei yerunreintgter äuJBe* rer Wunde warte leb ab, bis dieselbe entweder geschlossen ist oder sieh yoUstindig gereinigt hat. Die Operation soll nicht allein die wuchernde Knochennarbe, den druckenden Narben- strang beseitigen, sondern soll auch dafttr sorgen, däfi derartige, sehidigende Momente nicht wieder auf den Nery einwirken können; am Nery selbst soll sie, wenn eine Kontinuitätstrennung Yorliegt, nach Anfrischung den Nery yereinigen und die Yer- einigungsstellen so in Weichteile einbetten, daß ein späterer Narbendmck nicht mehr erfolgt.
Die Beobachtungen sind nicht so selten, daß, trotz woUge- langener Neryennaht, die L&hmungserscheinangen bestehen bleiben und wenn die Operateure den Mut hatten zur zweiten 'Opera- tion, so fand sich eine einschnürende Narbe, nach deren Durch- trennung sich die Leitung oft unmittelbar wieder herstellte. Bleibt deshalb nach einer Neryennaht der erw&aschte Erfolg aus, hat man durch entsprechende Umfütterung oder Verlagerung den Nery nicht geufigend* geschätzt, so ist eine zweite Operation zur Elarlegung der Verhältnisse geboten. Handelt es sich nicht um eine Durch- trennung des Neryen, sondern findet man bei der Operation die Kontinuität des Neryen wohl erhalten, aber den letzteren selbst yerändert, so ist zu entscheiden, ob die yeränderte Stelle leitungs- fihig ist oder nicht, oder mit anderen Worten, ob eine Resektion in der Kontinuität erfolgen muß oder eine einfache Lösung aus der Umgebung. Der Versuch, durch elektrische Reizung bei der Ope- ration das Leitungsyermögen zu prüfen, gibt nur bei positiyem Ausfall eine sichere Entscheidung, da die Neryenenden im Muskel selbst geschädigt sein können nnd deshalb trotz Leitungsfähigkeit der yeränderten Partie eine Muskelkontraktion nicht erfolgt Selbst hochgradige Veränderungen im Neryen yerlangen nicht unbedingt eine Resektion. Die einfache Verbindung der Neryenenden durch einen Strang genügt manchmal, um beim Aufheben der Narben- kompression den anwachsenden Achselzylindern die Richtung anzu- geben und zur Vereinigung mit den peripheren Enden zu führen. Trotzdem würde ich in derartig hochgradigen Fällen zur Resektion raten, yorausgesetzt, daß der Defekt dadurch nicht ein zu großer
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Würde. Sonst pflegen wir, wenn wir frühzeitig operieren, den Nerv mehr oder weniger verfärbt, blntig infiltriert, leicht zerreißlich zn finden, das Nenrilemm ist als der widerstandsfähigste Teil erhalten, mit einem rötlichen Brei gefüllt. Ist der Yemarbnngsprozeß weiter vorgeschritten, so zeigt der Nerv, entsprechend den Narbenein- schntirungen, gewöhnlich eine Verdünnung, der oberhalb oder nnter^ halb eine spindelförmige Auftreibnng folgt. Diese spindelförmige Anftreibung ist znm Teil bedingt durch narbige Gewebe aus der Umgebung, zum Teil auch durch Wucherungen in dem Nerv selbst Wenn auch das Narbengewebe dem Durchwachsen der Achselzylinder ein großes Hindernis in den Weg stellt, so liegt doch der Grund dafür nicht so sehr in dem Narbengewebe selbst, als wie in der Kompression, welche dasselbe, auch innerhalb des Nerven gelegen, auf die auswachsenden Nervenfasern ausübt. Diesem Umstände tragen die Längsincisionen in den Nerven nach van Lier, die Nervenplastik nach Bruns, welche die veränderte Partie der Länge nach spalten und quer vereinigten, Rechnung; beide Yerfahi^en sind mit günstigem Erfolge ausgeführt und beide beweisen, wie auch aus zahlreichen anderen Beobachtungen hervorgeht, daß die Nerven- regeneration selbst in anscheinend stark narbig veränderten Nerven- abschnitten erfolgt ist, während die Leitung wegen des bestehenden Narbendruckes nicht erfolgte.
Hält man die Veränderungen am Nerven für zu stark, als daß eine Kegeneration erfolgen kann, so rate ich, bei nicht zu großer Ausdehnung der veränderten Stelle zur Resektion und primären Ver- einigung; die Resultate sind, wenn dafür gesorgt wird, daß aus der Umgebung kein weiterer Druck erfolgt, günstig. Müßte ein zu großes Stück entfernt werden, so daß eine primäre Vereinigung der rese- zierten Enden nicht mehr möglich wäre, so ist es besser, den Erfolg der Auslösung aus dem Narbengewebe, der Einhüllung des Nerven in weiches Gewebe, abzuwarten. Mit einer einfachen Durchtrennung etwa drückender Narbenstränge soll man sich nur dann begnügen, wenn dieselben schmal sind, und wenn die sonstige Umgebung un- verändert ist. Von einer Dehnung des Nerven ohne weitere Auf- suchung des Hindernisses kann ich mir nicht viel Erfolg versprechen. Es bleiben uns also zur Behebung der Nervenläsionen bei erhal- tener Kontinuität zwei Operationsverfahren übrig, das ist die Lösung des Nerven aus den narbigen Verwachsungen, die Beseiti- gung aller schädigenden Veränderungen, Narbenbildung, Callus- massen aus der Umgebung, Einbettung des Nerven in weiches G^e- webe, um weitere Schädigungen zu verhüten, und zweitens, Resektion
Die Verletzangen des NenmB radialis und ihre Beliandliuig. 21
des Yeräüderten Nervenstückes. Aber aach diese soll begleitet sein YOQ allen Maßnahmen, welche einen erneuten Narbendmck aus der Umgebung verhüten. Der erste einfachere Weg wird in den meisten Fällen Erfolg haben; der zweite eingreifendere ist nur dann streng indiziert, wenn eine Auffaserung^des gequetschten Nerven erfolgt ist, und ist nur dann erlaubt, wenn durch die Resektion die Mög- lichkeit einer sofortigen Vereinigung der resezierten Nerven nicht ausgeschlossen ist Um sicher jeden Narbendruck auszuschalten, muß der Nerv nach oben wie unten bis völlig an das Gesunde frei präpariert und die Narben der Umgebung beseitigt werden. Das Wiedereintreten des Narbendruckes zu verhüten, hat man auf die verschiedenste Weise angestrebt Als wichtigstes Mittel ist die prima intentio der Wunde, welche ohne Tamponade, ohne Drainage zu schließen ist, anzusehen. Durch Tamponade den Nerv zu iso- lieren, was Wölfler ohne Erfolg versucht hat, halte ich für ver- fehlt Olli er wollte den Druck durch Knochen Wucherung dadurch verhüten, daß er das Periost an der betreffenden Enochenstelle ent- fernte. Der Versuch Wölflers, durch Silk protectif eine Isolierung herbeizuführen, schlug ebenfalls fehl. Wenn auch sein zweiter Ver- such, durch Epidermislappen eine Wiederverwachsung zu verhindern, gelang, so blieb doch eine Epidermisfistel zurück. Sodann wurden Fettlappen zur Einhüllung der Nerven verwandt Henle hat hiervon in mehreren Fällen Gebrauch gemacht. Die Erfolge, was Wund- heilung anbelangt, waren gute, ob die Dauererfolge ebensogut sein werden, muß dahingestellt bleiben, da man mit einer baldigen Atrophie des implantierten Fettes zu rechnen hat. Viel zweck- mäßiger erscheint mir die von Trendelenburg, Feßler, Grisson geübte Methode der EiDla,gerung des Nerven in ein Muskelbett Entweder kann man dies in der Weise machen, daß man die be- nachbarten Muskeln, also gewöhnlich den Triceps und den Brachialis internus, unter dem Nerven miteinander vereinigt oder gestielte Muskellappen aus einem benachbarten Muskel nimmt und zwischen Nerv und Knochen lagert, oder indem man Brückenlappen flächen- haft spaltet und zwischen die beiden Partien den Nerv lagert oder indem man schließlich von den benachbarten Muskeln je einen oberen und unteren Lappen entnimmt Theoretisch gedacht wäre es am zweckmäßigsten, die Wundflächen dieser Lappen vom Nerv abgewandt zu legen; praktisch jedoch habe ich einen Unterschied in den Erfolgen nicht gesehen; man soll nur darauf achten, daß der Muskellappen unter dem Nerv dick genug ist und in der ganzen Ausdehnung der erkrankten und gefährdeten Nervenpartie den Nerv
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isoliert, und daß ferner aach nach der Haut za noch eine genügend dicke Polsterung vorhanden ist. Das einfache Vernähen der be- nachbarten Muskeln unter dem Nerv erscheint mir, besonders wenn es sich um dickere Enochennarben handelt, nicht sicher genug. Gerade wenn yiele Unebenheiten am Knochen, sei es nach Knochen- bruch oder nach Nekrotomie, bestehen, gerade in den Fällen ist das größte Gewicht darauf zu legen, jeden weiteren Beiz von dem einmal geschädigten Nerv fernzuhalten; und deshalb muß die Unter- polsterung eine sehr ausgiebige und dicke sein. Dem wird in erster Linie ein nach oben gestielter Lappen aus den benachbarten Muskeln gerecht. Wie die folgenden Fälle beweisen, kann man die ver- schiedensten Variationen der Lappenbildung anwenden; aber auch bei allen diesen Plastiken ist es ein Erfordernis prima intentio zu erzielen und die Wunde ohne Drainage und Tamponade zur Heilung zu bringen.
XI. A. R, aufgenommen am 16. XII. 1905, entlassen am 28. V. 1906. 11 Jahre.
Patient geriet am Tage vorher in das Räderwerk einer Dreschmaschine und zog sich hierbei eine ausgedehnte Quetschung und Weichteilzerreißong am rechten Oberarm zu.
Befund: Kräftiger Junge. An der Außenseite und Hinterfläche des Oberarmes ist die Haut zerrissen, die Muskulatur in großer Ausdehnung zerfetzt bis auf den Knochen. Die schräg verlaufende Wunde reicht bis dicht oberhalb der Mitte der Ellenbeuge und nach hinten bis Ober die Mitte des Oberarmes. In diesem Bereiche sind alle Muskeln und Weich- teile zerquetscht. Der Nervus radialis ist in der Wunde, die .schmierig belegt, deren Bänder geschwollen, entzündet sind, nicht sichtbar. Die Art brach, ist nicht verletzt. Die Hand hängt schlaff herab. Leichte Be- wegungen der Finger im Sinne der Streckung sind möglich.
Es wird die Beinigung und die Vernarbung der Wunde abgewartet. Erst nach 8 Wochen war dieselbe mit Hilfe Thierscher Transplantation vollendet Die Lähmung der Badialis war immer deutlicher geworden.
Operation 15. II. Freilegung des Nerv, radialis, die in dem aus- gedehnten Narbengewebe nur schwer gelingt. Auf etwa 8 cm zeigt sich der Badialis nur von Narbengewebe und narbiger Haut bedeckt Dort, wo er sich nach der Vorderseite des Oberarmes umschlägt, ist er auf IV2 cm Länge spindelförmig verdickt, narbig. Er wird so weit freipräpariert, bis überall mindestens 2 — 3 cm weit normales Nervengewebe zu sehen ist und auch keine narbige Umgebung mehr vorliegt Nun wird nach innen der Biceps freigelegt und nach hinten bis auf gesundes Gewebe der Triceps fi'eigemacht Vom Biceps wird ein Muskellappen mit oberer Basis ge- bildet, indem der Mnskel der Länge und Fläche nach zur Hälfte gespalten wird. Dieser Lappen wird unter den Badialis gelegt und mit dem Triceps durch einige Katgutfäden vereinigt Um nun die narbige Haut zu ent-
Die Verletzungen des NervuB radialis and ihre Behandlung. 23
spannen und einen etwaigen weiteren Drack auf den Radialis zu verhüten, vird ein nach oben gestielter Hautlappen zwischen die narbigen Haut- ränder gelegt. Heilung p. pr. bis auf eine kleine Nekrose am unteren Rande des Lappens.
Die Stelle, von der der Hautlappen genommen, wird später trans- plantiert. Schon nach 4 Wochen zeigten sich die ersten Bewegungen in der Streckmaskulatur. Unter Massage und Elektrizität nahm die Besserung ständig zu, so daß bei der Entlassung, drei Monate nach der Operation, keinerlei Zeichen einer Radialislähmung mehr vorhanden waren. Durch die Narbenbildung bestand noch eine Bewegungsstörung im Ellenbogen- geleoke. Auch die Oberarmmuskulatur war noch abgemagert.
Der vorstehende Fall kam wenige Tage nach der Verletzung mit stark verschmatzter Wunde, vollständiger Neryenlähniung, Zer- qnetschung der Haut und der Muskulatur in Behandlung. In der gequetschten Wunde nachzusehen, ob der Nerv yOllig durchtrennt wäre, eine Diagnose, welche durch die Untersuchung nicht ^^mit Sicherheit gestellt werden konnte, erschien mir bei der verun- reinigten Wunde zu gewagt. Ich beschloß deshalb, abzuwarten, bis eine Yemarbung der ausgedehnten Wundfläche eingetreten war. Dann spaltete ich die große, tief eingezogene, mit dem Knochen verwachsene Narbe der Länge nach, suchte oberhalb der Verletzungsstelle den Nerv auf, präparierte ihn aus allen Narben- geweben heraus, entfernte das Narbengewebe in der Umgebung; es zeigte sich eine spindelförmige Auftreibung am Nerv. Der Nerv selbst war in seiner Kontinuität nicht unterbrochen. Trotzdem sicher eine primäre Schädigung des Nerven vorgelegen hatte, trotz- dem also in der spindeligen Anschwellung Narbengewebe zu er- warten war, glaubte ich mit Bestimmtheit annehmen zu können, daß die Stelle leitungsfähig sei, weil 1. der Nerv unterhalb nicht wesentlich verdünnt, 2. die Regeneration im jugendlichen Alter eine viel kräftigere ist und 3. der Narbendruck als solcher genügte, die Aasfallserscheinungen zu erklären. Es waren hier die primären Ausfallserscheinungen in die sekundären direkt übergegangen. Die Aufgabe, den Nerv dauernd vor Druck zu bewahren, war nicht so leicht, da durch die weithingehende Zerquetschung der Muskeln und der Haut die Außenfläche der unteren Hälfte des Oberarmes eigentlich nur von Narbengeweben bedeckt war. Nach Exstirpation der Narbenmassen bestand ein ziemlich großer Defekt, in den ich daun zur Unterfütterung einen großen Lappen aus dem Biceps nahm, während ich von oben her durch einen dicken Hautlappen aus der Innenseite des Oberarmes den Nerven schützte. Der Er- folg dieser völligen Beseitigung des Narbengewebes und des Ein-
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hüUens des Nerven in weiches Gewebe war ein ausgezeichneter, da in den 3 Monaten nach der Operation yöllige Heilung eingetreten ist.
Was den zweiten Fall yon Einlagerung des Nerven in Muskel- gewebe betrifft, so wurde hier der Muskellappen aus dem Triceps in 8 cm Länge genommen und seiner Fläche nach halbiert und zwischen beide der Nerv gebettet. (Fall 10.) Wie die jetzige Unter- suchung der Patientin ergibt, sind Kanten an den Knochen nicht mehr zu fühlen, die Weichteile gegen die Knochenmulde gut ver- schieblich, die Funktion des Triceps und aller vom Radialis ver- sorgten Muskeln eine gute.
In dem dritten Falle (cf. Nr. IX) handelt es sich um eine Läh- mung durch Calluswucherung. Auch hier wurden erst die Knochen- massen abgetragen und dann der Nerv auf zwei aus dem Triceps und Brachialis gebildeten Brückenlappen gelagert und darüber die beiden zugekehrten Wundränder des Brachialis und Triceps ver- einigt. Eine einfache Vereinigung der Muskeln unter dem Nerv ohne Längsspaltung derselben erschien mir nicht genügend Sicher- heit zu gewähren, weil durch die Calluswucherung die Muskelbäuche verdünnt und auseinander getrieben waren.
Alle drei Fälle haben zur völligen Heilung geführt, und ich glaube nicht fehl zu gehen, diese günstigen Erfolge dadurch zu erklären, daß peinlichste Bücksicht darauf genommen wurde, alle schädigenden Momente: Knochenwucherungeo, Knochenkanten, Weich- teilnarben zu entfernen, jede ausgedehntere Narbenbildung, sei es durch fehlerhafte Wundheilung, sei es durch Tamponade, zu ver- meiden und schließlich den Nerv so zu lagern, daß ein Druck auf ihn auch in der Folgezeit nicht mehr ausgeübt werden konnte. Dieser letzteren Forderung scheint mir die Einlagerung im Muskel- lappen in ihren verschiedenen Variationen gerecht zu werden. Geht man in dieser Weise vor, so werden sich noch Nervenleitungen wieder herstellen, bei denen man nach dem anatomischen Befunde der Operation eine Resektion als das Angezeigte erachten konnte.
In ihrem Erfolge stehen alle Methoden der Nervenplastik der direkten Vereinigung nach und deshalb ist das Löbkersche Ver- fahren der Knochenresektion, was nachher von Trendelenburg, V. Bergmann in ausgedehnter Weise angewandt wurde, zu emp- fehlen, wenn man zur Resektion des veränderten Nerven gezwungen und eine direkte Vereinigung der Nervenstümpfe nicht möglich ist
Nur bei sehr ausgedehnten Defekten werden wir auch diese Methode wegen zu hochgradiger Verkürzung des Gliedes nicht an- wenden dürfen. Die einfache Dehnung ist nur imstande, Defekte
Die Verletzungen des Nervus radialis und ilire Behandlung. 25
Yon etwa 2 — 3 cm zu überbrttcken; bei extremer Beugung des be- nachbarten Gelenkes ist es y. Bergmann gelungen, einen Defekt YOQ 7 cm ohne weitere Operation durch direkte Naht auszugleichen. Im allgemeinen kann man sagen, daß ein Defekt von 3—4 cm nicht ohne Hilfsoperation zu überbrücken ist Mit der Lappenbildung aas zentralen, wie peripheren Stümpfen sind ebenfalls günstige Erfolge erzielt; aber auch diese Methode kommt nur für Defekte bis etwa 7 bis 8 cm in Betracht
üngestielte Nervenlappen von demselben Nerven zu implan- tieren, wie es He nie in einem Fall ohne Erfolg gemacht hat, halte ich far unzweckmäßig. Versuche, Nervenstückchen von Tieren zu verwenden, sind wiederholt gemacht, aber nur mit spärlichem Er- folge. Besser sind die Resultate der Einlagerung von Eatgutfäden, sowie die Erfolge der Tubulamaht, sei es, daß dieselbe gemacht wird zwecks Isolierung der genähten Stellen, sei es, um größere Defekte zu überbrücken. Das Payrsche Verfahren ist deshalb nicht so zweckmäßig als die von Lotheisen angegebene Methode, weil die Magnesiumröhren zu schnell aufgesogen und rauh werden, während man es bei der Methode Lotheisens in der Hand hat, darch die verschiedenen Härtungen die Eesorption nach Möglichkeit hinauszuschieben; das Foramittische Verfahren wird nur in seltenen Fällen zur Anwendung kommen können, wenn zufälligerweise die benachbarte Arterie wegen Verletzung reseziert werden muß (Heule). Sowohl der Interposition von ungestielten Nervenlappen wie der Überbrückung durch andere animalische Gewebe, wie der Tubular- naht haftet eine nicht zu verkennende Unsicherheit des Erfolges an und deshalb sind diese Methoden nur als Aushilfe anzusehen. Gelingt es nicht durch Dehnung, Beugung des Gliedes, Resektion aas der Kontinuität des Knochens eine direkte Nervenvereinigung herbeizuführen, erweist sich die Lappenbildung wegen zu großen Defektes als untunlich, so bleibt uns schließlich die Nervenpfropfung fibrig, welche entweder mit Lappenbildung oder seitlicher Lnplan- tation vorzunehmen ist. Köllicker glaubt, daß die seitliche Im- plantation ein unlogisches Verfahren sei, da der unversehrte Nerv durch das Auseinanderdrängen seiner Nervenfasern erheblich ge- schädigt würde und zweitens jede Anfiischung fehle, so daß die Achselcylinder nicht miteinander verwachsen könnten. Jedoch sind Fälle bekannt, in denen dieses Verfahren von Erfolg begleitet war (Depr6s), was wir vielleicht so erklären müssen, daß bei dem Aus- einanderdrängen einzelne Nervenfasern durchtrennt waren. Besser ist es, aus dem Entnahmenerven einen Lappen zu nehmen und
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diesen mit dem peripheren Stampfe zu vereinigen. Hackenbrach hat dieses Verfahren bei Peroneuslähmung mit Erfolg angewandt, indem er Vs ^^^ Tibialis an den angefrischten Stumpf des Peroneus ansetzte. Henle nahm Vs ^^^ Dicke des Entnahmenerven, .ohne Störungen im Innervationsgebiet zu sehen. Später hatte er sogar noch dickere Lappen genommen.
Als Nerven, an welche periphere Badialstümpfe angenäht wer- den können, kommen in Betracht Medianus in erster Linie und der Musculo cutaneus; ersterer ist nach Unterminierung des Biceps zu erreichen. Ist nun aber der Entnahmenerv sehr dann, so läßt sich eine Lappenbildung nicht machen; außerdem geht bei der Lappen- bildung die Kraft des Zentralnervenendes verloren. Um letztere zu erhalten, gewissermaßen durch Arbeitshypertrophie den einge- schalteten Nerven an seine vermehrte Funktion anzupassen, bin ich in einem Fall, wo ich genötigt war, wegen einer Nervengeschwulst 12 cm aus dem Radialis zu entfernen, so vorgegangen, daß ich, da die obere Durchtrennungsstelle des Radialis hoch oben in der Achselhöhle lag, dies Zentralstttck einpflanzte in die auseinander gedrängten Fasern des Musculus cutaneus, und das untere Ende des Radialis an entsprechender Stelle ebenfalls; es diente so ge- wissermaßen das eingeschaltete Stück des Musculus cutaneus als Leitung zwischen den beiden Radialisstümpfen. -^ Die Operation habe ich vor ^/4 Jahren gemacht. Während unmittelbar nach der Operation ein Ausfall des Supinator und des Triceps vorhanden war, zeigt sich jetzt eine deutliche Wiederkehr in diesen Gebieten; dagegen sind die Strecker der Finger noch gelähmt Der Abduktor pallicis funktioniert etwas. Entsprechend dem allmählichen Aus- wachsen der Achselzylinder erscheint, da Innervation in den höheren Gebieten wiedergekehrt ist, die Prognose einigermaßen günstig. Bei der Einfachheit der Methode, bei der man nichts von anderen Nerven opfert, glaube ich, dieses Verfahren, das ja nur bei sehr hochgradigen Defekten in Frage kommt, empfehlen zu dürfen. — Auf die anderen Methoden der Kreuzung verschieden durchtrennter Nerven will ich nicht weiter eingehen.
Da es sich bei dem Radialis um einen gemischten Nerven han- delt und die benachbarten Nerven ebenfalls dieselbe Beschaffenheit haben, so sind uns in der Auswahl der Nervenstämme keine Be- schränkungen auferlegt; seitliche Implantationen dickerer Nerven müssen natürlich so gemacht werden, daß die zu implantierenden Nervenstücke entsprechend zugespitzt werden. Es genügt eine einfache Naht durch die Nervenscheide. Direkte Nähte kämen nur
Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 27
bei größerer Spannung in Betracht. In meinem Fall bin ich mit der Naht durch die Nervenscheide yollkommen ausgekommen. Als Nahtmaterial habe ich feinste Seide verwandt Unangenehme Zu- lUle sind sowohl nach Eatgut- wie nach Seidennähten beobachtet worden und deshalb glaube ich, ist wegen der Festigkeit feinste Seide vorzuziehen. Es kommt nicht darauf an, ob der implantierte Nerv genau auf den Wundflächen des auseinander gedrängten Nerven liegt, es ist nur nötig, daß die Wundflächen sich einander berühren. Die Knoten sollen deshalb nur so fest angezogen werden, daß die angefrischten Flächen gerade in Berfihrung sind, damit die durch- trennten Nervenfasern keine Krümmung erfahren.
J. B., Nachtwächter; aufgenommen am 31. VIT. 1905, entlassen am 14. Augast
Entfernung einer gänseeigroßen, verschieblichen derben Geschwulst aas der oberen Grenze des oberen Drittels der inneren hinteren Seite des rechten Oberannes. Die Geschwulst soll seit 8 Jahren entstanden sein. Nach 3 Monaten bemerkte Patient an derselben Stelle wiederum eine Ge- schwulst Die Kraft im rechten Arm und in der rechten Hand nahm ab. Zweite Aufnahme am 29. I. 1906, Entlassung am 10. VII. 1906.
Befund: An der Innen- und Hinterseite des oberen Drittels des rechten Oberarmes eine faustgroße, derbe, etwas verschiebliche Geschwulst. Dieselbe ist nicht druckempfindlich. Die Haut aber der Geschwulst ist gat Yerschieblich. Die vom Radialis versorgten Muskeln sind sämtlich ge- lähmt; die Hand hängt schlaff herab; die Finger können nicht gestreckt werden; Sensibilität im Radia,bisgebiet stark herabgesetzt Am linken Oberarm ist an entsprechender Stelle eine taubeneigroße, ähnlich be- schaffene, verschiebliche Geschwulst. Rei der Exstirpation der Geschwulst am rechten Oberarm erweist sich der Radialis in die Geschwulst aufge- gangen, 80 daß er nicht aus derselben isoliert werden konnte; er mußte deshalb in einer Ausdehnung von 11 — 12 cm reseziert werden. Eine Ver- einigang der Nervenstflmpfe war nicht möglich; deshalb wnrde das zen- tale wie periphere Nervenstück in den längsgespaltenen Musculus cataneus eingepflanzt. Arm in Bengestellung verbunden. Heilung p. pr. — Die Untersuchung der Geschwulst, f&r die ich Herrn Prof. Busse am hiesigen pathol. Institut auch an dieser Stelle danke, ergab die Diagnose Sarkom; die vom linken Oberarm entfernte Geschwulst erwies sich als Neurofibrom.
Nach 14 Tagen wurde die Nachbehandlung mit Massage und Elektri- xitAt begonnen, die Finger in der Zwischenzeit durch Zugverbände in ExtensLonsstellung gehalten. Über den jetzigen Befund vgl Seite 26.
Die Nachbehandlung ist äußerst wichtig; nicht allein, um die Leitangsf&higkeit des Nerven durch Elektrizität schneller wieder herzustellen, sondern vor allen Dingen, um durch Massage, Bäder die Regeneration in den Muskeln anzuregen, die Muskelkraft nach Möglichkeit zu erhalten, Verlängerungen und Verkürzungen zu ver- htlten und Steifigkeit der Gelenke zu beseitigen. Auch die benach-
28 ^* B0BCIU.BD
barten Nerven sind elektrisch zu behandeln; diese Behandlang ist über Monate fortzusetzen. Nur wenn wir so vorgehen, werden wir eine Eeihe der jetzt teilweisen Erfolge zu vollkommenen Erfolgen machen, denn diese partiellen Erfolge sind zum Teil nnr so zu er- klären, daß wohl die LeituDgsföhigkeit im Nerv sich wieder her- gestellt hat, daß also onsere Operation ihren Zweck erfüllte, daß aber die Folgeerscheinnngen in den Moskeln und Gelenken sich nicht wieder ausgleichen ließen.
Hat man genügend Bücksicht auf Einbettung des Nerven in Weich teile genommen, so ist eine Behandlung der Narben nicht notwendig. Die Resultate unserer Operationen werden nicht sowohl durch die lange Dauer vorher, sondern durch die nicht genügende Nachbehandlung nachher beeinträchtigt Die Innervation wird zum Teil verlernt. Er am er hat keinen Fall, in welchem Muskel- schwäche nicht wenigstens in einem der gelähmt gewesenen Mus- keln erkennbar war.
Abgesehen von der möglichst schnellen Beseitigung der im Verlauf jeder Lähmung auftretenden Nebenerscheinungen sind die Resultate der operativen Behandlung von Nervenverletzungen noch abhängig von den gleichzeitigen Nebenverletzungen« Auch in dieser Hinsicht steht der Radialis am günstigsten.
Die Resultate nach Behebung des schädigenden Momentes labten oft überraschend schnell ein, weil, wie schon wiederholt betont, unter der drückenden Narbe die Regeneration des Nerven wohl er- folgt sein kann, die Leitung aber noch aufgehoben ist und erst in dem Moment der Beseitigung des Narbendruckes wieder eintritt Die Wiederkehr der Willensleitung geht der elektrischen Erreg- barkeit voraus, ja, es können noch hochgradige Ausfallserscheinungen der elektrischen Erregbarkeit nach Jahren bestehen, während die Willensfunktion vollkommen normal ist. Die Wiederkehr der Sen- sibilität ist kein Beweis für die Wiederkehr der Nervenfunktion; nur die Wiederkehr der faradischen Erregbarkeit ist als unbedingt sicher für den Erfolg anzusehen.
Das Gebiet der physiologischen Störungen ist ein größeres wie das der praktischen. Je weiter peripher die Verletzung des Ra- dialis erfolgt ist, um so günstiger ist die Prognose und um so schneller wird sich die willkürliche Funktion wieder herstellen. — Bei Ver- letzungen am Unterarm ist es manchmal nicht möglich, zu einem genauen Resultat über den Beginn der Funktionswiederkehr zu kommen; im allgemeinen wird ein schnellerer Erfolg zu erwarten sein, wenn es sich um sekundäre Lähmungen des Nerven durch
Die VerletzoDgen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 29
Narbendrack handelt, vorausgesetzt, daß derselbe nicht zu lange Zeit bestanden hat
Kombinieren sich Kompressionen des Nerven bei der Verletzung mit später eintretendem Druck, so wird längere Zeit nach der Ner- venlösung vergehen, bis sich die Funktion wieder einstellt; im all- gemeinen kann man in günstigen Fällen nach 6—8 Wochen auf den Beginn der Wiederkehr der Funktion rechnen und ungefähr nach Ablauf von 1 — 1 % Jahren ist die Restitutio ad integrum, so- weit Oberhaupt möglich, erfolgt Hat das schädigende Moment lange Zeit eingewirkt, so wird im allgemeinen auch die Zeitdauer nach der Operation eine größere sein, obwohl auch hieraus unbedingt bindende Schlüsse nicht zu ziehen sind: So sah Drewitz bei einer Lösung 3V2 Jahre nach dem Unfall 3 Tage nach' der Operation die ersten Funktionserscheinungen wiederkehren. Nach völliger DurchtrennuDg des Nerven ist die Dauer, bis die ersten Funktions- erscheinungen wiederkehren, etwa 3—4 Monate, also annähernd doppelt so lange wie nach einfacher Nervenlösung, während bei Nervenplastiken und Nervenpfropfungen man auf noch längere Zeit gefaßt sein muß. Im allgemeinen kann man sagen, daß die Wieder- herstellung der Funktionsfähigkeit bei Nervenlösung innerhalb von 1*2 Jahren erfolgt, während dieselbe bei Nervendurchtrennung und Nervenpfropfungen innerhalb zweier Jahre sich einstellt
Zur Prüfung der Funktion ist die motorische und elektrische Untersuchung der einzelnen Muskeln das wichtigste Hilfsmittel. In der Unfallpraxis aber ist es für uns von Wichtigkeit, auch Auf- schluß darüber zu erhalten, mit welcher Kraft die ursprünglich ge- lähmten Muskeln ihre Täti^eit wieder aufgenommen haben, und da geben die Dynamometer-Untersuchungen Aufschluß. Man kann eben aus der Beugekraft der Finger auf die Extentionskraft schließen, da erstere nur bei Fixation im Handgelenk erfolgen kann. Die definitiven Resultate der Operation am Nervus radialis sind als äußerst günstige zu betrachten. Nach Murray heilten alle 38 ope- rierten ßadialislähmungen aus; Blanke sah einen Erfolg in 85,3 Proz. der Fälle; Kr am er in 84,6 Proz. Nach der Zusammenstellung Krämers waren unter 35 operierten Radialislähmungen zwei sichere und ein wahrscheinlicher Mißerfolg. Wenn wir aber die Mißerfolge genauer analysieren, so werden auch aus diesen noch viele ausscheiden, welche nicht der therapeutischen Methode zur Last zu legen sind, sondern der irreparablen, infolge der Lähmungen auftretenden Yer- ändemngen; ein Beweis wiederum dafür, daß nur in der möglichst frühzeitigen Operation die günstigen Resultate begründet sind.
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Von meinen 12 Fällen waren 2 f&r operationslose Behandlung geeignet Zweimal wurde die Naht des durchtrennten Nerven, ein- mal mit Exstirpation des Aneurysmas gemacht, dreimal genügte die einfache Nervenlösung, dreimal mußte die Entfernung des Nar- bengewebes, der Enochenmassen und Einbettung in Muskelgewebe vorgenommen werden; einmal war die Besektion des luxierten £&- diuskOpfchens als schädigendes Moment indiziert und im letzten Falle mußte die Nervenpfropfung zur Oberbrückung des großen Defektes herangezogen werden. Hier kann man ein definitives Urteil über den Erfolg noch nicht abgeben, während bei allen üb- rigen Patienten sowie auch bei der Entfernung der Bleipartikel aus dem Ulnaris in praktischer Beziehung eine vollkommene HeUung der Lähmung -erfolgte. Der Fall von Besektion des BadiTj|sköpf- chens ist noch zu frisch; aber auch bei ihm beginnt schon die Wiederkehr der Funktion« Bei X. (Badialislähmung nach Nekro- tomie) sind noch Ausfallserscheinungen in gewissen Muskelgruppen, die Leitung im Radialis ist aber völlig wiederhergestellt Ich habe also keinen Mißerfolg zu verzeichnen. Wenn auch unter den Fällen 5, 6, 7, der eine oder andere durch konservative Behandlung vielleicht hätte geheilt werden können, ein Einwand, der bei jeder früh und rechtzeitig vorgenommenen operativen Therapie erhoben werden kann, so bin ich mit der Operation doch auch hier schneller und sicherer zum Ziel gekommen, zumal eine konservative Therapie er- folglos versucht war.
Man könnte nach der Statistik Krämers, nach welcher primäre Nervennähte in 20Proz., sekundäre in 18,8 Proz. erfolglos waren, zu der Ansicht kommen, daß die sekundäre Nervennaht g&nstigere Erfolge gäbe. Jedoch muß man dabei in Betracht ziehen, daß bei den primären Nervennähten viele Mißerfolge in der Wundheüung zu verzeichnen waren, weil bei den bestehenden Wunden allen aseptischen Anforderungen nicht entsprochen werden konnte. Be- rücksichtigt man diesen Umstand, so wird man die Erfolge der primären Nervennaht über die der sekundären setzen müssen, so daß also auch bei völligen Nervendurchtrennungen die baldige Operation, vorausgesetzt, daß die Wundverhältnisse uns eine prima intentio erwarten lassen, die besten Chancen bietet
Die Verletzungen des Nervus radialis und ihre Behandlung. 31
Literatuirerzelchnis.
1. Albrecht, Deutsche Zeitschrift für Chir., Bd. 26.
2. Bernhardt, Berl. klin. Wochenschr. 1889 u. 1904.
3. Blanke, Monatschrift für Unfallheilkunde, 1903.
4. Brandenburg, J. A. D. Qreifswald 1883.
5. Drewitz, Monatsschrift für Unfallheilkunde, 1896.
6. Etzold, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 29.
7. Fefiler, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 78.
8. Gerulanos, Deutsche Zeitschr. f. Chir., Bd. 47.
9. Grisson, Deutsche med. Wochenschr. 1904.
10. Hackenbruch, Deutsche med. Wochenschr. 1905
11. Hector, J. A. D. Berlin 1901.
12. Henle, Chir.-Eongr. 1906.
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14. van Lier, Bruns Beitrage, Bd. 46.
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19. Reisinger, Bruns Beiträge, Bd. 36.
20. Biethus, Bruns Beiträge, Bd. 24.
21. Bolando, La clinica chir. 1904.
22. Vollhard, Deutsche med. Wochenschr. 1904.
23. Zietzke, J. A. D. Grei&wald 1899.
Aufierdem die Literatur nach Scheede im Handbuch von Pentzold- Stintzing und den „Fortschritten der Chirurgie^' von Hildebrandt. *
IL
Aus der chirurgischen UniversitätskliDik zu Göttingen. (Direktor: Geheimrat Prof. Dr. Braun.)
Beilage znr Nierenchirni^e.
Von
Dr. H. Doering,
Privat-Dozent a. I. Assistenzarzt der Klinik.
IL
Hydro-Pyonephrosen und Steinnleren.
Küster (1) 0 bat in seiner Monographie über Nierenkrankheiten den Vorschlag gemacht, sämtliche Eetentionsgeschwülste der Niere unter dem Sammelnamen der Sackniere zusammen zu fassen, ohne dabei auf die einzelnen Phasen des Erankheitsprozesses, die morpho- logischen oder pathologischen Unterschiede zwischen aseptischen Hydronephrosen, infizierten Hydronephrosen und primären Pyo- nephrosen Rücksicht zu nehmen. Der Name hat sich nicht ein- gebürgert; Israel (2) nennt aus den eben erwähnten Gründen die Bezeichnung keine glückliche, da gerade das ätiologische Moment in der neuen Nomenklatur genügende Berücksichtigung und Ausdruck finden sollte und die Bezeichnung Sackniere durchaus nicht auf alle Fälle von ßetentionsgeschwülsten, wie z. B. auf die vielkammerigen Hohlräume einer primären Pyonephrose passe. Israel schlägt daher vor, den Begriff der Hydro- und Pyonephrose beizubehalten und für die sekundär infizierten Formen der ursprünglich aseptischen Hydro- nephrosen die Bezeichnung infizierte Hydronephrose zu gebrauchen. Ich möchte mich der Israelschen Nomenklatur anschließen, wenn- gleich auch sie, wie Küster einwirft, in keiner Weise allen Wand- lungen des Krankheitsprozesses gerecht wird — dies dürfte für eine
1) Die Zahlen beziehen sich auf das am Schlüsse dieser Arbeit befind- liche Literaturverzeichnis.
Beitrage zur Nierenchirurgie. 33
eiozige Bezeichnung bei einem so vielgestaltigen Prozeß überhaupt unerreichbar bleiben — , und werde im folgenden zunächst eine Be- sprechung der von Geh. Bat Braun in den Kliniken zu Jena, Marburg, Königsberg und Göttingen, sowie in der Priyatpraxis be- handelten Fälle von aseptischen bez. infizierten Hydronephrosen geben. Alsdann sollen die Pyonephrosen und die Steinnieren folgen. Die durch Steine erzeugten Hydro- bez. Pyonephrosen werden zusammen mit den Steinnieren abgehandelt werden. — Am Schluß eines jeden Kapitels befinden sich die zu ihm gehörenden Kranken- geschichten. Ein gemeinsames Literaturverzeichnis findet sich am Schluß der Arbeit
A. Hydronephrosen.
Statistik und Ä^tiologie.
Von aseptischen Hydronephrosen gelangten im ganzen 1 1 Fälle, von infizierten Hydronephrosen 2 Fälle zur Beobachtung. Davon fielen 5 auf das weibliche, 8 auf das männliche Geschlecht Die rechte Seite war bei unseren Kranken 5 mal befallen, die linke 8 mal. Das Alter schwankte zwischen 6 und 60 Jahren. Zwei Patienten waren jünger als 10, 2 jünger als 15 Jahre. Die Dauer des Leidens war eine sehr verschiedene; die längste Leidenszeit betrug 14 Jahre (Fall 7). Eine Beteiligung beider Nieren, oder die Bildung der Hydronephrose in einer Hufeisenniere haben wir nicht beobachtet Es kann demnach unsere Statistik des Prävalieren des weiblichen Geschlechts und als Sitz der Erkrankung die Bevor- zugung der rechten Seite im Gegensatz zu anderen Beobachtungen (Küster(l), Geiß(3), Delkeskamp(4), Lobstein(5), Wyß(6) u. a.) nicht bestätigen. —
Hinsichtlich der Ätiologie der Hydronephrosen hat man 2 Haupt- gmppen zu unterscheiden: Entwicklungsfehler am Nierenbecken, Ureter und den Nierengefäßen und im späteren Leben erworbene krankhafte Prozesse an diesen Organen. Die kongenitalen Ver- änderungen können einmal sehr frühzeitig den Urinabfluß stören, so daß gelegentlich die durch sie verursachte Hydronephrose zum Geburtshinderois wird (Ahlfeld(7)). Meist machen sich ihre Störungen jedoch erst längere Zeit nach der Geburt oft erst viele Jahrzehnte später bemerkbar, unter unseren 1 1 Fällen finden sich 6, bei denen das Leiden auf angeborene Lage- und Ge- staltveründerungen des Ureters und des Nierenbeckens zurückgeführt ▼erden konnte und zwar waren spitzwinkliger Abgang des Ureters
Deatsohe Zeitschrift für Chinirgid. Bd. LXXXVn. 3
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aas dem Nierenbecken unter gleichzeitiger Faltenbildung und scUitz- förmiger Verziehung des üreterlumens in 4 Fällen (Nr. 2, 3, 4, 6) die Ursache des behinderten Harnabflusses. Einmal muß aus dem Einsetzen des Prozesses in sehr früher Jugend auf angeborene Bildungsfehler geschlossen werden (Fall 12) und einmal war eine Verdoppelung und Kreuzung des Ureters, die zur Kompression ge- ffthrt hatte (Fall 7), schuld.
Unter den im späteren Leben erworbenen Ursachen für die Entstehung der Hydronephrose sind Wandernieren, Traumen, Steine und Geschwülste wohl als die wichtigsten zu erwähnen. Der Wandemiere und der durch sie verui-sachten Drehung und Knickung des Nierenstieles wird von mancher Seite (Landau (8), Küster (1)) eine große Bolle beigelegt, wenngleich es nicht an Stimmen gefehlt hat, die das bei Hydronephrosen gefundene Herabsinken der Niere als das Sekundäre, verursacht durch die übermäßige Schwere des vergrößerten Organs, aufgefaßt haben (Bazy(9)). Unter unseren Beobachtungen finden sich drei sichere Wandemieren (Fall 1,6, II). Im Fall 1 war durch das Herabsinken der Niere eine zweimalige winklige Knickung des Ureters verarsacht worden, Fall 6 wies ähn- liche Verhältnisse auf, nur war der Ureter einmal geknickt Im Fall tl traten die Anfälle sehr häufig nach übermäßig reichlicher Mahlzeit ein, so daß hier an eine Torsion des Nierenstieles, viel- leicht bedingt durch Magenblähung, gedacht werden mußte. — Der Einfluß von Traumen auf die Entstehung der Hydronephrose wird zwar von mancher Seite hoch angeschlagen, aber es finden sich doch nur verhältnismäßig wenig sicher beobachtete Fälle — Küster (1) zählt in seiner Monographie nur 10 aus der Literatur auf; Suter(26) erhöht die Zahl durch seine Zusammenstellung auf 43 — , in denen durch die Untersuchung der exstirpierten oder doch wenigstens freigelegten Niere das Residuum einer Verletzung, wie Narben, Zerreißungen oder Verstopfungen des Ureters durch Blutgerinnsel gefunden wurden. Auch dürften gelegentlich Ver- wechslungen mit perirenalen Urinergüssen und Hämatomen vor- kommen. Man wird daher mit der Verwertung eines anamnesti- schen Traumas recht vorsichtig sein müssen und auch uns liegt es fern, bei 2 unserer Fällen (Nr. 9 u. 12 Schlag gegen die linke Seite und Aufschlagen des Bauches auf den platten Boden) das erlittene Trauma als sichere Ursache für die sich entwickelnde Hydronephrose hinzustellen, um so weniger als in beiden Fällen eine anatomische Untersuchung nicht ausführbar war (Fall 9 nicht operiert; Fall 12 Anlegung einer Nierenflstel). Den von Küster (1) und Suter auf-
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gef&hrten Fällen von echter traumatischer Hydronephrose möchte ich ans der neaesten Literatur noch eineBeobachtung von B j abo w (10) binzüfQgen. Die Hydronephrose, die sich hier im Anschluß an eine Ver- letzung bildete, war verursacht durch eine Verstopfung des intakten Ureters durch Blut- und Fibringerinnsel, die sich auf der üreter- wand organisiert hatten. Durch diese Mitteilung wird die von Schede als unrichtig bezeichnete Ansicht Arnolds, der für die Entstehung der Hydronephrosen gelegentliche Verstopfungen des Ureters durch Blutkoagula annahm, als zu Recht bestehend; er- wiesen. Bemerken mOchte ich jedoch, daß ein derartiges Vorkommnis zu den größten Seltenheiten gehören dürfte, da selbst außerordent- lich große und lange Blutgerinnsel den Ureter anstandslos passieren können. Wir hatten Gelegenheit, allerdings bei einem Fall von malignem Tumor der Niere, den Abgang von 8, ca. 15 cm langen und bis zu 4 mm dicken Blutausgüssen des Ureters zu beobachten.
Die durch Steineinkeilungen geschaffenen Hydronephrosen werden bei dem Kapitel: Steinniere besprochen werden. Geschwülste als ursächliches Moment haben wir nicht beobachtet; ebensowenig Skoliosen, auf deren gelegentlich ätiologische Bedeutung Israel (2) jungst aufmerksam gemacht hat.
Pathologische Anatomie.
Bei unseren 13 Fällen wurden wir durch die operative Ent- fernung der erkrankten Niere 9 mal in die Lage versetzt, Niere, Nierenbecken und Ureter anatomisch untersuchen zu können (Fall 1, 2,3,4, 5, 6, 7, 10, 11, 12). Nierensubstanz war in allen untersuchten Fällen vorhanden; in zweien allerdings bis auf geringe Reste ver- schwunden (Fall 2, 10). Im letzteren Falle erwies nur eine genaue histologische Untersuchung einer verdickten Stelle des hydronephro- tischen Sackes das Bestehen geringer Mengen, allerdings stark ver- änderter Nierensubstanz. Der totale Schwund des Nierenparenchyms gehört zu den Seltenheiten (Ayrer (12)). Eine Erweiterung einzelner Kelche konnten wir nicht beobachten; die Folgen der Urinstauung betrafen stets die gesamte Niere; die Größe der Geschwulst schwankte zwischen der Größe eines Mannskopfes (Fall 10) und der eines Hühnereies (Fall 3). Das Nierenbecken war in einigen Fällen (Fall 3) papierdfinn, in anderen derb, lederartig und an seiner Innenfläche mit Zotten und Leisten, aus organisiertem Fibrin be- stehend, bedeckt. Die Schleimhaut war meist atrophisch; bei den
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sehr ausgedehnten NiereDbecken fehlte sie; das Gewebe hatte dort einen leicht perlmatterartigen Glanz angenommen. Der Inhalt der Cysten war fast ansschließlich klar, von farblosem bis leicht gelblichem Aassehen. Nur in einem Falle (Nr. 4) hatte er eine fast schokoladen- braune Farbe und war durch feine, flockige Fibringerinnsel getrftbt. Es war das der Fall, bei dem es zu verschiedenen Malen zu heftigen Blutungen in den hydronephrotischen Sack hinein gekommen war. Im Fall 6 war das erweiterte Nierenbecken durch einen Sporn in zwei Teile geteilt Der obere war wesentlich kleiner. Der Ureter ging aus dem unteren Abschnitt ab. Die Verbindung zwischen beiden Hohlräumen wurde durch eine ca. V2 cm im Durchmesser betragende rundliche Öffiiung hergestellt Der Abgang des Ureters aus dem Nierenbecken war mit Ausnahme von Fall 7 ausschließlich am unteren Pol des erweiterten Beckens gelegen; seine Abgangs- stelle war schlitzförmig verzogen, so daß nur ein kleiner, feiner Spalt übrig blieb (Fall 2 und 3). Gleichzeitig fand sich hier auch ein schiefer Durchtritt des Ureters durch die Nierenbeckenwand. Der Verlauf eines Stückes des Ureters in der Nierenbeckenwand war ein scheinbarer. Der Ureter erwies sich stets durch Bindegewebe- stränge an die Nierenbeckenwand herangezogen und mit ihr durch Adhäsionen verlötet, Befunde, die mit denen anderer Untersucher durchaus übereinstimmen (Fall 2, 3, 4, 6). Schleimhautklappen resp. Falten an der Abgangsstelle des Ureters wies Fall 2 und 3 auf. Im Fall 4 war das Nierenbecken an der Abgangsstelle des Harn- leiters divertikelartig ausgezogen; die Spitze des Divertikels wurde von der sehr engen Einmündung des Ureters, in deren Umgebung sich 2 faltenartige Erhebungen der Schleimhaut befanden, ein- genommen. Der Anfangsteil des Ureters erwies sich sehr eng. Narben oder Geschwüre der Schleimhaut sind niemals beobachtet worden. Lageanomalien zwischen Nierengefäßen und dem Ureter, die gelegentlich zu Kompression des letzteren führen können, fanden sich ebenfalls nicht vor. Dagegen wurde einmal eine Verdoppelung des Ureters konstatiert (Fall 7). Obgleich der Fall bereits im Jahre 1890 durch Geh. Rat Braun veröffentlicht ist, mag er seiner Seltenheit wegen hier noch einmal kurz Erwähnung finden. Der funktionierende Harnleiter mündete am oberen Pol des sehr großen Nierenbeckens ein; er war mit der Wand desselben durch Adhäsionen verklebt, und wurde geknickt und abgeplattet durch einen zweiten, an seiner Muskulatur deutlich erkennbaren, ebenfalls dem Nieren- becken adhärenten, aber obliterierten Ureter, der über den ersten hinwegzog und ihn dabei fast rechtwinklig kreuzte.
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Bei den sekundär infizierten Hydronephrosen war im Fall 1 eine doppelte V-förmige Knickung des Ureters die Ursache für das Znstandekommen der Urinstauung. In der Umgebung der geknickten Ureterpartie fanden sich zahlreiche Adhäsionen zwischen Ureter- wand und Nierenbecken. Narben in der Ureterschleimhaut waren nicht vorhanden. Die Schleimhaut des Nierenbeckens war dunkel- rot und fein granuliert Die Nierenkelche waren wenig erweitert. Nierensnbstanz war in fast normaler Ausdehnung vorhanden. Das Nierenbecken war etwa hühnereigroß. Die decapsulierte Partie der Nierenrinde — an der Patientin war 4 Wochen vorher zur Heilung ihrer Hydronephrose eine Nephropexie ausgeführt worden — war durch sehr derbes Bindegewebe flächenhaft mit der hinteren Banchwand verwachsen. Die Trennung der verwachsenen Partie war mit Schwierigkeiten verbunden. Im Fall 5 war die Nieren- snbstanz erheblich geschwunden, die Wand der faustgroßen Hydro- nephrose sehr derb und mit Zotten besetzt. Der Ureter ging dicht am unteren Pol ab, seine Einmündungssteile war schlitzförmig ver- zogen, der Durchtritt durch die Nierenbeckenwand schiefver- laufend. Klappen oder Narben waren nirgends zu finden. Den Inhalt des Cystensackes sowie die sekretorische Funktion des Restes der Nierensubstanz konnten wir in diesem Falle genau untersuchen, da der Cystensack von andrer Seite für eine Echinococcusblase der Leber gehalten, in die Bauchwand eingenäht und incidiert war. Der Inhalt hatte ein gelb weißliches, trübes Aussehen und war sedimentiert. Sein Geruch war faulig, in keiner Weise an zer- setzten Harn erinnernd. Die Trübung wurde durch zahlreiche Leukocyten und Bakterien bedingt. Die Reaktion war alkalisch. Es fanden sich geringe Spuren von Albumen nebst wenigen hyalinen Zylindern. Per os und subkutan einverleibtes Methylenblau und Indigokarmin ging nur in Spuren in die sezernierte Flüssigkeit der Hydronephrose über; ebenso gab eingenommenes Ol. therebint. der- selben den typischen Veilchengeruch in kaum nennenswerter Weise. Harnstoff fand sich in 160 ccm der Flüssigkeit in Mengen von 0,3 bis 0,4 g vor. Die Tagesmenge der Flüssigkeit konnte nicht genau gemessen werden, schätzungsweise betrug sie etwa 500 — 600 ccm.
Symptome und Verlauf.
In einer Reihe von Fällen (Nr. 2, 4, 6, 11) entwickelte sich das Leiden allmählich mit zunehmenden Verdauungsbeschwerden, Übel- keit und häufigem Erbrechen. Dazu gesellten sich in Zwischen-
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räumen auftretende Schmerzen, x)ft von kolikartigem Charakter. Plötzlich und mit sehr heftigen Beschwerden seheu wir das Leiden bei Fall 1, 3, 9 entstehen. Hier trat auf der Höhe des Anfalles mehrfach Erbrechen ein. Einen Tumor konnten wir in allen Fällen nachweisen. Seine Größe schwankte zwischen der eines Mannes- kopfes und der eines Hühnereis. Die Konsistenz bei der Palpation war meist prall gespannt. Deutliche Fluktuation fand sich bei Fall 3, 10 und 13. Die Oberfläche hatte eine ausgesprochen höcke- rige Beschaffenheit bei Fall 4, sonst war sie, abgesehen von Furchen, die durch den darüber hinziehenden Darm verursacht wurden (Fall 2, 4, 10), glatt Eine erhebliche Schmerzhaftigkeit des Tumors ließ sich bei Fall 1, 3, 4, 6 konstatieren; eine Yerschieblichkeit war meist nur in geringer Ausdehnung möglich. Eine enorme Größe der Geschwulst wurde 2 mal beobachtet (Fall 2 u. 10)- Im ersteren Falle reichte die Anschwellung handbreit über die Median- linie und nach unten bis zur Höhe des Spina oss. ilei. Im letz- teren nahm sie fast die ganze Bauchhöhle ein und lag auf dem Eingang zum kleinen Becken auf. Sie sollte angeblich erst 2 Jahre bestehen. Blutungen in erheblichem Grade, mehrere Tage nach dem Anfall noch auftretend, sind nur bei Fall 4 konstatiert worden, urämische Erscheinungen haben wir nicht beobachtet Der Urin war fast immer normal, abgesehen yon dem eben erwähnten Fall 4, enthielt er nur noch einmal (Fall 3) Spuren von Albumen. Ausge- sprochen intermittierenden Charakter der Hydronephrosen hatten Fall 1, 3, 4, 6, 9. Bei letzterem kam es mehrfach durch plötzliche Überwindung des den Urinabfluß hemmenden Hindernisses zur Aus- scheidung auffallend großer Urinmengen und zum zeitweisen Ver- schwinden der Anschwellung. Geschlossen war die Hydronephrose viermal (Fall 2, 5, 7, 10). |Eine Verwechslung mit Ovarialkystom kam einmal bei der enormen, die ganze Bauchhöhle einnehmenden Ge- schwulst, die Fall 10 bot, vor. Einmal war die Hydronephrose außerhalb der Klinik für einen Leberechinococcus gehalten, in die Bauchwand eingenäht und eröffnet worden.
Hervorheben möchte ich auch noch, daß gelegentlich Hydrone- phrosen mit großen kalten Abszessen verwechselt werden können. So beobachteten wir vor kurzem einen 20jährigen Mann, bei dem sich ganz allmählich ein prallelastischer Tumor der linken Nieren- gegend, der bis zum kleinen Becken hinabreichte, entwickelt hatte. Nur die genaue Anamnese, die im Beginn des Leidens eine ausge- sprochene Ischias ergab — ein Umstand, der für das Bild der Hydronephrose nicht paßte — veranlaßte Geh. Rat Braun, diese
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Diagnose fallen zu lassen und einen kalten, von den Wirbelsäule ausgebenden Abszeß anzunehmen. Eine Punktion bestätigte die Diagnose; der Abszeß, der tief ins kleine Becken hinabreichte, wurde durch Incission entleert. Seine Wand bestand aus tuberku- lösem Granulationsgewebe.
Therapie.
Abgesehen von den nur in den seltensten Fällen ausführbaren plastischen Operationen am Ureter und Nierenbecken, wie sie hauptsächlich von Trendelenburg (13), Kelly (14), Küster (t). Israel (2), Reisinger (15), Snegnireff (16) u, a. angegeben sind, ist für die Hydronephrosenbehandlung die Nephrotomie, die typische Operation (Küster (1), Geiß (3), Mendelsohn (17), Guyon (18), Wagner (19). Die primäre Nephrektomie (Simon) ist zu verwerfen und wird geradezu von diesen Autoren als Kunst- fehler bezeichnet. Die sekundäre Nephrektomie ist bei den Hydro- nephrosen nur dann indiziert, wenn die Nierenbeckenflstel jahre- lang stark sezerniert und das dauernde Tragen eines Urinrezi- pienten erfordert, oder wenn starke Schmerzen und heftige Eiter- entleerungen bestehen. Eine Ausdehnung der Indikation für die Nephrektomie über diese Grenze hinaus wird von Küster (l) als ein bedauernswerter Rückschritt bezeichnet.
Welche Stellung müssen wir nun nach unseren Erfahrungen und operativen Erfolgen zu dieser kategorischen Forderung, nur die Nephrotomie sei als eine rationelle Therapie erlaubt, ein- nehmen?
Von unseren 13 Patienten wurden alle mit Ausnahme von Fall 9 — intermittierende Hydronephrose — operativ (Geh. Rat Braun) behandelt. Und zwar gelangten folgende Eingriffe zur Ausführung:
Primäre Nephrektomie: lumbal 6 mal (Fall 1, 2, 3, 4, 6, 7). transperitoneal: Imal (B^all 10).
Sekundäre Nephrektomie: 2 mal (Fall 5, 12). Nephrotomie: 2 mal (Fall 8, 13).
Nephropexie: 2 mal (Fall 1, 11).
Von den primären lumbalen Nephrektomien wurden nach durchschnittlich 5—6 Wochen langem Krankenhausaufenthalt alle 6 Patienten geheilt entlassen. Gestorben ist an Kollaps eine Frau (Fall 10), bei der eine außerordentliche große Hydronephrose per laparotomiam — einziger Fall — exstierpiert war. Es ergibt dies
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eine Operationsmortalität yon 8,6 ^. Die sekundären Nephrek- tomien (Fall 5, 12), die bei 2 nephrotomierten Kindern, deren Nierenfisteln sieb nacb längerer Zeit nicht schließen wollten, not- wendig wurden, führten beide Male zu dauernder Heilung. Von 2 Nephrotomien (Fall 8, 13) wurde die erste mit stark sezemieren- d«r Fistel entlassen. Der Junge ist später infolge Fortgangs von Geh. Bat Braun aus Marburg von seinem Nachfolger Küster durch eine plastische Operation — Besektion des verengten Ureters und Neueinpflanzung des Stumpfes ins Nierenbecken — geheilt Der zweite Patient ist mit sehr wenig sezernierender Fistel, die durch einen Stöpsel verschlossen wird, entlassen. Die zweimal aus- geführte Nephropexie (Fall 1 u. 11, interm. Hydronephrose) gab im Fall 11 ein gutes Besultat.
Sämtliche entlassene Patienten konnten einer Nachuntersuchung unterzogen werden — Sommer 1906 — und es zeigte sich, daß
dauernd geheilt geblieben waren: 9 = 81,8 Proz.,
gebessert: 2 = 18,2 „
Trotz dieser allein für sich sprechenden günstigen Erfolge be- darf unser operatives Vorgehen, namentlich der zahlreichen primären Nephrektomien wegen, der Begründung, zumal die Art des Vorgehens der Operateure bei den Hydronephrosen durchaus verschieden ist und der oben erwähnte Standpunkt mancher Autoren, (Küster (1), Guyon (18), Wagner (19) u. a., bei den Hydronephrosen prinzi- piell die Nephrotomie anzuwenden, in keiner Weise allgemeine An- erkennung gefunden hat
Dies lehrt folgende kurze Übersicht über das in verschiedenen Kliniken geübte Vorgehen
I. Kiedel (Grobe (20)). Plastische Operation selten ausführbar. Nephrotomie führt fast stets zur sekundären Nephrektomie, daher primäre Nephrektomie unter den genügenden Eautelen vorzuziehen.
IL Trendelenburg (Perthes (21)). Nephrektomie, wenn irgend möglich, anzuwenden, gleichgültig, ob lumbal oder transperitoneaL Großer Vorzug einer schnellen und sicheren Heilung. Bas Opfern noch funktions- fähigen Nierengewebes bei normaler zweiter Niere, ohne weiteres bei ge- schlossenen Hydronephrosen erlaubt. Bei offenen Hydronephrosen kann zwar auch eine hochgradig veränderte Niere das Gesamtausscheidungs- bedürfnis des Körpers übernehmen. (Braun (22), Guth (27).) Im all- gemeinen tritt aber die gesunde zweite Niere zum größten Teil als Er- satz ein — im hydronephrotischen Sack oftmals kein Harnstoff. — Auch ist zur Heilung in den meisten Fällen bei Nephrotomie der völlige Unter- gang des Nierenparenchyms notwendig. Daher bei vollkommen intakter
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zweiter Niere, anch bei noch teilweise fnoktionsfähiger hydronephrotischer Niere am besten Nephrektomie.
IIL Czerny (Lobstein (6)). Unter 11 operierten Hydronephrosen 7mai primäre Nephrektomie, 4msd Nephrotomie.
IV. Krönlein (Wyß. (6)). In erster Reihe wenn möglichst pla- stische Operationen. Nephrektomie nur bei großen Hydronephrosen, da eine Regeneration der Glomemli nach Drnckentlastang nicht stattfindet (Barth n. a.). Nephrotomie führt oft zn sekundärer Nephrektomie. Ent- scheidung von Fall zn Fall.
V. Garr^ (Delkeskamp (4)). Bei größeren Hydronephrosen pri- märe Nephrektomie. Unter 9 Operierten 6 mal die primäre Exstirpation des Organs.
VI. Israel (2). Bei kleinen und mittleren Hydronephrosen Versuch die Niere zu erhalten. Große nur durch Exstirpation rasch und sicher zn heilen. Vor allem sind oft die äußeren Verhältnisse der Patienten fQr die Art des Eingriffes maßgebend. Nephrektomie stets bei geschlossenen Hy- dronephrosen. Nephrotomie allein, ohne sichere Wiederherstellung des normalen Urinabflusses, gibt unvollkommene Resultate, zumal bei verloren gegangener Eontraktilität des erweiterten Nierenbeckens.
VII. Eiselsberg-Clairmont (24). Nephrotomie die Operation der Not, ftlr Fälle, bei denen die zweite Niere krank. Sie führt meist erst nach völligem Schwund des Nierenparenchyms zur Heilung. Bis dahin oft jahrelang bestehende Fistelbildung. Auch schützt die Nephrotomie nicht vor Insuffizienzerscheinungen durch reflekt. Anurie.
Schmieden (25). Exstirpation der Niere bei Hydronephrose 124 Fälle mit 4 Proz. Urämie, Nephrotomie der Niere bei Hydronephrose 88 Fälle mit 3 — 4 Proz. Urämie.
Ans dieser kurzen Zosanimenstellung geht hervor, daß die pri- märe Nephrektomie als berechtigte Operation bei hydronephroti- schen Nieren durchaus nicht verlassen ist und oft in außerordent- lich kurzer Zeit zur Heilung führt Bei unsern 9 Nierenexstirpa- tionen hat es sich viermal um geschlossene Hydronephrosen gehan- delt (Fall 2, 5, 7, 10). Von diesen war bei Fall 2 und 10 fast das ge- samte Nierenparenchym atrophisch geworden. In Fall 7 war der den Urinabfluß vermittelnde Ureter durch einen ihn rechtwinklig kreuzenden 2. Ureter derartig komprimiert und verengt, daß es technisch nicht möglich gewesen wäre, in diesem Falle eine plas- tische Operation am Ureter aasznfilhren, vorausgesetzt, daß man sich bei der Freilegnng des Nierenbeckens allein eine genügende Übersicht über die kompliziert liegenden anatomischen Verhältnisse hätte verschaffen können. Bei Fall 5, der auswärts nephrotomiert ▼ar, und bei dem eine dauernde Urinfistel zurückgeblieben war, ergab sich bei der Nephrektomie ein durch Knickung und schiefe
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Einmündung bedingter Verachloß des Ureters and noch eine nicht unerhebliche Menge sezernierenden Nierengewebes. Es wäre also ohne Entfernung des 'Organs ein Sistieren der Urinsekretion aas der Fistel wohl überhaupt nicht eingetreten.
Bei den Fällen von intermittierender Hydronephrose, die trotz- dem mit Nephrektomie behandelt wurden (Fall 1, 3, 4, 6), war bei Fall 1, bei dem es sich um eine doppelte Abknickung des Ureters handelte, zunächst eine Lösung und Gradrichtung des Ureters ver- sucht. Die Ausführung gelang nicht; es wurde daher unmittelbar im Anschluß an die Operation zur Nephrektomie geschritten, znmal auch eine mehrere Monate vorher ausgeführte Anheftung der Niere eine Besserung des Leidens nicht herbeigeführt hatte. Bei Fall 3 und 6 handelte es sich um Angehörige der arbeitenden Klasse, die noch ziemlich viel sezernierendes Nierengewebe in der Hydrone- phrose hatten, deren Leiden aber schon jahrelang bestand und bei denen in erster Reihe eine rasche und schnelle Heilung erstrebens- wert erschien. Fall 4 hatte nur wenig brauchbares Nierengewebe auf der erkrankten Seite. Auch für ihn war es bei seinem Beruf — Arzt — die Hauptsache, so schnell wie möglich gesund zu werden.
Sämtliche Nephrektomien sind, mit Ausnahme von Fall 10, der unmittelbar nach der Operation im Kollaps starb, nach ca. 5 Wochen- langer Behandlui^ dauernd geheilt worden. Der Operationsweg war stets, mit Ausnahme des übel verlaufenen Falles 10, bei dem eine Verwechslung mit Ovarialcystom vorgelegen hatte, der lumbale. Wir benutzen stets einen Schnitt entlang dem lateralen Rande des Erector trunci nach abwärts führend und etwas oberhalb des Darm- beinkammes, falls nötig, nach vorn ziemlich scharf umbiegend. Nach Freilegung wird die hydronephrotische Niere durch Punktion verkleinert und dann ausgeschält. Die Wundhöhle wird in manchen Fällen lose tamponiert, meist drainiert Eine zweietagige Naht schließt die Wunde. Die Patienten bleiben bei ungestörtem Wund- verlauf drei Wochen zu Bett
Von Komplikationen bei der Operation haben wir, abgesehen von gelegentlich aufgetretenen stärkeren Blutungen nichts Unange- nehmes' erlebt Das Peritoneum mußte bei Fall 5 eröffnet werden, da hier von anderer Seite das erweiterte Nierenbecken für einen Echinokokkensack gehalten und in die vordere Bauchwand einge- näht und eröffnet war. Unbeabsichtigte Verletzungen des Perito- neums kamen nicht vor, ebenso keine Komplikation durch Wund- infektion.
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Die zweimal ausgeführte Nephropexie (Fall 1 a. 11) ergab einmal ein gutes Resultat (Fall 1 1). Die ebenfalls zweimal ausgeführte Nephro- tomie (8, 13) heilte im Fall 13 unter Fistelbildung, deren Flüssig- keitsabsonderuDg bei der letzten im Sommer 1906 vorgenommenen Nachuntersuchung jedoch eine äußerst minimale war. Die Nephro- tomie war hier ausgeführt, weil das Vorhandensein der 2. Niere nicht mit Sicherheit festgestellt werden konnte. Fall 8 wurde eben- falls mit Fistel entlassen, ist dann jedoch später yon Küster durch Dreterresektion und Neueinpflanzung des Ureterstumpfes ins Nieren* becken geheilt worden (s. Fall 12 bei Geiß (3), 18 Jahre Nieren- chirurgie, Marburg 1900, S. 56).
Es ergibt sich mithin yon unseren 12 operierten Fällen acht- mal eine schnelle, dauernde und gründliche Heilung durch Nephrek- tomie. Einmal führte die transperitoneal ausgeführte Exstirpa- tion der Hydronephrose zum Tode. Ein Fall wurde durch Nephro- pexie geheilt. Zwei Kranke durch Nephrotomie gebessert bezw. geheilt
Betrachten wir nun dem gegenüber die operativen Resultate eines ausgesprochenen Anhängers der Nephrotomie (Küster (1) wie sie Geiß (3) in seiner eben zitierten Arbeit niedergelegt hat Yon 10 Hydronephrosen wurden 8 primär nephrotomiert, 1 transperi- toneal exstirpiert und 1 durch eine plastische Operation behandelt. Von diesen starb unmittelbar nach der Operation die transperitoneal operierte Frau; einige Jahre später starben 2 nephrotomierte Pa- tienten, der eine an Nieren- und Blasentuberkulose, der andere an InsufQenzerscheinungen der Niere, bedingt durch Nephritis. Von den andern Operierten konnten bei 5 weitere Nachrichten einge- zogen und das Dauerresultat der Operation festgestellt werden. Sie waren alle gesund geblieben, doch befanden sich unter ihnen drei, die mehr weniger lange Zeit nach der Nephrotomie sekundär nephrektomiert waren. Es hatte also nur bei 2 Patienten die Ne- phrotomie allein zur Heilung geführt
Bei diesem Ergebnis können wir die prinzipielle Ausführung der Nephrotomie als allein erlaubte Operation für Hydronephrosen- behandlung nicht als richtig ansehen, schon allein deshalb nicht, weil es mißlich erscheinen muß, sich bei der Behandlung eines so variablen Leidens von prinzipiellen Gesichtspunkten leiten zu lassen. Wenn irgendwo, dürfte hier die Entscheidung über die Wahl der Operation von Fall zu Fall zu treffen sein, oftmals schon aus äuße- ren, sich aus den Verhältnissen der Patienten ergebenden Gründen; denn nicht jeder hat, wie Israel (2) betont, die nötige Zeit und
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das nötige Geld, sich eine lange Behandlung, wie sie die Nephro- tomie doch fast stets erfordert, zu leisten.
Der Standpunkt der Brannschen Klinik in der Frage der Hydronephrosenbehandlung ist daher kurz zusammengefaßt folgen- der: Die prinzipielle Nephrotomie ist zu verwerfen; sie fährt allein nur in wenigen Fällen zur Heilung und auch bei diesen läßt sie lange Zeit auf sich warten. Ihr Versuch bei ausgedehnten Hydro- nephrosen ist nutzlos, um so mehr, da sie, wie die Erfahrung lehrt, nicht imstande ist, Insuffizienzerscheinungen der anderen Niere mit Sicherheit zu verhüten. Auch ist das lange Krankenlager, das sie im günstigsten Falle voraussetzt, oft aus äußeren Gründen den Pa- tienten zu ersparen. Es bleibt daher, abgesehen von den Fällen, bei denen eine ideale plastische Operation das Abflußhindemis be- seitigt und die in erster Reihe bei noch funktionstüchtigem Organ anzustreben ist, bei sicherem Nachweis einer gut funktionierenden zweiten Niere, die primäre lumbale Nephrektomie, das ungefähr- lichste, sicherste und schnellste Mittel zur radikalen Heilung der Beschwerden. Das Opfern des oft noch nicht völlig unbrauchbar gewordenen Organes wird durch die rasche Wiederherstellung des Kranken voll aufgewogen. Eine Schädigung der Funktion der an- deren Niere durch Nephrektomie haben wir bei der Nachuntersuchung unserer Patienten in keinem Falle gefunden. Wir können deshalb den Ausspruch Küsters, die Ausdehnung der Nephrektomie bei der Behandlung der Hydronephrosen, über die von ihm gesteckten engen Indikationsgrenzen sei ein bedauernswerter Rückschritt, nicht zu dem unsrigen machen.
Krankengesohiohten.
1. Sehn., Sophie, 25 J., unverh. Gesund bis zum Jahre 1897. Als- dann iivechselnde Schmerzen in der rechten Seite und im RQcken. Kein Appetit Obstipation. Vielfach Übelkeit, nie Erbrechen.
Status: Grazil. Leib weich, nicht aufgetrieben. Rechte Nierengegend druckempfindlich. Niere vergrößert, tief stehend, deutlich bimannell abzu- tasten. Bei den Auftllen schwillt die Niere mehr an, Linke Niere nicht fühlbar. Urin normal. Diagnose: Rechtseit. Ren. mobilis mit intermit- tierender Hydronephrose.
Operation: 16. X. 1900. Nephropexie durch Annähung der Ränder der gespaltenen Capsula propria an die seitliche Bauchwand. Verlauf: Glatte Heilung. Beschwerdefrei entl. am 24. XL 1900.
Beiträge zur Nierenchinirgie. 45
Zwei Tage nach der Entlassaog plötzlich wieder sehr heftige Schmerz- anfUle in der r. Nierengegend. Erbrechen, kein Fieber.
Status: Rechte Niere an der fixierten Stelle. Deutlich vergrößert — schmerzhaft Ureterenkathetrismus: rechter Ureter: keinen Urin; linker Ureter: Urin normal.
5. 1. 1901 Operation: Freilegung der r. Niere. Es zeigt sich, daß der Ureter an seinem Abgang 2 mal geknickt ist. Alle Versuche, ihn zu strecken oder plastisch eine Erweiterung zu erreichen, mißlingen. Daher Nephrektomie, die leicht gelingt. Es finden sich dabei feste Verwachsungen der Niere mit der Bauchwand. Glatte Heilung. Entl. am 4. II. 1901.
Nachuntersuchung Sommer 1906: Narbe fest Ffihlt sich andauernd vohL
Beschreibung des Präparates: M&ßige Erweiterung des Nieren- beckens und einzelner Kelche. Schleimhaut dunkelrot, entzündet — granu- lierte Oberfläche. Nierensubstanz wenig verändert Niere 10 cm lang, 6 cm breit Ureter dicht unterhalb seines Abganges geknickt. — Adhäsionen in der Umgebung der Rnickungsstelle. — Reine Narben, kein Stein. An den dekortizierten Partien der Niere derbe Bindegewebsentwicklung. Feste Verwachsung mit der Bauchwand. Nierengewebe ohne Veränderungen.
2. B., Johanna, 48 J. Seit einigen Jahren Schmerzen, die sich von der Magengegend nach der linken Bauchseite hinzogen, aber niemals kolikartig auftraten. Seit Herbst 1901 wird in der linken Bauchseite ein allmählich größer werdender Tumor bemerkt
Status: Die linke Seite des Abdomens ist durch eine kindskopfgroße, prall elastische, gut verschiebliche, die Mittellinie überragende Geschwulst, die eine glatte Oberfläche hat, eingenommen. An der medialen Fläche des Tnmors ist eine deutliche Einziehung fählbar. Ausdehnung der Geschwulst: nach oben bis an den 1. Kippenbogen, nach rechts 5 cm über die Median- linie hinaus, nach unten 2 Querfinger unterhalb der Spin. oss. ilei., nach hinten bis in die Mitte zwischen Mammillar- und Axillarlinie. Die Lenden- gegend ist nach hinten nicht vorgewölbt, auch läßt sich die Geschwulst nicht gegen sie verschieben.
Cysto skopie: Rechter Ureter: gut und weit sondierbar. Klarer, nor- maler Urin. Linker Ureter: nur wenige Zentimeter sondierbar. Keine Hamsekretion.
Operation: 5. IIL 1901. Freilegung der Geschwulst durch Flanken- schnitt Entleerung des Cysteninhalts durch Punktion (8 1 klare Flüssig- keit). Ausschälung des Sackes leicht nach Ligatur der Gefäße und des Ureters. Tamponade. Naht Verband. Glatte Heilung.
29. IIL Mit fester Narbe entlassen. Nachuntersuchung Sommer 1906: Alles heil.
Beschreibung des Präparates: Nieren Substanz bis auf geringe Beste geschwunden; letztere jedoch noch makroskopisch erkennbar. Nieren- becken stark kindskopfgroß. Wand verschieden dick — papierdünn bis lederartig. Ureter, im untern Drittel des Sackes abgehend, ziemlich weit, ohne Narben, etwas ans Nierenbecken herangezogen. Durchtritt durch die Nierenbecken wand schief. — Einmfindungsstelle schlitzartig; eine Klappe ans der vorderen Wand deckt die Öffnung bei gefülltem Sack vollständig.
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3. Gr., Ida, 37 J. Aufg. 27. V. 1903.
Ab und zu Schmerzen seit Winter 1903 in der rechten Seite. Vor 14 Tagen plötzlich bedeutende Verschlimmerung mit Erbrechen und sehr heftigen Seitenstichen rechts. Gleichzeitig entwickelte sich in der rechten Nierengegend eine Geschwulst, die an Größe ständig zunahm; doch wech- selte letztere sowie die Lage der Anschwellung.
Status: Sonst gesund. In der rechten Nierengegend ein faustgroßer beweglicher, elastisch sich anf&hlender Tumor, der bis zur Mitte zwischen Bippenbogen und Oss. ilei reicht und sich fast bis zur Medianlinie erstreckt. Der Tumor ist gut nach der Lendengegend zu verschieblich. Auf Druck ist die Anschwellung schmerzhaft. Leber nicht vergrößert Magen etwas erweitert.
Cystoskopie: Linker Ureter weit und gut sondierbar. Urin konzen- triert Geringe Mengen von Albumen — sonst normal. Rechter Ureter bis zu 20 cm gut sondierbar. Dann Hindernis. Kein Urin.
Operation: 30. V. 1903. Lumbaischnitt Freilegung der Geschwulst. Ausschälung und Exstirpation der Hydrouephrose. Tamponade. Naht Glatte Heilung.
23. VI. entlassen, Nachuntersuchung Sommer 1906: Ganz gesund.
Beschreibung des Präparates: Nierenbecken gänseeigroß. Nieren- kelche alle erweitert. Papillen stark abgeplattet Sezernierende Nieren- scfaicht 1 V2 — 2 cm breit Länge der Niere 18 cm. Breite 8 cm. Wand des Nierenbeckens papierdünn, Schleimhaut atrophisch. Nierengefäße am obern Pol ohne Bezug auf den Ureter. Letzterer tritt dicht am unteren Pol aus dem Nierenbecken heraus. Seine Abgangsstelle ist schlitzförmig verzogen; der Ureter verläuft schräg durch die Nierenbeckeuwand. Dicht am Ober- gang des Ureters ins Nierenbecken liegt eine kleine Schleimhautfalte. Keine Narben.
4. H., Richard, 26 J. Aufgen. 17. XI. 1904.
Rheumatismus — kompensierter Herzfehler. Seit 6 Jahren bestehende, in verschieden großen Zwischenräumen auftretende Koliken in der rechten Bauchseite. Lange an chron. Perityphlitis, später an Magenerweiterung be- handelt. Die Anfälle, die anfangs selten auftraten, haben in den letzten Jahren an Häufigkeit zugenommen. Sie treten jetzt vornehmlich nach Ge- nuß größerer Flüssigkeitsmengen auf und sind auf der Höhe des Anfalls regelmäßig mit Erbrechen kompliziert Jedesmal ist beim Anfall eine schmerzhafte Auftreibung im rechten Hypochondrium ftlhlbar gewesen. Im August 1904 wurde zum erstenmal bei einem Anfall Blut im Urin be- merkt Derselbe war 5 Tage lang fleischwasserfarben. Seit der Zeit noch 2 Anfälle, die von den gleichen Erscheinungen begleitet waren. Beim letzten Anfall viel reines Blut entleert
Status: Untersuchung im Anfall: Im rechten Hypochondrium ein derber, höckriger, sehr schmerzhafter, kindskopfgroßer Tumor ftlhlbar, der bis zur Medianlinie reicht und sich nach unten fast bis zum Oss. ilei. er- streckt. Der Tumor ist wenig verschieblich. Das Colon liegt vor ihm. Rippenkorb reicht sehr dicht bis ans Becken heran. Im Urin kein Blut
Cystoskopie: Linker Ureter: klarer Urin, normal; rechter Ureter: kein Urinabfluß.
Beitrage zur Nierenchirurgie. 47
Operation: 19. XL 1904. Lnmbalschnitt Resectio costae XII. Frei- legung der Geschwalst Panktion derselben and Entleemng von ^/2 l blotiger, braunrot gef&rbter Flüssigkeit £xstirpation der Niere samt dem sehr ausgedehnten Nierenbecken. Tamponade. Naht. Glatte Heilung.
Entl.: 16. XII. 1904. Nachuntersucht Dezember 1906: Ganz gesund. Nie mehr Beschwerden.
Beschreibung des Präparates: Niere 18 cm lang, 4 cm breit. Nierensubstanz V2 — I V2 ^™ ^^^^' Nierenbecken über faustgroß, Nieren- kelche stark erweitert Wand des Nierenbeckens ziemlich derb, lederartig; Schleimhaut atrophisch. Ureter: Mündung dicht am unteren Pol des Nierenbeckens gelegen, durch Adhäsionen auf 3— 4 cm an die Nieren- beckenwand herangezogen. Verlauf leicht gekrümmt Abgangsstelle diver- tikelartig aasgezogen. An ihr zwei als Wülste vorspringende Schieimhaut- falten. Ureter an der Abgangsstelle sehr eng, aber frei von Geschwüren and Narben.
5. H., Frieda, 11 J. Aufgen. 15. III. 1905.
Seit längerer Zeit langsam wachsende, prall elastische Geschwulst in der Lebergegend, den Rippenkorb um Handbreite überragend und vom Lebergewebe nicht deutlich abtrennbar. Vor 1 Jahr von selten des be- handelnden Arztes incidiert, weil für Echinococcus gehalten; es blieb eine beträchtliche Mengen übelriechender, ziemlich klarer Flüssigkeit sezernie- rende Fistel zurück.
Status: Gesundes, kräftiges Kind. Temp. normal. Thoraxorgane ge- sund. Abdomen: weich, nicht aufgetrieben. Keine Kesistenzen. Operations- narbe 5 cm lang, 2 Quei^nger unterhalb des r. Kippenbogens vom mit ihm parallel laufend; in ihrer Mitte liegt eine Fistel, die 15 cm in die Tiefe fthrt Spontan entleert sich tropfenweise klare, zersetzt riechende Flüssig- keit Auf Druck sprudelt die Flüssigkeit hervor, wird bald trübe. Keaktion alkalisch. Mikroskop.: viel Leukocyten. Keine Verdaunngsfermente. Die aaf normalem Wege entleerte Urinmenge beträgt 800 — 1000 pro die. Keine path. Bestandteile.
Untersuchung der durch die Fistel entleerten Flüssigkeit: Kein Zucker, Spuren Albumen; keine Enzyme. Spuren von Harnsönre. Harn- stoff 0y3— 0,4 gr in 160 ccm der Flüssigkeit.
Per OS und subkutan gegebenes Methylenblau resp. Indigkarmin' färbt den per vias naturales entleerten Harn dunkelblau; der aus der Fistel ent- leerte Urin ist schwach gefärbt. Auf Eisenchloridzusatz keine Zunahme der Färbung. Ol. therebinth. 0,2 per os gibt dem normalen Urin den typischen Geruch; dem aus der Fistel entleerten in kaum nennenswerter Weise.
15. IV. Operation: Zuerst Freilegung der Niere und des hydro- nephrotischen Sackes durch Lumbaischnitt. Dann Umschneidung der Fistel <lDrch einen zum Lumbaischnitt senkrechten, dem Rippenbogen parallel verlaufenden Schnitt. Nach Eröffnung des Bauchfelles gelingt es, den an die Bauchwand fixierten Cystensack abzulösen und zu verschließen. Naht 'les Peritoneums. Ausschälnng des hydronephr. Sackes samt der Niere. Ligatar der Gefäße und des Ureters. Exzision. Tamponade. Muskelhautnaht. Drainage. Verband.
48 n. DOEBIKO
17. V. Nach glatter Heilang entl. Nachuntersuchang Sommer 1906: ganz gesund.
Beschreibung des Präparates: Nierenparenchym fiaist verschwan- den. Nierenbecken stark erweitert, faustgroß. Wand sehr derb, lederartig. Schleimhaut verdickt. Am obern Pol Incisionsöffnung. Sack war hier mit der Bauch wand vernäht gewesen. Ureter sehr eng, am antern Pol abgehend; schiefe Einmündung, keine Narben oder Klappen.
6. M., Luise, 38 J. Aufgen. 24. VI. 1905.
Seit November 1902 wiederholt auftretende, an Heftigkeit wechselnde Anfälle von kolikartigen Schmerzen in der rechten Nierengegend. Zwischen- räume zwischen den einzelnen Anfällen mehrere Tage bis einige Monate. Im ganzen 26 Anfälle. Lange wegen Wanderniere in Behandlung. Im Urin niemals Blut.
Status: Kräftige Frau. Thoraxorgane gesund. In der rechten Nieren- gegend eine geringe schmerzhafte Resistenz zu fahlen, sonst nichts Ab- normes.
Cystoskopie: linker Ureter: normaler Urin; rechter Ureter: entleert keinen Urin.
Operation: 27. VI. 1905. Flankenschnitt. Freilegung der verwach- senen, sehr vergrößerten Niere. Es zeigt sich eine starke Erweiterung des Nierenbeckens; die Nierensubstanz ist sehr geschwunden. Exstirpation der Niere. Tampon. Naht. Glatte Heilung.
Entl. 23. VII. 1905. Nachuntersuchung Sommer 1906: ganz gesund.
Beschreibung des Präparates: Niere 10 cm lang, 5 cm breit Parenchym sehr verschmälert. Kelche sehr weit. Nierenbecken gänseeigroß. Geteilt durch Spornbildung, beide Hälften durch ein ca. ^j^ cm im Durch- messer betragendes Loch verbunden. Ureter, Abgang aus der untern Hälfte des Nierenbeckens, dicht am untern Pol. Durch Adhäsionen auf ca. 2 cm an die Wand des Nierenbeckens herangezogen. Leicht in seinem Verlauf gekrümmt. Abgangsstelle divertikelartig ausgezogen. Ureter an der Ab- gangsstelle sehr eng. Zwei kleine Schleimhautfalten in der Umgebung. Keine Narben oder geschwürige Prozesse.
7. E., Alina, 45 J. Aufgen. 5. V. 1885 (Jenenser Klinik).
Seit 14 Jahren Schmerzen in der linken Lumbaigegend, die außer- ordentlich heftig waren und in kurzen Intervallen auftraten. Dabei war der Urin ab und zu während der Anfälle blutig.
Status: In der linken Nierengegend sich nach vorn bis zur vorderen Axillarlinie, nach unten bis zur Spin. oss. ilei erstreckend ein glatter, verschieblicher, fluktuierender Tumor, der sehr druckempfindlich ist.
4. VI. Operation: Nephrektomie. Als Ursache für die Hydronephrose zeigt sich eine Kreuzung und Verdoppelung der Ureteren. Hierdurch wird der Uriuabfluß völlig aufgehoben, da der eine obliterierte Ureter über den normal weiten hinwegzieht und ihn an die Nierenbeckenwand anpreßt
Die ausführliche Mitteilung dieser Krankengeschichte findet sich in der Arbeit von Braun: Über Hydro- und Pyonephrosen. Arch. f. klin. Chir. 1890, Bd. 40, 936.
Beiträge zur NiereDchimrgie. 49
Nachuntersachang Sommer 1906: Gesand und leistungsfähig. Kein Baachbmch. Nie mehr Beschwerden.
8. L., Johannes, 11 J. Auf gen. 23. VI. 1889 (Marburger Klinik).
Krank seit Frühjahr 1889. Der Leib, der von klein auf schon etwas aufgetrieben gewesen sein soll, schwoll ziemlich rasch unter Schmerzen an.
Status: Der ganze Leib ist aufgetrieben, links stärker als rechts. Diastase der Recti. Die linke Nierengegend wird eingenommen von einem maonskopfgroßen, glattwandigen, deutlich fluktuierenden Tumor, der ca. 4 cm ftber die Medianlinie nach rechts reicht und nach unten sich bis zur Spina 068. ilei erstreckt Der Tumor ist druckempfindlich und zeigt deutliche Fluktuation. Urin klar, o. Bef.
28. VL Operation: Freilegung der Niere, Punktion und Incision der Niere. Dabei Entleerung einiger Liter wie Urin aussehender FlQssigkeit Nierenparenchym ca. 1 cm dick. Einnähen der Schnittränder der Niere in die Hautwunde. Die rechte Niere erwies sich mangelhaft entwickelt; sie wurde als kleiner, harter, walnußgroßer Körper in der rechten Nieren- gegend nachgewiesen.
Verlauf: Glatte Heilung. Mit stark sezernierender Fistel entl. am 21. YIIL Urinentleerung per urethram in der letzten Zeit völlig aufgehört.
Der Fall ist nach dem Weggang von Geh.-R Braun von seinem Nach- folger Kftster durch eine Resektion und Neueinpflanzung des Ureters ins Nierenbecken geheilt worden. Siehe Geiß (3), 18 Jahre Nierenchirurgie, S. 46, Fall 12. Siehe Brauu: Über Hydro- und Pyonephrosen. Arch. für klin. Chirurgie 1890, Bd. 40, S. 982.
9. F., Hermann, 20 J. Auf gen. 13. XI. 1893 (Königsb. Klinik).
Als 7 jähriger Junge fiel Fat mit der linken Lendengegend auf hart gefrorenen Boden heftig auf. Starke Schmerzen; Auftreibung des Leibes, lo Urin angeblich kein Blut Nach 14 Tagen wieder gesund. Er blieb gesund bis zum Jahre 1889. Damals trat in der linken Seite eine starke Anschwellung auf, die bis zur Leistenbeuge herabreichte und schneidende Sehmerzen verursachte. Unter plötzlicher sehr reichlicher Urinentleerung Tersdiwand die Anschwellung. Der Zustand wiederholte sich bis zu seinem Eintritt in die Klinik noch dreimal.
Status: Am Tage vor der Aufnahme wieder ein Anfall und Auftreten einer Anschwellung. Bei der Untersuchung läßt sich unter dem linken Rippenbogen eine gänseeigroße, wenig druckempfindliche Resistenz nach- weisen. Diese wird jedoch schon am nächsten Tage wesentlich kleiner und ist am dritten Tage verschwunden. Urin nicht auffallend reichlich und ohne Befund.
28. XI. Entl., da sich Fat. wieder völlig wohl fühlt.
10. Z., Golde, 60 J. Aufgen. 10. VL 1895 (Königsb. Klinik).
Angeblich seit 2 Jahren zunehmende Auftreibung des Leibes — ohne Ursache. Dabei Schmerzen und Urindrang. Im Urin nie Blut.
Status: Elende Ferson. Arteriosklerose. Abdomen enorin ausgedehnt Baiichhaut sehr dflnn, gespannt, glänzend. Starke Venenausdehnung. Großer, das ganze Abdomen ausfüllender, anscheinend aus zwei Abteilungen, von denen die eine links oben, die andere rechts unten liegt, bestehender Tu-
Dentsclie Zeitsofarift für Chirurgie. LXXXVn. Bd. 4
50 U. DOEBINO
mor, der weich, glatt ist und großwellige Flnktüation zeigt Perknssions- schall gedämpft. Verschieblichkeit der Größe wegen nnmöglich. Bechts oben, etwas über dem Nabel, ftlhlt man einen etwa handbreiten, mit der Oberfl&che des Tumors zusammenhängenden platten Strang (Netzadhäsion). Der Tumor wölbt sich, den Beckeneingang verschließend, etwas ins Becken hinein vor. An den Genitalien nichts Abnormes. Urin frei.
12. VI. Operation: Schnitt in der Medianlinie 18 cm lang. Punktion des sich einstellenden cystischen retroperitonealen Tumors. Entleerung von ca. 7600 ccm dunkelbrauner klarer, geruchloser FlQssigkeit Starke Ver- wachsung der Cyste mit der seitlichen Bauchwand. Lösung derselben und Ausschälung der Cyste nach Zurückschlagen des Colon descendens. Zuvor wurde die Incision des Mesocolon vernäht; <lann das Peritoneum parietale nach außen vom Colon durchtrennt. Die Auslösung des Sackes gestaltete sich schwierig und war mit ziemlicher Blutung verbunden. Das Vorhanden- sein einer rechten Niere wird durch Palpation sichergestellt Tamponade. Bauchnaht
Exitus am Tage p. op. im Kollaps.
Beschreibung des Präparates: Das Präparat stellt einen häutigen, derben, dünnwandigen Sack dar, der an seinem obern Pol noch deutlich makroskopisch erkennbare Nierensubstanz erkennen läßt Ureter mündet schiefwinklig ein. Völliger Abschluß des Urinabflusses durch Falten- bildung.
11. Seh., Hermann, 26 J. Aufgen. 9. VII. 1901.
Seit einem Jahr im ganzen drei heftige Eolikanfälle mit schmerzhafter Auftreibung der linken Seite. Die Anfälle dauerten einige Tage; sie waren stets nach reichlichem Genuß von Alkohol und großen Speisemengen ent- standen. Neben den Anfällen wurde zugleich eine beträchtliche Beweglich- keit der linken Niere konstatiert
Status: Zur Zeit der Aufnahme außer einer ziemlich beweglichen linken Niere nichts zu fühlen. Urin frei.
Operation: 10. VII. 1901. Freilegung der linken Niere durch Flankenschnitt; die Niere ist vergrößert und nimmt den Baum zwischen Costalbogen und Hüftbeinkamm völlig ein. Am untern Pol ist die Nieren- substanz ziemlich fest, etwas höher leicht eindrückbar, als ob eine Hydro- nephrose bis nahe zur Oberfläche sich hinerstreckt Punktion der Niere. Entleerung von ca. 50 ccm klaren Urins. Die Freilegung des Nieren- beckens gelingt nicht, da dasselbe zu fest mit der Umgebung verwachsen war. Nephropexie. Spaltung der Capsula propria. Ablösung derselben und Annähung an die seitliche Bauchwand. Tamponade. Bauchnaht Wund- verlauf glatt Entl: 10. VIII. 1901.
Nachuntersuchung: Sommer 1906. Dauernd beschwerdefrei. Fühlt sich ganz gesund. Niere fest Narbe ohne Vorwölbung.
12. 0., Hubert, 6 J. Aufgen. 4. XII. 1898.
Seit einiger Zeit Schmerzen und Anschwellung in der linken Nieren- gegend. Der Zustand wechselte oft In den anfallsfreien Zeiten nur eine undeutliche Resistenz zu fühlen. In letzter Zeit trat zugleich mit dem Anfall hohes Fieber ein. Urin klar, ohne path. Bestandteile.
Status: Heute ist die ganze linke Nieren gegend durch eine sich fest
Beiträge zur Nierenchirorgie. 51
anMlende, fast bis zur Mitte des Leibes reichende Anschwellaog ein- genommeii.
Operation: 5. XII. 1898. Flankenschnitt Freilegang und Incision der Niere an der konvexen Seite. Man gelangt in einen großen, hydro- nephrotischen Sack; Entleerung leicht trfiben Urins. Abtasten des ganzen Sackes nicht möglich; ebenso nicht seine Ausschälung. Einnähen der Nieren- wunde in die seitliche Bauchwand« Tamponade. Verband. Wundverlauf glatt Mit stark sezernierender Fistel entl. 10. I. 1899.
24. VII. 1902 Wiederaufnahme: Noch immer starke Sekretion aus der FisteL Urin klar; Menge des Urins aus der Nierenfistel und aus der Blase ziemlich gleich.
26. VII. 1902 Nephrektomie: Nach Freilegnng des Nierenbeckens und des Ureters zeigt sich letzterer so eng, daß eine Anastomose zwischen ihm und dem Nierenbecken aussichtslos erschien. Daher Nephrektomie. Dieselbe gelingt leicht, nachdem einzelne Stränge zwischen Niere und Nieren- kapsel durchtrennt sind. Drainage. Bauchnaht. Verband.
21. VIII. 1902 geheilt entlassen.
Nachuntersuchung Sommer 1906: Gesund geblieben; keinerlei Be- schwerden mehr. Urin normal.
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13. T., Rudolf, 8 J. Aufgen. 4. III. 1905.
Im Juni 1903 Fall auf den platten Leib. Im September 1904 wurde dann zuerst ein fluktuierender, faustgroßer Tumor, der in die linke Nieren- gegend sich erstreckte, festgestellt. Der Tumor, der keine Beschwerden verursachte, nahm im Laufe der Monate allmählich an Größe zu.
Status: In der linken Nierengegend ein fast kindskopf großer, glatter, fluktuierender, wenig beweglicher Tumor, der der Niere angehört. Urin normal.
Operation: 6. III. 1905. Nephrotomie. Freilegung der Geschwulst durch Flankenschnitt; Punktion und Entleerung von ca. 1200 ccm klaren Urins. Incision und Einnähung des Cystensackes in die Bauchwand. Ver- band. Glatter Wundverlauf. Mit sezernierender Fistel entlassen am 27. III. 1905.
Verlauf: Die Sekretion hat im Laufe der letzten Monate erheblich abgenommen; dabei ist der Ureter mit Sicherheit durchgängig. Keinerlei Beschwerden.
19. IX. 1906. Wiederaufnahme: Die kleine, sehr wenig sezernierende Fistel wird heute geschlossen.
B. Pyonephrosen.
Im ganzen gelangten 11 Fälle von Pyonephrose zur Beobach- tang und Behandlung. Von diesen betrafen 6 Franen nnd 5 Männer, 7 mal war die linke Seite, 4 mal die rechte Sitz der Erkrankung. Das Alter der Patienten betrug im Durchschnitt 35—40 Jahre, der jüngste Patient war 23, der älteste 58 Jahre alt. Plötzlich, ohne voraufgegangene Schmerzen begann das Leiden in 4 Fällen; in den fibrigen empfanden die Kranken seit Jahren, zum Teil recht heftige
4*
52 ^' DOEEIKO
Beschwerden* Die längste Leidenszeit betrug 1 5 Jahre. Geschlossen war die Pyonephrose bei Fall 1, 5, 8, 9, 10, 11. Auswärts incidiert und mit einer Nierenfistel gelangten 2 Patienten zur Anfhahme (Fall 7 und 10).
Ein Anhaltspunkt f&r die Ätiologie der Erkrankung konnte durch die Anamnese nur in wenigen Fällen mit einiger Sicherheit festgestellt werden. Es handelt sich hier in erster Beihe um zwei Männer (Fall 3 und 10), die längere Zeit an Gonorrhöe, die zn Strikturbildung geführt, gelitten hatten. Bei beiden war es zu starker Gystitis gekommen; namentlich bei Fall 3, der sich lange selbst bougiert und sich Blasenausspülungen gemacht hatte. Die Annahme, dafi hier eine aszendierende Infektion die Schuld trage, dürfte nicht unmöglich erscheinen.
Bei Fall 4 stand ebenfalls ein Blasenkatarrh im Vordergrunde des Erankheitsbildes. Die Patientin war deshalb schon jahrelang in Behandlung gewesen. Da jedoch in diesem Falle auch die Be- schwerden in der linken Nierengegend schon seit langer Zeit be- stehen, ist das Blasenleiden vielleicht nur als ein sekundäres auf- zufassen.
In den übrigen Fällen vermochte auch die Operation über den Infektionsmodus keine Aufklärung zu geben.
Path. Anatomie.
Durch die Nephrektomie wurden wir in den Stand gesetzt, 8 mal bei unsern Patienten das erkrankte Organ path.-anatomisch unter- suchen zu können. (Fall 1, 2, 5, 6, 7, 9, 10, 11.)
Bei fast allen Fällen zeigte sich eine starke perinephritische chron. Entzündung, die zu erheblicher Schwartenbildung und festen Verwachsungen mit der Umgebung geführt hatte. Besonders stark waren diese Veränderungen in Fall 7 ; hier mußte ein Teil des er- weiterten Nierenbeckens bei der Operation zurückgelassen werden, ferner bei Fall 9 und 10. Die Nierensubstanz war durchweg stark reduziert, die Kelche zum Teil sehr ausgedehnt. Ein fast voll- kommenes Schwinden der Nierensubstanz zeigte sich bei Fall 6. Hier fand sich ein mannskopfgroßer lederartiger Sack vor, mit wenig nur mikroskopisch nachweisbarem Nierengewebe. Die Aus- dehnung der Kelche betraf fast stets die Gesamtheit derselben; nur bei Fall 2 war zwischen der Größe der erweiterten Kelche am oberen und unteren Pol ein erheblicher unterschied zu kon- statieren. In ähnlicher Weise erstreckte sich in Fall 5 ein einzelner
Beiträge zur Nierenchinirgie. 53
erweiterter Nierenkelch im Gegensatz zu den anderen bis an die Nierenoberfläche; hier war es zn einem kleinen Durchbrach in die Fettkapsel und einem beginnenden perinephritischen Abszeß ge- kommen. Die Größe der Pyonephrosen schwankte zwischen einem Hühnerei und einem Mannskopf. Die letztere Größe fand sich bei Fall l und 6. Die Wand des Nierenbeckens war durchweg leder- artig derb; die Schleimhaut granuliert und gerötet. Eine Teilung des Nierenbeckens durch einen Sporn fand sich im Fall 10. Der obere Teil war der kleinere. Der Yerbindungsgang maß zirka 3/4 cm im Durchmesser. Bei Fall 1 zeigte sich ein divertikelartiger Vor- sprang am oberen Pol des Sackes. Der eitrige Inhalt der Pyo- nephrosen war meist dfinnflüssig, geruchlos und von hellgelber bis grünlicher Farbe. Die Menge betrug im Höchstfalle (Fall 6) mehrere Liter. Zu einem deutlichen perinephritischen Abszeß war es in Fall 1 und 4 gekommen; bei letzterem außerdem noch zu starker Gasentwicklung. Man fUhlte in der Nähe des Tumors bei Palpation deutliches Knistern. Gas entleerte sich auch bei einer Probepunktion und bei Ausfiihrung des Eatheterismus aus der Blase. Stark stinkend war der Eiter im Fall 9. Bakteriologisch konnten Streptokokken vermischt mit Bact coli bei Fall 2 und 4 nachgewiesen werden. In Fall 6 und 8 war der Eiter steril. Fall 9 enthielt anaerobe Mikroorganismen. Betreffs der übrigen Fälle finden sich keine Notizen.
Der Abgang des Ureters war bei Fall 2 und 10 spitzwinklig; sein Durchtritt durch die NiereQbeckenwand auß^dem schräg. Eine ScUeimhautfalte, die klappenai-tig wirkte, fand sich außerdem bei Fall 2. Eine erhebliche Obliteration des Harnleiters bot Fall 9. Bei Fall 7 mußte der Teil des Nierenbeckens, aus dem der Ureter abging, in der Wunde zurückgelassen werden. Besonders auffallende Verhält- nisse zeigte der Ureter im Fall 1. Hier war der obere Teil des- selben sackartig erweitert, so daß sich neben dem erweiterten Nierenbecken noch ein zweiter fluktuierender Tumor fand. Die genauere Untersuchung ergab dann, daß beide Anschwellungen durch einen schmalen, in der Wand des Nierenbeckens verlaufenden Gang, verbunden waren. Der Gang wurde durch den Anfangsteil des Ureters gebildet. Das betreffende Präparat wurde seinerzeit von Geh. Bat Braun auf dem Chirurgenkongreß 1890 demonstriert. Die Einwände, die damals Koenig und Israel machten, in dem sie bezweifelten, daß der kolossal erweiterte, sich an die Pyonephrose aoBchlieSende Sack, der ausgedehnte Ureter sei, — ihn vielmehr ftr ein Divertikel der Pyonephrose hielten — sind durch ein-
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wandfreie, histologische Untersuchungen, die das Vorhandensein von Muskulatur ergaben, widerlegt worden. Die genaue Mit- teilung des Falles findet sich im Arch. f. klin. Chir., Bd. 40, S. 923, die Diskussion Koenig-Israel in dem Bericht über die Verh. d. deutsch. Gesellsch. f. Chir., Bd. 19, I., S. 113.
Symptome und Verlauf.
In einer Anzahl von Fällen (1, 2, 4, 5, 9) entwickelte sich das Leiden bei Leuten« die sich bis dahin völlig gesund gefühlt hatten, ganz plötzlich, ohne irgendwelche Ursache mit Schüttelfrost — Er- brechen — sehr heftigen Schmerzen und großer Prostration. Die Dauer und die Zahl der Anfälle war verschieden. Die meisten ge- langten gleich beim ersten in ärztliche Behandlung. Bei Fall 4, der sich nicht entschließen konnte, entsprechende Hilfe anzunehmen^ wiederholten sich die Anfälle, deren Dauer zwischen einigen Tagen und einer Woche schwankten, sehr oft und führten eine außerordent- lich starke Schwächung der Körperkräfte herbeL Bei 6 Patienten war die Entstehung des Leidens eine chronische. Sie begann hier- bei vorzugsweise mit einer langsam zunehmenden Anschwellung und dumpfen Schmerzen in der Nierengegend, die, von gelegent- lichen Acerbationen abgesehen, sich jahrelang in ziemlich unver- änderter Weise hinzogen. Dabei bestand fast immer Verstopfung in ziemlich erheblichem Grade. Ein wesentliches Hindernis in der Darmentleerung wurde 2 mal durch die wachsende Pyonephrose bedingt. Beide Male (Fall 2 und 6), bestand sehr lebhafte, schmer- zende Peristaltik. Im Fall 2 enthielt der Urin außerdem sehr erhebliche Mengen von Indikan.
Einen deutlichen Tumor konnten wir in fast allen Fällen nach- weisen. Undeutlich war derselbe nur bei Fall 7 und 10; hier war die Pyonephrose bereits auswärts incidiert. Die Patienten gelangten mit bestehender Nierenfistel in die Klinik. Die Größe der An- schwellung schwankte zwischen einer Faust und der Größe eines Mannskopfes. Ungewöhnlich groß war die Tumorbildung in deD Fällen 1, 2, 5 und 6. Hier erstreckte sie sich von dem Rippen- bogen der betreffenden Seite nach unten bis über die Spina oss. ilei und nach der Mitte zu gut eine Hand breit über die Linea alba hinaus. Die Konsistenz der Anschwellung war meist hart und bot das Gefühl praller Elastizität Auffallend weich erwies sie sich nur in 2 Fällen (Nr. 6, 8). Die Oberfläche war durchweg glatt, Ein- schnürungen, deutlich palpabel, fanden sich nur bei Fall 6. Deut
Beiträge zar NiereDchirurgie. 55
liehe Flaktuation boten 7 Fälle; ausgesprochene Schmerzhaftigkeit des Tumors bei der Betastnug fand sich 5 mal. Intensive Dämpfung konnte bei Fall 1, 2, 6, 8, 1 1 nachgewiesen werden. Die Verschieb- lichkeit der Tumoren war im allgemeinen recht gering; ziemlich gut nur einmal (Fall 8). Sie erlaubt im übrigen keinen Bückschluü auf die Stärke der Verwachsungen, die auch bei beweglicher Pyonephrose recht bedeutend sein können. Blutungen in die Pyonephrose, oder das Auftreten von doppelseitigen Pyonephrosen mit urämischen Er- scheinungen haben wir nicht beobachtet.
Zur Feststellung der Funktionsfähigkeit der nicht nachweisbar erkrankten Niere, sowie auch zum Nachweis, ob die Pyonephrose geschlossen oder ofifen war — eine Bezeichnung, die zuerst von Geh. Rat Braun gebraucht worden ist — , wurde bei allen seit 1894 zur Behandlung gelaugten Fällen die Cystoskopie resp. später die Uretersondierung angewendet. Es sind dieses die Fälle 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
Für die Funktionsprüfung der gesunden Niere haben wir uns ausschließlich mit der Eryoskopie begnügt; dabei jedoch die Aus- führung der allgemein klinischen Untersuchungsmethoden des Urins in erster Beihe als ausschlaggebend betrachtet Auffallend niedrige Werte bei der Gefrierpunktsbestimmung bei den Pyonephrosen haben wir nicht erhalten; unsere Zahlen schwankten zwischen A — 0,95 und A — 1,65. Als Ausnahmefall muß Fall 9 auj2:eführt werden; hier sank der Wert von A nach ausgeführter Nephrotomie der Pyonephrose allmählich auf — 2,24, ein Befund, der vielleicht auch f&r eine Funktionsbesserung der gesunden Niere nach Nephrotomie der Kranken zu sprechen scheint, in ähnlicher Weise wie die von Clairmont (24) gemachte Beobachtung. In einem Falle (10), bei dem wegen einer gonorrhoischen Striktur von der Einführung des üretercystoskops abgesehen werden mußte, haben wir die Volk er- sehe Methode, der subkutanen Injektion von Indigkarmin, mit gutem Erfolge zur Feststellung, daß die Pyonephrose geschlossen war, benutzt
Eine eingehendere Zusammenfassung unserer Erfahrungen hin- sichtlich der Eryoskopie soll bei dem Kapitel Nierentuberkulose und Nierentumoren gegeben werden. — Von pathologischen Bestand- teilen im Urin der gesunden Niere wurden gefunden: hyaline und granulierte Zylinder (Fall 10), spärliche Mengen Albumen, Bund- zellen (Fall 5, 6), viel Indikan (Fall 2) und Gallenfarbstofi in mäßigem Grade (Fall 5).
56 n* DOBBING
Therapie.
Auch bei der operativen Behandlang der Pyonephrosen ist nach Küster die grundsätzliche Ausführung der I^elotomie die allein berechtigte Operation, die Nephrektomie primär ganz zu verwerfen, sekundär nur dann auszuführen, wenn die bereits bei der Bespre- chung der Therapie der Hydronephrose angegebenen Forderungen, jahrelange Eiterung — dauernder Schmerz und Fieber vorhanden sind. Was den letzten Punkt betrifft, so weist Clairmont (24) darauf hin, daß Fieber zu den ziemlich konstanten klinischen Sym- ptomen jeder Pyonephrose gehöre und deshalb als Gradmesser fftr die Notwendigkeit der sekundären Nephrektomie wenig Wert be- sitze. Auch unter unseren Kranken fieberte die MehrzahL Aber auch die anderen Forderungen Küsters (1) haben keine allgemeine Anerkennung gefunden. Israel (2) hält den Standpunkt, primär stets zu nephrotomieren, für falsch und gefährlich. Die Anforde- rungen, die er an die Nephrotomie stellt, sind: Schaffung eines ge- nügenden Abflusses des Eiters nach außen und nach der Blase zu unter möglichster Schonung des noch vorhandenen Nierengewebes. Diese Bedingungen sind seiner Ansicht nach nur dann zu erfüllen, wenn die ganze Niere ausgehülst und ausgiebig incidiert wird. Dann ist diese Operation aber eingreifender als die primäre Nephr- ektomie und nach seinen Erfahrungen vielleicht noch gei&hrlicher, eine Ansicht, mit der Israel zwar allein steht und der erst neuer- dings widersprochen ist (Clairmont), die aber doch, zumal w^in ausgedehnte Verwachsungen und multiple Abszesse vorhanden sind, ihre Richtigkeit haben dürfte. Israel empfiehlt daher, wenn es der Kräftezustand des Patienten irgend erlaubt, die primäre Ent- fernung des erkrankten Organes, die besonders bei perinephritischen Abszessen, Stenosen und Verwachsungen des Ureters die allein be- rechtigte Operation darstellen sollte. Die nicht völlige funktionelle Intaktheit der zweiten Niere soll keine absolute Gegenindikation für die Nephrektomie abgeben. Oft bessert sich nach Entfernung des Eiterherdes aus dem Körper die bestehende toxische Albumin- urie und dadurch auch die Funktionsfähigkeit der zurückgelassenen Niere. Für die Nephrotomie sollen nur leichtere und mittel- schwere Fälle reserviert bleiben und auch bei diesen wird oft die im Vergleich zur primären Ektomie gefährlichere sekundäre Exstirpation des Organes notwendig werden. Seine Erfolge sind folgende:
BeitrSge zur l^ierenchirargie. 57
13 mal pr. Nephrektomie mit 10 Heilungen —3 Todesfällen = 23 Proz. 2malsek. „ „ 1 „ 1 „ =50 „
5 mal Nephrotomie „3 „ 2 „ =«40 „
Die Epikrise der Todesfälle ergibt, daß die Nephrektomie nicht mit Vorteil dnrch die Nephrotomie zu ersetzen gewesen wäre, in einem Falle aber sicher umgekehrt
Eänen ähnlichen Standpunkt nehmen Riedel-Grohe (20), Tren- delenburg-Perthes (21) und v. Eiselsberg-Clairmont (24) ein. Besonders energisch verwerfen die letzten Autoren die Nephrotomie, die sie geradezu die Operation der Not nennen, da sie zu schlechte Dauerresultate gebe und nur eine kleine, klinisch in keiner Weise Toranszubestinmiende Anzahl E[ranker durch sie in absehbarer Zeit geheilt werde. Garr6-Delkeskamp (4) empfehlen dagegen die Nephrektomie nur bei großen yielkammrigen Pyonephrosen und sehr stark geschwundenem Nierenparenchym. Für leichte und mittel- schwere Fälle soll zunächst die Nephrotomie ausgefBhrt werden. Ähnlich ist der Standpunkt von Krönlein-Wyß (6); doch be- obachteten diese Autoren einen Kranken, bei dem es nach Aus- ffthrang der Nephrotomie zu einer sekundären Infektion der 2., anfänglich gesunden Niere gekommen war. Diese verderbliche Kom- plikation, deren Eintreten sich klinisch natürlich in keiner Weise vorausbestimmen läßt, ist nur durch eine bald ausgeführte sekun- däre Nephrektomie zu vermeiden, —
Bei unseren vorliegenden 11 Fällen von Pyonephrose wurden folbende Eingriffe gemacht:
Nephrotomie allein: 3 mal (Fall 3, 4, 8), gestorben niemand; geheilt Fall 8, mit Fistel entlassen Fall 3 und 4. (Fall 3 mehrere Jahre p. op. an Urämie verstorben);
Nephrotomie primär ) 5 mal (Fall 1, 2, 5, 6, 9), gestorben
Nephrektomie sekundär / Fall 6; geheilt entlassen: 1, 2, 5, 9.
Nephrektomie primär: l mal — geheilt (Fall 11).
Nephrektomie bei Nierenfisteln (auswärts nephrotomiert) 2 mal (Fall 7, 10). Beide geheilt
Es ergibt das für die sekundären Nephrektomien 14,3 Proz. Mortalität Die Mortalität überhaupt für unsere Pyonephrosen- operationen. beträgt 9,1 Proz. Die Besultate sind folgende: gestor- ben unmittelbar post op. 1 Pat (Fall 6); gestorben ca. 3 Jahre p. op. 1 Pat (Fall 3); unbekannt geblieben: 4 (Fall 1, 2, 4, 7); nachunter- sacht: 5 Fälle (5, 8, 9, 10, 11), davon dauernd geheilt: 5.
Von diesen 5 Dauerheilungen, von denen die längste 8 Jahre,
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die kürzeste 1 V2 J^^^ besteht, sind vier Fälle primär nephrotomiert worden. Es warde jedoch bei drei von ihnen zur definitiven Heilung die seknndäre Entfernung der Niere notwendig (Fall 5, 9, 10), Fall 11 ist primär nephrektomiert. Es hat also nur bei einem Kranken (8) die Nephrotomie allein zum Ziele geführt Dagegen werden wir nicht fehlgehen, wenn wir dieser Operation im Fall 3 die Schuld an dem mehrere Jahre später infolge von Urämie er- folgten Tode des Patienten geben. Ahnlich wie in der oben er- wähnten Beobachtung von Erönlein-Wyß dürfte auch bei ihm durch die lange zurückgebliebene dauernde Eiterentleerung nach der Blase eine Infektion der zweiten Niere, die zur Funktionsauf- hebuDg geführt hat, anzunehmen sein.
Was die Ausfährung der Operation selbst betrifft, so ist von uns stets bei Anlegung der Nephrotomie durch ausgiebige Spaltung und Drainage für genügenden Eiterabschluß gesorgt worden. Be- sonders wurde auf das Vorhandensein yon perinepbritischen Ab- szessen geachtet Eüne direkte Aushülsung des Organs, wie sie Israel empfiehlt, erschien uns meist nicht nötig. Mit der sekundären Nephrektomie haben wir dann nur einige Wochen, ca. 6 — 8, ge- wartet Nach dieser Zeit hatte sich das erweiterte Nierenbecken fast durchweg beträchtlich verkleinert, während andererseits bei den erst kürzere Zeit bestehenden Pyonephrosea so der Bildung starrer, schwieliger Verwachsungen vorgebeugt wurde. Bei der primären Nephrektomie wurde der Eiter zunächst durch Punktion der freigelegten Niere so gründlich als möglich entleert, das Organ dann, nachdem der Sack auf diese Weise wesentlich verkleinert war, ausgehülst und exstirpiert Von Komplikationen haben wir bei den sekundären Nephrektomien 2 mal eine Peritonealverletzung erlebt. In beiden Fällen waren außerordentlich starre Schwielen vorhanden, die größtenteils scharf gelöst werden mußten. Beide Verletzungen wurden sofort genäht und durch einen Tampon ge- sichert. Die Maßregel versagte in einem Falle (6). Hier hatte der ganz kleine, wenige Millimeter lange Riß genügt, um eine rasch zum Tode führende allgemeine Peritonitis entstehen zu lassen. Mit Schuld an diesem unserem einzigen operativen Todesfall war wohl auch das Bersten des Sackes infolge Unterlassens der Entleerang des Eiters, der sich durch Verhaltung im Nierenbecken in größerer Menge angesammelt hatte, vor der Exstirpation der Pyonephrose; eine Forderung, die wir in keinem unserer späteren Fälle außer acht gelassen haben und auf deren Notwendigkeit wir nochmals dringend hinweisen möchten. Eine Verunreinigung dea operativen
Beiträge zur Nierenchirurgie. 59
Feldes darch diese Manipulation ist bei genügender Vorsicht und Sicherung der Wunde so gut wie stets zu vermeiden. In dem zwei- ten Falle von Peritonealverletzung (9), bei dem diese Entleerung ausgeführt war, heilte die bedeutend größere Öffnung durch die Naht ohne jede Spur von Reaktion seitens des Bauchfells.
Bei den übrigen Nierenexstirpationen wavder Wundverlauf glatt Die Kranken konnten im Durchschnitt nach 2—3 Monaten geheilt entlassen werden.
Auf Grund dieser Erfahrungen sind deshalb kurz zusammen- gefaßt die Anschauungen über die zweckmäßigste Behandlung der Pyonephrosen an der von Geh. Rat Braun geleiteten Klinik fol- gende: Die alleinige Nephrotomie ist im allgemeinen, der wenig gunstigen Resultate, die sie uns geliefert hat — von 3 nach dieser Methode behandelten mußten 2 mit Fisteln entlassen werden und nur ein Fall kam zur Heilung — zu verwerfen; ihre prinzipielle Anwendung halten wir mit Israel für falsch und gefährlich. Das gelegentliche Eintreten einer Infektion der anfangs gesunden zweiten Niere durch den oft jahrelang im Körper zurückgelassenen Eiter- herd darf nicht außer acht gelassen werden. Der Spättodesfall an Urämie, den wir zu verzeichnen haben (Fall 4), wäre durch eine Nephrektomie vielleicht zu verhindern gewesen. Es erscheint uns demnach diese Operation, bei der infolge verbesserter Technik die Mortalität in den letzten Jahren erheblich gesunken ist, als die in erster Reihe empfehlenswerte; und zwar soll, wenn irgend möglich, die primäre Exstirpation des Organs ausgeführt werden. Ist diese aus klinischen Rücksichten^ vor allem wenn aus irgendeinem Grunde die Untersuchung des Urins der gesunden Niere nicht sofort aus- führbar ist, verboten, so soll sich an die alsdann zunächst auszu- führende Nephrotomie die sekundäre Nephrektomie sobald als mög- lich anschließen, denn nur durch sie läßt sich eine letale Kompli- kation, wie sie gelegentlich die Infektion der anderu Niere dar- stellt, vermeiden, besonders da wir keine klinischen Anhaltspunkte besitzen, derartige Fälle von vornherein zu erkennen. Auch dürfte das durch die Nephrektomie wesentlich abgekürzte Krankenlager für sie einnehmen. Schließlich dai^f auch die Statistik nicht unbeachtet bleiben. Schmieden, der 248 Nephrotomien wegen Pyonephrose aus der Literatur zusammenstellte, fand unter diesen nur 86 = U,l Proz. völlige Heilungen, 67 Fälle = 27 Proz., in denen eine Fistel zurückblieb, 49 Fälle = 19,8 Proz., die sekundär nephrekto- miert werden mußten und 46 = 18,15 Proz. Todesfälle. Unter den letzteren finden sich nicht weniger als 14 Kranke, die an Nephritis
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der anderen Seite, Anurie und Urämie, starben; bei weiteren S erfolgte der Tod infolge Erschöpfung durch die lange Eiterung und durch Amyloiddegeneration, Ereignisse, die ebenfalls nicht sonder- lich für die Nephrotomie als allein berechtigte Operation sprechen. Als Voroperation dagegen ist die Nephrotomie unter Umständen, wie außer der bereits erwähnten Mitteilung von Clairmont auch unser Fall 9 beweist, imstande, durch die Entleerung des Eiters und die dadurch bedingte verminderte Resorption von Toxinen — toxische Nephritis nach Israel — eine durch die Eryoskopie ob- jektiv nachweisbare Besserung der Funktion der zweiten Niere zu erzielen; durch diese so erzielte Gesundung derselben kann dann die ursprünglich kontraindizierte Nephrektomie der Pyonephrose späterhin in manchen Fällen doch ausführbar werden.
Erankengesohiohten.
1. Seh. E., 26 J., Böttcher aus Solkwitz b. Neustadt Angenommen: 25. XI. 1887.
Plötzlicher Beginn der Erkrankung vor 8 Tagen. Schmerzen, Erbrechen, Fieber. Auftreibung der 1. Nierengegend.
Status: Fieber 89,5. Thoraxorgane gesund.
Abdomen: Vorgetrieben durch eine (Geschwulst, die ihre höchste Er- hebung rechts unterhalb des Nabels, etwa 2 cm von der Mittellinie ent- fernt aufweist; nach links und hinten verläuft sie der 12. Rippe entlang fest bis zur Wirbelsäule. Tumor gut abgrenzbar. Nach unten reicht der Tumor bis zur Crista oss. ilei. Eonstistenz prall elastisch. Schmerz- empündlich. Urin: klar.* Albumen, wenig Gallenfarbstoff.
28. XL Incision. — Linker Hoden fehlt. Entleerung von ca. 2V2 1 Eit«r. Einnähung des Cystensackes in die Bauchwunde. Eine Kommunikation mit der Blase kann nicht gefunden werden.
25. IIL 1888. Nephrektomie: Umschneidung der Fistel Flanken- schnitt. Nach Durchtrennung der Bauchdecken und teilweiser Ausschälung der Niere zeigt sich der verdickte und mit der Umgebung stark verwachsene Ureter. Beim Versuch, die Niere vollkommen auszuhtLlsen, Platzen des Nierenbeckens. Ausfluß von Eiter. Überall starke Verwachsungen der Niere des Nierenbeckens und des Ureters namentlich mit dem Colon und dem Zwerchfell. Daselbst noch ein perinephritischer Abszeß. Stielung der Niere. Exstirpation. Tampon. Naht.
18. V. 1888. Geheilt entlassen.
Beschreibung des Präparates: Dtlnnwandiger Sack, der makro- skop. kein Nierengewebe erkennen läßt. Dicke 2 — 5 mm. Innenfläche rauh. — Oben auf dem Sack ein divertikelartiger Vorsprung — erweiterter Nieren- kelch, der durch eine enge Öffnung mit dem Nierenbecken kommunizierte. Mit der größeren Geschwulst stand durch einen 6,5 langen, vollständig in Nierensubstanz eingebetteten Gang ein zweiter großer Sack in Verbindung, der bei der Operation am 28. XL incidiert und zur Fistelbildung ver- wendet war. Es zeigt sich, daß dieser zweite Sack der stark erweiterte
Beiträge zur Nierenöhirorgie. 51
Ureter ist. Der enge, beide Säcke verbindende Gang ist der mit der Wand des Nierenbeckens fest verwachsene Ureter in seinem obersten Teil Der sackartig erweiterte untere Teil des Ureters hatte einen wesent- lichen Teil des anfongs nachweisbaren Tumors gebildet
(Ausführl. Mitteil. s. Braun, H. aber I^o- und Hydronephrosen. ArcLfttr klin. Chir., Bd. 40, p. 923.) Nachuntersuchung: Dezember 1906: YöUig heiL
2. IL, Gh., 53 J. Aufgenommen: 21. X. 1892.
Beginn der Krankheit vor 4 Jahren, plötzlich mit Schattelf rost und heftigen Schmerzen in der rechten Nierengegend. Während der An- fälle deutlicher Tumor; auch h&ufig Erbrechen. Dauer der Anfllille 1 bis 2 Tage. Urin dabei ohne Veränderungen. Die Anfalle häuften sich, ErftfteverfiEdl, Gewichtsabnahme, ständige Obstipation. Letzter Anfall Mitte Okt 1892 sehr heftig, Schattelfrost, Erbreciien, starke Schmerzen, Auf- treibung des Leibes.
Status: Hohes Fieber. Abdomen stark aufgetrieben. Heftige Peri- staltik bei leiser Berahrung. In der rechten Nierengegend ausgedehnte Resistenz. Leber und Milz vergrößert Urin: Albumen, Indikan. Probe- pnoktion: Eiter, mannigf. Bakterien.
21. X 1892. Incision des Abszesses. Drain.
Allmähliche Besserung, doch treten noch mehrere Schattelfröste auf. Eiterung spärlich.
2. IL 1898. Nephrektomie: Schnitt von der 12. R. abwärts zum Os ilei. Umschneidung der Fistel. Ausschälung der Niere und erweiterten Nierenbeckens, das bes. nach der Leber zu feste Verwachsungen aufweist. Ligatur des Nierenstieles. Tampon. Naht
Glatter HeilungsprozeB. Urinentleerung täglich zwischen 800 am Tage nach der Operation und 1600 bei der Entlassung schwankend.
27. III. Geheilt entlassen.
Beschreibung des Präparates: Niere sehr klein, dunkelrot Nieren- becken erweitert, ca. 7 cm breit und 6 — 6 cm lang. Ureter mQndet am unteren Pol spitzwinkelig ein; ist nicht erweitert. Einmfindungsstelle eng. Die am 21. X. 1892 gesetzte Incision dringt am oberen Pol, etwas Nieren- snbstanz durchtrennend, in das erweiterte Nierenbecken ein.
8. Er., F., 80 J., Besitzer aus Regellen, Er. Goldap. Aufgenommen: 23. VL 1894.
Bis vor 2 Jahren gesund; damals aquirierte er eine Gonorrhoe, die zu einer Cystitis und Striktur fährte. Lange Zeit machte er sich selbst Blasenspfilungen, bougierte sich auch. Seit V2 ^^^^ unter heftigen Schmerzen wd Schottelfrost, Anschwellung in der 1. Nierengegend. Schmerz strahlte nach der Blase zu aus. Die Anfälle treten sehr oft auf. Urin dann trObe.
Status: Im Abdommen ist auf der linken Seite in der Lendengegend Dämpfung, bis zu einer Linie, welche vom äußeren Drittel des Lig. Pou- Pvt gerade nach oben gezogen ist. In der Nierengegend ein deutlicher Tnmor fühlbar. Urin: trüb, eitrig, keine Tuberkelbazillen.
14. VII. Nephrotomie: Freilegung der Niere, die in sehr derbe Bindegewebsmassen eingebettet ist. Punktion ergibt Eiter. Incision und Entleerung des Eiters. Außerdem finden sich noch 2 abgekapselte Ab-
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k
szesse nach dem Ureter zu, die ebenfalls eröffnet werden. Nierensubstanz stark geschwunden. Drain. Tampon.
7. VIII. Mit eiternder Fistel entlassen.
Nachuntersuchung: Sommer 1906: ca. 2 V2 J&hre p. operatioiiem unter den Zeichen von Urämie verstorben.
4. M. E., Besitzerfr. aus Insterburg. Aufgenommen: 19. VI. 1895.
Vor 4 Jahren Abort., vor 2 Jahren norm. Geburt. Seit 4 Jahren ge- ringe Urinbeschwerden. Seit Anfang Juni 1895 wurden dieselben, angeblich nach dem Heben einer schweren Last, plötzlich sehr heftig. Appetitlosig- keit, häufiges Erbrechen. Obstipation. Urindrang. Urin stark eitcrhaltig.
Status: Elendes Aussehen. Temp. 39. Puls klein.
Abdomen im allgem. flach; rechts zeichnet sich undeutlich unter dem Rippenbogen ein Tumor ab. Bei der Palpation ffthlt man einen kinds- kopfgroßen, nach unten bis zur Nabelhöhe, nach innen bis drei Querfinger von der Mittellinie, nach oben bis unter den Rippenbogen reichenden läng- lichen Tumor. Derselbe ist auch in der r. Lendengegend deutlich zu fohlen, druckempfindlich, fluktuierend. Bei Druck fahlt man deutliches Knistern. Blasengegend schmerzhaft Urin: stinkend-eitrig; außerdem entleert sich aus der Blase per Katheter eine Menge Gas. Im Eiter, der durch Punktion aus dem Tumor gewonnen wird, zahlreiche Streptokokken, daneben Bazillen.
24. VI. Operation: Freilegung der Niere. Spaltung derselben nach vorhergegangener Punktion Entleerung von ca. 200 ccm stinkenden Eiters. In der Niere bestehen 2 große AbszeBhöhlen; Tampon und Drain. Einnähen der Niere in die Hautwunde.
Verlauf. 19. VII. mit eiternder Fistel in schlechtem Zustande entlassen.
Nachuntersuchung: Nicht aufzufinden.
5. Seh. A., Landwirtsfrau, 88 J. Aufgenommen: 12. I. 1898.
Seit 2 Jahren Beschwerden in der 1. Seite des Leibes. Seit 14 Tagen heftige Leib-, Kopf- und Rückenschmerzen. Vor drei Wochen wegen Re- troflexo uteri hier behandelt. Sonst gesund.
Status: Man findet eine, die ganze linke Bauchseite einnehmende, am Rippenrande beginnende, 2 Querfinger bis oberhalb der Spin, ant oss. ilei reichende und nach rechts etwa 3 Querfinger von der Linea alba ent- fernt bleibende Resistenz, die sich auch nach der Lumbaigegend zu fort- setzt Oberfläche glatt; bei bimanueller Palpation deutlicher Anprall. Urin: einzelne Rundzellen — sonst frei.
Cystoskopie: R. Ureter normal, 1. Ureter schlitzförmig, geschlossen, keinen Urin entleerend.
14. I.Operation: Freilegung der sehr großen Niere. Punktion der- selben. Eiter. Incision. Entleerung von IV2 Liter. Kein Stein fühlbar. Drain. Verband.
Verlauf: tägliche Urinmenge ca. 1100. Starke Eiterung. Erholung. Harnwege unverändert. L. Ureter bleibt geschlossen,
4. III. 2. Operation: Exstirpation des Cystensackes; es zeigt sich, daß der Ureter schräg in das Nierenbecken einmündet und etwa 2 cm unterhalb der Einmfindungsstelle abgeknickt ist. Von da ab bis zur Blase ist er völlig kollabiert. Tamponade der Wunde. Hautnaht.
Beiträge zur Nierenchirurgie. 53
30. IV. geheilt entlassen.
Nachantersuchnng 21. VII. 1906. Allgemeinbefinden sehr gut. Gewichtszunahme 38 Pfd. Alles heil. Noch eine Gravidität nach der Ope- ration. Urin: normal.
6. B., G., 28 J., Landwirt, Tuchsfeld, Er. Holzminden. Aufgenommen: 10. in. 1898.
Beschwerden seit 6 Wochen. — Anschwellung des Leibes. Sonst gesund.
Status: Linke Bauchseite durch einen mannskopfgroßen, glatten, in einzelne Hervorwölbungen zerfallenden, undulierenden Tumor vorgetrieben, ündulation nur in den einz^nen Qervorwölbungen, nicht von einer zur andern. Zwerchfell links hochstehend. Tumor wölbt auch die 1. Lumbai- seite vor. Beicht bis zum 1. Bippenrand an der Crista ilei; nach rechts: Grenze: Linea alba. Überall D&mpfung. Am Innern Band des Tumors Peristaltik. Keine Stenosenerscheinungen des Darms. Beide Ureter- mttndungen lassen Urin ausfließen. Urin ohne Albumen, Menge normal.
14. III. Operation: Probepunktion — Eiter, dfinnflQssig. Kultur negativ. Incision von der Lumbaigegend. Entleerung ca. 5 1 dfinnen Eiters. Cyste einkammerig. Tamponade. Drainage.
Verlauf: Urin: normal bis 2000 tflglich. Cystoskopie: rechts klarer Harn. Links hflngt aus dem Ureter ein Schleimpfropf. Im Urin etwas Eiter. Andauernd starke Eiterung aus dem Hodensack. Allgemeinbefin- den gut.
18. VI. 2. Operation: Exstirpation des Gystensackes. Schnitt zur Freilegung der Niere von der 12. B. bis zur Spina ilei nicht ausreichend, da der Sack bis tief ins Becken reicht. 2. Schnitt senkrecht zum 1. 12 cqi zwischen Bippenrand und Spina. Schwierige Ausschälung; dabei wird das Peritoneum an einer Stelle ca. 1 cm weit geöffnet. Sofortige Naht. Tampon. Tod 2 Tage p. op. an eitriger Peritonitis.
7. Br., D., 21 J., Schuhmacher aus Husum. Aufgenommen: 22. X. 1901.
Am 27. VII. 1901 plötzlich Schmerzen in der r. Seite und im Bücken, anch bemerkte er daselbst eine Anschwellung. Am 29. VII. wurde er im Neuburger Krankenhaus operiert, es wurde nach seiner Angabe 1 ^/j 1 ent- fernt. Die Wunde schloß sich nicht, sezerniert noch stark.
Status: Bechts in der Lendengegend eine 7 cm lange Wunde. Drain. Starke Eiter- und Urinentleerung. Urin aus der Blase täglich 1700; mä- ßig getrübt, etwas Eiter, keine Tuberkel.
3. XII. Operation: Umschneidung der Fistel, Verlängerung des Schnittes und Vertiefung bis auf die Niere. Aushülsen sehr schwer, be- sonders der pyonephr. Sack ist äußerst fest. Abschieben des Periton. ünterb. der Gefäße. Freilegung des oberen und unteren Pols. Dann Einsebneiden der vorderen Wand des Sackes, da man ihn dort auch weiter loslösen kann. Die hintere Wand wird noch etwas weiter abgelöst, muß ^r dann auch durchschnitten werden. Blutung ziemlich gering. In der Tiefe bleibt noch ein Teil des pyonephr. Sackes sitzen. Der Ureter kam nicht zu Gesicht. Tamponade. Naht
Die Nierensubstanz ist verschmälert, aber normal, Kelche erweitert; Wand des Nierenbeckens verdickt
Abgesehen von geringer Eiterung am Anfang ziemlich glatte Heilung
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Entlassen am 7. I. 1902; Wände bis aaf eine oberflächliche Granula- tion heil.
Danerresnltat: nicht zu ermitteln gewesen.
8. Z., F., 81 J., Schlossersfrau aus Hoya. Aufgen. 27. XL 1901.
Seit 15 Jahren ab und zu Schmerzen in der r. Seite, bes. bei stär- kerer Anstrengung. Seit 5 Wochen dann ohne jede Veranlassung starke Schmerzen in der rechten Seite. Bemerkte, daß der Leib dicker wurde. Urin in letzter Zeit trüb und geringer. Brennen beim Urinieren Harn- drang, kein Fieber, kein Erbrechen, Stuhl träge.
Status: Blaße. Thoraxorg. gesund. Keine öedeme. Urin trfib-eitrig. In der r. Lumbal- und Bauchgegend sieht und ffthlt man einen kindskopf- großen weichen fluktuierenden, Tumor, der sich von der Nierengegend nach vorn erstreckt, nach oben fast bis zum Rippenbogen, nach vom finger- breit rechts vom Nabel, nach unten bis zur Spina ant sup. reicht. In Seitenlage rutscht der Tumor etwas nach dem Nabel zu; beim Stehen tritt er etwas tiefer, aber auch etwas zurück und wird undeutlicher. Mit der Atmung nicht verschieblich. Der übrige Bauch weich, tympanitisch- Tumor gut gegen Leber abgrenzbar.
Cystoscopie. Blase normal. L. Ureter, klarer Urin, beim Stehen fallen Salze aus, kein Eiweiß, vereinzelte Leukocyten und Nierenepitiie- lieren; r. Ureter verschlossen.
29. XL Operation: Freilegung der Niere durch Lnmbalschnitt, Probe- punktion. Dünner gelber, auch stinkender Eiter. Incision 4 cm lang. Entleerung von 2 1 Eiter. Die Wand des Nierensackes ist sehr dünn, ca. 3 mm. Annäherung des Sackes an 4 Stellen an die Muskulatur. Drainage. Muskel — Hautnaht Verband.
Verlauf: Fieberlos. Starke Eiterung. Urin 1000—1200. Eiter ist steril.
8. XII. Tampon weg. Eiterung geringer.
18. I. Anschwellung an der seitlichen Bauchseite verschwunden. Wunde bis auf Drain gut vernarbt. 16. XII. Inj. von Milch in den Sack. Entleerung durch die Blase. Ein 2. Versuch mißlang. Auf 6 Wochen entlassen.
Wiederaufnahme: Gutes Befinden. Eiterung gering. Urin klar. Drain fortgelassen. Menge 1200.
11. VL 1902 Vorstellung: Alles heil. Urin trübe. Keine Ge- schwulst in der Nierengegend.
Nachuntersuchung Juli 1906: Alles heil geblieben. Fühlt sich ge- sund. Urin normal.
9. K, L., 40 J., Maurersfrau aus Wollershausen. Au^nommen: 20. L 1902.
Vor 10 Jahren Gelenkrheumatismus. Jetzt ab und zu Herzklopfen, vor 2 Jahren norm. Partus. Im Anschluß daran Schmerzen in der 1. Seite des Bauches, die wechselten. Vor 8 Tagen plötzlich Fieber; heftige Schmerzen in der 1. Seite, kein Erbrechen. Harndrang, Stuhl gut
Status: Mittelkräftige Temp. 37,6, P. 100. In der Regio iliaca links zwischen Rippenbogen u. Spina ossis ilei kindskopfgroßer, fester, beweglicher Tumor, der sich in die Nierengegend nach hinten erstreckt vorn bis zum
Beiträge zur Nierenchirurgie. 65
Kabel reicht and nach unten bis auf Fingerbreite an die Spina ant oss. yei herangeht Von hinten ist der Tumor entgegenzudrftcken. — Fluk- taationsgef&hl. Urin klar, ohne Aibumen. Menge normal. Tumor auf Druck nicht schmerzhaft.
Cystoskopie: l. Ureter stark zusammengefallen. Sondierung des r. gelingt nicht.
22. I. Operation: Lumbaischnitt. Freilegung der stark gespannten, gelb aussehenden linken Niere. Punktion: Eiter. Incision: Entleerung von 1100 ccm Eiter. Nierenbecken und Kelche stark dilatiert. Drainage. Jodoformgazetampon. Naht.
22. II. Im allgemeinen günstiger Verlauf. Andauernd ziemlich starke Eiterung — Drainage bleibt liegen. In Ambelanz entlassen.
15. VI. Wiederaufnahme: sieht schlecht aus. Wunde eitert stark. In letzter Zeit Eiterverhaltung, Erweiterung der Fistel; erneute Drainage: Entleerung ?on 1 1 stinkenden Eiters.
Cystoskopie: 1. Ureter völlig kollabiert, fließt nichts aus. R. Ureter entleert reichlich klaren Urin. Menge ca. 1050 in 24 Std. ohne Aibumen, und sonstige Bestandteile. A ausglich — 0,94, steigt allmäh- lich auf — 2,24, hält sich dann durchschnittlich auf — 1,25.
17. VI. Nephrektomie: Schnitt in der alten Narbe. Freilegung der Niere, Dieselbe ist in feste Gewebsmassen eingebacken. Scharfe Lösung, dabei Eröffnung des Peritoneums 2mai Beim 2. Male Vorfall d. Colons. Dann sehr mfthsame Ausschälung der Hinterfl. d. Niere. Isolierung des Ure- ters. Ligatur. Ligatur der Geßlße in 2 Partien mit Seide. Exstirpation der Niere. Tamponade. 2 Miskulicz-Beutel. Naht.
Verlauf. Fieberfrei. 29. VI. Entfernung der Tamp. Drainage. Eiterung ziemlich stark. 13. VII. Eiterung sehr nachgelassen. Wunde bis auf kleine Fistel heil. Allgemeinbefinden sehr gut In Amb. entlassen.
21. VIII. Vorstellung: Gutes Aussehen. Wunde bis auf ganz geringe Fistel heil.
Nachuntersuchung 23. 7. 1906: Alles heil. Beschwerdefrei. Urin: normal.
10. T. J., 47 J., Obermaschinist aus Bremen. Aufgenommen: 22. 4. 1904.
FrQher an Malaria gelitten. Vor 14 Jahren Gonorrhoe. Striktur der Urethra in der Pars, bulbosa. Seit Oktober 1908 Schmerzen in der 1. Seite. Auftreten von Eiter im Urin. Im Dezember 1903 Nephrotomie in Co- k)mbo. Entleerung einer großen Menge Eiters. Nierenfistel.
Status: Sonst gesunde Organe. Stark eiternde Nierenfistel links.
Cystoskopie: Nach Inj. von Indigkarmin: rechts: dunkelbl. Urin; links: keine Abscheidung. Durch die Nierenfistel blaue Sekretion, üreterencystoskop nicht einführbar. Striktur. Urin aus der Blase: A — 1,6. Mehrere granulierte Zylinder. Kein Aibumen.
2. V. 1904 Operation: Bogenschnitt in der Lendengegend, die Fistel umschneidend. Niere fest verwachsen. Ausschälung ohne Verletzung des Bauchfelles. Vom oberen Pol reißt ein Stück ab. Nierenbecken ziem- lich groß, Eiter enthaltend. Nierensubstanz stark verdünnt, sehr weich. Ligatur des Nierenstieles. Exstirpation der Niere. Entfernung des vom oberen Pol zurückgebliebenen Stückes. Tamponade. Bauchnaht
Deatache Zeitschrift f. GUrnrgie. LXXXYII. Bd. 5
gg II. DOEBING
Verlauf: Normale ürinentleerung; Tagesmengen 1100 — 1500. An- fangs starke Eiterung, die jedoch bald nachläßt
28. V. 1904 geheilt entlassen.
Nachuntersuchung Juli 1906: Dauernd gesund und voll dienst- fähig.
Beschreibung des Pr¶tes: Starke perinephritisohe Yerwach- Bungen. Kelche stark erweitert. Nierensubstanz schmal. Nierenbecken durch einen Sporn in 2 Teile getrennt. Ureterabgang spitzwinklig, schiefer Durchtritt durch die Nierenbeckenwand. Fistel am oberen Pol des Nierenbeckens.
11. G. L., 58 J., Arbeitersfrau aus Ellrich. Aufgenommen: 11. X. 1905.
Krank seit Oktober 1904. Schmerzen beim Urinieren, später Schmerzen in der linken Bauchgegend, angeblich infolge schwerer Arbeit. Starke Abmagerung. Längere Zeit von verschiedenen Ärzten auf Blasenkatarrh behandelt.
Status: Fieberfrei. Puls klein. In der linken Nieren gegend deut- lich schmerzhafte Anschwellung von Faustgröße sichtbar. Keine deutliche Fluktuation.
Urin aus dem rechten Ureter: normal; linker Ureter entleert nichts.
Operation: Flankenschnitt. Freilegung der stark vergrößerten Niere Beim Ausschälen reißt die Nierensubstanz ein. Eiter-Entleerung. Ex- stirpation der Niere. Tamponade der Wunde.
Verlauf: Abgesehen von der anfangs bestehenden Eiterung, glatt Urinmengen: normal.
9. XI. Mit kleiner Fistel in Ambulanz entlassen.
Nachuntersuchung Juli 1906: Wohlbefinden. Alles heil.
C. Steinnieren.
Im ganzen gelangten zur Beobachtung, bezw. zur Operation 17 Fälle von Steinbildungen in der Niere oder dem Ureter. Es fan- den sich unter dieser Zahl 3 durch Steine verursachte Pyo- und eine Hydronephrose (Fall 4, 6, 14, 15), 4 Fälle von Anurie im AnscUuB an Steinbildung, die zweimal beide Ureteren verschloß (Fall 8 und 13), 3 aseptische (Fall 7, 12, 17) und 5 infizierte Steinnieren (Fall 1, 2, 9, 10, 11). Unter den Kranken waren 9 Männer und 7 Frauen. Sitz der Aifektion war 12 mal die rechte Niere, 2 mal die linke, 2 mal trat die Steinbildung doppelseitig auf. Das Alter der Patienten schwankte zwischen 27 und 73 Jahren. Die größte Anzahl wiesen die mittleren Lebensjahre auf. Steinkranke Kinder haben wir nicht beobachtet Nur bei zwei Kranken (Fall 14, 15) datiert der Be- ginn ihres Leidens bis in die früheste Jugend zurück.
Beiträge zur'Nierenchinirgie 57
Ätiologie. — Path. Anatomie. — Symptomatologie. a) Hydro- und Pyonephrosen duroh Steinbildung bedingt
In ätiologischer Hinsicht ist kurz zu erwähnen, daß sich bei Fall 4 und 14 die ersten Anfälle direkt an ein Wochenbett an- schlössen, wenngleich bei Fall 14 ziehende, dampfe Schmerzen in der rechten Seite schon seit früher Jugend bestanden haben sollen. Auch im Falle 15 datierten die Beschwerden seit der Kindheit. Fall 4 hatte lange Zeit vor Beginn des jetzigen Leidens an einer rechtsseitigen Wanderniere gelitten. Bemerkenswert bei beiden Fällen ist auch der ausgesprochen intermittierende Charakter der Tumor- bildnng; bei Fall 4 war dieser Zustand bis zur Operation beobachtet worden, während er bei Fall 14 seit einiger Zeit vor derselben einer konstant vorhandenen Anschwellung gewichen war.
Bei Fall 6 schreibt sich der Beginn der Krankheit von einem Sturz her, den Patient vor zirka 4 Jahren erlitt Die Höhe, aus der er herabfiel, betrug einige Meter. Die Folge des Sturzes, bei dem er mit der rechten Seite aufschlug, war eine Nierenquetschuog mit Blutung aus dem Organ. Seit jener Zeit bestanden dauernde Schmerzen in der rechten Seite, auch wurde bald darnach, ebenso wie zur Zeit der Operation, ein trüber, eitriger Urin ausgeschieden. Eine Anschwellung machte sich erst in letzter Zeit bemerkbar; auch sie hatte intermittierenden Charakter. Eine sichere Ätiologie für die Entstehung der sekundären Infektion bei Fall 4 und 6 ließ sich nicht feststellen. Bei Fall 17 bestand ein erheblicher Diabetes.
Was das path.-anatom. Verhalten betrifiFt, so fand sich neben der Pyonephrose im Fall 4 ein ausgedehnter, perinephritischer Abszeß; die Niere selbst war in eine schwappende Geschwulst ver- wandelt. Nierengewebe war nur noch in Spuren vorhanden. Der Ureter war fingerdick; seine Abgangsstelle normal; dagegen stach zirka 10 cm unterhalb derselben fest in ihn eingekeilt ein haselnuß- großer harter Stein, der ein vollständiges Hindernis für den ürin- abftuß gebildet hatte. Der Inhalt der Pyonephrose bestand aus dünn- flüssigem Eiter. Weitere Steine fanden sich nicht. Bei der Pyo- nephrose im Fall 6 war ebenfalls eine ausgedehnte perinephritische Abszedierung vorhanden, die bereits zur allgemeinen Sepsis geführt batte; daneben bestand eine sehr starre, schwielige Verwachsung und Schwartenbildung gegen die hintere Bauchwand zu, sowie eine erhebliche Gefäßentwicklung. Die Niere selbst war nicht wesent- lich vergröSert; das Nierenbecken, mit Eiter gefüllt, enthielt einea
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Stein, der einen unvollkommenen Abschluß des Ureters nach der Blase zu bedingt hatte: Die Pyonephrose im Fall 15 hatte jahre- lang bestanden, war von zahlreichen Ärzten untersucht, aber nie erkannt worden. Sie hatte schließlich zu septischen Erscheinungen geführt. Verursacht wurde sie durch Steinein keilung in den unter- sten Teil des Nierenbeckens; der Abgang des Ureters war dadurch unvollständig verschlossen. Die Nierensubstanz war bis auf eine 2 mm dicke Schicht völlig geschwunden. Im Fall 14, in dem eine Hydronephrose vorlag, war der Abschluß durch einen Stein, der im Ureter zirka 5 cm unterhalb seines Abganges fest eingekeilt war, verursacht; das ganze Organ war in einen großen, vielkammerigen Tumor mit sehr dünner Wandung verwandelt; die Oberfläche war bucklig, von Nierensubstanz nur ein kleiner Rest am obern Pol vor- handen; Die einzelnen Abteilungen des Tumors standen nur durch kleine Gänge in Verbindung, mehrfach waren sie auch völlig abge- schlossen. Der Inhalt war klar, von leicht gelblicher Farbe. Der Ureter war durch Adhäsionen an die Nierenbeckenwand herange- zogen und fest fixiert Seine Abgangsstelle war normal weit und nicht geknickt. Die drei Pyonephrosen waren offen, die Hydronephrose geschlossen.
Von klinischen Symptomen Vraren Schmerzen und Blut im Urin während der Anfälle bei allen 4 Kranken konstant. Was die Tumor- bildung betrifft, so war bei Fall 4 und 14 ein solcher, allerdings von wechselnder Größe, stets und deutlich nachweisbar. Seine Ober- fläche war glatt, die Geschwulst gut verschieblich und in dem Sta- dium der größten Ausdehnung prall elastisch und deutlich fluk- tuierend. Mit dem Abklingen der einzelnen Anfälle ließ diese Spannung nach. Im Fall 6 hatte sich erst einige Wochen vor der Aufnahme in die Klinik eine schmerzhafte, aber undeutlich nach- weisbare Resistenz gebildet, im Fall 15 bestand seit langer Zeit konstant eine erhebliche Anschwellung in der rechten Nierengegend. Fieber bestand bei allen drei Pyonephrosen; außerdem klagten die Patienten über Appetitlosigkeit, Magenbeschwerden und zunehmende Körperschwäche. Die Untersuchung des Urins ergab bei Fall 4 und 15 reichliches Albumen und viel Eiter im Sediment. Bei Fall 6 und 14, die cystoskopiert und bei denen der Urin jeder Niere ein- zeln untersucht werden konnte, zeigte sich, daß bei Fall 6 zwar klarer Urin aus der gesunden, linken Niere abgesondert wurde; die Funktionsfähigkeit derselben war jedoch bei einer Gefrierpunkts- erniedrigung von durchschnittlich J —0,8 geschädigt. Der Urin der rechten Niere enthielt viel Eiter. Bei der geschlossenen Hydro-
Beiträge zur Nierenchinirgie.
nephrose im Fall 14 war der Urin der gesunden Niere normal mit einem Wert für ä von —1,10.
Bemerkenswert ist die jahrelange Verkennung der Pyonephrose bei Fall 15; der Kranke war wegen Blutarmut, Blasen- und Magen- leiden usw. lange von den verschiedensten Ärzten erfolglos behandelt worden« Verständlich wird dieser Irrtum dadurch, daü es sich hier am eine sich unter ungewissen allgemeinen Symptomen langsam und ohne Schmerzattacken entwickelnde ursprüngliche Hydronephrose ge- handelt hat Erst viel später ist dann aus nicht erkennbaren G^rün- den eine sekundäre Infektion des Sackes hinzugekommen, die eben- falls schleichend verlief und erst allmählich zu dem oben erwähnten septischen Allgemeinzustand führte.
b) Aseptische und eiternde Steinnieren.
Im ganzen gelangten 3 aseptische und 5 ^) infizierte Steinnieren zur Beobachtung und zwar die ersteren lediglich bei Männern, die letzteren ausschließlich bei Frauen. Sitz der Erkrankung war 6 mal die rechte, 2 mal die linke Seite. Die Dauer des Leidens be- trug in allen Fällen mehrere Jahre. In ätiologischer Hinsicht bieten die Fälle nichts Besonderes; hervorgehoben muß jedoch werden, daß auch unter diesen Kranken sich 2 finden, deren Leiden un- mittelbar an eine Entbindung anknüpfte, so daß in letzterer un- zweifelhaft ein auslösendes Moment zu sehen ist. Pathologisch- anatomisch zeigten die Fälle unserer infizierten Steinnieren die gleichen Veränderungen, wie sie bereits bei den Pyonephrosen be- schrieben sind; hervorzuheben wäre noch, daß sich in der Um- gebung aller operativ freigelegten Nieren reichliche Schwarten- bildung und eine Anhäufung von Fett in der Fettkapsel und in einzelnen Fällen auch am Hilus befand. Auf letztere Lokalisation, die oft tumorartigen Charakter annehmen, zur Kompression des Nierenstieles führen und die Palpation des Nierenbeckens außer- ordentlich erschweren kann, hat besonders Israel (2) aufmerksam gemacht Perinephritische Abszesse wiesen die Fälle 1, 2, 11 auf und zwar war die Art derselben durchweg eine akut-eitrige. Chronisch granulierende Formen der Perinephritis, auf die ebenfalls Israel (2) aufmerksam macht, fanden wir nicht. Die Nierensubstanz erwies sich besonders in Fall 10 und 11 stark reduziert; ihre Konsistenz lederartig derb. In diesen beiden Fällen zeigte sich auch eine
1) Ein Fall von infizierter Steinniere, der bei der Bearbeitung übersehen vurde, ist in einem kurzen Nachtrag am Schluß dieses Kapitels noch besprochen.
70 n. DOERINQ
außerordentliche Steinmasse in dem Nierenbecken und den erwei- terten Kelchen. Bei Fall 11 setzte sich der taubeneigroße Stein mit verschiedenen Zacken in die einzelnen Nierenkelche fort, einen Ausguß des Nierenbeckens und der Kelche darstellend. Bei Fall 10 fanden sich neben verschiedenen großen Steinen zahllose etwa hanf- komgroße Konkremente, die in den mit nekrotischen Massen be- deckten Wandungen der Kelche saßeo. Solitärsteine fanden sich bei Fall 1 und 12. Das Nierenbecken bot durchweg das Bild einer chronischen Entzündung. Die Schleimhaut war in einzelnen Fällen bereits ausgedehnt atrophisch. Eiter fand sich bei Fall 1, 2, 10 u. 11 in erheblicher Menge vor.
Von klinischen Symptomen standen kolikartige Schmerzen, die in verschieden großen Intervallen meist Jahre hindurch auf- traten, im Vordergrunde des Krankheitsbildes. Im Fall 2 erreichte ihre Heftigkeit eine außerordentliche Größe; es war jede unvor- sichtige, heftigere Bewegung, die Patientin ausführte, imstande eine Attacke auszulösen. Gicht haben wir bei unseren Kranken nicht beobachtet Unregelmäßiges, intermittierendes Fieber bestand bei 4 Fällen, deutliche Tumorbildung im Fall 1 u. 11. Die Geschwulst war hart, glatt und wenig verschieblich, dabei sehr druckempfind- lich. Schmerz bei Palpation der erkrankten Niere fand sich bei Fall 2, 9, 17. Gar keinen lokalen Befundlboten Fall 7, 10, 12. Peri- nephritische Abszesse fanden sich dreimal; bei Fall 1 war es außer- dem zu einer ausgedehnten Phlegmone des retroperitonealen Binde- gewebes bis zum Becken hinab gekommen, so daß Pat bei ihrer Aufnahme einen schwer septischen Zustand aufwies. Blut im Urin konnte bei Fall 2, 10, 11 makroskopisch nachgewiesen werden. Bei Fall 7, 9, 12 war es nur in mikroskopisch kleinen Mengen vorhan- den. Während der Anfälle nahm die Blutmenge zu. Eiter in in größeren Mengen fand sich im Sediment von Fall 2, 9, 1 1 ; Albu- men bis zu 1 X^ Esbach bei 2 und 11; Zucker bei Fall 16. Eine schwere Cystitis mit starker ürinzersetzung hatte Fall 10; ob diese jedoch zur Sekundärinfektion der Steinniere geführt hatte, konnte nicht entschieden werden. Eine Staphylokokkenreinkultur ergab der mittels Ureterenkatheters gewonnene Urin der erkrankten Niere bei Fall 9. Heftige Urinbeschwerden, die sich bis zur Urin- verhaltung steigerten, hatte Fall 7. Der Ureterenkathetrismus wurde außer im Fp-U 9 noch im Fall 7, 10, 11 und 12 angewendet Einmal konnte durch die Kryoskopie eine mangelhafte Funktions- fähigkeit der zweiten Niere (J = — o,47) nachgewiesen werden j(Fall 9). Bei Fall 10 erwies sich die Uretermündung durch ein
Beiträge zur NiereDchinirgie. 71
Blatkoagolum verschlossen; im Fall 7 sah man eine kraterförmige Einziehimg an der Einmündungsstelle des Harnleiters. Besonders erwähnenswert ist Fall 12 insofern, als hier von anderer Seite die kolikartigen Schmerzen auf eine chronische Pankreatitis eyentuell auf eine Steinbüdong im Pankreas bezogen worden waren. Diese An- nahme hatte denn auch außerhalb der Klinik znr Laparotomie des Kranken geftthrt. Es fand sich hierbei eine diffuse Härte im Pan- kreaskopf , von Steinen war nichts zu fühlen gewesen. Pat, der ein Jahr später die hiesige Klinik aufsuchte, litt unverändert unter sehr heftigen Koliken. Der mikroskopische Nachweis von Blut, das stets aus der rechten Niere stammte, machte die Diagnose „Nierenstein" höchst wahrscheinlich. Durch die Pyelotomie konnte denn auch in der Tat ein im untersten Teil des Nierenbeckens an der Abgangsstelle des Ureters lose eingekeilter Stein entfernt werden. Es zeigt dieser Fall recht deutlich, wie wichtig neben der Gefrier- pvnktsbestimmung des gesondert aufgefangenen Urins eine wieder- holt ausgeführte, sorgfältige mikroskopische und allgemeinklinische Untersuchung ist.
e) Anurie durch Steinbildung bedlnot
Eine reflektorische Anurie gelangte bei den Steinnieren nicht zur Beobachtung; Anurie, die zur Urämie führte und durch doppel- seitige Steineinkeilung, bez. Steinverschluß der gesunden Niere bei ftinktionsuntüchtiger zweiter bedingt war, kam bei 5 Fällen vor. Es handelte sich durchweg um Männer in den höheren Lebensjahren, von denen vier sehr korpulent waren. Die Fettschicht bei einem Kranken war so mächtig, über 20 cm, daß ein Versuch, die Niere freizulegen mißlang. Als Ursache für die Steineinkeilung muß im Fall 5 ein Trauma angesprochen werden. Pat. fiel in ein tiefes Bodenloch und schlug mit der linken Bauchseite auf den Band des Loches auf. Unmittelbar nach Fall traten heftige Schmerzen und TöUiges Aufhören der Harnsekretion ein. Auch bei Fall 8 findet sich anamnestisch ein Trauma — Sturz vom Beck, allerdings vor langer Zeit — das nicht die direkte Ursache der Steineinkeilung, bildete, vielleicht aber durch eine Ureterverletzung und dadurch bedingten mangelhaften Urinabfluß Anlaß zur Bildung einer Hydro- nephrose gab. In Verbindung mit dieser wurde dann die 18 Jahre später erfolgte Steineinkeilung in den andern Ureter für den Pat. verhängnisvoll. Im Fall 13 trat das Leiden im Anschluß an eine Erkältung und heftige Anstrengung, im Fall 3 und 16 ohne nach- weisbare Ursache auf.
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Da sämtliche 5 Kranke in schwer urämischem Zostandf teils bereits moribund eingeliefert wurden und im Coma starben, kannte bei allen eine Elarlegung der path. anatom. Verhältnisse durch die Sektion erfolgen. Es zeigte sich hierbei, daß es sich bei Fall 5, 13, 16 um Verschlüsse beider Ureteren durch festeingekeilte Steine handelte. Die walzenförmigen Konkremente saßen stets im oberen lumbalen Teil der Ureteren; bei Fall 13 müssen beide zu ungefähr gleicher Zeit den Verschluß herbeigeführt haben; beide Nierenbecken waren leer und nicht erweitert. Die Nieren befanden sich beide im Zustand frischer hämorrhagischer Nephritis. Um den Nierenhilus herum war eine sehr starke chronische ^Entzündung und Schrum- pfung der dort vorhandenen Fettmassen auf beiden Seiten zustande gekommen, so daß es selbst bei der Autopsie nicht möglich war, von außen her mit Sicherheit die Anwesenheit eines Steines nach- zuweisen. Bei Fall 5 war das rechte Nierenbecken deutlich hydro- nephrotisch erweitert, der Ureter durch einen Stein verschlossen. Die linke Niere war stark vergrößert, das Nierenbecken normal groß. Im Ureter ebenfalls vollständiger Steinverschluß. Die linke Niere befand sich im Zustand frischer, hämorrhagischer Entzündung. Der Entzündungsprozeß der rechten Niere war älter — es fand sich aus- gedehnte Epithelnekrose und ziemlich starke kleinzellige Infiltration.
Eiuen bemerkenswerten Befund bot Fall 8. Hier fand sich ähnlich wie bei Fall 5, neben einem SteinverschluB des rechten Ureters an der Einmündung in die Blase und geringer rechtsseitiger Hydrouephrose, ein völliger Verschluß des linken Ureters, etwa von seiner Mitte ab nach abwärts, bedingt durch eine hier sitzende, vielleicht ducch das bereits erwähnte Trauma oder durch spontanen Steinabgang in früherer Zeit verursachte Striktur und eine von dieser bis zur Blase reichende Obliteration des Ureters. Die linke Niere war in einen schlaffen hydronephrotischen Sack umgewandelt; die rechte bot das histologische Bild der Scbrumpfhiere. Der zentrale Teil des Harnleiters war sehr stark erweitert Im Fall 3 war die hochgradige, ge- schlossene, linksseitige Hydronephrose durch Faltenbildung an der Abgangsstelle des Ureters bedingt, der außerdem noch winklig ge- knickt und mit der Außenwand des Nierenbeckens fiächenhaft ver- wachsen war. Die Nierensubstanz war fast völlig geschwunden. Der rechte Ureter war durch einen an seinem Abgang sitzenden Stein fest verschlossen, das Nierenbecken mäßig erweitert Die Nierensubstanz zeigte ausgedehnte Epithelnekrosen besonders in den gewundenen Harnkanälchen und starke herdförmige, kleinzellige Infiltration.
Beiträge zur Nierenchinirgie. 73
Bei sämtlichen Patientea begann das Erankheitsbild mit einem pl&tzlichen, sebr heftigen Schmerz, der von der Nierengegend nach der Blase ausstrahlte und mit absoluter Urinversiegang. Dieser Zn- stand hatte bei Aufnahme in die Klinik bei Fall 3 zwölf Tage, bei Fall 16 zehn, bei Fall 5 und 13 acht Tage, bei Fall 8 fünf Tage gedauert Bei allen bestand bereits das klinische Bild der Urämie; bei Fall 5 am geringsten ausgesprochen. Der hydronephrotische Tumor war bei Fall 3 deutlich nachweisbar. Bei Fall 5 führte der von der Verletzung herrührende Bluterguß in die Bauchhaut oberhalb der Symphyse, in Verbindung mit starker reflektorischer Spannung der Bauchdecken, zur irrtümlichen Annahme einer intra* peritonealen Blasenruptur. Bei Fall 8 und 13 mußte ihres Zu- Standes wegen von einer weiteren klinischen Untersuchung Abstand genommen werden. Im Fall 16 mißlang, wie bereits bemerkt, das Ausschälen der Niere infolge enormer Fettmassen.
Therapie.
Von unseren 17*) Patienten wurden 14 operiert und zwar gelang- ten folgende Eingriffe zur Ausführung:
I. Primäre Nephrektomie: 3 mal (Fall 4, 10, 14), geheilt alle drei Fälle.
IL Primäre Nephrotomie — sek. Nephrektomie: Fall 2, 11, 15), geheilt alle drei Fälle.
III. Nephrotomie: 2 mal (Fall 6, 9). Gestorben Fall 6; geheilt FaU 9.
rv. Pyelotomie — Steinextraktion Fall 12 — geheilt, Fall 17 Pyelotomie allein — gestorben.
V. Incision eines perinephritischen Abszesses mit Beckenphleg- moüe Fall 1 gestorben.
VI. Pi-obelaparotomie bei Anurie Fall 5 gestorben, Incision auf die Niere bei Anurie (Fäll 3, 16) gestorben beide Patienten.
Nicht operiert sind Fall 7 (Stfeinkoliken) wegen zu hohen Alters trnd Fall 8 und 12: Anurie durch Steineinkeilungen hervorgerufen. Von den Nichtoperierten wurde Fall 7, bei dem es zu einem spontanen Abgang von 2 Steinen kam, beschwerdefrei entlassen; die beiden an Anurie leidenden Kranken starben alsbald nach ihrer Aufoahme.
Was zunächst die operativen Todesfälle betrifft, so sind drei von ihnen bei Patienten zu verzeichnen, die mit den klinischen
1) Siehe ADmerknog auf Seite 69 und den Nachtrag am Schluß des Kapitels.
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Symptomen lang dauernder Hamverhaltong eingeliefert wurden. Bei dem einen von ihnen, einem alten korpulenten Mann, der nach 12 Tage währender Anurie an ausgesprochener Urämie litt, wurde mit Rücksicht auf die nachweisbare Hydronephrose, mangels jed- weder genauer Anamnese, eine reflektorische Anurie angenommen und zuerst die Freilegung und Incision der Hydronephrose ausge- führt. Von einer Freilegung der andern Niere in derselben Sitzung mußte des sehr labilen Eräftezustandes wegen Abstand genommen werden. Patient erlag dann seiner Urämie. Bei Fall 5 hatte der durch den Sturz verursachte Bluterguß in die Bauchdecken ober- halb der Symphyse und die starke reflektorische Spannung der Bauchmuskeln zur Wahrscheinlichkeitsdiagnose: intraperitoneale Blasenruptur geführt Die Laparotomie bestätigte die Annahme nicht. Der Kranke erlag dem Eingriff ziemlich unmittelbar im Kollaps: Bei Fall 16, der auch tagelang urämisch war, gelang es wegen enormer Fettmassen nicht, die Niere freizulegen. Die übrig bleibenden 2 Todesfälle bei Pyonephrosen bedingt, durch Nephro- lithiasis, betreffen Individuen, die beide in schwer septischem Zu- stand, sehr elend, eingeliefert wurden. Die sofort ausgeführte In- cision und Eiterentleerung kam zu spät Beide Ki*anke gingen an ihrer Sepsis zu gründe. Auch diese Todesfälle fallen der Operation nicht zur Last. Von den unter günstigen Bedingungen zur Opera- tion Gekommenen haben wir einen Kranken wohl an Jodoform- intoxikation verloren (Fall 17). Der Todesfall stammt aus dem Jahre 1889. Die seither operierten acht Patienten sind sämtlich dauernd geheilt
Was die Wahl der Operation betrifft, so sind die Fälle von Hydro- bezw. Pyonephrose durch Steinbildung bedingt, entsprechend den bei dem Kapitel: Hydro- und Pyonephrose mitgeteilten Grund- sätzen primär nephrektomiert worden. Sie sind glatt geheilt Bei Fall 4 wurde außerdem der Ureter auf ca. 2o cm Länge freigelegt und der Stein aus ihm entfernt Hierbei riß der Harnleiter ab. Im Fall 14 erleichterte eine durch Punktion und Entleerung von ca. 2000 ccm bedingte Verkleinerung der Hydronephrose wesentlich die Ausschälung. Wir empfehlen dieses Vorgehen in allen der- artigen Fällen dringend. Auch möchten wir auf Grund unserer Autopsiebefunde die Israel sehe Ansicht bestätigen und erneut darauf aufmerksam machen, daß die äußerliche Abtastung selbst des bis zu seinem Stiel freigelegten Organs keinen sicheren Auf- schluß über die Anwesenheit oder das Fehlen von Nierensteinen gibt Bei zwei unserer Fälle (Nr. 8 und 13) war das den Nierenhibis
Beiträge zur Nierenchirurgie. 75
nmgebende Fettgewebe derartig verdickt und sklerotisch, daß es selbst bei der Autopsie nicht gelang, die in beiden Ureterabgängen eingekeilten etwa bohnengroßen Eonkremente durchzutasten. Es ist eben nur die Nephrotomie bis ins Nierenbecken imstande, bei derartigen Fällen in Verbindung mit einer Sondierung des Ureters eine genaue Diagnose zu ermöglichen.
Für die operative Behandlung der eigentlichen Steinniere kommen drei Eingriffe: die Pyelotomie, die Nephrolithotomie und die Nephrektomie in Betracht. Die Pyelotomie hat zwar wegen der kaum nennenswerten Organ Verletzung etwas Bestechendes; infolge ihrer Nachteile jedoch, die hauptsächlich in der mangelnden Über- sicht ftber das erkrankte Organ bestehen, ist die Methode von Israel (2) u. a. ziemlich verlassen worden. Die Gefahr, daß bei ihrer Anwendung Steine in den Nierenkelchen übersehen und zurück- gelassen werden, ist eine oft nicht zu vermeidende. Wir haben die Methode in 2 Fällen (Nr. 12 und 17) angewandt. Im ersteren stak bei vollkommen intakter Niere ein erbsengroßes Konkrement lose im Ab- gangsteil des Ureters, beim zweiten Falle gelang es nicht den Stein aufzufinden. Der Erfolg war, abgesehen von einer kurz dauernden ürinsekretion aus der Wunde, einmal (Fall 12) ein guter. Patient ist bisher — seit der Operation sind 1 V4 Jahr verflossen — be- schwerdefrei geblieben. — Der 2. Fall erlag einer Jodoformintoxi- kation.
Als zweckmäßigste Operation für die Therapie der Steinnieren wird heute wohl ganz allgemein die Nephrotomie — Spaltung der Niere durch Sektionsschnitt mit einer Extraktion der Steine — an- gesehen. Ob die Nierenwunde hierbei primär genäht werden kann, hängt von dem Inhalt und dem Zustande des Nierenbeckens und der Nierensubstanz ab. Leider kommen jedoch die meisten Patienten häufig erst dann zur Operation, wenn durch weitgehende destruktive Prozesse in der Niere selbst oder durch Abszeßbildung in ihrer Umgebung die Chancen für diese ideale Therapie recht geringe geworden sind. So haben wir nur einmal Gelegenheit gehabt unter unseren 9 operierten Fällen, die Nephrotomie und Steinextraktion allein mit gutem Erfolg unter gleichzeitiger Kombination mit einer Nephropexie anzuwenden (Fall 9).
Sind jedoch bereits die oben erwähnten schweren Schädigungen des Organs und seiner Nachbarschaft vorhanden, so versprechen nur radikalere Methoden Erfolg. Hier ist die einfache Nephroto- mie, auch wenn sie sehr ausgiebig ausgeführt und durch Drainage und Tampons für genügenden Eiterabfluß gesorgt wird, meist nicht
76 IJ- DOERING
mehr imstande, allein Heiluug zu bringen. Man wird sie zwar ge- legentlich auch hier als Notoperation bei septischen Patienten, die momentan für schwerere Eingriffe zu wenig widerstandsfähig sind, anwenden müssen, um zunächst wenigstens einen Teil des Infek* tionsmaterials aus dem Körper hinauszuschaffen und der fort- schreitenden Intoxikation Einhalt zu tun; nicht immer mit günsti- gem Erfolg. Unser Fall 6, bei dem trotz sofortiger ausgiebigster Eiterentleerung der letale Ausgang nicht mehr abgewandt werden konnte, ist ein Beispiel dafür. Im allgemeinen wird die Nephro- tomie bei derartigen Kranken, ähnlich wie bei den reinen Pyo- nephrosen, nur eine zweckmäßige Yoroperation sein, die in der Absicht ausgeführt wird, den Organismus dui*ch plötzliche Aas- schaltung der Eiterresorption rasch zu kräftigen, um sobald als möglich die Exstirpation des Organs anschließen zu können, denn nur von dieser Operation können wir für derartige Kranke eine rasche und sichere Heilung erwarten. Nutzbringend wird die vorläufige Nephrotomie gelegentlich auch da sein, wo durch allzu feste Verwachsungen eine primäre Ausrottung des erkrankten Or- gans nicht ohne große Gefahr möglich ist. Hier bietet sie neben der Beseitigung der Intoxikationsgefahr vornehmlich den Vorteil daß oftmals im Anschluß an sie infolge des aufgehobenen Beizes ein Schwinden der ursprünglich starren Schwarten und Schwielen beobachtet wird. Die spätere Nephrektomie wird dadurch wesentlich erleichtert oder überhaupt erst ermöglicht.
Nach diesen Grundsätzen sind wir bei Fall 2, 10 und 11 ver- fahren. Hier lag stets ein schwer geschädigtes, teilweise in Abszesse aufgegangenes Organ vor; die Nephrotomie blieb in den beiden ersten Fällen gegen die dauernde Eiterung und das intermittierende, die Kranken schwächende Fieber machtlos; ei^st die Entfernung der Niere, die im Fall 10 primär ausgeführt werden konnte, ließ eine schnelle dauernde Heilung zustande kommen. Gerade dieser letzte Fall hat uns gelehrt, wenn irgend möglich, die sofortige Exstirpation derartig veränderter Steinnieren vorzunehmen. Die hier bestehende schwere Cystitis mit ihren heftigen Beschwerden verschwand in auffallend kurzer Zeit, nachdem die die Entzündung ständig unterhaltende Infektionsquelle mit einem Schlag aus dem Körper entfernt war. Daß das oftmals doppelseitige Vorkommen von Steinen als absolute Kontraindikation gegen die Nephrektomie (Wyß u. a.) angesehen wird, können wir nicht gelten lassen. Wir setzen dieser Anschauung die mehrfach gemachte Erfahning gegen- über, daß in dem oft jahrelangen Zurückbleiben eines Eiterherdes
Beiträge zur Nieren Chirurgie. 77
im Körper für die anfänglich gesunde Niere eine recht bedeutende Gefahr zu erblicken ist und daß ein allzu konservatives Vorgehen gerade hierbei des öfteren wegen Sekundärinfektion der 2. Niere oder infolge chronischer Schädigung derselben durch die konti- nnierliche Toxinresorption verderblich geworden. Insuffizienzerschei- nungen haben wir bis heute bei keinem unserer nephrektomierten Kranken, die sämtlich glatt und dauernd geheilt wurden, beobachtet, obgleich seit der Operation im längsten Falle bereits 1 1 Jahre ver- flossen sind. —
Auf Grund dieser Erfahrungen werden in der von Geh. Bat Braun geleiteten Klinik die Steinnieren nach folgenden Grundsätzen behandelt:
Die durch Steine verursachten Hydro- und Pyonephrosen werden, falls es nicht gelingt, durch Nephrotomie und Steinextraktion einen sicheren Abfluß nach der Blase zu schaffen, oder falls das Nieren- gewebe durch eine lange bestehende Stauung ausgedehnt zerstört ist^ am schnellsten und sichersten durch die Nephrektomie des dann größtenteils funktionsuntüchtigen Organs bei vollkommen gesunder 2. Niere geheilt Die Pyelotomie ist wegen ungenügender Übersicht- lichkeit des Operationsgebietes, leichter Fistelbildung und Infektions- gefahr im allgemeinen zu verwerfen; die ausgedehnte Spaltung der Niere durch Sektionsschnitt bis ins Nierenbecken hinein und die Extraktion der Steine ist das schonendste und idealste Verfahren, das in erster Linie eingeschlagen werden soll.
Ist die Erhaltung der kranken Niere [wegen zu ausgedehnten Zerstörungen zwecklos und gefährlich, so soll keine Zeit mit der Nephrotomie allein unnütz verloren werden. Derartige Fälle sind am besten sofort zu nephrektomieren, oder es ist, falls die Ent- fernung der kranken Niere momentan nicht erlaubt ist, sobald als irgend möglich nach der Nephrotomie als Voroperation die Aus- rotfcang des Organs auszuführen. Nur sie schafft die schnellste und sicherste Dauerheilung.
Bei Anurie, durch Steinbildung bedingt, ist, sofern es der Zu- stand des Kranken gestattet, die doppelseitige Nephrotomie und der Extraktionsversuch des Konkrementes geboten. Ein Abwarten ist, abgesehen von der Gefahr der Urämie, schon wegen der rasch sich einstellenden irreparablen Schädigung des sezemierenden Epi- thels der Niere zu verwerfen. Leider macht hier die meist schon lange Zeit vor der Aufnahme in das Krankenhaus bestehende Harnverhaltung mit ihren Folgen die Heilungsaussichten des Ein- griffes oft illusorisch. —
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Krankengeschichten«
1. D. K., 44 J., Knechtsfrau aus Mardorf. Auf gen. 28. L 1890. Seit drei Jahren Anfälle von Nierenkoliken. Dabei Blut im Urin.
Die Schmerzen traten nur in der rechten Bauchseite auf und nahmen in letzter Zeit derart zu, daß Pat seit 1 Woche betüflgerig ist. Ständiges Fieber.
Status: Hohes Fieber. Diffuse Vorwölbung der rechten Bauchseite bis zur Medianlinie und dem Os ilei reichend. Druckempiindlich. Schmerz auch in der rechten hinteren Bauchseite. Deutlicher Tumor nicht zu fohlen. Beckenphlegmone. Abszeß oberhalb des Os ilei.
Abszeßpaltung: Eiterentleerung. Trotzdem erliegt die sehr elende Frau der Infektion.
Autopsie: Perinephritische Abszesse. Beckenphlegmone. Rechte Niere mit der Umgebung stark verwachsen. Stein, lose, im rechten Nieren- becken. Pyelonephritis.
2. P. J., 82 J., Formerfrau aus Elbing. Auf gen. 11. IV. 1892.
Seit 4 Jahren Schmerzen in der linken Nierengegend nach An- strengungen, öfters Blut dabei im Urin. Wiederholung der Anfälle in ein- zelnen Zeiträumen. In letzter Zeit Anfall bei jeglicher größeren Bewegung.
Status: Druckschmerz der linken Nierengegend. Nichts zu fühlen. Im Urin Blut und Eiter.
21. IV. Nephrotomie. Extraktion eines zackigen, mit verschiedenen nach dem Nierenbecken zu gerichteten Fortsätzen versehenen Steines. Naht. Wundverlauf: anfangs Urinfistel. Sonst gut.
Da die Fistel sich nicht schließen will, dauernde Eiterung besteht und der Zustand fieberhaft (Schüttelfrost) ist, eine Besserung auch nach Ent- fernung eines weiteren Steines aus der Fistel nicht eintritt, wird am 7. VII. zur Nephrektomie geschritten. Resektion der 12. Rippe. Scharfe Lösung der fest verwachsenen Niere. Heilung bis auf eine Fistel glatt. Die Unter- suchung ergibt, daß dieselbe durch einen Ureterstein unterhalten wird. Heilui>g nach Entfernung des Steines (Okt. 1892).
Geh. entl. Dauerresultat unbekannt.
3. E. P., Pastor aus Mariampol in Rußland. 65 J. Auf gen. 18. IV. 1893. Seit 12 Tagen völlige ürinverhaltung; bisher stets gesund. Ursache
für das Leiden unbekannt.
Statins: Ziemlich fetter Mann; Sensorium leidlich frei. Puls etwas beschleunigt. In der linken Nierengegend eine deutliche Resistenz fühl- bar, die etwas schmerzhaft ist. Blase leer.
19. IV. Operation: Incision auf die linke Niere. Eröflfnung einer großen Hydrouephrose und Einnähung des Sackes in die Wand. Ein Stein wird nicht gefunden. Während der Operation Verschlechterung des Zu- standes. Exitus im Kollaps am 20. IV. 1893.
Autopsie: Linke Niere bildet einen schlaffen Sack, der leer 27 cm lang und 17 cm breit ist. Capsula adiposa derb, kallös. Nierengewebe fast gänzlich geschwunden. Ureter inseriert mehrere cm über dem tiefsten Punkt des Sackes; seine Wand ist eine kleine Strecke weit mit der Cysten- wand verwachsen und zwar ringsum, so daß die Insertionsstelle in einer trichterförmigen Einziehung des Sackes liegt. Die Cyste ist vielkammrig.
Beiträge znr Nierenchirurgie. 79
Der Anfang des Ureters setzt sich scharfwinklig von der Cystenwand ab; dadarch, daß die äußere Wand mit dem Nierenbecken verwachsen ist, bildet sich ein Elappenventil. Ureter im obersten Teil, soweit er mit der Cyste verwachsen ist, erweitert; sonst sehr eng, aber bis zur Blase durch- gängig. Rechte Niere vergrößert, derb; Oberfl&che garanuliert Nieren- becken, mäßig dilatiert, enthält eine schmutziggraue Flüssigkeit, vermischt mit spärlichem Harngries. Wand des Nierenbeckens derb, mit einzelnen Blutungen durchsetzt Am Abgang des Ureters ein erbsengroßer, schwar- zer Stein eingekeilt. Blase, stark kontrahiert, leer. Schleimhaut gerötet Mikroskop. Befund der rechten Niere: Nekrose der Epithelien besonders in den gewundenen Harnkanälchen sehr ausgedehnt; stellen- weise ist das Epithel ganz verloren gegangen. In der Rindensubstanz spärliche kleinzellige Infiltrationsherde, desgleichen im Nierenbecken.
4. H. R., 88 J., Kaufmannsfrau aus Eowno. Aufgen. 27. YII. 1895.
Vielfache Schmerzanfälle, der erste im Anschluß an ein Wochenbett Rechtsei tige Wanderniere, öfters auftretende und wieder verschwindende Anschwellung — schmerzhaft — in der r. Nierengegend. In der letzten Zeit Häufung der Anfälle.
Status: Leichte Auftreibung des Leibes. In der rechten Nieren- gegend kindskopfgroßer, glatter, verschieblicher, fluktuierender Tumor, nicht schmerzhaft
Urin: Viel Albumen und Eiter, wenig rote Blutkörperchen. Die Größe der Geschwulst wechselt.
5. VIII. Operation: Lumbaischnitt Zuerst Eröffnung eines peri- nephrit Abszesses. Verletzung des Peritoneums. Naht. Die Niere selbst ist in eine schwappende Geschwulst verwandelt, die sich leicht ausschälen läßt Ureter fingerdick. Tief unten in ihm ein Stein. Freilegung des Ureters. EntferÄung des Steines, dabei reißt der Ureter ab, Nephrek- tomie. Tampon. Naht
Glatter Wundverlauf.
13. rX. Geh. entl. Dauerresultat unbekannt.
5. J-, Gh., 60 J., Gastwirt aus Luthorst Aufgen. 31. VIII. 1897.
Vor 8 Tagen in ein Brunnenloch gefallen; von der med. Klinik ver- legt Schlug beim Fall mit der linken Bauchseite auf einen harten Rand. Heftige Schmerzen. Blutunterlaufene Stelle am Bauch; seit dem Fall keinen Tropfen Urin gelassen. Katheterismus entleerte nur wenige Tropfen blutigen Harns. Beginnende urämische Erscheinungen.
Status: Adipositas maxima. Nichts zu fohlen. Erguß im Abdomen wahrscheinlich. Blase bis auf wenige Kubikzentimeter leer.
Laparotomie (Dr. Sultan) wegen Diagnose Blasenruptur: Es zeigt sich, daß eine solche nicht vorhanden. Im Abdomen wenig Flüssigkeit. Naht Exitus unmittelbar p. oper.
Sektion: Blase leer, nicht verletzt Linke Niere stark vergrößert, Ureter durch einen Stein verschlossen. Rechte Niere kleiner, kinds&ustgroße Hydronephrose, Ureter ebenfalls durch einen Stein ▼erschlossen. Links keine Dilatation des Nierenbeckens.
6. M., C., 26 J., Bureaugehilfe aus CasseL Aufg. 30. III. 1898.
%Q IL DOERING
Vor 4 Jahren Fall — V2 Stockwerk tief — auf die rechte Seite. Blutiger Urin. Arzt konstatierte Nierenqnetschung. Urin seit jener Zeit immer trOb. Ständige Schmerzen in der rechten Seite, besonders beim Liegen. Verschlimmerung seit 6 Wochen. Urinieren beschwerdefrei,
Status: Thoraxorgane gesund. In der rechten Nierengegend eine sich langsam vergrößernde Resistenz, die druckempfindlich ist Mäßiges Fieber. Im Urin viel Albumen und im Sediment reiner Eiter, keine Tuberkelbazillen. Cystoskopie: links Urin klar, rechts trübe. Blasenschleim- haut normal. Gefrierpunktsbestimmung des Urins der gesunden Niere
14. V. Operation: Schnitt von der 12. Rippe bis zur Spin. oss. ilei ant. In der Nierengegend derbes schwieliges Gewebe; Orientierung schwer. Niere hoch oben gelegen, kaum unter dem Rippenrand hervor- ragend; Lösung infolge der Verwachsungen nicht möglich. Beim Lösungs- versuch Eröffnung einer mit eitrig-fettigem Detritus erfüllten Höfale. Punktion der Niere vorher hatte keinen Stein erkennen lassen. Elender Kräftezustand; großer Blutverlust. Tamponade. Naht.
15. V. Kollaps. 16. V. Exitus. Autopsie: r. Pjonephrose infolge unvollständigen Abschlusses des Ureters durch einen Stein. Akute Myo- karditis. Sepsis.
7. K, C, 73 J., Bäcker aus Gr.-Bodungen. Aufgen. 22. VIL 1898. Seit mehreren Jahren anfallsweise kolikartige Schmerzen in der rechten
Nierengegend, durchschnittlich alle 4 Wochen. Dauer einige Tage. Gestern Abend wieder Anfall; Drang zu urinieren, kein Tropfen Urin entleert
Status: Stark gefüllte Blase bis zum Nabel. Eatheterismus: im hinteren Teil der Urethra kleiner Stein. Entleerung von 1500 ccm Urin, trübe. Abends spontanes Urinieren — Abgang mehrerer linsengroßer grauer Steine. Allgemeines Befinden gut. Nierengegend ohne Besonderheiten. Cystoskopie: in der Blase kein Stein; rechte Ureteröffnung kraterfömiig eingezogen. Klarer Urin. Links alles normal. Geringe Prostatahypertrophie.
Es entleeren sich noch 2 Steine in den nächsten Tagen.
30. VII. Auf Wunsch entlassen.
8. P., A., Förster, geb. 20. II. 1863, aus Altendorf bei Holzminden. Aufgen. 29. VL 1900.
Fiel 1882 vom Reck; seit dieser Zeit Schmerzen in der linken Nieren- gegend. 1885 entwickelte sich dort ein Tumor unter heftigen Schmerzen, der sich erst verkleinerte, nachdem viel Blut und Eiter mit dem Urin ent- leert war. Dann trat andauerndes Wohlbefinden ein. Beginn der jetzigen Erkrankung am 27. VI. 1900 mit heftigen Schmerzen in der rechten Nierengegend, völliger Anurie und Zeichen von Unbesinnlichkeit, außerdem trat Erbrechen und Schüttelfrost auf.
Status: Blasses Individuum; Cyanose; stark benommen. Erbricht Puls klein. Thoraxorgane ohne Befund. Abdomen etwas aufgetrieben; in der rechten Nierengegend eine druckempfindliche, wenig scharf umschrie- bene Resistenz; linke Nierengegend ohne eine solche. Blase völlig leer. Des elenden Zustandes wegen wird von einer Operation abgesehen.
2. Vfll. Exitus. Autopsie: Linker Ureter gut 2 Daumen dick er- weitert und stark geschlängelt, fast geknickt. Die linke Niere in einen
ßeiträge zur Nierenchinirgie. gt
kindskopfgroßen, schwappenden Sack umgewandelt. Aus ihm wie aus dem Ureter entleert sich wasserklare Flüssigkeit. An dem mehrfachrigen Nierensack sind Reste des Parenchyms nur in den vorspringenden Leisten andeutlich zu erkennen. Dicht vor dem Eintritt des Ureters in die Blase ist der Unke Ureter narbig verschlossen. Steine sind nicht aufzufinden. Der rechte Ureter kleinfingerdick erweitert, leicht geschlängelt, enthält eine trfibe, ziemlich helle Flüssigkeit. In seinem unteren Ende, dicht vor der Einmündung in die Blase, sitzt ein halberbsengroßer Stein, der die Lichtung völlig verschließt. Da, wo der Stein anliegt, ist die Schleimhant blaß, ober- und unterhalb des Steines leicht gerötet. Blutungen im leicht erweiterten Nierenbecken. Oberfläche der Niere unregelmäßig und stark granuliert Schnittfläche zeigt verwaschene Zeichnung und ziemlich buntes Aussehen in der Rinde. Im Mark zahlreiche kreideweiße Stippchen. In den ' Nierenvenen , keine Thromben. Mikroskopisch: Gichtische Schrumpfniere.
9. Kl.M., 28 J., Bahnwärtersfrau aus Northeim. Aufgen. 25. L 1901. Seit 2 Jahren im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten
Nierengegend. Trüber Urin. Angeblich nie Blut im Harn.
Status: Rechte, ziemlich bewegliche Niere. Druckempfindlichkeit Linke Niere nicht palpabel. Nierengegend jedoch schmerzhaft
Cysto skopie: Kleine Ulcera am rechten Ureter. Schleimhaut blaß. Im Urin keine Tuberkelbazillen.
Rechter Ureter: Urin klar, ohne gallige Elemente; kein Albu- men. Gefrierpunkt — 0,47.
Linker Ureter: Urin trübe. Eiter. Staphylokokkenreinkultur. Gefrierpunkt — 0,58.
30. IIL Operation: Nephrotomie links. Extraktion eines zackigen Steines aas dem Nierenbecken. Naht Verband. Glatte Heilung.
28. lY. Entlassen.
Nachuntersuchung Juli 1901: Klagt jetzt über Schmerzen in der rechten Niere. Urin normal. Niere sehr beweglich. Nephropexie rechts. Dabei im Nierenbecken und der Niere kein Stein zu fühlen. Glatte Heilung. Entlassen.
Nachuntersuchung Sommer 1906: Es sind in der Zwischenzeit noch mehrfache Anfälle aufgetreten. Auch wurden hin und wieder Steine mit dem Urin entleert.
10. D. A., 63 J., Arbeitersfrau aus Erbsen. Anfgen. 14. XII. 1903. Bisher gesund. Seit Herst 1903 Blut im Urin; keine Schmerzen.
Urin roch zersetzt Nie Abgang von Steinen oder Gries mit dem Urin.
Status: Im Abdomen nichts Pathologisches zu fühlen; keine lokalen Schmerzen.
Urin: Stark bluthaltig, ammoniakalisch.
Cystoskople: Rechter Ureter durch Blutkoagulum verschlossen, nicht sondierbar; es fließt aus ihm jedoch ab und zu Blut aus. Linker Ureter erst nach Injektion von Indigkarmin zu sondieren. Starke Balkenblase.
Urin: Links ganz klar, normal. Rechts keine Urinentleerung. Schwere Cystitis.
Deatsche Zeiteohrift f. Ghirargie. LXXXYII. Bd. 6
82 II. DOEBINO
18. XII. Operation: Freüegang der rechten Niere; Lumbalschnitt Die Niere ist wenig mit der Umgebung verwachsen, vergrößert und in ihrem unteren Teil sehr schlaff und weicL Sie wird ausgeschalt. Dabei platzt sie an einer kleinen Stelle. Entleerung kleiner Steine, Eiter und bröckliger nekrot. Massen. Stielung und Exstirpation der Niere. Tam- pon. Naht
Verlauf: Glatt; abgesehen von geringer Eiterung im Anfang.
4. II. 1904 Entlassen: Beschwerdefrei.
Nachuntersuchung: nicht auffindbar.
Beschreibung des Präparates: Nierengewebe fast völlig verödet. Nierenoberfläche bucklig, Organ lederartig derb. Nierenkelche stark er- weitert. In der ganzen Niere ei System von Höhlen mit unebenen, rauhen Wänden; die Höhlen sind mit braunrotem Nierengries, nekrotischen Massen und kleinen — hanfkorngroßen — Steinen vollgestopft Schleimhaut des Nierenbeckens derb, granuliert Letzteres nicht vergrößert. Ureter normal.
11. St A., 33 J., Bäckersfrau aus Osterode. Aufgen. 5. III. 1904. Im Anschluß an Entbindung Schmerzen in der rechten Nierengegend
und Eiter im Urin. Abnahme der Körperkräfte. Unregelmäßiges Fieber. Blut soll im Urin nicht vorhanden gewesen sein.
Status: Sehr elend. Temp. 38,2. In der rechten Bauchseite bis zum Nabel und zur Spina oss. ilei reichend eine harte, druckempfind- liche Geschwulst, glatt, wenig verschieblich. Im Urin viel Albumen und Eiter.
10. II. Nephrotomie, Entleerung kleiner Steine und Eiter. Niere groß, ganz fest mit der Umgebung verwachsen. Exstirpation unmöglich. Tampon. Naht. Im Verlauf entleeren sich Steine aus der Lumbaiwunde, aber nicht mit dem Urin aus der Blase. Mit Fistel entl. am 17. IV.
12. I. 1904 Wiederaufnahme: Fistel eitert beständig, schmerzt Im Urin Eiter. Linke Niere gesund.
14. X. Nephrektomie: Faustgroße Niere mit Steinen vollgestopft; mehrere perinephritische Abszesse. Tampon. Naht
12. XL Geheilt entl.
Beschreibung des Präparates: Niere klein. Viel Fett in der Umgebung. Nierensubstanz stark reduziert. Die ganze Niere voügekeilt mit Steinen, die fast alle Abgüsse der einzelnen Nierenkelche darstellen, zackig mit verschiedenen Fortsätzen versehen sind und die Größe eines Taubeneies erreichen. Farbe gelblichweiß. Konsistenz bröcklig. Die Höhlen, in denen die Steine liegen, z. T. glattwandig, z. T. mit Detritus und nekrotischen Massen an den Wänden bedeckt An den Wänden, z. T. in ihnen sitzend, viele kleine, etwa hirsekorugroße Steine. Das Nierenbecken wird ebenfalls durch einen Stein ausgeftlllt In der Umgebung der Ne- phrotomiewunde starke Schwielenbildung.
Nachuntersuchung Dezember 1906: Gutes Allgemeinbefinden. Be- schwerdefrei.
Inzwischen eine gute verlaufene Geburt
12. Seh. W., 27 J., Arbeiter aus Lippstadt. Aufgen. 26. IV. 1905.
Krank seit Februar 1904. Damals Schmerzen in der rechten Seite
des Bauches, anfallsweise, sehr heftig. Juli 1904 im Krankenhause zu
Beiträge zur Nierenchirargie. g3
Lippstadt laparotomiert wegen einer harten Anschwellang in Nabelhöhe. Dieselbe erwies sich als chronisch entzündeter Pankreaskopf. Be- schwerden bleiben bestehen; seit März 1905 bei den Anfällen Blut im Urin.
Status: Kolikartige Schmerzen in der rechten Nierengegend. Sonst nichts zn finden. Urin klar, ohne pathol. Bestandteile, abgesehen von konstant mikroskopisch nachweisbarem Blut, das aus dem rechten Ureter stammt. Nierenfunktion beiderseits normal.
13. V. Operation: Freilegung der rechten Niere. Niere durch Schwarten mit der Fettkapsel stellenweise verwachsen. Im ziemlich ge- fällten Nierenbecken ein deutlich zu ftthlender harter, bohnengroßer, zackiger Stein. Incision des Nierenbeckens, Extraktion des Steines, der maul- beerartig aussieht Naht. Drain. Verband.
Verlauf: Zirka 14 Tage lang Urinabfluß aus der Operationswunde. Dann völlige Heilung. Beschwerdefrei entl. am 17. VI. 1905.
Nachuntersuchung Juli 1906: Alles heil geblieben; beschwerdefrei.
18. Th. L., 61 J., Förster aus Bovenden. Aufgen. 23. XII. 1905.
Seit November krank infolge von Erkältung. Ziehende Schmerzen in beiden Nierengegenden. FrtÜier Gallensteinkoliken mit Itkerus. Seit 8 Tagen kein Urinentleerung.
Status: Sensorium benommen. Urämie. Cyanose. Adipositas uni- versalis. Im Abdomen nichts Path. zu fUhlen. Urin: wenige ccm in der Blase, leicht blutig. Zylinder. Albumen.
Exitus: Kurze Zeit nach der Aufnahme.
Sektion: Doppels. Verschluß der Ureteren, dicht am Abgang aus dem Nierenbecken, durch bohnengroße, walzenförmige Steine. Starke ent- zflndliche Infiltration des Fettes der Nierenkapsel und des Hilus, die so mäditig ist, daß eine Palpation der Konkremente völlig unmöglich ist. Frische parenchymatöse doppeis. Nephritis. Blase ganz leer. Ureteren von den Steinen abwärts gut durchgängig.
14. B. E., 30 J., Schlossersfrau aus Alfeld. Aufgen. 27. I. 1906. Seit der Kindheit hin und wieder kolikartige Schmerzen in der rechten
Seite. Vor 5 Jahren post partum vorfibergehende Anschwellung unter Schmerzen in der rechten Nierengegend. Der Zustand kam öfters wieder.
Status: Im rechten Hypochondrium kindskopfgroße Nierengeschwulst, sehr weich, fluktuierend. Dickdarm zieht deutlich ttber sie hinweg. Ge- schwulst schmerzhaft, verschieblidt
Gystoskopie: Linker Ureter normalen klaren Urin, Funktion der Niere gut Rechter Ureter sondert nichts ab.
4. IL Operation: Freilegung der Hydronephrose durch Lumbai- schnitt Punktion der aus mehreren Abteilungen bestehenden Geschwulst Entleerang von ca. 1500 ccm klarer, farbloser Flfissigkeit. Exstirpation der Niere. Drain. Naht
28. IL Geh. entl
Nachuntersuchung Sommer 1906: Völlig gesund.
Beschreibung des Präparates: Niere in ein vielkammriges, kindskopf großes, prall gefälltes System von glattwandigen Höhlen, deren einzelne bis gänseeigroß sind, umgewandelt Oberfläche stark buckUg.
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g4 n. DOEBINO
Nierensubstanz bis auf einen kleinen Rest verschwanden. Schleimhaut des Nierenbeckens atrophisch, mehrfache kleine Gänge miteinander in Ver- bindung. Ureter ganz an die Nierenbeckenwand herangezogen und durch Adhäsionen fixiert. Abgang weit, nicht geknickt Ca. 5 cm vom Abgang entfernt, Ureterlumen durch einen fest eingekeilten bohnengroßen, harten, schwarzen Stein verschlossen. Ureter bis zur Yerschlußstelle bleistiftdick. Ausgedehnte perinephritiscbe Adhäsionen.
15. V. L., Berlin. Auf gen. 14. VI. 1890.
Der etwa 14 jähr. Junge hat seit seiner frühesten Jugend Blasenbeschwer- den gehabt und ist deshalb von vielen Ärzten untersucht worden. Jetzt klagt er über Schmerzen in der linken Seite, ist fieberhaft und sehr elend.
Status: Allgemeinzustand elend. Septischer Eindruck. Puls 88, Temp. 38,6. Rechtsseitiger Tumor der Nierengegend, etwa 8 cm nach links von der Medianlinie reichend; Tumor schmerzhaft, prall — elastisch.
Operation 16. VI. 1890: Incision der Bauchwand. Freilegung des Sackes. Incision der 2 mm dicken Nierensubstanz. Entleerung von 1000 ccm Eiter, der sedimentiert ist. Die erste Eiterportion roch etwas urinös. Der Sack nach innen, oben und hinten mit dem Finger leicht auszutasten; nach anten zu nicht. Auch mit Sonde und Kornzange kein Stein zu fühlen. Tampon-Drain in den in die Bauchwunde einge- nähten Sack.
26. VII. 1890. Mit stark eiternder Fistel entlassen.
17. VI. 1892. Wegen dauernder Eiterung wieder aufgenommen. Fistel wird erweitert. Es gelingt jetzt, 2 kirschgroße Steine aus dem Nierenbecken herauszuziehen. Von der anfangs beabsichtigten Nephrektomie wird nach diesem Fund abgesehen, um abzuwarten, ob sich der Urin nach Beseitigung des Hindernisses in die Blase entleert. Entlassen.
8. V. 1893. Wiederaufnahme: Fistel sezerniert immer noch sehr stark. Pat elend, wird dadurch sehr belästigt. Urin der anderen Niere normal.
Nephrektomie: Niere mäßig verwachsen; läßt sich ohne Zwischen- fall entfernen.
27. VI. 1898. Nach' glatter Heilung entlassen. Nachuntersuchung 1906: Ganz gesund; nie wieder Beschwerden.
Fühlt sich sehr wohl. Urin normal.
16. E. W., Bäckermeister aus Königsberg, 55 J. Aufgen. März 1894. Seit 10 Tagen völlige Urinverhaltung; Beginn mit heftigem Sdimerz
in der Nierengegend, Ursache unbekannt, bisher stets gesund.
Status: Außerordentliche Adipositas. Ooma uraemicum mäßigen Grades. Temp. normal. In der Blase kein Tropfen Urin. In der Nieren- gegend des starken Fettes wegen nichts zu fühlen.
Operation: Lumbaischnitt zur Freilegung der rechten Niere. Bei der gewaltigen Dicke der Fettschicht — ca. 20 cm — und den großen Fettmassen der Nierenkapsel gelingt es trotz großer Mühe nicht, die Niere • zu Gesiebt zu bekommen. Da der Zustand des Pat. sich während des Ein- griJQfes wesentlich verschlechtert, muß die Operation abgebrochen werden.
Exitus wenige Stunden später an Kollaps.
Autopsie: Beide Ureteren sind bald nach ihrem Austritt aus dem
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Beitrage zur Nierenchirargie. g5
Nierenbecken durch fest eingekeilte Steine völlig verschlossen. Nieren- becken leer. Nierenparemchym im Zustand frischer hämorrhagischer Ent- zfladnng.
17. V. S. R, Berlin. Aufgen. 23. II. 1889. Marburg.
Längere Zeit an Diabetes leidend; gestern heftige Schmerzen in der rechten Seite, Anschwellung der Nierengegend. Koliken. Urin ohne Blut
24. II. 1889. Freilegung der Niere; Pyelotomie nach vollständiger Ausschälong der Niere, an der krankhafte Prozesse nicht zu sehen waren. Tamponade der Wunde mit Jodoformgaze nach Naht des Nierenbeckens. Ein Stein konnte nicht gefunden werden.
28. II. Heute ein etwa linsengroßer Stein im Urin gefunden.
1. III. Plötzlich Temperaturerhöhung. Tampon fort; Jodoformekzem leichten Grades. Sekretion gering. Sensorium nicht benommen.
2. III. Schmerz in der Tiefe der Wunde. Leichte Infiltration der Gegend nach dem Lig. Pouparti zu. Sensorium leicht benommen; stark verwirrt; hat das Gedächtnis verloren. Im Urin starke Jodreaktion.
3. III. Yerbandwftchsel: aus der Wunde entleert sich nur spärliches sanguinolentes Sekret Sensorium stärker benommen.
Unter zunehmender Schwäche Exitus am 8. III. 1889. Sektion ist nicht gemacht
Nachtrag.
Ein Fall von infizierter Steinniere ist bei der Bearbeitung dieses Kapitels übersehen worden nnd soll in folgendem noch knrz er- wähnt werden. Es handelt sich um eine 43jährige Frau, deren Leiden seit ca. 14 Jahren bestand, häufig intermittierenden Charakter annahm, in den letzten Jahren aber stetig heftiger wurde. Abgang von Steinen wurde mehrfach beobachtet; im Urin fand sich viel Eiter und häufig Blut Es wurde daher am 23. IV. 1895 die Ne- phrektomie vorgenommen. Dabei zeigte sich die Niere von mehre- ren, stinkenden Eiter enthaltenden Abszessen durchsetzt. In den Abszessen lagen zahlreiche zackige Steine. Der Verlauf war gut; Pat wurde geheilt entlassen und war jahrelang nach der Operation gesund. Eine Nachforschung nach ihrem Befinden im Winter 1906 war erfolglos. Es erhöhte sich mithin diej Zahl unserer Stein- kranken auf 18, von denen 15 operiert wurden.
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III.
Tranmatische Leberruptnren mit spaterer Ausstoßung
großer Leberseqnester.
Von
Dr. J. Fertig, leitenddm Arzt der Chirurg. Abteil, des Landkrankenhaases in Hanan.
Auf dem Chirurgenkongreß 19ü4 machte Gras er auf trauma- tische Leberrupturen mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester aufmerksam. 2 ähnliche derartige seltenere Fälle habe ich beob- achtet und möchte sie hier zur Kenntnis bringen. Der erste ist bereits in der Diskussion zum Gras ersehen Vortrag erwähnt wor- den und fällt in meine Assistentenzeit in Göttingen. Herrn Ge- heimrat Braun, meinem hochverehrten Lehrer, danke ich für die gütige Überlassung des Falles, welchen ich während seiner Ab- wesenheit in den Ferien behandelt hatte.
Der Verletzte, ein 21jahriger Knecht aus Hemmendorf war früher stets gesund. Am 10. September 1903 war er von einem Pferde mit der rech- ten Bauchseite sehr gewaltsam gegen die scharfe Kante einer Mauer (Stall- eingang) gedrflckt worden. £r konnte darauf nur noch einige Schritte weiter wanken, fiel um und soll circa 5 Minuten bewußtlos gelegen haben. Im Leibe traten rechts sehr heftige Schmerzen auf. In den ersten beiden Tagen kam 2 mal Erbrechen, das sich später nie wieder einstellte. Wenige Tage nach der Verletzung trieb sich der Leib auf, Stuhlgang erfolgte erst am 5. Tage auf Klistier. Wegen der peritonitischen Reizung hatte der behandelnde Arzt eine Eisblase verordnet und Opium gegeben. Nach 7 Tagen trat Ikterus ein nebst Durchfällen. Fieber war nicht vorhanden, aber der junge Mann verfiel zusehends.
14 Tage nach erfolgtem Trauma wurde Pat. in die chirurgische Klinik za Gröttingen gebracht. Der kachektisch aussehende Mann war stark ikte- risch, der Urin durch Gallenfarbstoif dunkelbraun gefärbt, der Stuhlgang vollkommen entfärbt. Die Körpertemperatur betrug 36,2 — 36,7^, Puls 90, war schwach. Die Atmung war sichtlich erschwert, beschleunigt, mit Schmerzen verbunden, die bis in die rechte Schulter ausstrahlten. Das
88 in. Fertig
Abdomen fand sich gleichmäßig aufgetrieben, der größte Umfang betrug 86 cm. Die Leber erschien sehr stark nach oben verdrängt und ver- größert. Der rechte Rippenbogen war auf Druck schmerzhaft, ebenso das gespannte Epigastrium. Bei der Perkussion des Abdomens fand sich ober- halb des Nabels lauter, tympanitischer Klang in halbmondförmiger Figur, während die abhängigen Partien gedämpft erschienen und Fluktuation gaben. Der festgestellte Flüssigkeitserguß war nicht frei verschieblich. Durch Punktion in der Mittellinie des Leibes wurden 2700 ccm einer tief dun- kelgrünen galligen Flüssigkeit entleert Ein Ausstrich dieser Flüssigkeit auf Glyzerinagar blieb steril. Als nach Verlauf von 2 Tagen, der aller- dings nicht vollkommen entleerte Erguß sich zu früherer Höhe im Ab- domen wiederangesammelt hatte, mußte wohl nach der Anamnese und dem aufgenommenen Status zu schließen, eine Verletzung der abführenden Gallen- wege angenommen werden. Da der Stuhlgang vollkommen entfärbt war, so glaubte ich, daß es sich hier um eine Leberverletzung mit Zerreißung des Ductus choledochus handele.
Am 29. IX., also 19 Tage nach erfolgter Verletzung, eröffnete ich mit einem 20 cm langen, in der rechten Mamillarlinie vom Rippenbogen ab- wärts laufenden Schnitt das Abdomen. Das Peritoneum parietale, wie auch die Darmschlingen waren schwarzgrün verfärbt und überall zeigten sich ausgedehnte flächenförmige Verwachsungen zwischen den einzelnen Darm- schlingen einerseits und der vorderen Bauchwand andererseits. Nach I>ösuDg einiger Verwachsungen entleerte sich dunkelgrüne Galle, wie sie bei der Punk- tion zutage gefördert worden war. Durch Lösung von Darmschlingen wurde die Unterfläche der Leber freigelegt und fand sich hier die leere Gallenblase vollkommen intakt. Auch am Ductus cysticus wie choledochus konnte eine Verletzung nicht entdeckt werden. In der Bursa omentalis hatte sich keine Galle angesammelt. Um nun die konvexe Leberfläche zu besichtigen, mußten auch hier festere Verklebungen zwischen unterem Leberrand und vorderer Bauchwand gelöst werden, wodurch eine enorm große subphrenische Höhle eröffnet wurde, die angefüllt war mit mehreren Litern einer schwarzgrü- nen zähen Galle, in der eine Anzahl alter Blutgerinnsel schwamm. Das Zwerchfell war sehr stark nach oben gedrängt, seine Kuppe stand in der Höhe der 3. Rippe. Im rechten Leberlappen fand sich ein sehr langer, unregelmäßiger, tiefer Einriß, der durch Fibrinauflagerungen z. T. ge- glättet und ausgefüllt war. Die Ausdehnung der Verletzung nach hinten- oben konnte man wegen der schweren Zugängigkeit nicht ganz übersehen. An eine Verkleinerung des Risses konnte natürlich nach Lage der Ver- hältnisse nicht gedacht werden, es wurde die subphrenische Höhle mit steriler Gaze tamponiert, auch ein Tampon zwischen die Darmschlingen eingeführt und die Bauchwunde verkleinert.
In den ersten 7 Wochen nach der Operation befand sich der Kranke in einem sehr elenden Zustande. Das infolge des Eingriffs eingetretene anfangs hohe Fieber ging nach 3 Wochen zurück, um aber dann wie- der aufzutreten. Alle Galle, welche die Leber produzierte, floß durch die Wunde ab, so daß täglich 2 mal der Verband gewechselt werden mußte. Die Tampons wurden am 16. Tage entfernt und durch ein dickes Drain- rohr ersetzt, das in den subphrenischen Raum zu liegen kam, denn nur von da entleerte sich die Galle. Der Ikterus verschwand nach circa 3
Traumat. Leberruptiiren mit späterer Ausstoßung großer Lebersequester. gQ
Wochen, nach welcher Zeit auch der Urin frei von Gallenfarbstoff gefun- den wurde. Der Stuhlgang blieb tonfarben, das Körpergewicht ging auf 77 Pfund zurück. Aus der Wunde entleerte sich mit der Zeit auch viel Eiter. Dann trat zunehmende Besserung ein, die Wundhöhle verkleinerte sich, Eiterung wie Fieber ließen nach, der Stuhlgang ffirbte sich ein wenig, Appetit und Körpergewicht nahmen zu. Am 23. XII. 1903, also 15 Wo- chen nach erfolgtem Trauma, stieß sich unter plötzlich einsetzendem Fie- ber und Schmerzen ein etwa hühnereigroßes, gallig gefärbtes Stück der Leber ab, worauf Schmerzen und Fieber wieder verschwanden. Hiernach erholte sich der Patient schneller, der Gallenfluß aus der Wunde wurde immer weniger, der Stuhlgang färbte sich normal. Bei der Entlassung aus der Klinik am 17. I. 1904 fühlte sich der Mann vollkommen wohl, er hatte in den letzten 7 Wochen 20 Pfund zugenommen, aber es bestand immer noch eine Galle absondernde Fistel. Am 1. III. 1904 stellte sich Pat nochmals vor, er hatte noch 13 Pfund zugenommen, war beschwerde- frei und arbeitsfähig. Die Fistel war vollkommen geschlossen, die Wunde fest vernarbt, ein Bruch nicht entstanden.
Es hatte sich also in unserem Falle um eine schwere subkutane Leberyerletznng gehandelt^ deren Ausdehnung sich zur Zeit der Operation gar nicht mehr genau feststellen ließ. Jedenfalls müssen durch die Verletzung eine Anzahl größerer Gallengänge eröffnet worden sein, wodurch die Möglichkeit gegeben wurde, daß alle Galle sich durch die Wunde entleerte und nichts mehr nach der Gallenblase und dem Darm abgeführt werden konnte. Die relative Unschädlichkeit der Galle für das Peritoneum hat sich auch in diesem Falle wieder einmal gezeigt. Trotz der großen Mengen, welche über 2 Wochen lang .in den freien ßauchraum einflössen, sah man doch nur eine serofibrinöse Eeizung des Bauchfells, welche zu den allseitigen Verwachsungen geführt hat, eine eitrige Perito- nitis hat die Galle nicht zu erzeugen vermocht Wie große Mengen sich im Peritonealraum nach Verletzungen, ohne großen Schaden zu verursachen, ansammeln können, dafür noch einige Beispiele aas der Literatur: Schlatter beschreibt einen Fall, bei dem 10 Liter Galle 2 Wochen lang sich in der freien Bauchhöhle befanden, ohne aasgesprochene peritonitische Reizerscheinungen auszulösen. Landau aspirierte in 29 Tagen 27 Liter Galle und erzielte Heilung dadurch. Landerer bei einem überfahrenen in 5 Sitzungen 35 Liter inner- halb 27 Tagen. Michaux entleert mit gutem Erfolge am 17. Tage post trauma den Gallenerguß. Nach einer statistischen Zusammen- stellung von Terrier und Auvray sind von 21 Gallenpunktionen nach Verletzungen der Gallenwege 1 2 geheilt worden, die sekundäre Laparotomie wurde weiterhin dann noch 7 mal mit 4 Heilungen aasgeftthrt.
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Die Frage, ob normale Galle imstaDde ist, eine Peritonitis zu erzeugen, ist noch immer wechselnd beantwortet worden. Ehr- hardt hat nnn durch seine Versuche an gesunden Tieren nachweisen können, daß die normale Galle in allen Abschnitten der Gallenwege außer dem letzten Teil des Ductus choledochus steril ist Ehr- bar dts Experimente haben ergeben, daß normale Galle, wie sie aus der Gallenblase, Ductus cysticus und Ductus hepaticus, nach Anlegung einer intraperitonealen Gallenfistel entleert wird, entzünd- liche Erscheinungen im Peritoneum nicht hervorruft Die Galle wurde in vielen Fällen bei den operierten Tieren vom Peritoneum resorbiert. Eine Peritonitis durch die chemische Wirkung der Galle, wie man früher zum Teil annahm, gibt es nach Ehrhardts An- sicht nicht
Im zweiten hierher gehörigen Falle handelte es sich um einen 14jährigen Landwirtschaftsgehilfen aus Westuffeln, welcher am Nachmittag des 25. Mai 1905, nachdem ihm die Pferde durchgegangen waren, vom Wagen fiel und überfahren wurde. Das eine Rad des schweren , allerdings leeren Acker- wagens ging dem Jungen quer über den Leib, er war einige Zeit bewußt- los, mußte erbrechen und konnte nicht mehr gehen. Der herbeigeholte Arzt fand den Jungen wieder bei besserem Befinden, ordnete deshalb Bett- ruhe an, sobald aber wieder Erbrechen einträte, solle man den Patienten sofort ins Krankenhaus bringen. Am nächsten Vormittag begann das Er- brechen wieder mit erneuter Heftigkeit, man ließ aber den Kranken ruhig liegen, auch ohne zum Arzt zu schicken. Als dieser am 27. V. nochmals vorsprach, ordnete er die sofortige Überführung ins Landkrankenhaus zu Kassel an, da Patient fortwährend erbrach. Er konnte auch keinen Urin mehr lassen, weder Flatus noch Stuhlgang gingen ab und es waren heftige Schmerzen im ganzen Leibe vorhanden.
Bei der Untersuchung, 48 Stunden nach erfolgter Verletzung, fand ich einen schmächtigen, im Wachstum wie Entwickelung zurückgebliebenen, blaß aussehenden Jungen, der fortwährend laut stöhnte. Außer einer kleinen, oberflächlichen Wunde am Knie war keinerlei äußere Verletzung vorhanden. Die Zunge war belegt. Puls voll, 110 in der Minute, Temperatur in der Achselhöhle 37,6 ^ im After gemessen 38,3^. Der Leib erschien gleich- mäßig aufgetrieben, stark gespannt und äußerst druckempfindlich, besonders in der Lebergegend. Darmperistaltik war deutlich wahrnehmbar, die oberen Partien des Abdomens ergaben bei der Perkussion tympaniti^chen Schall, die abhängigen waren gedämpft.
Nach dem aufgenommenen Befunde glaubte ich, es handele sich um eine beginnende Peritonitis infolge Darmruptur, möglicherweise könne noch eine Leberverletzung dabei sein. Es wurde sofort zur Operation geschritten und das Abdomen zuerst in der Medianlinie unterhalb des Nabels eröffnet. Stark geblähte, leicht ikterisch verfärbte Dünndarmschlingen quollen aus der Wunde hervor und zugleich eine sehr große Menge dunklen Blutes, die Därme schwammen im Blut. Nach genügender Reinigung der Bauch- höhle von Blut wurde nun der Darm abgesucht, aber nirgends eine Ver-
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letzung an ihm wie an seinem Mesenterium gefunden. Da nun aus der Lebergegend immer noch Blut nachlief und von der Leberunterfläcbe eine Menge Cruor entfernt werden konnte, so maßte es sich doch wohl allein am eine Verletzung der Leber handeln. Um mir dies Organ nun leichter zugänglich zu machen, wurde ein zweiter Bauchschnitt rechts von der Mittellinie durch den Musculus rectus vom Rippenbogen abwärts führend angelegt. Nach Entfernung reichlicher Cruormassen zeigte sich der rechte Leberlappen fiberall glatt und unversehrt. Links vom Ligamentum Suspen- sorium und Lig. teres, dicht an diesen Bändern und parallel mit ihnen laufend fand ich nun einen sagittalen, sehr tiefen Riß durch die ganze Leber hindurchgehend, der sich bis